12 0 538 KB
KEPERAWATAN GERONTIK ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA TN. “P” DENGAN DIAGNOSA MEDIS “DIABETES MELLITUS”
Disusun oleh :
FITRA ARDIANSYAH 11192055
PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA TAHUN 2021
BAB I TINJAUAN TEORI 1. Teori menua Proses penuaan adalah siklus kehidupan yang ditandai dengan tahapan tahapan menurunnya berbagai fungsi organ tubuh, yang ditandai dengan semakin rentannya tubuh terhadap berbagai serangan penyakit yang dapat menyebabkan kematian misalnya pada sistem kardiovaskuler dan pembuluh darah, pernafasan, pencernaan, endokrin dan lain sebagainya. Hal tersebut disebabkan seiring meningkatnya usia sehingga terjadi perubahan dalam struktur dan fungsi sel, jaringan, serta sistem organ. Perubahan tersebut pada umumnya mengaruh pada kemunduran kesehatan fisik dan psikis yang pada akhirnya akan berpengaruh pada ekonomi dan sosial lansia(Fatmah, 2017). 2. Factor – factor yang mempengaruhi proses penuaan Setelah mencapai usia dewasa, secara alami seluruh komponen tubuh tidak dapat berkembang lagi. Terdapat 2 faktor yang mempengaruhi, yaitu: faktor internal dan faktor eksternal. Beberapa faktor internal adalah radikal bebas, hormon yang berkurang, proses glikosilasi, metilasi, apoptosis, sistem kekebalan yang menurun dan genetik. Faktor eksternal yang utama adalah pola hidup yang tidak sehat, kebiasaan yang salah, polusi lingkungan, strees, kemiskinan dan diet yang tidak sehat. Faktor-faktor ini dapat dicegah, diperlambat bahkan mungkin dihambat sehingga kualitas hidup dapat dipertahankan. Lebih jauh lagi usia harapan hidup dapat lebih panjang dengan kualitas hidup yang baik (Pangkahila, 2011). Terdapat banyak teori yang menjelaskan tentang proses penuaan,namun terdapat 4 teori utama yang saling melengkapi satu sama lain untuk terjadinya proses penuaan diantaranya adalah: a. Teori wear and tear Teori ini dikenal juga dengan teori pakai dan rusak diperkenalkan pertama kali tahun 1882 oleh August Weismann yang merupakan seorang ahli biologi dari Jerman yang pada prinsipnya menyatakan bahwa tubuh dan sel akan rusak karena penggunaan dan
disalahgunakan, baik penggunaan secara alami apalagi penyalahgunaan. Kerusakan yang terjadi tidak terbatas pada organ melainkan juga terjadi di tingkat sel. Pada usia muda, kerusakan yang terjadi dapat diatasi atau dikompensasi karena sistem perbaikan dan pemeliharan yang masih baik tetapi seiring dengan bertambahnya umur, tubuh mulai kehilangan kemampuan memperbaiki kerusakan karena penyebab apapun. Teori ini juga meyakini pemberian suplemen yang tepat dan pengobatan yang tidak terlambat dapat membantu mengembalikan proses penuaan dengan merangsang kemampuan tubuh untuk melakukan perbaikan dan mempertahankan organ tubuh dan sel (Pangkahila, 2011). b. Teori neuroendokrin Teori ini berdasarkan pada peranan berbagai hormon yang mengatur fungsi tubuh. Hormon dikeluarkan oleh beberapa organ yang dikendalikan oleh hipotalamus. Fungsi Hormon mengatur dan memperbaiki fungsi tubuh. Pada usia muda, berbagai hormon masih berfungsi baik dalam mengendalikan berbagai fungsi organ tubuh. Ketika manusia menjadi tua, produksi hormon menurun, fungsi tubuh menjadi terganggu. Beberapa contoh yang sering ditemui adalah menopause pada wanita dimana terjadi penurunan hormon estrogen yang terjadi karena proses penuaan, lebih jauh kualitas hidup menurun karena berbagai keluhan yang muncul sebagai akibatnya, juga terjadinya penurunan kadar hormon testosteron pada pria yang dimulai sejak usia 30 tahun dan terus menurun yang kemudian menimbulkan berbagai keluhan yang disebut Andropouse (Pangkahila, 2011). c. Teori control genetika Teori terfokus pada kode genetik yang ada dalam DNA, meskipun seluruh aspek diwariskan dalam gen tiap individu, waktu jam biologis tergantung pada pola hidup penuaan masing-masing individu. Tiap individu memiliki jam biologis yang telah diatur waktunya. Berhentinya jam biologis menandakan proses penuaan dan meninggal (Pangkahila, 2011). d. Teori radikal bebas Radikal bebas adalah molekul tidak stabil yang sangat reaktif karena mempunyai elektron tidak berpasangan pada orbit luarnya, dapat bereaksi dengan molekul lain, menimbulkan reaksi berantai yang sangat destruktif (Pangkahila, 2007). Radikal
bebas dihasilkan dari pembakaran gula dan lemak yang kita konsumsi untuk memberikan energi pada tubuh kita. Radikal bebas merusak membran sel, kode DNA, enzim, protein, dan akhirnya terjadi kerusakan pada seluruh organ. Kerusakan terjadi mulai dari lahir dan terus berlanjut hingga meninggal. Pada usia muda, dampak penggantian sel yang masih berfungsi baik. Seiring dengan usia bertambah, akumulasi kerusakan akibat radikal bebas akan mengganggu metabolisme sel, terjadilah mutasi sel yang mengakibatkan timbulnya kanker dan kematian. Age Spot merupakan salah satu bentuk kerusakan pada membran sel yang disebabkan oleh radikal bebas. Kerusakan membran ini menghasilkan produk sisa yang dikenal sebagai lipofuscin. Jumlah lipofuscin yang tinggi dalam tubuh memberikan warna gelap pada daerah tertentu, yang disebut Age spot. Lipofuscins mengganggu sintesis DNA dan RNA, mempengaruhi sintesis protein (menurunkan energi dan menghambat pembentukan massa otot), merusak enzim seluler yang diperlukan untuk proses kimia vital dalam tubuh (Pangkahila, 2007). Antioksidan diyakini dapat menghambat kerusakan akibat radikal bebas dimana Superokside dismutase pada antioksidan dapat mengubah radikal oksigen menjadi hidrogen peroksidasi yang mengakibatkan degradasi oleh enzim katalase menjadi oksigen dan air (Pangkahila,2011) 3. Definisi diabetes mellitus Diabetes Melitus adalah gangguan yang melibatkan metabolisme karbohidrat primer dan ditandai dengan defisiensi (relatif/absolute) dari hormon insulin. (Dona L. Wong, 2013). Diabetes Melitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai dengan berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektron. (Mansjoer, Arif, 2012). Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner dan Suddarth, 2012). 4. Etiologi diabetes mellitus a. Diabetes tipe I 1) Factor genetic 2) Factor imunologi
3) Factor lingkungan b. Diabetes tipe II 1) Usia 2) Obesitas 3) Riwayat keluarga 5. Tanda dan gejala a. Poliuri b. Polidipsi c. Polifagi d. Kelemahan sepanjang hari e. Keletihan f. Penglihatan kabur g. Kehilangan BB h. Luka lama sembuh i. Kaki kesemutan j. Infeksi kulit 6. Klasifikasi a. DM tipe I Yaitu ditandai dengan kerusakan insulin dan ketergantungan pada terapi insulin untuk mempertahankan hidup. Diabetes melitus tipe I juga disebut juvenile onset, karena kebanyakan terjadi sebelum umur 20 tahun. Pada tipe ini terjadi destruksi sel beta pankreas dan menjurus ke defisiensi insulin absolut. Mereka cenderung mengalami komplikasi metabolik akut berupa ketosis dan ketoasidosis. b. DM Tipe II Dikenal dengan maturity concept, dimana tidak terjadi defisiensi insulin secara absolut melainkan relatif oleh karena gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin. Terjadi pada semua umur, lebih sering pada usia dewasa dan ada kecenderungan familiar. NIDDM dapat berhubungan dengan tingginya kadar insulin yang beredar dalam darah namun tetap memiliki reseptor insulin dan fungsi post reseptor yang tidak efektif. c. Gestational diabetes Disebut juga DMG atau diabetes melitus gestational. Yaitu intoleransi glukosa yang timbul selama kehamilan, dimana meningkatnya hormon – hormon pertumbuhan dan meningkatkan suplai asam amino dan glukosa pada janin yang mengurangi keefektifitasan insulin d. Intoleransi glukosa Berhubungan dengan keadaan atau sindroma tertentu., yaitu hiperglikemi yang terjadi karena penyakit lain. Penyakit pankreas, obat – obatan, dan bahan kimia. Kelainan reseptor insulin dan sindrome genetik tertentu. Umumnya obat – obatan yang mencetuskan terjadinya hiperglikemia antara lain : diuretik furosemid ( lasik ), dan thiazide, glukotikoid, epinefrin, dilantin, dan asam nikotinat
