FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK Tn. P [PDF]

Citation preview

KEPERAWATAN GERONTIK ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA TN. “P” DENGAN DIAGNOSA MEDIS “DIABETES MELLITUS”



Disusun oleh :



FITRA ARDIANSYAH 11192055



PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA TAHUN 2021



BAB I TINJAUAN TEORI 1. Teori menua Proses penuaan adalah siklus kehidupan yang ditandai dengan tahapan tahapan menurunnya berbagai fungsi organ tubuh, yang ditandai dengan semakin rentannya tubuh terhadap berbagai serangan penyakit yang dapat menyebabkan kematian misalnya pada sistem kardiovaskuler dan pembuluh darah, pernafasan, pencernaan, endokrin dan lain sebagainya. Hal tersebut disebabkan seiring meningkatnya usia sehingga terjadi perubahan dalam struktur dan fungsi sel, jaringan, serta sistem organ. Perubahan tersebut pada umumnya mengaruh pada kemunduran kesehatan fisik dan psikis yang pada akhirnya akan berpengaruh pada ekonomi dan sosial lansia(Fatmah, 2017). 2. Factor – factor yang mempengaruhi proses penuaan Setelah mencapai usia dewasa, secara alami seluruh komponen tubuh tidak dapat berkembang lagi. Terdapat 2 faktor yang mempengaruhi, yaitu: faktor internal dan faktor eksternal. Beberapa faktor internal adalah radikal bebas, hormon yang berkurang, proses glikosilasi, metilasi, apoptosis, sistem kekebalan yang menurun dan genetik. Faktor eksternal yang utama adalah pola hidup yang tidak sehat, kebiasaan yang salah, polusi lingkungan, strees, kemiskinan dan diet yang tidak sehat. Faktor-faktor ini dapat dicegah, diperlambat bahkan mungkin dihambat sehingga kualitas hidup dapat dipertahankan. Lebih jauh lagi usia harapan hidup dapat lebih panjang dengan kualitas hidup yang baik (Pangkahila, 2011). Terdapat banyak teori yang menjelaskan tentang proses penuaan,namun terdapat 4 teori utama yang saling melengkapi satu sama lain untuk terjadinya proses penuaan diantaranya adalah: a. Teori wear and tear Teori ini dikenal juga dengan teori pakai dan rusak diperkenalkan pertama kali tahun 1882 oleh August Weismann yang merupakan seorang ahli biologi dari Jerman yang pada prinsipnya menyatakan bahwa tubuh dan sel akan rusak karena penggunaan dan



disalahgunakan, baik penggunaan secara alami apalagi penyalahgunaan. Kerusakan yang terjadi tidak terbatas pada organ melainkan juga terjadi di tingkat sel. Pada usia muda, kerusakan yang terjadi dapat diatasi atau dikompensasi karena sistem perbaikan dan pemeliharan yang masih baik tetapi seiring dengan bertambahnya umur, tubuh mulai kehilangan kemampuan memperbaiki kerusakan karena penyebab apapun. Teori ini juga meyakini pemberian suplemen yang tepat dan pengobatan yang tidak terlambat dapat membantu mengembalikan proses penuaan dengan merangsang kemampuan tubuh untuk melakukan perbaikan dan mempertahankan organ tubuh dan sel (Pangkahila, 2011). b. Teori neuroendokrin Teori ini berdasarkan pada peranan berbagai hormon yang mengatur fungsi tubuh. Hormon dikeluarkan oleh beberapa organ yang dikendalikan oleh hipotalamus. Fungsi Hormon mengatur dan memperbaiki fungsi tubuh. Pada usia muda, berbagai hormon masih berfungsi baik dalam mengendalikan berbagai fungsi organ tubuh. Ketika manusia menjadi tua, produksi hormon menurun, fungsi tubuh menjadi terganggu. Beberapa contoh yang sering ditemui adalah menopause pada wanita dimana terjadi penurunan hormon estrogen yang terjadi karena proses penuaan, lebih jauh kualitas hidup menurun karena berbagai keluhan yang muncul sebagai akibatnya, juga terjadinya penurunan kadar hormon testosteron pada pria yang dimulai sejak usia 30 tahun dan terus menurun yang kemudian menimbulkan berbagai keluhan yang disebut Andropouse (Pangkahila, 2011). c. Teori control genetika Teori terfokus pada kode genetik yang ada dalam DNA, meskipun seluruh aspek diwariskan dalam gen tiap individu, waktu jam biologis tergantung pada pola hidup penuaan masing-masing individu. Tiap individu memiliki jam biologis yang telah diatur waktunya. Berhentinya jam biologis menandakan proses penuaan dan meninggal (Pangkahila, 2011). d. Teori radikal bebas Radikal bebas adalah molekul tidak stabil yang sangat reaktif karena mempunyai elektron tidak berpasangan pada orbit luarnya, dapat bereaksi dengan molekul lain, menimbulkan reaksi berantai yang sangat destruktif (Pangkahila, 2007). Radikal



bebas dihasilkan dari pembakaran gula dan lemak yang kita konsumsi untuk memberikan energi pada tubuh kita. Radikal bebas merusak membran sel, kode DNA, enzim, protein, dan akhirnya terjadi kerusakan pada seluruh organ. Kerusakan terjadi mulai dari lahir dan terus berlanjut hingga meninggal. Pada usia muda, dampak penggantian sel yang masih berfungsi baik. Seiring dengan usia bertambah, akumulasi kerusakan akibat radikal bebas akan mengganggu metabolisme sel, terjadilah mutasi sel yang mengakibatkan timbulnya kanker dan kematian. Age Spot merupakan salah satu bentuk kerusakan pada membran sel yang disebabkan oleh radikal bebas. Kerusakan membran ini menghasilkan produk sisa yang dikenal sebagai lipofuscin. Jumlah lipofuscin yang tinggi dalam tubuh memberikan warna gelap pada daerah tertentu, yang disebut Age spot. Lipofuscins mengganggu sintesis DNA dan RNA, mempengaruhi sintesis protein (menurunkan energi dan menghambat pembentukan massa otot), merusak enzim seluler yang diperlukan untuk proses kimia vital dalam tubuh (Pangkahila, 2007). Antioksidan diyakini dapat menghambat kerusakan akibat radikal bebas dimana Superokside dismutase pada antioksidan dapat mengubah radikal oksigen menjadi hidrogen peroksidasi yang mengakibatkan degradasi oleh enzim katalase menjadi oksigen dan air (Pangkahila,2011) 3. Definisi diabetes mellitus Diabetes Melitus adalah gangguan yang melibatkan metabolisme karbohidrat primer dan ditandai dengan defisiensi (relatif/absolute) dari hormon insulin. (Dona L. Wong, 2013). Diabetes Melitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai dengan berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektron. (Mansjoer, Arif, 2012). Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner dan Suddarth, 2012). 4. Etiologi diabetes mellitus a. Diabetes tipe I 1) Factor genetic 2) Factor imunologi



