![Buku 2-BPPRM Rsyb Revisi [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/buku-2-bpprm-rsyb-revisi.jpg)
16 0 3 MB
Kata Pengantar
RS. Y MIN AS
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) ~BUKU 2~
RS. YASMIN BANYUWANGI JL. LETKOL ISTIQLAH 80 – 84 BANYUWANGI. TLP (0333) 424671. FAX (0333) 418219 Web : www.yasminhospital.com, e-mail : [email protected]
SK Pemberlakuan BPPRM RS.Yasmin Banyuwangi
1 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
SK Pemberlakuan BPPRM RS.Yasmin Banyuwangi
2 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
Kata Pengantar
KATA PENGANTAR
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dalam rangka penyelenggaraan dan pengolahan rekam medis, maka suatu rumah sakit harus memiliki unit rekam medis dan diselenggarakan serta diolah berdasarkan Buku Pedoman Penyelenggaran Rekam Medis (BPPRM). Rumah Sakit Yasmin telah menyusun buku pedoman penyelenggaran rekam medis yang terdiri dari 3 (tiga) buku.Penyusunan Buku Pedoman Penyelenggaran Rekam Medis ini menggunakan berbagai referensi dari berbagai sumber yang akurat dan dapat dipercaya. Daya kompetitif rumah sakit bergantung pada kesiapannya dalam menjawab tantangan eksternal, dan bagaimana rumah sakit menjawab tantangan eksternal tersebut sangat ditentukan oleh bagaimana melakukan penataan terhadap internalnya, kehadiran BPPRM ini menjadi pondasi penting dalam perjalanan RS.Yasmin Banyuwangi ke depan untuk terus meningkatkan daya kompetitifnya. Tentu saja BPPRM ini harus terus di up date agar tetap mengikuti perkembangan ilmu dan teknologi.
Banyuwangi, November 2010
Panitia Rekam Medis
3 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
Daftar Isi
DAFTAR ISI SK Pemberlakukan BPPRM RS.Yasmin Banyuwangi .................................................
1
Kata Pengantar .......................................................................................................
3
Daftar Isi ................................................................................................................
4
BAB I PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN ................................................................. A. Pemberian Nomor Rekam Medis ................................................................. B. Pemberian Identitas Pasien Umum .............................................................. C. Perawatan Dan Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir Dengan Persalinan Normal ........................................................................................................ D. Pemberian Identitas Dan Penomoran Pasien Di Unit Gawat Darurat ............ E. Pemberian Identitas Dan Penomoran Pasine Pada Kondisi Bencana .............
6 6 7
BAB II PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN .................................................... A. Penulisan Nama .......................................................................................... B. Kartu Indeks Utama Pasien Elektronik ......................................................... C. Penyimpanan KIUPE ....................................................................................
12 12 13 14
BAB III PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS ..................................................... A. Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medis .................................................. B. Jangka Waktu Penyimpanan ........................................................................ C. Pemusnahan Berkas Rekam Medis ..............................................................
16 16 19 22
BAB IV PEMINJAMAN, PENGAMANAN DAN PEMELIHARAN REKAM MEDIS ........... A. Peminjaman Berkas Rekam Medis ............................................................... B. Pemasangan Lembar Perunut (Out Guide) Dan Pengambilan Berkas Rekam Medis .......................................................................................................... C. Pendistribusian Berkas Rekam Medis .......................................................... D. Pengembalian Berkas Rekam Medis ............................................................ E. Pengamanan, Kerahasiaan Dan Pemeliharaan Berkas Rekam Medis ............ F. Pelepasan Informasi Rekam Medis ..............................................................
23 23
BABV A. B. C. D. E. F. G. H.
38 38 38 51 54 57 57 63 67
PROSEDUR PELAYANAN PASIEN ................................................................ Ketentuan Penerimaan Pasien ..................................................................... Ketentuan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan ................................................. Prosedur Penerimaan Pasien Di Unit Gawat Darurat .................................... Alur Pasien Rawat Jalan............................................................................... Penerimaan Pasien Rawat Inap ................................................................... Prosedur Pasien Masuk Rumah Sakit (MRS) ................................................. Alur Pasien Rawat Inap................................................................................ Ketentuan Lain Yang Berhubungan Dengan Rawat Inap ...............................
4 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
8 9 10
28 29 29 32 33
Daftar Isi
BAB VI PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS ........................................... A. Pencatatan Rekam Medis ............................................................................ B. Pengisian Rekam Medis ............................................................................... C. Penulisan Simbol, Tanda Khusus Dan Singkatan ........................................... D. Informed Consent ....................................................................................... E. Ketentuan Lain Yang Berkaitan Dengan Informed Consent ........................... F. Laporan Kecelakaan .................................................................................... G. Ketentuan Dan Prosedur Asuransi ............................................................... H. Penulisan Diagnosis ..................................................................................... I. Berkas Rekam Medis ...................................................................................
69 69 77 81 87 88 90 90 94 94
BAB VII PROSES PENGOLAHAN REKAM MEDIS ....................................................... A. Assembling.................................................................................................. B. Koding Dan Indeksing .................................................................................. C. Pelaporan Rekam Medis .............................................................................. D. Alur Pelaporan Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi ........................................
149 149 151 153 159
BAB VIII STANDARD PROSEDUR OPERASIONAL REKAM MEDIS ............................... A. Display Indek Utama Pasien ........................................................................ B. Identifikasi Bayi ........................................................................................... C. Kartu Indek Utama Pasien ........................................................................... D. Kewenangan Pengisian Berkas Rekam Medis ............................................... E. Laporan Ekstern .......................................................................................... F. Laporan Intern ............................................................................................ G. Menjaga Keamanan Dan Kerahasiaan Rekam Medis .................................... H. Pelepasan Informasi Medis .......................................................................... I. Pemberian Informed Consent ..................................................................... J. Peminjaman Berkas Rekam Medis ............................................................... K. Pemisahan Dan Penyusutan Berkas Rekam Medis ....................................... L. Pemusnahan Berkas .................................................................................... M. Pencatatan Identitas Pasien ........................................................................ N. Pencatatan Rekam Medis ............................................................................ O. Pendaftaran Pasien Di Rawat Inap ............................................................... P. Pendaftaran Pasien Di Unit Rawat Jalan....................................................... Q. Pendaftaran Pasien Pengguna Fasilitas Penunjang Medis ............................. R. Pendaftaran Pasien Di Unit Gawat Darurat .................................................. S. Pengembalian Rekam Medis Tidak Lengkap ................................................. T. Penomoran Rekam Medis............................................................................ U. Penulisan Nama Pasien ............................................................................... V. Penyimpanan Rekam Medis dan Pengembalian Kembali.............................. W. Permintaan Resume Medis .......................................................................... X. Visum ET Repertum ..................................................................................... Y. Sensus Harian Rawat Inap ........................................................................... Z. Simbol Dan Singkatan .................................................................................. AA.Merujuk Pasien Dan Otopsi .........................................................................
160 161 163 165 167 172 177 181 183 186 190 195 197 199 204 213 217 220 224 227 229 231 233 235 238 240 242 249
5 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 1 | Pemberian identitas pasien
BAB I PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN A. Pemberian Nomor Rekam Medis Setiap pasien yang berobat ke Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi harus memiliki satu nomor rekam medis (kebijakan penomoran), prosedur pemberian nomor yang telah ditetapkan adalah sebagai berikut; 1. Sistem penomoran rekam medis RS Yasmin Banyuwangi menggunakan Unit Numbering System 2. Setiap pasien mempunyai satu nomor rekam medis untuk seumur hidup dan digunakan untuk semua unit pelayanan. 3. Nomor rekam medis diberikan pada saat pertama kali pasien memanfaatkan pelayanan di RS Yasmin Banyuwangi. 4. Cara penomoran dengan menggunakan angka 10 digit. 5. Jika satu pasien mempunyai nomor rangkap, maka : Nomor rekam medis yang dipakai adalah yang paling lama. Kemudian berkas rekam medis pasien disatukan, sedangkan nomor yang tidak dipakai (pada komputer) diberi tanda dalam kurung tidak dipakai atau “(tidak dipakai)” kemudian dilaporkan ke Bagian SIRS (Sistem Informasi Rekam Medis), kemudian nomor yang dipilih akan menjadi acuan untuk mereplace nomor rangkap. Cara Penggunaan Unit Numbering System adalah pada saat seorang pasien berkunjung pertama kali (pasien baru) ke rumah sakit apakah sebagai pasien berobat jalan ataupun pasien rawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (Admison Number) yang digunakan selamanya untuk kunjungan seterusnya. Sehingga rekam medis pasien tersebut tersimpan dalam berkas di bawah satu nomor. Dalam penyelenggaraan sistem penomoran memiliki ketentuan sebagai berikut ; 1. Sumber Nomor Satu rumah sakit membuat satu “bank nomor” dengan menentukan sampai nomor tertinggi yang keberapa, baru mulai lagi dengan nomor satu. Sangat sukar untuk mengerjakan atau mengingat nomor-nomor yang lebih dari enam angka, meskipun sistem angka akhir (terminal digit) digunakan. Untuk hampir semua rumah
6 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 1 | Pemberian identitas pasien
sakit, nomor yang dimulai dari 000001 sampai dengan 999999 akan merupakan sumber (patokan) pemberian nomor yang bisa berjalan sampai bertahun-tahun. Mulai tahun 2011, 4 digit pertama akan diganti menjadi “2011” yang merupakan tahun berjalan dan demikian seterusnya. Untuk menunjang tertib administrasi selain menggunakan nomor rekam medis juga menggunakan nomor transaksi yaitu nomor ID, nomor ini memiliki tujuan sebagai nomor transaksi pasien dalam suatu waktu, kegunaannya adalah untuk menggumpulkan semua pelayanan yang diberikan pasien dalam suatu waktu yaitu mulai dari pendaftaran sampai dengan KRS (keluar rumah sakit). Sehingga jika kunjungan pasien 3 kali maka pasien tersebut memiliki 3 nomor ID yang berbeda namun dalam berkas yang sama. 2. Distribusi Nomor Rekam Medis Pemberian Nomor Rekam Medis (No. RM) kepada pasien adalah yang terpenting karena nomor tersebut sebagai acuan dari seluruh pelayanan yang diberikan kepada pasien, oleh karena itu Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi mengelola nomor rekam medis sebagai berikut; No Rekam Medis pasien umum baik pasien biasa, pasien bayi baru lahir maupun pasien gawat darurat mendapatkan nomor rekam medis sebagaimana ketentuan umum yaitu mendapatkan satu nomor rekam medis 10 digit untuk selamanya.
B. Pemberian Identitas Pasien Umum Identitas merupakan data awal atau data yang pertama kali di catat oleh petugas pelayanan kesehatan. Dalam pelayanan kesehatan, informasi demografi merupakan informasi yang diperlukan dalam pengisian data dasar indentitas diri seorang pasien Tujuan dari pengumpulan informasi demografi ini adalah untuk menginformasikan identitas pasien secara lengkap. Rumah sakit Yasmin Banyuwangi juga menggunakan informasi demografi pasien sebagai basis data statistik, riset dan sumber perencanaan. Untuk memberikan kemudahan dalam pengumpulan data demografi di atas di Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi menggunakan formulir identitas pasien yang isinya mencakup diantaranya yaitu;
7 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 1 | Pemberian identitas pasien
1. Nama lengkap pasien 2. Alamat lengkap pasien (Dusun/Jln,RT dan RW,Desa/kelurahan,Kecamatan) 3. No. Telp atau No. Telp. Genggam (handphone) 4. Tanggal lahir 5. Pekerjaan 6. Nama Suami/Istri ( apabila sudah menikah ) 7. Pekerjaan Suami/Istri 8. Nama Ayah/Ibu 9. Pekerjaan Ayah/ibu 10. No.Rekam Medis 11. Tanggal pendaftaran Cara pemberian identitas pasien dewasa/umum di Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi adalah setiap pasien yang datang pertama kali berobat atau disebut dengan pasien baru selain bayi baru lahir di dalam rumah sakit atau pelayanan kesehatan harus mengisi formulir indentitas pasien yang telah disediakan di tempat pendaftaran baik di tempat pendaftaran Unit Rawat Jalan, dan di tempat pendaftaran UGD.
C. Perawatan Dan Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir Dengan Persalinan Normal Rumah sakit Yasmin Bnyuwangi untuk perawatan dan pemberian Identitas Bayi Baru Lahir dengan persalinan Normal dengan cara : 1. Mengisi Identitas bayi baru lahir pada Form 1 meliputi : identitas pribadi dan sosial, tanggal masuk, kelas perawatan dan paviliun tempat pasien dirawat. 2. Identitas untuk penamaan bayi mengikuti nama ibunya dengan penambahan By di belakang nama ibunya. Contoh : Fatimah Az-Zahra Fatimah Az-Zahra By 3. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya atau keluarganya 4. Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi identitas dengan ketentuan sebagai berikut :
8 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 1 | Pemberian identitas pasien
a. Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan di depan ibu yang baru melahirkan bayi tersebut atau saksi lain bila ibu dalam keadaan tidak sadar b. Gelang Tangan Bayi
Warna biru untuk bayi laki – laki
Warna merah muda untuk bayi perempuan
c. Gelang tangan bayi ditulis : Nomor Register dan nama ibu yang melahirkannya serta tanggal lahir bayi dengan menggunakan pulpen tahan air d. Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah sakit sampai bayi dipulangkan dari rumah sakit 5. Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan: a. Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter / bidan yang menolong / perawat pelaksana b. Mencantumkan cap ibu jari tangan, dari ibunya bayi c. Mencantumkan cap telapak kaki bayi kiri dan kanan 6. Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan identitas bayi ditunjukkan ke orang tuanya 7. Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani pernyataan yang tercantum pada formulir identitas bayi yang disiapkan perawat / bidan
D. Pemberian Identitas Dan Penomoran Pasien Di Unit Gawat Darurat Pada rumah sakit Yasmin Banyuwangi pemberian identitas dan penomoran pasien di Unit Gawat Darurat pada dasarnya sama dengan pemberian identitas pada pasien umum, hanya perbedaannya adalah pada pemberian identitas pasien yang belum jelas karena pasien datang tanpa pengantar/keluarga atau tanpa membawa kartu identitas sedangkan pasien dalam kondisi parah dan tidak sadar. sehingga masuk kategori pasien yang belum teridentifikasi maka pemberian identitasnya adalah sebagai berikut; 1. Memberikan nomor rekam medis. 2. Memberikan nama pasien dengan nama X untuk pasien berjenis kelamin laki-laki maupun pasien berjenis kelamin perempuan. 3. Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka identifikasinya menggunakan tambahan angka setelah X (contoh : X1, X2….)