7. Pathway DM Tipe 1
DMTipe 2
Reaksi Autoimun
Idiopatik, usia, genetik, dll
Sel β pancreas hancur
Jumlah sel pancreas menurun Defisiensi insulin
Hiperglikemia
Katabolisme protein meningkat
Liposis meningkat
Penurunan BB Pembatasan Diit
Fleksibilitas darah merah
Intake tidak adekuat
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan
Pelepasan O2 Poliuria Hipoksia perifer
Nyeri Akut
Perfusi jaringan perifer tidak efektif
Kekurangan cairan volume
8. Penatalaksanaan secara medis Menurut (Mansjoer, A dkk. 2008) penataaksanaan medis yaitu tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah normal tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan serius pada pola aktivitas pasien. Ada lima komponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu : a. Diet Syarat diet DM hendaknya dapat :
Memperbaiki kesehatan umum penderita
Mengarahkan pada berat badan normal
Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik
Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita
Menarik dan mudah diberikan
Prinsip diet DM, adalah :
Jumlah sesuai kebutuhan
Jadwal diet ketat
Jenis : boleh dimakan / tidak
Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J yaitu:
Jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau ditambah
Jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya
Jenis makanan yang manis harus dihindari
Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status gizi p menderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of Relative Body Weight (BBR = berat badan normal) dengan rumus
1) Kurus (underweight) BBR < 90 % 2) Normal (ideal) BBR 90% - 110% 3) Gemuk (overweight) BBR > 110% 4) Obesitas apabila BBR > 120%
Obesitas ringan BBR 120 % - 130%
Obesitas sedang BBR 130% - 140%
Obesitas berat BBR 140% - 200%
Morbid BBR >200 %
b. Olahraga Latihan jasmani teratur 3-4 kali tiap minggu selama + ½ jam. Adanya kontraksi otot akan merangsang peningkatan aliran darah dan penarikan glukosa ke dalam sel. Penderita diabetes dengan kadar glukosa darah >250mg/dl dan menunjukkan adanya keton dalam urine tidak boleh melakukan latihan sebelum pemeriksaan keton urin menunjukkan hasil negatif dan kadar glukosa darah mendekati normal. Latihan dengan kadar glukosa tinggi akan meningkatkan sekresi glukagon, growth hormon dan katekolamin. Peningkatan hormon ini membuat hati melepas lebih banyak glukosa sehingga terjadi kenaikan kadar glukosa darah.Untuk pasien yang menggunakan insulin setelah latihan dianjurkan makan camilan untuk mencegah hipoglikemia dan mengurangi dosis insulinnya yang akan memuncak pada saat latihan. c. Penyuluhan Penyuluhan merupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui bermacam-macam cara atau media misalnya: leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi kelompok, dan sebagainya.
d. Obat – obatan a. Tablet OAD b. Insulin 9. Penatalaksanaan terapi komplementer Pemberian kompres hangat rebusan jahe dapat dijadikan salah satu terapi komplementer pereda nyeri karena Dalam jahe terkandung zat alami bernama oleoresin yang terdiri dari zingeron, gingerol dan shogaol. Zat alami jahe ini memiliki anti peradangan dan antioksidan yang tinggi sehingga mampu mengatur proses biokimia dalam tubuh untuk meredakan nyeri sendi 10. Pemeriksaan penunjang Penentuan diagnosa DM adalah dengan pemeriksaan gula darah , menurut Sujono &Sukarmin (2008) antara lain: a. Gula darah puasa (GDO) 70-110 mg/dl. Kriteria diagnostik untuk DM > 140 mg/dl paling sedikit dalam 2 kali pemeriksaan. Atau > 140 mg/dl disertai gejala klasik hiperglikemia atau IGT 115-140 mg/dl. b. Gula darah 2 jam post prondial 60 tahun dan umumnya adalah DM tipe II ( non insulin dependen ) atau tipe DMTTI. 2) Keluhan utama DM pada usia lanjut mungkin cukup sukar karena sering tidak khas dan asimtomatik ( contohnya ; kelemahan, kelelahan, BB menurun, terjadi infeksi minor, kebingungan akut, atau depresi ). 3) Riwayat Penyakit Sekarang Pada umumnya pasien datang ke RS dengan keluhan gangguan penglihatan karena katarak, rasa kesemutan pada tungkai serta kelemahan otot ( neuropati perifer ) dan luka pada tungkai yang sukar sembuh dengan pengobatan lazim. 4) Riwayat Kesehatan Keluarga Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti klien ? 5) Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan Sebelumnya Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya, mendapat terapi insulin jenis apa, bagaimana cara minum obatnya apakah teratur atau tidak, apa saja yang dilakukan klien untuk menanggulangi penyakitnya. 6) Pola pemenuhan kebutuhan sehari – hari a) Aktivitas/ Istirahat : Letih, Lemah, Sulit Bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot menurun. b) Sirkulasi Adakah riwayat hipertensi,AMI, klaudikasi, kebas, kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki yang penyembuhannya lama, takikardi, perubahan tekanan darah c) Integritas Ego Stress, ansietas d) Eliminasi Perubahan pola berkemih ( poliuria, nokturia, anuria ), diare
e) Makanan / Cairan Anoreksia, mual muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan, haus, penggunaan diuretik. f) Neurosensori Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot, parestesia, gangguan penglihatan. g) Nyeri / Kenyamanan Abdomen tegang, nyeri (sedang / berat) h) Pernapasan Batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergangung adanya infeksi / tidak) i) Keamanan Kulit kering, gatal, ulkus kulit b. Data objektif 1. Sel ( perubahan sel ) Sel menjadi lebih sedikit, jumlah dan ukurannya menjadi lebih besar, berkurangnya jumlah cairan tubuh dan berkurangnya cairan intrasel. 2. Sistem integumen Kulit keriput akibat kehilangan jaringan lemak, kulit kering dan pucat dan terdapat bintik – bintik hitam akibat menurunnya aliran darah kekulit dan menurunnya sel – sel yang memproduksi pigmen, kuku pada jari tengah dan kaki menjadi tebal dan rapuh. Pada orang berusia 60 tahun rambut wajah meningkat, rambut menipis / botak dan warna rambut kelabu, kelenjar keringat berkurang jumlah dan fungsinya. 3. Sistem Muskuler Kecepatan dan kekuatan kontraksi otot skeletal berkurang pengecilan otot karena menurunnya serabut otot. Pada otot polos tidak begitu berpengaruh. 4. Sistem pendengaran Presbiakusis ( menurunnya pendengaran pada lansia ) membran timpani menjadi altrofi menyebabkan austosklerosis, penumpukan serumen sehingga mengeras karena meningkatnya keratin.
