Formulir Pengkajian Keperawatan Jiwa [PDF]

Citation preview

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI



FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA Ruang rawat : ……………… I.



Tanggal dirawat



IDENTITAS KLIEN Inisial : ……………………(L/P) Umur : ……thn



: …………………… No. CM : ………….



II.



ALASAN MASUK : …………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………... KELUHAN SAAT PENGKAJIAN : …………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………...



III.



FAKTOR PREDISPOSISI keperawatan 1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? Masalah  Perubahan pertumbuhan  Ya  Tidak perkembangan  Berduka antisipasi 2. Pengobatan sebelumnya  Berduka disfungsional  Berhasil  Respon pasca trauma  Sindroma trauma perkosaan  Kurang berhasil  Resti kekerasan  Tidak berhasil 3. Trauma usia pelaku korban saksi  Aniaya fisik ……. ……. ……. …….  Aniaya seksual ……. ……. ……. …….  Penolakan ……. ……. ……. …….  Kekerasan dalam ……. ……. ……. …….  Keluarga ……. ……. ……. …….  Tindakan kriminal ……. ……. ……. ……. Jelaskan dalam bentuk narasi ! ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. 4.



5.



Masalah keperawatan : Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?  Koping keluarga tidak efektif  Ada  Tidak ketidakmampuan  Koping keluarga tidak efektif Kalau ada : Hubungan keluarga : ………………………………………………… Gejala : ………………………………………………… Riwayat pengobatan : ………………………………………………… Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan …………………………………………. Masalah keperawatan : ………………………………………….  Perubahan pertumbuhan dan perkembangan ………………………………………….  Berduka antisipasi disfungsional ………………………………………….  Berduka Respon pasca trauma  Sindroma trauma perkosaan



1



&



IV.



PEMERIKSAAN FISIK 1.



TTV : TD : ……mmHg N : ………X/mnt



2.



Ukur : BB : ………Kg, TB : ………cm Masalah keperawatan :  Resiko tinggi perubahan suhu tubuh  Defisit volume cairan  Perubahan volume cairan  Resiko tinggi terhadap infeksi  Perubahan nutrisi : < kebutuhan tubuh  Perubahan nutrisi : > kebutuhan tubuh



3.



 Perubahan nutrisi : Potensial > kebutuhan tubuh  Perubahan perlindungan : - kerusakan integritas jaringan - perubahan membran mukosa oral - kerusakan integritas kulit  Perubahan eliminasi feses  Perubahan pola eliminasi urin



Keluhan fisik : ……………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………... Masalah keperawatan :  Resiko tinggi perubahan suhu tubuh  Defisit volume cairan  Perubahan volume cairan  Resiko tinggi terhadap infeksi  Perubahan nutrisi : < kebutuhan tubuh  Perubahan nutrisi : > kebutuhan tubuh



V.



S : ………0C P : ………X/mnt



 Perubahan nutrisi : Potensial > kebutuhan tubuh  Perubahan perlindungan : - kerusakan integritas jaringan - perubahan membran mukosa oral - kerusakan integritas kulit  Perubahan eliminasi fases  Perubahan pola eliminasi urin



PSIKOSOSIAL 1.



2.



Genogram :



Masalah keperawatan :  Koping keluarga tidak ketidakmampuan  Koping keluarga tidak kompromi  Koping keluarga potensial pertumbuhan



Jelaskan : ……………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. Konsep diri : a. Citra tubuh : …………………………………………………….. …………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. b. Identitas : ……………………… Masalah keperawatan : ………………………………………  Pengabaian unilateral ………………………………………  Gangguan citra tubuh  Gangguan identitas pribadi c. Peran : ………………………  Harga diri rendah kronik ………………………………………  Harga diri situasional ……………………………………… d. Ideal diri : ……………………… ……………………………………… ……………………………………… e. harga diri : ……………………… ……………………………………… ………………………………………



2



3.



4.