9 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 1 | Pemberian identitas pasien
4. Pada kolom alamat diisi dengan Lokasi tempat kejadian. 5. Tanggal lahir diisi tanggal dan bulan pasien datang sedangkan untuk tahun kelahiran diperkiraan berdasarkan perkiraan usia dari tampilan fisik pasien. 6. Jenis kelamin diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien. 7. Setelah identitas pasien dapat teridentifikasi maka data yang semula X diperbaharui sesuai dengan identitas yang sebenarnya. 8. Melakukan identifikasi diantaranya ; a. Rambut : warna (hitam, coklat, putih, lain-lain), bentuk (lurus, berombak, kriting, lain-lain), ukuran (panjang, sedang, pendek) b. Kulit : warna kulit (putih, kuning, coklat, hitam, lain-lain) c. Postur tubuh : ukuran (tinggi, sedang, pendek) dan bentuk (gemuk, sedang, kurus) d. Identitas lain : Pakaian (warna, corak/model, jenis, dll) dan barang-barang lain yang di bawa
E. Pemberian Identitas dan Penomoran pasien pada kondisi Bencana Di Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi untuk pemberian identitas dan penomoran pasien pada saat kondisi bencana yang berisi data kasus bencana yang
memiliki
informasi tambahan yang setidaknya menerangkan (Pedoman MIK di SPK,hlm.111) : 1. Nama (bila ada identitas penunjuk seperti KTP, melalui keluarga/kawan, pasien dapat berbicara sendiri). 2. Lokasi wilayah pengambilan korban dan waktu kejadian bencana. 3. Kondisi saat korban tiba dan waktu tiba disarana pelayanan kesehatan 4. Mencatat nomor pasien korban bencana yang diberikan dari tempat bencana (triage tag number) dan menghubungkannya dengan nomor rekam medis (rekam kesehatan) atau identitas lainnya, baik yang lama atau yang baru diperoleh dari tempat penerimaan pasien (TPP) gawat darurat sarana pelayanan kesehatan. 5. Sebagai tambahan, disarankan agar dilengkapi dengan rekam medis gigi (dental chart) yang sesuai dengan standar internasional. Informasi darurat biasanya sangat singkat dan belum akurat karena data diperoleh dalam kondisi yang seadanya, misalnya melalui pasien yang masih belum siap atau wali
10 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 1 | Pemberian identitas pasien
bahkan pengantar. Ketidakmampuan petugas TPP untuk memperoleh informasi darurat secara lengkap juga dapat dikarenakan kondisi pasien belum stabil, keluarga masih panik atau bisa jadi pengantar, penolong tidak mengenal pasien. Bila keadaan sudah lebih tenang dan dapat diatasi, petugas TPP UGD wajib melengkapi kekurangan data melalui kartu identitas pasien, pasien, keluarga pasien/wali yang ada. Secara umum untuk identifikasi pasien korban bencana adalah sama dengan pasien umum dan pasien UGD (identitas pasien yang belum diketahui) dengan penambahan sebagai berikut : 1. Jenis Bencana 2. Waktu kejadian bencana (Tanggal dan Jam) 3. Lokasi wilayah terjadinya bencana 4. Sarana transportasi yang digunakan untuk membawa korban bencana
11 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 2 | Penulisan nama dan indeks pasien
BAB II PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN A. Penulisan Nama Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat di rumah sakit. Untuk keseragaman penulisan nama seorang pasien, dipakai ejaan baru yang disempurnakan. Adapun prosedur penulisan nama pada Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi adalah sebagai berikut : 1. Menggunakan nama sendiri a.
Nama yang dipakai pasien adalah nama pasien sendiri sesuai dengan kartu identitas pasien
b.
Untuk menghindari kesulitan penagihan, nama yang dipakai untuk pasien berlangganan adalah nama yang tertera pada surat pengantar / buku berobat / surat jaminan
2. Nama bayi Bagi bayi baru lahir biasanya belum diberi nama oleh orang tuanya, sehingga penulisan nama bayi baru lahir menggunakan nama ibunya Contoh
Diindeks
: Nama Ibu
: Dian Setyaningsih
Nama Ibu
: Nindha Lailatusy-syifa
: Nama Bayi
: Dian Setyaningsih By
Nama Bayi
: Nindha Lailatusy-syifa By
Setelah bayi tersebut kontrol atau berobat ulang baru kemudian nama tersebut diganti dengan nama yang sebenarnya. 3. Pemberian Nama inisial untuk pasien tanpa identitas a. Memberikan nama pasien dengan nama X untuk pasien berjenis kelamin laki-laki maupun pasien berjenis kelamin perempuan. b. Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka identifikasinya menggunakan tambahan angka setelah X (contoh : X1, X2….) 4. Sebutan selain tersebut diatas tidak dipergunakan
12 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 2 | Penulisan nama dan indeks pasien
B. Kartu Indeks Utama Pasien Elektronik Kebijakan dalam pembuatan KIUP di Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi adalah setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis seumur hidup dan setiap pencatatan indentitas pasien harus detail, lengkap dan akurat. KIUP yang digunakan saat ini adalah MPIE (Master Patient Index Elektronic) atau KIUPE (Kartu Indeks Utama Pasien Elektronik) under DELPHI with SQL Server 2000 data base, dengan nama form Data Umum Pasien. Item yang terkandung dalam Data Umum Pasien antara lain : 1. No. Rekam Medis 2. Nama Lengkap Pasien 3. Alamat Pasien 4. Kelurahan 5. Tanggal Lahir 6. No. Telp 7. Jenis Kelamin 8. Status Perkawinan 9. Suku 10. Kategori pasien Dan item yang terdapat dalam Tab Detail antara lain : 1. Pekerjaan 2. Nama Suami atau istri 3. Pekerjaan Suami atau istri 4. Nama Ortu 5. Pekerjaan Ortu Sumber pengisian Form Data Umum Pasien yang nantinya akan menjadi KIUPE adalah Form Identitas Pasien yaitu Form yang diberikan kepada setiap pasien baru yang berkunjung ke rumah sakit. Form tersebut isinya mencakup seluruh isi yang terdapat dalam Program Form Data Umum Pasien. Cara penggunaan KIUP adalah sebagai berikut; 1. Untuk mempercepat pelayanan, apabila setiap pasien yang akan mendaftar dan pasien tersebut telah memiliki KIUP maka petugas front office membuka aplikasi
13 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 2 | Penulisan nama dan indeks pasien SIMRS, buka menu pendaftaran pasien, lalu pilih tab review pasien, lalu arahkan cursor atau mose ke kolom nama. 2. Setelah itu kartu KIUP di scan di alat pembaca barcode (barcode reader), maka secara otomatis aplikasi SIM-RS mencari berdasar No rekam medis yang telah tersimpan di database. Dari hasil pencarian tersebut bisa kita peroleh data pasien secara detail.
Apabila pasien tersebut belum pernah berkunjung ke rumah sakit sebelumnya (pertama kali), maka : 1. Petugas front office membuatkan kartu KIUP baru, caranya dengan membuka menu pendaftaran, pilih tab data pasien. 2. Tekan tombol baru, lalu akan muncul form untuk mengisi review pasien baru. Setelah disimpan maka akan mendapatkan Nomor rekam medis. 3. Pasien baru tersebut harus di daftarkan di pendaftaran dengan cara tekan tombol regester, maka akan menuju tab input pendaftaran, sebelum menyimpan pastikan tombol cetak kartu sudah di tekan, sehingga apabila data sudah disimpan maka system akan otomatis mencetak kartu KIUP, dan pasien tersebut akan mendapat nomor rekam medis.
C. Penyimpanan KIUPE Cara penyimpanan KIUPE adalah dengan menggunakan database yang akan dilakukan Backup data secara periodik ke computer back-up dan data tersimpan selamanya. Karena bersifat elektronik maka sangat menghandalkan daya Listrik, untuk mengantisipasi jika terjadinya pemadaman listrik dalam waktu lama maka RSY telah menggunakan genset sebagai cadangan pengganti sumber daya listrik. Oleh karena mesin genset belum aktif secara otomatis, maka selama masa tunggu genset aktif, untuk menjaga supply listrik tetap terjaga dalam durasi tersebut, system computer server memakai UPS (Uninterruptible Power Supply) Apabila terjadi kerusakan pada sistem maka form identitas pasien menjadi acuan untuk pendataan pada saat sistem kembali normal. Sedangkan untuk pendaftaran
14 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 2 | Penulisan nama dan indeks pasien pasien pada saat terjadi kerusakan sistem didaftarkan sebagai pasien baru dengan pengkategorian pasien lama atau baru pada berkas rekam medis dan buku register (pengganti pendaftaran pasien elektronik) setelah sistem kembali normal, data pasien disesuaikan dengan pengkategoriannya yaitu apakah pasien baru atau lama, jika pasien lama maka pasien di data dengan menggunakan nomor rekam medis yang lama kemudian berkas rekam medis yang baru (dengan nomor rekam medis baru), nomor rekam medis diganti dengan nomor yang lama dan berkas rekam medis yang baru disatukan dengan berkas rekam medis yang lama (utama).
15 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 3 | Penyimpanan berkas rekam medis
BAB III PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS A. Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medis Penyimpanan Sentralisasi Sistem penyimpanan berkas rekam medis di Rumah Sakit Yasmin menggunakan sistem sentralisasi yaitu sistem penyimpanan berkas rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan map baik berkas rawat inap, rawat jalan, gawat darurat yang disimpan dalam satu map, tempat, rak penyimpanan. Semakin pesatnya perkembangan teknologi maka untuk berkas rekam medis rawat jalan sudah menggunakan elektronik sehingga tersimpan langsung di server dengan prosedur backup data minimal setiap hari dalam bentuk backup ke komputer backup yang disimpan oleh SIM-RS (Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit). Sistem sentralisasi disamping banyak kelebihan juga terdapat kekurangan. Kelebihan Sentralisasi : 1. Mengurangi terjadinya duplikasi pemeliharaan dan penyimpanan 2. Mengurangi jumlah biaya untuk peralatan dan ruangan 3. Tata kerja dan peraturan kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi 4. Memungkinkan peningkatan efesiensi kerja petugas penyimpanan 5. Mudah menerapkan sistem unit record Kekurangan Sentralisasi : 1. Petugas lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap 2. Petugas filing dokumen rekam medis harus jaga 24 jam 3. Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam Untuk dapat mengelola berkas rekam medis dengan baik pada sistem penyimpanan harus ada suatu sistem yang mempermudah dalam pencarian atau pengambilan berkas, yaitu Sistem Penjajaran. Selain sistem yang mempermudah pencarian atau penyimpanan diperlukan juga suatu sistem pengendali dalam proses penyimpanan yaitu Penomoran. 1. Sistem Penjajaran Sistem penjajaran adalah sistem yang mengatur tata cara penyimpanan atau penyusunan berkas rekam medis dengan menjajarkan map / berkas rekam medis berdasarkan urutan langsung nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan dengan 16 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 3 | Penyimpanan berkas rekam medis tujuan agar berkas rekam medis mudah dicari dan diambil kembali. Sisitem penjajaran yang digunakan oleh bagian rekam medis RSY adalah Straight Numerical Filing yaitu Sistem berdasarkan Nomor Langsung. Cara penggunaan sistem ini adalah menggunakan 10 digit angka, yaitu dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing- masing terdiri dari 2 angka dan 6 angka. 2 angka pertama adalah kelompok (I) paling kanan atau paling atas (jika susunan angka vertikal), 2 angka kedua adalah kelompok (II) yang terletak ditengah, 6 angka ketiga adalah kelompok (III) paling kiri atau paling bawah. Susunan tersebut dapat dicontohkan sebagai berikut :
10
10
000760
Kelompok I
Kelompok II
Kelompok III
2 digit depan
2 digit tengah
6 digit terakhir
(kode pasien 10 dan karyawan 01)
(kode tahun)
(urutan no dalam tahun berjalan)
Kelebihan : 1)
Mudah dalam mengambil dokumen rekam medis sekaligus secara berurutan
2)
Mudah dalam melatih petugas yang melaksanakan penjajaran
Kekurangan : 1)
Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor rekam medis sehingga mudah terjadi kekeliruan dalam mengambil, apabila dokumen dengan nomor urutan tengah
2)
Petugas sulit ditentukan seksi yang menjadi tanggung jawabnya
3)
Pekerjaan tidak tersebar merata diantara petugas
4)
Kesulitan dalam penerapan standarisasi atau mengontrolnya
5)
Makin besar angka yang diperhatikan, makin besar kemungkinan membuat kesalahan
6)
Terjadinya konsentrasi petugas pada rak penyimpanan untuk nomor terbesar
7)
Petugas saling berhimpitan apabila mengambil dokumen pada sub rak yang sama.
17 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 3 | Penyimpanan berkas rekam medis Mulai tahun 2011, penomoran rekam medis akan dibedakan menjadi 2 kelompok, yaitu :
2011
000053
Kelompok I
Kelompok II
4 digit depan
6 digit terakhir
(kode tahun berjalan
(kode urutan no dalam tahun berjalan)
2. Penomoran Penyimpanan berkas rekam medis ke dalam rak filling diperlukan suatu cara atau metode agar berkas rekam medis mudah diketahui tempat atau kelompok penyimpanannya yaitu dengan metode penomoran, dalam arti memberikan tanda penunjuk yang berupa angka atau Nomor pada rak penyimpanan. Dengan sistem terminal digit memberikan kemudahan dalam memberikan penunjuk rak yaitu, dengan menggunakan 6 digit terakhir pada rak karena 6 digit terakhir adalah acuan pengelompokan file – file, sehingga dengan memberikan angka 6 digit pada setiap rak akan mempermudah dan mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis, disamping itu pada rak diberikan keterangan tahun. Interval penyimpanan berkas rekam medis pada rak, adalah antara 300 – 600. Pada setiap rak juga diberi petunjuk berdasarkan urutan tahun, sehingga dalam pencarian dan filling akan lebih mudah. Contoh penunjuk :
Memberikan kode kelompok ketiga yaitu 6 digit angka terakhir pada rak rekam medis, misal :
000001 – 000300 atau 000001 – 000600
Artinya nomor 000001 sampai 000300 atau 000001 sampai 000600
Pada rak rekam medis, ditunjukan juga kode kelompok kedua, yaitu 2 digit angka tengah. Hal ini menunjukan tahun rekam medis yang berjalan. Peletakannya disamping rak. Misal : 18 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 3 | Penyimpanan berkas rekam medis 03 : menunjukan berkas rekam medis tahun 2003 04 : menunjukan berkas rekam medis tahun 2004 05 : menunjukan berkas rekam medis tahun 2005
Untuk tahun 2011 yang penomorannya mengalami perubahan, pada penomoran rak terjadi perubahan dalam penulisan tahun rekam medis, misal :
2003 : menunjukkan berkas rekam medis tahun 2003
Untuk penulisan 6 digit pada rak penyimpanan tidak ada perubahan.
B. Jangka Waktu Penyimpanan Selain dengan sistem penyimpanan di atas, terdapat ketentuan-ketentuan khusus dalam proses penyelenggaraan rekam medis yang terkait dengan penyimpanan berkas rekam medis, yaitu :
1. Jangka Waktu Lama Penyimpanan Berkas Rekam Medis Berdasarkan
ketentuan
yang
telah
ditetapkan
dalam
Permenkes
269/MENKES/PER/III/2008 Bab IV tentang Penyimpanan, Pemusnahan dan Kerahasiaan pada pasal 8 (ayat 1) yang berbunyi : Rekam Medis pasien rawat inap di Rumah Sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Dengan adanya ketentuan tersebut maka setelah batas waktu 5 tahun sebagaimana dimaksud ayat 1 dilampaui rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana ayat 2. Berkas rekam medis di Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi dikatakan In-Aktif apabila dalam jangka waktu 3 tahun terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Berkas rekam medis In-Aktif disimpan selama 2 tahun untuk kemudian dimusnahkan.
19 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 3 | Penyimpanan berkas rekam medis 2. Pemisahan dan penyimpanan Berkas Rekam Medis In Aktif Pemisahan berkas sebagaimana ketentuan di atas, berkas rekam medis yang statusnya In-Aktif memiliki perlakuan tersendiri yaitu dengan adanya kebijakan yang berbunyi ”Untuk mencegah penuhnya rak penyimpanan berkas rekam medis maka berkas rekam medis in aktif perlu dipisahkan dari rak penyimpanan berkas”. Kegiatan pemisahan berkas Aktif menjadi In-Aktif disebut dengan Pemisahan atau penyusutan berkas rekam medis (retensi) baik untuk berkas rekam medis rawat jalan maupun berkas rekam medis rawat inap. Salah satu elemen yang diperlukan dalam penyusutan berkas adalah Jadwal Retensi Arsip (JRA). JRA yang digunakan di RSY semuanya memiliki ketentuan yang sama yaitu dalam kurun waktu 3 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan kemudian berkas rekam medis statusnya menjadi berkas rekam medis In-Aktif. Kemudian setelah 2 tahun in-aktif berkas dapat dimusnahkan. Tujuan dari pemisahan dan penyusutan tersebut adalah : a.
Untuk mengurangi kapasitas berkas dari rak penyimpanan berkas rekam medis aktif
b.
Untuk mengakomodir keterbatasan kapasitas rak penyimpanan berkas rekam medis aktif.
c.
Untuk memudahkan pencarian berkas rekam medis yang akan dimusnahkan nantinya.
d.
Untuk terciptanya sistem penyimpanan arsip yang efektif dan efisien
e.