5. Sistem Penglihatan Karena berbentuk speris, sfingter pupil timbul sklerosis dan hilangnya respon terhadap sinar, lensa menjadi keruh, meningkatnya ambang penglihatan ( daya adaptasi terhadap kegegelapan lebih lambat, susah melihat gelap ). Hilangnya
daya
akomodasi,
menurunnya
lapang
pandang
karena
berkurangnya luas pandangan. Menurunnya daya membedakan warna hijau atau biru pada skala. 6. Sistem Pernafasan Otot – otot penafasan kehilangan kekuatan dan menjadi kaku, menurunnya aktivitas sillia, paru kurang elastis, alveoli kurang melebar biasanya dan jumlah berkurang. Oksigen pada arteri menurun menjadi 75 mmHg. Karbon oksida pada arteri tidak berganti – kemampuan batuk berkurang. 7. Sistem Kardiovaskuler Katub jantung menebal dan menjadi kaku. Kemampuan jantung memompa darah menurun 1 % pertahun. Kehilangan obstisitas pembuluh darah, tekanan darah meningkat akibat meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer. 8. Sistem Gastointestinal Kehilangan gigi, indra pengecap menurun, esofagus melebar, rasa lapar menurun, asam lambung menurun waktu pengosongan lambung, peristaltik lemah sehingga sering terjadi konstipasi, hati makin mengecil. 9. Sistem Perkemihan Ginjal mengecil, nefron menjadi atrofi, aliran darah ke ginjal menurun sampai 50 %, laju filtrasi glumesulus menurun sampai 50 %, fungsi tubulus berkurang sehingga kurang mampu memekatkan urine, Dj urin menurun, proteinuria bertambah, ambang ginjal terhadap glukosa meningkat, kapasitas kandung kemih menurun ( zoome ) karena otot – otot yang lemah, frekwensi berkemih meningkat, kandung kemih sulit dikosongkan, pada orang terjadi peningkatan retensi urin dan pembesaran prostat (75 % usia diatas 60 tahun). 10. Sistem Reproduksi Selaput lendir vagina menurun / kering, menciutnya ovarium dan uterus, atrofi payu darah testis masih dapat memproduksi meskipun adanya
penurunan secara berangsur – angsur, dorongan sek menetap sampai usia diatas 70 tahun asal kondisi kesehatan baik. 11. Sistem Endokrin Produksi semua hormon menurun, fungsi paratiroid dan sekresinya tidak berubah, berkurangnya ACTH, TSH, FSH, dan LH, menurunnya aktivitas tiroid sehingga laju metabolisme tubuh ( BMR ) menurun, menurunnya produk aldusteran, menurunnya sekresi, hormon godad, progesteron, estrogen, testosteron. 12. Sistem Sensori Reaksi menjadi lambat kurang sensitif terhadap sentuhan
(berat otak
menurun sekitar 10 – 20 % ) 2. Diagnosa Keperawatan a. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu dalam memasukkan, memasukan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena factor biologi b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan insomnia dalam waktu lama, terbangun lebih awal atau terlambat bangun dan penurunan kemampuan fungsi yng ditandai dengan penuaan perubahan pola tidur dan cemas. c. Inkontinensia urin fungsional berhubungan dengan keterbatasan neuromuskular yang ditandai dengan waktu yang diperlukan ke toilet melebihi waktu untuk menahan pengosongan bladder dan tidak mampu mengontrol pengosongan. d. Gangguan proses berpikir berhubungan dengan kemunduran atau kerusakan memori sekunder. e. Kelemahan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan musculoskeletal f. Kelelahan berhubungan dengan kondisi fisik kurang. g. Risiko kerusakan integritas kulit. h. Kerusakan memori berhubungan dengan gangguan neurologis i. Koping tidak efektif berhubungan dengan percaya diri tidak adekuat dalam kemampuan koping, dukungan social tidak adekuat yang dibentuk dari karakteristik atau hubungan.
j. Isolasi social berhubungan dengan perubhaan penampilan fisik, peubahan keadaan sejahtera, perubahan status mental. k. Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan, perubahan peran, perubahan citra tubuh dan fungsi seksual. l. Cemas berhubungan dengan perubahan dalam status peran, status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, lingkungan, status ekonomi 3. Intervensi Keperawatan No
Diagnosa keperawatan . Aspek fisik atau biologis 1. Ketidakseimbangan
NOC
NIC
Status nutrisi
Manajemen
nutrisi : kurang dari
Setelah dilakukan intervensi ketidakteraturan makan
kebutuhan tubuh
keperawatan selama 3x24
(eating disorder
berhubungan dengan
jam pasien diharapkan
management)
tidak mampu dalam
mampu:
memasukkan, memasukan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena factor biologi.
1. Kolaborasi
1. Asupan nutrisi tidak bermasalah cairan
tidak
bermasalah 3. Energy bermasalah 4. Berat badan ideal
anggota tim kesehatan untuk
2. Asupan makanan dan
dengan memuat
perencanaan perawatan jika sesuai. 2. Diskusikan
tdak
dengan
tim dan pasien untuk membuat target berat badann,
jika
berat
badan
pasien
tdak
sesuia
dengan
usia
dan bentuk tubuh. 3. Diskusikan ahli
dengan
gizi
untuk
menentukan
asupan
kalori
setiap
hari
supaya mencapai dan atau mempertahankan berat
badan
sesuai
target. 4. Ajarkan dan kuatkan konsep nutrisi yang baik pada pasien 5. Kembangkan hubungan
suportif
dengna pasien. 6. Dorong pasien untuk memonitor diri sendiri terhadap
asupan
makanan
dan
kenaikan
atau
pemeliharaan
berat
badan. 7. Gunakan
teknik
modifikasi
tingkah
laku
untuk
meningkatkan
berat
badan
untuk
dan
menimimalkan
berat
badan. 8. Berikan pujian atas peningkatan badan
dan
berat tingkah
laku yang mendukung peningkatan 2.
