Format Pengkajian Keperawatan Kritis [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS A. PENGKAJIAN 1. IDENTITAS a. Klien Nama Umur TTL Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Pekerjaan Agama Golong Darah No.Medical Record Tanggal Masuk RS



: Ny.T : 84 Tahun : 10 Oktober 1935 : Perempuan : SD : IRT : Islam :B : 00202141



: 26 Januari 2020 Tanggal Masuk ICU : 27 Januari 2020 Tanggal Pengkajian : 27 Januari 2020 Diagnosa Medis : STROKE NON HEMORAGIC Alamat : Kp. Cipaeh Sejo 05 Ds.Talok Kec.Kresek b. Keluarga atau penanggung jawab Nama : Tn. M Umur : 36 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Hubungan dengan pasien : Anak Status perkawinan : Menikah Pekerjaan : Buruh Pendidikan Terakhir : SMA Alamat : Kp. Cipaeh Sejo 05 Ds.Talok Kec.Kresek 2. KELUHAN UTAMA Keluarga pasien mengatakan pasien di rumah sudah tidak sadarkan diri bagian tubuh sebelah kiri tidak bisa bergerak, bicaranya pelo. 3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluarga pasien mengatakan pasien di rumah sudah tidak sadarkan diri datang ke IGD RSU TOBAT BALARAJA tanggal 26 Januari 2020 dengan penurunan kesadaran GCS ( E1 ,VETT,M5) bagian tubuh sebelah kiri tidak bisa bergerak, bicaranya pelo. 4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki penyakit hipertensi 5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Keluarga mengatakan memiliki penyakit hipertensi 6. GENOGRAM



7. PENGKAJIAN PRIMER Airway Terdapat bunyi gurgling yang di sebabkan akumulasi secret, pasien terpasang ETT, terdapat sumbatan jalan nafas pastial. Breating Frekuensi nafas 28x/menit , tidak terdapat jejas didada, dinding dada simetris, terpasamg ventilator mode SIMV, CPAP 5, Volume tidal 500, Fio2 40%,SpO2 98% adanya bunyi nafas tambahan ronchi pada dada kanan, tidak ada krepitasi. Circulation Pasien tampak pucat, akral hangat, TD 148/105 mmHg, Nadi 84x/menit, CRT