3) Factor lingkungan b. Diabetes tipe II 1) Usia 2) Obesitas 3) Riwayat keluarga 5. Tanda dan gejala a. Poliuri b. Polidipsi c. Polifagi d. Kelemahan sepanjang hari e. Keletihan f. Penglihatan kabur g. Kehilangan BB h. Luka lama sembuh i. Kaki kesemutan j. Infeksi kulit 6. Klasifikasi a. DM tipe I Yaitu ditandai dengan kerusakan insulin dan ketergantungan pada terapi insulin untuk mempertahankan hidup. Diabetes melitus tipe I juga disebut juvenile onset, karena kebanyakan terjadi sebelum umur 20 tahun. Pada tipe ini terjadi destruksi sel beta pankreas dan menjurus ke defisiensi insulin absolut. Mereka cenderung mengalami komplikasi metabolik akut berupa ketosis dan ketoasidosis. b. DM Tipe II Dikenal dengan maturity concept, dimana tidak terjadi defisiensi insulin secara absolut melainkan relatif oleh karena gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin. Terjadi pada semua umur, lebih sering pada usia dewasa dan ada kecenderungan familiar. NIDDM dapat berhubungan dengan tingginya kadar insulin yang beredar dalam darah namun tetap memiliki reseptor insulin dan fungsi post reseptor yang tidak efektif. c. Gestational diabetes Disebut juga DMG atau diabetes melitus gestational. Yaitu intoleransi glukosa yang timbul selama kehamilan, dimana meningkatnya hormon – hormon pertumbuhan dan meningkatkan suplai asam amino dan glukosa pada janin yang mengurangi keefektifitasan insulin d. Intoleransi glukosa Berhubungan dengan keadaan atau sindroma tertentu., yaitu hiperglikemi yang terjadi karena penyakit lain. Penyakit pankreas, obat – obatan, dan bahan kimia. Kelainan reseptor insulin dan sindrome genetik tertentu. Umumnya obat – obatan yang mencetuskan terjadinya hiperglikemia antara lain : diuretik furosemid ( lasik ), dan thiazide, glukotikoid, epinefrin, dilantin, dan asam nikotinat



7. Pathway DM Tipe 1



DMTipe 2



Reaksi Autoimun



Idiopatik, usia, genetik, dll



Sel β pancreas hancur



Jumlah sel pancreas menurun Defisiensi insulin



Hiperglikemia



Katabolisme protein meningkat



Liposis meningkat



Penurunan BB Pembatasan Diit



Fleksibilitas darah merah



Intake tidak adekuat



Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan



Pelepasan O2 Poliuria Hipoksia perifer



Nyeri Akut



Perfusi jaringan perifer tidak efektif



Kekurangan cairan volume



8. Penatalaksanaan secara medis Menurut (Mansjoer, A dkk. 2008) penataaksanaan medis yaitu tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah normal tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan serius pada pola aktivitas pasien. Ada lima komponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu : a. Diet Syarat diet DM hendaknya dapat : 



Memperbaiki kesehatan umum penderita







Mengarahkan pada berat badan normal







Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik







Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita







Menarik dan mudah diberikan



Prinsip diet DM, adalah : 



Jumlah sesuai kebutuhan







Jadwal diet ketat







Jenis : boleh dimakan / tidak



Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J yaitu: 



Jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau ditambah







Jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya







Jenis makanan yang manis harus dihindari



Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status gizi p menderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of Relative Body Weight (BBR = berat badan normal) dengan rumus



1) Kurus (underweight) BBR < 90 % 2) Normal (ideal) BBR 90% - 110% 3) Gemuk (overweight) BBR > 110% 4) Obesitas apabila BBR > 120% 



Obesitas ringan BBR 120 % - 130%







Obesitas sedang BBR 130% - 140%







Obesitas berat BBR 140% - 200%







Morbid BBR >200 %



b. Olahraga Latihan jasmani teratur 3-4 kali tiap minggu selama + ½ jam. Adanya kontraksi otot akan merangsang peningkatan aliran darah dan penarikan glukosa ke dalam sel. Penderita diabetes dengan kadar glukosa darah >250mg/dl dan menunjukkan adanya keton dalam urine tidak boleh melakukan latihan sebelum pemeriksaan keton urin menunjukkan hasil negatif dan kadar glukosa darah mendekati normal. Latihan dengan kadar glukosa tinggi akan meningkatkan sekresi glukagon, growth hormon dan katekolamin. Peningkatan hormon ini membuat hati melepas lebih banyak glukosa sehingga terjadi kenaikan kadar glukosa darah.Untuk pasien yang menggunakan insulin setelah latihan dianjurkan makan camilan untuk mencegah hipoglikemia dan mengurangi dosis insulinnya yang akan memuncak pada saat latihan. c. Penyuluhan Penyuluhan merupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui bermacam-macam cara atau media misalnya: leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi kelompok, dan sebagainya.



d. Obat – obatan a. Tablet OAD b. Insulin 9. Penatalaksanaan terapi komplementer Pemberian kompres hangat rebusan jahe dapat dijadikan salah satu terapi komplementer pereda nyeri karena Dalam jahe terkandung zat alami bernama oleoresin yang terdiri dari zingeron, gingerol dan shogaol. Zat alami jahe ini memiliki anti peradangan dan antioksidan yang tinggi sehingga mampu mengatur proses biokimia dalam tubuh untuk meredakan nyeri sendi 10. Pemeriksaan penunjang Penentuan diagnosa DM adalah dengan pemeriksaan gula darah , menurut Sujono &Sukarmin (2008) antara lain: a. Gula darah puasa (GDO) 70-110 mg/dl. Kriteria diagnostik untuk DM > 140 mg/dl paling sedikit dalam 2 kali pemeriksaan. Atau > 140 mg/dl disertai gejala klasik hiperglikemia atau IGT 115-140 mg/dl. b. Gula darah 2 jam post prondial 60 tahun dan umumnya adalah DM tipe II ( non insulin dependen ) atau tipe DMTTI. 2) Keluhan utama DM pada usia lanjut mungkin cukup sukar karena sering tidak khas dan asimtomatik ( contohnya ; kelemahan, kelelahan, BB menurun, terjadi infeksi minor, kebingungan akut, atau depresi ). 3) Riwayat Penyakit Sekarang Pada umumnya pasien datang ke RS dengan keluhan gangguan penglihatan karena katarak, rasa kesemutan pada tungkai serta kelemahan otot ( neuropati perifer ) dan luka pada tungkai yang sukar sembuh dengan pengobatan lazim. 4) Riwayat Kesehatan Keluarga Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti klien ? 5) Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan Sebelumnya Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya, mendapat terapi insulin jenis apa, bagaimana cara minum obatnya apakah teratur atau tidak, apa saja yang dilakukan klien untuk menanggulangi penyakitnya. 6) Pola pemenuhan kebutuhan sehari – hari a) Aktivitas/ Istirahat : Letih, Lemah, Sulit Bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot menurun. b) Sirkulasi Adakah riwayat hipertensi,AMI, klaudikasi, kebas, kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki yang penyembuhannya lama, takikardi, perubahan tekanan darah c) Integritas Ego Stress, ansietas d) Eliminasi Perubahan pola berkemih ( poliuria, nokturia, anuria ), diare