Gangguan pola tidur
Setelah dilakukan tindakan
badan. Peningkatan tidur
berat
berhubungan dengan
keperawatan selama 2x24
insomnia dalam waktu
jam pasien diharapkan
kegiatan
lama, terbangun lebih
dapat memperbaiki pola
pasien.
awal atau terlambat
tidurnya dengan kriteria :
bangun dan penurunan kemampuan fungsi yng
1. Mengatur jumlah jam tidurnya 2. Tidur secara rutin
perubahan pola tidur dan
3. Miningkatkan
pola
tidur
tidur
pola
tidur
dan
jumlah
pentingnya
tidur selama sakit dan stress fisik.
tidur
4. Bantu pasien untuk menghilangkan situasi
5. Tidak ada gangguan
stress sebelum jam
Inkontinensia urin
tidur tidurnya. Setelah dilakukan intervensi Perawatan inkontinensia
fungsional berhubungan
keperawatan selama 3x24
urin
dengan keterbatasan
jam diharapkan pasien
1. Monitor
neuromuskular yang
mampu :
eliminasi
urin.
ditandai dengan waktu
1. Kontinensia urin
yang diperlukan ke toilet
2. Merespon
2. Bantu
dengan
cepat keinginan buang
sensasi
menahan pengosongan
air kecil (BAK)
BAK.
mencapai
klien
mengembangkan
melebihi waktu untuk
keinginan
bladder dan tidak mampu
3. Mampu
mengontrol pengosongan.
toilet
dan
lingkungan
mengeluarkan
urin
memudahkan klien ke
secara tepat waktu 4. Mengosongkan bladder dengan lengkap 5. Mampu 4.
pasien
dan
3. Jelaskan
4. Meningkatkan kualitas
3.
2. Monitor
pola
jam tidurnya.
ditandai dengan penuaan cemas.
1. Tetapkan
memprediksi
3. Modifikasi baju dan untuk
toilet. 4. Instruksikan untuk
pasien
mengonsumsi
air minum sebanyak
Gangguan proses berpikir
pengeluaran urin 1500 cc/hari. Setelah dilakukan intervensi Latihan daya ingat
berhubungan dengan
keperawatan selama 2x24
kemunduran atau
jam pasien diharapkan
1. Diskusi dengan pasien dan keluarga beberapa
kerusakan memori
dapat meningkatkan daya
sekunder.
ingat dengan kriteria : 1. Mengingat
2. Rangsang
dengan
pemikiran
tepat
kemarin
yang
inormasi
baru
saja
disampaikan 3. Mengingat
informasi
dengan perubahan
ingatan mengulang pasien dengan
cepat. 3. Mengenangkan tentang
yang sudah lalu Seksual berhubungan
dengan
segera informasi yang 2. Mengingat
5.
masalah ingatan.
pengalaman
di masalalu dengan pasien.
Fungsi seksual
Konseling seksual
1. Mengekspresikan
1. Bantu pasien untuk
struktur tubuh/fungsi
kenyamanan
mengekspresikan
yang ditandai dengan
2. Mengekspresikan
perubahan dalam
kepercayaan
perubahan diri
fungsi
tubuh termasuk organ
mencapai kepuasan
seksual
seiring
seksual.
dengan bertambahnya usia. 2. Diskusikan beberapa pilihan agar dicapai
6.
Kelemahan mobilitas
Level mobilitas (mobility
kenyamanan. Latihan dengan terapi
fisik berhubungan dengan level)
gerakan (exercise
kerusakan
Setelah dilakukan intervensi
therapy ambulation)
musculoskeletal dan
keperawatan selama 2x24
1. Kosultasi
neuromular.
jam diharapkan pasien
pemberi terapi fisik
dapat :
mengenai
1. Memposisikan penampilan tubuh 2. Ambulasi : berjalan 3. Menggerakan otot
kepada rencana
gerakan yang sesuai dengan kebutuhan. 2. Dorong
untuk
bergerak secara bebas
4. Menyambung
namun masih dalam
gerakan/mengkolabora sikan
gerakan
batas yang aman. 3. Gunakan alat bantu untuk bergerak, jika tidak
kuat
berdiri
untuk (mudah
goyah/tidak kokoh). 7.
Kelelahan berhubungan
Activity tolerance
Energy management
dengan kondisi fisik
Setelah dilakukan intervensi
kurang.
keperawatan selama 2x24
untuk
jam diharapkan pasien
sumber energi yang
dapat:
adekuat.
1. Memonitor
usaha
memastikan
2. Tentukan
bernapas dalam respon
keterbatasan
aktivitas
pasien.
2. Melaporkan
aktivitas
harian
3. Tentukan
fisik penyebab
kelelahan.
3. Memonitor ECG dalam batas normal 8.
1. Monitor intake nutrisi
4. Bantu pasien untuk jadwal istirahat.
Risiko kerusakan
4. Memonitor warna kulit Kontrol risiko (risk control)
Penjagaan terhadap kulit
integritas kulit
Setelah dilakukan intervensi
(skin surveillance)
keperawatan selama 2x24
1. Monitor
jam diharapkan pasien
yang
dapat :
kemerahan
1. Kontrol
perubahan
status kesehatan 2. Gunakan
kulit terlihat dan
adanya kerusakan. 2. Monitor kulit yang
support
system pribadi untuk mengontrol risiko 3. Mengenal
area
perubahan
sering
mendapat
tekanan dan gesekan. 3. Monitor warna kulit. 4. Monitor suhu kulit.
status kesehatan
5. Periksa pakaian, jika
4. Monitor factor risiko yang 9.
berasal
dari
pakaian terlihat terlalu ketat.
Kerusakan memori
lingkungan Orientasi kognitif
berhubungan dengan
Setelah dilakukan intervensi (memory training)
gangguan neurologis.
keperawatan selama 2x24
Pelatihan memori 1. Stimulasi
memory
jam diharapkan pasien
dengan
mengulangi
dapat :
pembicaraan
1. Mengenal diri sendiri
jelas
2. Mengenal orang atau
pertemuan
hal penting 3. Mengenal
di
akhir dengan
pasien. tempatnya
sekarang
2. Mengenang pengalaman masa lalu
4. Mengenal hari, bulan, dan
secara
tahun
dengan
benar
dengan pasien. 3. Menyediakan gambar untuk
mengenal
ingatannya kembali. 4. Monitor
perilaku
pasien selama terapi. Aspek psikososial 1. Koping tidak efektif berhubungan dengan
Koping (coping)
Koping enhancement
Setelah dilakukan intervensi
percaya diri tidak adekuat keperawatan selama 3x24 dalam kemampuan
jam pasien secara konsisten
koping, dukungan social
diharapkan mampu :
tidak adekuat yang dibentuk dari karakteristik atau hubungan.
koping efektif
social dan komunitas 2. Dorong pasien untuk hubungan. 3. Dorong berhubungan
2. Mengedentifikasi pola yang
aktifitas
mengembangkan
1. Mengidentifikasi pola
koping
1. Dorong
tidak
efektif 3. Melaporkan penurunan
dengan
seseorang
yang memiliki tujuan dan ketertarikan yang sama.
stress
4. Dukung pasein untuk
4. Memverbalkan control perasaan
menguunakan mekanisme
5. Memodifikasi
gaya
hidup yang dibutuhkan 6. Beradaptasi
dengan
pertahanan
yang
sesuai. 5. Kenalkan
pasien
perubahan
kepada
perkembangan
yang mempunyai latar
7. Menggunakan
belakang pengalaman
dukungan social yang
seseorang
yang sama.
tersedia 8. Melaporkan peningkatan 2.
