![Pengkajian Jiwa [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/pengkajian-jiwa.jpg)
17 0 176 KB
LAPORAN KEGIATAN PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN JIWA OLEH INDAH AGUSTIYANI NIM: 200511040 STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA TAHUN AKADEMIK 2020- 2021 ================================================== STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA
Kampus: Jl. Kubah Putih No.7 Rt.001/014 Kel,Jatibening Kec.Pondok Gede Kota Bekasi : 021-8690.1352 email: [email protected] [email protected] FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAIN JIWA
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN DAN NERS STIKes ABDI NUSANTARA JAKARTA RUANGAN RAWAT
______________
TANGGAL DIRAWAT
6 Januari 2021
I. IDENTITAS KLIEN Inisial
:Tn. H
Tanggal Pengkajian : 19 Januari 2021 Umur
: 47 thn
RM No.
: 012353
Informan
: Paien dan status pasien
II. ALASAN MASUK Paada saat dikaji pasien mengatakan masuk ke RS karena depresi, stress karena tidak dapat memecahkan masalah yang ada dikeluarga, tetapi disatus
Pasien
masuk dengan keluhan marah-marah, pecahkan kaca, ada bisiskan , bicara kacau, tidak bisa tidur. III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak 2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil
3.
Kurang berhasil Pelaku/Usia
Tidak berhasil Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik Aniaya seksual P elaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia Penolakan Kekerasan dalam keluarga Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2,3
: Saat ini pasien dirawat sudah yang kedua kalinya
dengan diagnosa yang sama, selama ini pasien tinggal dipanti sehingga tidak ada yang mengontrol, pasien untuk meminum obat. pasien tidak ada riwayat kekerasan baik sebagai pelaku, korban atau pun saksi dari suatu tindak kekerasan. Masalah Keperawatan : regiment terapetik in efektif
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Hubungan keluarga
Gejala
Tidak Riwayat pengobatan/perawatan
________________
_______________
_______________________
________________
_______________
_______________________
Masalah Keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan__ 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Tidak ada pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Masalah Keperawatan: _tidak ditemukan maslah__ IV.FISIK 1. Tanda vital 2. Ukur
: TD : 110/70 MMhg
N : 82 x/ mnt S: 360 C P: 20x/s
: TB : _______ BB: ________
3. Keluhan fisik Jelaskan
:
Ya
Tidak
:Pada saat dikaji tidak ada keluhan fisik yang dikeluhakan
Masalah keperawatan : _Tidak ditemukan masalah keperawatan__ V. PSIKOSOSIAL 1. Genogram
Jelaskan
: _Pasien adalah anak pertama dari 3 bersaudara, adiknya yang
pertama perempuan sedangkan adiknya yg kedua adalah laki-laki, saat ini pasien tinggal tidak bersama keluarga, pasien tinggal di panti_ Masalah keperawatan : _Koping keluarga inefektif_ 2. Konsep diri a.
Gambaran diri
: _saat pengkajian data tidak didapatkan_
b.
Identitas
: Pasien adalah seorang laki-laki, dan menggunakan pakaian
sesuai dengan laki-laki pada umumnya,dari data yang didapatkan pasien anak pertama dari tiga bersaudara, , dan tinggal di panti c.
Peran
: _, pasien mengatakan sedih karena belum pernah bekerja
d.
Ideal diri
: _Diusia 47 tahun pasien mengatakan belum menikah
e.
Harga diri
: Pasien mengatakan depresi dan menyesal karena tidak
bisa mengatasi masalah yang sedang dihadapi Masalah Keperawatan: HDR 3. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti
: Data tidak didapat
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Selama di rawat pasien jarang bersosialisasi dengan teman di panti/ RS c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang lain : Pasien sulit memulai untuk memulai pembicaraan dengan temannya Masalah keperawatan : ISOLASI SOSIAL 4. Spiritual a.Nilai dan keyakinan :pasien beragama islam b.Kegiatan Ibadah :Pasien selalu mengikuti ibadah yang dilakukan seperti sholat Masalah Keperawatan: TIDAK ADA MASALAH YANG DITEMUKAN VI.STATUS MENTAL 1. Penampilan Tidak rapih
Penggunaan pakaian Tidak sesuai
Cara berpakaian seperti biasanya
Jelaskan : Cara berpakaian pasien seperti biasa laki-laki pada umumnya Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan 2. Pembicaraan Cepat
Keras
Apatis Lambat
Gagap
Inkoheren
Membisu
Tidak mampu menilai pembicaraan Jelaskan :Pada saat pengkajian pasien berbicara lambat dan pelan dan menjawab seperlunya, dan selama pengkajian menunduk , tidak ada tatap mata Masalah Keperawatan : isos 3. Aktivitas Motorik :
Lesu
Tegang
Gelisah
Tik
Grimasen
Tremor
Agitasi Kompulsif
Jelaskan : Pada saat pengkajian kontak mata kurang, psien menunduk, dan lesu Masalah Keperawatan : HDR
4. Alam Perasaan Sedih
Ketakukan
Putus asa
Khawatir
Gembira Berlebihan Jelaskan : Pasien mengatakan khawatir karena Masalah Keperawatan : HDR 5. Afek Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan : Pada saat pengkajian tidak ada ekspresi yang terlihat , pandangan kosong dan suara monoton Masalah Keperawatan : HALUSINASI 6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan
Tidak Kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak Mata (-)
Defensif
Curiga
Jelaskan : selama dilakukan pengkajian pasien, tidak ada kontak mata Masalah Keperawatan : HDR
7. Persepsi Pendengaran
Pengecapan
Penglihatan
Perabaan
Penghidu
Jelaskan : Pasien masuk kerumah sakit dengan keluhan sering mendengar suarasuara Masalah Keperawatan : halusinasi 8. Proses Pikir Sirkumtansial
