Format Pengkajian Keperawatan Jiwa [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA A. IDENTITAS LEMBAGA



Identitas Penaggungjawab



Inisial Alamat



: TN 5 Nama : TN R : Metro Perum 24 No. 3 Alamat : Baras Raja Kota Metro Umur : 46 tahun Umur : 41 tahun Pendidikan : SMA Pendidikan : Kontraktor Pekerjaan : Wiraswasta Suku/Bahasa : Lampung/Indonesia Suku/Bahasa : Lampung / Indonesia Agama : Islam Hubungan dengan klien : Kakak Informan : UST Tanggal masuk RS : 30-9-2013 Tanggal Pengkajian : 26-01-18 Nomor Register : B. ALASAN MASUK Klien masuk kembali ke panti rehabilitasi Aula Pertama pada tanggal 30-09-2013 dengan keluhan mengamuk membahagiakan orang lain, klien sulit tidur, ngomong sendiri, ketawa sendiri, klien sering mengamuk tanpa sebab, klien mendengar suara-suara dan muncul gejala wahama.



C. FAKTOR PERIODESASI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu : (



) Ya (  ) Tidak



Sebelum dibawa ke panti rehabibilitasi klien sudah mengalami gangguan jiwa dan belum pernah berobat ke dokter / RS 2. Pengobatan sebelumnya : ( ) Berhasil



( ) Kurang Berhasil ( ) tidak berhasil



Klien belum pernah mengalami pengobatan gangguan jiwa Masalah keperawatan : 3. Penganiayaan



: Pelaku/Usia



Korban / Usia



Saksi Usia







Aniaya fisik



Kekerasan dalam keluarga







Aniaya seksual



Tindakan kriminal







Penolakan



Jelaskan : klien tidak pernah mengalami penganiayaan tetapi klien sebagai pelaku penganiyaan, klien sering marah, gelisah dan membahagiakan orang lain. Masalah keperawatan : RPK 4. Adakah keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? ( ) Ya Hubungan Keluarga



Gejala



..........................



......................



( ) Tidak



Riwayat Pengobatan / Perawatan



..................................



Dalam keluarga klien, tidak ada yang mengalami gangguan jiwa 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Klien mengatakan pernah gagal dalam pekerjaannya, klien mengatakan pernah dibohongi oleh temannya dan mengalami kesulitan dalam pekerjaannya. Klien merasa sedih dan kecewa, klien merasa malu, karena pernah gagal. Masalah Keperawatan : RPK



D. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda-tanda vital TD : 1w/80



N:80



2. Ukur



BB : 58



3. Keluhhan Fisik



TB : 172 ( ) Ya



S : 4.6



P:20



( ) Turun ( ) Naik



( ) Tidak



Jelaskan : Bentuk kepala Simetris, kulit kepala cukup bersih



E. PSIKOSOSIAL 1. Genogram Ket. X : MENINGGAL : LAKI-LAKI : PEREMPUAN : MENINGGAL



Jelaskan : Klien anak ke 3 dari 6 bersaudara, ayah klien sudah meninggal komunikasi keluarga kurang terima keluarga tidak membawa klien ke RSJ sejak 10 tahun klien menderita gangguan jiwa 2. Konsep Diri a. Gambaran Diri Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya Masalah keperawatan : b. Identitas diri Klien belum menikah, klien adalah seorang anak dari 6 bersaudara, klien tinggal bersama orang tuanya Masalah Keperawatan : c. Peran Klien mengatakan anak ke 3 dari 6 bersaudara klien dulu bekerja sebaga kontraktor membantu ibunya Masalah keperawatan : d. Ideal Diri Klien mengatakan ingin cepat pulang dan bertemu dengan ibunya, klien ingin penyakitnya sembuh dan tidak kambuh lagi. e. Harga Diri Klien merasa Gagal menjadi seorang anak, klien merasa malu dan minder karena gagal dalam pekerjaannya klien lebih sering sendiri /enggan bercerita dengan orang lain. Masalah Keperawatan : HDR



