Format Pengkajian Keperawatan Kritis [PDF]

Citation preview

KEMENTERIAN KESEHATAN R.I POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI JURUSAN KEPERAWATAN JL.DR. TAZAR KELURAHAN BULURAN KENALI KEC. TELANAIPURA JAMBI



FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS Inisial pasien : No. MR : Tanggal Jenis Kelamin : Umur Berat Badan Hari rawat ke



: : : :



Dx Medis Alamat



: :



Riwayat keperawatan :



Alasan dirawat di ICU :



AIRWAY



Pengkajian Penggunaan alat  ETT : Ukuran  Trakeostomi : Ukuran  OPA : Ukuran  NPA : Ukuran  Lainnya :



Kepatenan jalan napas Sekret : Ada / Tidak Karakteristk sekret : Jumlah: Selang ETT Kebocoran : Ya / Tidak Terlipat : Ya / Tidak Terapi oksigen o Nasal kanul ____________liter/menit; FiO2 o Face mask ____________liter/menit; FiO2



_____ _____ _____ _____



Ventilator : Ya / Tidak Mode Ventilator  Kontrol : Pressure control (Pc) mmHg Volume control cc o RR x/menit o  SIMV : Pressure support (Ps) mmHg RR x/menit Back-up ____________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________  Lainnya : PEEP/CPAP : _____ cc FiO2 : % SaO2 ____________ RR _________ x/menit



Tidal Volume : I:E Ratio



% %



RM



____________liter/menit; FiO2



%



NRM



____________liter/menit; FiO2



%



Sianosis Ya/ Tidak Perifer : Ekstremitas Telinga Hidung Sentral : Lidah Bibir RR x/menit; Kedalaman : Normal Dangkal  Dalam Suara napas : Ka ____ Ki __________________ Taktil fremitus : Ka ____ Ki __________________ Hasil rontgen thoraks :



___



Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Status Oksigenasi: AGD (Tanggal___________________________ ) Lainnya (tuliskan) pH ___________________ pCO2 ___________________ pO2 ___________________ HCO3 ___________________ BE ___________________



Auskultasi S1 : Normal Tidak S2 : Normal Tidak Gallop : Normal Tidak Murmur : Normal Tidak Tekanan darah : ______________mmHg MAP : ______________mmHg Nadi : _________ x/menit Distensi vena jugularis : Ya / Tidak CVP : _____________cmH2O



Pulsasi Nadi Ulnaris : Tidak teraba Lemah Kuat Dorsalis pedis : Tidak teraba Lemah Kuat Pengisian kapiler : < 2 detik



> 2 detik



Edema Ekstremitas atas : Ka _________Ki ________ Ekstremitas bawah : Ka _________Ki ________ Lainnya : ________________________________________________________



Hasil EKG : Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Jantung: Enzim Jantung (Tgl ) CK __________________ CK-MB __________________ Trop-T ___________________



Lainnya (tuliskan)



Kesadaran  Compos Mentis  Mengantuk  Letargi  Stupor  Koma GCS Eyes Motorik ________Verbal__________Total GCS _________ Pupil Ukuran: Kiri _mm / Kanan___ __mm Reflek Cahaya : Positif? Negatif Pengkajian nyeri  Verbal P: Q: R: S: T:



Motorik/Sensorik Ka



Pengkajian Risiko Jatuh Skala : Morse Lainnya ________________ Skor : Penjelasan kualitatif skor :



Non-Verbal: Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)



Indikator Ekspresi wajah



Gerakan tubuh Terintubasi/ Ekstubasi



Skor 0



Deskripsi Tidak ada tegang otot/rileks



1



Tegang, dahi berkerut



2 0 1 2 0



Menyeringai, mengigit ETT Tidak ada gerakan/posisi normal Lokalisasi nyeri Gelisah, mencabut ETT Toleransi terhadap ventilator/ Berbicara dengan nada normal Batuk masih toleransi/ Menguap atau bergumam Melawan ventilator/ Menangis Rileks Tegang, kaku, resisten ringan terhadap tahanan pasif Sangat tegang atau kaku, sangat resisten terhadap tahanan pasif



1 2 Otot



0 1 2



Ki



Ket



Pengkajian Risiko Dekubitus Skala : Braden Lainnya ___________________ Skor : Penjelasan kualitatif skor :



Skor -3 Skor -2 Skor -1



Skor 0 Skor 1 Skor 2 Skor 3



Manajemen Sedasi Pasien ICU, Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) Penggunaan sedasi: Ada gerakan (tidak ada kontak mata) terhadap suara Bangun singkat (10 detik), dengan 0 sampai -3 kontak mata/mata terbuka bila ada rangsang suara Tenang dan waspada (tidak agitasi) Skor RASS pasien : Cemas atau kuatir tetapi gerakan tidak agresif Pasien sering melakukan gerakan yang tidak terarah atau pasien dan _____________________ ventilator tidak sinkron Pasien menarik selang endotrakeal atau mencoba mencabut kateter, dan perilaku agresif terhadap perawat



Intake (sebelumnya) Infus : __cc Oral/NGT : __cc Med. Drip : ______ Balance cairan :



URINE Kateter urin Terpasang : Ya / Tidak Jenis : Folley Kondom Karakteristik urin Warna : Pola BAK (deskripsikan)



Output (sebelumnya) Urine : cc IWL : cc __cc Drain : cc cc



Kebutuhan cairan aktual :



Suprapubic



Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Ginjal: Elektrolit Tgl (



_____________ ) Lainnya (tuliskan)



Na+ _____________ K+ _____________ Cl- _____________ Ca2+ _____________



Fosfat ______________ Mg2+ ______________ Kreatinin _____________ Ureum ______________



Karakteristik feses (warna, konsistensi) : Pola BAB (deskipsikan): Bising usus :



___x/menit



Asites :  Ya  Tidak Lingkar abdomen : ___________cm Hemoroid :  Ya  Tidak Stoma :  Ya  Tidak Tipe/Lokasi : _______________________________________



BOWEL Nyeri tekan abdomen



Ka



Teraba masa  Ya  Tidak Status Nutrisi



Berat badan : Kg Tinggi Badan : Kg IMT: Kg/m2 Konjungtiva anemis : Ya / Tidak



Kebutuhan nutrisi aktual:



Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Abdomen/Nutrisi: Tgl ( ________________) Albumin : ___________________ PT : _________________________ Hb : _________________________ GDS : ________________________



Lainnya (tuliskan)



Ki



LEMBAR PEMANTAUAN ICU Jam (P 6/S 14/M 22)



40 250 Temp X (Biru) 200



39



MAP  (Hijau) 150 BP  (Hitam)



38



100 HR  (Merah)



37



50



36



35 Kesadaran Irama EKG Skala Nyeri CVP



RASS



Mode Ventilator PEEP/CPAP RR TV FiO2 Waktu pH pCO2 pO2 HCO3SaO2 BE Mata Ukuran pupil Reaksi Kaki tangan V GCS E M Jalur 1 (nama) (jumlah mcg/ml)



CAIRAN MASUK



NEURO



HASIL AGD



PERNAPASAN



SaO2



Jalur 2



Jalur 3



Jalur 4



TPN



(nama) (jumlah ml)



Total



Enteral (Semua/>1/2/