Bukti Pelaksanaan Pemantauan Sistem Utilitas Prasarana [PDF]

Citation preview

BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN SISTEM UTILITAS / PRASARANA UNIT PELAYANAN / INSTALASI : HARI / TANGGAL : PENANGGUNG JAWAB :



No. 1.



Kriteria Pemantauan Pemeriksaan Listrik A B



2.



3.



4.



Tidak terjadi hubungan silang dan aliran listrik



Penataan jaringan instalasi memenuhi syarat estetika Jaringan instalasi tidak menjadi tempat perindukan serangga C dan tikus Pengoperasian instalasi sesuai dengan prosedur tetap yang D telah ditentukan E Konstruksi instalasi sesuai dengan standar desain yang berlaku Pelaksanaan perbaikan/ rehab dilakukan oleh pihak yang F berkompeten Pemeliharaan Air Air bersih diperoleh dari perusahaan air minum, sumber air A tanah, atau sumber lain yang telah diolah sehingga memenuhi persyaratan kesehatan Tersedia air bersih untuk kebutuhan pasien dan tenaga B kesehatan Puskesmas sesuai persyaratan kesehatan Sumber air bersih dan saran distribusinya harus bebas dari C pencemaran fisik, kimia, dan bakteriologis Dilakukan pengambilan sampel air bersih pada sumber, bak D penampung, dan kran terjauh diperiksakan di laboratorium minimal 2 kali setahun Pemeliharaan Ventilasi Menjaga suhu dan kelembaban udara setiap ruangan di A Puskesmas dengan menggunakan ventilasi dan alat filter udara seperti AC, kipas angin, dll Pencahayaan alam maupun buatan diupayakan agar tidak B menimbulkan kesilauan dan memiliki intensitas yang sesuai Penempatan bola lampu dapat menghasilkan penyinaran yang C optimum Bola lampu yang mulai berkurang fungsinya segera dilakukan D penggantian Pemeliharaan Gas Agar kandungan gas pencemar dalam udara ruangan tidak melebihi konsentrasi maksimum perlu dilakukan :



Tanggal 1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



1 1



12



1 3



14



15



1 6



17



1 8



19



2 0



21



22



2 3



24



2 5



26



27



2 8



29



3 0



31



A



Pertukaran udara diupayakan dapat berjalan dengan baik



B



Ruangan pelayanan tidak berhubungan langsung dengan dapur Pemberlakuan larangan merokok di ruangan / Gedung Puskesmas Tidak menggunakan bahan bangunan yang mengeluarkan bau menyengat



C D



Keterangan : Y : Ya T : Tidak



Penanggung Jawab



Cilegon, Maret 2019 Kepala UPTD Puskesmas DTP Pulomerak



Rosy NIP.



dr. H. Faisal, MARS. NIP.



EVALUASI DAN TINDAK LANJUT HASIL PELAKSANAAN PEMANTAUAN SISTEM UTILITAS / PRASARANA BULAN TAHUN No.



Unit Pelayanan



Temuan



: :



Analisis Penyebab Masalah



Tindak Lanjut



Penanggung Jawab



Cilegon, Maret 2019 Kepala UPTD Puskesmas DTP Pulomerak



Rosy NIP.



dr. H. Faisal, MARS. NIP.