3. Hubungan sosial a. Orang yang terdekat



: Orang Tua



b. Peran serta kegiatan kelompok / masayarakat



:



Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kemasyarakatan pada saat dirumuah. c. Hambatan Berhubungan dengan orang lain : Klien mengatakan lebih nyaman sendiri menurut klien dengan orang lain jahat, klien tampak menyendiri serta melamun dan tidak bergabung dengan teman-teman yang lain. Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial



4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan Klien mengatakan beragama Islam sebelum dan saat dirawat di panti rehabilitasi Aulia Rahma klien sering mengatakan jarang melakukan kegiatan ibadah klien lebih banyak bermalas-malasan b. Kegiatan Ibadah Klien tidak pernah menjalankan kegiatan ibadah klien mengatakan kadang-kadang lupa dan malas menjalan shalat Masalah Keperawatan :



F. STATUS MENTAL 1. (  ) Tidak Rapi



(  ) Penggunaan Pakaian Tidak Sesuai



( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya Jelaskan : Penampilan klien tampak kuram, cara berpakaian dan penggunaan pakaian kurang sesuai, klien mengatakan mandi tidak menggunakan sabun dan tidak menggosok gigi. Masalah keperawatan : DPD 2. Pembicaraan ( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) inkoheran ( ) Apatis (  ) Lambat ( ) Membisu ( ) tidak mampu memulai bicara Jelaskan : Saat berinteraksi dengan perawat nada suara klien rendah, bicara klien lambat dan klien lebih banyak diem. Masalah Keperawatan : HDR 3. Aktivitas Motorik: () Lesu



( ) Tegang



( ) Gelisah



( ) Agitasi



( ) Tik



( ) Grimasen



( ) Tremor



( ) Kompulsif



Jelaskan :



Aktivitas keseharian klien lesu, klien sering bermalas-malasan dan menyendiri, klien sering terlihat melamn sendiri Masalah Keperawatan : HDR 4. Alam perasaaan ( ) Sedih (



( ) Ketakutan



( ) Putus asa



( ) Khawatir



) Gembira berlebihan



Jelaskan : klien mengatakan sedih karena karena sangat orang jahat Masalah Keperawatan : 5. Afek (  ) Datar



( ) Tumpul



( ) Labil



( ) Tidak sesuai



Jelaskan : afek klien datar, klien lebih sering diem, klien berkata hanya pada saat menjawawb pertanyaan dari perawat Masalah Keperawatan : 6. lnteraksi selama wawancara ( ) bermusuhan



( ) Tidak kooperatif



() Kontak mata kurang ( ) Defensif



( ) Mudah tersinggung ( ) Curiga



Jelaskan : selama komunikasi dengan perawat klien banyak diam dan sering menunduk, kontak mata kurang Masalah Keperawatan : 7. Persepsi / Halusinasi ( ) Pendengaran



( ) Penglihatan



( ) Pengecapan



( ) Penghidu



( ) Perabaan



Jelaskan : klien mengatakan tidak mendengar suara-suara yang mengganggu Masalah Keperawatan : 8. Proses Pikir ( ) sirkumtansial



( ) tangensial



( ) kehilangan asosiasi



( ) flight of idea



( ) blocking



( ) pengulangan pembicaraan/persevarasi



Jelaskan : saat diajak berinteraksi, klien tanpak mengulang kata-kata yang sama dan klien banyak bingung Masalah Keperawatan :Gangguan Proses Pikir 9. Isi Pikir ( ) Obsesi



(  ) Fobia



( ) Hipokondria



( ) Depersonalisasi



( ) ide yang terkait



( ) pikiran magis



Waham ( ) Agama



( ) Somatik



( )Kebesaran



Curiga



( ) nihilistic



( ) sisip pikir



( ) Siar pikir



( ) Kontrol pikir



Jelaskan : Klien mengatakan banyak orang jahat, klien merasa takut dan tidak percaya Masalah Keperawatan :