Menyelamatkan berkas yang bernilai guna tinggi serta mengurangi berkas rekam medis yang nilai gunanya telah menurun. Dalam penyelenggaran rekam medis khususnya pada proses penyusutan dan
penyimpanan berkas In-Aktif, memiliki ketentuan sebagai berikut ; a. Berkas in aktif adalah berkas yang telah disimpan minimal selama 3 tahun di tempat penyimpanan berkas, terhitung sejak tanggal terakhir pasien tersebut berobat atau dipulangkan. b. Setelah diketahui berkas In-Aktif, Petugas meretensi berkas yang telah 3 tahun tersimpan dalam file aktif. Dengan melihat tahun terakhir kunjungan. c. Berkas yang dikeluarkan dari rak penyimpanan tidak perlu diganti dengan tracer tetapi dicatat dalam buku retensi berkas rekam medis. 20 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 3 | Penyimpanan berkas rekam medis d. Berkas yang telah dikeluarkan dari rak penyimpanan dialih wujudkan dalam bentuk elektronik dengan cara di-scan e. Berkas yang harus di scan, minimalnya adalah : 1.
Berkas Poliklinik
2.
Berkas UGD
3.
Lembar Kematian
4.
Indentifikasi bayi
5.
Form 1 : Ringkasan Pasien
6.
Form 3 : Catatan Visite Dokter
7.
Lembar Konsultasi jika ada tindakan konsul
8.
Form 12 : Ringkasan Penyakit
9.
Khusus untuk kasus – kasus operasi, ditambah dengan : 1) Laporan Operasi 2) Laporan Anestesi 3) Informed Consent
f. Setelah di-scan : 1.
Berkas yang telah beralih wujud dalam bentuk elektronik dikelompokkan berdasarkan nomor langsung (10 angka digit terakhir), kemudian disimpan dalam bentuk CD
2.
Berkas yang telah diretensi, disimpan di rak Filling in aktif dengan sistem penyimpanan terminal digit filling system.
3.
Untuk pasien yang datang kembali setelah masa retensi, maka data pasien diambilkan dari berkas yang telah di scan dengan cara di print
4.
Hasil scan dimasukkan dalam program pertelaan.
g. Lama penyimpanan berkas di ruang In-Aktif adalah 2 tahun terhitung sejak berkas masuk dalam ruang filling In-Aktif, dengan catatan tidak terdapat transaksi/kunjungan selama berkas diruangan In-Aktif. Sebagaimana Keputusan Dirjen Pelayanan Medik Nomor : YM.00.03.2.2.1296 pada Tanggal : 27 November 1996 tentang Revisi Pedoman Rekam Medis Di Rumah Sakit, pada Bab III mengenai Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis Di Rumah Sakit point 4 dengan bahasan Penyimpanan Rekam Medis. Bahasan terakhir mengenai penyimpanan
21 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 3 | Penyimpanan berkas rekam medis rekam medis menyebutkan ”Penyimpanan rekam medis dapat dilakukan sesuai dengan perkembangan teknologi penyimpanan, antara lain microfilm”
C. Pemusnahan Berkas Rekam Medis Pemusnahan berkas rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik berkas Rekam Medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya (setelah melewati masa In-Aktif). Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi baik isi maupun bentuknya. Ketentuan pemusnahan Rekam Medis 1. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur yang beranggotakan sekurang-kurangnya dari : Sekretariatan, Bagian Rekam Medis, Bagian Pelayanan (Rawat Jalan dan Rawat Inap) dan Komite Medis (termasuk Panitia Rekam Medis). 2. Rekam Medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkah tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu. 3. Membuat pertelaan arsip bagi Rekam Medis aktif yang telah dinilai. 4. Daftar pertelaan arsip Rekam Medis yang akan dimusnahkan oleh tim pemusnah dilaporkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit dan Direktur Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan RI. 5. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirimkan kepada Pemilik Rumah Sakit dan Kepala Direktur Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan RI. Pada point 3 mengenai Daftar pertelaan berkas rekam medis, di RSY daftar pertelaan berkas menggunakan program pertelaan sebagaimana ketentuan dalam proses penyusutan diatas. Hasil dari report tersebut sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh DepKes RI. Tata cara penilaian berkas rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya adalah berkas yang telah 2 tahun in aktif. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis in aktif adalah frekuensi rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian, bernilai guna primer administrasi, hukum, keuangan dan IPTEK, serta bernilai guna sekunder untuk pembuktian dan sejarah.
22 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 4 | Peminjaman, pengamanan dan pemeliharaan rekam medis
BAB IV PEMINJAMAN, PENGAMANAN DAN PEMELIHARAAN REKAM MEDIS A. Peminjaman Berkas Rekam Medis Kebijakan peminjaman berkas Rekam Medis dibuat karena mengingat pentingnya berkas rekam medis pasien. Hal ini juga termasuk dari pengamanan dan pemeliharaan berkas rekam medis. Prosedur dan petunjuk teknis peminjaman berkas rekam medis pada Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi adalah sebagai berikut : 1. Peminjaman Untuk Kepentingan Rumah Sakit 1) Petugas rekam medis menanyakan keperluan peminjaman berkas rekam medis 2) Apabila meragukan atau bukan untuk kepentingan internal maka petugas rekam medis menolak permintaan peminjaman berkas tersebut dan mengarahkan untuk peminjaman berkas sesuai dengan prosedur peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pihak luar 3) Peminjam
mengisi
buku
Peminjaman
Berkas
Rekam
Medis
dengan
mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam. 4) Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan Tracer yang berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman berkas dan tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan petugas rekam medis menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dari rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam medis. 5) Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Bagian Rekam Medis bagian Filling dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis 6) Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi jumlah berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada buku peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai, petugas rekam medis menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman dan mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan penyimpanan berkas. 23 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 4 | Peminjaman, pengamanan dan pemeliharaan rekam medis 2. Peminjaman Untuk Kepentingan Pihak Luar Rumah Sakit Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pihak luar harus lebih hatihati dan teliti karena terdapat 3 masalah etik terkait dengan pengungkapan informasi yaitu ; Pelanggaran prinsip kebutuhan untuk mengetahui (need to know principle) a. Penyalahgunaan surat persetujuan atau otorisasi yang tidak tertentu (blanket authorization). b. Pelanggaran privasi yang terjadi sebagai akibat dari prosedur pengungkapan sekunder (secondary release) Oleh karena itu, harus terdapat ketentuan yang berbeda antara peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan dari dalam dengan peminjaman rekam medis untuk kepentingan pihak luar rumah sakit. Ketentuan peminjaman rekam medis untuk kepentingan pihak luar harus mengikuti persyaratan sebagai berikut : a. Peminjam mengajukan surat permohonan untuk peminjaman berkas rekam medis yang ditujukan kepada direktur b. Surat permohonan untuk peminjaman harus dari pasien sendiri atau telah diketahui oleh pasien dengan bukti surat kuasa bermaterai yang berisi : 1.
Keterangan telah memberikan kuasa
2.
Keterangan telah mengetahui maksud dan tujuan dari meminjaman berkas rekam medis miliknya kepada penerima kuasa
3.
Tanggal pemberian kuasa.
c. Jika pasien dibawah umur < 14 tahun, pasien meninggal atau secara mental tidak berkompeten maka surat kuasa dimintakan dari orangtua/suami/istri/ahli warisnya d. Apabila untuk kepentingan penelitian maka harus ada surat penugasan dari instansi yang bersangkutan dan surat permohonan untuk melakukan penelitian yang ditujukan kepada direktur. e. Petugas rekam medis menanyakan surat jawaban dari direktur/disposisi direktur atau instruksi lisan dari atasan (dengan ketentuan diatas telah terpenuhi terlebih dahulu , hal ini hanya untuk mempersingkat dan sebagai pengganti jawaban resmi sementara). 24 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 4 | Peminjaman, pengamanan dan pemeliharaan rekam medis f. Petugas rekam medis melayani permintaan peminjaman berkas rekam medis dengan syarat hanya informasi yang dibutuhkan yang akan diberikan, tidak memberikan berkas rekam medis secara langsung dan secara keseluruhan berkas kepada peminjam. Atau jika butuh informasi yang mendetail maka petugas rekam medis menghubungi dokter yang merawat atau yang mewakili untuk bertemu langsung dengan peminjam dan memberikan informasi sesuai dengan kebutuhan peminjam. g. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan penelitian harus dilakukan di ruang yang telah disediakan oleh Bagian Rekam Medis. h. Apabila peminjam (peneliti) menginginkan berkas dibawa keluar dari Bagian Rekam Medis maka permintaan peminjaman tersebut harus melalui supervisor internal yang bertanggungjawab terhadap penelitian tersebut (contoh : jika ada perawat praktek yang hendak membuat laporan atau penelitian maka permintaan
peminjaman
berkas
harus
diajukan
oleh
Ka.Keperawatan,
tanggungjawab terhadap berkas rekam medis sepenuhnya ditanggung oleh Ka. Keperawatan setelah berkas rekam medis keluar dari rak penyimpanan) i.
Setelah syarat dan ketentuan di point h terpenuhi maka peminjam atau supervisor mengisi buku peminjaman berkas dengan mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam.
j.
Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan Tracer yang berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman berkas dan tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan petugas rekam medis menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dari rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam medis.
k. Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Bagian Rekam Medis bagian Filling dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis l.
Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi jumlah berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada buku peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai, petugas rekam medis menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman dan
25 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 4 | Peminjaman, pengamanan dan pemeliharaan rekam medis mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan penyimpanan berkas. 3. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan : Undang-Undang Praktik Kedokteran memberikan peluang untuk mengungkapkan informasi kesehatan untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum. Dalam hal ini perlu digarisbawahi kata-kata “dalam rangka penegakan hukum”, yang berarti bahwa permintaan akan informasi kesehatan tersebut haruslah diajukan dengan mengikuti aturan yuridis formal Pasal 43 Undang-Undang No.8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana mengisyaratkan bahwa rekam medis tidak dapat disita tanpa persetujuan sarana kesehatan atau orang yang bertanggungjawab atas rekam medis tersebut. “Penyitaan surat atau tulisan lain dari mereka yang berkewajiban menurut undang-undang untuk merahasiakannya, sepanjang tidak menyangkut rahasia Negara. Hanya dapat dilakukan atas persetujuan mereka atau atas izin khusus Ketua Pengadilan Negeri setempat kecuali undang-undang menentukan lain.” Pada umumnya dapat dikatakan bahwa penggunaan informasi kesehatan untuk kepentingkan peradilan dapat dilakukan, baik pada saat pemeriksaan oleh penyidik, penuntut umum maupun di depan sidang pengadilan. Namun demikian untuk menjaga agar dokumen rekam medis tidak hilang maka sebaiknya rekam medis hanya dikeluarkan dari sarana pelayanan kesehatan pada saat pemeriksaan di sidang pengadilan. Sebuah fotokopi rekam medis yang disahkan pimpinan sarana kesehatan dapat diserahkan atas permintaan resmi penyidik atau penuntut umum. Rekam medis asli dapat ditunjukan untuk membuktikan orisinalitas rekam medis tersebut. Selain itu, pemberi layanan kesehatan dapat saja menetapkan sebagian informasi kesehatan sebagai rahasia dan tidak menyampaikanya ke petugas penuntut umum, sepanjang informasi tersebut tidak relevan dengan perkaranya. Hak menjaga kerahasiaan informasi tertentu tersebut dilindungi oleh Pasal 43, 120, dan 170 KUHAP. Berdasarkan peraturan dan kaidah diatas maka syarat dan ketentuan peminjaman rekam medis untuk kepentingan peradilan adalah sebagai berikut :
26 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 4 | Peminjaman, pengamanan dan pemeliharaan rekam medis a. Peminjaman untuk kepentingan pengadilan harus diajukan oleh penyidik dari kepolisian yang disertai dengan Surat Perintah Permintaan alat bukti resmi dari Kepolisian atau atas permintaan Hakim. b. Permintaan berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan dilayani dengan memberikan copy seluruh berkas rekam medis asli dengan membawa berkas rekam medis asli sebagai bukti ke keaslian dari copy berkas rekam medis tersebut. c. Apabila Pengadilan dalam hal ini yang berwenang adalah Hakim meminta berkas rekam medis asli untuk pembuktian maka dibuatkan Berita Acara Penyerahan dan tanda terima harus diminta dan disimpan di dalam berkas rekam medis dan jangan sampai berkas rekam medis yang asli tersebut tidak kembali. Selain itu, pihak rumah sakit harus tetap memiliki copy berkas rekam medis tersebut d. Peminjaman untuk kepentingan pengadilan dilakukan oleh Bagian Legal Rumah Sakit dengan mengisi buku peminjaman dengan mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam dan dengan dilampirkan surat kuasa khusus tertulis dari direktur e. Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan Tracer yang berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman berkas dan tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan petugas rekam medis menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dari rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam medis. f. Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Bagian Rekam Medis bagian Filling dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis g. Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi jumlah berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada buku peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai, petugas rekam medis menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman dan mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan penyimpanan berkas.
27 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 4 | Peminjaman, pengamanan dan pemeliharaan rekam medis Pada ketentuan peminjaman diatas disebutkan bahwa peminjam diharuskan mengisi identitas diri, keperluan dan tanggal peminjaman dalam buku peminjaman. Buku peminjaman yang diselenggarakan di Bagian Rekam Medis RSY adalah sebagai pengendali rekam medis (retrieval). Untuk peminjaman yang bersifat rutin yaitu untuk pelayanan pasien Poliklinik dan Rawat Inap, tidak menggunakan buku peminjaman sebagaimana ketentuan diatas. Pengendaliannya cukup dengan menggunakan Tracer/Out Guide/Lembar perunut. Program tracer selain digunakan sebagai retrieval juga berfungsi sebagai pengevaluasi ke Lengkapan berkas rekam medis khususnya berkas rekam medis rawat inap.
B. Pemasangan Lembar Perunut (Out Guide) dan Pengambilan Berkas rekam Medis Setiap berkas rekam medis yang diambil dari rak atau odner harus diganti dengan tracer, sehingga pada saat terdapat permintaan yang sama berkas rekam medis dapat diketahui keberadaanya atau ketika berkas rekam medis tidak terdapat ditempat pada saat diminta, dapat diketahui tanggal terakhir berkas keluar dan tempat berkas rekam medis berada. Petunjuk penggunaan tracer manual adalah sebagai berikut : 1. Pada saat terdapat permintaan berkas rekam medis baik permintaan rutin maupun tidak
rutin,
petugas
mengisi
pada
lembaran
perunut
(tracer),
tanggal
permintaan/tanggal keluar berkas rekam medis dan keperluannya. Untuk pengisian pada
item
keperluan
dapat
diisi
dengan
nama
peminjam/nama
ruang
poliklinik/tempat berkas rekam medis yang dipinjam. 2. Petugas mengambil berkas rekam medis sesuai dengan permintaan dan menggantinya dengan tracer ditempat yang sama dengan berkas tersebut diambil. 3. Pada saat pengembalian berkas, petugas menempatkan kembali berkas rekam medis ditempat semula dan mengambil tracer sebagai pengganti berkas tersebut kemudian menuliskan tanggal kembali dalam lembaran perunut (tracer).
28 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 4 | Peminjaman, pengamanan dan pemeliharaan rekam medis Apabila pada kolom peminjam terisi, maka keberadaan berkas tersebut tidak berada didalam ruang rekam medis namun berada diluar ruang penyimpanan rekam medis sesuai dengan informasi yang termuat didalamnya. Contoh : jika kolom peminjam berisi ”Satinta Febrianti, dr” maka keberadaan berkas rekam medis di dalam ruang Dokter Jaga (karena dr. Orizanov Mahisa bertugas didalam ruang tersebut) dan Jika kolom peminjam berisi nama dokter mitra (dokter luar rumah sakit) maka keberadaannya di dalam ruang poliklinik tempat dokter tersebut praktek dan begitu seterusnya.