Isolasi social
kenyamanan psikologis Lingkungan keluarga : Keterlibatan keluarga
berhubungan dengan
internal (family
(family involvement)
perubhaan penampilan
environment: interna)
1. Mengidentifikasikan
fisik, peubahan keadaan
Setelah dilakukan intervensi
kemampuan anggota
sejahtera, perubahan
keperawatan selama 3x24
keluarga
untuk
status mental.
jam pasien secara konsisten
terlibat
dalam
diharapkan mampu :
perawatan pasien.
1. Berpatisipasi
dalam
aktifitas bersama 2. Berpatisipasi
sumber
fisik, psikososial dan dalam
tradisi keluarga 3. Menerima
2. Menentukan
kunjungan
dari teman dan anggota keluarga besar 4. Memberikan dukungan satu sama lain 5. Mengekspresikan
pendidikan pelayanan
pemberi kesehatan
yang utama. 3. Mengidentifkasi deficit perawatan diri pasien. 4. Menentukan
tinggat
ketergantungan pasien
perasaan dan masalah
terhadap keluarganya
kepada yang lain.
yang sesuai dengan
6. Mendorong
anggota
keluarga untuk tidak
umur
atau
penyakitnya.
ketergantungan 7. Berpatisipasi
dalam
rekreasi
acara
dan
aktifitas komunitas 3.
Gangguan harga diri
8. Memecahkan masalah Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan
intervensi keperawatan
ketergantungan,
selama 2x24 jam pasien
diri
perubahan peran,
diharapkan akan bisa
kemampuan
1. Kuatkan rasa percaya
perubahan citra tubuh dan memperbaiki konsep diri fungsi seksual.
Peningkatan harga diri
dengan criteria :
terhadap pasien
mengndalikan situasi. 2. Menguatkan
1. Mengidentifikasi pola
tenaga
pribadi
dalam
koping terdahulu yang
mengenal dirinya.
efektif dan pada saat
3. Bantu pasien untuk
ini tidak mungkin lagi
memeriksa
kembali
digunakan
persepsi
negative
akibat
penyakit
dan
penanganan (pemakaian dan
alkohol
obat-obatan;
penggunaan
tenaga
yang berlebihan) 2. Pasien dan keluarga mengidentifikasi
dan
mengungkapkan perasaan dan reaksinya terhadap penyakit dan
tentang dirinya.
perubahan hidup yang diperlukan 3. Mencari
konseling
profesional, jika perlu, untuk
menghadapi
perubahan
akibat
penyakitnya 4. Melaporkan kepuasan dengan 4.
metode
Cemas berhubungan
ekspresi seksual Anxiety control
dengan perubahan dalam
Setelah dilakukan intervensi
status peran, status
keperawatan selama 2x24
menidentifikasi
kesehatan, pola interaksi,
jam diharapkan pasien
situasi
fungsi peran, lingkungan,
dapat:
cemas.
status ekonomi.
1. Memonitor
Anxiety reduction
intensitas
cemas
percepatan
2. Dampingi
adekuat
mempromosikan kenyamanan
respon
cemas 4. Merencanakan strategi
ketakutan. 3. Identifikasi
koping dalam situasi
perubahan
stress
cemas. dalam
Resiko kesendirian
Family Coping Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pasien dapat:
dan
mengurangi
4. Instuksikan
5.
pasien
untuk
2. Melaporkan tidur yang 3. Mengontrol
1. Bantu pasien untuk
ketika level pasien teknik
relaksasi. Family support 1. Bantu
pekembangan
harapan yang realistis. 2. Identifikasi dukungan
alami spiritual
1. Mendemontrasikan fleksibelitas peran
bagi keluarga. 3. Berikan kepercayaan
2. Mengatur masalah
dalam
3. Menggunakan strategi
dengan keluarga.
pengurangan stress 4. Menghadapi masalah
hubungan
4. Dengarkan
untuk
berhubungan dengan keluarga, perasan dan
6.
Gangguan citra tubuh
pertanyaan. Setelah dilakukan intervensi Peningkatan citra tubuh
berhubungan dengan
keperawatan selama 2x24
perubahan dan
jam pasien diharapkan
mendiskusikan
ketergantungan fisik
meningkatkan citra
perubahan
(ketidakseimbangan
tubuhnya dengan criteria :
penyakit
mobilitas) serta psikologis yang disebabkan penyakit atau terapi.
1. Merasa puas dengan penampilan tubuhnya 2. Merasa puas dengan fungsi
anggota
badannya 3. Mendiskripsikan bagian tubuh tambahan
1. Bantu pasien untuk karena atau
pembedahan. 2. Memutuskan apakah perubahan fisik yang baru
saja
diterima
dapat masuk dalam citra tubuh pasien. 3. Memudahkan hubungan individu
dengan lain
yang
mempunyai penyakit yang sama. Aspek spiritual 1. Distress spiritual
Pengharapan (hope)
Penanaman harapan
berhubungan dengan
Setelah dilakukan intervensi
(hope instillation)
peubahan hidup,
keperawatan selama 3x24
1. Mengkaji pasian atau
kematian atau sekarat diri
jam pasien secara luas
keluarga
atau orang lain, cemas,
diharapkan mampu :
mengidentifikasi area
mengasingkan diri, kesendirian atau
1. Mengekspresikan orientasi masa depan
pengharapan hidup.
untuk dalam
pengasingan social, kurang sosiokultural.
yang positif 2. Mengekspresikan
arti
kehidupan
pasien
secara
dalam
aktif
perawatan diri.
3. Mengekspresikan rasa optimis
3. Mengajarkan keluarga tentang aspek positif
4. Mengekspresikan perasaan
pengharapan. untuk
mengontrol diri sendiri 5. Mengekspresikan kepercayaan 6. Mengekspresikan rasa percaya
2. Melibatkan
pada
diri
sendiri dan orang lain
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. P Nama Mahasiswa NIM Tanggal Pengkajian Ruangan Diagnosa Medis 1.
: Fitra Ardiansyah : 1119 2055 : 07 April 2021 : : Diabetes Melitus
Identitas A. Nama B. Umur C. Alamat
: Tn. “P” : 66 tahun : Jl. Anggrek kebon duren no. 22 rt 3 rw 3 Prabumulih
D. E. F. G. H.
: SMA : Laki - laki : Sunda : Islam : Menikah
Pendidikan Jenis Kelamin Suku Agama Status perkawinan
2.
Status kesehatan saat ini Klien mengatakan memiliki penyakit kencing manis. Klien mengatakan nafsu makan menurun, mudah lelah jika lama beraktifitas.
3.
Riwayat kesehatan masa lalu Klien tidak memiliki penyakit lain selain kencing manis.
4.
Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan ibunya dulu memiliki kencing manis dan hanya dia anak yang menderita kencing manis diantara saudaranya. Genogram
Keterangan : : Laki - laki
: Meninggal
: Perempuan
: tinggal 1 rumah
: Lansia Tn. P Silsilah keluarga Tn. T adalah anak pertama dari 4 berasudara, istri Tn. P adalah ibu K. Ibu K adalah anak ke 5 dari 6 bersaudara. Tn. P dan ibu K dikaruniai 4 orang anak yaitu 3 anak laki – laki dan 1 anak perempuan. Anak pertama, anak kedua dan anak keempat sudah menikah dan tinggal dirumah yang berbeda dengan tn. P. Yang tinggal serumah dengan Tn. P dan ibu K adalah anak yang ke tiga. 5.
Pengkajian persistem a.Keadaan umum 1) Tingkat Kesadaran 2) GCS 3) TTV
: CM : 15 (E:4, M:6, V:5) : TD = 130/80 mmHg S = 36,5oC P = 19x/mnt N = 72x/mnt 4) BB/TB : 48 kg / 164 cm 5) Postur tulang belakang : Tegap 6) Keluhan : klien mengatakan lelah dan penglihatan buram
b. Indeks Massa Tubuh 1) BMI = BB(kg) = 48 = 18,75 (TB(m) x TB(m)) 1,6 x 1,6 Klasifikasi nilai : Normal (18.5 – 24.9) c.Head to Toe 1) Kepala : a) Kebersihan : bersih b) Kerontokan rambut: tidak c) Keluhan : tidak d) Jika ya, jelaskan : 2)
Mata a) Konjungtiva b) Sklera c) Stabismus
: tidak : tidak : tidak
d) e) f) g) h) i) 3)
4)
5)
6)
7)
Hidung a) b) c) d) e)
Penglihatan : kabur Peradangan : tidak Katarak : ya Penggunaan kacamata : ya Keluhan : ya Jika ya , jelaskan : klien mengatakan penglihatan buram Bentuk hidung : tidak Peradangan : tidak Penciuman : tidak Keluhan : tidak Jika ya , jelaskan :
Mulut, Tenggorokan a) Kebersihan : baik b) Mukosa : lembab c) Peradangan : tidak d) Gigi : tidak karies, ompong. e) Radang gusi : tidak f) Kesulitan mengunyah : ya g) Keluhan lain : tidak h) Jika ya , jelaskan : Telinga a) b) c) d)
Kebersihan : bersih Peradangan : tidak Pendengaran : tidak Jika ya , jelaskan :
Leher a) b) c) d) e)
Pembesaran kelenjar tyroid JVD(Jugularis Vena Distensi) Kaku kuduk Keluhan Jika ya , jelaskan
Dada a) b) c) d) e) f) g) h)
Bentuk dada : normal chest Payudara : tidak Retraksi dinding dada : tidak Suara nafas : vesikuler/ Wheezing : tidak Ronchi : tidak Suara jantung tambahan : tidak Keluhan : tidak
: tidak : tidak : tidak : tidak :
i) 8)
9)
Jika ya , jelaskan
:
Abdomen a) b) c) d) e) f) g) h)
Bentuk Nyeri takan Kembung Supel Bising Usus Massa Keluhan Jika ya , jelaskan
: flat : tidak : tidak : tidak : ada , frekuensi : 12 x/menit : tidak : tidak :
Genetalia a) b) c) d) e) f) g)
Kebersihan Frekuensi BAK Frekuensi BAB Haemoroid Hernia Keluhan Jika ya , jelaskan
: baik : 5x/hari : 2x/hari : tidak : tidak : tidak :
10) Ekstremitas a) Kekuatan otot (skala 1-5 ) : Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) 11) Integumen a) b) c) d) e) f) g) h)
Rentang gerak Deformitas Tremor Edema Penggunaan alat bantu Nyeri persendian Paralysis CRT Keluhan Jika ya , jelaskan
: maksimal : tidak : tidak : tidak : tidak : tidak : tidak : < 3 detik : ya :
Kebersihan Warna Kelembapan Lesi/Luka Perubahan tekstur : Gangguan pada kulit Keluhan Jika ya , jelaskan
: baik : baik : kering : tidak : tidak : tidak : tidak :
5555
5555
5555
5555
12) Pemeriksaan penunjang a) GDS : 257 mg/dl b) Asam Urat : tidak diperiksa c) Kolestrol : tidak diperiksa 13) Obat – obatan Klien mengatakan obat rutinnya adalah Amaryl M2, namun kadang – kadang suka lupa meminumnya dan keluarga pun terkadang lupa mengingatkannya. 6.
Pola aktifitas sehari – hari Klien mengatakan bahwa ia seorang pensiunan, aktifitas sehari-hari kadang – kadang menyapu daun kering setiap pagi namun semua dilakukan tidak bisa dalam waktu yang lama karna mudah kelelahan.
7.
Pengkajian psikososial dan spiritual a.Psikososial PENGKAJIAN PSIKOSOIAL Hubungan dengan orang lain dalam rumah: (4)
Mampu bekerjasama
Hubungan dengan orang lain diluar rumah : (3) Mampu berinteraksi Kebiasaan lansia berinteraksi ke orang lain didalam rumahnya : (1)
Selalu
Stabilitas emosi (2)
Stabil
Motivasi penghuni rumah (1)
Kemampuan sendiri
Frekwensi kunjungan keluarga (1)
1 kali/bulan
b. Identifikasi masalah emosional meliputi pertanyaan : Pertanyaan tahap satu : Apakah klien mengalami sulit tidur ? tidak Apakah klien sering gelisah? tidak Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ? tidak
Apakah klien sering was-was atau khawatir? tidak Pertanyaan tahap dua Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam sebulan ? Ada banyak masalah atu fikiran ? Ada masalah dengan keluarga ? Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ? Cendrung mengurung diri ? Bila lebih atau sama dengan satu jawaban “ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF c.Spiritual Klien beragama islam. Klien mengatakan rutin melaksanakan ibadah 5 waktu di rumah dan melakukan sholat jumat di masjid. Klien mengatakan percaya kematian pasti ada dan klien mengatakan ingin menjadi manusia yang taat agar bisa masuk surge. 8.
Pengkajian status fungsional klien KATZ Indeks : Termasuk katagori yang manakah klien A. Mandiri dalam hal makan, kontinen dalam BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi. B. Mandiri, semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas. C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain. D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain. E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang lain. F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain. G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas. H. Lain-lain.
Keterangan : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.