10. Tingkat kesadaran ( ) Bingung



( ) sedasi



( ) stupor



( ) tempat



( ) orang



Disorientasi ( ) waktu



Jelaskan : klien sadar bahwa sedang berada di panti rehabilitasi dan sedang menglaami pengobatan Masalah Keperawatan : 11. Memori ( ) Gangguan daya ingat jangka panjang ( ) Gangguan daya ingat jangka pendek ( ) gangguan daya ingat saat ini ( ) konfabulasi Jelaskan : saat ditanya klien kadang-kadang lupa apa yang sudah di tanya klien tampak bingung. Masalah Keperawatan : 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung ( ) mudah beralih



( ) tidak mampu konsentrasi



( ) Tidak mampu berhitung sederhana Jelaskan : saat dikosi pada datanya klien mampu berhitung tetapi klien susah untuk berkonsentrasi dan sering lupa Masalah Keperawatan : 13. Kemampuan penilaian ( ) Gangguan ringan



( ) gangguan bermakna



Jelaskan : klien mampu menilai mana yang lebih diutamakan antara mandi dan makan Masalah Keperawatan : 14. Daya tilik diri ( ) mengingkari penyakit yang diderita ( ) menyalahkan hal-hal diluar dirinya Jelaskan : Masalah Keperawatan : G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan ( ) Bantuan minimal



( ) Bantuan total



Jelaskan : klien makan 3 x sehari klien menghabiskan makannya, klien tidak memiliki alerus unafiman, klien minum 4 – 5 gelas / hari, klien makan dan minum sendiri Masalah keperawatan :



2. BAB/BAK (  ) Bantuan minimal



( ) Bantual total



Jelaskan : saat dikaji tampak BAB/BAK dengan bantuan minimal, klien kadang-kadang lupa menyiram kamar mandi saat BAB / BAK Masalah Keperawatan : 3. Mandi ( ) Bantuan minimal



( ) Bantuan total



Jelaskan : klien mangatakan mandi 2 x sehari dengan mandiri, klien mengatakan kadangkadang lupa menggosok gigi Masalah Keperawatan : PPD 4. Berpakaian/berhias ( ) Bantuan minimal



( ) Bantual total



Jelaskan : Klien tampak tidak rapi dalam berpakaian dan rambut yang terlihat berantakan dan tidak rapi 5. Istirahat dan tidur ( ) Tidur siang lama : 1-2 Jam Sehari ( ) Tidur malam lama : 6-8 Jam semalam (



) Kegiatan sebelum / sesudah tidur : saat dilakukan melakukan pengkajian klien mengatakan tidur siang 2 jam dan tidur malam 6-8 jam klien mengatakan tidak lupa yang dilakukan sebelum dan sesudah tidur



6. Penggunaan obat ( ) Bantuan minimal



( ) Bantuan total



Jelaskan : Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan minum obat sendiri, klien mengatakan minum obat sendiri dengan teratur 7. Pemeliharaan Kesehatan Perawatan lanjutan



( ) Ya



( ) tidak



Perawatan pendukung



( ) Ya



(



) tidak



Jelaskan : Perawatan lanjut : klien belum paham apa yang harus dilakukan setleh keluar dari aulia rahma 8. Kegiatan di dalam rumah Mempersiapkan makanan



( ) Ya



() tidak



Menjaga kerapihan rumah



( ) Ya



() tidak



Mencuci pakaian



( ) Ya



() tidak



Pengaturan keuangan



( ) Ya



() tidak



Jelaskan : Klien tidak pernah melakukan kegiatan untuk menjaga kebersihan rumah seperti mempersiapkan makan, menjaga kerapihan, mencuci baju



9. Kegiatan di luar rumah Belanja



( ) Ya



( ) tidak



Transportasi



( ) Ya



( ) tidak



Lain-lain



( ) Ya



( ) tidak



Jelaskan : Klien tidak pernah belanja, kecuali untuk membeli keperluannya pribadi, klien pada saat keluar rumaah menggunakan motor Masalah Keperawatan :