Masalah keperawatan : Hubungan sosial :  Kerusakan komunikasi a. Orang yang berarti : ……………………  Kerusakan komunikasi verbal …………………………………………….  Kerusakan interaksi sosial  Isolasi sosial ……………………………………………. b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/Masyarakat : …………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : …………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. Spiritual a. Nilai dan keyakinan : …………………………….. Masalah keperawatan : ………………………………………………………  Distress spiritual b. Kegiatan ibadah : ……………………………….. ………………………………………………………



VI. STATUS MENTAL Masalah keperawatan : 1. Penampilan Sindroma defisit perawatan diri  Tidak rapi (makan, mandi, berpakaian, instrumentasi)  Penggunaan pakaian tidak sesuai  Cara berpakaian tidak seperti biasanya Jelaskan : …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 2. Pembicaraan  Cepat Masalah keperawatan :  Keras  Kerusakan komunikasi  Gagap  Kerusakan komunikasi verbal  Inkoherensi  Lambat  Membisu  Tidak mampu memulai pembicaraan Jelaskan : …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 3. Aktivitas Motorik  Lesu  Tegang Masalah keperawatan :  Gelisah  Resiko tinggi cidera  Agitasi  Intoleransi aktivitas  Defisit aktivitas personal/hiburan  Tik  Kerusakan fisik mobilitas  Grimasem  Tremor  Kompulsif Jelaskan : ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………



3



4.



5.



6.



7.



8.



Masalah keperawatan :  Resiko tinggi cidera  Ansietas  Ketakutan  Keputusasaan  Ketidakberdayaan  Resiko tinggi membahayakan diri  Resiko tinggi penganiayaan diri  Resiko tinggi mutilasi diri



Alam perasaan  Sedih  Ketakutan  Putus asa  Khawatir  Gembira berlebihan Jelaskan : …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Afek Masalah keperawatan :  Datar  Resiko tinggi cidera  Kerusakan komunikasi  Tumpul  Kerusakan komunikasi verbal  Labil  Kerusakan interaksi sosial  Tidak sesuai Jelaskan : …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Interaksi selama wawancara Masalah keperawatan :  Bermusuhan  Kerusakan komunikasi  Kerusakan interaksi sosial  idak kooperatif  Isolasi sosial  Mudah tersinggung  Resiko tinggi membahayakan diri  Resiko tinggi penganiayaan diri  Kontak mata kurang  Resiko tinggi mutilasi diri  Defensive  Resiko tinggi kekerasan  Curiga Jelaskan : …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Persepsi Halusinasi :  Pendengaran Masalah keperawatan :  Perubahan sensori perceptual (pendengaran,  Penglihatan penglihatan, perabaan, pengecapan, penghidu)  Perabaan  Pengecapan  Penghidu/penciuman Jelaskan : ………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Isi pikir  Obsesi  Phobia  Hipokondria Masalah keperawatan :  Masalah proses pikir  Depersonalisasi  Ide yang terkiat  Pikiran magis Waham :  Agama  Somatik  Kebesaran  Curiga



4



   



Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir



Jelaskan : ………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 9. Arus Pikir  Sirkumstansial  Tangensial Masalah keperawatan :  Kehilangan asosiasi  Perubahan proses pikir  Flight of idea  Blocking  Pengulangan pembicaraan/perserverasi Jelaskan : …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 10. Tingkat Kesadaran  Bingung  Sedasi Masalah keperawatan :  Stupor  Risiko tingi cidera  Disorientasi waktu  Perubahan proses pikir  Disorientasi orang  Disorientasi tempat Jelaskan : …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 11. Memori  Gangguan daya ingat jangka panjang Masalah keperawatan :  Gangguan daya ingat jangka pendek  Perubahan proses pikir  Gangguan daya ingat saat  Konfabulasi Jelaskan : …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Masalah keperawatan :  Mudah beralih  Perubahan proses pikir  Tidak mampu berkinsentrasi  Isolasi sosial  Tidak mampu berhitung sederhana Jelaskan : …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 13. Kemampuan penilaian Masalah keperawatan :  Gangguan ringan  Perubahan proses pikir  Gangguan bermakna Jelaskan : ………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………