C. Pendistribusian Berkas Rekam Medis Petunjuk teknis pendistribusian berkas rekam medis Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi adalah sebagai berikut; 1. Melihat daftar pasien rawat jalan kemudian membuat tracer manual dan mengambil berkas yang pada saat yang sama mengganti keberadaan berkas tersebut dengan tracer manual, berkas siap didistribusikan. 2. Sebelum pendistribusian petugas memberikan stampel tanggal kunjungan pada berkas rekam medis rawat jalan. 3. Untuk pendistribusian berkas tidak lengkap. Petugas menghubungi yang bersangkutan (khususnya dokter) apakah siap untuk mengisi berkas tersebut. Kemudian petugas mengambil berkas rekam medis pada rak sesuai dengan nama yang bersangkutan dan membuat tracer manual.
D. Pengembalian Berkas Rekam Medis Ketentuan mengenai pengembalian dan penyimpanan berkas adalah sebagai berikut: 1. Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus oleh petugas rekam medis 2. Selain petugas rekam medis dilarang memasuki ruang penyimpanan berkas rekam medis, kecuali mereka yang telah mendapat ijin dari Direksi Rumah Sakit dan didampingi oleh salah satu petugas rekam medis
29 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 4 | Peminjaman, pengamanan dan pemeliharaan rekam medis 3. Berkas yang kembali dari ruangan rawat inap dan rawat jalan disimpan di rak penyimpanan berkas. a. Berkas yang sudah diisi dengan lengkap disimpan di rak / di Filling dengan menggunakan Sistem penjajaran berdasarkan Nomor Langsung b. Berkas yang belum diisi dengan lengkap disimpan sementara di rak penyimpanan berkas tidak lengkap berdasarkan dokter/unit yang berkewajiban mengisi 4. Berkas yang keluar dari rak Filling ataupun di rak penyimpanan berkas tidak lengkap harus diganti dengan tracer. 5. Berkas yang telah kembali, disimpan kembali ke tempatnya setelah tracer diambil 6. Lama penyimpanan berkas 3 tahun aktif dan 2 tahun in aktif
Pada Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi Pengembalian berkas Rekam Medis dibagi menjadi tiga yaitu: 1. Berkas kembali dari poliklinik/rawat jalan. Setelah selesai pelayanan maka petugas poli akan mengembalikan berkas tersebut ke bagian rekam medis, kemudian petugas rekam medis mencatatnya dalam buku filling (untuk evaluasi pengembalian) kemudian menyimpannya kembali ke dalam rak atau odner dengan ketentuan ; a. Simpan kembali bekas rekam medis dengan sistem berdasarkan Nomor Langsung b. Pastikan terdapat tracer sebelum peletakan atau pengembalian berkas ketempat semula. 2. Berkas kembali dari ruang perawatan. Ketentuan dalam pengembalian berkas rekam medis dari ruang perawatan adalah sebagai berikut ; a. 2 x 24 jam terhitung dari tanggal pasien pulang berkas rekam medis harus kembali ke bagian rekam medis dalam keadaan lengkap. Waktu penyerahan berkas maksimal jam 09.00 b. Berkas yang telah kembali diserahkan ke bagian assembling atau dimasukkan ke dalam rak ”Berkas Pasien Pulang”. Tugas bagian assembling adalah menata ulang urutan berkas rekam medis rawat inap sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengevaluasi kelengkapan berkas tersebut. Kemudian mengentrynya ke dalam program tracer. 30 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 4 | Peminjaman, pengamanan dan pemeliharaan rekam medis c. Berkas yang sudah di assembling dan dievaluasi akan diserahkan ke bagian koding (jika Form 1 telah terisi) atau dimasukkan ke dalam berkas siap koding untuk pengkodean penyakit. Dan jika Form 1 kosong maka berkas ditempatkan ke dalam rak ”berkas siap filling TL (tidak lengkap)”. d. Jika berkas siap koding telah selesai dari proses pengkodean maka berkas ditempatkan ke dalam rak ”Siap Filling Lengkap” jika berkas tersebut lengkap. Dan ditempatkan ke dalam rak ”Siap Filling TL” jika masih terdapat Form lain yang belum lengkap. e. Petugas penyimpanan akan menyimpan bekas rekam medis sesuai dengan penempatan rak-rak tersebut diatas. Jika berkas berada di dalam rak ”Siap Filling Lengkap” maka petugas menyimpannya ke dalam rak utama (rak lengkap). Dan jika berkas berada di dalam rak ”Siap Filling TL” maka petugas menyimpan ke dalam rak berkas tidak lengkap sesuai dengan informasi rak penyimpanan yang terdapat pada lembar evaluasi berkas yang dapat dicek pada tracer manual. f. Proses penyimpanan menggunakan sistem terminal digit filling dan jika berkas rekam medis termasuk berkas pasien lama maka pastikan terdapat tracer sebelum berkas dikembalikan ke tempat semula. 3. Berkas kembali dari distribusi tidak lengkap atau peminjaman. a. Berkas yang telah didistribusikan harus kembali ke bagian rekam medis dan dimasukkan ke dalam rak ”Kembali dari Distribusi” maksimal 2 x 24 jam terhitung tanggal pendistribusian. b. Berkas yang telah disetorkan ke bagian Assembling akan dievaluasi kembali mengenai kelengkapannya. Kemudian menulisnya ke dalam tracer manual. c. Berkas yang sudah lengkap akan dimasukkan ke dalam rak ”Siap Koding” jika Form1 dalam bekas tersebut belum terkoding. Jika berkas telah terkoding dan lengkap maka berkas tersebut dimasukkan ke dalam rak ”Siap Filling Lengkap” dan jika berkas telah terkoding namun masih belum lengkap maka berkas dimasukkan ke dalam rak ”Siap Filling TL” d. Petugas penyimpanan akan menyimpan bekas rekam medis sesuai dengan penempatan rak-rak tersebut diatas. Jika berkas berada di dalam rak ”Siap Filling Lengkap” maka petugas menyimpannya ke dalam rak utama (rak lengkap). Dan jika berkas berada di dalam rak ”Siap Filling TL” maka petugas menyimpan ke 31 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 4 | Peminjaman, pengamanan dan pemeliharaan rekam medis dalam rak berkas tidak lengkap sesuai dengan informasi rak penyimpanan yang terdapat pada lembar evaluasi berkas yang dapat dicek pada tracer manual. e. Proses penyimpanan menggunakan sistem terminal digit filling dan jika berkas rekam medis termasuk berkas pasien lama maka pastikan terdapat tracer sebelum berkas dikembalikan ke tempat semula.
E. Pengamanan, Kerahasiaan dan Pemeliharaan Berkas Rekam Medis Menjadi suatu hal yang sangat penting dalam proses penyelenggaraan rekam medis adalah pengamanan dan pemeliharaan berkas rekam medis. Oleh karena itu terdapat kebijakan yang telah ditetapkan oleh Direktur yaitu Berkas rekam medis bersifat rahasia dan tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi, kecuali salinan fotocopy berkas, untuk kebutuhan dan kepentingan yang diperbolehkan oleh peraturan hukum dan Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis Ketentuan mengenai keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis adalah sebagai berikut : 1. Berkas rekam medis harus tersimpan dalam map yang tertera tulisan rahasia 2. Peminjaman berkas rekam medis harus memenuhi persyaratan seperti yang tercantum dalam Protap Peminjaman Berkas Rekam Medis 3. Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus sesuai dengan Prosedure yang telah ditetapkan. 4. Isi rekam medis hanya boleh dilihat dan diminta oleh pasien sendiri. Apabila pasien mengijinkan orang lain untuk melihat isi rekam medisnya maka harus dengan Surat Kuasa bermaterai 6000 yang ditanda tangani oleh pasien 5. Permintaan resume medis pasien harus memenuhi ketentuan / Protap Permintaan Resume Medis 6. Perujuk tidak diperkenankan melihat berkas rekam medis pasien kecuali atas ijin dari pasien yang disampaikan secara tertulis kepada Direktur Utama Rumah Sakit. 7. Tidak semua pegawai rumah sakit dapat mengakses rekam medis baik manual maupun elektronik (MRE) yang telah diinput ke komputer, sedangkan petugas yang
32 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 4 | Peminjaman, pengamanan dan pemeliharaan rekam medis diberi kewenangan mengaksesnya harus dapat menjaga kerahasiaan file rekam medis 8. Programmer harus dapat memfasilitasi prosedur point ke – 7 Selain ketentuan keamanan dan kerahasiaan diatas juga terdapat ketentuan dasar pemeliharaan berkas rekam medis yang dapat membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis yaitu: 1. Pada saat rekam medis dikembalikan kebagian rekam medis, harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan. 2. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis. Dokter, staf rumah sakit, pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanan. 3. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki untuk mencegah makin rusak/ hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan. 4. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik untuk menemukan salah simpan dan menemukan kartu pinjaman (tracer) yang rekam medisnya masih belum dikembalikan. 5. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan keteraturan rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya. 6. Berkas rekam medis yang sedang diproses/dipakai untuk keperluan lain harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa Berkas tersebut setiap saat dapat dipergunakan. 7. Rekam Medis sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
F. Pelepasan Informasi Rekam Medis Pelepasan informasi medis di Rumah sakit Yasmin Banyuwangi harus memenuhi kaidah-kaidah sebagai berikut : 1. Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya akses terhadap informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak ketiga . 2. Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu yang membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang menguntungkan atau
33 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 4 | Peminjaman, pengamanan dan pemeliharaan rekam medis untuk kepentingan pasien (misalnya kepada perusahaan asuransi dalam rangka pembayaran klaim) 3. Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang tidak berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya perusahaan asuransi meminta informasi kesehatan untuk tujuan diskriminasi). 4. Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan konsisten untuk semua orang 5. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu: a. untuk kepentingan kesehatan pasien b. untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum c. permintaan pasien sendiri d. berdasarkan ketentuan undang-undang Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan pemberian informasi rekam medis pasien yaitu : 1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu, kecuali bila ada pimpinan rumah sakit mengijinkan. 2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri yang akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya. 3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan bagian rekam medis dengan catatan yang ada hubungannya dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan di pihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ke tempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala bagian rekam medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis kepada seorang diluar organisasi rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari 34 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 4 | Peminjaman, pengamanan dan pemeliharaan rekam medis pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang sah). 4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis. 5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data social dari rekam medis, apabila mempunyai alas an-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan. 6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya. 7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya di tolak. Karena cara permintaanya harus tertulis. 8. Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten atau pasien meninggal dunia--ahli warisnya-- *Pen), atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditanda tangani dan di beri tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut. 9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggung jawaban. 10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain tanpa surat kuasa yang ditanda tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka. 11. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada suatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter maka seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit. 12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain. 35 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 4 | Peminjaman, pengamanan dan pemeliharaan rekam medis 13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit. 14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan. 15. Dengan persetujuan dari pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit. 16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto static rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder jangan sampai rekam medis yang asli tersebut kembali. 17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepadanya tanpa surat kuasa atau persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah. 18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa atau persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu atau tanggal yang tertulis didalamnya. Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya pelayanan medis, memiliki Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi) yang diantaranya juga berkaitan dengan rekam medis, yaitu : Pasal 04
: Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip, baik medik maupun nonmedik secara baik.
Pasal 09
: Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien
Pasal 10
: Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita pasien dan tindakan apa yang hendak dilakukan
36 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 4 | Peminjaman, pengamanan dan pemeliharaan rekam medis Pasal 11
: Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed consent sebelum melakukan tindakan medik
37 | Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Prosedur pelayanan pasien
BAB V PROSEDUR PELAYANAN PASIEN A. Ketentuan Penerimaan Pasien Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat di rumah Sakit Yasmin adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit. Maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan suatu rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat di nilai baik, apabila dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab. Pasien dirumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik (pasien berobat jalan), pasien gawat darurat dan pasien rawat inap. 1. Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit dibedakan menjadi : a. Pasien yang dapat menunggu b. Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian c. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat d. Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat) 2. Sedangkan menurut jenis kedatangannya, pasien dapat dibedakan menjadi : a. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan berobat. b. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan berobat. 3. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena : a. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit. b. Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lainnya. c. Datang atas kemauan sendiri.
B. Ketentuan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Sebgaimana definisi kedatangan pasien yang dimaksud dengan pasien rawat jalan adalah pasien dengan kriteria sebagai berikut : 38 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Prosedur pelayanan pasien
1. Pasien yang dapat menunggu 2. Pasien yang berobat jalan baik dengan perjanjian maupun yang tidak dengan perjanjian 3. Pasien yang datang tidak dalam kondisi gawat darurat. Petunjuk teknis pendaftaran pasien rawat jalan adalah : a. Kondisi Normal 1) Pasien Baru yaitu pasien yang belum pernah berobat di Rumah sakit Yasmin dan baru pertama kali berkunjung untuk keperluan berobat. - Petugas pendaftaran memberikan Form Pengisian Identitas Pasien dan meminta kartu identitas pasien (KTP atau SIM) apabila pasien datang langsung untuk mendaftar. - Menanyakan Keluhan pasien dan mengidentifikasi kegawat daruratan kondisi pasien, apabila ragu-ragu maka petugas pendaftaran langsung menghubungi petugas medis yang ada di poliklinik. - Memasukkan (entry) data personal detail pasien sesuai dengan kartu identitas pasien pada program personal detail.
Pendaftaran pasien rawat jalan ada dua macam, daftar secara langsung atau via telephone. Untuk pasien rawat jalan yang daftar langsung langkahlangkahnya adalah sebagai berikut:
Untuk Pasien yang Baru (Yang belum Pernah berkunjung RS Yasmin) 1. Untuk Input pendaftaran pasien Rawat jalan ini dilakukan oleh Unit Front Office. Jadi pasien yang datang langsung akan dilayani oleh unit Front office. 2. Pada Form Pendaftaran Pasien, pilih Grup Layanan Rawat Jalan. 3. Pilih Tab Review Pasien, untuk melihat nama pasien sudah pernah register apa belum. Kalau belum Silahkan klik Tombol Baru. 4. Input Identitas Pasien dan masukan pada kotak pengisian Nama, Tgl Lahir, Umum, Jenis Kelamin Alamat, No telephone , warna Negara dan kelurahan. Data yang dimasukan harus benar.
39 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Prosedur pelayanan pasien
Gambar 5.1 Form Input Identitas Pasien 5. Klik tombol Next untuk menambahkan informasi detail lainya tentang pasien. Isikan tambahan informasi pasien Golongan darah, Status Pernikahan, Anak Ke, Nama Ayah, nama ibu, nama suami, nama istrik, agama , serta pendidikan.
Gambar 5.2 Form Input Detail Pasien
6. Untuk menyimpan data klik tombol Simpan.
40 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Prosedur pelayanan pasien
7. Register data pasien rawat jalan yang baru dimasukan dengan cara Klik Tab Review Pasien Ketikan nama Pasien pada kotak pencarian dibawah , setelah nama pasien ditemukan Klik tombol Register.
Gambar 5.3 Form Review Pasien
Pada Form Register pasien, isikan kelengkapan data registrasi yaitu Shif Antri, Kategori pasien, hubungan penanggung jawab, ruang, dan dokter, dll setelah itu klik tombol Simpan. Pada waktu klik tombol Simpan, ada konfirmasi tentang cetak tiket Rawat Jalan.
8. Tampilan Review Tiket Rawat Jalan sebelum Dicetak. Klik tombol Print untuk mencetak Tiket Rawat Jalan.
41 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Prosedur pelayanan pasien
Gambar 5.5 Form Review Tiket Rawat Jalan
Gambar 5.5 Form Preview Tiket Rawat Jalan
Untuk Pasien yang sudah pernah berkunjung RS Yasmin 1. Pada menu pendaftaran, pilih grup layanan Rawat Jalan. 2. Klik Review Pasien untuk mengetahui identitas pasien, yang sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit Yasmin. 3. Ketik nama pasien pada kotak pencarian yang ada dibawah. Setelah nama pasien ditemukan Register lagi dengan cara Klik Tombol Register
Gambar 5.6 Form Review Pasien
42 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Prosedur pelayanan pasien
4. Pada Form Register Pasien Isikan kelengkapan registrasi dengan cara mengisi identitas pada kotak pengisian.
Gambar 5.7 Form Register Rawat Jalan
Pada kotak pengisian Cara Daftar, ada 2 pilihan yaitu langsung dan telephone, jika pasien daftar langsung maka pilih Cara Daftar Langsung, dan jika pasien daftar melalui telephone Cara Daftar Telephone. Kemudian pilih Sift antrianya dengan memilih pilihan Shift Antri, dan selanjuntnya isikan kelengkapan registrasi dengan benar setelah itu klik tombol Simpan.