H. MEKANISME KOPING Adaptif



Maladaptif



( ) Bicara dengan orang lain



( ) Minum alkohol



( ) Mampu menyelesaikan masalah



( ) reaksi lambat/berlebih



( ) Teknik relaksasi



( ) bekerja berlebihan



( ) Aktivitas konstruktif



( ) menghindar



( ) Olahraga



( ) mencederai diri/Orang lain/barang



( ) Lainnya



( ) lainnya



Jelaskan : Mal Adaptif : Reaksi lambat, terhadap sosial, menghindar, menyendiri dari orang lain, kehilangan rasa percaya diri Masalah keperawatan :



I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN 



Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : klien mengatakan tidak perna berhubungan dengan kelompok-kelompok tertentu







Masalah berhubungan dengan lingkungan, Fisik : klien mengatakan tidak ada masalah berhubungan dengan lingkungan







Masalah dengan pendidikan, spesifik : klien mengatakan janya lulusan SMA tidak ada masalah yang berhubungan dengan pendidikan







Masalah dengan pekerjaan, spesifik : klien mengatakan pernah gagal dalam pekerjaannya







Masalah dengan perumahan, spesifik : klien mengatkaan tidak ada masalah dengan perumahan







Masalah ekonomi, spesifik : klien lahir ditengah keluarga dengan ekonomi menengah







Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : tidak masalah dengan pelayanan kesehatan



Masalah Keperawatan : klien mengalami masalah perkonomian, klien pernah gagal dalam pekerjaannya, klien ingin bekerja lagi, tapi takut gagal



J. PENGETAHUAN KURANG TENTANG: ( ) Penyakit jiwa



( ) system pendukung



( ) Faktor presipitasi



( ) penyakit fisik



( ) Koping



( ) obat-obatan



( ) lainnya : Masalah Keperawatan : Klien mengatakan kurang tau tentang keadaannya saat ini, karena klien merasa sehatsehat saja Masalah Keperawatan : Kurang perhatian tentang penyakintnya



K. ASPEK MEDIK Diagnosa Medik : Terapi



Medik :



Hallo Pendol



2x 1



THP



2x1



CP2



2x1



L. DATA FOKUS PS : Klien mengatakan modus kepanti karena sering marah-marah -



Klien mengatakan merasa malu / minder



-



Klies mengatakan malas berinteraksi dengan oranb lain / senang menyendiri



-



Klien mengatakan mandi 2 x sehari dan kadang-kadang lupa untuk menggosok gigi



-



Klien mengatakan bisa bingung dan kadang-kadang lupa



-



Klien mengatakan tidak tau tentang kondisinya klien merasa tidak ada gangguan



PO : Klien sering mengamuk tanpa sebab -



Klien sering membahayakan orang lain



-



Klien sering gelisah



-



Nada suara rendah



-



Klien sering diem



-



Bicara klien lemah



-



Klien sering melamun/ menyendiri di sudut ruangan



-



Klien bicara sendiri



-



Klien tampak tidak rapi dalam berpakain dan rambut klien tidak rapi berantakan



-



Saat diajak berinteraksi klien mengulang kata-kata yang sama / tampak bingung



-



Klien merasa sehat / tidak ada masalah



M. ANALISIS DATA NO 1



DATA MASALAH RS : klien mengatakan masuk Resiko perilaku kecemasan panti karena sering marahmarah O : - klien sering mengamuk tanpa sebab - Klien membahayakan orang lain - Klien sering gelisah



2



RS : Klien Mengatakan merasa Harga diri rendah malu dan minder : - Klien mengatakan malu karena pernah gagal dalam pekerjaan PO : - Nada suara rendah - klien sering diam - bicara klien lambat - kontak mata kurang RS : klien mengatakan malas Isolasi Sosial ngobrol dengan orang lain / senang menghindar PO : - klien sering melamun dan menyendiri di sudut ruangan - klien bicara sendiri RS : klien mengatakan mandi 2 x sehari dan kadang-kadang tidak menggosok gigi / memakai sampo PO : RS : klien mengatakan ada orang Gangguan Motor fisik hilang, kadan-kadang lupa PO : saat diajak berinteraksi klien sering mengulang-mengulang kata-kata / Tampak Bingung RS : klien mengatakan tidak tau dengan penyakitnya, klien merasa tidak ada gangguan PO : klien merasa sehat tidak ada gangguan