e) Makanan / Cairan Anoreksia, mual muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan, haus, penggunaan diuretik. f) Neurosensori Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot, parestesia, gangguan penglihatan. g) Nyeri / Kenyamanan Abdomen tegang, nyeri (sedang / berat) h) Pernapasan Batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergangung adanya infeksi / tidak) i) Keamanan Kulit kering, gatal, ulkus kulit b. Data objektif 1. Sel ( perubahan sel ) Sel menjadi lebih sedikit, jumlah dan ukurannya menjadi lebih besar, berkurangnya jumlah cairan tubuh dan berkurangnya cairan intrasel. 2. Sistem integumen Kulit keriput akibat kehilangan jaringan lemak, kulit kering dan pucat dan terdapat bintik – bintik hitam akibat menurunnya aliran darah kekulit dan menurunnya sel – sel yang memproduksi pigmen, kuku pada jari tengah dan kaki menjadi tebal dan rapuh. Pada orang berusia 60 tahun rambut wajah meningkat, rambut menipis / botak dan warna rambut kelabu, kelenjar keringat berkurang jumlah dan fungsinya. 3. Sistem Muskuler Kecepatan dan kekuatan kontraksi otot skeletal berkurang pengecilan otot karena menurunnya serabut otot. Pada otot polos tidak begitu berpengaruh. 4. Sistem pendengaran Presbiakusis ( menurunnya pendengaran pada lansia ) membran timpani menjadi altrofi menyebabkan austosklerosis, penumpukan serumen sehingga mengeras karena meningkatnya keratin.



5. Sistem Penglihatan Karena berbentuk speris, sfingter pupil timbul sklerosis dan hilangnya respon terhadap sinar, lensa menjadi keruh, meningkatnya ambang penglihatan ( daya adaptasi terhadap kegegelapan lebih lambat, susah melihat gelap ). Hilangnya



daya



akomodasi,



menurunnya



lapang



pandang



karena



berkurangnya luas pandangan. Menurunnya daya membedakan warna hijau atau biru pada skala. 6. Sistem Pernafasan Otot – otot penafasan kehilangan kekuatan dan menjadi kaku, menurunnya aktivitas sillia, paru kurang elastis, alveoli kurang melebar biasanya dan jumlah berkurang. Oksigen pada arteri menurun menjadi 75 mmHg. Karbon oksida pada arteri tidak berganti – kemampuan batuk berkurang. 7. Sistem Kardiovaskuler Katub jantung menebal dan menjadi kaku. Kemampuan jantung memompa darah menurun 1 % pertahun. Kehilangan obstisitas pembuluh darah, tekanan darah meningkat akibat meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer. 8. Sistem Gastointestinal Kehilangan gigi, indra pengecap menurun, esofagus melebar, rasa lapar menurun, asam lambung menurun waktu pengosongan lambung, peristaltik lemah sehingga sering terjadi konstipasi, hati makin mengecil. 9. Sistem Perkemihan Ginjal mengecil, nefron menjadi atrofi, aliran darah ke ginjal menurun sampai 50 %, laju filtrasi glumesulus menurun sampai 50 %, fungsi tubulus berkurang sehingga kurang mampu memekatkan urine, Dj urin menurun, proteinuria bertambah, ambang ginjal terhadap glukosa meningkat, kapasitas kandung kemih menurun ( zoome ) karena otot – otot yang lemah, frekwensi berkemih meningkat, kandung kemih sulit dikosongkan, pada orang terjadi peningkatan retensi urin dan pembesaran prostat (75 % usia diatas 60 tahun). 10. Sistem Reproduksi Selaput lendir vagina menurun / kering, menciutnya ovarium dan uterus, atrofi payu darah testis masih dapat memproduksi meskipun adanya



penurunan secara berangsur – angsur, dorongan sek menetap sampai usia diatas 70 tahun asal kondisi kesehatan baik. 11. Sistem Endokrin Produksi semua hormon menurun, fungsi paratiroid dan sekresinya tidak berubah, berkurangnya ACTH, TSH, FSH, dan LH, menurunnya aktivitas tiroid sehingga laju metabolisme tubuh ( BMR ) menurun, menurunnya produk aldusteran, menurunnya sekresi, hormon godad, progesteron, estrogen, testosteron. 12. Sistem Sensori Reaksi menjadi lambat kurang sensitif terhadap sentuhan



(berat otak



menurun sekitar 10 – 20 % ) 2. Diagnosa Keperawatan a. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu dalam memasukkan, memasukan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena factor biologi b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan insomnia dalam waktu lama, terbangun lebih awal atau terlambat bangun dan penurunan kemampuan fungsi yng ditandai dengan penuaan perubahan pola tidur dan cemas. c. Inkontinensia urin fungsional berhubungan dengan keterbatasan neuromuskular yang ditandai dengan waktu yang diperlukan ke toilet melebihi waktu untuk menahan pengosongan bladder dan tidak mampu mengontrol pengosongan. d. Gangguan proses berpikir berhubungan dengan kemunduran atau kerusakan memori sekunder. e. Kelemahan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan musculoskeletal f. Kelelahan berhubungan dengan kondisi fisik kurang. g. Risiko kerusakan integritas kulit. h. Kerusakan memori berhubungan dengan gangguan neurologis i. Koping tidak efektif berhubungan dengan percaya diri tidak adekuat dalam kemampuan koping, dukungan social tidak adekuat yang dibentuk dari karakteristik atau hubungan.



j. Isolasi social berhubungan dengan perubhaan penampilan fisik, peubahan keadaan sejahtera, perubahan status mental. k. Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan, perubahan peran, perubahan citra tubuh dan fungsi seksual. l. Cemas berhubungan dengan perubahan dalam status peran, status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, lingkungan, status ekonomi 3. Intervensi Keperawatan No



Diagnosa keperawatan . Aspek fisik atau biologis 1. Ketidakseimbangan



NOC



NIC



Status nutrisi



Manajemen



nutrisi : kurang dari



Setelah dilakukan intervensi ketidakteraturan makan



kebutuhan tubuh



keperawatan selama 3x24



(eating disorder



berhubungan dengan



jam pasien diharapkan



management)



tidak mampu dalam



mampu:



memasukkan, memasukan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena factor biologi.



1. Kolaborasi



1. Asupan nutrisi tidak bermasalah cairan



tidak



bermasalah 3. Energy bermasalah 4. Berat badan ideal



anggota tim kesehatan untuk



2. Asupan makanan dan



dengan memuat



perencanaan perawatan jika sesuai. 2. Diskusikan



tdak



dengan



tim dan pasien untuk membuat target berat badann,



jika



berat



badan



pasien



tdak



sesuia



dengan



usia



dan bentuk tubuh. 3. Diskusikan ahli



dengan



gizi



untuk



menentukan



asupan



kalori



setiap



hari



supaya mencapai dan atau mempertahankan berat



badan



sesuai



target. 4. Ajarkan dan kuatkan konsep nutrisi yang baik pada pasien 5. Kembangkan hubungan



suportif



dengna pasien. 6. Dorong pasien untuk memonitor diri sendiri terhadap



asupan



makanan



dan



kenaikan



atau



pemeliharaan



berat



badan. 7. Gunakan



teknik



modifikasi



tingkah



laku



untuk



meningkatkan



berat



badan



untuk



dan



menimimalkan



berat



badan. 8. Berikan pujian atas peningkatan badan



dan



berat tingkah



laku yang mendukung peningkatan 2.