Untuk Pasien Rawat Jalan yang daftar melalui via telephone. 1. Langkahnya sama, yang membedakan pada waktu registrasi untuk cara daftarnya pilih yang Telephone/Home Service kemudian isikan Tanggal Daftar Pemesanan. 2. Selanjutnya sama isikan data kelengkapan registrasi dan klik tombol Simpan. 3. Setelah simpan akan ada konfirmasi biaya tiket dan PDR, Unit FO memilih apakah pasien tersebut dikenakan biaya tiket dan PDR. 4. Nomor Antrian akan otomatis tercetak bersamaan dengan kwitansi Tiket. 5. Apabila pasien tidak dikenakan tiket maka nomor antrian bisa dicetak langsung di tab review pasien. Dengan cara klik kanan pada nama pasien kemudian pilih “cetak no. antri”
43 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Prosedur pelayanan pasien
Gambar 5.8 Form Register Pasien Rawat Jalan
44 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Prosedur pelayanan pasien
Review Daftar Pasien Rawat Jalan 1. Pada Menu Manajemen pasien , pilih grup layanan Rawat Jalan. Maka data pasien untuk rawat jalan akan ditampilkan
Gambar 5.9 Form Review pasien rawat jalan
45 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Prosedur pelayanan pasien
2. Untuk melihat pasien Rawat Jalan yang daftar melalui telephone , caranya sama tapi yang diubah pada Cara Daftar pilih Telephone/Home Service setelah itu Range kan tanggal pada tanggal pemesanan, maka data pasien pendaftaran rawat jalan akan muncul.
Gambar 5.10 Form Review Pasien Rawat Jalan
46 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Prosedur pelayanan pasien
CARA MENCETAK KARTU KIUP: 1. buka menu manajemen pasien lalu pilih tab review pasien, kemudian tekan tombol cetak kartu pasien, maka akan tercetak no.rekam medis pasien dalam bentuk barcode
Gambar 5.11 Form Review Pasien
47 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Prosedur pelayanan pasien
Tampilan Cetak KIUP
Gambar 5.12 Form Review Cetak KIUP
48 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Prosedur pelayanan pasien
b. Kondisi Bencana a) Jika bencana eksternal, maka prosedur yang digunakan sama dengan kondisi normal dan pencatatan rekam medisnya menggunakan prosedur pencatatan rekam medis bencana b) Jika bencana internal yang mengakibatkan kerusakan sistem informasi rumah sakit maka 1) Petugas pendaftaran menyiapkan buku register pasien.Isi buku register mencakup semua item KIUP 2) Petugas pendaftaran mengidentifikasi pasien/ keluarga termasuk pasien lama/baru 3) Petugas pendaftaran menanyakan kartu identitas pasien (KTP/SIM) sebagai acuan petugas untuk mengisi form identitas pasien 4) Petugas pendaftaran menyiapkan berkas rekam medis bencana dan menyerahkan ke poliklinik 5) Nomor rekam medis saat bencana menggunakan nomor urut penerimaan pasien pada buku register. c) Apabila sistem informasi sudah kembali normal, petugas pendaftaran mengklasifikasi kembali register pasien berdasarkan pasien lama dan baru dan mendata kembali identitas pasien sebagaimana kondisi normal dengan penambahan keterangan kondisi bencana d) Apabila pasien lama, berkas bencana disatukan dengan berkas utama pasien Beberapa hal yang perlu diperhatikan terkait dengan prosedur pasien berdasarkan jenis kedatangannya yaitu : 1. Pasien Baru Pasien baru adalah pasien yang belum pernah berkunjung untuk berobat ke Rumah Sakit Yasmin. Setiap Pasien Baru harus mengisi Form Identitas Pasien yang digunakan untuk KIUPE (Indek Utama Pasien Elektronik), yang berisi ; a. Nama lengkap pasien b. Alamat lengkap c. No. Telepon d. Jenis Kelamin e. Tanggal lahir 49 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Prosedur pelayanan pasien
f. Gol. Darah g. Suku h. Kategori pasien i.
Pekerjaan
j.
Nama Suami/istri (jika sudah menikah)
k. Nama Ayah/Ibu l.
Pekerjaan Suami/Istri
m. Pekerjaan Ayah/Ibu Data identitas yang diperoleh akan diisikan pada Program Aplikasi pendaftaran yang bernama Aplikasi Pendaftaran Pasien pada Form Data Pasien Umum, yaitu; a.
Nama lengkap pasien
b.
Umur
c.
Jenis Kelamin
d.
Alamat
e.
Tanggal pemeriksaan
f.
Jenis Layanan (umum/spesialis)
Prosedur selanjutnya adalah setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis yang akan digunakan sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke rumah sakit yang sama, baik sebagai pasien berobat jalan, sebagai pasien rawat inap maupun sebagai pasien yang hanya memerlukan pemeriksaan penunjang.
Pasien baru, berkas rekam medis untuk pasien baru menggunakan rekam medis. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : a. Pasien boleh pulang. b. Pasien diberi slip perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. c. Pasien dirujuk/ dikirim ke rumah sakit lain. d. Pasien harus mendapatkan perawatan lanjutan di ruang perawatan.
50 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Prosedur pelayanan pasien
Semua berkas rekam medis pasien poliklinik akan dikirim ke Bagian Rekam medis, keculai pasien yang harus dirawat, rekam medisnya akan dikirim ke ruang perawatan. Jika pasien baru dengan perjanjian maka pasien mengisi Form Identitas Pasien namun jika pasien mendaftar via Telp maka petugas akan mewawancarai pasien mengenai identitas pasien (sebagaimana dalam Form Indentitas Pasien) kemudian poliklinik yang dituju 2. Pasien Lama Pasien lama datang ke tempat penerimaan pasien yang telah ditentukan, Pasien ini dapat dibedakan : a. Pasien yang datang dengan perjanjian 1) Langsung 2) Via Telepon b. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri untuk berobat ulang) Pasien lama akan diterima di TPPRJ jika memenuhi syarat sebagaimana prosedur pertama. Kemudian pasien menunjukkan kartu berobat/kartu pengenal yang didalamnya terdapat No Rekam Medis (No RM). Jika pasien tidak membawa kartu berobat maka pasien akan menunggu proses pencarian No RM langsung di dalam Program aplikasi pendaftaran (Program registrasi pasien). Jika pasien daftar dengan perjanjian maka pasien memberikan No rekam medis dan baru kemudian poliklinik yang dituju.
C. Prosedur Penerimaan Pasien di Unit Gawat Darurat Ketentuan dan prosedur pada pendaftaran pasien di Unit gawat darurat Rumah Sakit Yasmin adalah sebagai berikut : 1. Kondisi Normal a. Pasien datang ke Unit Gawat Darurat (UGD) b. Petugas pendaftaran melakukan 1) Menanyakan keluhan pasien 2) Mengidentifikasi kegawatdaruratan kondisi pasien
51 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Prosedur pelayanan pasien
3) Apabila ada keraguan terkait dengan kondisi pasien, petugas pendaftaran menanyakan melalui telepon atau secara langsung kepada petugas medis di UGD c. Apabila kondisi pasien tidak gawat darurat, petugas pendaftaran mengarahkan pasien/keluarga ke poliklinik kecuali pasien datang setelah pukul 21.00 WIB dan atau tidak ada poli spesialis yang sesuai dengan keluhan pasien d. Petugas pendaftaran mendaftarkan pasien, apabila 1)
Pasien Lama a) Menanyakan kartu berobat pasien b) Apabila tidak membawa kartu berobat, petugas pendaftaran mendaftar pasien sesuai identitas yang disampaikan pasien
2)
Pasien Baru a) Menanyakan kartu identitas pasien (KTP/SIM) b) Pasien/keluarga mengisi Form Identitas Pasien dengan lengkap sesuai dengan Kartu Identitas dirinya (KTP/SIM) c) Petugas pendaftaran mendokumentasi kartu identitas pasien (foto copy/scan)
e. Petugas pendaftaran menyerahkan kartu berobat pada keluarga pasien dan menginformasikan agar selalu membawa dan menunjukkan kartu berobat pada saat berobat di RS Yasmin f. Mencetak Tiket kemudian menyerahkannya ke Petugas UGD g. Jika pasien gawat darurat dan tidak ada keluarga pasien yang mengantarkan maka petugas pendaftaran menanyakan kartu identitas pasien, jika pasien tidak membawa kartu identitas maka petugas melakukan wawancara secara langsung dengan pasien, namun apabila pasien dalam kondisi tidak sadar maka petugas pendaftaran memberikan identitas pasien sesuai dengan prosedur pencatatan indentitas pasien tanpa identitas 2. Kondisi Bencana a. Bencana eksternal maka prosedur yang digunakan sama dengan kondisi normal dan pencatatan rekam medisnya menggunakan prosedur pencatatan rekam medis bencana
52 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Prosedur pelayanan pasien
b. Bencana internal yang mengakibatkan kerusakan sistem informasi rumah sakit maka 1) Petugas pendaftaran mendaftar pada buku register pasien. Isi buku register mencakup semua item Indeks Utama Pasien (KIUP) 2) Petugas pendaftaran mengidentifikasi pasien/ keluarga termasuk pasien lama/baru 3) Petugas pendaftaran menanyakan kartu identitas pasien (KTP/SIM) sebagai acuan petugas untuk mengisi form identitas pasien 4) Nomor rekam medis saat bencana menggunakan nomor urut penerimaan pasien pada buku register. c. Apabila sistem informasi sudah kembali normal, petugas pendaftaran mengklasifikasi kembali register pasien berdasarkan pasien lama dan baru dan mendata kembali identitas pasien sebagaimana kondisi normal dengan penambahan keterangan kondisi bencana d. Apabila pasien lama, berkas bencana disatukan dengan berkas utama pasien Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : 1. Pasien boleh pulang. 2. Pasien dirujuk / dikirim ke rumah sakit lain. 3. Pasien harus dirawat.
Isi rekam medis gawat darurat sama dengan isi rekam medis rawat jalan yang tersiman dalam SIM-RS yaitu ; 1. Nama lengkap pasien 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Alamat 5. Tanggal pemeriksaan 6. Poli
53 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Prosedur pelayanan pasien
D. Alur Pasien Rawat Jalan Alur pasien rawat jalan di Rumah Sakit Yasmin adalah sebagai berikut. a. Apabila pasien datang dalam kondisi gawat maka langsung menuju UGD Rumah Sakit Yasmin b. Apabila pasien datang hanya memerlukan pemeriksaan penunjang maka langsung menuju pendaftaran Penunjang c. Apabila pasien datang untuk berobat jalan maupun kontrol maka langsung menuju pintu Poliklinik d. Pasien ditanya sudah pernah periksa ke Rumah sakit Yasmin e. Jika Sudah maka diminta kartu berobatnya, jika tidak membawa maka dicari nama pasien dan alamat pada program pendaftaran pasien. Tetapi jika membawa maka langsung didaftar sesuai poli yang dituju. f. Jika belum maka diminta mengisi Form pengisian Identitas Pasien dan disesuaikan dengan kartu identitas pasien (KTP, SIM) kemudian dipindah pada program personal detail. Pasien diberi kartu berobat dengan pesan selalu dibawa apabila berobat ulang. g. Setelah didaftar maka pasien menuju unit Pelayanan yang dituju. h. Setelah dari unit Pelayanan yang dituju jika perlu adanya perawatan lanjutan maka pasien atau keluarga diminta mengisi Form Permohonan rawat Inap. Jika diRever maka pasien menandatangani Form yang ada. i.
Setelah masa perawatan maka pasien menuju ke Apotek untuk mengurus obat apa saja yang disiapkan dibeli untuk diminumkan dirumah.
j.
Kemudian mengurus Administrasi ke Unit Administrasi dan Keuangan setelah itu Pulang. Begitu halnya dengan pasien yang tidak membutuhkan perawatan lebih lanjut.
54 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Prosedur pelayanan pasien
FLOWCHART PASIEN RAWAT JALAN
Pasien datang sendiri / Rujukan
Kondisi gawat darurat?
Ya
UGD
Tidak YA
UNIT PELAYANAN Poliklinik
Perlu Rawat Inap?
Perlu Lab/RO
Ya
Hasil Lab/RO
Rawat Inap TIDAK
Tidak
Apotek
Pulang
55 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Prosedur pelayanan pasien
FLOWCHART REKAM MEDIS RAWAT JALAN Pasien datang sendiri / Rujukan
Pendaftaran
Pernah berobat?
Tidak
Isi Form Pendaftaran Identitas Pasien
Ya
Mencari data pasien di SIM-RS
Tidak
Data ditemukan?
Ruang Filling
Data demografis
Entry data pasien umum (KIUPE)
Ya Buat Status Rekam Medis Baru & Kartu Berobat
Berkas Rekam Medis UNIT PELAYANAN : Poliklinik UGD
Gambar 5.14
Alur Berkas Rekam Medis Rawat Jalan
56 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Prosedur pelayanan pasien
E. Penerimaan Pasien Rawat Inap Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses penerimaan pasien, telah diatur dalam ketentuan penerimaan pasien. Ketentuan umum dalam penerimaan pasien adalah sebagai berikut : 1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumah sakit. 2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat. 3. Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan yang tersedia di seluruh rumah sakit. 4. Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat. 5. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien. 6. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia, dapat diterima di rumah sakit. 7. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima. 8. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila dilakukan). 9. Pasien dapat diterima apabila : a. Ada surat rekomendari dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit. b. Dikirim oleh dokter poliklinik c. Dikirim oleh dokter Jaga. 10. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.
F. Prosedur Pasien Masuk Rumah Sakit ( MRS ) Secara teknis proses penerimaan pasien rawat inap telah dijelaskan dalam prosedur penerimaan pasien diatas, adapun proses penggunaan program registrasi untuk pasien rawat inap adalah sebagai berikut 57 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Prosedur pelayanan pasien
a. Untuk dapat memberikan informasi mengenai ruang perawatan yang kosong sesuai dengan kasus penyakit pasien, konfirmasi terlebih dahulu kepada unit rawat inap. b. Setelah proses pemesanan selesai dan pasien telah dipindahkan ke ruang perawatan, petugas memasukkan biling pasien tersebut dengan cara ;
Register Pasien Rawat Inap (untuk kategori pasien baru) 1. Input pendaftaran pasien rawat inap dilakukan oleh Unit UGD bila Pasien rawat inap datang dan dapat penanganan dulu di UGD, setelah dinyatakan untuk rawat inap seluruh transaksi akan dilanjutkan oleh unit keperawatan. 2. Jika pasien datang tidak melalui UGD, dan langsung rawat inap maka registrasi pasien dilakukan oleh unit Keperawatan.. 3. Pada Form Input Pasien Ketikan identitas pasien pada kotak pengisian Nama, Tgl Lahir, Umum, Jenis Kelamin Alamat, No telephone , warna Negara dan kelurahan. Data yang dimasukkan harus benar. 4. Klik tombol Next untuk menambahkan Informasi Detail lainya tentang pasien. Isikan tambahan informasi pasien Golongan darah, Status Pernikahan, Anak Ke, Nama Ayah, nama ibu, nama suami, nama istrik, agama , serta pendidikan. 5. Untuk menyimpan data klik tombol Simpan.
Gambar 5.15 Form Input Rawat Inap
58 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Prosedur pelayanan pasien
Gambar 5.16 Form Input Detail Rawat Inap Registrasi Pasien Rawat Inap untuk pasien yang belum pernah registasi 1.
Jika belum pernah Registrasi , maka register dulu pasien yang baru dimasukan dengan cara Review Pasien Ketikan nama Pasien pada kotak pencarian yang ada dibawah , setelah nama pasien ditemukan Klik tombol Register.
2.
Pada Form Register pasien, isikan kelengkapan data registrasi yaitu Kategori pasien, hubungan penanggung jawab, ruang, dan dokter, dll setelah klik tombol SImpan.