3



4



5



6



N. POHON MASALAH DPD



Ngalisasta



HDR



RPK



Gangguan Erosis Difif



Kuran Pengalaman



O. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. HDR 2. ISOLASI SOSIAL 3. DPD



P. INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN TANGGAL 26-01-2018 27-01-2018 28-01-2018



DIAGNOSA HDR ISOLASI SOSIAL DPD



INTERVENSI



Q. DOKUMENTASI KEPERAWATAN Nama



: TN J



IMPLEMENTASI Hari/Tanggal : 26-01-2018 WIB DATA 1. – 2. – 3. – DIAGNOSIS 1. – 2. –



RM No : EVALUASI PKL : 13: :00 SUBYEKTIF - Klien menceritakan bahwa dirumah senang sendiri karena merasa malu / minder dengan orang lain. - Klien menceritakan bahwa klien malas berintraksi dengan orang lain lebih senang sendiri rasa - Klien menceritakan bahwa waktu di rumah dan saat ini mandi namun kadangkadang lupa pakai sabun Objektif - klien merasa malu naa suara rendah - klien belum mampu berkenalan dengan orang lain - klien belum mampu mandi mandi dengan baik



3. – ANALISIS INTERVENSI : PKL 10:00 - HDR ( + ) 1. Mengajarkan klien untuk identifikasi - Isolasi sosial (+) masalah yang dialami - DPD (+) 2. 3. PLANNING RENCANA TINDAK LANJUT - Minta klien untuk menceritakan masalah 1. Latih identifikasi kemampuan yang yang belum diceritakan pada dimiliki pertemuannya berikutnya



R. DOKUMENTASI PERAWATA IMPLEMENTASI Hari/Tanggal : 27-01-2018 WIB



EVALU ASI PKL : 13: :00 SUBYEKTIF - Klien menceritakan kadang-kadang masihmerasa malu / sudah bisa menyapu DATA merapihkan tempat tidur. 1. Klien mengatakan merasa malu - Klien menceritakan masih mau bercakapdengan orang lain, klien mengatakan cakap dengan orang lain dan sudah bisa sudah bisa menyapu lantai berkenalan dengan orang lain. 2. Klien mengatakan sudah bisa - Klien mengatakan sudah bisa mandi dan berkenalan dengan 1 orang merapihkan rambut mesikipun kadang3. Klien mengatakan sudah bisa cara kadang lupa mandi yang benar menggunakan sabun mandi, sampo dan menggosok Objektif gigi. - klien merasa malu naa suara rendah - klien masih tampak diam / masih DIAGNOSIS menyendiri 1. HDR - klien sudah mandi / cara menyisir rambut 2. ISOLASI SOSIAL 3. DPD ANALISIS - HDR ( + ) INTERVENSI : PKL 10:00 - Isolasi sosial (+) 1. Ajarkan klien kemampuan yang - DPD (+) kedua yaitu merapihkan tempat tidur 2. Ajarkan klien bercakap-cakap dengan PLANNING orang lain / berkenalan dengan 2-3 - Latih merapikan tempat tidur 2 x sehari orang - Latihan berkenalan 2-3 orang 2 sehari 4. Ajarkanklien untuk berdandan - Latiahan berkenalan/merapihkan tempat merapikan laut. tidur RENCANA TINDAK LANJUT 1. Latihan kemampuan yang ke 2 yaitu merapihkan tempat tidur 2. Latih kemampuan bercakap-cakap dengan orang lain / berkenalan denga 2-3 orang 3. Latihan klien setiap makan dan minum



