![Buku 1-Bpprm Rsyb Edit [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/buku-1-bpprm-rsyb-edit.jpg)
16 0 2 MB
S K Pemberlakuan BPPRM RS.Yasmin Banyuwangi
RS. Y MIN AS
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) ~BUKU 1~
RS. YASMIN BANYUWANGI JL. LETKOL ISTIQLAH 80 – 84 BANYUWANGI. TLP (0333) 424671. FAX (0333) 418219 Web : www.yasminhospital.com, e-mail : [email protected]
0 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
S K Pemberlakuan BPPRM RS.Yasmin Banyuwangi
1 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
S K Pemberlakuan BPPRM RS.Yasmin Banyuwangi
2 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
Kata Pengantar
KATA PENGANTAR
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dalam rangka penyelenggaraan dan pengolahan rekam medis, maka suatu rumah sakit harus memiliki unit rekam medis dan diselenggarakan serta diolah berdasarkan Buku Pedoman Penyelenggaran Rekam Medis (BPPRM). Rumah Sakit Yasmin telah menyusun buku pedoman penyelenggaran rekam medis yang terdiri dari 3 (tiga) buku. Penyusunan Buku Pedoman Penyelenggaran Rekam Medis ini menggunakan berbagai referensi dari berbagai sumber yang akurat dan dapat dipercaya. Daya kompetitif rumah sakit bergantung pada kesiapannya dalam menjawab tantangan eksternal, dan bagaimana rumah sakit menjawab tantangan eksternal tersebut sangat ditentukan oleh bagaimana melakukan penataan terhadap internalnya, kehadiran BPPRM ini menjadi pondasi penting dalam perjalanan RS.Yasmin Banyuwangi ke depan untuk terus meningkatkan daya kompetitifnya. Tentu saja BPPRM ini harus terus di up date agar tetap mengikuti perkembangan ilmu dan teknologi.
Banyuwangi, November 2010
Panitia Rekam Medis
3 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
Daftar isi
DAFTAR ISI SK Pemberlakukan BPPRM RS.Yasmin Banyuwangi .................................................
1
Kata Pengantar .......................................................................................................
3
Daftar Isi ................................................................................................................
4
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................... A. Perkembangan Rekam Medis Di Indonesia .................................................. B. Sejarah Rekam Medis RS.Yasmin Banyuwangi..............................................
6 6 7
BAB II A. B. C. D. E.
PENGERTIAN, KEGUNAAN, SIFAT, TUJUAN DAN ISI REKAM MEDIS ............. Pengertian Rekam Medis ............................................................................. Kegunaan Rekam Medis .............................................................................. Sifat Rekam Medis....................................................................................... Tujuan Rekam Medis ................................................................................... Isi Rekam Medis ..........................................................................................
8 8 8 12 15 15
BAB III PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN ................................................................. A. Pemberian Nomor Rekam Medis ................................................................. B. Pemberian Identitas Pasien Umum .............................................................. C. Perawatan Dan Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir Dengan Persalinan Normal .... D. Pemberian Identitas Dan Penomoran Pasien Di Unit Gawat Darurat ............ E. Pemberian Identitas Dan Penomoran Pasien Saat Kondisi Bencana ..............
18 18 20 22 23 24
BAB IV PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN .................................................... A. Penulisan Nama .......................................................................................... B. Kartu Indeks Utama Pasien Elektronik (KIUPE) ............................................. C. Penyimpanan Kartu Indeks Utama Pasien Elektronik ...................................
26 26 28 31
BAB V PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS ..................................................... A. Sistem Penyimpanan ................................................................................... B. Ketentuan Dalam Penyimpanan Berkas Rekam Medis ................................. C. Pemusnahan Berkas Rekam Medis ..............................................................
32 32 35 38
BAB VI PEMINJAMAN DAN PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIS...................... A. Peminjaman Berkas Rekam Medis ............................................................... B. Pemasangan Lembar Perunut atau Tracer/Out Guide Dan Pengambilan Berkas Rekam Medis .............................................................................................. C. Pendistribusian Berkas Rekam Medis .......................................................... D. Pengembalian Berkas Rekam Medis ............................................................ E. Pengamanan, Kerahasiaan Dan Pemeliharaan Berkas Rekam Medis ............ F. Pelepasan Informasi Rekam Medis ..............................................................
40 40
4 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
46 48 49 52 54
Daftar isi
BAB VII PROSEDUR PELAYANAN PASIEN ................................................................ A. Penerimaan Pasien ...................................................................................... B. Prosedur Penerimaan Pasien Di Unit Rawat Jalan ........................................ C. Prosedur Penerimaan Pasien Di Unit Gawat Darurat .................................... D. Alur Pasien Rawat Jalan............................................................................... E. Penerimaan Pasien Rawat Inap ................................................................... F. Prosedur Pasien Masuk Rumah Sakit (MRS) ................................................. G. Alur Pasien Rawat Inap................................................................................ H. Ketentuan Lain Yang Terkait Dengan Rawat Inap .........................................
59 59 60 64 66 71 72 76 80
BAB VIII PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS ........................................... A. Pencatatan Rekam Medis ............................................................................ B. Pengisian Rekam Medis ............................................................................... C. Penulisan Simbol, Tanda Khusus Dan Singkatan ........................................... D. Informed Consent ....................................................................................... E. Ketentuan Lain Terkait Dengan Informed Consent ....................................... F. Laporan Kecelakaan .................................................................................... G. Ketentuan Dan Prosedur Pelayanan Asuransi .............................................. H. Pembuatan Visum et Repertum ................................................................... I. Penulisan Diagnosis ..................................................................................... J. Berkas Rekam Medis ...................................................................................
82 82 91 96 103 108 110 110 113 114 115
BAB IX PROSES PENGOLAHAN REKAM MEDIS ....................................................... A. Pengelolaan Berkas Rekam Medis ............................................................... B. Assembling (Perakitan)................................................................................ C. Koding Dan Indeksing .................................................................................. D. Pelaporan Rekam Medis ..............................................................................
118 118 120 123 127
BAB X PENGORGANISASIAN REKAM MEDIS ......................................................... A. Organisasi Rekam Medis ............................................................................. B. Panitia Rekam Medis ...................................................................................
136 136 149
5 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 1 | Pendahuluan
BAB I PENDAHULUAN A. Perkembangan Rekam Medis Di Indonesia Semenjak masa pra-kemerdekaan di Indonesia, beberapa rumah sakit sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja penataannya masih belum dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti sistem informasi yang benar. Penataan masih tergantung pada selera pemimpin masing-masing rumah sakit. Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI. No. 034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis. Pada bab I pasal 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik. Maka setiap rumah sakit : 1. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date. 2. Membuat rekam medis yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan. Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. Pada kurun waktu 1972 – 1989, gejala penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit masih belum berjalan sebagaimana yang diharapkan dalam Permenkes No. 749a, sehingga perlu dipertegas lagi tentang pengelolaan tentang rekam medis. Diharapkan dengan diberlakukannya Permenkes No. 749a/Menkes/per/X/1989tentang rekam medis/Medical Record yang merupakan landasan hukum, semua tenaga medis dan paramedis di rumah sakit yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis dapat melaksanakannya. Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal Permenkes no. 749a tahun 1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal teknis yang belum diatur dan Petunjuk Pelaksanaan Peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktorat Jendral sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medis telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Utama Jenderal Pelayanan Medis No. 78 tahun 1991 6 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 1 | Pendahuluan
tentang petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.
B. Sejarah Rekam Medis Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi Rekam Medis di Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi diawali sejak peralihan status dari Klinik menjadi RS pada tahun 1992. Pada saat itu map rekam medis yang digunakan bergantian antar pasien. Pada saat itu rekam medis masih berjalan dengan sangat sederhana yang berupa data tentang pasien, diagnosa dan obat yang diberikan. Pada tahun 1994 mekanisme pelayanan rekam medis perlahan - lahan berubah dengan 1 (map) dengan 1 (satu) pasien. Dan kemudian pada tahun 2008 akhirnya, rekam medis dijadikan satu antara pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap. Pada tahun 2010, rekam medis dibenahi sesuai standar akreditasi rumah sakit dan unit kerja rekam medis yang dulu menjadi satu dengan unit rawat jalan, kemudian berdiri sendiri dipimpin oleh seorang Supervisor Rekam Medis yang bertanggung jawab kepada Manager Medis dan Keperawatan. Penyelenggaraan rekam medis mulai disusun dengan tata cara yang mengacu pada peraturan–peraturan yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan. Kemudian disusun pula berkas rekam medis yang memberikan informasi yang lebih lengkap tentang data identitas, data pemeriksaan dokter, data pemeriksaan penunjang, diagnosa, terapi dan resume perjalanan perawatan pasien. Disamping itu juga telah tersusun format laporan yang telah lebih rinci seperti yang dipersyaratkan oleh Depkes. Dengan semakin tertatanya sistem administrasi di rekam medis membuat mutu pelayanan menjadi lebih baik. Sesuai dengan kondisi yang ada, sistem rekam medis kemudian dikembangkan dengan komputerisasi yang bisa memberikan pelayanan yang terintegrasi dengan unit–unit pelayanan yang lain, sehingga pada akhirnya dapat memberikan mutu layanan yang makin prima.
7 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 2 | Pengertian, kegunaan, sifat, tujuan & isi rekam medis
BAB II PENGERTIAN, KEGUNAAN, SIFAT, TUJUAN DAN ISI REKAM MEDIS
Pengertian, isi dan sifat Rekam Medis serta segala macam ketentuan yang terkait dengan Rekam Medis telah ditetapkan oleh Pemerintah dalam Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
A. Pengertian Rekam Medis Sebagaimana ketentuan diatas, pengertian Rekam Medis terdapat dalam Bab I mengenai Ketentuan Umum pada Pasal 1 point pertama yang berbunyi Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Namun dalam arti luas rekam medis adalah suatu sistem penyelenggaraan Rekam Medis (DEPKES RI, 1997). Penyelenggaraan Rekam Medis merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di RS, diteruskan dengan pencatatan data medis pasien, selama di Rawat di RS kemudian dilanjutkan dengan pengamanan berkas Rekam Medis yang meliputi, pengolahan data, penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman guna keperluan lain.
B. Kegunaan Rekam Medis Ada banyak pendapat tentang tujuan kegunaan rekam medis. Salah satu cara untuk mengingatnya secara mudah digunakan akronim mnemonic ‘ALFRED’ yang berarti mempunyai nilai untuk kepentingan administrative, hokum (legal), financial, riset, edukasi, dan dokumentasi (Hatta, 1985).
1. Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam pencapaian tujuan pelayanan kesehatan
8 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 2 | Pengertian, kegunaan, sifat, tujuan & isi rekam medis
2. Aspek Medis Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. 3. Aspek Hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakakan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. 4. Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. 5. Aspek Penelitian Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan. 6. Aspek Pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan
kepada
pasien.
Informasi
tersebut
dapat
dipergunakan
sebagai
bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai. 7. Aspek Dokumentasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dapat dipakai sebagai bahan pertangungjawaban dan laporan rumah sakit. Selanjutnya, dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam medis dapat dilihat dalam 2 kelompok besar (Dick et al., 1997, hlm. 77-79) Pertama, yang paling berhubungan langsung dengan pelayanan pasien (primer). Kedua, yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung secara spesifik (sekunder).
9 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 2 | Pengertian, kegunaan, sifat, tujuan & isi rekam medis
1. Tujuan utama (primer) Rekam Medis terbagi dalam 5 (lima) kepentingan yaitu : a. Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identias yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya. b. Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian rekaman itu membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan, dan penentuan diagnosis pasien. Rekam medis juga sebagai sarana komunikasi antar tenaga kesehatan lain yang sama-sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien. Rekaman yang rinci dan bermanfaat menjadi alat penting dalam menilai dan mengelola resiko manajemen. Selain itu rekam medis setiap pasien juga berfungsi sebagai tanda bukti sah yang dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu rekam medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi data/informasi tentang pemberian pelayanan kesehatan secara jelas. c. Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas yag terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan. d. Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di RS, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan mengkomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda. e. Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan besarnya tagihan yang harus dibayar, baik secara tunai atau melalui asuransi.
10 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 2 | Pengertian, kegunaan, sifat, tujuan & isi rekam medis
2. Tujuan sekunder rekam medis Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan dan pembuatan kebijakan. Adapun yang dikelompokkan dalam kegunaan sekunder adalah kegiatan yang tidak berhubungan secara spesifik antara pasien dan tenaga kesehatan (Dick, Steen dan Detmer 1997, hlm. 76-77). a. Edukasi 1)
Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan
2)
Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
3)
Bahan pengajaran
b. Peraturan (regulasi) 1)
Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)
2)
Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)
3)
Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
4)
Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan rumah sakit
5)
Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan
c. Riset 1)
Mengembangkan produk baru
2)
Melaksanakan riset klinis
3)
Menilai teknologi
4)
Studi keluaran pasien
5)
Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan pasien
6)
Mengidentifikasi populasi yang beresiko
7)
Mengembangkan registrasi dan basis/pangkalan data (data base)
8)
Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman
d. Pengambilan Kebijakan 1)
Mengalokasikan sumber-sumber
2)
Melaksanakan rencana strategis
3)
Memonitor kesehatan masyarakat
11 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 2 | Pengertian, kegunaan, sifat, tujuan & isi rekam medis
e. Industri 1)
Melaksanakan riset dan pengembangan
2)
Merencanakan strategi pemasaran
Dalam penggunaannya secara umum rekam medis digunakan sebagai: 1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lain yang telah memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien. 2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus diberikan pada pasien. 3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan. 4. Sebagai bahan untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan pada pasien. 5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Rumah Sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lain. 6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan. 7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien. 8. Sumber kegiatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung jawaban laporan.
C. Sifat Rekam Medis Berkas
Rekam
Medis
bersifat
rahasia
berdasarkan
PERMENKES
No.269/MENKES/PER/III/2008. Didalamnya dijelaskan secara tegas dalam bab III pasal II bahwa : ”Rekam Medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya.” Sedangkan dalam bab III pasal 12 dijelaskan : 1. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien. 2. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi Rekam Medis tanpa seijin pasien berdasarkan peraturan-peraturan perundang-undangan.
12 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 2 | Pengertian, kegunaan, sifat, tujuan & isi rekam medis
Rekam Medis adalah catatan penting tentang identitas pasien yang bersifat sangat pribadi sehingga harus dijaga kerahasiaannya. Hal ini telah diatur dalam Bab IV Pasal 10 yang berbunyi : Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelolaan dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Berdasarkan Bab V pasal 12 ayat 1 dan 2 maka kepemilikan berkas rekam medis secara hukum adalah milik sarana pelayanan kesehatan namun isinya adalah milik pasien. Oleh karena itu berkas rekam medis tidak diperbolehkan keluar dari sarana pelayanan kesehatan kecuali untuk kasus-kasus tertentu seperti digunakan untuk kasus pengadilan. Pasien diberbolehkan memiliki isi rekam medis namun dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam Protap dan Kebijakan rekam medis pada Buku II. Meskipun kita ketahui bahwa pada dasarnya pasien dapat mengetahui tentang keadaan sakitnya melalui dokter, dan bahwa pasien berkewajiban untuk memberikan ijin/kuasa kepada pihak ke 3 yang ingin mengetahui keadaan sakitnya kecuali berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku namun satu hal. Yang harus dilakukan petugas rekam medis dalam menjalankan tugasnya terhadap pembukaan informasi medis pasien yaitu melaksanakannya dengan teliti dan hati-hati. Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas medis untuk memperhatikan: 1. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi kebutuhan sipenanya, serta hanya informasi itu yang hanya dikirimkan. 2. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau sah tidaknya tanda tangan pada surat kuasapasien di surat ijin, lakukan pengecekan dengan tanda tangan lain pada saat pasien dirawat dan surat ijin lainya yang ada dalam RM. 3. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tentang sah tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus mengesahkan tanda tangannya dinotaris terlebih dahulu . Demikian pula bila terjadi perubahan tanda tangan dari masa gadis kemasa nikah (nona menjadi Nyonya )
13 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 2 | Pengertian, kegunaan, sifat, tujuan & isi rekam medis
Resume pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang diinginkan, kecuali bila telah ditentukan lebih dari pada itu ( Misal seluruh berkas) 1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan : Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas Rekam Medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahunan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun kepada keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan penyakit kepada pasien/ keluarga menjadi tanggung jawab dokter yang merawat pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali 2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan : Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Lazimnya informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas Rekam Medis rawat jalan maupun rawat inap (ringkasan riwayat klinik ataupun ringkasan masuk dan keluar), Namun sekali lagi perlu diingat karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas Rumah Sakit baik medis maupun non medis lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pesienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan di rumah sakit dari pihak-pihak yang mungkin bermaksud mengganggu. Oleh karena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan. Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut Rekam Medis pasien adalah peraturan pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “wajib simpan rahasia kedokteran”, Dengan adanya
14 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 2 | Pengertian, kegunaan, sifat, tujuan & isi rekam medis
peraturan permerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit. Khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data Rekam Medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut. Pasal 1 : Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran. Pasal 3 : Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah : a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang tenaga kesehatan (lembaran Negara th. 1963 No. 78) b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan pengobatan dan/ atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh menteri Kesehatan.
D. Tujuan Rekam Medis Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang optimal, melalui informasi yang lengkap tentang data social, data medis dan pelayanan kesehatan pasien yang telah diberikan selama berada di Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi
E. Isi Rekam Medis Ketentuan mengenai isi rekam medis telah ditetapkan dalam Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 Bab II tentang Jenis dan Isi Rekam Medis. Dalam ketentuan tersebut rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Sedangkan untuk penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi secara elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Pada pasal 3 isi rekam medis terbagi menjadi 6 yaitu; a. Berkas Rekam Medis Rawat Jalan Isi berkas rekam medis pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat : 1. Identitas pasien
15 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 2 | Pengertian, kegunaan, sifat, tujuan & isi rekam medis
2. Tanggal dan waktu 3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit 4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 5. Diagnosis 6. Rencana penatalaksanaan 7. Pengobatan dan atau tindakan 8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan 10. Persetujuan tindakan bila diperlukan b. Isi Rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurangkurangnya memuat: 1. Identitas pasien 2. Tanggal dan waktu 3. Hasil anamnesa mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit 4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 5. Diagnosis 6. Rencana penatalaksaan 7. Pengobatan dan atau tindakan 8. Persetujuan tindakan bila diperlukan 9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan 10. Ringkasan pulang 11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan 12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu 13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat : 1. Identitas pasien 2. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
16 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 2 | Pengertian, kegunaan, sifat, tujuan & isi rekam medis
3. Identitas pengantar pasien 4. Tanggal dan waktu 5. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit 6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 7. Diagnosis 8. Pengobatan atau tindakan 9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut 10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan tindak lanjut 11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan 12. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan 13. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien d. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat 3 (point c) ditambah dengan; 1. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan. 2. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan 3. Sarana transportasi yang digunakan e. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan f. Pelayanan yang diberikan dalam ambulance atau pengobatan massal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat 3 (point c) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya. Isi berkas Rekam Medis di RSY mengacu pada ketentuan diatas, mengenai rincian isi berkas rekam medis akan diterangkan lebih rinci pada Bab VIII (buku ini) tentang Pencatatan dan pengisian rekam medis.
17 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 3 | Pemberian identitas pasien
BAB III PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN A. Pemberian Nomor Rekam Medis Rekam medis pada hampir semua pasien pelayanan kesehatan disimpan menurut nomor, yaitu nomor pasien masuk (admision number). Di Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi sistem penomorannya menggunakan Sistem Nomor Unit (Unit Numbering System). Sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap. Setiap pasien yang berobat ke Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi harus memiliki satu nomor rekam medis (kebijakan penomoran), prosedur pemberian nomor yang telah ditetapkan adalah sebagai berikut; 1. Sistem penomoran rekam medis RS Yasmin Banyuwangi menggunakan Unit Numbering System. 2. Setiap pasien mempunyai satu nomor rekam medis untuk seumur hidup dan digunakan untuk semua unit pelayanan. 3. Nomor rekam medis diberikan pada saat pertama kali pasien memanfaatkan pelayanan di RS Yasmin Banyuwangi. 4. Cara penomoran dengan menggunakan angka 10 digit (ada di Bab V). 5. Jika satu pasien mempunyai nomor rangkap, maka : Nomor rekam medis yang dipakai adalah yang paling lama. Kemudian berkas rekam medis pasien disatukan, sedangkan nomor yang tidak dipakai (pada komputer) diberi tanda dalam kurung tidak dipakai atau “(tidak dipakai)” kemudian dilaporkan ke SIM-RS (Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit), kemudian nomor yang dipilih akan menjadi acuan untuk mereplace nomor rangkap. Cara Penggunaan Unit Numbering System adalah pada saat seorang pasien berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai pasien berobat jalan ataupun pasien rawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (Admison number) yang digunakan selamanya untuk kunjungan seterusnya. Sehingga rekam medis pasien tersebut tersimpan dalam berkas di bawah satu nomor. 18 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 3 | Pemberian identitas pasien
Dengan sistem ini, semua rekam medis pasien memiliki satu nomor dan terkumpul dalam satu map (folder). Sistem ini secara cepat memberikan kepada rumah sakit/staf medis satu gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien. Sistem unit menghilangkan kerepotan mencari/mengumpulkan rekam medis seorang pasien yang terpisah-pisah dalam sistem seri. Sistem ini juga menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis lama, untuk disimpan kedalam nomor baru dalam sistem seri unit. Dalam hal penggunaan sistem unit, kepada petugas yang memberikan nomor masuk (admision number), diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke rumah sakit ini sebelumnya. Tidak akan diberikan nomor baru karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang pertama. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang pasien diberikan lagi nomor yang baru. Padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap memakai nomor yang lama. Sistem nomor yang digunakan juga mempengaruhi rencana perkembangan ruangan tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebanyak 25% apabila menggunakan sistem nomor unit. Karena tempat tersebut berguna untuk penyimpanan rekam medis yang makin tebal. Dalam hal sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya suatu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilhat satu persatu. Tahun berapa seorang pasien terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik. Sehingga satu pasien hanya mempunyai satu unit nomor seumur hidup kemanapun ia berobat di suatu rumah sakit yang sama. Untuk itu, setiap pasien dapat dimasukkan dalam kartu indeks pasien Dalam penyelenggaraan sistem penomoran memiliki ketentuan sebagai berikut ; 1. Sumber Nomor Satu rumah sakit membuat satu “bank nomor” dengan menentukan sampai nomor tertinggi yang keberapa, baru mulai lagi dengan nomor satu. Sangat sukar untuk mengerjakan atau mengingat nomor-nomor yang lebih dari enam angka, meskipun
19 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 3 | Pemberian identitas pasien
sistem angka akhir (terminal digit) digunakan. Untuk hampir semua rumah sakit, nomor yang dimulai dari 000001 sampai dengan 999999 akan merupakan sumber (patokan) pemberian nomor yang bisa berjalan sampai bertahun-tahun. Mulai tahun 2011, 4 digit pertama akan diganti menjadi “2011” yang merupakan tahun berjalan dan demikian seterusnya. Untuk menunjang tertib administrasi selain menggunakan nomor rekam medis juga menggunakan nomor transaksi yaitu nomor ID, nomor ini memiliki tujuan sebagai nomor transaksi pasien dalam suatu waktu, kegunaannya adalah untuk menggumpulkan semua pelayanan yang diberikan pasien dalam suatu waktu yaitu mulai dari pendaftaran sampai dengan KRS (keluar rumah sakit). Sehingga jika kunjungan pasien 3 kali maka pasien tersebut memiliki 3 nomor ID yang berbeda namun dalam berkas yang sama. 2. Distribusi Nomor Rekam Medis Pemberian Nomor Rekam Medis (No. RM) kepada pasien adalah yang terpenting karena nomor tersebut sebagai acuan dari seluruh pelayanan yang diberikan kepada pasien, oleh karena itu Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi mengelola nomor rekam medis sebagai berikut; No Rekam Medis pasien umum baik pasien biasa, pasien bayi baru lahir maupun pasien gawat darurat mendapatkan nomor rekam medis sebagaimana ketentuan umum yaitu mendapatkan satu nomor rekam medis 10 digit untuk selamanya.
B. Pemberian Identitas Pasien Umum Indentitas merupakan data awal atau data yang pertama kali di catat oleh petugas pelayanan kesehatan. Dalam pelayanan kesehatan, informasi demografi merupakan informasi yang diperlukan dalam pengisian data dasar indentitas diri seorang pasien. Menurut Buku pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Revisi Juknis penyelenggaraan rekam medis Rumah Sakit (1991) dan pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit di Indonesia (1994,1997) pada BAB 6 oleh Gemala Hatta, Isi data demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya mencakup informasi tentang : 1. Nama Lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama ayah/suami/marga/she). Tuliskan nama keluarga, beri tanda koma, baru nama sendiri. Artinya, semua nama
20 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 3 | Pemberian identitas pasien
dimuka tanda koma adalah nama keluarga. Tulisan demikian menyamarkan identitas pasien dari pihak yang tidak berwenang namun saat memanggil nama pasien disesuaikan dengan kebiasaan yang diinginkan. 2. Nomor Rekam kesehatan pasien dan nomor identitas lain (asuransi). 3. Alamat lengkap pasien nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah, kota yang dihuni. 4. Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat kelahiran. 5. Jenis kelamin (perempuan atau laki-laki). 6. Status pernikahan(sendiri, janda, duda, cerai) 7. Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat dihubungi 8. Tanggal dan waktu terdaftar ditempat penerimaan pasien rawat inap/rawat jalan/rawat darurat. 9. Nama Rumah sakit ( tertera pada kop formulir: nama, alamat, telepon, kota) Tujuan dari pengumpulan informasi demografi ini adalah untuk menginformasikan identitas pasien secara lengkap. Rumah sakit dan organisasi pelayanan kesehatan yang terkait juga menggunakan informasi demografi pasien sebagai basis data statistik, riset dan sumber perencanaan. Untuk memberikan kemudahan dalam pengumpulan data demografi di atas digunakan formulir identitas pasien yang isinya mencakup diantaranya yaitu; 1. Nama lengkap pasien 2. Alamat lengkap pasien (Dusun/Jln,RT dan RW,Desa/kelurahan,Kecamatan) 3. No. Telp atau No. Telp. Genggam (handphone) 4. Tanggal lahir 5. Pekerjaan 6. Nama Suami/Istri 7. Pekerjaan Suami/Istri 8. Nama Ayah/Ibu 9. Pekerjaan Ayah/ibu 10. No.Rekam Medis 11. Tanggal pendaftaran
21 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 3 | Pemberian identitas pasien
Cara pemberian identitas pasien dewasa/umum adalah setiap pasien yang datang pertama kali berobat atau disebut dengan pasien baru selain bayi baru lahir di dalam rumah sakit atau pelayanan kesehatan harus mengisi formulir indentitas pasien yang telah disediakan di loket-loket pendaftaran baik di tempat pendaftaran poliklinik maupun di tempat pendaftaran UGD.
C. Perawatan dan Pemberian Indentitas Bayi Baru Lahir dengan Persalinan Normal 1. Mengisi Identitas bayi baru lahir pada Form 1 meliputi : identitas pribadi dan sosial, tanggal masuk, kelas perawatan dan paviliun tempat pasien dirawat. 2. Identitas untuk penamaan bayi mengikuti nama ibunya dengan penambahan by di belakang nama ibunya. 3. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya atau keluarganya 4. Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi identitas dengan ketentuan sebagai berikut : a. Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan di depan ibu yang baru melahirkan bayi tersebut atau saksi lain bila ibu dalam keadaan tidak sadar b. Gelang Tangan Bayi
Warna biru untuk bayi laki – laki
Warna merah muda untuk bayi perempuan
c. Gelang tangan bayi ditulis : Nomor Register dan nama ibu yang melahirkannya serta tanggal lahir bayi dengan menggunakan pulpen tahan air d. Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah sakit sampai bayi dipulangkan dari rumah sakit 5. Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan: a. Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter / bidan yang menolong / perawat pelaksana b. Mencantumkan cap ibu jari tangan, dari ibunya bayi c. Mencantumkan cap telapak kaki bayi kiri dan kanan
22 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 3 | Pemberian identitas pasien
6. Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan identitas bayi ditunjukkan ke orang tuanya 7. Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani pernyataan yang tercantum pada formulir identitas bayi yang disiapkan perawat / bidan
D. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien di Unit Gawat Darurat Pemberian identitas dan penomoran pasien di UGD pada prinsipnya sama dengan pemberian identitas dan penomoran untuk pasien umum, hanya perbedaannya adalah pada pemberian
identitas
pasien
yang
belum
jelas
karena
pasien
datang
tanpa
pengantar/keluarga atau tanpa membawa kartu identitas sedangkan pasien dalam kondisi parah dan tidak sadar. Oleh karena itu mereka dikategorikan pasien yang belum teridentifikasi, sehingga pemberian identitasnya adalah sebagai berikut : 1. Memberikan nomor rekam medis. 2. Memberikan nama pasien dengan nama X
untuk pasien berjenis kelamin laki-laki
maupun pasien berjenis kelamin perempuan. 3. Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka identifikasinya menggunakan tambahan angka setelah X (contoh : X1, X2….) 4. Pada kolom alamat diisi dengan Lokasi tempat kejadian. 5. Tanggal lahir diisi tanggal dan bulan pasien datang sedangkan untuk tahun kelahiran diperkiraan berdasarkan perkiraan usia dari tampilan fisik pasien. 6. Jenis kelamin diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien. 7. Setelah identitas pasien dapat teridentifikasi maka data yang semula X diperbaharui sesuai dengan identitas yang sebenarnya. 8. Melakukan identifikasi diantaranya ; 1) Rambut : warna (hitam, coklat, putih, lain-lain), bentuk (lurus, berombak, kriting, lain-lain), ukuran (panjang, sedang, pendek) 2) Kulit : warna kulit (putih, kuning, coklat, hitam, lain-lain) 3) Postur tubuh : ukuran (tinggi, sedang, pendek) dan bentuk (gemuk, sedang, kurus)
23 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 3 | Pemberian identitas pasien
4) Identitas lain : Pakaian (warna, corak/model, jenis, dll) dan barang-barang lain yang dibawa.
E. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien Saat Kondisi Bencana Pembeda utama antara pasien biasa dan gawat darurat dengan bencana terletak pada kejadian “bencana” itu. Selebihnya, penanganan pasien kasus bencana adalah murni kegawatdaruratan yang bersifat life saving atau segera wajib dilakukan pertolongan dan atau tindakan medis demi menyelamatkan nyawa pasien. Dengan demikian pasien korban bencana senantiasa dikategorikan sebagai bagian dari pelayanan gawat darurat dan termasuk dalam pelayanan rawat jalan (out patient services). Yang dikategorikan sebagai kasus bencana adalah kejadian yang diakibatkan oleh kondisi yang tidak lazim. Misalnya bencana alam (seperti banjir, tsunami, kebakaran hutan, badai, angin, halilintar, gempa bumi, tanah longsor atau es longsor), gejolak politik (huru hara demonstrasi, serangan teroris, perang, lemparan bom), akibat kelalaian manusia (arus pendek listrik, kebakaran lingkungan), penyebaran penyakit (epidemi, pandemi); akibat unsur teknis (kecelakaan lalu lintas darat, laut, udara) dan lainnya. Ciri khas bencana adalah peristiwa yang datang secara tidak terduga dikala orang tidak siap. Hal yang pasti, dalam sekejap jumlah korban yang membutuhkan pertolongan pada sarana pelayanan kesehatan meningkat dengan amat tajam. Untuk menampung korban yang amat banyak, sering didirikan tempat pos kesehatan darurat dengan relawannya. Dalam kejadian bencana, ada pasien korban bencana yang hanya memerlukan pelayanan rawat jalan atau rawat inap bila kondisinya serius. Selain itu ada banyak korban yang meninggal di tempat kejadian atau dalam perjalanan ke rumah sakit. Bahkan, ada pasien yang memutuskan pulang paksa dengan berbagai alasan. Data kasus bencana memiliki informasi tambahan yang setidaknya menerangkan : 1. Nama (bila ada identitas penunjuk seperti KTP, melalui keluarga/kawan, pasien dapat berbicara sendiri). 2. Lokasi wilayah pengambilan korban dan waktu kejadian bencana. 3. Kondisi saat korban tiba dan waktu tiba disarana pelayanan kesehatan
24 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 3 | Pemberian identitas pasien
4. Mencatat nomor pasien korban bencana yang diberikan dari tempat bencana (triage tag number) dan menghubungkannya dengan nomor rekam medis (rekam kesehatan) atau identitas lainnya, baik yang lama atau yang baru diperoleh dari tempat penerimaan pasien (TPP) gawat darurat sarana pelayanan kesehatan. 5. Sebagai tambahan, disarankan agar dilengkapi dengan rekam medis gigi (dental chart) yang sesuai dengan standar internasional. Informasi darurat biasanya sangat singkat dan belum akurat karena data diperoleh dalam kondisi yang seadanya, misalnya melalui pasien yang masih belum siap atau wali bahkan pengantar juga tidak siap memberikan keterangan yang lengkap dan akurat. Ketidakmampuan petugas TPP untuk memperoleh informasi darurat secara lengkap juga dapat dikarenakan kondisi pasien belum stabil, keluarga masih panik atau bisa jadi pengantar dan penolong tidak mengenal pasien. Bila keadaan sudah lebih tenang dan dapat diatasi, petugas TPP UGD wajib melengkapi kekurangan data melalui kartu identitas pasien. Secara umum untuk identifikasi pasien korban bencana adalah sama dengan pasien umum dan pasien UGD (identitas pasien yang belum diketahui) dengan penambahan sebagai berikut : 1. Jenis Bencana. 2. Waktu kejadian bencana (Tanggal dan Jam). 3. Lokasi wilayah terjadinya bencana. 4. Sarana transportasi yang digunakan untuk membawa korban bencana.
25 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 4 | Penulisan nama & indeks pasien
BAB IV PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN A. Penulisan Nama Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu kita harus memahami keperluan yang mendasar dari sistem penamaan tersebut, sehingga dianggap perlu ditetapkan dengan sistem tersendiri. Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/ memperlancar di dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di negara barat, penulisan nama pasien sangat mudah dilakukan, karena mereka sudah memiliki patokan-patokan yang baku, misalnya mencatat nama untuk keperluan resmi patokannya adalah nama keluarga (Surname) selalu dicantumkan terlebih dahulu, lalu diikuti Nama diri (First Name). Di Indonesia, kurang dikenal penggunaan/ pencatatan nama berdasar nama keluarga, sebagaimana yang berlaku di Negara Barat. Persoalannya sekarang apakah kebijaksanaan kita menerapkan sistem yang berlaku di Negara Barat secara bulatbulat tanpa memperhatikan situasi dan kondisi yang berlaku di Indonesia. Penamaan harus dilakukan secara luwes karena sebetulnya nama hanyalah salah satu identitas yang membedakan pasien yang satu dengan yang lainnya, disamping umur, alamat dan nomor rekam medis pasien. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan berikut : 1. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu kata atau lebih; 2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien sudah bersuami; 3. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah); 4. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/ marga atau surname didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
26 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 4 | Penulisan nama & indeks pasien
Namun untuk pemberian nama khususnya di daerah jawa dan di era sekarang ini penggunaan nama marga/keluarga dan nama suami sangat jarang digunakan, oleh karena itu dalam sistem penamaan rekam medis di Rumah Sakit Yasmin diberlakukan ketentuan sebagai berikut :
1. Nama ditulis dengan huruf cetak/kapital (untuk penulisan identitas di cover berkas pasien rawat inap) dan mengikuti ejaan yang disempurnakan; 2. Perkataan Ny, Nn, An, Tn, Sdr, dan titel tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien. 3. Bagi bayi baru lahir biasanya belum diberi nama oleh orang tuanya, sehingga penulisan nama bayi baru lahir menggunakan nama ibunya dengan imbuhan By dibelakang nama ibunya.
Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat di rumah sakit. Dengan menggunakan cara penulisan, akan memudahkan seorang petugas rekam medis bagian filling (penyimpanan) untuk mengambil berkas rekam medis di tempat penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekam medis diperlukan. Untuk keseragaman penulisan nama seorang pasien, dipakai ejaan baru yang disempurnakan.
Adapun prosedur penulisannya adalah sebagai berikut : 1. Menggunakan nama sendiri a.
Nama yang dipakai pasien adalah nama pasien sendiri sesuai dengan kartu identitas pasien
b.
Untuk menghindari kesulitan penagihan, nama yang dipakai untuk pasien berlangganan adalah nama yang tertera pada surat pengantar / buku berobat / surat jaminan
2. Nama bayi Bagi bayi baru lahir biasanya belum diberi nama oleh orang tuanya, sehingga penulisan nama bayi baru lahir menggunakan nama ibunya
27 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 4 | Penulisan nama & indeks pasien
Contoh
Diindeks
: Nama Ibu
: Dian Setyaningsih
Nama Ibu
: Nindha Lailatusy-syifa
: Nama Bayi
: Dian Setyaningsih By
Nama Bayi
: Nindha Lailatusy-syifa By
Setelah bayi tersebut kontrol atau berobat ulang baru kemudian nama tersebut diganti dengan nama yang sebenarnya. 3. Pemberian Nama inisial untuk pasien tanpa identitas a. Memberikan nama pasien dengan nama X untuk pasien berjenis kelamin laki-laki maupun pasien berjenis kelamin perempuan. b. Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka identifikasinya menggunakan tambahan angka setelah X (contoh : X1, X2….) 4. Sebutan selain tersebut diatas tidak dipergunakan
B. Kartu Indeks Utama Pasien Elektronik (KIUPE) Indeks Utama Pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien. Karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat, maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. KIUP merupakan kunci utama bagi setiap pasien sehingga mutlak harus dibuat, baik itu pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat. KIUP adalah daftar permanen yang berisi nama semua pasien yang pernah mendapatkan pelayanan dirumah sakit (IFHRO, 1992). Kegunaan KIUP adalah sebagai kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang pasien. KIUP dibuat berdasarkan data demografi yang diperoleh dari tempat penerimaan pasien. Menurut Buku pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Revisi Juknis penyelenggaraan rekam medis Rumah Sakit (1991) dan pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit di Indonesia (1994,1997) pada BAB 6 oleh Gemala Hatta, Isi data demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya mencakup informasi tentang : 10. Nama Lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama ayah/suami/marga/she). Tuliskan nama keluarga, beri tanda koma, baru nama sendiri. Artinya, semua nama
28 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 4 | Penulisan nama & indeks pasien
dimuka tanda koma adalah nama keluarga. Tulisan demikian menyamarkan identitas pasien dari pihak yang tidak berwenang namun saat memanggil nama pasien disesuaikan dengan kebiasaan yang diinginkan. 11. Nomor Rekam kesehatan pasien dan nomor identitas lain (asuransi). 12. Alamat lengkap pasien nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah, kota yang dihuni. 13. Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat kelahiran. 14. Jenis kelamin (perempuan atau laki-laki). 15. Status pernikahan(sendiri, janda, duda, cerai) 16. Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat dihubungi 17. Tanggal dan waktu terdaftar ditempat penerimaan pasien rawat inap/rawat jalan/rawat darurat. 18. Nama Rumah sakit ( tertera pada kop formulir: nama, alamat, telepon, kota) Kebijakan dalam pembuatan KIUP di Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi adalah setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis seumur hidup dan setiap pencatatan indentitas pasien harus detail, lengkap dan akurat. KIUP yang digunakan saat ini adalah MPIE (Master Patient Index Elektronic) atau KIUPE (Kartu Indeks Utama Pasien Elektronik) under DELPHI with SQL Server 2000 data base, dengan nama form Data Umum Pasien. Item yang terkandung dalam Data Umum Pasien antara lain : 1. No. Rekam Medis 2. Nama Lengkap Pasien 3. Alamat Pasien 4. Kelurahan 5. Tanggal Lahir 6. No. Telp 7. Jenis Kelamin 8. Status Perkawinan 9. Suku 10. Kategori pasien
29 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 4 | Penulisan nama & indeks pasien
Dan item yang terdapat dalam Tab Data Detail Pasien antara lain : 1. Pekerjaan 2. Nama Suami atau istri 3. Pekerjaan Suami atau istri 4. Nama Ortu 5. Pekerjaan Ortu Sumber pengisian Form Data Umum Pasien yang nantinya akan menjadi KIUPE adalah Form Identitas Pasien yaitu Form yang diberikan kepada setiap pasien baru yang berkunjung ke rumah sakit. Form tersebut isinya mencakup seluruh isi yang terdapat dalam Program Form Data Umum Pasien.
Cara penggunaan KIUP adalah sebagai berikut; 1. Untuk mempercepat pelayanan, apabila setiap pasien yang akan mendaftar dan pasien tersebut telah memiliki KIUP maka petugas front office membuka aplikasi SIMRS, buka menu pendaftaran pasien, lalu pilih tab review pasien, lalu arahkan cursor atau mouse ke kolom nama. 2. Setelah itu kartu KIUP di scan di alat pembaca barcode (barcode reader), maka secara otomatis aplikasi SIM-RS mencari berdasar Nomor rekam medis yang telah tersimpan di database. Dari hasil pencarian tersebut bisa kita peroleh data pasien secara detail.
Apabila pasien tersebut belum pernah berkunjung ke rumah sakit sebelumnya (pertama kali), maka: 1.
Petugas front office membuatkan kartu KIUP baru, caranya dengan membuka menu pendaftaran, pilih tab data pasien.
2.
Tekan tombol baru, lalu akan muncul form untuk mengisi review pasien baru. Setelah disimpan maka akan mendapatkan Nomor rekam medis.
3.
Pasien baru tersebut harus di daftarkan di pendaftaran dengan cara tekan tombol regester, maka akan menuju tab input pendaftaran, sebelum menyimpan pastikan
30 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 4 | Penulisan nama & indeks pasien
tombol cetak kartu sudah di tekan, sehingga apabila data sudah disimpan maka system akan otomatis mencetak kartu KIUP, dan pasien tersebut akan mendapat nomor rekam medis.
C. Penyimpanan Kartu Indeks Utama Pasien Elektronik Cara penyimpanan KIUPE adalah dengan menggunakan database yang akan dilakukan backup data secara periodik ke komputer back-up dan data tersimpan selamanya. Karena bersifat elektronik maka sangat menghandalkan daya Listrik, untuk mengantisipasi jika terjadinya pemadaman listrik dalam waktu lama maka RSY telah menggunakan genset sebagai cadangan pengganti sumber daya listrik. Oleh karena mesin genset belum aktif secara otomatis, maka selama masa tunggu genset aktif, untuk menjaga supply listrik tetap terjaga dalam durasi tersebut, system computer server memakai UPS (Uninterruptible Power Supply) Apabila terjadi kerusakan pada sistem maka form identitas pasien menjadi acuhan untuk pendataan pada saat sistem kembali normal. Sedangkan untuk pendaftaran pasien pada saat terjadi kerusakan sistem didaftarkan sebagai pasien baru dengan pengkategorian pasien lama atau baru pada berkas rekam medis dan buku register (pengganti pendaftaran pasien elektronik) setelah sistem kembali normal, data pasien disesuaikan dengan pengkategoriannya yaitu apakah pasien baru atau lama, jika pasien lama maka pasien di data dengan menggunakan nomor rekam medis yang lama kemudian berkas rekam medis yang baru (dengan nomor rekam medis baru), nomor rekam medis diganti dengan nomor yang lama dan berkas rekam medis yang baru disatukan dengan berkas rekam medis yang lama (utama).
31 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Penyimpanan berkas rekam medis
BAB V PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS A. Sistem Penyimpanan Penyimpanan Sentralisasi Sistem penyimpanan berkas rekam medis di Rumah Sakit Yasmin menggunakan sistem sentralisasi yaitu sistem penyimpanan berkas rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan map baik berkas rawat inap, rawat jalan, gawat darurat yang disimpan dalam satu map, tempat, rak penyimpanan. Semakin pesatnya perkembangan teknologi maka untuk berkas rekam medis rawat jalan sudah menggunakan elektronik sehingga tersimpan langsung di server dengan prosedur backup data minimal setiap hari dalam bentuk backup ke komputer backup yang disimpan oleh SIM-RS (Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit). Sistem sentralisasi disamping banyak kelebihan juga terdapat kekurangan. Kelebihan Sentralisasi : 1. Mengurangi terjadinya duplikasi pemeliharaan dan penyimpanan 2. Mengurangi jumlah biaya untuk peralatan dan ruangan 3. Tata kerja dan peraturan kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi 4. Memungkinkan peningkatan efesiensi kerja petugas penyimpanan 5. Mudah menerapkan sistem unit record Kekurangan Sentralisasi : 1. Petugas lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap 2. Petugas filing dokumen rekam medis harus jaga 24 jam 3. Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam Untuk dapat mengelola berkas rekam medis dengan baik pada sistem penyimpanan harus ada suatu sistem yang mempermudah dalam pencarian atau pengambilan berkas, yaitu Sistem Penjajaran. Selain sistem yang mempermudah pencarian atau penyimpanan diperlukan juga suatu sistem pengendali dalam proses penyimpanan yaitu Penomoran.
32 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Penyimpanan berkas rekam medis
1.
Sistem Penjajaran Sistem penjajaran adalah sistem yang mengatur tata cara penyimpanan atau penyusunan berkas rekam medis dengan menjajarkan map / berkas rekam medis berdasarkan urutan langsung nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan dengan tujuan agar berkas rekam medis mudah dicari dan diambil kembali. Sisitem penjajaran yang digunakan oleh Unit Rekam Medis RSY adalah Straight Numerical Filing yaitu Sistem berdasarkan Nomor Langsung. Cara penggunaan sistem ini adalah menggunakan 10 digit angka, yaitu dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing- masing terdiri dari 2 angka dan 6 angka. 2 angka pertama adalah kelompok (I) paling kanan atau paling atas (jika susunan angka vertikal), 2 angka kedua adalah kelompok (II) yang terletak ditengah, 6 angka ketiga adalah kelompok (III) paling kiri atau paling bawah. Susunan tersebut dapat dicontohkan sebagai berikut : 10
10
000760
Kelompok I
Kelompok II
Kelompok III
2 digit depan
2 digit tengah
6 digit terakhir
(kode tahun)
(urutan no dalam tahun berjalan)
(kode pasien 10 dan karyawan 01)
Kelebihan : 1)
Mudah dalam mengambil dokumen rekam medis sekaligus secara berurutan
2)
Mudah dalam melatih petugas yang melaksanakan penjajaran
Kekurangan : 1)
Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor rekam medis sehingga mudah terjadi kekeliruan dalam mengambil, apabila dokumen dengan nomor urutan tengah
2)
Petugas sulit ditentukan seksi yang menjadi tanggung jawabnya
3)
Pekerjaan tidak tersebar merata diantara petugas
4)
Kesulitan dalam penerapan standarisasi atau mengontrolnya
5)
Makin besar angka yang diperhatikan, makin besar kemungkinan membuat kesalahan
6)
Terjadinya konsentrasi petugas pada rak penyimpanan untuk nomor terbesar
7)
Petugas saling berhimpitan apabila mengambil dokumen pada sub rak yang sama
33 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Penyimpanan berkas rekam medis
Mulai tahun 2011, penomoran rekam medis akan dibedakan menjadi 2 kelompok, yaitu :
2.
2011
000053
Kelompok I
Kelompok II
4 digit depan
6 digit terakhir
(kode tahun berjalan)
(kode urutan no dalam tahun berjalan)
Penomoran Pada Rak Penyimpanan Penyimpanan berkas rekam medis ke dalam rak filling diperlukan suatu cara atau metode agar berkas rekam medis mudah diketahui tempat atau kelompok penyimpanannya yaitu dengan metode penomoran, dalam arti memberikan tanda penunjuk yang berupa angka atau Nomor pada rak penyimpanan. Dengan sistem terminal digit memberikan kemudahan dalam memberikan penunjuk rak yaitu, dengan menggunakan 6 digit terakhir pada rak karena 6 digit terakhir adalah acuan pengelompokan file – file, sehingga dengan memberikan angka 6 digit pada setiap rak akan mempermudah dan mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis, disamping itu pada rak diberikan keterangan tahun. Interval penyimpanan berkas rekam medis pada rak, adalah antara 300 – 600. Pada setiap rak juga diberi petunjuk berdasarkan urutan tahun, sehingga dalam pencarian dan filling akan lebih mudah. Contoh penunjuk :
Memberikan kode kelompok ketiga yaitu 6 digit angka terakhir pada rak rekam medis, misal : 000001 – 000300 atau 000001 – 000600
Artinya nomor 000001 sampai 000300 atau 000001 sampai 000600
34 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Penyimpanan berkas rekam medis
Pada rak rekam medis, ditunjukan juga kode kelompok kedua, yaitu 2 digit angka tengah. Hal ini menunjukan tahun rekam medis yang berjalan. Peletakannya disamping rak. Misal : 03 : menunjukan berkas rekam medis tahun 2003 04 : menunjukan berkas rekam medis tahun 2004 05 : menunjukan berkas rekam medis tahun 2005
Untuk tahun 2011 yang penomorannya mengalami perubahan, pada penomoran rak terjadi perubahan dalam penulisan tahun rekam medis, misal :
2003 : menunjukkan berkas rekam medis tahun 2003
Untuk penulisan 6 digit pada rak penyimpanan tidak ada perubahan.
B. Ketentuan dalam Penyimpanan Berkas Rekam Medis Selain dengan sistem penyimpanan di atas, terdapat ketentuan-ketentuan khusus dalam proses penyelenggaraan rekam medis yang terkait dengan penyimpanan berkas rekam medis, yaitu : 1. Jangka Waktu Lama Penyimpanan Berkas Rekam Medis Berdasarkan
ketentuan
yang
telah
ditetapkan
dalam
Permenkes
269/MENKES/PER/III/2008 Bab IV tentang Penyimpanan, Pemusnahan dan Kerahasiaan pada pasal 8 (ayat 1) yang berbunyi : Rekam Medis pasien rawat inap di Rumah Sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Dengan adanya ketentuan tersebut maka setelah batas waktu 5 tahun sebagaimana dimaksud ayat 1 dilampaui rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana ayat 2. Berkas rekam medis di Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi dikatakan In-Aktif apabila dalam jangka waktu 3 tahun terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Berkas rekam medis In-Aktif disimpan selama 2 tahun untuk kemudian dimusnahkan.
35 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Penyimpanan berkas rekam medis
2. Pemisahan dan penyimpanan Berkas Rekam Medis In Aktif Pemisahan berkas sebagaimana ketentuan di atas, berkas rekam medis yang statusnya In-Aktif memiliki perlakuan tersendiri yaitu dengan adanya kebijakan yang berbunyi ”Untuk mencegah penuhnya rak penyimpanan berkas rekam medis maka berkas rekam medis in aktif perlu dipisahkan dari rak penyimpanan berkas”. Kegiatan pemisahan berkas Aktif menjadi In-Aktif disebut dengan Pemisahan atau penyusutan berkas rekam medis (retensi) baik untuk berkas rekam medis rawat jalan maupun berkas rekam medis rawat inap. Salah satu elemen yang diperlukan dalam penyusutan berkas adalah Jadwal Retensi Arsip (JRA). JRA yang digunakan di RSY semuanya memiliki ketentuan yang sama yaitu dalam kurun waktu 3 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan kemudian berkas rekam medis statusnya menjadi berkas rekam medis InAktif. Kemudian setelah 2 tahun in-aktif berkas dapat dimusnahkan. Cara pengidentifikasian berkas rekam medis In-aktif di Rumah Sakit Yasmin dilakukan setiap bulan Desember dan dalam jangka waktu setahun sekali, data rekam medis In-aktif dapat kita peroleh dari SIM-RS. Setelah terkumpul data nomor rekam medis In-aktif, kita ambil berkas rekam medis tersebut yang terdapat di rak filing dan berkas tersebut dapat kita pisahkan di suatu rak in-aktif untuk disimpan selama 2 tahun, jika pasien tersebut tidak pernah berkunjung sama sekali, maka berkas rekam medis tersebut dapat dimusnahkan tetapi dengan catatan harus ada copy atau scan dari data yang akan dimusnahkan. Tujuan dari pemisahan dan penyusutan tersebut adalah : a.
Untuk mengurangi kapasitas berkas dari rak penyimpanan berkas rekam medis aktif
b.
Untuk mengakomodir keterbatasan kapasitas rak penyimpanan berkas rekam medis aktif.
c.
Untuk memudahkan pencarian berkas rekam medis yang akan dimusnahkan nantinya.
d.
Untuk terciptanya sistem penyimpanan arsip yang efektif dan efisien
36 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Penyimpanan berkas rekam medis
e.
Menyelamatkan berkas yang bernilai guna tinggi serta mengurangi berkas rekam medis yang nilai gunanya telah menurun. Dalam penyelenggaran rekam medis khususnya pada proses penyusutan dan
penyimpanan berkas In-Aktif, memiliki ketentuan sebagai berikut ; a. Berkas in aktif adalah berkas yang telah disimpan minimal selama 3 tahun di tempat penyimpanan berkas, terhitung sejak tanggal terakhir pasien tersebut berobat atau dipulangkan. b. Setelah diketahui berkas In-Aktif, Petugas meretensi berkas yang telah 3 tahun tersimpan dalam file aktif. Dengan melihat tahun terakhir kunjungan. c. Berkas yang dikeluarkan dari rak penyimpanan tidak perlu diganti dengan tracer tetapi dicatat dalam buku retensi berkas rekam medis. d. Berkas yang telah dikeluarkan dari rak penyimpanan dialih wujudkan dalam bentuk elektronik dengan cara di-scan e. Berkas yang harus di scan, minimalnya adalah : 1.
Berkas Poliklinik
2.
Berkas UGD
3.
Lembar Kematian
4.
Indentifikasi bayi
5.
Form 1
: Ringkasan Pasien
6.
Form 3
: Catatan Visite Dokter
7.
Lembar Konsultasi jika ada tindakan konsul
8.
Form 12 : Resume Medik
9.
Khusus untuk kasus – kasus operasi, ditambah dengan : 1)
Laporan Operasi
2)
Laporan Anestesi
3)
Informed Consent
f. Setelah di-scan :
37 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Penyimpanan berkas rekam medis
1.
Berkas yang telah beralih wujud dalam bentuk elektronik dikelompokkan berdasarkan nomor langsung (10 angka digit terakhir), kemudian disimpan dalam bentuk CD
2.
Berkas yang telah diretensi, disimpan di rak Filling in aktif dengan sistem penyimpanan terminal digit filling system.
3.
Untuk pasien yang datang kembali setelah masa retensi, maka data pasien diambilkan dari berkas yang telah di scan dengan cara di print
4.
Hasil scan dimasukkan dalam program pertelaan.
g. Lama penyimpanan berkas di ruang In-Aktif adalah 2 tahun terhitung sejak berkas masuk
dalam
ruang
filling
In-Aktif,
dengan
catatan
tidak
terdapat
transaksi/kunjungan selama berkas diruangan In-Aktif. Sebagaimana Keputusan Dirjen Pelayanan Medik Nomor : YM.00.03.2.2.1296 pada Tanggal : 27 November 1996 tentang Revisi Pedoman Rekam Medis/Medical Records Di Rumah Sakit, pada Bab III mengenai Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis Di Rumah Sakit point 4 dengan bahasan Penyimpanan Rekam Medis. Bahasan terakhir mengenai penyimpanan rekam medis menyebutkan ”Penyimpanan rekam medis dapat dilakukan sesuai dengan perkembangan teknologi penyimpanan, antara lain microfilm.
C. Pemusnahan Berkas Rekam Medis Pemusnahan berkas rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik berkas Rekam Medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya (setelah melewati masa In-Aktif). Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi baik
isi maupun
bentuknya. Ketentuan pemusnahan Rekam Medis adalah sebagai berikut ; 1. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan Direktur Utama yang beranggotakan sekurang-kurangnya dari : Sekretariatan, Unit Rekam Medis, Bagian Pelayanan (Rawat Jalan dan Rawat Inap) dan Komite Medis (termasuk Panitia Rekam Medis).
38 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Penyimpanan berkas rekam medis
2. Rekam Medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkah tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu. 3. Membuat pertelaan arsip bagi Rekam Medis aktif yang telah dinilai. 4. Daftar pertelaan arsip Rekam Medis yang akan dimusnahkan oleh tim pemusnah dilaporkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit dan Direktur Utama Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan RI. 5. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirimkan kepada Pemilik Rumah Sakit dan Kepala Direktur Utama Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan RI.
Pada point 3 mengenai Daftar pertelaan berkas rekam medis, di RSY daftar pertelaan berkas menggunakan program pertelaan sebagaimana ketentuan dalam proses penyusutan diatas. Hasil dari report tersebut sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh DepKes RI. Tata cara penilaian berkas rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya adalah berkas yang telah 2 tahun in aktif. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis in aktif adalah frekuensi rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian, bernilai guna primer administrasi, hukum, keuangan dan IPTEK, serta bernilai guna sekunder untuk pembuktian dan sejarah.