Gangguan pola tidur



Setelah dilakukan tindakan



badan. Peningkatan tidur



berat



berhubungan dengan



keperawatan selama 2x24



insomnia dalam waktu



jam pasien diharapkan



kegiatan



lama, terbangun lebih



dapat memperbaiki pola



pasien.



awal atau terlambat



tidurnya dengan kriteria :



bangun dan penurunan kemampuan fungsi yng



1. Mengatur jumlah jam tidurnya 2. Tidur secara rutin



perubahan pola tidur dan



3. Miningkatkan



pola



tidur



tidur



pola



tidur



dan



jumlah



pentingnya



tidur selama sakit dan stress fisik.



tidur



4. Bantu pasien untuk menghilangkan situasi



5. Tidak ada gangguan



stress sebelum jam



Inkontinensia urin



tidur tidurnya. Setelah dilakukan intervensi Perawatan inkontinensia



fungsional berhubungan



keperawatan selama 3x24



urin



dengan keterbatasan



jam diharapkan pasien



1. Monitor



neuromuskular yang



mampu :



eliminasi



urin.



ditandai dengan waktu



1. Kontinensia urin



yang diperlukan ke toilet



2. Merespon



2. Bantu



dengan



cepat keinginan buang



sensasi



menahan pengosongan



air kecil (BAK)



BAK.



mencapai



klien



mengembangkan



melebihi waktu untuk



keinginan



bladder dan tidak mampu



3. Mampu



mengontrol pengosongan.



toilet



dan



lingkungan



mengeluarkan



urin



memudahkan klien ke



secara tepat waktu 4. Mengosongkan bladder dengan lengkap 5. Mampu 4.



pasien



dan



3. Jelaskan



4. Meningkatkan kualitas



3.



2. Monitor



pola



jam tidurnya.



ditandai dengan penuaan cemas.



1. Tetapkan



memprediksi



3. Modifikasi baju dan untuk



toilet. 4. Instruksikan untuk



pasien



mengonsumsi



air minum sebanyak



Gangguan proses berpikir



pengeluaran urin 1500 cc/hari. Setelah dilakukan intervensi Latihan daya ingat



berhubungan dengan



keperawatan selama 2x24



kemunduran atau



jam pasien diharapkan



1. Diskusi dengan pasien dan keluarga beberapa



kerusakan memori



dapat meningkatkan daya



sekunder.



ingat dengan kriteria : 1. Mengingat



2. Rangsang



dengan



pemikiran



tepat



kemarin



yang



inormasi



baru



saja



disampaikan 3. Mengingat



informasi



dengan perubahan



ingatan mengulang pasien dengan



cepat. 3. Mengenangkan tentang



yang sudah lalu Seksual berhubungan



dengan



segera informasi yang 2. Mengingat



5.



masalah ingatan.



pengalaman



di masalalu dengan pasien.



Fungsi seksual



Konseling seksual



1. Mengekspresikan



1. Bantu pasien untuk



struktur tubuh/fungsi



kenyamanan



mengekspresikan



yang ditandai dengan



2. Mengekspresikan



perubahan dalam



kepercayaan



perubahan diri



fungsi



tubuh termasuk organ



mencapai kepuasan



seksual



seiring



seksual.



dengan bertambahnya usia. 2. Diskusikan beberapa pilihan agar dicapai



6.



Kelemahan mobilitas



Level mobilitas (mobility



kenyamanan. Latihan dengan terapi



fisik berhubungan dengan level)



gerakan (exercise



kerusakan



Setelah dilakukan intervensi



therapy ambulation)



musculoskeletal dan



keperawatan selama 2x24



1. Kosultasi



neuromular.



jam diharapkan pasien



pemberi terapi fisik



dapat :



mengenai



1. Memposisikan penampilan tubuh 2. Ambulasi : berjalan 3. Menggerakan otot



kepada rencana



gerakan yang sesuai dengan kebutuhan. 2. Dorong



untuk



bergerak secara bebas



4. Menyambung



namun masih dalam



gerakan/mengkolabora sikan



gerakan



batas yang aman. 3. Gunakan alat bantu untuk bergerak, jika tidak



kuat



berdiri



untuk (mudah



goyah/tidak kokoh). 7.



Kelelahan berhubungan



Activity tolerance



Energy management



dengan kondisi fisik



Setelah dilakukan intervensi



kurang.



keperawatan selama 2x24



untuk



jam diharapkan pasien



sumber energi yang



dapat:



adekuat.



1. Memonitor



usaha



memastikan



2. Tentukan



bernapas dalam respon



keterbatasan



aktivitas



pasien.



2. Melaporkan



aktivitas



harian



3. Tentukan



fisik penyebab



kelelahan.



3. Memonitor ECG dalam batas normal 8.



1. Monitor intake nutrisi



4. Bantu pasien untuk jadwal istirahat.



Risiko kerusakan



4. Memonitor warna kulit Kontrol risiko (risk control)



Penjagaan terhadap kulit



integritas kulit



Setelah dilakukan intervensi



(skin surveillance)



keperawatan selama 2x24



1. Monitor



jam diharapkan pasien



yang



dapat :



kemerahan



1. Kontrol



perubahan



status kesehatan 2. Gunakan



kulit terlihat dan



adanya kerusakan. 2. Monitor kulit yang



support



system pribadi untuk mengontrol risiko 3. Mengenal



area



perubahan



sering



mendapat



tekanan dan gesekan. 3. Monitor warna kulit. 4. Monitor suhu kulit.



status kesehatan



5. Periksa pakaian, jika



4. Monitor factor risiko yang 9.



berasal



dari



pakaian terlihat terlalu ketat.



Kerusakan memori



lingkungan Orientasi kognitif



berhubungan dengan



Setelah dilakukan intervensi (memory training)



gangguan neurologis.



keperawatan selama 2x24



Pelatihan memori 1. Stimulasi



memory



jam diharapkan pasien



dengan



mengulangi



dapat :



pembicaraan



1. Mengenal diri sendiri



jelas



2. Mengenal orang atau



pertemuan



hal penting 3. Mengenal



di



akhir dengan



pasien. tempatnya



sekarang



2. Mengenang pengalaman masa lalu



4. Mengenal hari, bulan, dan



secara



tahun



dengan



benar



dengan pasien. 3. Menyediakan gambar untuk



mengenal



ingatannya kembali. 4. Monitor



perilaku



pasien selama terapi. Aspek psikososial 1. Koping tidak efektif berhubungan dengan



Koping (coping)



Koping enhancement



Setelah dilakukan intervensi



percaya diri tidak adekuat keperawatan selama 3x24 dalam kemampuan



jam pasien secara konsisten



koping, dukungan social



diharapkan mampu :



tidak adekuat yang dibentuk dari karakteristik atau hubungan.



koping efektif



social dan komunitas 2. Dorong pasien untuk hubungan. 3. Dorong berhubungan



2. Mengedentifikasi pola yang



aktifitas



mengembangkan



1. Mengidentifikasi pola



koping



1. Dorong



tidak



efektif 3. Melaporkan penurunan



dengan



seseorang



yang memiliki tujuan dan ketertarikan yang sama.



stress



4. Dukung pasein untuk



4. Memverbalkan control perasaan



menguunakan mekanisme



5. Memodifikasi



gaya



hidup yang dibutuhkan 6. Beradaptasi



dengan



pertahanan



yang



sesuai. 5. Kenalkan



pasien



perubahan



kepada



perkembangan



yang mempunyai latar



7. Menggunakan



belakang pengalaman



dukungan social yang



seseorang



yang sama.



tersedia 8. Melaporkan peningkatan 2.