S. DOKUMENTASI KEPERAWATAN IMPLEMENTASI Hari/Tanggal : 28-01-2018 WIB



EVALUASI PKL : 13: :00 SUBYEKTIF - Klien mengatakan sudah bisa cuci piring - Klien mengatakan sudah bisa bercakapDATA cakap dan masih merasa malu 1. Klien mengatakan kadang-kadang - Klien mengatakan bisa berdandan dan merasa malu dengan orang lain, klien menyisir rambut dan latihan makan mengatakan sudah bisa menyapu dan membersihkan tempat tidur Objektif 2. Klien mengatakan masih malu - klien tampak kooperatif bercakap-cakap dan sudah bisa - klien latihan mencuci piring berkenalan dengan orang lain - klien masih tampak menyendiri sesekali 3. Klien mengatakan sudah bisa mandi - klien tampak menyisir rambut dan merapihkan rambut ANALISIS DIAGNOSIS - HDR ( + ) 1. HDR - Isolasi sosial (+) 2. ISOLASI SOSIAL - DPD (+) 3. DPD PLANNING INTERVENSI : PKL 10:00 - Latih mencuci piring 2 x sehari 1. Ajarkan klien kemampuan yang ke 3 - Latihan berkenalan 4-5 orang yaitu mencuci piring - Latihan cara makan dan minum dengan 2. Ajarkan klien bercakap-cakap dengan baik orang lain / berkenalan dengan 2-5 orang 3. Ajarkan klien latihan makan dan minum RENCANA TINDAK LANJUT 1. Latihan kemampuan yang ke 4 yaitu merapihkan meja makan 2. Latih kemampuan berkenalan dengan 2-5 orang 3. Latih cara BAB dengan baik



T. DOKUMENTASI KEPERAWATAN IMPLEMENTASI Hari/Tanggal : 28-01-2018 WIB



EVALUASI PKL : 13: :00 SUBYEKTIF - Klien mengatakan sudah latihan kemampuan yang dimiliki DATA - Klien mengatakan bisa berkenalan 1. Klien mengatakan sudah latihan dengan 7 orang dan kadang-kadang mencuci piring /merapihkan tempat masih senang sendiri tidur 2. Klien mengatakan sudah bisa Objektif bercakap-cakap berkenalan dengan 4- - klien tampak kooperatif 5 orang - klien mempraktekan kemampuan yang 3. Klien mengatakan sudah mandi dan dimiliki menyisir rambut dan latihan makan / - klien latihan berkenalan dengan orang minum yang benar lain - klien belum lancar menceritakan cara DIAGNOSIS BAB / BAB yang benar 1. HDR 2. ISOLASI SOSIAL ANALISIS 3. DPD - HDR ( + ) - Isolasi sosial (+) INTERVENSI : PKL 10:00 - DPD (+) 1. Ajarkan klien kemampuan yang ke 4 yaitu merapihkan meja makan PLANNING 2. Ajarkan klien latihan berkenalan - Latih kemampuan yang dimiliki dengan 5 orang - Latihan bercakap-cakap/berkenalan 3. Ajarkan klien cara BAB dengan baik - Latihan cara perawatan diri / kebersihan diri RENCANA TINDAK LANJUT 1. Evaluasi SP1, SP2, SP3, SP4 2. Evaluasi SP1, SP2, SP3, SP4 3. Evaluasi SP1, SP2, SP3, SP4



A. DOKUMENTASI KEPERAWATAN IMPLEMENTASI Tanggal : Jum’at 26-01-2018 Pkl



: 13:00 WIB



EVALUASI S : Berisi respon subyektif klien setelah tindakan berupa respon perasaan, pikiran & perilaku



Data : Berisi 1. Tanda dan gejala / sign and symptom



O : berisi kemampuan yang telah dimiliki klien setelah intervensi



2. Kemampuan mengatasi masalah Diagnosa : berisi diagnosis yang ada sesuai dengan analisis data Tindakan : berisi tindakan yang akan dilakuan sesuai matrix kemampuan klien RTL



A : Analisis penilaian perawat berupa diagnosa Kep, Sesuai dengan respon klien P



: Berisi resep keperawatan/tindakan lanjutan / PR yang dilakukan oleh Klien



: berisi tindakan selanjutnya yang



akan dilakukan perawat Ttd.