5



14. Daya tilik diri Masalah keperawatan :  Ketidakefektifan pelaksanaan regimen  Mengingkari penyakit yang diderita terapeutik  Menyalahkah hal-hal diluar dirinya  Ketidak patahan  Perubahan proses pikir Jelaskan : …………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG 1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan Ya Tidak  Makanan ………… …………  Keamanan ………… ………… Masalah keperawatan:  Perawatan kesehatan ………… …………  Perubahan pemeliharaan kesehatan  Pakaian ………… …………  Perilaku mencari bantuan kesehatan  Transportasi ………… …………  Tempat tinggal ………… …………  Uang ………… ………… Jelaskan : …………………………………………………………………………………. .. …………………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………. 2. Kegiatan hidup sehari-hari a. Perawatan diri BT BM Masalah keperawatan :  Perubahan pemeliharaan  Mandi ………… …………  kesehatan  Kebersihan ………… …………  Perubahan eliminasi feses  Perubahan pola eliminasi urin  Makan ………… …………  Kerusakan penatalaksanaan  BAB / BAK ………… ………… pemeliharaan rumah  Ganti pakaian ………… ………… Jelaskan : …………………………………………………………………………… ..……………………………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………. b. Nutrisi Apakah anda puas dengan pola makan anda ?  Ya  Tidak Apakah anda memisahkan diri ?  Ya, jelaskan : ………………………………….  Tidak Frekuensi makan sehari : ……………………X Frekuensi kudapan sehari : ……………………X Masalah keperawatan :  Perubahan nutrisi : < dari kebutuhan tubuh.  Perubahan nutrisi : > kebutuhan tubuh.  Perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh



Nafsu makan :  Meningkat  Menurun  Berlebihan



6



 Sedikit-sedikit



3.



4.



Berat Badan :  Menurun  Meningkat BB terendah : ………………kg, BB tertinggi : …………kg Jelaskan : …………………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………. c. Tidur Apakah ada masalah tidur ? Ya ………. Tidak …….. Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? Ya …. Tidak… Apakah ada kebiasaan tidur siang Ya …. Tidak… Lama tidur siang : ………..jam Apa yang menolong tidur ? ………………………………………… Tidur malam jam : ……….., bangun jam ……….. Apakah ada gangguan tidur ?  Sulit untuk tidur  Bangun terlalu pagi  Somnabulisme Masalah keperawatan :  Gangguan pola tidur  Terbangun saat tidur  Gelisah saat tidur  Berbicara saat tidur Jelaskan : …………………………………………………………………………………….. ..………………..………………………………………………………………………………. Kemampuan klien dalam mengantisipasi kebutuhan sendiri  Ya  Tidak Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri  Ya  Tidak Masalah keperawatan :  Ketidakefektifan penatalaksanaan regimen Mengatur penggunaan obat terapeutik  Ya  Ketidakpatuhan  Tidak  Konflik pengambilan keputusan Melakukan pemeriksaan kesehatan  Ya  Tidak Jelaskan : ……………………………………………………………………………………… ..………………..……………………………………………………………………………………. Klien memiliki sistem pendukung Keluarga : Ya : ……… Tidak : ……… Terapis : Ya : ……… Tidak : ……… Teman sejawat : Ya : ……… Tidak : ……… Kelompok sosial : Ya : ……… Tidak : ……… Jelaskan : ….………………………………………………………………………………………. ..………………..……………………………………………………………………………………. Masalah keperawatan :  Perilaku mencari bantuan kesehatan



5.



Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi?  Ya Masalah keperawatan :  Defisit aktivitas deversional/ hiburan



7



 Tidak Jelaskan : ….………………………………………………………………………………………. ..………………..……………………………………………………………………………………. ..………………..…………………………………………………………………………………….



8



ANALISA DATA Nama klien



: ……………………………………..



Ruangan



: ……………………………………..



No



Tanggal



Data



Masalah Keperawatan



9



DAFTAR PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN Nama Klien



: ……………………………………..



Ruangan



: ……………………………………..



No



Nama Diagnosa Keperawatan



Tanggal/Bulan/Tahun Ditemukan Teratasi



10