Modifikasi dari Barthel Indeks Termasuk yang manakah klien ? NO. 1
KRITERIA Makan
DENGAN
MANDIRI
BANTUAN 5
10
KETERANGAN Frekuensi : 2x1 Jumlah: 1 porsi
2
Minum
5
10
Jenis: normal Frekuensi : tidak menentu Jumlah : 500 – 700 ml Jenis : air putih
3
Berpindah dari kursi roda ke
4
tempat tidur, sebaliknya Personal toilet (cuci muka,
5
menyisir rambut, gosok gigi ) Keluar masuk toilet ( mencuci
5 – 10
15
0
5
Frekuensi : tidak menentu
5
10
5
15
pakaian, menyeka tubuh dan 6
menyiram ) Mandi
Frekuensi : 2x sehari
7 8 9 10
Jalan di permukaan datar Naik turun tangga Mengenakan pakaian Kontrol bowel (BAB)
0 5 5 5
5 10 10 10
Frekuensi : tidak menentu Konsistensi :
11
Kontrol bladder (BAK)
5
10
lembek Frekuensi : 4-5x sehari Warna : kuning
12
Olah raga / latihan
5
10
putih Frekuensi : tidak ada
13
Rekreasi / pemanfaatan waktu
5
10
Jenis : Jenis :
luang
beristirahat dirumah
Total skor = 130 (Mandiri) IX. Pengkajian Status Mental Gerontik Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Shorf Portable Mental Status Questioner (SPMSQ) Instruksi : Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban. Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan. BENAR SALAH NO PERTANYAAN 01 Tanggal berapa hari ini ? ……………….. 02 Hari apa sekarang ini ? ………………….. 03 Apa nama tempat ini ? …………………… 04 Dimana alamat anda ? …………………… 05 Berapa umur anda ? …………………….. 06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir) 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ? 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ? 09 Siapa nama Ibu anda ? 10 Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun Score = Interprestasi : a. Salah 0 – 3 b. Salah 4 – 5 c. Salah 6 – 8 d. Salah 9 – 10
0
: : : :
Fungsi intelektual utuh Kerusakan intelektual ringan Kerusakan intelektual sedang Kerusakan intelektual berat
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Men tal Status Exam) : Orientasi. Registrasi. Perhatian. Kalkulasi. Mengingat kembali.
Bahasa. NO
ASPEK KOGNITIF Orientasi (Sekarang)
NILAI MAKSIMAL 5
NILAI KLIEN 5
Orientasi (Sekarang ada dimana)
5
5
2
Registrasi
3
3
3
Perhatian dan kalkulasi
5
5
4
Mengingat kembali (Recall)
3
3
5
Bahasa
9
2
1
KRITERIA Menyebutkan dengan benar : Tahun 2021 Musim hujan Tanggal 7 Hari rabu Bulan april Dimana kita sekarang berada ? Negara Indonesia Propinsi Sumatera selatan Kota Prabumulih Kecamatan Prabumulih Barat Kelurahan Prabumulih Sebutkan nama 3 benda (oleh pemeriksaan) 1 detik untuk mengatakan masing-masing benda. Masing-masing benda mendapatkan nilai 1. Kursi Meja Kertas Kemudian tanyakan kepada klien ketiga tadi. (Untuk disebutkan) Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat (Nilai 1 untuk jawaban benar, hentikan setelah 5 jawaban) 93 86 79 72 65 Minta klien untuk mengulangi ketiga benda pada No. (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masing-masing benda Kursi Meja Kertas Tunjukan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien. (misal jam tangan)
1
(misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata berikut : “tanpa kalau dan atau tetapi”. Bila benar, nilai satu point.
3
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah: Ambil kertas ditangan Anda, lipat dua dan taruh di lantai. Ambil kertas ditangan kanan. Lipat dua. Taruh dilantai.
1
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (Bila aktifitas sesuai dengan perintah nilai 1 point. Pejamkanlah mata anda.
1 1
Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat secara spontan Tulis satu kalimat. Responden diminta menyalin gambar Menyalin Gambar.
Total skor : 30 Interprestasi hasil : Jumlah total klien dan masukan ke dalam kategori berikut ini : 24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif 18 – 23 : Gangguan kognitif sedang 0 – 17 : Gangguan kognitif berat Morse Fall Scale No 1
Pengkajian Riwayat Jatuh apakah lansia pernah jatuh
Skala Tidak 0
Nilai 0
Ket
2 3
4 5
6
dalam 3 bulan terakhir? Diagnosa Sekunder : apakah lansia memiliki Lebih dari satu penyakit ? Alat Bantu Jalan : Bedrest/dibantu pzerawat Kruk/tongkat/walker Berpegangan pada benda-benda disekitar (kursi, lemari, meja) Terapi Intravena : apakah saat ini lansia Terpasang infuse ? Gaya berjalan/cara berpindah : Normal/Bedrest/Immobile (tidak dapat bergerak sendiri) Lemah (tidak bertenaga) Gangguan/tidak normal (pincang/diseret) Status mental Lansia menyadari kondisi dirinya Lansia mengalami keterbatasan daya ingat Total Nilai
Keterangan : Tingkat Resiko Tidak Resiko Resiko Rendah Resiko Tinggi
Nilai MFS 0 – 24 25 – 30 >31
Ya Tidak Ya
25 0 25
0
0 15
0
30 Tidak Ya
0 20
0
0 0 10 20 0
0
15 0
Tindakan Perawatan dasar Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar. Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi.
Skala Depresi Geriatrik (Geriatric Depression Scale/ GDS) Nama
: Tn. ”P”
Usia
: 66 tahun
Jenia Kelamin
: Laki - laki
Lingkarilah jawaban yang sesuai dengan keadaan Anda pada pertanyaan dibawah ini : No
Pertanyaan
Ya
Tidak
1
Apakah anda merasa puas dengan hidup anda ?
Ya
Tidak
2
Apakah anda sering merasa tidak berminat untuk melakukan kegiatan ?
3
Apakah anda merasa hidup anda terasa hampa/tidak bermakna ?
4
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Apakah anda sering merasa bosan/ jenuh ?
Ya
Tidak
5
Apakah anda sangat bersemangat disetiap waktu?
Ya
Tidak
6
Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?
Ya
Tidak
7
Apakah anda sering merasa bahagia setiap waktu?
Ya
Tidak
8
Apakah anda sering merasa tanpa pengharapan/putusasa?
Ya
Tidak
9
Apakah anda lebih suka diam dirumah daripada keluar atau melakukan sesuatu hal yang baru?
Ya
Tidak
10
Apakah anda merasa memiliki masalah memori/ingatan daripada orang lain?
Ya
Tidak
11
Apakah menurut anda sangat menyenangkan bisa hidup saat ini?
Ya
Tidak
12
Apakah anda merasa kurang berharga/bernilai saat ini?
Ya
Tidak
13
Apakah anda merasa benar-benar bersemangat ?
Ya
Tidak
14
Apakah anda merasa putus asa atau tidak ada harapan saat ini?
Ya
Tidak
15
Apakah anda merasa orang lain berada pada kondisi yang lebih baik dari pada anda?
Ya
Tidak
1. Data Fokus Data Subyektif
Data Obyektif
Klien mengatakan memiliki penyakit kencing manis Klien mengatakan mudah lelah jika berjalan lama Klien mengatakan tidak pernah berolahraga Klien mengatakan tidak bisa lama jika sedang menyapu daun dihalaman rumah Klien mengatakan lebih banyak beristirahat dirumah Klien mengatakan susah mengunyah
Klien tampak lemas GDS : 257 mg/dl Klien terlihat tidak bugar Klien terlihat mudah lelah TD : 130/80 mmHg Gigi klien terlihat ompong Klien hanya makan setengah porsi
2. Analisa Data No. 1.
Data
Etiologi
Risiko ketidakstabilan
Manajemen medikasi
kadar glukosa darah
tidak efektif
DS: 1. Klien mengatakan memiliki penyakit kencing manis 2. Klien mengatakan mudah lelah 3. Klien mengatakan nafsu makan menurun 4. Klien mengatakan makan 2x sehari ½ - 1 porsi 5. Klien mengatkan kadang – kadang lupa meminum obatnya DO: 1. Klien tampak lemas 2. IMT : 18,75 3. TD : 130/80 mmHg
2
Masalah
4. GDS : 257 mg/dl DS:
1.
klien mengatakan
Ketidakseimbangan nutrisi
nafsu makan menurun 2.