Gambar 5.17 Form Registrasi Pasien Rawat Inap
59 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Prosedur pelayanan pasien
Registrasi Pasien Rawat Inap, untuk pasien yang sudah pernah berkunjung 1. Pada Manajemen pendaftaran pasien, klik Review Pasien dan ketikan nama pasien. Ketikan nama pasien pada kotak pencarian nama pasien, setelah nama pasien ada Klik tombol Register untuk Registrasi ulang pasien rawat inap.
Gambar 5.18 Form Reviem Pasien Rawat Inap Setelah itu masukan lagi identitas registrasi dengan mengisi kelengkapan hubungan penanggung jawab pasien, Ruang, dokter dll setelah itu klik tombol Simpan.
Gambar 5.19 Form Register Pasien Rawat Inap
60 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Prosedur pelayanan pasien
Melihat Review Pendaftaran Pasien Rawat Inap: 1. Pada Menu pendaftaran Rawat Inap terdapat nama pasien
Gambar 5.20 Form Daftar Pasien Rawat Inap 2. Untuk Mencari nama pasien rawat inap, silahkan ketikan nama pasien pada kotak pencharian yang ada bawah kemudian tekan tombol enter. Maka nama pasien yang dicari akan muncul.
Gambar 5.19 Form Daftar Pasien Rawat Inap
61 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Prosedur pelayanan pasien
3. JIka ingin mencari nama pasien berdasarkan Ruang, maka pada Kotak pengisin Filter Ruang pilih pilihan Ruangnya.
Gambar 5.22 Form daftar pasien rawat inap
62 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Prosedur pelayanan pasien
G. Alur Pasien Rawat Inap 1. Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari dokter poliklinik, Unit gawat darurat, menghubungi tempat penerimaan pasien rawat Inap. Sedang pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumah sakit bersangkutan. 2. Apabila tempat tidur di ruang rawat inap yang dimaksud masih tersedia petugas menerima pasien mencatat dalam buku registrasi penerimaan pasien rawat inap : nama, no RM, Identitas dan data sosial lainnya serta menyiapkan/ mengisi data identitas pasien pada lembar masuk (FORM 1) 3. Berkas rekam medis rawat inap didistribusikan bersamaan dengan pemindahan pasien ke ruang rawat inap 4. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada buku register. 5. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembaran-lembaran rekam medis dan menandatanganinya. 6. Perawat/ Bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam catatan Perawat/ Bidan dan membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan seorang pasien. 7. Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan menambahkan lembaran rekam medis sesuai dengan pelayanan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien bila dianggap lembaran yang tersedia masih kurang. 8. Perawat / bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00. 9. Sensus harian dibuat dan ditandatangani Kepala ruang rawat inap dan dikirim ke unit rekam medis, tempat penerimaan pasien rawat inap, pengiriman sensus harian paling lambat jam 08.00 pagi hari berikutnya. 10. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis
pasien, sebelum
diserahkan ke unit rekam medis. 11. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien segera dikembalikan ke unit rekam medis paling lambat 2 x 24 jam setelah pasien keluar, secara lengkap dan benar. 63 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Prosedur pelayanan pasien
12. Petugas rekam medis mengelola berkas rekam medis (assembling, evaluasi kelengkapan dan penyimpanan) dan mengolah rekam medis yang sudah lengkap (kartu indeks penyakit, indeks Operasi, indeks kematian, dsb) untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit. 13. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan dan menganalisa hasil kegiatan tersebut kemudian mengirimkan ke sekretariatan untuk bahan laporan rumah sakit. 14. Bagian rekam medis menyimpan berkas-berkas rekam medis pasien menurut nomor rekam medisnya baik rawat inap atau rawat jalan. Dalam satu pasien berkas disatukan. 15. Petugas Bagian rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis, apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain. 16. Setiap permintaan rekam medis harus mengisi dalam buku peminjaman. 17. Apabila rekam medis yang dipinjam sudah kembali, peminjam menandatangani dalam buku peminjaman pada kolom tanda tangan pengembalian berkas. 18. Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi kerumah sakit selama lima tahun terakhir, dinyatakan sebagai Berkas In-Aktif. 19. Berkas-berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai berkas In-Aktif dikeluarkan dari rak penyimpanan berkas aktif dan disimpan ditempat In-Aktif adan kemudiaan dapat dimusnahkan.
64 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Prosedur pelayanan pasien
FLOWCHART PASIEN RAWAT INAP
Kiriman dari Poliklinik / UGD
Pendaftaran Rawat Inap
Ruang Perawatan
Dirujuk?
Tidak Ya Meninggal? Ya Tidak Sembuh
Surat KRS (Keluar Rumah Sakit)
Administrasi & Keuangan
Keluar Rumah Sakit
Gambar 5.23
Alur Pasien Rawat Inap
65 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Prosedur pelayanan pasien
FLOWCHART BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP
Kiriman dari Poliklinik / UGD
Pernah Rawat Inap?
Pendaftaran
Tidak
Rekam Medis Rawat Inap Baru
Ya Mencari data pasien di SIM-RS Tidak
Ruang Filling
Ya
Data ditemukan?
Ruang Perawatan
Unit Rekam Medis
Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Lengkap? Ya
Assembling
Tidak Filling TL (Tidak Lengkap)
Filling
Gambar 5.24
Distribusi TL (Tidak Lengkap)
Alur Berkas Rekam Medis Rawat Inap
66 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Prosedur pelayanan pasien
H. Ketentuan Lain Yang Berhubungan Dengan Rawat Inap 1. Pasien Keluar Rumah Sakit (KRS) Pasien keluar rumah sakit terbagi menjadi : a. Pulang sembuh Pulang sembuh adalah Pasien rawat inap yang telah dinyatakan sembuh dan diperbolehkan untuk pulang b. Dirujuk Dirujuk adalah pasien yang memiliki indikasi antara lain ; 1) Tidak ada tempat kosong untuk rawat inap 2) Kasus tidak mampu ditangani di RSY 3) Atas permintaan penderita/keluarga/pihak ketiga c. Pulang paksa (PLP) Pasien pulang paksa adalah pasien yang menolak untuk perawatan lebih lanjut dan menginginkan untuk keluar dari rumah sakit (pulang). Persyaratan PLP adalah pasien telah mendapatkan informasi mengenai resiko terhadap kasus penyakit yang diderita dan harus melalui prosedur pulang paksa. Prosedur Pulang paksa 1) Telah mendapatkan informasi dengan jelas mengenai resiko terhadap penyakit yang diderita 2) Penderita/keluarga harus menandatangani pernyataan untuk pulang paksa di dalam formulir yang telah disediakan oleh ruang perawatan kemudian formulir tersebut dimasukkan/disatukan dalam berkas rekam medis pasien. d. Melarikan diri Pasien melarikan diri adalah pasien yang keluar rumah sakit tanpa pemberitahuan atau tanpa sepengetahuan petugas RSY e. Mati Pasien mati adalah pasien yang meninggal dunia di dalam ruang perawatan. Pasien yang meninggal dunia di RSY harus dibuatkan formulir kematian dan kemudian formulir tersebut disatukan dalam berkas rekam medis pasien. Kemudian berkas rekam medis diberikan simbol tanda khusus untuk pasien meninggal (lihat pembahasan simbol dan tanda khusus).
67 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 5 | Prosedur pelayanan pasien
2. Konsul Pasien Konsultasi diperlukan pada saat terdapat kasus yang memerlukan penangan spesialistik. Setiap kasus konsultasi harus tertulis dalam berkas rekam medis (akan di bahas lebih rinci pada Bab Pencatatan )
68 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
BAB VI PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS A. Pencatatan Rekam Medis Prosedur pencatatan dan pengisian berkas rekam medis harus memenuhi ketentuan sebagai berikut ; 1. Prosedur Umum a. Pencatatan berkas dilakukan segera setelah pemberian pelayanan kepada pasien (mutakhir) b. Pecatatan berkas dilakukan sesuai dengan juknis dan prosedur pengisian berkas rekam medis yang telah ditetapkan. c. Penulisan dalam pencatatan berkas rekam medis harus jelas, terbaca, tidak senjang dan tidak mengandung sindiran d. Penulisan simbol dan singkatan dalam pencatatan berkas rekam medis harus mengacu pada prosedur simbol dan singkatan yang telah ditetapkan e. Penghapusan tulisan tidak dibenarkan dengan cara apapun. Kesalahan tulisan cukup dicoret dan dibetulkan kemudian diparaf f. Yang bertanggung jawab terhadap pengisian rekam medis adalah dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lain yang berhubungan langsung dengan pasien, antara lain ; 1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien di rumah sakit 2) Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit 3) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik 4) Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non perawatan yang langsung terlibat di dalam pelayanan kepada pasien, antara lain : perawat, perawat gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium (analis medis), Gizi, Farmasi Klinis, Anestesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medik dan fisiotherapy, dan Petugas rekam medis. 2. Prosedur Pencatatan a. Pencatatan Rekam Medis Pasien Unit Rawat Jalan 1) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan
69 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
a) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien yang meliputi: 1. Nama 2. Alamat 3. Nomor Telepon 4. Tanggal Lahir 5. Jenis Kelamin 6. Pekerjaan 7. Nama suami/istri 8. Pekerjaan suami/istri 9. Nama orang tua 10. Pekerjaan orang tua b) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam SIM, pada menu “Data Pasien” c) Petugas mencatat identitas pasien pada berkas rawat jalan, sekurang – kurangnya meliputi : 1. Nomor Rekam Medis 2. Nama 3. Alamat 4. Umur 5. Pekerjaan d) Petugas juga mencatat identitas pasien pada Kartu Berobat dan menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa kembali setiap berobat di Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi 2) Pencatatan di Poliklinik yang dituju a) Dokter : 1. Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis rawat jalan elektronik 2. Memberi
surat
pengantar
untuk
pemeriksaan
penunjang
diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke dokter spesialis b) Perawat :
70 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
1. Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan 2. Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya 3) Pencatatan di Rekam Medis a) Mencatat berkas keluar untuk kepentingan Poliklinik pada program Tracer Rawat Jalan b) Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan berkas tidak ketemu c) Menerima berkas rawat jalan poliklinik dan mencatatnya pada buku catatan berkas masuk b. Pencatatan Rekam Medis Pasien Unit Gawat Darurat 1) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Gawat Darurat a) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien yang meliputi : 1. Nama 2. Alamat 3. Nomor Telepon 4. Tanggal Lahir 5. Jenis Kelamin 6. Pekerjaan 7. Nama suami/istri 8. Pekerjaan suami/istri 9. Nama orang tua 10. Pekerjaan orang tua b) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam SIM, pada menu “Data Pasien” c) Petugas mencatat identitas pasien pada berkas UGD, meliputi : 1. Nomor Rekam Medis 2. Nama 3. Alamat 4. Umur 71 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
5. Pekerjaan d) Petugas juga mencatat nama pasien dan nomor rekam medis pada Kartu Berobat dan menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa kembali setiap berobat di Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi 2) Pencatatan Rekam Medis di Unit Gawat Darurat a) Dokter : 1. Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis UGD 2. Memberi
surat
pengantar
untuk
pemeriksaan
penunjang
diagnostik/MRS/dirujuk ke rumah sakit lain/dikonsulkan ke dokter spesialis. b) Perawat : 1. Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan 2. Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya c) Pencatatan di Rekam Medis : 1. Mencatat berkas keluar untuk kepentingan UGD pada Tracer Manual Rawat Jalan 2. Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan berkas tidak ketemu 3. Menerima berkas rawat jalan poliklinik dan mencatatnya pada buku catatan berkas masuk c. Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Inap 1) Pencatatan di Tempat Pendaftaran a) Petugas mencatat identitas pasien pada Form 1 yang meliputi : 1. Nama Pasien 2. Nomor Rekam Medis 3. Alamat 4. Dirawat yang ke 5. Umur 6. Tanggal lahir 72 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
7. Jenis Kelamin 8. Pekerjaan 9. Status Perkawinan 10. Pendidikan terakhir 11. Nama Keluarga 12. Alamat Keluarga 13. Nama Penanggung jawab 14. Alamat Penanggung jawab 15. Rujukan dari b) Berdasarkan Surat Persetujuan Rawat Inap, mencatat paviliun dan klas perawatan yang diinginkan pasien/keluarga c) Mencatat tanggal dan jam MRS 2) Pencatatan di Poliklinik /UGD a) Dokter : 1. Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis UGD dan mencatat formulir Form 2 sebagaimana prosedur kewenangan pengisian berkas rekam medis 2. Memberi
surat
pengantar
untuk
pemeriksaan
penunjang
diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke dokter spesialis b) Perawat : 1. Mencatat asuhan keperawatan yang telah dilakukan untuk pasien 2. Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan 3. Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya 4. Mengisi rekam medis / asuhan keperawatan (Form 4.1 s.d. Form 4.3) dengan lengkap mulai dari identitas pasien, implementasi instruksi dokter sampai dengan tindakan / asuhan keperawatan mandiri perawat 3) Pencatatan di Rawat Inap a) Perawat : 73 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
1. Mengisi rekam medis / asuhan keperawatan (Form 5.1 s.d. Form 5.4) dengan lengkap mulai dari identitas pasien, implementasi instruksi dokter sampai dengan tindakan / asuhan keperawatan mandiri perawat 2. Mengusulkan perawatan pasien kepada dokter dan mencatat pengamatan mereka kedalam lembar asuhan keperawatan serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada form tersebut 3. Membuat Sensus Harian dan laporan setiap tribulan (Februari, Mei, Agustus, Nopember) 4. Membuat Surat keterangan, antara lain : a) Surat Keterangan Sakit b) Surat Keterangan Kelahiran c) Surat Keterangan Kematian d) Surat Keterangan Keluar dari ruang perawatan e) Surat Pernyataan Pulang Paksa b) Dokter (di Ruang Perawatan): 1. Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi, hasil pemeriksaan penunjang, tindakan yang telah diberikan kepada pasien serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada berkas rekam medis 2. Membuat persetujuan tindakan medis dengan pasien/keluarga untuk mendapatkan persetujuan terhadap tindakan yang beresiko tinggi sesuai protap yang berlaku 3. Membuat Resume Medis d. Pencatatan Rekam Medis Pasien Bencana 1) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien yang meliputi: a) Nama b) Alamat c) Nomor Telepon d) Tanggal Lahir e) Jenis Kelamin 74 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
f) Pekerjaan g) Nama suami/istri h) Pekerjaan suami/istri i) Nama orang tua j) Pekerjaan orang tua 2) Identitas tersebut diatas diinputkan ke dalam SIM, pada menu “Data Pasien” atau dalam buku register bencana apabila terjadi kerusakan pada sistem informasi rumah sakit 3) Petugas mencatat identitas pasien pada berkas rawat medis bencana, meliputi : a) Nomor Registrasi Bencana b) Nama c) Alamat d) Umur e) Jenis dan kode bencana f) Waktu kejadian bencana g) Lokasi/ wilayah terjadinya bencana h) Sarana transportasi ke rumah sakit 4) Pencatatan bagi : a) Dokter : 1. Mencatat triage, anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis bencana disertai tanda tangan dan code/nama dokter 2. Memberi
surat
pengantar
untuk
pemeriksaan
penunjang
diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke dokter spesialis b) Perawat : 1. Mencatat tekanan darah, nadi, suhu, dan identifikasi pasien (warna rambut, bentuk rambut, ukuran rambut, bentuk tubuh, ukuran tubuh, warna kulit,) pada berkas rekam medis bencana 2. Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya 5) Pencatatan di Rekam Medis 75 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
a) Merekap data korban/pasien yang ditangani RSY berdasarkan 1.
Jumlah korban
2.
Jenis kelamin korban bencana
3.
Pengelompokan usia korban bencana
4.
Klasifikasi luka korban bencana
5.
Jumlah pasien rawat jalan, rawat inap dan dirujuk
6.
Jumlah dan nama korban yang meninggal
b) Melengkapi data registrasi pasien yang masih kosong c) Mengklasifikasikan pasien lama/baru d) Mengganti nomor registrasi bencana menjadi nomor rekam medis pasien e. Pencatatan Identifikasi Bayi Baru Lahir 1) Perawat 1.