39 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Peminjaman & pemeliharaan berkas rekam medis
BAB VI PEMINJAMAN DAN PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIS A. Peminjaman Berkas Rekam Medis Proses Penyelenggaraan rekam medis yang erat kaitannya dengan sistem penyimpanan adalah peminjaman berkas rekam medis. Pengertian dari peminjaman berkas rekam medis adalah berkas rekam medis keluar dari ruang penyimpanan berkas rekam medis untuk keperluan pelayanan baik untuk kebutuhan permintaan data medis oleh bagian poliklinik, bagian rawat inap atau dokter/petugas kesehatan lainnya baik untuk keperluan intern (pelayanan kepada pasien) maupun keperluan ekstern (penelitian, peradilan, resume medis, dll). Dengan adanya kegiatan peminjaman rekam medis dibuat kebijakan sebagai berikut : 1. Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari rumah sakit 2. Pasien boleh mengetahui / melihat isi rekam medis miliknya 3. Apabila pasien bermaksud meminjam berkas rekam medisnya, cukup diserahkan Copy Resume Medis atau dibuatkan Ringkasan Penyakit sesuai dengan permintaan informasi yang dibutuhkan 4. Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan penelitian internal (dari dan oleh pegawai rumah sakit) dapat dilayani apabila telah mendapatkan persetujuan dari Direktur Utama 5. Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk kepentingan pihak luar rumah sakit harus memenuhi ketentuan sebagai berikut : a. Harus dengan surat permohonan resmi yang ditujukan kepada Direktur Utama b. Harus oleh pasien sendiri atau telah mendapatkan persetujuan dari pasien secara tertulis dengan bukti adanya Surat Kuasa bermaterai yang ditandatangani oleh Pasien, Penerima Kuasa dan mengetahui Orang tua/Suami/Istri/Ahli Waris c. Apabila untuk kepentingan penelitian maka harus ada surat penugasan penelitian dari instansi yang bersangkutan dan surat permohonan untuk melakukan penelitian yang ditujukan kepada Direktur Utama.
40 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Peminjaman & pemeliharaan berkas rekam medis
d. Apabila untuk kepentingan penyidikan, harus disertai dengan Surat Perintah Permintaan alat bukti resmi dari Kepolisian 6. Apabila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan maka dilayani dengan memberikan copy berkas rekam medis 7. Apabila Pengadilan dalam hal ini yang berwenang adalah Hakim meminta berkas rekam medis asli untuk pembuktian maka dibuatkan Berita Acara Penyerahan (BAP) dan tanda terima harus diminta dan disimpan di dalam berkas rekam medis dan jangan sampai berkas rekam medis yang asli tersebut tidak kembali. Selain itu, pihak rumah sakit harus tetap memiliki copy berkas rekam medis tersebut. Kebijakan peminjaman berkas dibuat mengingat pentingnya berkas rekam medis pasien. Hal ini juga termasuk dari pengamanan dan pemeliharaan berkas rekam medis. Prosedur dan petunjuk teknis peminjaman berkas rekam medis adalah sebagai berikut : 1. Peminjaman Untuk Kepentingan Rumah Sakit a. Petugas rekam medis menanyakan keperluan peminjaman berkas rekam medis b. Apabila meragukan atau bukan untuk kepentingan internal maka petugas rekam medis menolak permintaan peminjaman berkas tersebut dan mengarahkan untuk peminjaman berkas sesuai dengan prosedur peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pihak luar c. Peminjam mengisi buku Peminjaman Berkas Rekam Medis dengan mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam. d. Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan Tracer yang berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman berkas dan tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan petugas rekam medis menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dari rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam medis. e. Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Unit Rekam Medis bagian Filling dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis
41 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Peminjaman & pemeliharaan berkas rekam medis
f. Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi jumlah berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada buku peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai, petugas rekam medis menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman dan mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan penyimpanan berkas. 2. Peminjaman Untuk Kepentingan Pihak Luar Rumah Sakit Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pihak luar harus lebih hati-hati dan teliti karena terdapat 3 (tiga) masalah etik terkait dengan pengungkapan informasi yaitu ; a. Pelanggaran prinsip kebutuhan untuk mengetahui (need to know principle) b. Penyalahgunaan surat persetujuan atau otorisasi yang tidak tertentu (blanket authorization). c. Pelanggaran privasi yang terjadi sebagai akibat dari prosedur pengungkapan sekunder (secondary release) Oleh karena itu, harus terdapat ketentuan yang berbeda antara peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan dari dalam dengan peminjaman rekam medis untuk kepentingan pihak luar rumah sakit. Ketentuan peminjaman rekam medis untuk kepentingan pihak luar harus mengikuti persyaratan sebagai berikut : a. Peminjam mengajukan surat permohonan untuk peminjaman berkas rekam medis yang ditujukan kepada Direktur Utama b. Surat permohonan untuk peminjaman harus dari pasien sendiri atau telah diketahui oleh pasien dengan bukti surat kuasa bermaterai yang berisi : 1.
Keterangan telah memberikan kuasa
2.
Keterangan telah mengetahui maksud dan tujuan dari meminjaman berkas rekam medis miliknya kepada penerima kuasa
3.
Tanggal pemberian kuasa.
c. Jika pasien dibawah umur < 14 tahun, pasien meninggal atau secara mental tidak berkompeten maka surat kuasa dimintakan dari orangtua/suami/istri/ahli warisnya
42 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Peminjaman & pemeliharaan berkas rekam medis
d. Apabila untuk kepentingan penelitian maka harus ada surat penugasan dari instansi yang bersangkutan dan surat permohonan untuk melakukan penelitian yang ditujukan kepada Direktur Utama. e. Petugas rekam medis menanyakan surat jawaban dari Direktur Utama/disposisi Direktur Utama atau instruksi lisan dari atasan (dengan ketentuan diatas telah terpenuhi terlebih dahulu, hal ini hanya untuk mempersingkat dan sebagai pengganti jawaban resmi sementara). f. Petugas rekam medis melayani permintaan peminjaman berkas rekam medis dengan syarat hanya informasi yang dibutuhkan yang akan diberikan, tidak memberikan berkas rekam medis secara langsung dan secara keseluruhan berkas kepada peminjam. Atau jika butuh informasi yang mendetail maka petugas rekam medis menghubungi dokter yang merawat atau yang mewakili untuk bertemu langsung dengan peminjam dan memberikan informasi sesuai dengan kebutuhan peminjam. g. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan penelitian harus dilakukan di ruang yang telah disediakan oleh Unit Rekam Medis. h. Apabila peminjam (peneliti) menginginkan berkas dibawa keluar dari Unit Rekam Medis maka permintaan peminjaman tersebut harus melalui supervisor internal yang bertanggungjawab terhadap penelitian tersebut (contoh : jika ada perawat praktek yang hendak membuat laporan atau penelitian maka permintaan peminjaman berkas harus diajukan oleh Ka.Keperawatan, tanggungjawab terhadap berkas rekam medis sepenuhnya ditanggung oleh Ka.Keperawatan setelah berkas rekam medis keluar dari rak penyimpanan) i.
Setelah syarat dan ketentuan di point h terpenuhi maka peminjam atau supervisor mengisi buku peminjaman berkas dengan mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam.
j.
Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan Tracer yang berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman berkas dan tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan petugas rekam medis
43 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Peminjaman & pemeliharaan berkas rekam medis
menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dari rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam medis. k. Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Unit Rekam Medis bagian Filling dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis l.
Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi jumlah berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada buku peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai, petugas rekam medis menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman dan mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan penyimpanan berkas
3. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan : Undang-Undang Praktik Kedokteran memberikan peluang untuk mengungkapkan informasi kesehatan untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum. Dalam hal ini perlu digarisbawahi kata-kata “dalam rangka penegakan hukum”, yang berarti bahwa permintaan akan informasi kesehatan tersebut haruslah diajukan dengan mengikuti aturan yuridis formal Pasal 43 Undang-Undang No.8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana mengisyaratkan bahwa rekam medis tidak dapat disita tanpa persetujuan sarana kesehatan atau orang yang bertanggungjawab atas rekam medis tersebut. “Penyitaan surat atau tulisan lain dari mereka yang berkewajiban menurut undangundang untuk merahasiakannya, sepanjang tidak menyangkut rahasia Negara. Hanya dapat dilakukan atas persetujuan mereka atau atas izin khusus Ketua Pengadilan Negeri setempat kecuali undang-undang menentukan lain.” Pada umumnya dapat dikatakan bahwa penggunaan informasi kesehatan untuk kepentingkan peradilan dapat dilakukan, baik pada saat pemeriksaan oleh penyidik, penuntut umum maupun di depan sidang pengadilan. Namun demikian untuk menjaga agar dokumen rekam medis tidak hilang maka sebaiknya rekam medis hanya dikeluarkan dari sarana pelayanan kesehatan pada saat pemeriksaan di sidang pengadilan. Sebuah fotokopi rekam medis yang disahkan pimpinan sarana kesehatan dapat diserahkan atas
44 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Peminjaman & pemeliharaan berkas rekam medis
permintaan resmi penyidik atau penuntut umum. Rekam medis asli dapat ditunjukan untuk membuktikan orisinalitas rekam medis tersebut. Selain itu, pemberi layanan kesehatan dapat saja menetapkan sebagian informasi kesehatan sebagai rahasia dan tidak menyampaikanya ke petugas penuntut umum, sepanjang informasi tersebut tidak relevan dengan perkaranya. Hak menjaga kerahasiaan informasi tertentu tersebut dilindungi oleh Pasal 43, 120, dan 170 KUHAP. Berdasarkan peraturan dan kaidah diatas maka syarat dan ketentuan peminjaman rekam medis untuk kepentingan peradilan adalah sebagai berikut : a. Peminjaman untuk kepentingan pengadilan harus diajukan oleh penyidik dari kepolisian yang disertai dengan Surat Perintah Permintaan alat bukti resmi dari Kepolisian atau atas permintaan Hakim. b. Permintaan berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan dilayani dengan memberikan copy seluruh berkas rekam medis asli dengan membawa berkas rekam medis asli sebagai bukti ke keaslian dari copy berkas rekam medis tersebut. c. Apabila Pengadilan dalam hal ini yang berwenang adalah Hakim meminta berkas rekam medis asli untuk pembuktian maka dibuatkan Berita Acara Penyerahan dan tanda terima harus diminta dan disimpan di dalam berkas rekam medis dan jangan sampai berkas rekam medis yang asli tersebut tidak kembali. Selain itu, pihak rumah sakit harus tetap memiliki copy berkas rekam medis tersebut d. Peminjaman untuk kepentingan pengadilan dilakukan oleh Bagian Legal Rumah Sakit dengan mengisi buku peminjaman dengan mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam dan dengan dilampirkan surat kuasa khusus tertulis dari Direktur Utama e. Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan Tracer yang berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman berkas dan tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan petugas rekam medis menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dari rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam medis.
45 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Peminjaman & pemeliharaan berkas rekam medis
f. Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Instalasi Rekam Medis bagian Filling dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis g. Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi jumlah berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada buku peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai, petugas rekam medis menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman dan mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan penyimpanan berkas. Pada ketentuan peminjaman diatas disebutkan bahwa peminjam diharuskan mengisi identitas diri, keperluan dan tanggal peminjaman dalam buku peminjaman. Buku peminjaman yang diselenggarakan di Unit Rekam Medis RSY adalah sebagai pengendali rekam medis (retrieval). Untuk peminjaman yang bersifat rutin yaitu untuk pelayanan pasien Poliklinik dan Rawat Inap,
tidak
menggunakan
buku
peminjaman
sebagaimana
ketentuan
diatas.
Pengendaliannya cukup dengan menggunakan Tracer/Out Guide/Lembar perunut. Program tracer selain digunakan sebagai retrieval juga berfungsi sebagai pengevaluasi ke Lengkapan berkas rekam medis khususnya berkas rekam medis rawat inap.
B. Pemasangan Lembar Perunut atau Tracer/Out Guide dan Pengambilan Berkas Rekam Medis Pengertian dari tracer/lembar perunut adalah suatu metode yang digunakan sebagai pengendali berkas rekam medis, pengendali yang dimaksud adalah dengan adanya tracer maka dapat diketahui keberadaan berkas rekam medis yang telah keluar dari ruang penyimpanan rekam medis. Tracer secara umum diartikan sebagai lembar perunut yaitu suatu lembaran dengan kualitas kertas tebal dan tidak mudah sobek yang didalamnya memuat informasi mengenai tanggal keluar berkas rekam medis, tempat/peminjam berkas rekam medis, nama petugas rekam medis dan tanggal kembali berkas rekam medis. Tracer digunakan sebagai pengganti berkas rekam medis yang keluar dari rak filling. Setiap berkas rekam medis yang diambil dari rak atau odner harus diganti dengan tracer, 46 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Peminjaman & pemeliharaan berkas rekam medis
sehingga pada saat terdapat permintaan yang sama berkas rekam medis dapat diketahui keberadaanya atau ketika berkas rekam medis tidak terdapat ditempat pada saat diminta, dapat diketahui tanggal terakhir berkas keluar dan tempat berkas rekam medis berada. Petunjuk penggunaan tracer manual adalah sebagai berikut : 1. Pada saat terdapat permintaan berkas rekam medis baik permintaan rutin maupun tidak rutin, petugas mengisi pada lembaran perunut (tracer), tanggal permintaan/tanggal keluar berkas rekam medis dan keperluannya. Untuk pengisian pada item keperluan dapat diisi dengan nama peminjam/nama ruang poliklinik/tempat berkas rekam medis yang dipinjam. 2. Petugas mengambil berkas rekam medis sesuai dengan permintaan dan menggantinya dengan tracer ditempat yang sama dengan berkas tersebut diambil. 3. Pada saat pengembalian berkas, petugas menempatkan kembali berkas rekam medis ditempat semula dan mengambil tracer sebagai pengganti berkas tersebut kemudian menuliskan tanggal kembali dalam lembaran perunut (tracer). Sebagaimana ketentuan yang berlaku bahwa Berkas Rekam Medis harus diserahkan dan disimpan ke dalam ruang penyimpanan/rak penyimpanan dengan syarat terisi dengan lengkap. Untuk menjalankan ketentuan tersebut dibuatlah Sistem peyimpanan berkas rekam medis tidak lengkap. Sistem tersebut adalah sistem yang mengelola berkas rekam medis yang belum lengkap, berkas rekam medis yang belum lengkap akan di evaluasi oleh bagian Assembling dengan menggunakan tracer manual, dari hasil evaluasi tersebut berkas akan disimpan berdasarkan lembaran atau Form yang kosong/belum lengkap. Setiap Form menunjukkan Penanggung Jawab pengisinya, dengan demikian maka penyimpanan berkas rekam medis yang belum lengkap disimpan berdasarkan siapa penanggung jawab pengisian berkas tersebut, jika dokter maka disimpan dalam rak dengan nama dokter tersebut atau jika unit terkait (contoh ; Rawat Inap) maka disimpan didalam rak unit terkait tersebut (rak : Rawat Inap) dan begitu seterusnya. Rak penyimpanan ini hanya bersifat sementara yaitu sebagai tempat penampungan sebelum berkas tersebut didistribusikan kembali dengan tujuan agar kelengkapan data medis dapat terpenuhi dan berkas rekam medis tidak bercampur dengan berkas lengkap
47 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Peminjaman & pemeliharaan berkas rekam medis
serta memudahkan petugas dalam pencarian berkas untuk kebutuhan peminjaman atau pelayanan lainnya. Apabila pada kolom peminjam terisi, maka keberadaan berkas tersebut tidak berada didalam ruang rekam medis namun berada diluar ruang penyimpanan rekam medis sesuai dengan informasi yang termuat didalamnya. Contoh : jika kolom peminjam berisi ”Satinta Febrianti, dr” maka keberadaan berkas rekam medis di dalam ruang Dokter Jaga (karena dr. Satinta Febrianti bertugas didalam ruang tersebut) dan Jika kolom peminjam berisi nama dokter mitra (dokter luar rumah sakit) maka keberadaannya di dalam ruang poliklinik tempat dokter tersebut praktek dan begitu seterusnya.
C. Pendistribusian Berkas Rekam Medis Setelah melawati proses pengambilan sebagaimana ketentuan diatas, berkas rekam medis akan didistribusikan oleh petugas rekam medis, ketentuan mengenai pendistribusian adalah sebagai berikut ; 1. Berkas Rekam Medis tidak boleh keluar dari rumah sakit dan pendistribusian berkas rekam medis hanya boleh didistribusikan oleh petugas rekam medis dan tidak dibenarkan untuk dibawa pasien/keluarga pasien. 2. Setiap berkas rekam medis yang telah terambil dari rak penyimpanan harus tergantikan oleh tracer dan segera didistribusikan. 3. Petugas Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-persatu Rekam Medis secara rutin pada saat permintaan mendadak. Untuk ini bagian lain yang memerlukan (untuk darurat) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri keUnit Rekam Medis. 4. Penanggung Jawab atas kebersihan, keamanan dan kerahasian berkas rekam medis ketika proses pendistribusian sampai dengan tempat tujuan adalah petugas rekam medis. Setelah berkas sampai ditempat tujuan maka kebersihan, keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis menjadi tanggungjawab peminta (petugas pelayanan kesehatan di tempat tujuan tersebut). 5. Berkas Rekam Medis tidak lengkap yang tersimpan dalam rak tidak lengkap harus segera didistribusikan ke bagian yang bersangkutan setelah 2 kali 24 jam terhitung hari
48 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Peminjaman & pemeliharaan berkas rekam medis
pengembalian berkas dan jika belum terisi dengan lengkap, berkas rekam medis didistribusikan kembali setelah 14 hari terhitung hari pengembalian berkas. Apabila masih belum lengkap maka petugas mendistribusikan kembali setelah 30 hari terhitung hari pengembalian berkas.
Petunjuk teknis pendistribusian berkas rekam medis ; 1. Melihat daftar pasien rawat jalan kemudian membuat tracer manualnya dan mengambil berkas yang pada saat yang sama mengganti keberadaan berkas tersebut dengan tracer manual, berkas siap didistribusikan. 2. Sebelum pendistribusian petugas memberikan stempel poli kunjungan pada berkas rekam medis rawat jalan. 3. Untuk pendistribusian berkas tidak lengkap. Petugas menghubungi yang bersangkutan (khususnya dokter) apakah siap untuk mengisi berkas tersebut. Kemudian petugas mengambil berkas rekam medis pada rak sesuai dengan nama yang bersangkutan dan membuat tracer manual.
D. Pengembalian Berkas Rekam Medis Berkas yang telah keluar dari rak penyimpanan harus segera dikembalikan ketempat semula setelah urusan/kegiatan pelayanan atau penelitian selesai. Ketentuan mengenai pengembalian dan penyimpanan berkas adalah sebagai berikut: 1. Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus oleh petugas rekam medis 2. Selain petugas rekam medis dilarang memasuki ruang penyimpanan berkas rekam medis, kecuali mereka yang telah mendapat ijin dari Direksi Rumah Sakit dan didampingi oleh salah satu petugas rekam medis 3. Berkas yang kembali dari ruangan rawat inap dan rawat jalan disimpan di rak penyimpanan berkas. a. Berkas yang sudah diisi dengan lengkap disimpan di rak / di Filling dengan menggunakan Sistem penjajaran berdasarkan Nomor Langsung
49 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Peminjaman & pemeliharaan berkas rekam medis
b. Berkas yang belum diisi dengan lengkap disimpan sementara di rak penyimpanan berkas tidak lengkap berdasarkan dokter/unit yang berkewajiban mengisi 4. Berkas yang keluar dari rak Filling ataupun di rak penyimpanan berkas tidak lengkap harus diganti dengan tracer 5. Berkas yang telah kembali, disimpan kembali ke tempatnya setelah tracer diambil 6. Lama penyimpanan berkas 3 tahun aktif dan 2 tahun in aktif Pengembalian berkas rekam medis terbagi menjadi 3 yaitu berkas kembali dari poliklinik, berkas kembali dari ruang perawatan dan bekas kembali dari distribusi peminjaman/tidak lengkap. Terdapat ketentuan umum tentang pengembalian berkas rekam medis yaitu seorang yang menerima / meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya (Depkes RI, 1997). 1. Berkas kembali dari poliklinik/rawat jalan. Dalam hal ini terdapat ketentuan bahwa setelah kegiatan pelayanan poliklinik telah selesai maka petugas poliklinik tersebut mengembalikan berkas rekam medis ke Unit Rekam Medis dalam keadaan telah terisi dengan lengkap. Petugas rekam medis menerima berkas tersebut dan mengevaluasi kelengkapan berkas dan jumlah berkas yang dikembalikan. Kemudian menempatkan berkas tersebut dalam rak ”berkas kembali dari poliklinik” di dalam ruang penyimpanan bekas. Petugas penyimpanan akan mengambil berkas tersebut dan mencatatnya dalam buku filling (untuk evaluasi pengembalian) kemudian menyimpannya kembali ke dalam rak atau odner dengan ketentuan ; a. Simpan kembali bekas rekam medis dengan sistem berdasarkan nomor langsung b. Pastikan terdapat tracer sebelum peletakan atau pengembalian berkas ketempat semula. 2. Berkas kembali dari ruang perawatan. Ketentuan dalam pengembalian berkas rekam medis dari ruang perawatan adalah sebagai berikut ;
50 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Peminjaman & pemeliharaan berkas rekam medis
a. 2 x 24 jam terhitung dari tanggal pasien pulang berkas rekam medis harus kembali ke Unit Rekam Medis dalam keadaan lengkap. Waktu penyerahan berkas maksimal jam 09.00 pagi. b. Berkas yang telah kembali diserahkan ke bagian assembling atau dimasukkan ke dalam rak ”Berkas Pasien Pulang”. Tugas bagian assembling adalah menata ulang urutan berkas rekam medis rawat inap sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengevaluasi kelengkapan berkas tersebut. Kemudian menulisnya dalam tracer manual. c. Berkas yang sudah di assembling dan dievaluasi akan diserahkan ke bagian koding (jika Form 1 telah terisi) atau dimasukkan ke dalam berkas siap koding untuk pengkodean penyakit. Dan jika Form 1 kosong maka berkas ditempatkan ke dalam rak ”berkas siap filling TL (tidak lengkap)”. d. Jika berkas siap koding telah selesai dari proses pengkodean maka berkas ditempatkan ke dalam rak ”Siap Filling Lengkap” jika berkas tersebut lengkap. Dan ditempatkan ke dalam rak ”Siap Filling TL” jika masih terdapat Form lain yang belum lengkap. e. Petugas penyimpanan akan menyimpan bekas rekam medis sesuai dengan penempatan rak-rak tersebut diatas. Jika berkas berada di dalam rak ”Siap Filling Lengkap” maka petugas menyimpannya ke dalam rak utama (rak lengkap). Dan jika berkas berada di dalam rak ”Siap Filling TL” maka petugas menyimpan ke dalam rak berkas tidak lengkap sesuai dengan informasi rak penyimpanan yang terdapat pada lembar evaluasi berkas yang dapat di cek pada tracer manual. f. Proses penyimpanan menggunakan sistem berdasarkan nomor langsung dan jika berkas rekam medis termasuk berkas pasien lama maka pastikan terdapat tracer sebelum berkas di kembalikan ke tempat semula. 3. Berkas kembali dari distribusi tidak lengkap atau peminjaman. a. Berkas yang telah didistribusikan harus kembali ke Unit Rekam Medis dan dimasukkan ke dalam rak ”Kembali dari Distribusi” maksimal 2 x 24 jam terhitung tanggal pendistribusian.
51 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Peminjaman & pemeliharaan berkas rekam medis
b. Berkas yang telah disetorkan ke bagian Assembling akan dievaluasi kembali mengenai kelengkapannya. Kemudian menulisnya ke dalam tracer manual. c. Berkas yang sudah lengkap akan dimasukkan ke dalam rak ”Siap Koding” jika Form 1 dalam bekas tersebut belum terkoding. Jika berkas telah terkoding dan lengkap maka berkas tersebut dimasukkan ke dalam rak ”Siap Filling Lengkap” dan jika berkas telah terkoding namun masih belum lengkap maka berkas dimasukkan ke dalam rak ”Siap Filling TL” d. Petugas penyimpanan akan menyimpan bekas rekam medis sesuai dengan penempatan rak-rak tersebut diatas. Jika berkas berada di dalam rak ”Siap Filling Lengkap” maka petugas menyimpannya ke dalam rak utama (rak lengkap). Dan jika berkas berada di dalam rak ”Siap Filling TL” maka petugas menyimpan ke dalam rak berkas tidak lengkap sesuai dengan informasi rak penyimpanan yang terdapat pada lembar evaluasi berkas yang dapat di cek pada tracer manual. e. Proses penyimpanan menggunakan sistem berdasarkan nomor langsung dan jika berkas rekam medis termasu berkas pasien lama maka pastikan terdapat tracer sebelum berkas di kembalikan ke tempat semula.
E. Pengamanan, Kerahasiaan dan Pemeliharaan Berkas Rekam Medis Definisi dan ruang lingkup keamanan adalah perlindungan fisik dan elektronik untuk informasi (baik convensional maupun*pen) berbasis computer secara utuh, sehingga menjamin ketersediaan dan kerahasiaan. Termasuk kedalamnya adalah sumber-sumber yang digunakan untuk memasukkan, menyimpan, mengolah dan menyampaikan, alat-alat untuk mengatur akses dan melindungi informasi dari pengungkapan yang tidak disengaja maupun yang disengaja (Harman, 2001a, hlm. 372). Sedangkan kerahasiaan merupakan “ pembatasan pengungkapan informasi pribadi tertentu. Dalam hal ini mencakup tanggung jawab untuk menggunakan, mengungkapkan, atau mengeluarkan informasi hanya dengan sepengetahuan dan izin individu.”(Harman, 2001a, hlm. 370). Informasi yang bersifat rahasia dapat berupa tulisan ataupun verbal.
52 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Peminjaman & pemeliharaan berkas rekam medis
Menjadi suatu hal yang sangat penting dalam proses penyelenggaraan rekam medis adalah pengamanan dan pemeliharaan berkas rekam medis. Oleh karena itu terdapat kebijakan yang telah ditetapkan oleh Direktur Utama yaitu Berkas rekam medis bersifat rahasia dan tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi, kecuali salinan fotocopy berkas, untuk kebutuhan dan kepentingan yang diperbolehkan oleh peraturan hukum dan Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis Ketentuan mengenai keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis adalah sebagai berikut : 1. Berkas rekam medis harus tersimpan dalam map yang tertera tulisan rahasia 2. Peminjaman berkas rekam medis harus memenuhi persyaratan seperti yang tercantum dalam Protap Peminjaman Berkas Rekam Medis 3. Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus sesuai dengan Prosedure yang telah ditetapkan. 4. Isi rekam medis hanya boleh dilihat dan diminta oleh pasien sendiri. Apabila pasien mengijinkan orang lain untuk melihat isi rekam medisnya maka harus dengan Surat Kuasa bermaterai 6000 yang ditanda tangani oleh pasien 5. Permintaan resume medis pasien harus memenuhi ketentuan / Protap Permintaan Resume Medis 6. Perujuk tidak diperkenankan melihat berkas rekam medis pasien kecuali atas ijin dari pasien yang disampaikan secara tertulis kepada Direktur Utama Rumah Sakit. 7. Tidak semua pegawai rumah sakit dapat mengakses rekam medis baik manual maupun elektronik (MRE) yang telah diinput ke komputer, sedangkan petugas yang diberi kewenangan mengaksesnya harus dapat menjaga kerahasiaan file rekam medis 8. Programmer harus dapat memfasilitasi prosedur point ke – 7.
53 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Peminjaman & pemeliharaan berkas rekam medis
Selain ketentuan keamanan dan kerahasiaan diatas juga terdapat ketentuan dasar pemeliharaan berkas rekam medis yang dapat membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis yaitu: 1. Pada saat rekam medis dikembalikan keUnit Rekam Medis, harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan. 2. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis. Dokter, staf rumah sakit, pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanan. 3. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki untuk mencegah makin rusak/ hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan. 4. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik untuk menemukan salah simpan dan menemukan kartu pinjaman (tracer) yang rekam medisnya masih belum dikembalikan. 5. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan keteraturan rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya. 6. Berkas rekam medis yang sedang diproses/dipakai untuk keperluan lain harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa Berkas tersebut setiap saat dapat dipergunakan. 7. Rekam Medis sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
F. Pelepasan Informasi Rekam Medis Pelepasan informasi medis adalah prosedur melepaskan, membeberkan atau mengungkapkan data atau informasi medis pasien untuk kepentingan pasien dan kepentingan lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah diatur oleh undang – undang Pelepasan informasi medis harus memenuhi kaidah : 1. Kaidah autonomy
bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya akses
terhadap informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak ketiga . 2. Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu yang membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang menguntungkan atau untuk
54 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Peminjaman & pemeliharaan berkas rekam medis
kepentingan pasien (misalnya kepada perusahaan asuransi dalam rangka pembayaran klaim) 3. Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang tidak berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya perusahaan asuransi meminta informasi kesehatan untuk tujuan diskriminasi). 4. Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan konsisten untuk semua orang 5. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu: a.
untuk kepentingan kesehatan pasien
b.
untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
c.
permintaan pasien sendiri
d.
berdasarkan ketentuan undang-undang
Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan pemberian informasi rekam medis pasien yaitu : 1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu, kecuali bila ada pimpinan rumah sakit mengijinkan. 2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri yang akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya. 3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan Unit Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungannya dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan di pihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ke tempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Unit Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan.