Isolasi social



kenyamanan psikologis Lingkungan keluarga : Keterlibatan keluarga



berhubungan dengan



internal (family



(family involvement)



perubhaan penampilan



environment: interna)



1. Mengidentifikasikan



fisik, peubahan keadaan



Setelah dilakukan intervensi



kemampuan anggota



sejahtera, perubahan



keperawatan selama 3x24



keluarga



untuk



status mental.



jam pasien secara konsisten



terlibat



dalam



diharapkan mampu :



perawatan pasien.



1. Berpatisipasi



dalam



aktifitas bersama 2. Berpatisipasi



sumber



fisik, psikososial dan dalam



tradisi keluarga 3. Menerima



2. Menentukan



kunjungan



dari teman dan anggota keluarga besar 4. Memberikan dukungan satu sama lain 5. Mengekspresikan



pendidikan pelayanan



pemberi kesehatan



yang utama. 3. Mengidentifkasi deficit perawatan diri pasien. 4. Menentukan



tinggat



ketergantungan pasien



perasaan dan masalah



terhadap keluarganya



kepada yang lain.



yang sesuai dengan



6. Mendorong



anggota



keluarga untuk tidak



umur



atau



penyakitnya.



ketergantungan 7. Berpatisipasi



dalam



rekreasi



acara



dan



aktifitas komunitas 3.



Gangguan harga diri



8. Memecahkan masalah Setelah dilakukan tindakan



berhubungan dengan



intervensi keperawatan



ketergantungan,



selama 2x24 jam pasien



diri



perubahan peran,



diharapkan akan bisa



kemampuan



1. Kuatkan rasa percaya



perubahan citra tubuh dan memperbaiki konsep diri fungsi seksual.



Peningkatan harga diri



dengan criteria :



terhadap pasien



mengndalikan situasi. 2. Menguatkan



1. Mengidentifikasi pola



tenaga



pribadi



dalam



koping terdahulu yang



mengenal dirinya.



efektif dan pada saat



3. Bantu pasien untuk



ini tidak mungkin lagi



memeriksa



kembali



digunakan



persepsi



negative



akibat



penyakit



dan



penanganan (pemakaian dan



alkohol



obat-obatan;



penggunaan



tenaga



yang berlebihan) 2. Pasien dan keluarga mengidentifikasi



dan



mengungkapkan perasaan dan reaksinya terhadap penyakit dan



tentang dirinya.



perubahan hidup yang diperlukan 3. Mencari



konseling



profesional, jika perlu, untuk



menghadapi



perubahan



akibat



penyakitnya 4. Melaporkan kepuasan dengan 4.



metode



Cemas berhubungan



ekspresi seksual Anxiety control



dengan perubahan dalam



Setelah dilakukan intervensi



status peran, status



keperawatan selama 2x24



menidentifikasi



kesehatan, pola interaksi,



jam diharapkan pasien



situasi



fungsi peran, lingkungan,



dapat:



cemas.



status ekonomi.



1. Memonitor



Anxiety reduction



intensitas



cemas



percepatan



2. Dampingi



adekuat



mempromosikan kenyamanan



respon



cemas 4. Merencanakan strategi



ketakutan. 3. Identifikasi



koping dalam situasi



perubahan



stress



cemas. dalam



Resiko kesendirian



Family Coping Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pasien dapat:



dan



mengurangi



4. Instuksikan



5.



pasien



untuk



2. Melaporkan tidur yang 3. Mengontrol



1. Bantu pasien untuk



ketika level pasien teknik



relaksasi. Family support 1. Bantu



pekembangan



harapan yang realistis. 2. Identifikasi dukungan



alami spiritual



1. Mendemontrasikan fleksibelitas peran



bagi keluarga. 3. Berikan kepercayaan



2. Mengatur masalah



dalam



3. Menggunakan strategi



dengan keluarga.



pengurangan stress 4. Menghadapi masalah



hubungan



4. Dengarkan



untuk



berhubungan dengan keluarga, perasan dan



6.



Gangguan citra tubuh



pertanyaan. Setelah dilakukan intervensi Peningkatan citra tubuh



berhubungan dengan



keperawatan selama 2x24



perubahan dan



jam pasien diharapkan



mendiskusikan



ketergantungan fisik



meningkatkan citra



perubahan



(ketidakseimbangan



tubuhnya dengan criteria :



penyakit



mobilitas) serta psikologis yang disebabkan penyakit atau terapi.



1. Merasa puas dengan penampilan tubuhnya 2. Merasa puas dengan fungsi



anggota



badannya 3. Mendiskripsikan bagian tubuh tambahan



1. Bantu pasien untuk karena atau



pembedahan. 2. Memutuskan apakah perubahan fisik yang baru



saja



diterima



dapat masuk dalam citra tubuh pasien. 3. Memudahkan hubungan individu



dengan lain



yang



mempunyai penyakit yang sama. Aspek spiritual 1. Distress spiritual



Pengharapan (hope)



Penanaman harapan



berhubungan dengan



Setelah dilakukan intervensi



(hope instillation)



peubahan hidup,



keperawatan selama 3x24



1. Mengkaji pasian atau



kematian atau sekarat diri



jam pasien secara luas



keluarga



atau orang lain, cemas,



diharapkan mampu :



mengidentifikasi area



mengasingkan diri, kesendirian atau



1. Mengekspresikan orientasi masa depan



pengharapan hidup.



untuk dalam



pengasingan social, kurang sosiokultural.



yang positif 2. Mengekspresikan



arti



kehidupan



pasien



secara



dalam



aktif



perawatan diri.



3. Mengekspresikan rasa optimis



3. Mengajarkan keluarga tentang aspek positif



4. Mengekspresikan perasaan



pengharapan. untuk



mengontrol diri sendiri 5. Mengekspresikan kepercayaan 6. Mengekspresikan rasa percaya



2. Melibatkan



pada



diri



sendiri dan orang lain



ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. P Nama Mahasiswa NIM Tanggal Pengkajian Ruangan Diagnosa Medis 1.



: Fitra Ardiansyah : 1119 2055 : 07 April 2021 : : Diabetes Melitus



Identitas A. Nama B. Umur C. Alamat



: Tn. “P” : 66 tahun : Jl. Anggrek kebon duren no. 22 rt 3 rw 3 Prabumulih



D. E. F. G. H.



: SMA : Laki - laki : Sunda : Islam : Menikah



Pendidikan Jenis Kelamin Suku Agama Status perkawinan



2.



Status kesehatan saat ini Klien mengatakan memiliki penyakit kencing manis. Klien mengatakan nafsu makan menurun, mudah lelah jika lama beraktifitas.



3.



Riwayat kesehatan masa lalu Klien tidak memiliki penyakit lain selain kencing manis.



4.



Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan ibunya dulu memiliki kencing manis dan hanya dia anak yang menderita kencing manis diantara saudaranya. Genogram



Keterangan : : Laki - laki



: Meninggal



: Perempuan



: tinggal 1 rumah



: Lansia Tn. P Silsilah keluarga Tn. T adalah anak pertama dari 4 berasudara, istri Tn. P adalah ibu K. Ibu K adalah anak ke 5 dari 6 bersaudara. Tn. P dan ibu K dikaruniai 4 orang anak yaitu 3 anak laki – laki dan 1 anak perempuan. Anak pertama, anak kedua dan anak keempat sudah menikah dan tinggal dirumah yang berbeda dengan tn. P. Yang tinggal serumah dengan Tn. P dan ibu K adalah anak yang ke tiga. 5.



Pengkajian persistem a.Keadaan umum 1) Tingkat Kesadaran 2) GCS 3) TTV



: CM : 15 (E:4, M:6, V:5) : TD = 130/80 mmHg S = 36,5oC P = 19x/mnt N = 72x/mnt 4) BB/TB : 48 kg / 164 cm 5) Postur tulang belakang : Tegap 6) Keluhan : klien mengatakan lelah dan penglihatan buram



b. Indeks Massa Tubuh 1) BMI = BB(kg) = 48 = 18,75 (TB(m) x TB(m)) 1,6 x 1,6 Klasifikasi nilai : Normal (18.5 – 24.9) c.Head to Toe 1) Kepala : a) Kebersihan : bersih b) Kerontokan rambut: tidak c) Keluhan : tidak d) Jika ya, jelaskan : 2)



Mata a) Konjungtiva b) Sklera c) Stabismus



: tidak : tidak : tidak



d) e) f) g) h) i) 3)



4)



5)



6)



7)



Hidung a) b) c) d) e)



Penglihatan : kabur Peradangan : tidak Katarak : ya Penggunaan kacamata : ya Keluhan : ya Jika ya , jelaskan : klien mengatakan penglihatan buram Bentuk hidung : tidak Peradangan : tidak Penciuman : tidak Keluhan : tidak Jika ya , jelaskan :



Mulut, Tenggorokan a) Kebersihan : baik b) Mukosa : lembab c) Peradangan : tidak d) Gigi : tidak karies, ompong. e) Radang gusi : tidak f) Kesulitan mengunyah : ya g) Keluhan lain : tidak h) Jika ya , jelaskan : Telinga a) b) c) d)



Kebersihan : bersih Peradangan : tidak Pendengaran : tidak Jika ya , jelaskan :



Leher a) b) c) d) e)



Pembesaran kelenjar tyroid JVD(Jugularis Vena Distensi) Kaku kuduk Keluhan Jika ya , jelaskan



Dada a) b) c) d) e) f) g) h)



Bentuk dada : normal chest Payudara : tidak Retraksi dinding dada : tidak Suara nafas : vesikuler/ Wheezing : tidak Ronchi : tidak Suara jantung tambahan : tidak Keluhan : tidak



: tidak : tidak : tidak : tidak :



i) 8)



9)



Jika ya , jelaskan



:



Abdomen a) b) c) d) e) f) g) h)



Bentuk Nyeri takan Kembung Supel Bising Usus Massa Keluhan Jika ya , jelaskan



: flat : tidak : tidak : tidak : ada , frekuensi : 12 x/menit : tidak : tidak :



Genetalia a) b) c) d) e) f) g)



Kebersihan Frekuensi BAK Frekuensi BAB Haemoroid Hernia Keluhan Jika ya , jelaskan



: baik : 5x/hari : 2x/hari : tidak : tidak : tidak :



10) Ekstremitas a) Kekuatan otot (skala 1-5 ) : Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) 11) Integumen a) b) c) d) e) f) g) h)



Rentang gerak Deformitas Tremor Edema Penggunaan alat bantu Nyeri persendian Paralysis CRT Keluhan Jika ya , jelaskan



: maksimal : tidak : tidak : tidak : tidak : tidak : tidak : < 3 detik : ya :



Kebersihan Warna Kelembapan Lesi/Luka Perubahan tekstur : Gangguan pada kulit Keluhan Jika ya , jelaskan



: baik : baik : kering : tidak : tidak : tidak : tidak :



5555



5555



5555



5555



12) Pemeriksaan penunjang a) GDS : 257 mg/dl b) Asam Urat : tidak diperiksa c) Kolestrol : tidak diperiksa 13) Obat – obatan Klien mengatakan obat rutinnya adalah Amaryl M2, namun kadang – kadang suka lupa meminumnya dan keluarga pun terkadang lupa mengingatkannya. 6.



Pola aktifitas sehari – hari Klien mengatakan bahwa ia seorang pensiunan, aktifitas sehari-hari kadang – kadang menyapu daun kering setiap pagi namun semua dilakukan tidak bisa dalam waktu yang lama karna mudah kelelahan.



7.



Pengkajian psikososial dan spiritual a.Psikososial PENGKAJIAN PSIKOSOIAL Hubungan dengan orang lain dalam rumah: (4)



Mampu bekerjasama



Hubungan dengan orang lain diluar rumah : (3) Mampu berinteraksi Kebiasaan lansia berinteraksi ke orang lain didalam rumahnya : (1)



Selalu



Stabilitas emosi (2)



Stabil



Motivasi penghuni rumah (1)



Kemampuan sendiri



Frekwensi kunjungan keluarga (1)



1 kali/bulan



b. Identifikasi masalah emosional meliputi pertanyaan : Pertanyaan tahap satu :  Apakah klien mengalami sulit tidur ? tidak  Apakah klien sering gelisah? tidak  Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ? tidak



 Apakah klien sering was-was atau khawatir? tidak Pertanyaan tahap dua  Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam sebulan ?  Ada banyak masalah atu fikiran ?  Ada masalah dengan keluarga ?  Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ?  Cendrung mengurung diri ? Bila lebih atau sama dengan satu jawaban “ya”



MASALAH EMOSIONAL POSITIF c.Spiritual Klien beragama islam. Klien mengatakan rutin melaksanakan ibadah 5 waktu di rumah dan melakukan sholat jumat di masjid. Klien mengatakan percaya kematian pasti ada dan klien mengatakan ingin menjadi manusia yang taat agar bisa masuk surge. 8.



Pengkajian status fungsional klien  KATZ Indeks : Termasuk katagori yang manakah klien A. Mandiri dalam hal makan, kontinen dalam BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi. B. Mandiri, semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas. C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain. D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain. E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang lain. F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain. G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas. H. Lain-lain.



Keterangan : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.