Mengisi Identitas bayi baru lahir pada Form 1 meliputi : identitas pribadi dan sosial, tanggal masuk, kelas perawatan dan paviliun tempat pasien dirawat.
2.
Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya atau keluarganya
3.
Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi identitas dengan ketentuan sebagai berikut : a) Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan di depan ibu yang baru melahirkan bayi tersebut atau saksi lain bila ibu dalam keadaan tidak sadar. b) Gelang Tangan Bayi
Warna biru untuk bayi laki – laki
Warna merah muda untuk bayi perempuan
c) Gelang tangan bayi ditulis : Nomor Register dan nama ibu yang melahirkannya serta tanggal lahir bayi dengan menggunakan pulpen tahan air. d) Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah sakit sampai bayi dipulangkan dari rumah sakit 4. Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan
76 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
a) Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter / bidan yang menolong /perawat pelaksana. b) Mencantumkan cap ibu jari tangan, dari ibunya bayi c) Mencantumkan cap telapak kaki bayi kiri dan kanan 5.
Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan identitas bayi ditunjukkan ke orang tuanya
6.
Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani pernyataan yang tercantum pada formulir identitas bayi yang disiapkan perawat / bidan
2) Dokter a) Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi, hasil pemeriksaan penunjang, tindakan yang telah diberikan kepada pasien serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada berkas rekam medis. b) Membuat persetujuan tindakan medis dengan keluarga pasien untuk mendapatkan persetujuan terhadap tindakan yang berisiko tinggi sesuai protap yang berlaku jika dibutuhkan. c) Membuat Resume Medis.
B. Pengisian Rekam Medis 1. Penanggung jawab pengisian rekam medis secara umum Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Yang membuat/ mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya : a. Pengisi rekam medis 1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien dirumah sakit. 2) Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit. 3) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik. 4) Tenaga paramedis keperawatan dan tenaga para medis non keperawatan yang langsung terlibat didalamnya antara lain : Perawat, perawat gigi, Bidan,
77 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anestesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi medis dan lain sebagainya. 5) Dokter luar yang melakukan alih teknologi kedokteran berupa tindakan/ konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Utama Rumah Sakit. b. Ketentuan pengisian rekam medis Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sbb : 1) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambatlambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis. 2) Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya, sesuai dengan kewenangan dan ditulis nama terang serta diberi tanggal. 3) Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya. 4) Catatan
yang
dibuat
oleh
Resident
harus
diketahui
oleh
dokter
pembimbingnya. 5) Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi tanda tangan. 6) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. 2. Penanggung jawab pengisian rekam medis secara khusus a. Dokter 1) Mencatat : pemeriksaan fisik pasien, diagnosa dan terapi di dalam dokumen rekam medis langsung setelah memeriksa pasien atau selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam. 2) Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis pada hari yang sama pada berkas rekam medis 3) Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada setiap dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya
78 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
4) Mengoreksi kembali data medis, jika ditemukan kekeliruan maka harus segera diperbaiki dengan cara mencoret data yang salah (lurus horisontal) kemudian mencantumkan tanda tangan dan nama terang serta tanggal waktu dilakukannya perbaikan. 5) Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu maksimal 2 x 24 jam harus segera mencatat dan mengisi dengan lengkap : a) Ringkasan Pasien (Form 1) b) Ringkasan Penyakit (Form 12) 6) Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab kematian baik pada formulir kematian maupun pada berkas rekam medis pasien 7) Penulisan dalam dokumen rekam medis harus dengan lengkap, benar, akurat dan tulisan yang jelas dan mudah dibaca serta tanpa coretan. 8) Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan data medis pada : a) Form 1 (Ringkasan Pasien), Form 3 (Catatan Harian & Instruksi Dokter), dan Form 12 (Resume Medik)
Diisi oleh dokter yang merawat
Apabila pasien meninggal dunia / PLP tanpa sepengetahuan dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh dokter yang merawat
Apabila pasien meninggal dunia / PLP tetapi belum sempat divisite oleh dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh dokter jaga ruangan yang bertugas saat itu
Apabila pasien dirawat oleh Tim Dokter, maka pengisian lembar ini oleh dokter yang visite paling banyak.
b) Form 2 (Status Umum / Status Bayi / Status Bersalin / Status Kandungan)
Diisi oleh dokter yang memvisite pasien pertama kali
c) Form 7 (Lembar Konsultasi) Sekurang – kurangnya memuat :
Permohonan Konsultasi
Jawaban Konsultasi
d) Surat Kematian
79 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
Diisi oleh dokter yang mendampingi pasien tersebut saat meninggal dunia
b. Perawat 1) Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien 2) Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan yang jelas, benar dan mudah dibaca 3) Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang perawat yang memberikan tindakan atau pelayanan kepada pasien 4) Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya 5) Melihat apakah Ringkasan Pasien dan Ringkasan Penyakit sudah terisi atau belum, apabila belum segera memintakan ke dokter yang bersangkutan / yang merawat pasien 6) Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan dokumen rekam medis pada : a) Form 4.1, Form 4.2, Form 4.3 Diisi oleh Perawat Poli atau UGD (yang menerima pasien) b) Form 5.1, Form 5.2, Form 5.3.1, Form 5.3.2, Form 5.3.3, dan Form 5.4 Diisi oleh Perawat Ruang rawat Inap (yang merawat pasien) c) Form 11 (Pesanan Pulang) Diisi oleh Kepala Ruang Rawat Inap dimana pasien dirawat atau Perawat Penanggung Jawab Shift) 7) Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu 2 x 24 jam harus segera mengembalikan berkas rekam medis ke Unit Rekam Medis dalam kondisi telah terisi dengan lengkap dan benar selambat-lambatnya pukul 09.00 WIB. c. Petugas Penunjang Pelayanan Medis 1) Menyertakan data penunjang ke dalam dokumen rekam medis 2) Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas, benar dan mudah dibaca 3) Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan petugas yang memberi pelayanan atau tindakan 4) Bertanggung jawab terhadap kebenaran data penunjang 80 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
d. Petugas Rekam Medis 1) Melengkapi identitas pasien baik data pribadi maupun data sosial pada dokumen yang menjadi tugas dan tanggung jawabnya (Form 1) 2) Mencantumkan nomor rekam medis pada folder / map rekam medis dan dokumen yang menjadi tanggung jawabnya (Form 1) 3) Penulisan data identitas pasien dan data sosial pada dokumen rekam medis harus menggunakan huruf cetak serta dengan penulisan yang jelas dan mudah dibaca. 4) Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam medis guna menjamin kelengkapan isinya. 5) Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis dan menjaga kerahasiaannya
C. Penulisan Simbol, Tanda Khusus dan Singkatan Prosedur penulisan simbol, tanda khusus dan singkatan pada RS. Yasmin Banyuwangi adalah sebagai berikut ; 1. Simbol yang digunakan di Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi antara lain : a) Untuk simbol alergi tetap ditulis “ALERGI” dan ditulis obat / bahannya b) L adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Laki-laki c) P adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Perempuan d) M adalah simbol untuk pasien yang meninggal dunia e) adalah simbol untuk kasus penyakit menular 2. Ketentuan pemberian simbol pada kasus penyakit menular a. Penyakit menular yang harus diberi simbol adalah kasus penyakit antara lain : 1) HIV atau AIDS 2) Hbs Ag Positif atau Hepatitis B 3) Tuberculosis positif b. Simbol untuk kasus penyakit menular dibedakan berdasarkan warna, yaitu : 1) HIV atau AIDS
: (bulatan) berwarna merah
2) Hbs Ag positif atau Hepatitis B
: (bulatan) berwarna biru
3) Tuberculosis positif
: (bulatan) berwarna hijau
81 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
e. Simbol alergi, kasus penyakit menular dan kematian dicontreng pada sampul berkas rawat inap. f. Ketentuan pelaksanaan penulisan simbol, adalah : 1) Penulisan tanda peringatan alergi pada berkas rekam medis rawat inap yaitu selain simbol yang harus dicontreng pada sampul depan berkas rekam medis rawat inap, keterangan tentang alergi ditulis pada lembar Form 1 (pojok kanan atas lembar Form 1) dan tertulis pada Form 3 (intruksi dokter) 2) Penulisan tanda peringatan kasus penyakit menular dilakukan dengan ketentuan ; 1. Surat permohonan (SP) pemeriksaan laboratorium pasien yang dicurigai mengidap penyakit menular (HIV/AIDS, Hbs Ag +, Tuberculosis +) diberi tanda bulatan merah pada pojok kanan atas SP pemeriksaan laboratorium. 2. Bila hasil laboratorium positif dan dokter membuat diagnosa sebagai penyakit menular maka simbol dicontreng pada sampul atas berkas rekam medis rawat inap (sesuai point no. 3). g. Penangungjawab penulisan simbol adalah unit terkait yang berinteraksi langsung dengan penderita. h. Singkatan yang digunakan di RS. Yasmin Banyuwangi antara lain ; 1.
A
:
Airway (jalan Napas)
2.
AB
:
Antibiotic
3.
ABD
:
Abdomen (perut)
4.
a.c
:
Sebelum Makan
5.
A/E
:
Assesment/Evaluasi
6.
AF
:
Atrial Fibrilasi
7.
AFP
:
Acute Flaccid Paralysis
8.
A-I-C-D
:
Anemia Icterus Cianosis Dispneu
9.
AJ
:
Angkat Jahitan
10.
AN
:
Anemia
11.
App
:
Appendicitis
12.
AS
:
Apgar score
13.
ASHD
:
Athero Sclerotic Heart Disease
82 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
14.
Ax
:
Anamnesa
15.
B
:
Breathing
16.
BAB
:
Buang Air Besar
17.
BAK
:
Buang Air Kecil
18.
BB
:
Berat Badan
19.
BBB
:
Batu Buli-Buli
20.
BBL
:
Bayi Baru Lahir
21.
BBLR
:
Berat Badan Lahir Rendah
22.
BBLSR
:
Berat Badan Lahir Sangat Rendah
23.
BPH
:
Benign Prostat Hypertrophy
24.
Br
:
Bronchial
25.
BSN
:
Kadar Gula Darah Puasa
26.
BTA
:
Batang Tahan Asam
27.
BTK
:
Banyak Terima Kasih
28.
BU
:
Bising Usus
29.
C
:
Circulation
30.
C/
:
Cor
31.
CKB
:
Cidera Kepala Berat
32.
CKR
:
Cidera Kepala Ringan
33.
COA
:
Camera Occuli Anterior
34.
Comcer
:
Commotio Cerebri
35.
COPD
:
Cronic Obstructive Pulmonary Disease
36.
CPD
:
Cephalo Pelvic Disproportion
37.
CVA
:
Cerebro Vascular Accident
38.
CYAN
:
Cyanoses
39.
DBN
:
Dalam Batas Normal
40.
d.c
:
Bersama Makan
41.
DHF
:
Dengue Haemorragic Fever (Demam Berdarah
Dengue) 42.
DJJ
:
Denyut Jantung Janin
43.
DL
:
Darah Lengkap
44.
DM
:
Diabetes Mellitus
83 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
45.
DSS
:
Sindrom Syok Dengue
46.
Dx
:
Diagnosa
47.
DYSP
:
Sesak
48.
ECG
:
Electro Cardiography
49.
EXT
:
Extremitas (anggota gerak )
50.
EDH
:
Epidural Haemorrhage
51.
FAM
:
Fibroadenoma Mammae
52.
FC
:
Febral Convulsion
53.
Fr
:
Fraktur
54.
FU
:
Fundus Uteri
55.
GCS
:
Glasgow Coma Scale
56.
GE
:
Gastro Enteritis
57.
GDA
:
Gula Darah Acak
58.
Hb
:
Haemoglobin
59.
HCC
:
Hepatoma
60.
HHF
:
Hypertensi Heart Failure
61.
HIL
:
Hernia Inguinalis Lateralis
62.
HIM
:
Hernia Inguinalis Medialis
63.
HM
:
Haematemesis Malenae
64.
HT
:
Hypertensi
65.
ICD
:
International Classification of the Diseases
66.
ICT
:
Icterus
67.
IKP
:
Insiden Keselamatan Pasien
68.
IMA
:
Infark Myocard Acut
69.
ISK
:
Infeksi Saluran Kencing
70.
ISPA
:
Infeksi Saluran Pernafasan Atas
71.
IUFD
:
Intra Uterine Fetal Death (Bayi Mati Dalam
Kandungan) 72.
IVP
:
Intra Venous Pyelography
73.
JVP
:
Jugular Venous Pressure
74.
K
:
Kalium
75.
K/L
:
Kepala/Leher
84 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
76.
KET
:
Kehamilan Ektopik Terganggu
77.
KLL
:
Kecelakaan Lalu Lintas
78.
KP
:
Koch Pulmonum
79.
K/U
:
Kondisi Umum
80.
KNC
:
Kejadian Nyaris Cidera
81.
KPD
:
Ketuban Pecah Dini
82.
KRS
:
Keluar Rumah Sakit
83.
KTD
:
Kejadian Tidak Diharapkan
84.
LBP
:
Low Back Pain
85.
LFT
:
Liver Function Test ( Tes Fungsi Hati )
86.
M-
:
Mur2
87.
MH
:
Masuk Rumah Sakit
88.
MODS
:
Multiple Organ Disfunction Sindrom
89.
Mot
:
Motorik
90.
MRS
:
Masuk Rumah Sakit
91.
N
:
Nadi
92.
Na
:
Neonatorum (Bayi)
93.
NT
:
Nyeri Tekan
94.
OA
:
Osteo Arthritis
95.
OB
:
Orang Baru
96.
Obs
:
Observasi
97.
OD
:
Occular Dextra
98.
p.c
:
Sesudah Makan
99.
p.r.n
:
Kalau Pernah
100.
P/
:
Pullnomal
101.
PCT
:
Paracetamol
102.
Ped
:
Pediatrik
103.
PL
:
Pulang
104.
PLP
:
Pulang Paksa
105.
PP
:
Post Partum
106.
Psg
:
Pasang
107.
Px
:
Penderita
85 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
108.
RA
:
Rheumatoid Arthritis
109.
Ret
:
Retensio
110.
Rfis
:
Refleks Fisiologis
111.
RFT
:
Renal Function Test ( Tes Fungsi Ginjal )
112.
RH
:
Ronchi
113.
Ro
:
Rongten
114.
RP/RPat
:
Refleks Patologis
115.
RPD
:
Riwayat Penyakit Dahulu
116.
RR
:
Respiratori Rate
117.
RT
:
Rectal Touch
118.
Sat
:
Saturasi
119.
SC
:
Sectio Caesaria
120.
SDE
:
Sulit Dievaluasi
121.
SH
:
Cirrhosis Hepatis
122.
SKS
:
Surat Keterangan Sehat
123.
SpO2
:
Saturasi Tekanan Oksigen
124.
Spt B
:
Spontan Belakang Kepala ( Partus Normal )
125.
SQO
:
Status Quo ( Tetap )
126.
St
:
Status
127.
S1-S2
:
Bunyi Jantung 1-Bunyi Jantung 2
128.
t
:
Temperatur ( Suhu Badan )
129.
T
:
Tensi (Tekanan Darah )
130.
taa
:
Tak Ada Apa-Apa
131.
TFU
:
Tinggi Fundus Uteri
132.
tak
:
Tak Ada Kelainan
133.
TH/Thx
:
Thorax (Dada)
134.
TIA
:
Transient Ischemic Attack
135.
TIO
:
Tekanan Intra Okuler
136.
TM
:
Tidak Mampu
137.
Tbb
:
Tidak Teraba
138.
TN
:
Tetanus Neonatorum
139.
TS
:
Teman Sejawat
86 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
140.
Tu
:
Tumor
141.
Tx
:
Terapi
142.
UK
:
Ukuran
143.
UL
:
Urine Lengkap
144.
UMN
:
Upper Motor Neurik
145.
URI
:
Upper Respiratory Infection
146.
UUK
:
Ubun-ubun Kecil
147.
VE
:
Vacum Ekstraksi
148.