55 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Peminjaman & pemeliharaan berkas rekam medis
Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis kepada seorang diluar organisasi rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah). 4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis. 5. Badan-badan social boleh mengetahui isi data social dari rekam medis, apabila mempunyai alas an-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan. 6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya. 7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya di tolak. Karena cara permintaanya harus tertulis. 8. Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten atau pasien meninggal dunia--ahli warisnya-- *Pen), atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditanda tangani dan di beri tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut. 9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggung jawaban. 10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain tanpa surat kuasa yang ditanda tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka. 11. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada suatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter maka seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal
56 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Peminjaman & pemeliharaan berkas rekam medis
ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit. 12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Unit Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain. 13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit. 14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan. 15. Dengan persetujuan dari pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit. 16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto static rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder jangan sampai rekam medis yang asli tersebut kembali. 17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepadanya tanpa surat kuasa atau persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah. 18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periodeperiode perawatan tertentu. Surat kuasa atau persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu atau tanggal yang tertulis didalamnya.
Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya pelayanan medis, memiliki Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi) yang diantaranya juga berkaitan dengan rekam medis, yaitu :
57 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Peminjaman & pemeliharaan berkas rekam medis
Pasal 04
: Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip, baik medik maupun nonmedik secara baik.
Pasal 09
: Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien
Pasal 10
: Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita pasien dan tindakan apa yang hendak dilakukan
Pasal 11
: Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed consent sebelum melakukan tindakan medik
58 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Prosedur pelayanan pasien
BAB VII PROSEDUR PELAYANAN PASIEN A. Penerimaan Pasien Pasien adalah customer utama yang tidak dapat tergantikan di dalam suatu instansi kesehatan. Kesan pertama dalam proses pelayanan bagi pasien adalah penerimaan pertama yang termasuk dalam sistem penyelenggaraan rekam medis. Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit. Maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan suatu rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat di nilai baik, apabila dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab. Pasien di rumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik (pasien berobat jalan), pasien gawat darurat dan pasien rawat inap. a. Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit dibedakan menjadi : a. Pasien yang dapat menunggu b. Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian c. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat d. Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat) 2. Sedangkan menurut jenis kedatangannya, pasien dapat dibedakan menjadi : a. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan berobat. b. Pasien lama
: adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan
berobat. 3. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena : a. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit.
59 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Prosedur pelayanan pasien
b. Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lainnya. c. Datang atas kemauan sendiri.
B. Prosedur Penerimaan Pasien di Unit Rawat Jalan Prosedur pertama dalam Penerimaan Pasien Rawat Jalan atau pasien Poliklinik adalah Pasien akan diterima di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ). Pasien rawat jalan adalah pasien dengan kategori ”Pasien yang dapat menunggu” yaitu Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian ataupun tidak dengan perjanjian, dan Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat. Prosedur selengkapnya mengenai pendaftaran pasien di Unit Rawat Jalan adalah sebagai berikut :
1. Kondisi Normal a. Pasien/ keluarga datang dan mendaftarkan diri di Tempat Pendaftaran Poliklinik b. Petugas pendaftaran melakukan 1) Menanyakan keluhan pasien 2) Mengidentifikasi kegawat daruratan kondisi pasien 3) Apabila ada keraguan terkait dengan kondisi pasien, petugas pendaftaran menanyakan melalui telepon atau secara langsung kepada petugas medis di poliklinik c. Pasien dirujuk ke Unit Gawat Darurat apabila ; 1) Kondisi pasien membutuhkan pertolongan segera 2) Saat menunggu layanan kondisi pasien mengalami perubahan menjadi gawat/darurat d. Petugas pendaftaran mendaftarkan pasien, apabila 1) Pasien Lama a) Menanyakan kartu berobat pasien b) Apabila tidak membawa kartu berobat, petugas pendaftaran mendaftar pasien sesuai identitas yang disampaikan pasien
60 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Prosedur pelayanan pasien
2) Pasien Baru a) Menanyakan kartu identitas pasien (KTP/SIM) b) Pasien/keluarga mengisi Form Identitas Pasien dengan lengkap sesuai dengan Kartu Identitas dirinya (KTP/SIM) e. Petugas pendaftaran mendaftar sesuai dengan poliklinik yang dituju pasien atau berdasarkan keluhan pasien f. Petugas pendaftaran menyerahkan kartu berobat (bagi pasien baru) kemudian pasien dan keluarga menuju ruang tunggu untuk menunggu giliran pelayanan. 2. Kondisi Bencana a. Jika bencana eksternal, maka prosedur yang digunakan sama dengan kondisi normal b. Jika bencana internal yang mengakibatkan kerusakan sistem informasi rumah sakit maka 1) Petugas pendaftaran menyiapkan buku register pasien.Isi buku register mencakup semua item KIUP 2) Petugas pendaftaran mengidentifikasi pasien/ keluarga termasuk pasien lama/baru 3) Petugas pendaftaran menanyakan kartu identitas pasien (KTP/SIM) sebagai acuan petugas untuk mengisi form identitas pasien 4) Petugas pendaftaran menyiapkan berkas rekam medis dan menyerahkan ke poliklinik 5) Nomor rekam medis saat bencana menggunakan nomor urut penerimaan pasien pada buku register. c. Apabila sistem informasi sudah kembali normal, petugas pendaftaran mengklasifikasi kembali register pasien berdasarkan pasien lama dan baru dan mendata kembali identitas pasien sebagaimana kondisi normal dengan penambahan keterangan kondisi bencana d. Apabila pasien lama, berkas disatukan dengan berkas utama pasien Beberapa hal yang perlu diperhatikan terkait dengan prosedur pasien berdasarkan jenis kedatangannya yaitu :
61 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Prosedur pelayanan pasien
1. Pasien Baru Pasien baru adalah pasien yang belum pernah berkunjung untuk berobat ke Rumah Sakit Yasmin. Setiap Pasien Baru harus mengisi Form Identitas Pasien yang digunakan untuk KIUPE (Kartu Indek Utama Pasien Elektronik) dan Berkas Pasien Rawat Jalan, yang berisi ; a. Nama lengkap pasien b. Alamat lengkap c. No. Telepon d. Jenis Kelamin e. Tanggal lahir f. Gol. Darah g. Suku h. Kategori pasien i.
Pekerjaan
j.
Nama Suami/istri (jika sudah menikah)
k. Nama Ayah/Ibu (Jika pasien masih tanggungan Orang Tua) l.
Pekerjaan Suami/Istri
m. Pekerjaan Ayah/Ibu Data identitas yang diperoleh akan diisikan pada Program Aplikasi pendaftaran yang bernama Aplikasi Pendaftaran Pasien pada Form Data Pasien Umum, yaitu; a. Nama lengkap pasien b. Umur c. Jenis Kelamin d. Alamat e. Tanggal pemeriksaan f. Jenis Layanan (umum/spesialis)
Prosedur selanjutnya adalah setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis yang akan digunakan sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap
62 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Prosedur pelayanan pasien
kunjungan berikutnya ke rumah sakit yang sama, baik sebagai pasien berobat jalan, sebagai pasien rawat inap maupun sebagai pasien yang hanya memerlukan pemeriksaan penunjang. Semua berkas rekam medis pasien poliklinik akan dikirim ke Unit rekam medis, keculai pasien yang harus dirawat, rekam medisnya akan dikirim ke ruang perawatan. Jika pasien baru dengan perjanjian maka pasien mengisi Form Identitas Pasien namun jika pasien mendaftar via Telp maka petugas akan mewawancarai pasien mengenai identitas pasien (sebagaimana dalam Form Indentitas Pasien) kemudian poliklinik yang dituju 2. Pasien Lama Pasien lama datang ke tempat penerimaan pasien yang telah ditentukan, Pasien ini dapat dibedakan : a. Pasien yang datang dengan perjanjian 1) Langsung 2) Via Telepon b. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri) Pasien lama akan diterima di TPPRJ jika memenuhi syarat sebagaimana prosedur pertama. Kemudian pasien menunjukkan kartu berobat/kartu pengenal yang didalamnya terdapat No Rekam Medis (No RM). Jika pasien tidak membawa kartu berobat maka pasien akan menunggu proses pencarian No RM langsung di dalam Program aplikasi pendaftaran (Program registrasi pasien). Jika pasien daftar dengan perjanjian maka pasien memberikan No rekam medis dan baru kemudian poliklinik yang dituju. Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang atas kemauan sendiri setelah membeli tiket, baru akan mendapat pelayanan di Poliklinik. Pasien perjanjian akan langsung menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas. Sedangkan untuk pasien yang datang atas kemauan sendiri, harus menunggu sementara karena rekam medisnya baru akan dikirim ke poliklinik setelah proses pendaftaran selesai.
63 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Prosedur pelayanan pasien
C. Prosedur Penerimaan Pasien di Unit Gawat Darurat Prosedur pertama dalam Penerimaan Pasien di Unit Gawat Darurat (UGD) adalah pasien merupakan kategori pasien yang harus segera ditolong (pasien yang dalam kondisi gawat darurat). Namun kategori ini tidak berlaku jika TPPRJ dalam keadaan tidak aktif atau tutup (diatas pukul 21.00). Hal ini disebabkan UGD buka selama 24 jam sehingga waktu diluar jam 21.00 WIB UGD juga menerima pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat namun dengan prioritas pasien gawat darurat. Jadi pasien yang tidak dalam keadaan gawat akan mendapatkan pelayanan kesehatan setelah pasien gawat darurat telah tertangani. Prosedur selanjutnya sebagaimana TPPRJ yaitu terbagi atas dua pasien, Pasien Baru dan Pasien Lama. Perbedaannya adalah jika pasien gawat maka pasien akan ditolong terlebih dahulu baru kemudian penyelesaian administrasinya (Pendaftaran). Proses pendaftaran pasien gawat darurat dapat diwakilkan oleh keluarga pasien, jika pasien datang bersama dengan keluarga atau pengantar. Namun jika pasien gawat darurat dan tidak ada keluarga pasien yang mengantarkan maka petugas melakukan wawancara secara langsung dengan pasien, namun apabila pasien dalam kondisi tidak sadar maka petugas mencari kartu identitas pasien dan bila ternyata kartu identitas pasien tidak ditemukan maka pasien diberi nama inisial. Ketentuan dan prosedur pada pendaftaran pasien di Unit gawat darurat adalah sebagai berikut : 1. Kondisi Normal a. Pasien datang ke Unit Gawat Darurat (UGD) b. Petugas pendaftaran melakukan 1) Menanyakan keluhan pasien 2) Mengidentifikasi kegawatdaruratan kondisi pasien 3) Apabila ada keraguan terkait dengan kondisi pasien, petugas pendaftaran menanyakan melalui telepon atau secara langsung kepada petugas medis di UGD c. Apabila kondisi pasien tidak gawat darurat, petugas pendaftaran mengarahkan pasien/keluarga ke poliklinik kecuali pasien datang setelah pukul 21.00 WIB dan atau tidak ada poli spesialis yang sesuai dengan keluhan pasien
64 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Prosedur pelayanan pasien
d. Petugas pendaftaran mendaftarkan pasien, apabila 1)
Pasien Lama a) Menanyakan kartu berobat pasien b) Apabila tidak membawa kartu berobat, petugas pendaftaran mendaftar pasien sesuai identitas yang disampaikan pasien
2)
Pasien Baru a) Menanyakan kartu identitas pasien (KTP/SIM) b) Pasien/keluarga mengisi Form Identitas Pasien dengan lengkap sesuai dengan Kartu Identitas dirinya (KTP/SIM) c) Petugas pendaftaran mendokumentasi kartu identitas pasien (foto copy/scan)
e. Petugas pendaftaran menyerahkan kartu berobat pada keluarga pasien dan menginformasikan agar selalu membawa dan menunjukkan kartu berobat pada saat berobat di RS Yasmin f. Mencetak tiket kemudian menyerahkannya ke Petugas UGD g. Jika pasien gawat darurat dan tidak ada keluarga pasien yang mengantarkan maka petugas pendaftaran menanyakan kartu identitas pasien, jika pasien tidak membawa kartu identitas maka petugas melakukan wawancara secara langsung dengan pasien, namun apabila pasien dalam kondisi tidak sadar maka petugas pendaftaran memberikan identitas pasien sesuai dengan prosedur pencatatan indentitas pasien tanpa identitas 2. Kondisi Bencana a. Bencana eksternal maka prosedur yang digunakan sama dengan kondisi normal begitu pula pencatatan rekam medisnya b. Bencana internal yang mengakibatkan kerusakan sistem informasi rumah sakit maka 1) Petugas pendaftaran mendaftar pada buku register pasien. Isi buku register mencakup semua item Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) 2) Petugas pendaftaran mengidentifikasi pasien/ keluarga termasuk pasien lama/baru
65 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Prosedur pelayanan pasien
3) Petugas pendaftaran menanyakan kartu identitas pasien (KTP/SIM) sebagai acuan petugas untuk mengisi form identitas pasien 4) Nomor rekam medis saat bencana menggunakan nomor urut penerimaan pasien pada buku register. 3. Apabila sistem informasi sudah kembali normal, petugas pendaftaran mengklasifikasi kembali register pasien berdasarkan pasien lama dan baru dan mendata kembali identitas pasien sebagaimana kondisi normal dengan penambahan keterangan kondisi bencana 4.
Apabila pasien lama, berkas disatukan dengan berkas utama pasien
Setelah mendapat pelayanan, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : 1. Pasien boleh pulang. 2. Pasien dirujuk / dikirim ke rumah sakit lain. 3. Pasien harus dirawat. Isi rekam medis gawat darurat sama dengan isi rekam medis rawat jalan yang tersimpan dalam SIM-RS yaitu ; 1. Nama lengkap pasien 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Alamat 5. Tanggal pemeriksaan 6. Poli
D. Alur Pasien Rawat Jalan Sebagaimana prosedur penerimaan dan pendaftaran pasien diatas, akan lebih mudah dimengerti pasien dengan adanya alur pasien yaitu alur kegiatan yang harus dilalui oleh pasien. Alur tersebut dapat digambarkan sebagai berikut ;
66 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Prosedur pelayanan pasien
1. Untuk pasien dengan kondisi gawat maka dapat langsung menuju ke Unit Gawat Darurat sedangkan untuk pasien tidak dalam kondisi gawat dan dapat menunggu maka langsung menuju ke Tempat Penerimaan Pasien Poliklinik (TPPP). 2. Untuk Pendaftaran Pasien Perjanjian maka terbagi menjadi 2 yaitu ; a. Langsung : Pasien langsung datang ke TPPRJ untuk mendaftarkan diri ke Poliklinik yang dituju. b. Tidak langsung : Pasien menghubungi TPPRJ via Telepon untuk mendaftarkan diri ke Poliklinik yang dituju. 3. Penerimaan Pasien Rawat Jalan/UGD untuk ; a. Pasien baru : Petugas menyerahkan Form Identitas Pasien kepada pasien atau keluarga pasien, petugas memastikan bahwa data identitas terisi dengan lengkap, kemudian Petugas mengentry Indentitas Pasien ke dalam program aplikasi pendaftaran pada form program data pasien umum. Khusus untuk pasien gawat darurat yang tidak ada keluarga atau pengantar maka petugas yang akan mencari identitas pasien baik dengan kartu pengenal atau mendaftarkan dengan nama inisial untuk sementara sebelum identitas ditemukan. b. Pasien lama : Pasien menyerahkan kartu berobat kepada petugas pendaftaran, jika pasien lupa atau kartu berobat hilang maka petugas mencarikan indentitas pasien menggunakan program pendaftaran, setelah identitas pasien ditemukan maka bagi pasien yang kartu berobatnya hilang, petugas membuatkannya kembali. 4. Petugas Pendaftaran membuatkan kartu berobat untuk pasien baru dan untuk pasien lama petugas langsung mendaftarkan pasien sesuai dengan poliklinik yang dituju. 5. Petugas poliklinik mencatat pada buku register pasien rawat jalan : nama, no RM, jenis kunjungan, tindakan / pelayanan yang diberikan, dsb. 6. Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi yang ada relevansi dengan penyakitnya, pada status rekam medis pasien. 7. Petugas dipoliklinik (perawat/ bidan) membuat laporan/ rekapitulasi harian pasien rawat jalan.
67 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Prosedur pelayanan pasien
8. Setelah pelayanan di poliklinik selesai dilaksanakan, petugas poliklinik mengirimkan seluruh berkas rekam medis pasien rawat jalan ke unit rekam medis setengah jam sebelum berakhir jam kerja. 9. Petugas unit rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis dan untuk yang belum lengkap segera mengupayakan kelengkapannya. 10. Rekam medis yang telah kembali dari Poliklinik dengan lengkap akan diserahkan ke petugas filling untuk disimpan kembali sesuai dengan sistem penyimpanan dan penjajaran yang telah ditetapkan. 11. Petugas unit rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit. 12. Petugas unit rekam medis mengevaluasi pengisian kode penyakit ICD setiap bulannya dan melaporkannya ke direktur.
68 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Prosedur pelayanan pasien
FLOWCHART PASIEN RAWAT JALAN Pasien datang sendiri / Rujukan
Kondisi gawat darurat?
Ya
UGD
Ya
Rawat Inap
Tidak UNIT PELAYANAN Poliklinik Laboratorium / Radiologi
Perlu Rawat Inap?
Tidak
Apotek
Pulang
Gambar 7.1.
Alur Pasien Rawat Jalan
69 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Prosedur pelayanan pasien
FLOWCHART REKAM MEDIS RAWAT JALAN Pasien datang sendiri / Rujukan
Pendaftaran
Pernah berobat?
Tidak
Isi Form Pendaftaran Identitas Pasien
Ya
Mencari data pasien di SIM-RS
Tidak
Data ditemukan?
Ruang Filling
Data demografis
Entry data pasien umum (KIUPE)
Ya Buat Status Rekam Medis Baru & Kartu Berobat
Berkas Rekam Medis UNIT PELAYANAN : Poliklinik UGD
Gambar 7.2.
Alur Berkas Rekam Medis Rawat Jalan
70 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Prosedur pelayanan pasien
E. Penerimaan Pasien Rawat Inap Penerimaan pasien rawat inap sama dengan penerimaan pasien rawat jalan (Poliklinik/UGD), dimana pasien tersebut dilayani pertama, ditempat tersebut pula pasien dilayani untuk perwatan lanjutan berupa Pendaftaran Rawat Inap. Tata cara penerimaan pasien Rawat Inap yang disebut Prosedur Pasien Rawat Inap. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat menjadi 3 kelompok (Depkes RI-Rev. 1,1997; hlm. 28 ) yaitu : 1. Pasien yang tidak gawat, penundaaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitnya. 2. Pasien yang gawat, tetapi tidak darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu. 3. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat. Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien, harus memenuhi kriteria (Depkes RI-Rev. 1,1997; hlm. 28) sebagai berikut : 1. Petugas yang kompeten. 2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut) 3. Ruang kerja yang menyenangkan 4. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien. Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses penerimaan pasien, telah diatur dalam ketentuan penerimaan pasien. Ketentuan umum dalam penerimaan pasien adalah sebagai berikut : 1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumah sakit. 2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
71 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Prosedur pelayanan pasien
3. Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan yang tersedia di seluruh rumah sakit. 4. Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat. 5. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien. 6. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia, dapat diterima di rumah sakit. 7. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima. 8. Pasien dapat diterima apabila : a. Ada surat rekomendari dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit. b. Dikirim oleh dokter poliklinik c. Dikirim oleh dokter Unit Darurat Gawat. 9. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.
F. Prosedur Pasien Masuk Rumah Sakit (MRS) Prosedur utama yang menjadi panduan bagi petugas penerimaan pasien rawat inap adalah adanya surat rekomendasi atau surat permintaan dirawat dari unit pelayanan yaitu UGD atau Poliklinik. Selanjutnya penerimaan pasien dapat golongkan menjadi 2 (dua) yaitu : 1. Pasien gawat tetapi tidak darurat 2. Pasien yang tidak gawat. Pasien yang gawat darurat tidak diperkenankan untuk dirawat inap kecuali tingkat kedaruratannya stabil atau mendekati stabil. Pasien yang sudah
memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat dapat segera
mendaftar rawat inap ditempat penerimaan pasien yaitu jika pasien UGD maka pasien atau keluarga pasien mendaftar rawat inap di bagian pendaftaran UGD dan jika pasien poliklinik
72 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Prosedur pelayanan pasien
indikasi rawat inap kemudian mendapatkan surat permintaan dirawat maka pasien atau kel. Pasien mendaftar rawat inap di tempat penerimaan pasien Poliklinik. Ketentuan mengenai prosedur pasien masuk rumah sakit (MRS) adalah sebagai berikut; 1. Pasien Poliklinik a. Pasien / Keluarga 1) Datang ke Tempat Pendaftaran Rawat Inap dengan membawa Form Permohonan Rawat Inap dari dokter Poliklinik 2) Memperoleh informasi tarif kamar dan fasilitasnya dari Petugas Pendaftaran 3) Memilih kelas perawatan yang diinginkan 4) Mengisi dan menandatangi Surat Persetujuan Rawat Inap b. Petugas Rekam Medis 1) Menerima Form Permohonan Rawat Inap 2) Menanyakan cara bayar pasien : asuransi / ditanggung perusahaan / bayar sendiri (pasien umum) 3) Menjelaskan tarif kamar dan fasilitasnya kepada pasien/keluarga dengan menunjukkan display ruang perawatan 4) Meminta pasien / keluarganya memilih kelas perawatan yang dikehendaki 5) Untuk melihat ketersediaan kelas perawatan, petugas UGD, Poliklinik, Kaber, dan Unit. Administrasi dapat mengkonfirmasi via telephone ke Unit Keperawatan. 6) Berdasarkan data yang diperoleh, petugas dapat mengkonfirmasi secara langsung untuk memesankan kamar ke unit perawatan rawat inap yang dimaksud. 7) Meminta Pasien / Keluarga Pasien untuk mengisi dan menandatangi Surat Persetujuan Rawat Inap. Jika ada kesepakatan – kesepakatan dengan pasien / keluarga terkait dengan kamar perawatan, petugas harus menuliskannya pada form
Persetujuan
Rawat
Inap
dan
ditandangani
oleh
petugas
serta
menyampaikan secara lisan kepada .pasien 8) Menyiapkan berkas Rawat Inap, kemudian mencatat identitas pasien pada halaman depan folder Rekam Medis yang meliputi : a) Nomor Rekam Medis
73 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Prosedur pelayanan pasien
b) Nama dan Alamat c) ID layanan d) Tahun MRS 9)
Mengisi dan melengkapi Form 1a (Ringkasan Masuk dan Keluar) yang meliputi : a) Nomor Rekam Medis b) Identitas Pasien : Nama, Alamat, Tanggal Lahir, Pendidikan, Pekerjaan, Agama c) Cara Datang : dirujuk atau datang sendiri d) Dirawat yang ke e) Identitas Istri/Suami/Orang tua/Anak f) Penanggung Jawab Biaya g) Kelas dan Ruang Perawatan (sesuai hasil konfirmasi ke ruangan) h) Tanggal dan Jam Masuk
10) Jika pasien rujukan, memasukkan kategori kunjungan pada program Registrasi dan menyatukan SP Rujukan pada berkas Rawat Inap 11) Menyatukan berkas rawat jalan dengan berkas rawat inap 12) Menyerahkan berkas Rekam Medis pasien tersebut kepada Petugas Poliklinik terkait dan menginformasikan rencana penempatan kamarnya 13) Setelah mendapat informasi dari Petugas Poliklinik / Unit Perawatan Rawat Inap bahwa Pasien telah masuk di ruang rawat inap, petugas pendaftaran memasukkan billing MRS pada program Pendaftaran Pasien tombol Pasien MRS sesuai dengan rencana penempatan kamarnya. 14) Untuk mengeliminir kesalahan penempatan kamar, petugas me – recheck ke Unit Perawatan tentang aplikasi penempatan kamarnya 15) Setiap akhir shift, petugas pendaftaran wajib menge – check kepada pihak Poliklinik tentang keberadaan pasien yang telah mengurus rawat inap. Jika pada waktu itu pasien belum juga dimasukkan ke Unit Perawatan Rawat Inap (MRS), maka petugas wajib mengoperkan kepada petugas shift berikutnya dan kewajiban petugas shift berikutnya untuk menge – check keberadaan pasien kepada pihak Poliklinik
74 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Prosedur pelayanan pasien
2. Pasien Unit Gawat Darurat a. Untuk pasien Unit Gawat Darurat yang membutuhkan rawat inap, didaftar di Tempat Pendaftaran Gawat Darurat dengan melalui prosedur yang sama seperti pasien poliklinik b. Kewajiban Petugas Pendaftaran, UGD, dan Rawat Inap sebagaimana pada pelayanan pasien poliklinik 3. Kondisi Bencana a.
Bencana Eksternal Pasien korban bencana yang membutuhkan rawat inap, didaftar di tempat pendaftaran melalui prosedur yang sama seperti pendaftaran kondisi umum/normal
b. Bencana Internal, yang mengakibatkan kerusakan sistem informasi rumah sakit 1) Untuk pasien korban bencana yang membutuhkan rawat inap, petugas pendaftaran mendaftar pada buku register 2) Petugas pendaftaran mencatat informasi penempatan kamar atau ruang perawatan yang akan ditempati pasien 3) Semua tindakan yang dilakukan pada pasien dicatat dalam berkas rekam medis rawat inap beserta besar tarif tindakannya 4) Nomor rekam medis saat bencana menggunakan nomor urut penerimaan pasien 5) Apabila sistem informasi sudah kembali normal, petugas pendaftaran mengklsifikasi kembali regester pasien berdasarkan pasien lama dan baru dan mendata kembali identitas pasien sebagaimana kondisi normal dengan penambahan keterangan kondisi bencana Petunjuk teknis penerimaan pasien rawat inap Secara teknis proses penerimaan pasien rawat inap telah dijelaskan dalam prosedur penerimaan pasien diatas, adalah sebagai berikut : a. Untuk melihat ketersediaan kelas perawaatan, petugas UGD, Poliklinik, Kaber dan Unit Administrasi dapat mengkonfirmasi via telephone ke Unit Perawatan b. Setelah proses pemesanan selesai pasien dapat dipindahkan ke ruang perawatan, kemudian petugas rawat inap mereviu apakah data pasien tersebut sudah diregistrasi
75 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Prosedur pelayanan pasien
G. Alur Pasien Rawat Inap 1. Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari dokter poliklinik, Unit gawat darurat, menghubungi tempat penerimaan pasien rawat Inap. Sedang pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumah sakit bersangkutan. 2. Apabila tempat tidur di ruang rawat inap yang dimaksud masih tersedia petugas menerima pasien mencatat dalam buku registrasi penerimaan pasien rawat inap : nama, no RM, Identitas dan data sosial lainnya serta menyiapkan/ mengisi data identitas pasien pada lembar masuk (Form 1a) 3. Berkas rekam medis rawat inap didistribusikan bersamaan dengan pemindahan pasien ke ruang rawat inap 4. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada buku register. 5. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembaran-lembaran rekam medis dan menandatanganinya. Perawat/ Bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam catatan Perawat/ Bidan dan membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan seorang pasien. 6. Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan menambahkan lembaran rekam medis sesuai dengan pelayanan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien bila dianggap lembaran yang tersedia masih kurang. 7. Perawat / bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00. Sensus harian dibuat dan ditandatangani Kepala ruang rawat inap dan dikirim ke unit rekam medis, tempat penerimaan pasien rawat inap, pengiriman sensus harian paling lambat jam 08.00 pagi hari berikutnya. 8. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis
pasien, sebelum
diserahkan ke unit rekam medis.