Tangensial
Kehilangan asosiasi
Flight of idea
Blocking
Pengulangan pembicaraan/persevarasi
Jelaskan :pada sat pengkajian data tidak didapatkan
Masalah Keperawatan : Belum di temukan 9. Isi Pikir Obsesi
Fobia
Hipokondria
Depersonalisasi
Ide yang terkait
Pikiran magis
Jelaskan : tidak didapatkan saat pengkajian Masalah Keperawatan : belum ditemukan masalaha keperawatan 10. Tingkat kesadaran Bingung
Sedasi
Stupor
Tempat
Orang
Disorientasi Waktu
Jelaskan :data tidak didapat Masalah Keperawatan : Belum ditemukan masalah keperawatan 11. Memori Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan : Data tidak di dapatkan Masalah Keperawatan : Belum ditemukan masalah keperawatan 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih
Tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Data tidak di dapatkan Masalah Keperawatan : Belum ditemukan masalah keperawatan 13. Kemampuan penilaian Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan :Data tidak di dapatkan Masalah Keperawatan : Belum ditemukan masalah keperawatan 14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :Data tidak di dapatkan Masalah Keperawatan : Belum ditemukan masalah keperawatan
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANC 1. Makan
Bantuan minimal
Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal
Bantuan total
Jelaskan :Pasien selalu diingatkan dalam memenuhi kebutuhan makan , BAB/ BAK Masalah Keperawatan : Tidak di temukan masalah 3. Mandi Bantuan minimal Bantuan 4. Berpakaian/berhias
Bantuan total
Bantuan minimal
Bantuan total
5. Istirahat dan tidur Tidur siang lama
: …..……………..…..s/d ………………….…
Tidur malam lama
: …..……………..…..s/d ………………….…
Kegiatan sebelum / sesudah tidur 6. Penggunaan obat
Bantuan minimal
Bantuan total
7. Pemeliharaan Kesehatan Perawatan lanjutan
Ya
Tidak
Perawatan pendukung
Ya
Tidak
8. Kegiatan di dalam nimah Mempersiapkan makanan
Ya Tidak
Menjega kerapian rumah Mencuci pakaian Pengaturan keuangan
Ya Ya
Tidak Tidak
Ya
Tidak
9. Kegiatan di tuar ntmah] Belanja
Ya
Tidak
Transportasi
Ya
Tidak
Lain-lain
Ya
Tidak
Jelaskan : pasien tinggal di panti dalam memenuhi kebutuhan selalu di bantu diingatkan dengan petugas Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan VIII. MEKANISME KOPING Adaptif
Maladaptif
Bicara dengan orang lain
Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah
Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi
Bekerja berlebihan
Aktivitas konsrtruktif
Menghindar
Olahraga
Mencederai diri
Lainnya _____________
lainnya dalam pasien meluapkan dengan cara merusak barang disekitar
mengatasi
masalah
Masalah Keperawatan : RPK IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN:
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik Pasien kurang mendapat dukungan dari keluarga karena selama ini pasien tinggal di panti
Masalah berhubungan dengan lingkungan. Spesifik Psien jarang bergaul denagn temen di panti maupun di RS Masalah dengan pendidikan, spesifik ____________________________ _________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, spesifik Pasien mengatakan belum pernah bekerja Masalah dengan perumahan, spesifik____________________________ _________________________________________________________ Masalah ekonomi, spesifik, ____________________________________ __________________________________________________________ Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ____________________ _________________________________________________________ Masalah lainnya, spesifik ______________________________________ __________________________________________________________
Masalah Keperawatan: isolasi sosial X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG: Penyakit jiwa
Sistem pendukung
Faktor presipitasi
Penyakit fisik
Koping
Obat-obatan Lainnya __________________________________________________ Masalah Keperawatan _regimen terapetik in efektif Analisis Data Subjektif
Data Kepala ruangan mengatakan
Masalah halusinasi
pasien masuk dengan keluhan sering mendengar suara-suara Objektif
Pasien mengatakan tidak bisa tidur
Subjektif
Pasien tampak bingung
Konsentrasi rendah
Pasien mengatakan khawatir dan sedih karena belum bekerja dan menikah
Pasien mengatakan stress karena tidak bisa mengatasi masalah keluarga
Objektif
Kepala ruangan mengatakan pasien tinggal di panti sehingga tidak mendapatkan dukungan dari keluarga
Saat pengkajian pasien tidak ada kontak mata, selalu menunduk
Saat pengkajian pasien bicara lambat dengan nada
HDR
suara lemah
Saat pangkajian pasien terlihat lesu
Subjektif
Pasien mengatakan tidak
Isolasi sosial
bisa memulai pembicaraan dengan teman
Kepala ruangan mengatakan pasien selalu menyendiri
Objektif
Subjektif
Apek datar
Kontak mata kurang
Kepala ruangan mengatakan pasien masuk karena memecahkan kaca
Objektif
-
RPK
XI. ASPEK MEDIK Diagnosis Medik : SHIZOPARANOID ______________________________________________ ______________________________________________ Terapi Medik :
Resperidon 2x2 mg, THP 2x2 mg, Chlozapine 1x12,5 mg
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 1. Halusinasi 2. HDR 3. Isolasi sosial 4. RPK 5. Koping keluarga inefektif 6. Regimen terapeutik inefektif XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. Halusinasi 2. HDR 3. Isolasi sosial 4. RPK Bekasi, Mahasiswa, Indah Agustiyani
NO
Intervensi Keperawatan
Diagnosa Kepe rawat an.