Asupan diet yang kurang
Klien mengatakan susah mengunyah karna gigi ompong
DO : 1.
Klien hanya makan setengah porsi
2.
Gigi klien terlihat ompong
3
3. DS :
BMI = 18,75
1. Klien mengatakan
Risiko Intoleransi aktivitas
mudah lelah jika berjalan lama 2. Klien mengatakan tidak pernah berolahraga 3. Klien mengatakan lebih banyak beristirahat dirumah 4. Klien mengatakan tidak bisa lama jika sedang menyapu daun dihalaan rumah DO : 1. Klien terlihat tidak bugar 2. Klien trlihat mudah lelah
A.
DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)
Gaya hidup kurang gerak
No. 1
Diagnosa Keperawatan (P&E) Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan manajemen medikasi tidak efektif Ketidak seimbangan nutrisi
2
berhubungan dengan asupan diet yang kurang Resiko intoleransi aktivitas
3
berhubungan dengan gaya hidup kurang
Tanggal
Tanggal
Nama
Ditemukan 8 APRIL
Teratasi 9 April 2021
Jelas Fitra Ardiansyah
8 APRIL
9 April
Fitra
2021
2021
Ardiansyah
8 APRIL
9 April
Fitra
2021
2021
Ardiansyah
2021
gerak
B. PERENCANAAN KEPERAWATAN Tgl. 8 April 2021
No . 1
Diagnosa Keperawata
Tujuan dan Kriteria Hasil
Paraf & Rencana Tindakan
n (PES) Risiko
Setelah dilakukan
ketidakstabil
keperawatan 1x24
an kadar
jam diharapakan
2. Gunakan catatan harian
glukosa
resiko gula darah
unutk pemeriksaan
darah
tidak stabil meng
kadar gula darah
berhubungan
hilang dengan
dengan
kriteria :
atau keluarga unutk
manajemen
1. Gula darah
mnajemen penggunan
medikasi
puasa klien
tidak efektif
dalam batas
nama jelas
1. Monitor kadar glukosa darah
3. Instruksikan pasein
obat diabetes 4. Ajarkan keluarga untuk
normal < 140
melakukan pengecekan
mg/dl
kadar gulosa secara
2. Klien rutin
mandiri
meminum obatnya 3. Klien tidak 8 April
2
2021
Ketidak
mudah lelah Setelah dilakukan
seimbangan
keperawatan 1x24 2. Monitor adanya mual
nutrisi
jam diharapkan
berhubungan
klien asupan diet
dengan
meningkat dengan
(frekuensi makan, jenis
asupan diet
kriteria :
maknan, kelembutan
yang kurang
1. Nafsu makan
makanan)
1. Timbang BB pasien muntah 3. Tentukan pola makan
meningkat
FITRA A
2. BMI bertahan dalam batas 8 April 2021
3
Resiko
normal Setelah dilakukan
intoleransi
keperawatan 3x24
sebelumnya mengenai
aktivitas
jam diharapakan
latihan
berhubungan
klien memiliki
dengan gaya
gaya hidup yang
hidup kurang
tidak kurang gerak
gerak
dengan kriteria : 1. Mampu
1. Gali pengalaman
2. Gali hambatan untuk melakukan olahraga 3. Libatkan keluarga dalam latihan 4. Diskusikan dengan
melakukan
klien dan keluarga
aktivitas lebih
untuk memilih latihan
lama
fisik yang tepat
dibanding sebelumnya 2. Klien bisa
berolahraga rutin 3. Fisik klien terlihat bugar
C. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN ) Tgl./
No.
Waktu 08
DK. 1
APRIL
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Paraf dan Nama Jelas
1. Monitor kadara glukosa darah Hasil : gula darah dapat dipantau
2021
2. Gunakan catatan harian unutk pemeriksaan kadar gula
15.00
darah Hasil : kadar glukosa klien darah terpantau 3. Instruksikan pasein atau keluarga untuk manajemen penggunaan obat diabetes Hasil : keluarga bersedia mengatur dan mengingatkan pemberian obat diabetes 4. Ajarkan keluarga untuk melakukan pengecekan kadar gulosa secara mandiri Hasil : keluarga tau cara melakukan penngecekan kadar
08
2
APRIL
glukosa darah secara mandiri 1. Timbang BB pasien Hasil: BB pasien 48 kg
2021
2. Monitor adanya mual muntah
17.00
Hasil :tidak ada tanda mual muntah dari klien 3. Tentukan pola makan (frekuensi makan, jenis maknan, kelembutan makanan)
08 APRIL 2021 21.00
3
Hasil : klien bersedia makan sesuai dengan diet DM. 1. Gali pengalaman sebelumnya mengenai latihan Hasil : klien dulu suka olahraga jalan kaki 2. Gali hambatan untuk melakukan olahraga Hasil : klien tidak ingin olahraga yang berat
FITRA A
3. Libatkan keluarga dalam latihan Hasil : keluarga bersedia menemani klien berolahraga 4. Diskusikan dengan klien dan keluarga untuk memilih latihan fisik yang tepat Hasil : ditentukan bahwa olahraga yang akan dilakukan adalah senam lansia setiap pagi
D.
E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )
No.
Hari/Tgl./
Evaluasi Hasil (SOAP)
Paraf dan
DK.
Jam 09 April 2021
(Mengacu pada tujuan) S :Klien mengatakan sudah teratur minum obat dan
Nama Jelas
1
Jam 15.00
diingatkan keluarga O: TD = 110/70 mmHg GDS = 196 mg/dl A : Resiko ketidak stabilan gula darah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan Monitor kadar gula darah mandiri oleh keluarga Gunakan catatan untuk pemeriksaan kadar gula darah Instruksikan keluarga pasien untuk mengatur dan mengingatkan pemberian obat DM
2
09 April 2021
S: Klien mengatakan nafsu makannya sudah membaik
Jam 17.00 O : Klien makan 1 porsi A : ketidaseimbangan nutrisi teratasi
FITRA A
P: Pertahankan intervensi Pantau BB pasien secara rutin Tentukan pola makan dan diet DM 3
09 April 2021 Jam 19.00
S : klien mengatakan masih mudah lelah jika beraktifitas gerak yang lama O : Klien tampak lelah jika menyapu daun kering salam waktu yang lama dan jika berjalan lama A : Resiko intoleransi aktivitas belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan Libatkan keluarga dalam latihan Pertahankan olahraga rutin senam lansia setiap pagi.
LAMPIRAN
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol 3, Edisi 8. Jakarta: EGC Mansjoer, Arif, dkk. 2002. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 5 Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius Herdman, T.H. (2018). NANDA International Nursing Diagnoses: definitions and classification 2018-2020. Jakarta: EGC.