76 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Prosedur pelayanan pasien
9. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien segera dikembalikan ke unit rekam medis paling lambat 2 x 24 jam setelah pasien keluar, secara lengkap dan benar. 10. Petugas rekam medis mengelola berkas rekam medis (assembling, evaluasi kelengkapan dan penyimpanan) dan mengolah rekam medis yang sudah lengkap. 11. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan dan menganalisa hasil kegiatan tersebut kemudian mengirimkan ke sekretariatan untuk bahan laporan rumah sakit. 12. Unit rekam medis menyimpan berkas-berkas rekam medis pasien menurut nomor rekam medisnya baik rawat inap atau rawat jalan. Dalam satu pasien berkas disatukan. 13. Petugas Unit rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis, apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain. 14. Setiap permintaan rekam medis harus mengisi dalam buku peminjaman. 15. Apabila rekam medis yang dipinjam sudah kembali, peminjam menandatangani dalam buku peminjaman pada kolom tanda tangan pengembalian berkas. 16. Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi kerumah sakit selama lima tahun terakhir, dinyatakan sebagai Berkas In-Aktif. 17. Berkas-berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai berkas In-Aktif dikeluarkan dari rak penyimpanan berkas aktif dan disimpan ditempat In-Aktif adan kemudiaan dapat dimusnahkan.
77 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Prosedur pelayanan pasien
FLOWCHART PASIEN RAWAT INAP
Kiriman dari Poliklinik / UGD
Pendaftaran Rawat Inap
Ruang Perawatan
Dirujuk?
Tidak Ya Meninggal? Ya Tidak Sembuh
Surat KRS (Keluar Rumah Sakit)
Administrasi & Keuangan
Keluar Rumah Sakit
Gambar 7.3. Flowchart Pasien Rawat Inap 78 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Prosedur pelayanan pasien
FLOWCHART BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP
Kiriman dari Poliklinik / UGD
Pernah Rawat Inap?
Pendaftaran
Tidak
Rekam Medis Rawat Inap Baru
Ya Mencari data pasien di SIM-RS Tidak
Ruang Filling
Ya
Data ditemukan?
Ruang Perawatan
Unit Rekam Medis
Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Lengkap? Ya
Assembling
Tidak Filling TL (Tidak Lengkap)
Filling
Gambar 7.4.
Distribusi TL (Tidak Lengkap)
Flowchart Berkas Rekam Medis Rawat Inap
79 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Prosedur pelayanan pasien
Ketentuan Lain Yang Terkait Dengan Rawat Inap 1. Pasien Keluar Rumah Sakit (KRS) Pasien keluar rumah sakit terbagi menjadi : a. Pulang sembuh Pulang sembuh adalah Pasien rawat inap yang telah dinyatakan sembuh dan diperbolehkan untuk pulang b. Dirujuk Dirujuk adalah pasien yang memiliki indikasi antara lain ; 1) Tidak ada tempat kosong untuk rawat inap 2) Kasus tidak mampu ditangani di RSY 3) Atas permintaan penderita/keluarga/pihak ketiga c. Pulang paksa (PLP) Pasien pulang paksa adalah pasien yang menolak untuk perawatan lebih lanjut dan menginginkan untuk keluar dari rumah sakit (pulang). Persyaratan PLP adalah pasien telah mendapatkan informasi mengenai resiko terhadap kasus penyakit yang diderita dan harus melalui prosedur pulang paksa. Prosedur Pulang paksa 1) Telah mendapatkan informasi dengan jelas mengenai resiko terhadap penyakit yang diderita 2) Penderita/keluarga harus menandatangani pernyataan untuk pulang paksa di dalam formulir yang telah disediakan oleh ruang perawatan kemudian formulir tersebut dimasukkan/disatukan dalam berkas rekam medis pasien. d. Melarikan diri Pasien melarikan diri adalah pasien yang keluar rumah sakit tanpa pemberitahuan atau tanpa sepengetahuan petugas RSY e. Mati Pasien mati adalah pasien yang meninggal dunia di dalam ruang perawatan. Pasien yang meninggal dunia di RSY harus dibuatkan formulir kematian dan kemudian formulir tersebut disatukan dalam berkas rekam medis pasien. Kemudian berkas 80 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Prosedur pelayanan pasien
rekam medis diberikan simbol tanda khusus untuk pasien meninggal (lihat pembahasan simbol dan tanda khusus). 2. Konsul Pasien Konsultasi diperlukan pada saat terdapat kasus yang memerlukan penangan spesialistik. Setiap kasus konsultasi harus tertulis dalam berkas rekam medis (akan di bahas lebih rinci pada Bab Pencatatan )
81 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
BAB VIII PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS A. Pencatatan Rekam Medis Pencatatan dan pengisian rekam medis adalah suatu prosedur yang wajib dilaksanakan karena tanpa ada isi dari setiap lembaran-lembaran rekam medis, maka lembaran tersebut tidak memiliki nilai guna sama sekali. Oleh karena itu perlu adanya prosedur yang mengatur secara jelas dan spesifik mengenai pencatatan dan pengisian berkas rekam medis. Dalam pembuatan prosedur, terlebih dahulu ditetapkan kebijakan terkait dengan pencatatan berkas rekam medis, yaitu : 1. Setiap pasien harus mempunyai Rekam Medis yang lengkap dan akurat. 2. Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien harus dicatat dalam lembaran rekam medis sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya 3. Setiap tindakan yang diberikan kepada pasien harus atas persetujuan pasien, baik lisan maupun tertulis. Tindakan yang beresiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh yang berhak mamberikan persetujuan 4. Rekam Medis yang disimpan harus mudah di cari dan dijaga kerahasiaannya Prosedur pencatatan dan pengisian berkas rekam medis harus memenuhi ketentuan sebagai berikut ; 1. Prosedur Umum a. Pencatatan berkas dilakukan segera setelah pemberian pelayanan kepada pasien (mutakhir) b. Pecatatan berkas dilakukan sesuai dengan juknis dan prosedur pengisian berkas rekam medis yang telah ditetapkan. c. Penulisan dalam pencatatan berkas rekam medis harus jelas, terbaca, tidak senjang dan tidak mengadung sindiran d. Penulisan simbol dan singkatan dalam pencatatan berkas rekam medis harus mengacu pada prosedur simbol dan singkatan yang telah ditetapkan e. Penghapusan tulisan tidak dibenarkan dengan cara apapun. Kesalahan tulisan cukup dicoret dan dibetulkan kemudian diparaf 82 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
f. Yang bertanggung jawab terhadap pengisian rekam medis adalah dokter, perawat, dan tenaga kesehatan non medis yang berhubungan langsung dengan pasien, antara lain ; 1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien di rumah sakit 2) Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit 3) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik 4) Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non perawatan yang langsung terlibat di dalam pelayanan kepada pasien, antara lain : perawat, perawat gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium (analis medis), Gizi, Farmasi Klinis, Anestesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medik dan fisiotherapy, dan Petugas rekam medis. 2. Prosedur Pencatatan a. Pencatatan Rekam Medis Pasien Unit Rawat Jalan 1) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan a) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien yang meliputi: 1. Nama 2. Alamat 3. Nomor Telepon 4. Tanggal Lahir 5. Jenis Kelamin 6. Pekerjaan 7. Nama suami/istri 8. Pekerjaan suami/istri 9. Nama orang tua 10. Pekerjaan orang tua b) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam SIM, pada menu “Data Pasien”
83 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
c) Petugas mencatat identitas pasien pada berkas rawat jalan, sekurang – kurangnya meliputi : 1. Nomor Rekam Medis 2. Nama 3. Alamat 4. Umur 5. Pekerjaan d) Petugas juga mencatat identitas pasien pada Kartu Berobat dan menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa kembali setiap berobat di Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi 2) Pencatatan di Poliklinik yang dituju a) Dokter : 1. Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis rawat jalan 2. Memberi
surat
pengantar
untuk
pemeriksaan
penunjang
diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke dokter spesialis b) Perawat : 1. Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan 2. Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya 3) Pencatatan di Rekam Medis a) Mencatat berkas keluar untuk kepentingan Poliklinik pada Tracer Manual Rawat Jalan b) Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan berkas tidak ketemu c) Menerima berkas rawat jalan poliklinik dan mencatatnya pada buku catatan berkas masuk
84 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
b. Pencatatan Rekam Medis Pasien Unit Gawat Darurat 1) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Gawat Darurat a) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien yang meliputi : 1. Nama 2. Alamat 3. Nomor Telepon 4. Tanggal Lahir 5. Jenis Kelamin 6. Pekerjaan 7. Nama suami/istri 8. Pekerjaan suami/istri 9. Nama orang tua 10. Pekerjaan orang tua b) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam SIM, pada menu “Data Pasien” c) Petugas mencatat identitas pasien pada berkas UGD, meliputi : 1. Nomor Rekam Medis 2. Nama 3. Alamat 4. Umur 5. Pekerjaan d) Petugas juga mencatat nama pasien dan nomor rekam medis pada Kartu Berobat dan menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa kembali setiap berobat di Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi 2) Pencatatan Rekam Medis di Unit Gawat Darurat a) Dokter : 1. Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis UGD
85 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
2. Memberi
surat
pengantar
untuk
pemeriksaan
penunjang
diagnostik/MRS/dirujuk ke rumah sakit lain/dikonsulkan ke dokter spesialis b) Perawat : 1. Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan 2. Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya c) Pencatatan di Rekam Medis : 1. Mencatat berkas keluar untuk kepentingan UGD pada Tracer Manual Rawat Jalan 2. Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan berkas tidak ketemu 3. Menerima berkas rawat jalan poliklinik dan mencatatnya pada buku catatan berkas masuk c. Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Inap 1) Pencatatan di Tempat Pendaftaran a) Petugas mencatat identitas pasien pada Form 1 yang meliputi : 1. Nama Pasien 2. Nomor Rekam Medis 3. Alamat 4. Dirawat yang ke 5. Umur 6. Tanggal lahir 7. Jenis Kelamin 8. Pekerjaan 9. Status Perkawinan 10. Pendidikan terakhir 11. Nama Keluarga
86 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
12. Alamat Keluarga 13. Nama Penanggung Jawab 14. Alamat Penanggung Jawab 15. Rujukan dari b) Berdasarkan Surat Persetujuan Rawat Inap, mencatat paviliun dan klas perawatan yang diinginkan pasien/keluarga c) Mencatat tanggal dan jam MRS 2) Pencatatan di URJ/UGD a) Dokter : 1. Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis UGD dan mencatat formulir Form 2 sebagaimana prosedur kewenangan pengisian berkas rekam medis 2. Memberi
surat
pengantar
untuk
pemeriksaan
penunjang
diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke dokter spesialis b) Perawat : 1. Mencatat asuhan keperawatan yang telah dilakukan untuk pasien 2. Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan 3. Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya 4. Mengisi rekam medis / asuhan keperawatan (Form 4.1 s.d. Form 4.3) dengan lengkap mulai dari identitas pasien, implementasi instruksi dokter sampai dengan tindakan / asuhan keperawatan mandiri perawat 3) Pencatatan di Rawat Inap a) Perawat : 1. Mengisi rekam medis / asuhan keperawatan (Form 5.1 s.d. Form 5.4) dengan lengkap mulai dari identitas pasien, implementasi instruksi dokter sampai dengan tindakan / asuhan keperawatan mandiri perawat
87 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
2. Mengusulkan
perawatan
pasien
kepada
dokter
dan
mencatat
pengamatan mereka kedalam lembar asuhan keperawatan serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada form tersebut 3. Membuat Sensus Harian dan laporan setiap tribulan (Februari, Mei, Agustus, Nopember) 4. Membuat Surat keterangan, antara lain : a. Surat Keterangan Sakit b. Surat Keterangan Kelahiran c. Surat Keterangan Kematian d. Surat Keterangan Keluar dari ruang perawatan e. Surat Pernyataan Pulang Paksa b) Dokter (di Ruang Perawatan): 1. Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi, hasil pemeriksaan penunjang, tindakan yang telah diberikan kepada pasien serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada berkas rekam medis 2. Merencanakan pelayanan medis dan menjalin komunikasi secara tertulis antar Dokter Penanggung jawab Pasien (DPJP) tentang proses pelayanan pasien yang dilakukan. 3. Membuat persetujuan tindakan medis dengan pasien/keluarga untuk mendapatkan persetujuan terhadap tindakan yang beresiko tinggi sesuai protap yang berlaku 4. Membuat Resume Medis d. Pencatatan Rekam Medis Pasien Bencana 1) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien yang meliputi: a) Nama b) Alamat c) Nomor Telepon
88 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
d) Tanggal Lahir e) Jenis Kelamin f) Pekerjaan g) Nama suami/istri h) Pekerjaan suami/istri i) Nama orang tua j) Pekerjaan orang tua 2) Identitas tersebut diatas diinputkan ke dalam SIM, pada menu “Data Pasien” atau dalam buku register bencana apabila terjadi kerusakan pada sistem informasi rumah sakit 3) Petugas mencatat identitas pasien pada berkas rawat medis bencana, meliputi : a) Nomor Registrasi Bencana b) Nama c) Alamat d) Umur e) Jenis dan kode bencana f) Waktu kejadian bencana g) Lokasi/ wilayah terjadinya bencana h) Sarana transportasi ke rumah sakit 4) Pencatatan bagi : a) Dokter : 1. Mencatat triage, anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis bencana disertai tanda tangan dan code/nama dokter 2. Memberi
surat
pengantar
untuk
pemeriksaan
penunjang
diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke dokter spesialis.
89 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
b) Perawat : 1. Mencatat tekanan darah, nadi, suhu, dan identifikasi pasien (warna rambut, bentuk rambut, ukuran rambut, bentuk tubuh, ukuran tubuh, warna kulit,) pada berkas rekam medis bencana 2. Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya 5) Pencatatan di Rekam Medis a) Merekap data korban/pasien yang ditangani RSY berdasarkan 1.
Jumlah korban
2.
Jenis kelamin korban bencana
3.
Pengelompokan usia korban bencana
4.
Klasifikasi luka korban bencana
5.
Jumlah pasien rawat jalan, rawat inap dan dirujuk
6.
Jumlah dan nama korban yang meninggal
b) Melengkapi data registrasi pasien yang masih kosong c) Mengklasifikasikan pasien lama/baru d) Mengganti nomor registrasi bencana menjadi nomor rekam medis pasien e. Pencatatan Identifikasi Bayi Baru Lahir 1) Perawat 1.
Mengisi Identitas bayi baru lahir pada Form 1 meliputi : identitas pribadi dan sosial, tanggal masuk, kelas perawatan dan paviliun tempat pasien dirawat.
2.
Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya atau keluarganya
3.
Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi identitas dengan ketentuan sebagai berikut : a. Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan di depan ibu yang baru melahirkan bayi tersebut atau saksi lain bila ibu dalam keadaan tidak sadar b. Gelang Tangan Bayi
Warna biru untuk bayi laki – laki
90 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
Warna merah muda untuk bayi perempuan
c. Gelang tangan bayi ditulis : Nomor Register dan nama ibu yang melahirkannya serta tanggal lahir bayi dengan menggunakan pulpen tahan air d. Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah sakit sampai bayi dipulangkan dari rumah sakit. 4.
Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan a. Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter / bidan yang menolong / perawat pelaksana b. Mencantumkan cap ibu jari tangan, dari ibunya bayi c. Mencantumkan cap telapak kaki bayi kiri dan kanan
5.
Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan identitas bayi ditunjukkan ke orang tuanya
6.
Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani pernyataan yang tercantum pada formulir identitas bayi yang disiapkan perawat / bidan
2) Dokter a) Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi, hasil pemeriksaan penunjang, tindakan yang telah diberikan kepada pasien serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada berkas rekam medis. b) Membuat persetujuan tindakan medis dengan keluarga pasien untuk mendapatkan persetujuan terhadap tindakan yang berisiko tinggi sesuai protap yang berlaku jika dibutuhkan. c) Membuat Resume Medis.
B. Pengisian Rekam Medis Selain prosedur pencatatan juga harus ada penanggung jawab terhadap pengisian rekam medis, ketentuan umum mengenai Penanggung Jawab pengisian rekam medis adalah sebagai berikut;
91 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
1. Penanggung jawab pengisian rekam medis secara umum Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Yang membuat/ mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya : a. Pengisi rekam medis 1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien dirumah sakit. 2) Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit. 3) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik. 4) Tenaga paramedis keperawatan dan tenaga para medis non keperawatan yang langsung terlibat didalamnya antara lain : Perawat, perawat gigi, Bidan, tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anestesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi medis dan lain sebagainya. 5) Dokter luar yang melakukan alih teknologi kedokteran berupa tindakan/ konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit.
b. Ketentuan pengisian rekam medis Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sbb : 1) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis. 2) Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya, sesuai dengan kewenangan dan ditulis nama terang serta diberi tanggal. 3) Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya. 4) Catatan yang dibuat oleh Resident harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
92 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
5) Dokter
yang
merawat,
dapat
memperbaiki
kesalahan
penulisan
dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi tanda tangan. 6) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. 2. Penanggung jawab pengisian rekam medis secara khusus a. Dokter 1) Mencatat : pemeriksaan fisik pasien, diagnosa dan terapi di dalam dokumen rekam medis langsung setelah memeriksa pasien atau selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam. 2) Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis pada hari yang sama pada berkas rekam medis 3) Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada setiap dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya 4) Mengoreksi kembali data medis, jika ditemukan kekeliruan maka harus segera diperbaiki dengan cara mencoret data yang salah (lurus horisontal) kemudian mencantumkan tanda tangan dan nama terang serta tanggal waktu dilakukannya perbaikan. 5) Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu maksimal 2 x 24 jam harus segera mencatat dan mengisi dengan lengkap : a) Ringkasan Pasien (Form 1) b) Ringkasan Penyakit (Form 12) 6) Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab kematian baik pada formulir kematian maupun pada berkas rekam medis pasien 7) Penulisan dalam dokumen rekam medis harus dengan lengkap, benar, akurat dan tulisan yang jelas dan mudah dibaca serta tanpa coretan. 8) Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan data medis pada : a) Form 1 (Ringkasan Pasien), Form 3 (Catatan Harian & Instruksi Dokter), dan Form 12 (Ringkasan Penyakit)
Diisi oleh dokter yang merawat
93 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
Apabila pasien meninggal dunia / PLP tanpa sepengetahuan dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh dokter yang merawat
Apabila pasien meninggal dunia / PLP tetapi belum sempat divisite oleh dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh dokter jaga ruangan yang bertugas saat itu
Apabila pasien dirawat oleh Tim Dokter, maka pengisian lembar ini oleh dokter yang visite paling banyak.
b) Form 2 (Status Umum / Status Bayi / Status Bersalin / Status Kandungan)
Diisi oleh dokter yang memvisite pasien pertama kali
c) Form 7 (Lembar Konsultasi) Sekurang – kurangnya memuat :
Permohonan Konsultasi
Jawaban Konsultasi
d) Surat Kematian
Diisi oleh dokter yang mendampingi pasien tersebut saat meninggal dunia
b. Perawat 1) Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien 2) Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan yang jelas, benar dan mudah dibaca 3) Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang perawat yang memberikan tindakan atau pelayanan kepada pasien 4) Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya 5) Melihat apakah Ringkasan Pasien dan Ringkasan Penyakit sudah terisi atau belum, apabila belum segera memintakan ke dokter yang bersangkutan / yang merawat pasien 6) Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan dokumen rekam medis pada : a) Form 4.1, Form 4.2, Form 4.3
94 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
Diisi oleh Perawat Poli atau UGD (yang menerima pasien) b) Form 5.1, Form 5.2, Form 5.3.1, Form 5.3.2, Form 5.3.3, dan Form 5.4 Diisi oleh Perawat Ruang rawat Inap (yang merawat pasien) c) Form 11 (Pesanan Pulang) Diisi oleh Kepala Ruang Rawat Inap dimana pasien dirawat atau Perawat Penanggung Jawab Shift) 7) Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu 2 x 24 jam harus segera mengembalikan berkas rekam medis ke Unit rekam medis dalam kondisi telah terisi dengan lengkap dan benar selambat-lambatnya pukul 09.00 WIB. c. Petugas Penunjang Pelayanan Medis 1) Menyertakan data penunjang ke dalam dokumen rekam medis 2) Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas, benar dan mudah dibaca 3) Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan petugas yang memberi pelayanan atau tindakan 4) Bertanggung jawab terhadap kebenaran data penunjang d. Petugas Rekam Medis 1) Melengkapi identitas pasien baik data pribadi maupun data sosial pada dokumen yang menjadi tugas dan tanggung jawabnya (Form 1) 2) Mencantumkan nomor rekam medis pada folder / map rekam medis dan dokumen yang menjadi tanggung jawabnya (Form 1) 3) Penulisan data identitas pasien dan data sosial pada dokumen rekam medis harus menggunakan huruf cetak serta dengan penulisan yang jelas dan mudah dibaca. 4) Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam medis guna menjamin kelengkapan isinya. 5) Bertanggung
jawab
terhadap
dokumen
rekam
medis
dan
kerahasiaannya
95 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
menjaga
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
C. Penulisan Simbol, Tanda Khusus dan Singkatan Simbol dan tanda khusus merupakan tanda peringatan yang ditempatkan pada sampul berkas rekam medis penderita penyakit menular rawat inap dan rawat jalan sedangkan singkatan adalah rangkaian huruf yang digunakan untuk mempersingkat dan mempermudah pencatatan di dalam berkas rekam medis. Oleh karena itu setiap pasien yang menderita penyakit menular, penderita alergi dan pasien yang meninggal dunia harus memiliki tanda khusus di dalam berkas rekam medis Ketentuan diatas memiliki tujuan antara lain ; 1. Sebagai tanda bagi para petugas pelayanan kesehatan agar berhati-hati dalam memberikan pelayanan yang mempunyai resiko tertular. 2. Agar dokter atau perawat cepat tanggap terhadap bahaya alergi obat pada pasien. 3. Sebagai tanda bagi petugas rekam medis untuk membedakan berkas pasien meninggal dengan berkas pasien yang lain. 4. Mempermudah, memperjelas dan mempersingkat maksud dari tulisan atau diagnosa. Prosedur penulisan simbol, tanda khusus dan singkatann adalah sebagai berikut ; Simbol yang digunakan di Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi antara lain : a) Untuk simbol alergi tetap ditulis “ALERGI” dan ditulis obat / bahannya b) L adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Laki-laki c) P adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Perempuan d) M adalah simbol untuk pasien yang meninggal dunia e)
adalah simbol untuk kasus penyakit menular
1. Ketentuan pemberian simbol pada kasus penyakit menular a. Penyakit menular yang harus diberi simbol adalah kasus penyakit antara lain : 1) HIV atau AIDS 2) Hbs Ag Positif atau Hepatitis B 3) Tuberculosis positif b. Simbol untuk kasus penyakit menular dibedakan berdasarkan warna, yaitu : 1) HIV atau AIDS
:
(bulatan) berwarna merah
96 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
2) Hbs Ag positif atau Hepatitis B
:
(bulatan) berwarna biru
3) Tuberculosis positif
:
(bulatan) berwarna hijau
e. Simbol alergi, kasus penyakit menular dan kematian dicontreng pada sampul berkas rawat inap. Ketentuan pelaksanaan penulisan simbol, adalah : 1) Penulisan tanda peringatan alergi pada berkas rekam medis rawat inap yaitu selain simbol yang harus dicontreng pada sampul depan berkas rekam medis rawat inap, keterangan tentang alergi ditulis pada lembar Form 1 (pojok kanan atas lembar Form 1) dan tertulis pada Form 3 (intruksi dokter) 2) Penulisan tanda peringatan kasus penyakit menular dilakukan dengan ketentuan ; 1. Surat permohonan (SP) pemeriksaan laboratorium pasien yang dicurigai mengidap penyakit menular (HIV/AIDS, Hbs Ag +, Tuberculosis +) diberi tanda bulatan merah pada pojok kanan atas SP pemeriksaan laboratorium. 2. Bila hasil laboratorium positif dan dokter membuat diagnosa sebagai penyakit menular maka simbol dicontreng pada sampul atas berkas rekam medis rawat inap (sesuai point no. 3). f. Penangungjawab penulisan simbol adalah unit terkait yang berinteraksi langsung dengan penderita. g. Singkatan yang digunakan di Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi antara lain ;
A
: Airway (jalan Napas)
AB
: Antibiotic
ABD
: Abdomen (perut)
a.c
: Sebelum Makan
A/E
: Assesment/Evaluasi
AF
: Atrial Fibrilasi
AFP
: Acute Flaccid Paralysis
A-I-C-D
: Anemia Icterus Cianosis Dispneu
97 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
AJ
: Angkat Jahitan
AN
: Anemia
App
: Appendicitis
AS
: Apgar score
ASHD
: Athero Sclerotic Heart Disease
Ax
: Anamnesa
B
: Breathing
BAB
: Buang Air Besar
BAK
: Buang Air Kecil
BB
: Berat Badan
BBB
: Batu Buli-Buli
BBL
: Bayi Baru Lahir
BBLR
: Berat Badan Lahir Rendah
BBLSR
: Berat Badan Lahir Sangat Rendah
BPH
: Benign Prostat Hypertrophy
Br
: Bronchial
BSN
: Kadar Gula Darah Puasa
BTA
: Batang Tahan Asam
BTK
: Banyak Terima Kasih
BU
: Bising Usus
C
: Circulation
C/
: Cor
CKB
: Cidera Kepala Berat
CKR
: Cidera Kepala Ringan
COA
: Camera Occuli Anterior
Comcer
: Commotio Cerebri
COPD
: Cronic Obstructive Pulmonary Disease
CPD
: Cephalo Pelvic Disproportion
CVA
: Cerebro Vascular Accident
98 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
CYAN
: Cyanoses
DBN
: Dalam Batas Normal
d.c
: Bersama Makan
DHF
: Dengue Haemorragic Fever (demam berdarah Dengue )
DJJ
: Denyut Jantung Janin
DL
: Darah Lengkap
DM
: Diabetes Mellitus
DSS
: Sindrom Syok Dengue
Dx
: Diagnosa
DYSP
: Sesak
ECG
: Electro Cardiography
EXT
: Extremitas (anggota gerak )
EDH
: Epidural Haemorrhage
FAM
: Fibroadenoma Mammae
FC
: Febral Convulsion
Fr
: Fraktur
FU
: Fundus Uteri
GCS
: Glasgow Coma Scale
GE
: Gastro Enteritis
GDA
: Gula Darah Acak
Hb
: Haemoglobin
HCC
: Hepatoma
HHF
: Hypertensi Heart Failure
HIL
: Hernia Inguinalis Lateralis
HIM
HM
: Haematemesis Malenae
HT
: Hypertensi
ICD
: International Classification of the Diseases
ICT
: Icterus
:
Hernia Inguinalis Medialis
99 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
IKP
: Insiden Keselamatan Pasien
IMA
: Infark Myocard Acut
ISK
: Infeksi Saluran Kencing
ISPA
: Infeksi Saluran Pernafasan Atas
IUFD
: Intra Uterine Fetal Death ( Bayi Mati Dalam Kandungan
IVP
: Intra Venous Pyelography
JVP
: Jugular Venous Pressure
K
: Kalium
K/L
: Kepala/Leher
KET
: Kehamilan Ektopik Terganggu
KLL
: Kecelakaan Lalu Lintas
KP
: Koch Pulmonum
K/U
: Kondisi Umum
KNC
: Kejadian Nyaris Cidera
KPD
: Ketuban Pecah Dini
KRS
: Keluar Rumah Sakit
KTD
: Kejadian Tidak Diharapkan
LBP
: Low Back Pain
LFT
: Liver Function Test ( Tes Fungsi Hati )
M-
: Mur2
MH
: Masuk Rumah Sakit
MODS
: Multiple Organ Disfunction Sindrom
Mot
: Motorik
MRS
: Masuk Rumah Sakit
N
: Nadi
Na
: Neonaterum (Bayi)
NT
: Nyeri Tekan
OA
: Osteo Arthritis
OB
: Orang Baru
100 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
Obs
: Observasi
OD
: Occular Dextra
p.c
: Sesudah Makan
p.r.n
P/
: Pullnomal
PCT
: Paracetamol
Ped
: Pediatrik
PL
: Pulang
PLP
: Pulang Paksa
PP
: Post Partum
Psg
: Pasang
Px
: Penderita
RA
: Rheumatoid Arthritis
Ret
: Retensio
Rfis
: Refleks Fisiologis
RFT
: Renal Function Test ( Tes Fungsi Ginjal )
RH
: Ronchi
Ro
: Rongten
RP/RPat
: Refleks Patologis
RPD
: Riwayat Penyakit Dahulu
RR
: Respiratori Rate
RT
: Rectal Touch
Sat
: Saturasi
SC
: Sectio Caesaria
SDE
: Sulit Dievaluasi
SH
: Cirrhosis Hepatis
SKS
: Surat Keterangan Sehat
SpO2
: Saturasi Tekanan Oksigen
Spt B
: Spontan Belakang Kepala ( Partus Normal )
:
Kalau Pernah
101 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
SQO
: Status Quo ( Tetap )
St
: Status
S1-S2
: Bunyi Jantung 1-Bunyi Jantung 2
t
: Temperatur ( Suhu Badan )
T
: Tensi (Tekanan Darah )
taa
: Tak Ada Apa-Apa
TFU
: Tinggi Fundus Uteri
tak
: Tak Ada Kelainan
TH/Thx
: Thorax (Dada)
TIA
: Ransient Ischemic Attack
TIO
: Tekanan Intra Okuler
TM
: Tidak Mampu
Tbb
: Tidak Teraba
TN
: Tetanus Neonatorum
TS
: Teman Sejawat
Tu
: Tumor
Tx
: Terapi
UK
: Ukuran
UL
: Urine Lengkap
UMN
: Upper Motor Neurik
URI
: Upper Respiratory Infection
UUK
: Ubun-ubun Kecil
VE
: Vacum Ekstraksi
V/V
: Vulva/Vagina
Ves
: Vesikuler
VT
: Vaginal Toucher
wh
: Wheezing
102 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
D. Informed Consent Informed consent adalah pengakuan atas hak autonomy pasien, yaitu hak untuk dapat menentukan sendiri apa yang boleh dilakukan terhadap dirinya. Oleh karenanya tidak hanya informed consent yang kita kenal, melainkan juga informed refusal . Doktrin informed consent mensyaratkan agar pembuat consent telah memahami masalahnya terlebih dahulu (informend) sebelum membuat keputusan (consent
atau refusal). Dengan demikian,
informed consent adalah suatu proses yang menunjukkan komunikasi yang efektif antara dokter dengan pasien, dan bertemunya pemikiran tentang apa yang akan dan apa yang tidak akan dilakukan terhadap pasien. Informed consent dilihat dari aspek hukum bukanlah suatu perjanjian antar dua pihak, melainkan lebih ke arah persetujuan sepihak atas layanan yang ditawarkan pihak lain. Dengan demikian cukup ditandatangani oleh pasien dan/atau walinya, sedangkan pihak rumah sakit, termasuk dokternya, hanya menjadi saksi. Sebenarnya, consent (persetujuan) dapat diberikan dalam bentuk: 1. Dinyatakan (expressed): (a) secara lisan, dan (b) secara tertulis. 2. Tidak dinyatakan (implied). Pasien tidak menyatakannya, baik secara lisan maupun tertulis, namun melakukan tingkah laku (gerakan) yang menunjukkan
jawabannya;
misalnya menggulung lengan baju ketika akan diambil darahnya. Pernyataan tertulis diperlukan apabila dibutuhkan bukti dikemudian hari, umumnya pada tindakan yang invansif atau yang beresiko mempengaruhi kesehatan pasien secara bermakna. UU No 29 Tahun 2004 tentang Paktik Kedokteran dan Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran menyatakan bahwa setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. Informed consent memiliki lingkup terbatas pada hal-hal yang telah dinyatakan sebelumnya, dan tidak dapat dianggap sebagai persetujuan atas semua tindakan yang akan dilakukan. Dokter dapat bertindak melebihi yang telah disepakati hanya apabila terjadi keadaan gawat darurat dan keadaan tersebut membutuhkan waktu yang singkat untuk mengatasinya.