Modifikasi dari Barthel Indeks Termasuk yang manakah klien ? NO. 1



KRITERIA Makan



DENGAN



MANDIRI



BANTUAN 5



10



KETERANGAN Frekuensi : 2x1 Jumlah: 1 porsi



2



Minum



5



10



Jenis: normal Frekuensi : tidak menentu Jumlah : 500 – 700 ml Jenis : air putih



3



Berpindah dari kursi roda ke



4



tempat tidur, sebaliknya Personal toilet (cuci muka,



5



menyisir rambut, gosok gigi ) Keluar masuk toilet ( mencuci



5 – 10



15



0



5



Frekuensi : tidak menentu



5



10



5



15



pakaian, menyeka tubuh dan 6



menyiram ) Mandi



Frekuensi : 2x sehari



7 8 9 10



Jalan di permukaan datar Naik turun tangga Mengenakan pakaian Kontrol bowel (BAB)



0 5 5 5



5 10 10 10



Frekuensi : tidak menentu Konsistensi :



11



Kontrol bladder (BAK)



5



10



lembek Frekuensi : 4-5x sehari Warna : kuning



12



Olah raga / latihan



5



10



putih Frekuensi : tidak ada



13



Rekreasi / pemanfaatan waktu



5



10



Jenis : Jenis :



luang



beristirahat dirumah



Total skor = 130 (Mandiri) IX. Pengkajian Status Mental Gerontik Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Shorf Portable Mental Status Questioner (SPMSQ) Instruksi : Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban. Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan. BENAR SALAH NO PERTANYAAN  01 Tanggal berapa hari ini ? ………………..  02 Hari apa sekarang ini ? …………………..  03 Apa nama tempat ini ? ……………………  04 Dimana alamat anda ? ……………………  05 Berapa umur anda ? ……………………..  06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)  07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?  08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?  09 Siapa nama Ibu anda ?  10 Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun Score = Interprestasi : a. Salah 0 – 3 b. Salah 4 – 5 c. Salah 6 – 8 d. Salah 9 – 10



0



: : : :



Fungsi intelektual utuh Kerusakan intelektual ringan Kerusakan intelektual sedang Kerusakan intelektual berat



Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Men tal Status Exam) :  Orientasi.  Registrasi.  Perhatian.  Kalkulasi.  Mengingat kembali.







Bahasa. NO



ASPEK KOGNITIF Orientasi (Sekarang)



NILAI MAKSIMAL 5



NILAI KLIEN 5



Orientasi (Sekarang ada dimana)



5



5



2



Registrasi



3



3



3



Perhatian dan kalkulasi



5



5



4



Mengingat kembali (Recall)



3



3



5



Bahasa



9



2



1



KRITERIA Menyebutkan dengan benar :  Tahun 2021  Musim hujan  Tanggal 7  Hari rabu  Bulan april Dimana kita sekarang berada ?  Negara Indonesia  Propinsi Sumatera selatan  Kota Prabumulih  Kecamatan Prabumulih Barat  Kelurahan Prabumulih Sebutkan nama 3 benda (oleh pemeriksaan) 1 detik untuk mengatakan masing-masing benda. Masing-masing benda mendapatkan nilai 1.  Kursi  Meja  Kertas Kemudian tanyakan kepada klien ketiga tadi. (Untuk disebutkan) Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat (Nilai 1 untuk jawaban benar, hentikan setelah 5 jawaban)  93  86  79  72  65 Minta klien untuk mengulangi ketiga benda pada No. (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masing-masing benda  Kursi  Meja  Kertas Tunjukan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien.  (misal jam tangan)







1



(misal pensil)



Minta klien untuk mengulang kata berikut :  “tanpa kalau dan atau tetapi”. Bila benar, nilai satu point.



3



Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah: Ambil kertas ditangan Anda, lipat dua dan taruh di lantai.  Ambil kertas ditangan kanan.  Lipat dua.  Taruh dilantai.



1



Perintahkan pada klien untuk hal berikut (Bila aktifitas sesuai dengan perintah nilai 1 point.  Pejamkanlah mata anda.



1 1



Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat secara spontan  Tulis satu kalimat. Responden diminta menyalin gambar  Menyalin Gambar.



Total skor : 30 Interprestasi hasil : Jumlah total klien dan masukan ke dalam kategori berikut ini : 24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif 18 – 23 : Gangguan kognitif sedang 0 – 17 : Gangguan kognitif berat Morse Fall Scale No 1



Pengkajian Riwayat Jatuh apakah lansia pernah jatuh



Skala Tidak 0



Nilai 0



Ket



2 3



4 5



6



dalam 3 bulan terakhir? Diagnosa Sekunder : apakah lansia memiliki Lebih dari satu penyakit ? Alat Bantu Jalan :  Bedrest/dibantu pzerawat  Kruk/tongkat/walker  Berpegangan pada benda-benda disekitar (kursi, lemari, meja) Terapi Intravena : apakah saat ini lansia Terpasang infuse ? Gaya berjalan/cara berpindah :  Normal/Bedrest/Immobile (tidak dapat bergerak sendiri)  Lemah (tidak bertenaga)  Gangguan/tidak normal (pincang/diseret) Status mental  Lansia menyadari kondisi dirinya  Lansia mengalami keterbatasan daya ingat Total Nilai



Keterangan : Tingkat Resiko Tidak Resiko Resiko Rendah Resiko Tinggi



Nilai MFS 0 – 24 25 – 30 >31



Ya Tidak Ya



25 0 25



0



0 15



0



30 Tidak Ya



0 20



0



0 0 10 20 0



0



15 0



Tindakan Perawatan dasar Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar. Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi.



Skala Depresi Geriatrik (Geriatric Depression Scale/ GDS) Nama



: Tn. ”P”



Usia



: 66 tahun



Jenia Kelamin



: Laki - laki



Lingkarilah jawaban yang sesuai dengan keadaan Anda pada pertanyaan dibawah ini : No



Pertanyaan



Ya



Tidak



1



Apakah anda merasa puas dengan hidup anda ?



Ya



Tidak



2



Apakah anda sering merasa tidak berminat untuk melakukan kegiatan ?



3



Apakah anda merasa hidup anda terasa hampa/tidak bermakna ?



4



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Apakah anda sering merasa bosan/ jenuh ?



Ya



Tidak



5



Apakah anda sangat bersemangat disetiap waktu?



Ya



Tidak



6



Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?



Ya



Tidak



7



Apakah anda sering merasa bahagia setiap waktu?



Ya



Tidak



8



Apakah anda sering merasa tanpa pengharapan/putusasa?



Ya



Tidak



9



Apakah anda lebih suka diam dirumah daripada keluar atau melakukan sesuatu hal yang baru?



Ya



Tidak



10



Apakah anda merasa memiliki masalah memori/ingatan daripada orang lain?



Ya



Tidak



11



Apakah menurut anda sangat menyenangkan bisa hidup saat ini?



Ya



Tidak



12



Apakah anda merasa kurang berharga/bernilai saat ini?



Ya



Tidak



13



Apakah anda merasa benar-benar bersemangat ?



Ya



Tidak



14



Apakah anda merasa putus asa atau tidak ada harapan saat ini?



Ya



Tidak



15



Apakah anda merasa orang lain berada pada kondisi yang lebih baik dari pada anda?



Ya



Tidak



1. Data Fokus Data Subyektif



Data Obyektif



 Klien mengatakan memiliki penyakit kencing manis  Klien mengatakan mudah lelah jika berjalan lama  Klien mengatakan tidak pernah berolahraga  Klien mengatakan tidak bisa lama jika sedang menyapu daun dihalaman rumah  Klien mengatakan lebih banyak beristirahat dirumah  Klien mengatakan susah mengunyah



      



Klien tampak lemas GDS : 257 mg/dl Klien terlihat tidak bugar Klien terlihat mudah lelah TD : 130/80 mmHg Gigi klien terlihat ompong Klien hanya makan setengah porsi



2. Analisa Data No. 1.



Data



Etiologi



Risiko ketidakstabilan



Manajemen medikasi



kadar glukosa darah



tidak efektif



DS: 1. Klien mengatakan memiliki penyakit kencing manis 2. Klien mengatakan mudah lelah 3. Klien mengatakan nafsu makan menurun 4. Klien mengatakan makan 2x sehari ½ - 1 porsi 5. Klien mengatkan kadang – kadang lupa meminum obatnya DO: 1. Klien tampak lemas 2. IMT : 18,75 3. TD : 130/80 mmHg



2



Masalah



4. GDS : 257 mg/dl DS:



1.



klien mengatakan



Ketidakseimbangan nutrisi



nafsu makan menurun 2.