1.
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi pendengaran.
Tujuan Tujuan Umum : klien dapat mengenali, mengontrol, memutuskan halusinasinya.
Tujuan Khusus : TUK 1 : klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.
Kriteria Hasil
Rasional
Rencana keperawatan
Setelah dilakukan 1x 1. Bina hubungan saling 1. Akan membantu pertemuan, klien dapat percayadengan cara : mempermudah berinteraks i dan a. Sapa klien dengan sopan, Kerjasama agar klien berkomuni kasi dengan ramah baik secara verbal lebih kooperatif. perawat. maupun non verbal. b. Perkenalkan diri dengan Evaluasi : klien masih sopan. belum bisa diajak c. Tanyakan nama klien dan berinteraksi. nama panggilan klien yang di sukai. d. Jelaskan tujuan dilakukan kontak atau pertemuan dengan klien. e. Bersikap jujur dan menepati janji. f. Perhatikan kebutuhan dasar klien
TUK 2 : klien dapat mengenal halusinasinya.
Setelah dilakukan 1 x a. Adakan kontak sering dan 2. Untuk mengurangi interaksi, klien dapat singkat dengan klien. waktu kosong bagi klien mengerti jelas waktu, isi, b. Observasi perilaku yang sehingga klien dapat frekuensi, situasi dan berhubungan dengan halusinasi. mengurangi frekuensi kondisi yang c. Menerima halusinasi sebagai halusinasi. menimbulkan halusinasi. hal yang nyata bagi klien dan tidak nyata bagi perawat. d. Identifikasi bersama klien jenis,waktu munculnya, isi, dan frekuensi,situasi yang menimbulkan halusinasi dan respon klien terhadap halusinasi e. Diskusikan dengan klienmengenai perasaannya
TUK 3 :klien dapat mengendalikan halusinasinya.
Setelah dilakukan 1x a. interaksi, klien dapat menyebutkan tindakan yang bisa mengendali b. kan/mengatasi Halusinasin ya. c.
Ajarkan klien menghardik halusinasi Bersama klien merencanakan kegiatan sehari – hari untuk mencegah terjadinya halusinasi. Dorong klien untuk memasukan cara merhadik dalam jadwal kegiatan seharihari mengendalikan halusinasi.
3.
Untuk mempermudah klien mengendalikan halusinasinya dengan teknik yang telah dipilih oleh klien.
IMPLEMENTASI
EVALUASI
1. DATA
S
DO
Klien mengatakan ada yang berbisik-bisik dengannya
Klien mengatakan bisikan datang pada saat klien sedang diam
Klien mengatakan halusinasi selalu muncul setiap hari
Klien mengatakan bisikan datang dengan durasi 5 menit
Kepala ruangan mengatakan pasien masuk dengan keluhan sering mendengar suara-suara
Pasien mengatakan tidak bisa tidur
DS
Pasien tampak bingung
Konsentrasi rendah
O
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI HALUSINASI 3. TINDAKAN KEPERAWATAN
Klien mampu menghardik halusinasinya
Klien mampu mengulangi cara menghardik halusinasi
A
Bina Hubungan saling percaya
Mengidentifikasi jenis halusinasinya
Gangguan sensoro persepsi halusinasi pendengaran
Mengidentifikasi isi halusinasinya
P
Mengidentifikasi frekuensi halusinasinya
Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
Mengajarkan pasien cara menghardik halusinasi
Anjurkan pasien untuk memasukan kejadwal harian
Masukan kejadwal kegiatan harian
Lanjutkan SP-2
Melakukan menghardik halusinasi kembali
4. RENCANA TINDAK LANJUT
Evaluasi SP 1 Halusinasi Pendengaran
Lanjutkan
SP
2
Halusinasi
pendengaran
(latih
pasien
mengendalikan halusinasi pendengaran dengan bercakap-cakap
dengan orang lain)