103 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
Proxy-consent adalah consent yang diberikan oleh orang yang bukan pasien itu sendiri, dengan syarat bahwa pasien tidak mampu memberikan consent secara pribadi, dan consent tersebut harus mendekati apa yang sekiranya akan diberikan oleh pasien apabila ia mampu memberikannya (baik buat pasien, bukan baik buat orang banyak). Umumnya urutan orang yang dapat memberikan Proxy-consent adalah suami/istri, anak yang sudah dewasa (umur 21 tahun atau pernah menikah), orangtua, saudara kandung, dan lain-lain. Hak menolak terapi lebih sulit diterima oleh profesi kedokteran daripada hak menyetujui terapi. Banyak ahli yang mengatakan bahwa hak menolak terapi bersifat tidak absolute, artinya masih dapat ditolak atau diterima oleh dokter akan mengalami konflik moral dengan kewajiban menghormati kehidupan, kewajiban untuk mencegah perbuatan yang bersifat bunuh diri atau self inflicted, kewajiban melindungi pihak ketiga, dan integritas etis profesi dokter. Namun perkembangan nilai demikian cepat terjadi sehingga saat ini telah banyak dikenal permintaan pasien untuk
tidak diresusitasi, terapi minimal, dan menghadapi
kematian yang alami tanpa menerima terapi/tindakan yang extraordinary. Dalam praktik sehari-hari, informed consent
tidak hanya diperlukan pada tindakan
operatif, melainkan juga pada prosedur diagnostik atau tindakan pengobatan yang invasif lainnya, misalnya pada waktu arteriografi, pemeriksaan laboratorium tertentu, kateterisasi, pemasangan alat bantu napas, induksi partus, ekstraksi vakum dan lain-lain. Dalam Pelaksanaannya Informed consent memiliki 7 elemen (Beauchamp and Childress, 1994), yaitu: 1. Kompeten untuk memahami dan membuat keputusan, 2. Sukarela dalam membuat keputusan 3. Penjelasan yang informative dan lengkap 4. Rekomendasi atau rencana tindakannya 5. Pemahaman atas informasi yang diberikan 6. Pembuatan keputusan, dan 7. Otorisasi.
104 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
Menurut SK Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK.00.06.3.5.1866 Tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik , Pelaksanaan informed consent dianggap benar jika memenuhi ketentuan dibawah ini: 1. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan untuk tindakan medis yang dinyatakan secara spesifik (the consent must be for what will be actually performied) 2. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan tanpa paksaan (voluntary) 3. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan oleh seseorang (pasien) yang sehat mental dan yang memang berhak memberikannya dari segi hukum 4. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan setelah diberikan cukup (adekuat) informasi dan penjelasan yang diperlukan. Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran mengatur tentang tata laksana pengadaan informed consent, atau dalam Permenkes ini disamakan dengan Pesetujuan Tindakan Medik (Pertindik). Dan SK Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK.00.06.3.5.1866 Tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (informed consent) serta UU Praktik Kedokteran Pasal 45 ayat (3) memberikan panduan pemberian informasi dalam rangka informed consent, yaitu sekurang-sekurangnya meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, altrenatif tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi yang muungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan tindakan yang dilakukan. Dengan merujuk kepada doktrin dan ketentuan hukum di atas maka pelaksanaan informed consent adalah sebagai berikut : 1. Pertindik dalam bentuk tertulis diperlukan pada tindakan medis yang mengandung risiko tinggi atau yang membutuhkan bukti. 2. Selalu didahului dengan penjelasan oleh dokter yang merawat atau oleh dokter penggantinnya 3. Informasi dapat diberikan secara lisan ataupun tertulis dengan memberikan kesempatan yang cukup untuk Tanya-jawab. Bentuk tertulis dapat dijadikan bukti bahwa informasi tersebut telah diberikan. 4. Informasi yang diberikan setidak-tidaknya meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis yang dilakukan, alternative tindakan lain dan risikonya,
105 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan 5. Kemungkinan perluasan tindakan (operasi), bila ada, harus diinformasikan sebelumnya perluasan operasi yang tidak terduga dan belum diinformasikan hanya dapat dilakukan pada keadaan darurat 6. Pertindik tertulis diberikan oleh pasien sendiri bila ia kompeten (dewasa, sadar dan sehat mental), atau oleh keluarga terdekat atau walinya dalam hal ia tidak kompeten 7. Pertindik tidak diperlukan apabila pasien tidak kompeten dan tidak ada keluarga yang mendampingi, sedangkan tindakan medis sangat diperlukan oleh karena pasien dalam keadaan darurat Urutan prioritas pemberi persetujuan yang umum adalah pasien sendiri, suami/istri, anaknya yang sudah dewasa, orangtuanya dan saudara kandungnya. Sedangkan keluarga lain, teman dan kenalan lain dapat memberikan persetujuan dalam hal orang- orang yang disebut sebelumnnya tidak ada. Dengan memperhatikan kaidah-kaidah diatas maka Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi, membuat kebijakan tentang informed consent adalah sebagai berikut; 1. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapatkan persetujuan dari pasien sendiri atau keluarga atau wali jika pasien dalam keadaan tidak sadar atau dibawah pengampuan; 2. Persetujuan dapat diminta secara lisan jika tindakan medis yang dilakukan merupakan tindakan yang tidak invasif dan tidak mengandung resiko tinggi; 3. Persetujuan tertulis apabila tindakan medis yang dilakukan merupakan tindakan invasif dan tindakan yang beresiko tinggi; 4. Apabila pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri sedangkan harus dilakukan tindakan medis untuk menyelamatkan nyawanya. sementara keluarga pasien tidak ada, maka pihak Rumah sakit dapat melakukan tindakan terlebih dahulu, demi keselamatan jiwa pasien. untuk kemudian apabila pasien sadar dan/atau ada keluarga informasi harus tetap diberikan;
106 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
5. Pengisian form informed consent dilakukan setelah informasi diberikan dan harus diisi dengan lengkap; Prosedur pelaksanaan informed consent di Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi adalah sebagai berikut : 1) Unit Rawat Jalan dan Unit Gawat Darurat a.
Menerima pasien dan melakukan diagnosa terapeutik untuk pertama kali;
b. Dokter atau perawat UGD/Poli wajib memberikan informasi kepada pasien/keluarga untuk setiap tindakan medis/tindakan keperawatan yang akan dilakukan terhadap pasien, dengan bahasa yang bisa difahami oleh pasien/keluarganya, yang kemudian pasien/keluarga dapat menyatakan setuju atau menolak tindakan yang akan dilakukan; c.
Bentuk persetujuan pasien dapat dalam bentuk lisan maupun tertulis;
d. Persetujuan lisan untuk tindakan beresiko kecil atau tidak invasif dapat diberikan oleh pasien/keluarga dalam bentuk anggukan, menyodorkan anggota tubuh yang akan dilakukan tindakan, maupun bentuk lain yang menunjukkan persetujuannya; e.
Persetujuan tertulis untuk tindakan beresiko tinggi atau tindakan invasif dilakukan oleh pasien/keluarganya dengan mengisi dan menandatangani form persetujuan (form informed consent) yang disediakan oleh RSY;
f.
Petugas UGD/poli membantu pengisian dan mengarahkan agar pasien/keluarga dapat mengisinya dengan baik dan lengkap;
g.
Apabila pasien ada indikasi operasi/tindakan invasif/tindakan beresiko tinggi di ruangan selain UGD/Poli, maka pengisian informed consent (identitas pasien, identitas keluarga, hubungan keluarga dengan pasien, cek list tindakan) dapat dilakukan di UGD/Poli, petugas UGD/Poli memberitahu bahwa penjelasan dan penandatanganan akan dilakukan di ruangan/tempat dilakukannya tindakan;
2) Petugas Ruangan/Perawat Unit Kamar Operasi a. Melihat informed consent di status pasien dari UGD; b. Menyiapkan from yang sudah siap ditandatangani dari UGD dan mengarahkan pasien/keluarga ke dokter yang akan melakukan tindakan medis;
107 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
c. Setelah diberikan penjelasan apabila pasien/keluarga menolak, maka petugas ruangan/perawat Unit Kamar Operasi memberikan form penolakan untuk diisi dan ditandatangani oleh pasien/keluarga; d. Mengarsip dengan baik form informed consent yang telah ditandatangani oleh pasien dan dokter ke berkas rekam medis; 3) Tenaga Medis (dokter) a. Dokter yang akan melakukan tindakan operasi/tindakan invasif memberikan penjelasan secukupnya minimal mengenai diagnosa dan tata cara tindakan medis; tujuan tindakan medis yang dilakkukan; resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dari tindakan medis; alternatif tindakan lain termasuk keuntungan dan kerugiannya; prognosis terhadap tindakan medis yang dilakkukan, dengan bahasa sesuai tingkat pendidikan pasien/keluarga; b. Setelah pasien merasa paham dan setuju, pasien diminta untuk menandatangani form yang telah diisi di UGD, dan dokter juga ikut menandatangani sebagai bukti telah memberikan informasi; c. Dokter
dapat
melakukan
tindakan
medis
yang
dimaksud
setelah
form
ditandatangani;
E. Ketentuan lain terkait dengan Informed Consent Ketentuan lain yang sangat terkait dengan informed consent adalah otopsi dan adopsi, yang dalam penerapannya membutuhkan proxy consent. 1) Otopsi Otopsi (juga dikenal pemeriksaan kematian atau nekropsi) adalah investigasi medis jenazah untuk memeriksa sebab kematian. Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian: a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan keluarga si pasien. b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian.
108 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
Adanya permintaan akan jenazah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun pernyataan bahwa jenazah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk di dalam saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku ,dalam kaitan ini selain intalasi kamar jenazah maka dalam berkas rekam medis pun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah ditandatangani oleh pihak yang bersangkutan, dalam hal ini pihak yang bersangkutan harus bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulir atau keterangan otopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Prosedur terkait dengan permintaan otopsi di Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi (RSY) adalah sebagai berikut; a. Dilakukan otopsi (pemeriksaan dalam) apabila 1) Atas permintaan keluarga atau ahli waris pasien 2) Kematian yang tidak wajar, Death on Arrival dan atau dengan adanya surat permintaan pemeriksaan dalam (otopsi) dari kepolisian b. Pemeriksaan dalam pada korban/jenazah dapat dilakukan di RSY atau dirujuk ke RSUD Blambangan. c. Pemeriksaan dalam apabila dikerjakan di RSY akan dilakukan oleh dokter jaga yang saat itu menerima VER dari pihak Kepolisian. Apabila diperlukan tenaga ahli dalam pemeriksaan dalam maka RSY dapat meminta bantuan dr Spesialis Forensik dari RS Rujukan. d. Korban dapat dirujuk ke RS Rujukan bila diperlukan e. Surat Kematian boleh diberikan jika ada permintaan tertulis dari Pihak Kepolisian untuk keperluan tertentu 2) Adopsi Adopsi : Asal kata adop yang artinya Mengangkat anak Pedoman rekam medis menghadapi rekam medis dengan kasus adopsi adalah sebagai berikut ;
109 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
a. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak mereka untuk memeriksa berkas rekam medis anaknya yang telah diangkat. Sebab, dengan pengangkatan itu seluruh hak orang tua telah berakhir. b. Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai orang tua asli yang berarti berhak untuk memeriksa berkas rekam medis anak angkatnya hingga mencapai dewasa. Namun orang tua baru tidak boleh melihat berkas rekam medis masa lampau si anak. Dalam hal ini petugas rekam medis wajib mengeluarkan semua identitas masa lampaunya yang berkaitan dengan orang tua asli sewaktu orang tua baru memeriksa berkas rekam medis anak angkat yang telah menjadikan anak kandung. c. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam medis dirinya pada saat mencapai usia dewasa namun petugas rekam medis harus menurut identitas orang tua aslinya, seperti keterangan diatas.
F. Laporan Kecelakaan Laporan kecelakaan dibuat oleh unit gawat darurat. Informasi mengenai kriteria kasus kecelakaan telah tercantum dalam berkas rekam medis. Dari data tersebut dapat diketahui identitas dan jumlah korban kecelakaan, diagnosa, tindak lanjut dan informasi lain sesuai dengan yang dibutuhkan.
G. Ketentuan dan Prosedur Pelayanan Asuransi Permintaan resume medis selama dirawat di Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi oleh pasien atau orang yang mendapat kuasa dari pasien untuk kepentingan klaim asuransi atau perusahaan ataupun untuk kepentingan lain adalah pengertian dari permintaan resume medis Kebijakan yang berlaku mengenai pengurusan surat keterangan medis adalah : 1. Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari rumah sakit 2. Permintaan Resume Medis harus oleh pasien sendiri. Apabila diwakilkan harus dengan Surat Kuasa bermaterai 6000
110 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
3. Untuk pasien anak (usia ≤ 14 tahun), permintaan Resume Medis bisa oleh orang tuanya tanpa Surat Kuasa 4. Pelayanan permintaan Resume Medis selesai maksimal dalam waktu 3 hari. Jika dokter yang merawat berhalangan hadir dalam waktu tersebut, maka blangko dapat diisi oleh petugas lain yang berwenang yaitu : a.
Dokter lain yang pernah merawat/memeriksa
b.
Kepala ruang rawat inap, perin dan kaber
c.
Kepala ruang rawat jalan
Prosedur mengenai permintaan surat keterangan medis terbagi menjadi dua yaitu ; 1. Permintaan informasi medis pasien a. Permohonan diajukan secara tertulis baik oleh perorangan atau instansi dengan disertai tanggal permintaan, nama terang, pangkat, NRP, untuk instansi dibubuhi stempel. b. Permohonan ditujukan ke pimpinan rumah sakit. c. Selanjutnya persetujuan ditentukan oleh Direktur Utama, melalui jawaban tertulis yang ditujukan kepada instansi yang bersangkutan. d. Data / informasi kesehatan dapat diminta di unit rekam medis berdasarkan kesepakatan dan persetujuan pimpinan rumah sakit e. Pemohon diharap menandatangani buku ekspedisi, sebagai bukti bahwa unit rekam medis telah memberikan data/informasi kesehatan yang sesuai dengan permintaan dan persetujuan pimpinan. 2. Permintaan resume medis untuk klaim Asuransi Prosedur : a. Pasien 1) Menerima bukti/form Permintaan Resume Medis dari Petugas Rekam Medis, kemudian mengisinya dengan lengkap serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang. 2) Jika permintaan Surat Keterangan Medis bukan oleh pasien sendiri, menerima format Surat Kuasa dari Petugas Rekam Medis
111 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
3) Mengisi Surat Kuasa dengan lengkap dan akurat dan membubuhinya dengan materai 6000 4) Mengambil Resume Medis sesuai dengan waktu yang telah ditentukan dengan membawa tanda bukti permintaan dan Surat Kuasa bermaterai yang telah diisi dengan lengkap 5) Menerima resume medis pasien b. Petugas Rekam Medis 1) Menjelaskan prosedur Permintaan Resume Medis 2) Menyerahkan bukti / form Permintaan Resume Medis 3) Jika permintaan Resume Medis bukan oleh pasien sendiri, menyerahkan format Surat Kuasa kepada penerima kuasa dan menjelaskan cara pengisiannya 4) Menginformasikan cara pengambilan Resume Medis dan waktu pengambilannya 5) Mencarikan berkas rekam medis pasien 6) Menyiapkan blangko Resume Medis 7) Menyerahkan blangko Resume Medis beserta berkas rekam medis pasien kepada dokter yang berwenang 8) Jika tidak bertemu langsung dengan dokter yang berwenang mengisi blangko Resume Medis, petugas rekam medis menitipkannya kepada unit pelayanan dimana dokter tersebut biasa standby 9) Menerima blangko Resume Medis yang sudah terisi lengkap dari dokter yang merawat atau petugas di unit pelayanan 10) Memeriksa kelengkapan blangko. Jika terdapat kekuranglengkapan, segera menyampaikannya kembali kepada dokter yang berwenang 11) Mengcopy Resume Medis dan membubuhkan stempel RSY pada blangko tersebut sebagai bukti autentikasinya 12) Menyerahkan Resume Medis kepada pasien atau penerima kuasa pada waktu yang telah ditentukan setelah pasien / penerima kuasa menyerahkan bukti Permintaan Resume Medis dan menyerahkan Surat Kuasa bermaterai yang telah diisi dengan lengkap
112 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
13) Meminta tanda tangan dan nama terang pasien/penerima kuasa yang mengambil Resume Medis di Buku Permintaan Resume Medis 14) Menyimpan copy Resume Medis, bukti permintaan Resume Medis dan Surat Kuasa bermaterai dalam ordner c. Dokter yang berwenang 1) Menerima blangko Resume Medis dari petugas Rekam Medis atau dari petugas unit pelayanan 2) Mengisi Resume Medis pasien dengan lengkap sebagaimana kondisi pasien yang sebenarnya berdasarkan berkas rekam medis 3) Membubuhkan tanda tangan dan nama terang sebagai bukti autentikasinya 4) Menyerahkan blangko Resume Medis yang telah diisi dengan lengkap kepada petugas Rekam Medis atau kepada petugas unit pelayanan d. Petugas Unit Pelayanan (Rawat Jalan dan Rawat Inap) 1) Menerima titipan blangko Resume Medis jika Petugas Rekam Medis tidak bertemu langsung dengan dokter yang berwenang 2) Menyampaikan blangko Resume Medis kepada dokter yang berwenang 3) Menerima blangko Resume Medis dari dokter yang mengisi, kemudian mengecheck
kelengkapannya.
Jika
ada
yang
belum
lengkap,
segera
menyampaikannya kepada dokter yang berwenang
H. Pembuatan Visum Et Repertum Visum Et Repertum adalah keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter atas permintaan penyidik yang berwenang yaitu penyidik dari POLRI, penyidik dari POM ABRI dan Hakim pengadilan agama mengenai hasil pemeriksaan medik terhadap manusia, baik hidup atau mati ataupun bagian atau diduga bagian tubuh manusia, berdasarkan keilmuannya dan di bawah sumpah, untuk kepentingan peradilan. Kebijakaan : 1. Setiap permintaan Visum Et Repertum harus dicatat dalam buku Register Visum di tempat penerimaan pasien
113 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
2. Permintaan dan pengambilan Visum Et Repertum harus melalui Unit rekam medis Prosedur : a. Setiap permintaan visum harus disertai dengan Surat Permintaan Visum et Repertum (SUPERVISORR)dari kepolisiaan. b. Setiap SUPERVISORR harus dicatat dalam buku register Visum Et Repertum c. SUPERVISORR diterima dan ditanda tangani oleh dokter yang menerima SUPERVISORR tersebut d. Dokter memeriksa dan membuat visum sesuai dengan SUPERVISORR yang diajukan. e. Setelah melakukan pemeriksaan, dokter membuat dan menuliskan Visum Et Repertum pada Program Visum f. Petugas Rekam Medis mencetak hasil visum rangkap 2 (dua) kemudian memintakan tanda tangan ke dokter yang membuat g. Setelah selesai dicetak petugas rekam medis mencatat pada buku Register Visum yang telah dikerjakan. h. Hasil Visum hanya boleh diambil oleh petugas Kepolisian
I. Penulisan diagnosis Penulisan diagnosis mengacu pada klasifikasi penyakit yang diterbitkan oleh WHO yaitu ICD X, untuk kasus yang sering muncul telah ditetapkan dalam daftar singkatan yang digunakan di RSY dan telah terkode sesuai dengan ICD X. Pencatatan dan pengisian yang terkait dengan adanya penulisa diagnosis terletak pada 1) Berkas rekam medis pada rawat jalan dan instalasi gawat darurat Untuk penulisan diagnose pada berkas rekam medis rawat jalan dan instalasi gawat darurat telah menggunakan data base penyakit dengan istilah yang biasa digunakan di RSY sedangkan untuk pengkodean mengacu pada kode WHO ICD X. 2) Berkas rekam medis rawat inap a. Penulisan secara manual pada berkas rekam medis rawat inap yang terdiri dari diagnose awal, diagnose utama, diagnose kerja, diagnose komplikasi dengan
114 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
ketentuan yang sama dengan database penyakit dan singkatan yang telah baku digunakan di RSY b. Penulisan diagnose pada berkas summary /ringkasan penyakit yang menggunakan database yang sama dengan rawat jalan.
J. Berkas Rekam Medis 1. Rekam medis rawat Jalan a. Poliklinik Pencatatan pada berkas rekam medis mengenai : 1) Keluhan pasien 2) Hasil pemeriksaan 3) Hasil pemeriksaan penunjang (Laboratorium dan Radiologi) 4) Vital sign (nadi, tensi, suhu, TB, BB, nafas) 5) Diagnose 6) Teraphy 7) Konsultasi b. UGD Pencatatan pada berkas rekam medis elektronik di instalasi gawat darurat adalah sama dengan pencatatan pada berkas rekam medis elektronik rawat jalan dengan penambahan 1) Apakah informed consent (IC) dilakukan secara tertulis atau lisan 2) Persetujuan IC, apakah pasien setuju atau tidak 3) Kategori kasus, apakah termasuk kasus medis atau bedah. 4) Keterangan kasus bedah, apakah terjadi Traffic Accident, Home Accident atau lainnya 5) Kategori emergency, medical emergency atau surgical emergency 6) Kegawat daruratan, apakah termasuk kasus emergency atau tidak 7) Respon time : interval waktu masuk dengn waktu periksa
115 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
2. Lembar Bencana
: Berkas Rekam Medis untuk bencana karena kerusakan sistem komputerisasi.
3. Berkas rekam medis rawat inap a. Berkas Rawat Inap Pokok :
Form 1
: Ringkasan Pasien
Kematian
: Sebab Kematian
Form 2
: Status Umum
Form 2.1
: Identifikasi Bayi
Form 3
: Catatan harian dan Instruksi Dokter
b. Asuhan Keperawatan Poliklinik atau UGD
Form 4.1
: Pengkajian UGD atau Poliklinik
Form 4.2
: Diagnosa dan Intervensi
Form 4.3
: Implementasi dan Evaluasi
c. Asuhan Keperawatan Rawat Inap
Form 5.1
: Pengkajian Neonatus, Keperawatan, Kebidanan
Form 5.2
: Diagnosa dan Intervensi
Form 5.3.1
: Lembar Observasi Harian
Form 5.3.2
: Lembar Observasi Obat
Form 5.3.3
: Implementasi dan Evaluasi
Form 5.4
: Resume (Neonatus /Keperawatan /Kebidanan)
Form 6.1
: Hasil Laborat
Form 6.2
: Hasil ECG
Form 6.3
: Hasil Radiologi
Form 6.4
: Hasil Patologi Anatomi
Form 7
: Lembar Konsultasi
Form 8
: Konsultasi Gizi
Form 9
: Pemantauan ESO
Form 10
: Bimbingan Rohani
116 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 8 | Pencatatan & pengisian rekam medis
Form 11
: Surat Keluar Rumah Sakit
Form 12
: Resume Medik
Form 13
: Permintaan Masuk Rumah Sakit
Form 14
: Persetujuan Rawat Inap
Form 15
: Surat Pernyataan Penolakan Tindakan
Form 16
: Surat Persetujuan Tindakan Medik
Form 17
: Surat Penolakan Tindakan Medik
Form 18
: Laporan Anestesi
Form 19
: Laporan Tindakan Dan Operasi
Form 20
: Pernyataan Perpindahan Kelas Perawatan
Form 21
: Surat Permohonan Pulang Paksa
Form 22
: Cheklist Pre – Ops
Form 23
: Surat Persetujuan Masuk HCU
Form 24
: Permintaan Resume Medis
Form 25
: Surat Rujukan
Form 26
: Pemberian Informasi Pelayanan Medis Kepada Pasien Dan Keluarga Pasien
117 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 9 | Proses pengolahan rekam medis
BAB IX PROSES PENGOLAHAN REKAM MEDIS Proses pengolahan rekam medis termasuk dalam system penyelenggaraan rekam medis namun dalam hal ini proses pengolahan rekam medis terpisah dengan proses penyelenggaraan rekam medis, disebabkan pada pembahasan pengolahan rekam medis lebih cenderung pada pengolahan data yang bersifat tersirat artinya pelayanannya tidak langsung terlihat dan tidak berinteraksi langsung dengan customer atau unit lainnya. Proses pengolahan rekam medis diselenggarakan oleh Unit Rekam Medis, kegiatan dan ketentuan mengenai proses pengolahan rekam medis adalah sebagai berikut ;
A. Pengelolaan Berkas Rekam Medis Pengelolaan Rekam Medis aadalah pengelolaan record yang dihasilkan rumah sakit, merupakan bagian dari manajemen record. Susan Z Diamond (1995) dalam bukunya Record Management menyebutkan manajemen record adalah berkenaan dengan control record itu sendiri mulai dari penciptaan, yang diteruskan pada masa aktif dan inaktif, sampai kepada masa pemusnahannya. Menurunya record mempunyai empat tahapan dalam sikulusnya, yaitu: 1) Tahap penciptaan record. 2) Tahap record aktif, pada tahap ini frekuensi penggunaan record masih tinggi. Dibutuhkan lebih cepat dalam mengakses. 3) Tahap record Inaktif, pada tahap ini tetap disimpan karena alasan aspek hukum dan digunakan untuk referensi. 4) Tahap pemusnahan, terjadi karena organisasi tidak lagi membutuhkan dan tidak digunakan untuk masalah legalitas. Alur rekam medis rawat jalan adalah sebagai berikut : 1. Pasien mendaftar di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan 2. Petugas Rekam Medis melakukan pendaftaran dan : a. Pencatatatan pada program Pendaftaran : Nama pasien, No RM, Identitas dan Data Sosial pasien b. Membuat KIUP, mencetak tiket dan menyerahkannya kepada pasien atau keluarganya
118 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 9 | Proses pengolahan rekam medis
3. Dokter pemeriksaan memeriksa dan mencatat hasil pemeriksaan dan terapi pada Berkas Rekam Medis 4. Atas advis dokter, Unit penunjang medis melakukan pemeriksaan penunjang diagnostik dan memasukkan hasil pemeriksaannya pada Program Laboratorium 5. Petugas Rekam Medis melakukan : a. Pemeriksaan terhadap kelengkapan pengisian rekam medis b. Pembuatan rekapitulasi setiap akhir bulan untuk mengevaluasi kelengkapan, membuat laporan dan statistik rumah sakit
Sedangkan alur rekam medis rawat inap adalah sebagai berikut : 1. Pasien yang sudah diperiksa oleh dokter pemeriksa, membawa surat permohonan rawat inap dari Dokter ke Tempat Pendaftaran Rawat Inap 2. Petugas Rekam Medis (Pendaftaran) : a. Mengkonfirmasi ketersediaan kelas perawatan via telephone ke Unit Keperawatan b. Memintakan persetujuan rawat inap kepada pasien/keluarga c. Membuat berkas rekam medis rawat inap baru dan melengkapi identitas pasien pada berkas rawat inap d. Apabila pasien sudah pernah MRS, mencari rekam medis lama dan menyatukannya dengan berkas rekam medis baru e. Menyerahkan berkas kepada Dokter Pemeriksa 3. Dokter pemeriksa mengisi dan melengkapi berkas rekam medis yang menjadi kewajibannya 4. Petugas UGD/URJ mengirim pasien beserta berkas rekam medisnya ke ruang perawatan 5. Pasien diterima oleh petugas ruangan, kemudian petugas ruangan dan petugas UGD/URJ melakukan timbang terima mengenai kondisi pasien dan mencatatnya pada buku registrasi pasien rawat inap 6. Dokter yang merawat pasien mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada berkas rekam medis yang menjadi tanggung jawabnya dan menandatanganinya
119 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 9 | Proses pengolahan rekam medis
7. Perawat atau bidan : a. Mencatat pengamatannya terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang diberikannya ke dalam lembar asuhan keperawatan, membubuhkan tanda tangan dan serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernafasan seorang pasien. b. Menambah lembaran – lembaran rekam medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien c. Memeriksa kelengkapan pengisian berkas rekam medis sebelum diserahkan ke bagian Assembling (Rekam Medis) d. Mengembalikannya ke bagian Rekam Medis (Assembling) dalam waktu maskimal 2x24 jam, dengan lengkap dan benar 8. Petugas Rekam Medis (Assembling) a. Mengevaluasi kelengkapan berkas rekam medis b. Apabila : 1) Belum lengkap, mengembalikan berkas rekam medis untuk dilengkapi oleh unit terkait 2) Sudah lengkap, menata ulang (assembling) berkas sesuai dengan susunan yang ditetapkan c. Melakukan koding dan indeksing d. Penyimpan berkas rekam medis yang sudah lengkap kedalam rak penyimpanan
B. Assembling (Perakitan) Assembling atau perakitan adalah kegiatan yang harus ada di dalam system penyelenggaraan rekam medis. Kegiatan Assembling dapat dikategorikan sebagai kegiatan dalam proses penyelenggaraan rekam medis dan dapat juga dikategorikan sebagai kegiatan dalam proses pengolahan rekam medis. Kegiatan yang termasuk dalam proses penyelenggaraan rekam medis adalah kegiatan perakitan berkas rekam medis yaitu menyiapkan berkas rawat jalan dan menyiapkan berkas rawat inap.