Asupan diet yang kurang



Klien mengatakan susah mengunyah karna gigi ompong



DO : 1.



Klien hanya makan setengah porsi



2.



Gigi klien terlihat ompong



3



3. DS :



BMI = 18,75



1. Klien mengatakan



Risiko Intoleransi aktivitas



mudah lelah jika berjalan lama 2. Klien mengatakan tidak pernah berolahraga 3. Klien mengatakan lebih banyak beristirahat dirumah 4. Klien mengatakan tidak bisa lama jika sedang menyapu daun dihalaan rumah DO : 1. Klien terlihat tidak bugar 2. Klien trlihat mudah lelah



A.



DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)



Gaya hidup kurang gerak



No. 1



Diagnosa Keperawatan (P&E) Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan manajemen medikasi tidak efektif Ketidak seimbangan nutrisi



2



berhubungan dengan asupan diet yang kurang Resiko intoleransi aktivitas



3



berhubungan dengan gaya hidup kurang



Tanggal



Tanggal



Nama



Ditemukan 8 APRIL



Teratasi 9 April 2021



Jelas Fitra Ardiansyah



8 APRIL



9 April



Fitra



2021



2021



Ardiansyah



8 APRIL



9 April



Fitra



2021



2021



Ardiansyah



2021



gerak



B. PERENCANAAN KEPERAWATAN Tgl. 8 April 2021



No . 1



Diagnosa Keperawata



Tujuan dan Kriteria Hasil



Paraf & Rencana Tindakan



n (PES) Risiko



Setelah dilakukan



ketidakstabil



keperawatan 1x24



an kadar



jam diharapakan



2. Gunakan catatan harian



glukosa



resiko gula darah



unutk pemeriksaan



darah



tidak stabil meng



kadar gula darah



berhubungan



hilang dengan



dengan



kriteria :



atau keluarga unutk



manajemen



1. Gula darah



mnajemen penggunan



medikasi



puasa klien



tidak efektif



dalam batas



nama jelas



1. Monitor kadar glukosa darah



3. Instruksikan pasein



obat diabetes 4. Ajarkan keluarga untuk



normal < 140



melakukan pengecekan



mg/dl



kadar gulosa secara



2. Klien rutin



mandiri



meminum obatnya 3. Klien tidak 8 April



2



2021



Ketidak



mudah lelah Setelah dilakukan



seimbangan



keperawatan 1x24 2. Monitor adanya mual



nutrisi



jam diharapkan



berhubungan



klien asupan diet



dengan



meningkat dengan



(frekuensi makan, jenis



asupan diet



kriteria :



maknan, kelembutan



yang kurang



1. Nafsu makan



makanan)



1. Timbang BB pasien muntah 3. Tentukan pola makan



meningkat



FITRA A



2. BMI bertahan dalam batas 8 April 2021



3



Resiko



normal Setelah dilakukan



intoleransi



keperawatan 3x24



sebelumnya mengenai



aktivitas



jam diharapakan



latihan



berhubungan



klien memiliki



dengan gaya



gaya hidup yang



hidup kurang



tidak kurang gerak



gerak



dengan kriteria : 1. Mampu



1. Gali pengalaman



2. Gali hambatan untuk melakukan olahraga 3. Libatkan keluarga dalam latihan 4. Diskusikan dengan



melakukan



klien dan keluarga



aktivitas lebih



untuk memilih latihan



lama



fisik yang tepat



dibanding sebelumnya 2. Klien bisa



berolahraga rutin 3. Fisik klien terlihat bugar



C. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN ) Tgl./



No.



Waktu 08



DK. 1



APRIL



Tindakan Keperawatan dan Hasil



Paraf dan Nama Jelas



1. Monitor kadara glukosa darah Hasil : gula darah dapat dipantau



2021



2. Gunakan catatan harian unutk pemeriksaan kadar gula



15.00



darah Hasil : kadar glukosa klien darah terpantau 3. Instruksikan pasein atau keluarga untuk manajemen penggunaan obat diabetes Hasil : keluarga bersedia mengatur dan mengingatkan pemberian obat diabetes 4. Ajarkan keluarga untuk melakukan pengecekan kadar gulosa secara mandiri Hasil : keluarga tau cara melakukan penngecekan kadar



08



2



APRIL



glukosa darah secara mandiri 1. Timbang BB pasien Hasil: BB pasien 48 kg



2021



2. Monitor adanya mual muntah



17.00



Hasil :tidak ada tanda mual muntah dari klien 3. Tentukan pola makan (frekuensi makan, jenis maknan, kelembutan makanan)



08 APRIL 2021 21.00



3



Hasil : klien bersedia makan sesuai dengan diet DM. 1. Gali pengalaman sebelumnya mengenai latihan Hasil : klien dulu suka olahraga jalan kaki 2. Gali hambatan untuk melakukan olahraga Hasil : klien tidak ingin olahraga yang berat



FITRA A



3. Libatkan keluarga dalam latihan Hasil : keluarga bersedia menemani klien berolahraga 4. Diskusikan dengan klien dan keluarga untuk memilih latihan fisik yang tepat Hasil : ditentukan bahwa olahraga yang akan dilakukan adalah senam lansia setiap pagi



D.



E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )



No.



Hari/Tgl./



Evaluasi Hasil (SOAP)



Paraf dan



DK.



Jam 09 April 2021



(Mengacu pada tujuan) S :Klien mengatakan sudah teratur minum obat dan



Nama Jelas



1



Jam 15.00



diingatkan keluarga O:  TD = 110/70 mmHg  GDS = 196 mg/dl A : Resiko ketidak stabilan gula darah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan  Monitor kadar gula darah mandiri oleh keluarga  Gunakan catatan untuk pemeriksaan kadar gula darah  Instruksikan keluarga pasien untuk mengatur dan mengingatkan pemberian obat DM



2



09 April 2021



S: Klien mengatakan nafsu makannya sudah membaik



Jam 17.00 O : Klien makan 1 porsi A : ketidaseimbangan nutrisi teratasi



FITRA A



P: Pertahankan intervensi  Pantau BB pasien secara rutin  Tentukan pola makan dan diet DM 3



09 April 2021 Jam 19.00



S : klien mengatakan masih mudah lelah jika beraktifitas gerak yang lama O : Klien tampak lelah jika menyapu daun kering salam waktu yang lama dan jika berjalan lama A : Resiko intoleransi aktivitas belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan  Libatkan keluarga dalam latihan  Pertahankan olahraga rutin senam lansia setiap pagi.



LAMPIRAN



DAFTAR PUSTAKA



Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol 3, Edisi 8. Jakarta: EGC Mansjoer, Arif, dkk. 2002. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 5 Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius Herdman, T.H. (2018). NANDA International Nursing Diagnoses: definitions and classification 2018-2020. Jakarta: EGC.