Format Pengkajian Keperawatan Kritis [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWAT AN KRITIS Inisial pasien No. MR Jenis Kelamin Berat Badan Hari rawat ke



: : : : : :



Nama Mahasiswa/NPM



Dx Medis: Tanggal : Alamat : Umur



:



Riwayat keperawatan:



Alasan dirawat di ICU:



AIRWAY



Pengkajian Penggunaan alat o ETT : Ukuran o Trakeostomi : Ukuran o OPA : Ukuran o NPA : Ukuran o Lainnya : Ventilator: Ya / Tidak Mode Ventilator o Kontrol : Pressure control (Pc) mmHg Volume control cc RR x/menit o SIMV : Pressure support (Ps) mmHg RR x/menit Back-up apnea



o



Lainnya:



PEEP/CPAP : Tidal Volume : FiO2: % I:E Ratio SaO2 RR x/menit



cc



Kepatenan jalan napas Sekret: Ada / Tidak Karakteristk sekret : Jumlah: Selang ETT Kebocoran : Ya / Tidak Terlipat: Ya / Tidak Terapi oksigen liter/menit; FiO2 o Nasal kanul Face mask liter/menit; FiO2 o o



)



Lainnya (tuliskan)



liter/menit; FiO2



%



liter/menit; FiO2 % o NRM Sianosis Ya / Tidak Perifer: Ekstremitas Telinga Hidung Sentral: Lidah Bibir RR x/menit; Kedalaman :  Normal  Dangkal  Dalam Suara napas: Ka Ki Taktil fremitus: Ka Ki Hasil rontgen thoraks :



Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Status Oksigenasi: AGD (Tgl pH pCO2 pO2 HCO3 BE



RM



% %



Auskultasi S1: Normal Tidak S2: Normal Tidak Gallop : Ada Tidak Murmur : Ada Tidak Tekanan darah : MAP : mmHg Frekuensi jantung :



Pulsasi Nadi Ulnaris :  Tidak teraba  Lemah  Kuat Dorsalis pedis :  Tidak teraba  Lemah  Kuat Pengisian kapiler :  < 2 detik  > 2 detik mmHg x/menit



Distensi vena jugularis : Ya /  Tidak CVP : cmH2O



Edema Ekstremitas atas : Ka Ekstremitas bawah : Ka Lainnya :



Ki Ki



Hasil EKG:



Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Jantung: Enzim Jantung (Tgl CK CK-MB Trop-T



)



Lainnya (tuliskan)



Kesadaran o Compos Mentis o Mengantuk o Letargi o Stupor o Koma GCS Eyes Motorik Verbal Total GCS Pupil Ukuran: Kiri mm / Kanan mm Reflek cahaya: Positif / Negatif Pengkajian nyeri o Verbal P: Q: R: S: T: o Non-verbal: Critical care pain observation tool (CPOT) Indikator Skor Deskripsi Tidak ada tegang otot/rileks Ekspresi 0 wajah Tegang, dahi berkerut 1 Menyeringai, mengigit ETT 2 Tidak ada gerakan/posisi normal Gerakan 0 tubuh Lokalisasi nyeri 1 Gelisah, mencabut ETT 2 Terintubasi/ Ekstubasi



0 1 2



Otot



0 1 2



Toleransi terhadap ventilator/ Berbicara dengan nada normal Batuk masih toleransi/ Menguap atau bergumam Melawan ventilator/ Menangis Rileks Tegang, kaku, resisten ringan terhadap tahanan pasif Sangat tegang atau kaku, sangat resisten terhadap tahanan pasif



Motorik/Sensorik Ka



Pengkajian Risiko Jatuh Skala : Morse Lainnya Skor : Penjelasan kualitatif skor :



Ket Target 0–1 Skor pasien:



Pengkajian Risiko Dekubitus Skala : Braden Lainnya Skor : Penjelasan kualitatif skor :



Ki



Skor -3 Skor -2 Skor -1 Skor 0 Skor 1 Skor 2 Skor 3



Manajemen Sedasi Pasien ICU, Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) Ada gerakan (tidak ada kontak mata) terhadap suara Penggunaan sedasi: Bangun singkat (10 detik), dengan kontak mata/mata terbuka bila ada rangsang suara Target Skor RASS : Tenang dan waspada (tidak agitasi) 0 sampai -3 Cemas atau kuatir tetapi gerakan tidak agresif Pasien sering melakukan gerakan yang tidak terarah atau pasien dan Skor RASS pasien: ventilator tidak sinkron Pasien menarik selang endotrakeal atau mencoba mencabut kateter, dan perilaku agresif terhadap perawat URINE



Intake (sebelumnya) Infus : cc Oral/NGT : cc Med. Drip : cc



Output (sebelumnya) Urine : cc IWL : cc Drain : cc



Balance cairan :



Kateter urin Terpasang : Ya / Tidak Jenis : Folley Kondom Suprapubic Karakteristik urin Warna :



cc



Kebutuhan cairan aktual: Pola BAK (deskripsikan)



Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Ginjal: Elektrolit Tgl ( Na+ K+ Cl2+ Ca Fosfat 2+ Mg



)



Lainnya (tuliskan) Crea Ureum



BOWEL Karakteristik feses (warna, konsistensi):



Nyeri tekan abdomen/ teraba masa (+/-)



Ka



Pola BAB (deskipsikan): Status Nutrisi



Bising usus : x/menit Asites : Ya / Tidak Lingkar abdomen : cm Hemoroid : Ya / Tidak Stoma : Ya / Tidak Tipe/Lokasi :



Kebutuhan nutrisi aktual:



Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Abdomen/Nutrisi: Tgl ( Alb PT Hb GDS



)



Berat badan : Kg Tinggi Badan : Kg IMT: Kg/m2 Konjungtiva anemis : Ya / Tidak



Lainnya (tuliskan)



Ki



LEMBAR PEMANTAUAN ICU Jam (P 6/S 14/M 22) |



| 250



|



|



|



|



|



|



| 40



Temp X (Biru) 200



39



MAP  (Hijau) 150



38



BP  (Hitam) 100



37



HR  (Merah)



Kesadaran Irama EKG Skala Nyeri RASS CVP SaO2 Mode Ventilator PEEP/CPAP RR TV FiO2 Waktu pH pCO2 pO2 HCO3SaO2 BE Mata Ukuran pupil Reaksi Kaki tangan V GCS E M Jalur 1 (nama) (jumlah mcg/ml)



CAIRAN MASUK



NEURO



HASIL AGD



PERNAPASAN



50



Jalur 2 Jalur 3 Jalur 4 TPN Total



(nama) (jumlah ml)



36



35



Enteral (Semua/>1/2/