120 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 9 | Proses pengolahan rekam medis
Penyusunan berkas rekam medis kemudian mengevaluasi kelengkapan berkas rekam medis adalah kegiatan Assembling yang terkait dengan proses pengolahan rekam medis. Penyusunan berkas rekam medis dilakukan setelah berkas kembali dari Ruang Perawatan. Berkas rekam medis disusun berdasarkan ketentuan mengenai urutan berkas tersebut. Urutan berkas tersebut adalah : 1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Form a. Surat Pernyataan Penolakan Tindakan (jika pasien menolak untuk rawat inap) b. Informed Consent (jika pasien setuju/menolak untuk dilakukan tindakan) c. Rujukan (jika pasien rujukan dari luar) 2. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap a. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Anak, Dewasa dan Neonatus Luar meliputi : 1) FORM 1
: Ringkasan Pasien
2) Kematian
: Sebab Kematian
3) FORM 2
: Status Umum
4) FORM 3
: Catatan harian dan Instruksi Dokter
5) FORM 4.1
: Pengkajian UGD atau Poliklinik
6) FORM 4.2
: Diagnosa dan Intervensi
7) FORM 4.3
: Implementasi dan Evaluasi
8) FORM 5.1
: Pengkajian Keperawatan
9) FORM 5.2
: Diagnosa dan Intervensi
10) FORM 5.3.1
: Lembar Observasi Harian
11) FORM 5.3.2
: Lembar Observasi Obat
12) FORM 5.3.3
: Implementasi dan Evaluasi
13) FORM 5.4
: Resume Keperawatan
14) FORM 6.1
: Hasil Laborat
15) FORM 6.2
: Hasil ECG
16) FORM 6.3
: Hasil Radiologi
121 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 9 | Proses pengolahan rekam medis
17) FORM 6.4
: Hasil Patologi Anatomi
18) FORM 7
: Lembar Konsultasi
19) FORM 8
: Konsultasi Gizi
20) FORM 9
: Pemantauan ESO
21) FORM 10
: Bimbingan Rohani
22) FORM 11
: Surat Keluar Rumah Sakit
23) FORM 12
: Resume Medik
24) FORM 13
: Permintaan Masuk Rumah Sakit
25) FORM 14
: Persetujuan Rawat Inap
26) FORM 15
: Surat Pernyataan Penolakan Tindakan
27) FORM16
: Surat Persetujuan Tindakan Medik
28) FORM 17
: Surat Penolakan Tindakan Medik
29) FORM 18
: Laporan Anestesi
30) FORM 19
: Laporan Tindakan Dan Operasi
31) FORM 20
: Pernyataan Perpindahan Kelas Perwatan
32) FORM 21
: Surat Permohonan Pulang Paksa
33) FORM 22
: Cheklist Pre – Ops
34) FORM 23
: Surat Persetujuan Masuk HCU
35) FORM 24
: Permintaan Resume Medis
36) FORM 25
: Surat Rujukan
37) FORM 26
: Pemberian Informasi Pelayanan Medis Kepada Pasien Dan Keluarga Pasien
b. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Neonatus Dalam dengan urutan sama dengan urutan diatas namun yang berbeda hanya pada : 1) FORM 2.1
: Identifikasi bayi
2) Tanpa lampiran persetujuan rawat inap c. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Kebidanan dengan urutan sama dengan urutan diatas (point a) namun yang berbeda hanya pada : 1) FORM 5.1
: Pengkajian Kebidanan
122 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 9 | Proses pengolahan rekam medis
Tujuan penyusunan berkas rekam medis adalah agar rekam medis tertata dengan rapi sehingga diharapkan fungsi dan kegunaan rekam medis dapat berguna lebih optimal. Selain penyusunan berkas rekam medis juga dilakukan evaluasi mengenai kelengkapan berkas rekam medis, evaluasi tersebut antara lain ; 1. Evaluasi ketepatan penyerahan berkas rekam medis 2. Evaluasi Kelengkapan Berkas Rekam Medis tentang ; 1. Indentitas pasien 2. Keterisian setiap lembaran rekam medis 3. Autentikasi setiap lembaran rekam medis (Nama terang dan tanda tangan) Evaluasi yang dilakukan hanya sebatas kuantitatif artinya hanya melihat terisi atau tidak tanpa memperhatikan kebenaran isian tersebut. Evaluasi sampai dengan kebenaran isian rekam medis adalah kewenangan Panitia Rekam Medis, evaluasi tersebut bersifat kualitatif yang memuat kriteria 4 C yaitu ; 5. Clear / Jelas artinya pengisian setiap lembaran rekam medis adalah jelas dan mudah dibaca 6. Clean / Bersih artinya setiap lembaran tidak ada coretan yang tidak pada tempatnya 7. Complete / Lengkap artinya berkas rekam medis terisi dengan lengkap 8. Correct / Benar artinya isian di dalam berkas rekam medis adalah benar dan sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku (Juknis dan SOP) Petunjuk teknis tentang proses evaluasi diatas sesuai dengan pembahasan serta petunjuk teknis dalam proses penyelenggaraan pengembalian berkas rekam medis.
C. Koding Dan Indeksing a. Koding Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka, kombinasi huruf dalam angka, yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta Diagnosis yang ada didalam berkas rekam medis harus diberikan kode dan selanjutnya di Indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang kesehatan.
123 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 9 | Proses pengolahan rekam medis
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization ) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10 (ICD-10, International Statitical Clasification Diseases and Health Problem 10 Revisi. ICD-10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric) revisi 2007) Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu : a. Tenaga Medis dalam menetapkan Diagnosis b. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode c. Tenaga kesehatan lainnya. Penetapan Diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait dan tidak boleh diubah, oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis seharusnya diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10 Tenaga medis sebagai seorang pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan dikomunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut. Setiap pasien yang telah selesai mendapatkan pelayanan baik rawat jalan maupun rawat inap maka dokter harus segera membuat diagnosis akhir. Kelancaran dan kelengkapan pengisian rekam medis di unit rawat jalan dan di ruang rawat inap terletak pada kerja sama antara tenaga medis dan tenaga kesehatan lain yang ada di masing-masing unit kerja
tersebut.
Hal
ini
seperti
dijelaskan
pasal
5
Permenkes
RI
NO
269/MenKes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis. Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Pengkodean di Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi dilakukan secara manual.
124 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 9 | Proses pengolahan rekam medis
Istilah atau penyakit yang pernah terjadi di RSY dibahas dalam Panitia Rekam Medis kemudian dibuat kode ICD nya dan diajukan ke Direktur untuk ditetapkan dalam penggunaan Istilah tersebut. b. Indeksing Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Pengindeksan di RSY mengunakan komputer adapun secara standar jenis indeks yang biasa dipakai adalah ; 1. Indeks pasien Pengertian Indeks Utama Pasien adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di RS Yasmin Banyuwangi. Informasi yang ada dalam kartu indek ini adalah : a. Isi Indeks Pasien : Nama lengkap, Nomor Rekam medis, jenis kelamin, umur atau tanggal lahir, nama ayah/Ibu, Pekerjaan Tanggal masuk, hasil, dokter b. Kegunaan indeks pasien adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang pasien. c. Cara Penyimpanan : Indeks pasien elektronik tersimpan dalam SIM-RS yang ter-backup 1 kali setiap hari d. Lama Penyimpanan : disimpan selamanya Penggunaan Indeks Pasien di RSY adalah dengan SIM-RS sebagaimana pada pembahasan KIUPE. 2. Indeks Penyakit Pengertian Index penyakit dan index operasi adalah satu kartu catalog yang berisi kode penyakit dan kode operasi yang berobat di rumah sakit. Informasi yang ada di dalam kartu adalah : Kode ICD; Judul; Bulan; Tahun; No. RM pasien; Jenis Kelamin; Umur. Untuk Index Operasi ditambah : dokter operator, dokter anesthesia, hari pre OP, Post OP, cara pasien keluar (sembuh, cacat, meninggal)
125 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 9 | Proses pengolahan rekam medis
Untuk Index penyakit ditambah : diagnose lain, dokter, hari perawatan, cara keluar (sembuh, cacat, meninggal) Kegunaan Untuk mengambil berkas RM tertentu, guna keperluan-keperluan sebagai berikut : 1). Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit atau masalahmasalah kesehatan pada saat ini. 2). Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit / pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah 3). Menyuguhkan data penggunaan fasilitas rumah sakit untuk menyusun keperluan alat baru, tempat tidur dan lain-lain. 4). Menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit. 5). Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan rumah sakit. 6). Menemukan RM dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa. 7). Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat dll. Cara Penyimpanan : Indeks penyakit elektronik tersimpan dalam SIM-RS yang ter-backup 1 kali setiap hari 3. Index Dokter Pengertian Index Dokter adalah daftar/tabulasi yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik pada pasien. Kegunaan adalah untuk menilai pekerjaan dokter dan bisa sebagai bukti pengadilan 4. Index Kematian Informasi yang ada dalam index kematian adalah : Nama pasien, No. RM, Jenis Kelamin, Umur, dokter yang merawat, Hari perawatan, wilayah, Kematian kurang dari sejam post OP. Kegunaan index kematian adalah untuk statistic menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan peralatan / tenaga.
126 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 9 | Proses pengolahan rekam medis
D. Pelaporan Rekam Medis Pelaporan rumah sakit adalah hasil rekap kegiatan pelayanan baik rawat inap, rawat jalan, instalasi penunjang dll selama kurun waktu tertentu sesuai ketetapan direktur dan peraturan yang berlaku di Indonesia. Pelaporan itu sendiri merupakan informasi atau data yang dibutuhkan oleh pihak manajemen rumah sakit itu sendiri dan pemerintah guna mengambil keputusan. Oleh karena itu pelaporan yang tepat dan akurat sangat dibutuhkan oleh semua pihak terutama pihak pengambil keputusan atau kebijakan di rumah sakit dan pemerintah dalam menyikapi seluruh hal yang dilaporkan tersebut. Adapun format laporan yang disampaikan pada pihak terkait adalah sesuai dengan data atau informasi apa saja yang dibutuhkan oleh pihak tersebut, sehingga data yang diperoleh dari unit pelaksana pelayanan dan unit yang melaporkan akan didapatkan hasil yang sama, sehingga bisa dikatakan data tersebut akurat. Jenis pelaporan di Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi ini secara garis besar dibedakan menjadi 2 (dua) kelompok yaitu : 1. Pelaporan Eksternal yaitu pelaporan yang berdasarkan pengirimannya ditujukan untuk instansi di luar RSY. Sistem pelaporan External ini mengacu pada buku Pedoman Sistem Informasi Rumah Sakit di Indonesia (System Pelaporan RS Revisi IV) Depkes RI. 2. Pelaporan Internal yaitu pelaporan dimana ditujukan untuk lingkungan di RSY sendiri, yaitu laporan sosialisasi dan laporan untuk direktur.
Penjelasan lebih rinci mengenai pembagian diatas adalah sebagai berikut ; 1.
Pelaporan Eksternal
a. Data Pelaporan Ekstern Rumah Sakit Laporan ekstern rumah sakit ditujukan kepada Dinas Kesehatan Dati II, Dinas Kesehatan Dati I, Ditjen Yanmed RI. Pelaporan ekstern rumah sakit dibuat sesuai dengan kebutuhan Departemen kesehatan RI yang meliputi formulir standar :
127 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 9 | Proses pengolahan rekam medis
1) RL1, Data kegiatan Rumah sakit Merupakan formulir rekapitulasi yang mencakup berbagai kegiatan rumah sakit seperti rawat inap, rawat jalan, pelayanan unit darurat, kegiatan bedah dan non bedah, pelayanan kesehatan gigi, kegiatan radiology, pengujian kesehatan rujukan, rehabilitasi medik, latihan kerja, keluarga berencana, immunisasi, pelayanan kesehatan jiwa, dan sebagainya. 2) RL 2a, Data keadaan morbiditas pasien rawat inap Memuat data kompilasi penyakit /
morbiditas pasien rawat inap yang
dikelompokkan menurut daftar tabulasi dasar KIP / 10. Untuk masing-masing kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah pasien keluar menurut golongan umur dan menurut seks, serta jumlah pasien mati untuk masing-masing kelompok penyakit 3) RL 2a1, Data keadaan morbiditas penyakit khusus pasien rawat inap Memuat data keadaan penyakit khusus pasien rawat inap rumah sakit 4) RL 2b, Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan Memuat data kompilasi penyakit /
morbiditas pasien rawat jalan yang
dikelompokkan menurut daftar tabulasi dasar KIP / 10. Untuk masing-masing kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah kasus baru menurut golongan umur dan menurut seks dari kasus baru tersebut dan jumlah kunjungan. 5) RL 2b1, Data keadaan morbiditas penyakit khusus rawat jalan Memuat data keadaan penyakit khusus pasien rawat jalan rumah sakit 6) RL 2c, Data status imunisasi Memuat data status immunisasi sebagai lampiran dari formulir RL 2a. 7) Data individual morbiditas pasien rawat inap, terdiri dari : a.
RL 2.1, Data Pasien umum
b.
RL 2.2, Data Pasien Obstetrik
c.
RL 2.3, Data Bayi baru lahir / lahir mati
128 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 9 | Proses pengolahan rekam medis
8) RL 3, Data Inventarisasi Rumah sakit Memuat data identitas rumah sakit, Fasilitas kesehatan Gigi, Fasilitas tempat tidur, Fasilitas rawat jalan. 9) RL 4, Data Ketenagaan rumah sakit Memuat data jumlah tenaga yang bekerja di rumah sakit menurut kualifikasi pendidikan dan status kepegawaian. 10) RL 4a, Data Individual Ketenagaan rumah sakit 11) RL 5, Data Peralatan rumah sakit .Memuat data jumlah dan jenis peralatan medik menurut sumber pengadaan dan kondisi. 12) Laporan kegiatan RSY b.
Periode Laporan : 1) Data kegiatan Rumah sakit (RL1) Laporan ini dibuat
setiap triwulan berdasarkan catatan harian yang
dikompilasi setiap bulan. Data yang dilaporkan mencakup keadaan mulai tanggal 1 bulan pertama sampai dengan tanggal 30 atau 31 bulan ketiga pada setiap triwulan yang bersangkutan. 2) Data keadaan morbiditas pasien rawat inap dan rawat jalan (RL 2a & RL 2b) Data ini dilaporkan setahun sekali pada akhir tahun laporan. Data yang dilaporkan mencakup keadaan mulai tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember tahun laporan 3) Data keadaan penyakit khusus (RL 2a1, RL 2b1 dan RL 2c) Data keadaan penyakit khusus rawat inap , rawat jalan dan data status immunisasi dibuat setiap bulan. Data yang dilaporkan mulai tanggal 1 sampai dengan tanggal 30 atau 31 setiap bulan yang bersangkutan. Laporan ini sebagai pelaksanaan laporan surveilans terpadu di rumah sakit. 4) Data individual morbiditas pasien rawat inap (RL 2.1, RL 2.2 dan RL 2.3) Dibuat untuk setiap pasien yang keluar rawat inap rumah sakit (hidup dan meninggal) pada tanggal 1 - 10 setiap bulan Pebruari, Mei, Agustus dan
129 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 9 | Proses pengolahan rekam medis
Nopember setiap tahun dan hanya untuk dikirimkan ke Departemen Kesehatan RI. 5) Data Inventarisasi Rumah sakit (RL 3) dilaporkan setahun sekali, merupakan data dasar sesuai dengan keadaan pada tanggal 31 Desember setiap tahunnya. 6) Data keadaan ketenagaan rumah sakit (RL 4) dilaporkan setahun 2kali. Data yang dilaporkan sesuai dengan keadaan pada tanggal 30 Juni dan tanggal 31 Desember . 7) Data Individual Ketenagaan rumah sakit (RL4a) dibuat untuk setiap tenaga yang bekerja di rumah sakit (medis & non medis), sesuai keadaan pada tanggal 31 Desember dan diperbaharui pada tahun selanjutnya jika ada perubahan. 8) Data Peralatan rumah sakit (RL 5) dilaporkan hanya setahun sekali sesuai keadaan tanggal 31 Desember 9) Data Kegiatan RSY dilaporkan 1 tahun sekali. c. Jadwal Pengiriman Laporan Pengririman formulir standar yang telah diisi dari rumah sakit dikirim sesuai dengan periode pelaoran yang ditetapkan atau paling lambat 15 hari sesudah jangka waktu yang ditetapkan. d. Saluran Pengiriman Laporan 1) Laporan dibuat
rangkap 4 (kecuali laporan yang bersifat individual dibuat
rangkap dua ) : Laporan asli, dikirim ke Direktorat Jenderal Pelayanan Medis. Bagian informasi Rumah Sakit Dep. Kes RI sedangkan rangkap kedua dan seterusnya dikirim kepada a)
Kepala Dinas Kesehatan Dati II
b)
Kepala Dinas Kesehatan Dati I
c)
Direktur Rumah Sakit
d)
Kepala Bagian Sekretariat RS.
130 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 9 | Proses pengolahan rekam medis
2) Khusus laporan individual pasien rawat inap, keadaan keterangan rumah sakit dan peralatan rumah sakit (RL 2.1, RL.2.2, RL 2.3, dan RL 4a ) masing masing dibuat 2 rangkap. Rangkap pertama dikirim ke Depkes cq. Ditjen Pelayanan Medis sedangkan lembaran kedua untuk arsip rumah sakit. 3) Khusus untuk data RL 2a1, RL 2b1 dan RL 2c dibuat rangkap dua, lembaran pertama untuk Dinas Kesehatan Dati II dan lembaran kedua untuk arsip. 4) Khusus Laporan kegiatan RSY dikirimkan ke Yayasan.
2.
Laporan Intern
a. Data Laporan Intern Rumah Sakit Laporan intern rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit : Jenis laporan tersebut meliputi : 1) Kegiatan Pelayanan Rawat Inap rumah sakit di klasifikasikan menjadi : a)
Jumlah Pasien masuk & keluar per ruang perawatan (Neo, Kebidanan, Umum)
b)
Pasien hari perawatan pasien pulang per ruang perawatan
c)
BOR per ruang perawatan
d)
ALOS per ruang perawatan
e)
TOI per ruang perawatan
f)
BTO per ruang perawatan
g)
Hasil prestasi dari target anggaran yang ditetapkan per ruang perawatan
h)
Laporan Morbiditas per ruang perawatan
2) Pasien Meninggal di rumah sakit di klasifikasikan menjadi : a)
Pasien meninggal kurang dari 48 jam
b)
Pasien meninggal lebih dari 48 jam
c)
Pasien DOA
d)
Net Death Rate (NDR)
131 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 9 | Proses pengolahan rekam medis
e)
Gross Death Rate (GDR)
f)
Maternal Death Rate (MDR)
3) Kegiatan Operasi di klasifikasikan menjadi : a)
Bedah Umum
b)
Bedah Orthopedi
c)
Bedah Urologi
d)
Bedah Obgyn
e)
Bedah Mata
4) Kegiatan Rawat Jalan meliputi : a)
Jumlah pasien rawat jalan per poli spesialis
b)
Jumlah konsultasi dokter spesialis di ruang rawat inap
c)
Kegiatan imunisasi
d)
Kegiatan keluarga berencana
e)
Kegiatan konsultasi Gizi
f)
Kegiatan Fisioterapi
g)
Jumlah tindakan di poli (dokter & perawat, ECG, Papsmear, Khitan dan USG Kandungan
h)
Laporan Morbiditas Rawat Jalan per poli
5) Kegiatan Instalasi Gawat Darurat a)
Jumlah pasien per shift kerja ( P, S, M) dan triage
b)
Jumlah kegiatan rujukan
c)
Jumlah kematian di UGD
d)
Laporan Morbiditas
e)
Jumlah tindakan di UGD (dokter & perawat, ECG, Khitan)
6) Kegiatan Penunjang Medis a)
Laboratorium meliputi pelaporan : 1.
Jumlah pemeriksaan Rawat Jalan
2.
Jumlah pemeriksaan Rawat Inap
3.
Jumlah pemeriksaan rujukan
132 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 9 | Proses pengolahan rekam medis
4. b)
b.
Jumlah pemeriksaan Patologi Anatomi Radiologi meliputi pelaporan :
1.
Jumlah pemeriksaan Rawat Jalan
2.
Jumlah pemeriksaan Rawat Inap
3.
Jumlah Expose Film yang dipakai
4.
Jenis pemeriksaan Foto Rontgen
5.
Jumlah pemeriksaan USG dokter Radiologi
Periode Laporan : 1) Laporan Bulanan untuk Direktur Dibuat setiap bulan, data berdasarkan hasil Rekap dari Sensus Harian Rawat Inap, Laporan harian pendaftaran dan laporan bulanan dari ruang rawat inap, penunjang medis dan rawat Jalan. Data yang dilaporkan mulai tanggal 1 sampai dengan tanggal 30 atau 31 setiap bulan yang bersangkutan 2) Laporan Bulanan untuk Sosialisasi Dibuat setiap bulan, data berdasarkan hasil Rekap dari Sensus Harian Rawat Inap, Laporan harian pendaftaran dan laporan bulanan dari ruang rawat inap, penunjang medis dan rawat jalan. Data yang dilaporkan mulai tanggal 1 sampai dengan tanggal 30 atau 31 setiap bulan yang bersangkutan
c.
Jadwal Pengiriman Laporan a. Pengiriman laporan dari ruang Rawat Inap, Rawat Jalan dan Penunjang Medis ke Unit Rekam Medis adalah paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya, agar data yang dikumpulan dapat diolah sesuai dengan jadwal yang ditentukan b. Pengiriman laporan dan analisa kegiatan dari Unit Rekam Medis untuk Direktur maksimal tanggal 15 bulan berikutnya. c. Laporan dan analisa kegiatan disosialisasikan ke seluruh Pejabat Struktural pada minggu II bulan berikutnya
133 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 9 | Proses pengolahan rekam medis
d. Saluran Pengiriman Laporan 1) Laporan
Bulanan
untuk
Direksi
dibuat
rangkap
5
diantaranya
didistribusikan kepada a.
Direktur Utama
b.
Direktur Medis
c.
Direktur Umum
d.
Arsip Kesekretariatan
e.
Arsip Unit Rekam Medis 2) Laporan
Bulanan
untuk
Sosialisasi
dibuat
dalam
bentuk
powerpoint dan diperbanyak sesuai dengan banyaknya jumlah Bagian dan Unit di RSY yang menjadi peserta rapat dalam rapat pejabat struktural RSY. 3) Alur Pelaporan Alur pelaporan di RSY adalah sebagai berikut ; a.
Pengumpulan data dari unit terkait (Rawat Jalan, Rawat Inap dan Penunjang) yaitu; 1) Sensus Harian Rawat Jalan 2) Sensus Harian Rawat Inap 3) Kegiatan Penunjang (Kamar Obat, Laborat, Radiologi, Kamar Operasi, Ambulance, dll)
1.
Pengumpulan data tersentral dalam unit pelaporan dan pengolahan data, data yang telah terkumpul kemudian diolah menjadi ; 1) Rekapitulasi sensus harian rawat jalan 2) Rekapitulasi sensus harian rawat inap 3) Rekapitulasi kegiatan penunjang
2.
Penyajian data sesuai dengan ketentuan diatas (Laporan intern dan ekstern)
134 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 9 | Proses pengolahan rekam medis
ALUR PELAPORAN REKAM MEDIS Unit Pelayanan Rawat Jalan
Sensus Harian Rawat Jalan UNIT REKAM MEDIS
Rawat Inap
Sensus Harian Rawat Inap
Penunjang
Kegiatan Penunjang
Seksi Pelaporan dan Pengolahan Data
PROSES Rekapitulasi Sensus Harian Rawat Jalan dan Rawat Inap Koding dan Indexing Rekapitulasi Kegiatan Penunjang
EKSTERN
INTERN OUTPUT
Gambar 9.1
DINKES
MANAJER
YAYASAN
DIREKSI
Alur Pelaporan Rekam Medis
135 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 1 0 | Pengorganisasian rekam medis
BAB X PENGORGANISASIAN REKAM MEDIS A. Organisasi Rekam Medis Organisasi Rumah Sakit diatur dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 983/MENKES/SK/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi RSU. Khususnya rekam medis di dalam organisasi rumah sakit sesuai klasifikasi kelas A,B,C dan D terdapat kegiatan rekam medis masing-masing pada pasal 16 (3), 25 (3) dan 40 (32). Keberadaan Unit Rekam Medis dalam struktur RSY adalah sebagai berikut ;
Gambar 10.1 Struktur Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi 136 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 1 0 | Pengorganisasian rekam medis
Gambar 10.2.
Struktur Rekam Medis RS. Yasmin Banyuwangi
Dalam Bagan struktur Unit Rekam Medis diatas menunjukkan bahwa keberadaan Unit Rekam Medis berada langsung dibawah Departemen Pelayanan Medis, dan membawahi 2 sub-unit yaitu sub-unit Pengolahan Data dan Pelaporan dan sub-unit Pengelolaan Berkas. Masing-masing sub-unit membawahi : 1. Sub-unit Pengolahan data dan pelaporan membawahi: 1) Pelaksana Koding dan Indexing 2) Pelaksana Laporan Intern 3) Pelaksana Laporan Ekstern 2. Sub-unit Pendaftaran dan pengelolaan berkas membawahi: 1) Pelaksana Pendaftaran 2) Pelaksana Assembling 3) Pelaksana Filling 4) Pelaksana Surat Keterangan Medis
137 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 1 0 | Pengorganisasian rekam medis
Uraian Tugas Petugas Rekam Medis 1. Supervisor Unit Rekam Medis Supervisor unit rekam medis adalah pejabat yang membantu pelaksanaan tugas dan kewajiban Manager Medis dan Keperawatan dalam manajemen penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis. Tugas Pokok dari Supervisor unit rekam medis adalah merencanakan, menyusun kebijakan dan tata tertib penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis sesuai dengan kebijakan Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi. Dan membantu Public Information Officer pada saat terjadi bencana Tanggung jawab dari Supervisor Rekam Medis adalah : 1)
Merencanakan, menyusun kebijakan, Pedoman, SOP, Juklak/Juknis dan ketentuan pelayanan rekam medis sesuai dengan kebijakan RS Yasmin Banyuwangi.
