Format Pengkajian Keperawatan Kritis [PDF]

Citation preview

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS



A.   IDENTITAS PASIEN NAMA : NO REG : UMUR : JENIS KELAMIN: SUKU : AGAMA : PENDIDIKAN: ALAMAT :



B.    RIWAYAT KEPERAWATAN a.       Keluhan utama:



b.      Riwayat penyakit sekarang :



c.       Riwayat penyakit dahulu:



d.      Riwayat kesehatan keluarga:



e.      Genogram :



C.    PENGKAJIAN REVIEW OF SYSTEM (ROS) a.       Keadaan umum : b.      TTV : TD :         mm/Hg     N :           x/menit           S:     C                    RR :           x/menit Breath (B1)



Pergerakan dada Pemakaian otot bantu nafas Suara nafas



Batuk Sputum



Alat bantu nafas



Blood (B2)



Lain – lain MASALAH KEPERAWATAN Suara jantung



Irama jantung CRT JVP CVP



Edema



Ictus Cordis Perdarahan



o   Simetris                o   Tidak simetris o   Ada . Jenis : o   Tidak ada o   Vesikuler o   Wheezing o   Ronki o Lain-lain: Lokasi : o   Produktif o   Tidak produktif o   Coklat o   Kental o   Berdarah o   Encer o   Tidak ada o   Ada.Jenis:



S1 S2 S3 S4 o   Tunggal o   Gallop o   Murmur o   Regular o   Irregular o   ≤ 2 detik o   > 2 detik o   Normal o   Meningkat o   Ada o   Tidak ada Nilai : o   Ada o   Tidak ada Tempat : o   Ada Jumlah……. o   Tidak ada



Lain-Lain



Brain (B3)



MASALAH KEPERAWATAN Tingkat kesadaran



Reaksi pupil o   Kanan



o   Kualitatif ……………….. o   Kuantitatif (GCS) E………………….V……………M………… o   Ada, diameter……. o   Tidak ada



o   Kiri Reflek fisiologis



Reflek patologis



Meningeal  sign



Nervus Kranial



Bladder (B4) Bowel (B5)



Lain-lain MASALAH KEPERAWATAN Urin



Kateter



Kesulitan BAK



o   Ada, Diameter……. o   Tidak ada o  bisep o  trisep patela



Lidah Keadaan gigi Nyeri telan Abdomen Peristaltic usus



o 



o Babinski o Chadock o Oppenheim o Gordon o Gonda lain-lain……. o kernig o kaku kuduk o Brudzinski I o Brudzinski II o Brudzinski III o Brudzinski IV o Laseque NI: NII: NIII: NIV: NV: NVI: NVII: NVIII: NIX: NX: NXI: NXII:



o   Jumlah o   Warna o Frekuensi o   Ada, hari ke……. o   Jenis……………. o   Tidak ada…… o   Ya o   Tidak



Lain-lain MASALAH KEPERAWATAN Mukosa bibir



o  achiles



o   Kering o   Lembab o   Kotor o   Bersih o   Lengkap o   Gigi palsu o   Ya o   Tidak o   Distensi o   Tidak distensi o   Normal o   Menurun o   Meningkat o   Nilai :



Diit Mual Muntah



Hematemesis



Melena



Terpasang NGT Diare



Konstipasi



Asites



Bone (B6)



Lain-lain MASALAH KEPERAWATAN Turgor Perdarahan kulit



Icterus Akral



Pergerakan sendi



Fraktur



Luka



Kekuatan otot



Sebelum MRS Saat MRS o   Ya o   Tidak o   Ya o   Tidak o   Jumlah/frekuensi o   Ya o   Tidak o   Jumlah/frekuensi o   Ya o   Tidak o   Jumlah/ frekuensi o   Ya o   Tidak o   Ya o   Tidak o   Jumlah/frekuensi o   Ya o   Tidak o   Sejak o   Ya o   Tidak



o   Baik o   Jelek o   Ada o   Tidak ada o   Jenis o   Ya o   Tidak ada o   Hangat o   ]kering o   Merah o   Dingin o   Pucat o   Basah o   Bebas o   Terbatas o   Skala o   Ada o   Tidak ada o   Jenis o   Lokasi o   Ada o   Tidak ada o   Jenis o   Lokasi



Aktivitas fisik dan kemampuan perawatan diri Lain-lain MASALAH KEPERAWATAN



D.   PEMERIKSAAN PENUNJANG



E.    TERAPI



                                                                                                                                                                                  Perawat



 (……………….)