2)
Merencanakan program kerja Bidang Rekam Medis selama satu periode jabatan dan menterjemahkan program kerja tersebut secara tahunan disertai TOR dan Anggaran Pendapatan dan Belanja Rumah Tangga (APBR).
3)
Menyajikan data dalam bentuk Statistik (Hospital Statistic)
4)
Menjaga ketertiban dan kebersihan lingkungan kerja, serta menjaga keutuhan dan kelestarian seluruh fasilitas yang ada.
5)
Mengevaluasi pemberian pelayanan kebutuhan data medis untuk klaim asuransi dan klaim pelayanan medis perusahaan serta untuk penelitian bidang Rumah Sakit.
6)
Mengevaluasi kelengkapan pencatatan rekam medis dari unit rawat jalan, rawat inap dan unit lainnya serta mengembalikan apabila tidak lengkap kepada unit kerja untuk disempurnakan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
7)
Mengevaluasi tugas pencatatan dan pelaporan Medis sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku serta menjaga kerahasiannya.
8)
Mengevaluasi pengumpulan, penyimpanan dan pengolahan data rekam medis (Medical Record) penderita rawat jalan maupun rawat inap.
9)
Meningkatkan kemampuan dan ketrampilan seluruh staf sesuai dengan perkembangan ilmu dan tehnologi informasi.
138 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 1 0 | Pengorganisasian rekam medis
10)
Membuatkan laporan medis kepada Instansi yang berwewenang sesuai dengan peraturan yang berlaku.
11)
Mengevaluasi hasil kerja dan memberikan saran perbaikan yang perlu ditindaklanjuti guna perbaikan dan perkembangan RSY
12)
Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan yang terkait dengan bidang rekam medis dan informasi kegiatan RSY
Uraian tugas Supervisor Rekam Medis : 1)
Menyusun Anggaran Pendapatan dan Belanja Rumah Tangga (APBR) dan menuangkan dalam program kerja tahunan bidang rekam medis.
2)
Menyusun mekanisme kerja dengan memperhatikan efektifitas dan efisiensi sumber daya yang ada.
3)
Mengevaluasi kelengkapan pencatatan rekam medis dari unit rawat jalan, rawat inap dan unit unit lainnya serta mengembalikan apabila tidak lengkap kepada unit kerja untuk disempurnakan.
4)
Mengevaluasi pelaksanaan tugas pencatatan dan pelaporan medik sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku serta menjaga kerahasiannya.
5)
Mengevaluasi pengumpulan, penyimpanan dan pengolahan data status medis (Medical Record) penderita rawat jalan maupun rawat inap.
6)
Menyajikan data dalam bentuk Statistik (Hospital Statistic).
7)
Menjaga ketertiban dan kebersihan lingkungan kerja, serta menjaga keutuhan dan kelestarian seluruh fasilitas yang ada.
8)
Meningkatkan kemampuan dan ketrampilan seluruh staf sesuai dengan perkembangan ilmu dan tehnologi informasi.
9)
Membuatkan laporan medik kepada Unit yang berwewenang sesuai dengan peraturan yang berlaku.
10)
Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan yang terkait dengan bidang rekam medis dan informasi kegiatan RSY.
139 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 1 0 | Pengorganisasian rekam medis
2. Penanggung Jawab (PJ) Pelaporan dan Pengolahan Data PJ Pelaporan dan Pengolahan data adalah pelaksana yang membantu pelaksanaan tugas dan kewajiban Supervisor Rekam Medis dalam hal pengolahan data dan pembuatan laporan intern dan ekstern Tanggung Jawab dari PJ pelaporan dan pengolahan data adalah : 1) Membantu Supervisor Rekam Medis dalam mengkoordinir dan mengontrol pengumpulan
data
rekam
medis
yang
lengkap,
akurat
dan
dapat
dipertanggungjawabkan 2) Membantu Supervisor Rekam Medis dalam mengkoordinir dan mengontrol pelaksanaan tugas pencatatan dan pelaporan medik sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku serta menjaga kerahasiannya. 3) Membantu Supervisor Rekam Medis dalam mengkoordinir dan mengawasi pengumpulan, penyimpanan dan pengolahan data status medis (Medical Record) penderita rawat jalan maupun rawat inap. 4) Membantu Supervisor Rekam Medis menyajikan data dalam bentuk Statistik (Hospital Statistic). 5) Membantu Supervisor Rekam Medis dalam mengevaluasi hasil kerja dan memberikan saran perbaikan yang perlu ditindaklanjuti guna perbaikan dan perkembangan RSY
Uraian Tugas PJ Pelaporan dan Pengolahan data adalah : 1) Melaporkan pelaksanaan tugas pencatatan dan pelaporan medik sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku serta menjaga kerahasiannya. 2) Melaporkan proses pengumpulan, penyimpanan dan pengolahan data rekam medis 3) Menyajikan data dalam bentuk Statistik (Hospital Statistic) yang update, valid, lengkap dan dapat dipertanggungjawabkan 4) Membuatkan laporan medik kepada Instansi yang berwewenang sesuai dengan peraturan yang berlaku.
140 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 1 0 | Pengorganisasian rekam medis
5) Menjaga ketertiban dan kebersihan lingkungan kerja, serta menjaga keutuhan dan kelestarian seluruh fasilitas yang ada. 6) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan yang terkait dengan bidang rekam medis dan informasi kegiatan RSY
3. Penanggung jawab (PJ) Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas PJ sub-unit Pendaftaran dan Pengelolaan berkas adalah pelaksana yang membantu pelaksananan tugas dan kewajiban Supervisor Rekam Medis dalam hal mengawasi dan mengkoordinir penyelenggaraan pelayanan pendaftaran, pencatatan rekam medis baik rawat jalan maupun rawat inap dan pengelolaan berkas rekam medis. Tanggung jawab PJ sub-unit Pelaporan dan Pengelolaan berkas 1) Membantu Supervisor Rekam Medis dalam mengkoordinir dan mengontrol pemberian pelayanan kebutuhan data medis untuk klaim asuransi dan klaim pelayanan medis perusahaan serta untuk penelitian bidang Rumah Sakit. 2) Membantu Supervisor Rekam Medis
mengkoordinir dan mengontrol
kelengkapan pencatatan rekam medis dari unit rawat jalan, rawat inap dan unit lainnya serta mengembalikan apabila tidak lengkap kepada unit kerja untuk disempurnakan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. 3) Membantu Supervisor Rekam Medis pengumpulan
data
rekam
medis
yang
mengkoordinir dan mengontrol lengkap,
akurat
dan
dapat
dipertanggungjawabkan 4) Membantu Supervisor Rekam Medis dalam mengevaluasi hasil kerja dan memberikan saran perbaikan yang perlu ditindaklanjuti guna perbaikan dan perkembangan RSY
Uraian Tugas dari PJ pendaftaran dan pengelolaan berkas rekam medis : 1) Melaporkan pelaksanaan pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap. 2) Melaporkan pengelolaan berkas yang baik
141 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 1 0 | Pengorganisasian rekam medis
3) Mengadakan ketersediaan bahan dan segala kebutuhan yang dipergunakan untuk pencatatan dan kegiatan pendaftaran. 4) Mengevaluasi nomor rangkap untuk ditindaklanjuti dan membuat memo mengenai hasil evaluasi tersebut 5) Mengevaluasi ketidaklengkapan berkas rekam medis dan membuat memo mengenai hasil evaluasi tersebut untuk ditindaklanjuti 6) Mengevaluasi hasil masukkan Kartu Indeks Utama Pasien Elektronik (KIUPE) untuk ditindaklanjuti 7) Menjaga proses keamanan dan kelestarian seluruh dokumen rekam medis 8) Mengkoordinir dan mengawasi pelaksanaan retensi berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi 9) Membuat laporan pelaksanaan kegiatan pendaftaran dan mencocokkan dengan bagian pelayanan terkait 10) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan sesuai dengan bidang tugasnya
4. Pelaksana Koding dan Indexing Pelaksana Koding dan Indexing adalah petugas yang bertanggungjawab memberi dan menetapkan kode dengan menggunakan huruf atau angka kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Petugas yang bertanggungjawab membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks –indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Tugas Pokok Petugas Pelaksana Koding dan Indexing adalah melaksanakan pengkodean dan pengindeksan sesuai dengan Pedoman dan Protap serta Kebijakan Rekam Medis Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi.
142 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 1 0 | Pengorganisasian rekam medis
Uraian Tugas dari petugas Pelaksana Koding dan Indexing adalah : 1)
Pengkodean Penyakit menggunakan standart internasional WHO yaitu ICD – 10 (revisi, terbaru)
2)
Melakukan pengkodean setiap berkas rekam medis Rawat Inap pasien pulang yang telah diserahkan dari Unit Terkait (Rawat Inap)
3)
Mengevaluasi hasil pengkodean rekam medis rawat jalan (poli)
4)
Membuat laporan ketidak lengkapan pengisian diagnosa (koding) pada Rekam Medis Rawat Jalan secara berkala
5)
Memberikan form penyakit baru yang belum terdapat pada database kode penyakit ke Unit Terkait (Rajal, UGD dan Ranap)
6)
Mengevalusi dan memilih kode penyebab utama Kematian dan Diagnosa Utama berdasarkan buku ICD 10 volume 2
7)
Bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan tenaga medis.
8)
Hal–hal yang kurang jelas atau tidak lengkap sebelum koding ditetapkan harus dikomunikasikan pada dokter yang membuat diagnosis
9)
Membuat indeks pasien, indeks penyakit, indeks operasi, indeks dokter, indeks kematian
10)
Menyajikan informasi untuk menunjang fungsi perencanan, manajemen dan riset dalam bidang kesehatan
11)
Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan sesuai dengan bidangnya
5. Pelaksana Laporan Intern Pelaksana laporan Intern adalah Petugas yang bertanggungjawab dalam urusan khusus mengolah data rekam medis dan penyajian data/informasi rekam medis untuk keperluan intern manajemen rumah sakit. Tugas pokok dari petugas pelaksana laporan intern adalah Melaksanakan fungsi pengolahan data rekam medis sesuai pedoman dan peraturan yang berlaku di RSY
143 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 1 0 | Pengorganisasian rekam medis
Uraian Tugas dari petugas pelaksana laporan intern adalah 1)
Menghimpun, memelihara dan mengorganisasikan semua catatan rekam medis rumah sakit sesuai dengan ketentuan yang berlaku
2)
Membuat rekap sensus harian rawat jalan dan rawat inap
3)
Membuat laporan Bulanan, Triwulan, Semesteran, Tahunan mengenai trend kunjungan rumah sakit
4)
Menyajikan informasi dalam bentuk grafik pada direktur 1 bulan sekali
5)
Membuat laporan jumlah permintaan surat keterangan medis
6)
Membuat laporan status tidak lengkap
7)
Menyajikan informasi sesuai dengan kebutuhan internal rumah sakit
8)
Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.
6. Pelaksana Laporan Ekstern Pelaksana Laporan Ekstern adalah Petugas yang bertanggung jawab terhadap Laporan Ekstern rumah sakit berdasarkan permintaan dari pihak luar Rumah Sakit Tugas pokok dari petugas laporan ekstern adalah Membuat laporan (berupa: data/informasi) untuk kebutuhan pihak luar rumah sakit.
Uraian Tugas Pelaksana Laporan ekstern : 1)
Membuat laporan penyakit menular atau wabah
2)
Membuat laporan RL sesuai dengan ketentuan DINKES
3)
Melayani permintaan laporan untuk kebutuhan pihak yayasan (Sumber Waras)
4)
Menyajikan iformasi sesuai dengan kebutuhan pihak luar (swasta, pemerintah/ yayasan)
5)
Melayani permintaan data/informasi untuk kebutuhan pihak luar (pendidikan, surveilen dl)
6)
Mendistribusikan sesuai permintaan
144 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 1 0 | Pengorganisasian rekam medis
7. Pelaksana Pendaftaran Pelaksana Pendaftaran adalah petugas yang bertanggungjawab terhadap terselenggaranya pendaftaran yang baik dan kelengkapan data sosial pasien Tugas Pokok Pelaksana pendaftaran adalah Melaksanakan fungsi koordinasi pendaftaran rawat jalan dan rawat inap di Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi
Uraian Tugas dari Pelaksana Pendaftaran adalah : 1)
Menggunakan nomor rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku
2)
Bertanggungjawab terhadap kelengkapan data sosial pasien
3)
Mencatat pada buku register setiap pasien baru sesuai dengan ketentuan yang berlaku
4)
Mengentry Kartu Index Utama Pasien Elektronik (KIUPE) sesuai dengan ketentuan yang berlaku
5)
Melayani pasien dengan sopan, ramah dan penuh kelembutan serta kasih sayang
6)
Memberikan informasi selengkapnya mengenai pelayanan dan fasilitas rumah sakit kepada pasien, khususnya kepada pasien/keluarga pasien yang hendak rawat inap
7)
Membuat berkas rekam medis sesuai dengan kunjungan pasien (rawat jalan/rawat inap/UGD) dan mencatat data sosial selengkapnya di dalam berkas tersebut
8)
Memberikan/membuat Kartu Berobat kepada pasien yang baru pertama kali berkunjung di RSY dan kepada pasien yang kehilangan kartu berobat
9)
Melayani pendaftaran dengan perjanjian seperti pesan daftar langsung atau via phone (on call)
10)
Mengevaluasi dan mengcross check masukan (entry-an) KIUPE mengenai : Layanan, Check Box Pasien Baru, Rawat Inap, Kunj. Riil dan Tarif.
11)
Melakukan cross check terhadap pelayanan yang di selenggarakan untuk setoran kasir
145 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 1 0 | Pengorganisasian rekam medis
12)
Menjaga kerahasiaan berkas dengan tidak menaruh berkas ditempat terbuka (umum)
13)
Mendistribusikan setiap berkas ke poli (pelayanan ) yang dituju
14)
Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan sesuai dengan tugasnya
8. Pelaksana Assembling Pelaksana Assembling adalah Petugas yang bertanggungjawab dalam urusan khusus mengolah data rekam medis dan penyajian data/informasi rekam medis untuk keperluan intern manajemen rumah sakit Tugas Pokok Pelaksana Assembling adalah Melaksanakan fungsi pengolahan data rekam medis sesuai pedoman dan peraturan yang berlaku di RSY Uraian tugas dari Pelaksana Assembling adalah : 1)
Menghimpun, memelihara dan mengorganisasikan semua catatan rekam medis rumah sakit sesuai dengan ketentuan yang berlaku
2)
Membuat rekap sensus harian rawat jalan dan rawat inap
3)
Membuat laporan Bulanan, Triwulan, Semesteran, Tahunan mengenai trend kunjungan rumah sakit
4)
Menyajikan informasi dalam bentuk grafik pada direktur 1 bulan sekali
5)
Membuat laporan jumlah permintaan surat keterangan medis
6)
Membuat laporan status tidak lengkap
7)
Menyajikan informasi sesuai dengan kebutuhan internal rumah sakit
8)
Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.
9. Pelaksana Filling Pelaksana Filling adalah Pejabat dengan urusan khusus mengatur/ mengelola ruang filling tempat penyimpanan dokumen rekam medis dan menjaga kerahasiaan berkas RM.
146 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 1 0 | Pengorganisasian rekam medis
Tugas Pokok Pelaksana Filling adalah Melaksanakan fungsi pengawasan terhadap penyimpanan keamanan dan peminjaman dokumen rekam medis di ruang filling sesuai dengan peraturan yang berlaku di RS Yasmin Banyuwangi. Uraian Tugas dari Pelaksana Filling adalah : 1)
Menyimpanan berkas Rekam Medis yang telah lengkap ke rak file dengan metode Straight Numerical Filing
2)
Menyimpan berkas rekam medis tidak lengkap ke rak file berdasarkan Unit terkait (Unit RI, Unit RJ, dan Dokter) yang bertangungjawab terhadap pengisian berkas rekam medis
3)
Mencatat dalam buku expedisi berkas tidak lengkap setiap berkas rekam medis tidak lengkap yang hendak dimasukkan ke dalam rak file
4)
Mencatat penggunaan dokumen rekam medis
5)
Mencatat setiap berkas yang keluar dari filling berdasarkan tujuan dan keperluannya (tracer)
6)
Mendistribusikan berkas aktif yang dibutuhkan ke bagian pendaftaran
7)
Mendistribusikan berkas tidak lengkap sesuai dengan unit yang berwenang dan mencatatnya di dalam buku expedisi pendistribusian berkas tidak lengkap
8)
Melayani peminjaman dokumen rekam medis untuk keperluan medis klinis untuk keperluan pelayanan pasien kontrol
9)
Bertanggungjawab terhadap keamanan dan kelestarian seluruh dokumen rekam medis di ruang filling
10)
Melakukan retensi berkas inaktif baik rawat jalan maupun rawat inap yaitu berkas dengan 5 th terakhir berkunjung
11)
Mencatat berkas inaktif dalam buku retensi berkas inaktif
12)
Menyimpan berkas inaktif dalam ruang penyimpanan inaktif (gudang) sesuai dengan PROTAP yang berlaku
13)
Melacak berkas rekam medis yang tidak ditemukan pada tempat penyimpanan
147 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 1 0 | Pengorganisasian rekam medis
14)
Bersama Tim pemusnah melakukan pemusnahan dan membuat daftar pertelaan rekam medis setiap berkas yang akan dimusnahkan dengan persetujuan panitia pemusnahan dan mengetahui Direktur
15)
Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan
10. Pelaksana Pelayanan Surat Keterangan Medis (SKM) Pelaksana pelayanan Surat Keterangan Medis adalah petugas dengan urusan khusus mengatur tentang semua surat keterangan medis yaitu segala bentuk resume, visum, asuransi/jasa raharja, diagnosa dan lain-lain yang berhubungan dengan rekam medis dan Rumah Sakit Tugas pokok Pelaksana pelayanan surat keterangan medis adalah Melaksanakan dan melayani segala bentuk permintaan mengenai surat keterangan medis yang diperlukan oleh pihak-pihak yang bersangkutan. Uraian Tugas dari Pelaksana Pelayanan Surat Keterangan Medis adalah : 1) Melayani permintaan SKM baik dari luar maupun dalam sesuai dengan PROTAP yang berlaku 2) Mencatat permintaan visum yang telah diterima dari Unit Gawat Darurat 3) Mengevaluasi ketidak lengkap visum berdasarkan dokter yang berwenang 4) Mencetak (print) visum yang telah terisi apabila diminta oleh yang bersangkutan (Polisi) 5) Melayani pengurusan klaim asuransi 6) Mencatat pada buku permintaan SKM/ Asuransi 7) Mendistribusikan blanko (Asuransi/SKM) sesuai dengan tujuan 8) Menyimpan bukti permintaan SKM/Asuransi dalam folder Asuransi (sesuai kreteria) 9) Membuat laporan tentang frekwensi permintaan SKM dan pengurusan klaim Asuransi
148 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 1 0 | Pengorganisasian rekam medis
B. Panitia Rekam Medis Adalah kelompok kerja rekam medis yang terdiri dari tenaga kesehatan yang terlibat di dalam pelayanan kesehatan, dalam rangka membantu komite medis agar penyelenggaraan rekam medis sesuai dengan standar sehingga pelayanan rekam medis dapat diselenggarakan secara optimal, berkulitas dan dapat dipertanggungjawabkan. Panitia Rekam Medis bertanggung jawab kepada komite Medis. Merujuk Surat Keputusan Menkes RI No. 983/SK/MENKES/XI/92 pasal 42 tentang Komite Medis : Ayat 1 : Pengertian Komite Medis adalah kelompok tenaga medis yang anggotanya dipilih dari anggota staf medis fungsional. Ayat 2 : Komite Medis berada dibawah dan bertanggung jawab kepada Direktur. Ayat 3 : Komite Medis mempunyai Tugas : a. Membantu Direktur menyusun standart, pelayanan dan memantau pelaksanaannya b. Melaksanakan pembinaan etika profesi c. Profesi anggota staf fungsional d. Serta mengembangkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan Ayat 4 : Dalam Melaksanakan tugas, komite medis dapat dibantu oleh panitia yang anggotanya terdiri dari staf medis fungsional dan tenaga profesi. Ayat 5 : Panitia adalah kelompok kerja khusus didalam komite yang dibutuhkan untuk mengatasi masalah khusus. Ayat 6 : Pembentukan panitia ditetapkan oleh direktur.
1. Tanggung Jawab Tenaga Medis, perawat dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan baik langsung maupun tidak langsung kepada seorang pasien bertanggung jawab terhadap mutu yang mereka berikan. Untuk memenuhi tanggung jawab tersebut tenaga medis, tenaga perawat dan tenaga kesehatan lainnya harus ambil bagian dalam badan yang berhubungan dengan pelayanan pasien. Mereka melaksanakan tanggungjawabnya
149 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 1 0 | Pengorganisasian rekam medis
melalui badan yang disebut “Panitia Rekam Medis”. Rekam medis yang baik akan mencerminkan mutu pelayanan medis yang diberikan kepada seorang pasien. Panitia Rekam Medis akan membantu terselenggaranya pengelolaan rekam medis yang memenuhi standar-standar yang telah ditetapkan. a. Memberikan saran-saran dan pertimbangan-pertimbangan dalam hal penyimpanan rekam medis dan menjamin bahwa semua informasi di catat sebaik-baiknya dan menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan kepada seorang pasien. b. Menjamin telah dijalankannya dengan baik filling records, pembuatan indeks, penyimpanan rekam medis dan tersedianya rekam medis dari semua pasien. c. Mengajukan usulan-usulan kepada Direktur Rumah Sakit tentang perubahan dalam isi rekam medis. d. Membina kerja sama dengan penasehat Hukum dalam hal Hubungan-hubungan keluar dari pengeluaran data/ keterangan untuk badan-badan di luar rumah sakit. 2. Keanggotaan Keanggotaan Panitia Rekam Medis terdiri dari Supervisor Rekam Medis, tenaga medis, perawat dan tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pengisian lembaranlembaran rekam medis. Sebaiknya yang ditunjuk sebagai Ketua Panitia adalah seorang dokter senior, sedang yang ditunjuk sebagai Sekretaris adalah Supervisor Rekam Medis. Keanggotaan Panitia tersebut ditetapkan dengan Surat keputusan direktur Rumah sakit. Untuk jangka waktu 3 tahun. Tahun II dan III harus dapat melaksanakan tugasnya dengan baik. Pada saat penggantian keanggotaan komite termasuk didalamnya panitia rekam medis, ketua komite/panitia harus benar-benar tahu lebih dahulu semua prosedur yang berlaku. 3. Tata Kerja Komite termasuk Panitia Rekam Medis harus mengadakan pertemuan minimal satu kali sebulan. Mereka harus menitik beratkan perhatian kepada perbaikan mutu. Idealnya Panitia Rekam Medis harus mempelajari rekam medis karena termasuk dalam standar mutu bahwa rekam medis harus terisi lengkap dan benar sehingga diperlukan
150 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 1 0 | Pengorganisasian rekam medis
audit rekam medis mengenai penilaian terhadap semua berkas pasien yang telah keluar dari rumah sakit dalam sebulan yang lalu terutama menilai kasus-kasus tanpa diagnosa, perbedaan pendapat tentang diagnosa dan sebab-sebab kematian. Biasanya penilaian rekam medis pasien pulang dinilai secara random saja. Untuk ini harus dibuat jadwal penilaian rutin yang harus benar-benar dituruti untuk menjamin bahwa semua macam kasus yang mungkin dirawat dirumah sakit tersebut dapat termasuk dalam penilaian. Petugas rekam medis menyerahkan rekam medis yang tidak memenuhi standar kepada panita tersebut. Rekam medis tersebut dapat diambil secara khusus dari salah satu golongan pasien, misalnya rekam medis dari pasien ginekologi. Panitia Rekam Medis juga harus meneliti rekam medis pasien yang masih dirawat di Unit Rawat Inap. Penilaian khusus secara teratur harus dilakukan oleh Panitia Rekam Medis terhadap rekam medis di UGD menilai mutu pelayanan medis yang diberikan. Rekam Medis dari pasien-pasien yang meninggal dalam jangka waktu 24 jam setelah masuk rumah sakit di UGD harus mendapat perhatian khusus. Tanggung jawab Panitia Rekam Medis untuk menilai rekam medis dan mutu pelayanan medis tidak hanya untuk pasien rawat inap, tetapi juga untuk pasien rawat jalan. Semua lembaran-lembaran rekam medis harus diperiksa panitia rekam medis hal ini untuk mencegah duplikasi, penyeragaman isi rekam medis, menyeragamkan bentuk, ukuran dan mengurangi jumlah rekam medis (seminim mungkin). Agar tugas dan fungsi panitia rekam medis dapat berdaya guna dan berhasil guna maka panitia rekam medis diberi wewenang : 1) Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data klinis. 2) Menolak rekam medis tidak memenuhi standar 3) Menerapkan tindakan-tindakan ke arah perbaikan rekam medis yang tidak memuaskan. Setiap tenaga medis, perawat dan tenaga kesehatan lainnya yang berkewajiban melengkapi pengisian rekam medis harus menyetujui ketentuan-ketentuan yang ada dan jika menolak akan dikenakan sanksi.
151 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 1 0 | Pengorganisasian rekam medis
4. Hubungan kerja : a. Bagian Rekam medis, Unit Rawat Jalan, Unit Rawat Inap, Unit Gawat Darurat dan unit lain yang terkait, bertanggung jawab atas terlaksananya kegiatan rekam medis, sesuai dengan batas wewenang dan tanggung jawab. b. Dalam melaksanakan tugasnya, Supervisor Unit Rekam Medis wajib menerapkan koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik dalam lingkungan Intern maupun dengan unit kerja lain yang terkait, sesuai dengan uraian tugasnya masing-masing. c. Supervisor Rekam Medis dan unit kerja yang terkait, dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis, bertanggung jawab dan mengkoordinasikan staf masing-masing untuk memberikan petunjuk terhadap pelaksanaan tugasnya. d. Supervisor Rekam Medis dan unit kerja lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis, wajib mengikuti dan memenuhi petunjuk dan tanggung jawab kepada atasan masing-masing dan menyampaikan laporan berkala tepat pada waktunya. e. Dalam melaksanakan tugasnya Supervisor Unit Rekam Medis dan unit kerja lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis, dalam rangka pembinaan dan pemberian bimbingan wajib mengadakan rapat berkala baik antara petugas rekam medis, maupun antara pimpinan yang terkait dengan pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit. f. Bagian Rekam Medis mempunyai hubungan Koordinatif dengan Unit kerja lain pada Bagian administrasi, keperawatan, penunjang medis, pemasaran, UGD, unit penunjang dan unit yang berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis di Rumah sakit.
152 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 1 0 | Pengorganisasian rekam medis
Struktur dan Uraian Tugas Panitia Rekam Medis dalam Komite Medis RS. Yasmin Banyuwangi seperti yang ditampilkan pada gambar berikut.
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MEDIS
DIREKTUR UTAMA
KOMITE MEDIS
PANITIA KREDENSIAL
PANITIA REKAM MEDIS
PANITIA ETIK MEDIS
PANITIA PERISTI
PANITIA FARMASI TERAPI
PANITIA PENINGKATAN MUTU MEDIS
PANITIA INOS
Gambar 10.3 Struktur Organisasi Komite Medis
Uraian Tugas : 1) Menyusun dan mengusulkan bentuk dan isi Rekam Medis. 2) Menyusun standar / pedoman tata laksana rekam medis untuk kemudian disyahkan dengan keputusan Direktur. 3) Kegiatan penelaahan, review ketertiban / kebenaran dan kelengkapan pengisian berkas Rekam Medis. 153 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 1 0 | Pengorganisasian rekam medis
4) Melakukan identifikasi permasalahan rekam medis dan mengusulkan solusi pemecahan masalahnya kepada Direktur untuk penentuan kebijakan lebih lanjut. 5) Menyampaikan laporan dan evaluasi Pedoman Rekam Medis 3 tahun sekali. 6) Melaksanakan evaluasi terhadap pelaksanaan pengisian berkas Rekam Medis
154 | Buku 1 - Buku Pedoman Peyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