V/V
:
Vulva/Vagina
149.
Ves
:
Vesikuler
150.
VT
:
Vaginal Toucher
151.
wh
:
Wheezing
D. Informed Consent Prosedur pelaksanaan informed consent di Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi adalah sebagai berikut : 1. Unit Rawat Jalan dan Unit Gawat Darurat a.
Menerima pasien dan melakukan diagnosa terapeutik untuk pertama kali;
b. Dokter
atau
perawat
UGD/Poli
wajib
memberikan
informasi
kepada
pasien/keluarga untuk setiap tindakan medis/tindakan keperawatan yang akan dilakukan terhadap pasien, dengan bahasa yang bisa difahami oleh pasien/keluarganya, yang kemudian pasien/keluarga dapat menyatakan setuju atau menolak tindakan yang akan dilakukan; c.
Bentuk persetujuan pasien dapat dalam bentuk lisan maupun tertulis;
d. Persetujuan lisan untuk tindakan beresiko kecil atau tidak invasif dapat diberikan oleh pasien/keluarga dalam bentuk anggukan, menyodorkan anggota tubuh yang akan
dilakukan
tindakan,
maupun
bentuk
lain
yang
menunjukkan
persetujuannya; e.
Persetujuan tertulis untuk tindakan beresiko tinggi atau tindakan invasif dilakukan oleh pasien/keluarganya dengan mengisi dan menandatangani form persetujuan (form informed consent) yang disediakan oleh RSY;
87 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
f.
Petugas UGD/poli membantu pengisian dan mengarahkan agar pasien/keluarga dapat mengisinya dengan baik dan lengkap;
g.
Apabila pasien ada indikasi operasi/tindakan invasif/tindakan beresiko tinggi di ruangan selain UGD/Poli, maka pengisian informed consent (identitas pasien, identitas keluarga, hubungan keluarga dengan pasien, cek list tindakan) dapat dilakukan di UGD/Poli, petugas UGD/Poli memberitahu bahwa penjelasan dan penandatanganan akan dilakukan di ruangan/tempat dilakukannya tindakan;
2. Petugas Ruangan/Perawat Unit Kamar Operasi a. Melihat informed consent di status pasien dari UGD; b. Menyiapkan from yang sudah siap ditandatangani dari UGD dan mengarahkan pasien/keluarga ke dokter yang akan melakukan tindakan medis; c. Setelah diberikan penjelasan apabila pasien/keluarga menolak, maka petugas ruangan/perawat
IBS
memberikan
form
penolakan
untuk
diisi
dan
ditandatangani oleh pasien/keluarga; d. Mengarsip dengan baik form informed consent yang telah ditandatangani oleh pasien dan dokter ke berkas rekam medis; 3. Tenaga Medis (dokter) a. Dokter yang akan melakukan tindakan operasi/tindakan invasif memberikan penjelasan secukupnya minimal mengenai diagnosa dan tata cara tindakan medis; tujuan tindakan medis yang dilakkukan; resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dari tindakan medis; alternatif tindakan lain termasuk keuntungan dan kerugiannya; prognosis terhadap tindakan medis yang dilakkukan, dengan bahasa sesuai tingkat pendidikan pasien/keluarga; b. Setelah pasien merasa paham dan setuju, pasien diminta untuk menandatangani form yang telah diisi di UGD, dan dokter juga ikut menandatangani sebagai bukti telah memberikan informasi; c. Dokter dapat melakukan tindakan medis yang dimaksud setelah form ditandatangani;
E. Ketentuan Lain yang berkaitan dengan Informed Consent Ketentuan lain yang sangat terkait dengan informed consent adalah otopsi dan adopsi, yang dalam penerapannya membutuhkan proxy consent. 88 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
1. Otopsi Otopsi (juga dikenal pemeriksaan kematian atau nekropsi) adalah investigasi medis jenazah untuk memeriksa sebab kematian. Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian: a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan keluarga si pasien. b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian. Adanya permintaan akan jenazah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun pernyataan bahwa jenazah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk di dalam saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku ,dalam kaitan ini selain intalasi kamar jenazah maka dalam berkas rekam medis pun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah ditanda tangani oleh pihak yang bersangkutan, dalam hal ini pihak yang bersangkutan harus bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulir atau keterangan otopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Prosedur terkait dengan permintaan otopsi di Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi (RSY) adalah sebagai berikut; a. Dilakukan otopsi (pemeriksaan dalam) apabila 1) Atas permintaan keluarga atau ahli waris pasien 2) Kematian yang tidak wajar, Death on Arrival dan atau dengan adanya surat permintaan pemeriksaan dalam (otopsi) dari kepolisian b. Pemeriksaan dalam pada korban/jenazah dapat dilakukan di RSY atau dirujuk ke RSUD Blambangan c. Pemeriksaan dalam apabila dikerjakan di RSY akan dilakukan oleh dokter jaga yang saat itu menerima VER dari pihak Kepolisian. Apabila diperlukan tenaga ahli dalam pemeriksaan dalam maka RSY dapat meminta bantuan dari RS Rujukan. d. Korban dapat dirujuk ke RS Rujukan bila diperlukan e. Surat Kematian boleh diberikan jika ada permintaan tertulis dari Pihak Kepolisian untuk keperluan tertentu.
89 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
2. Adopsi Adopsi : Asal kata adop yang artinya Mengangkat anak Pedoman rekam medis menghadapi rekam medis dengan kasus adopsi adalah sebagai berikut ; a. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak mereka untuk memeriksa berkas rekam medis anaknya yang telah diangkat. Sebab, dengan pengangkatan itu seluruh hak orang tua telah berakhir. b. Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai orang tua asli yang berarti berhak untuk memeriksa berkas rekam medis anak angkatnya hingga mencapai dewasa. Namun orang tua baru tidak boleh melihat berkas rekam medis masa lampau si anak. Dalam hal ini petugas rekam medis wajib mengeluarkan semua identitas masa lampaunya yang berkaitan dengan orang tua asli sewaktu orang tua baru memeriksa berkas rekam medis anak angkat yang telah menjadikan anak kandung. c. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam medis dirinya pada saat mencapai usia dewasa namun petugas rekam medis harus menurut identitas orang tua aslinya, seperti keterangan diatas.
F. Laporan Kecelakaan Laporan kecelakaan dibuat oleh unit gawat darat. Informasi mengenai kriteria kasus kecelakaan telah tercantum dalam berkas rekam medis. Dari data tersebut dapat diketahui identitas dan jumlah korban kecelakaan, dignosa, tindak lanjut dan informasi lain sesuai dengan yang dibutuhkan.
G. Ketentuan dan Prosedur Asuransi Kebijakan yang berlaku mengenai pengurusan surat keterangan medis adalah : 1. Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari rumah sakit 2. Permintaan Resume Medis harus oleh pasien sendiri. Apabila diwakilkan harus dengan Surat Kuasa bermaterai 6000 3. Untuk pasien anak (usia ≤ 14 tahun), permintaan Resume Medis bisa oleh orang tuanya tanpa Surat Kuasa
90 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
4. Pelayanan permintaan Resume Medis selesai maksimal dalam waktu 3 hari. Jika dokter yang merawat berhalangan hadir dalam waktu tersebut, maka blangko dapat diisi oleh dokter lain yang berwenang yaitu : a. Dokter lain yang pernah merawat/memeriksa b. Supervisor. Rawat Jalan c. Supervisor. Rawat Inap
Prosedur mengenai permintaan surat keterangan medis terbagi menjadi dua yaitu ; 1. Permintaan informasi medis pasien a. Permohonan diajukan secara tertulis baik oleh perorangan atau instansi dengan disertai tanggal permintaan nama terang pangkat Nrp untuk instansi dibubuhi stempel. b. Permohonan ditujukan ke pimpinan rumah sakit melalui Bagian kesekretariatan. c. Selanjutnya persetujuan ditentukan oleh Direktur Utama Rumah Sakit, melalui jawaban tertulis yang ditujukan kepada instansi yang bersangkutan. d. Data / informasi kesehatan dapat diminta di Unit Rekam Medis berdasarkan kesepakatan dan persetujuan pimpinan rumah sakit e. Pemohon diharap menandatangani buku ekspedisi, sebagai bukti bahwa Unit Rekam Medis telah memberikan data/informasi kesehatanyang sesuai dengan permintaan dan persetujuan pimpinan 2. Permintaan resume medis untuk klaim Asuransi Prosedur : a. Pasien 1) Menerima bukti/form Permintaan Resume Medis dari Petugas Rekam Medis, kemudian mengisinya dengan lengkap serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang 2) Jika permintaan Surat Keterangan Medis bukan oleh pasien sendiri, menerima format Surat Kuasa dari Petugas Rekam Medis 3) Mengisi Surat Kuasa dengan lengkap dan akurat dan membubuhinya dengan materai 6000
91 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
4) Mengambil Resume Medis sesuai dengan waktu yang telah ditentukan dengan membawa tanda bukti permintaan dan Surat Kuasa bermaterai yang telah diisi dengan lengkap 5) Menerima resume medis pasien b. Petugas Rekam Medis 1) Menjelaskan prosedur Permintaan Resume Medis 2) Menyerahkan bukti / form Permintaan Resume Medis 3) Jika permintaan Resume Medis bukan oleh pasien sendiri, menyerahkan format Surat Kuasa kepada penerima kuasa dan menjelaskan cara pengisiannya 4) Menginformasikan
cara
pengambilan
Resume
Medis
dan
waktu
pengambilannya 5) Mencarikan berkas rekam medis pasien 6) Menyiapkan blangko Resume Medis 7) Menyerahkan blangko Resume Medis beserta berkas rekam medis pasien kepada dokter yang berwenang 8) Jika tidak bertemu langsung dengan dokter yang berwenang mengisi blangko Resume Medis, petugas rekam medis menitipkannya kepada unit pelayanan dimana dokter tsb biasa standby 9) Menerima blangko Resume Medis yang sudah terisi lengkap dari dokter yang merawat atau petugas unit pelayanan 10) Memeriksa kelengkapan blangko. Jika terdapat kekuranglengkapan, segera menyampaikannya kembali kepada dokter yang berwenang 11) Mengcopy Resume Medis dan membubuhkan stempel RSY pada blangko tersebut sebagai bukti autentikasinya 12) Menyerahkan Resume Medis kepada pasien atau penerima kuasa pada waktu yang telah ditentukan setelah pasien / penerima kuasa menyerahkan bukti Permintaan Resume Medis dan menyerahkan Surat Kuasa bermaterai yang telah diisi dengan lengkap 13) Meminta tanda tangan dan nama terang pasien/penerima kuasa yang mengambil Resume Medis di Buku Permintaan Resume Medis
92 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
14) Menyimpan copy Resume Medis, bukti permintaan Resume Medis dan Surat Kuasa bermaterai dalam ordner c. Dokter yang berwenang 1) Menerima blangko Resume Medis dari petugas Rekam Medis atau dari petugas unit pelayanan 2) Mengisi Resume Medis pasien dengan lengkap sebagaimana kondisi pasien yang sebenarnya berdasarkan berkas rekam medis 3) Membubuhkan tanda tangan dan nama terang sebagai bukti autentikasinya 4) Menyerahkan blangko Resume Medis yang telah diisi dengan lengkap kepada petugas Rekam Medis atau kepada petugas unit pelayanan d. Petugas Unit Pelayanan (Rawat Jalan dan Rawat Inap) 1) Menerima titipan blangko Resume Medis jika Petugas Rekam Medis tidak bertemu langsung dengan dokter yang berwenang 2) Menyampaikan blangko Resume Medis kepada dokter yang berwenang 3) Menerima blangko Resume Medis dari dokter yang mengisi, kemudian memeriksa kelengkapannya. Jika ada yang belum lengkap, segera menyampaikannya kepada dokter yang berwenang. ALUR DAN PROSEDUR PENGURUSAN SURAT KETERANGAN MEDIS Syarat : FC Kartu Peserta Asuransi FC KTP (Pengurus) Rekening Asli Blanko Resume Medis/JR
Klaim Asuransi/Jasa Raharja
-
Surat Keterangan Medis Resume Medis Legalisir Surat Kematian, dll
Syarat : FC KTP ( Pasien ) FC KTP (Pengurus)
Mengisi Blanko permintaan Surat Kuasa bermaterai 6000*
Bagian Rekam Medis
PROSES Selambat lambatnya 3 hari terhitung tanggal permintaan
PENGAMBILAN
Membawa Blanko Permintaan Membawa Surat Kuasa bermaterai 6000* Membayar Biaya Administrasi Tanda Tangan Pengambilan
Khusus permintaan resume medis atau surat keterangan medis jika pengurus bukan pasien sendiri/Orangtua –anak-anak usia < 12 tahun—
Gambar 6.1
Alur dan Prosedur Pengurusan Surat Keterangan
93 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
H. Penulisan Diagnosis Pencatatan dan pengisian yang terkait dengan adanya penulisan diagnosis terletak pada 1. Berkas rekam medis elektronik rawat jalan dan instalasi gawat darurat Untuk penulisan diagnosa pada berkas rekam medis rawat jalan dan instalasi gawat darurat telah menggunakan data base penyakit dengan istilah yang biasa digunakan di RSY sedangkan untuk pengkodean mengacu pada kode WHO ICD X. 2. Berkas rekam medis rawat inap a. Penulisan secara manual pada berkas rekam medis rawat inap yang terdiri dari diagnosa awal, diagnosa utama, diagnosa kerja, diagnosa komplikasi dengan ketentuan yang sama dengan database penyakit dan singkatan yang telah baku digunakan di RSY. b. Penulisan diagnosa pada berkas summary /ringkasan penyakit elektronik yang menggunakan database yang sama dengan rawat jalan
I. Berkas Rekam Medis REKAM MEDIS RAWAT INAP RINGKASAN PASIEN ( FORM 1 ) Penanggung Jawab 1. No. RM
: Petugas Rekam Medis : diisi No. RM sesuai dengan tempat pendaftaran (Unit Rekam Medis)
2. Nama pasien
: nama lengkap pasien
3. Alamat pasien
: alamat tempat tinggal yang jelas sesuai KTP
4. Dirawat yang ke -
: diisi sesuai dengan frekuensi pasien dirawat inap
5. Status
: lingkari salah satu (kawin, belum kawin, janda/duda)
6. Jenis kelamin
: lingkari salah satu, L untuk laki-laki, P untuk perempuan
7. Tgl lahir
: diisi tgl, bulan dan tahun kelahiran/ sesuai KTP
8. Umur
: diisi umur pasien pada saat rawat inap
9. Agama
: lingkari salah satu
10. Pendidikan Terakhir
: lingkari salah satu
11. Pekerjaan
: lingkari salah satu
12. Dikirim oleh
: lingkari salah satu
94 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
13. Cara masuk melalui
: lingkari salah satu
14. Nama keluarga
: diisi nama keluarga tersebut
15. Alamat Keluarga
: diisi alamat lengkap dari nama keluarga diatas
16. Nama Penanggung jawab biaya
: diisi nama orang / instansi yang menjadi
penanggung jawab terhadap seluruh biaya perawatan rawat inap pasien 17. Alamat Penanggung jawab biaya : diisi alamat orang / instansi yang menjadi penanggung jawab terhadap seluruh biaya perawatan rawat inap pasien 18. Masuk melalui
: lingkari salah satu
19. Kelas / No Kamar
: diisi kelas perawatan dan no kamar
20. Ruang
: diisi Ruang perawatan
21. Lama dirawat
: ditulis berapa hari pasien dirawat
22. Tgl masuk
: diisi tanggal , bulan, tahun pasien masuk rawat inap
23. Jam masuk
: diisi jam masuk rawat inap
24. Tgl keluar
: diisi tanggal, bulan, tahun pasien keluar dari RS
25. Jam keluar
: diisi jam keluar rawat inap
26. Tgl meninggal
: diisi tanggal, bulan, tahun pasien meninggal di RS
27. Jam meninggal
: diisi jam meninggalnya pasien
Penanggung Jawab : Dokter yang merawat 1. Diagnosa Masuk
: diagnosa awal yang menyebabkan penderita dirawat inap
2. Diagnosa Utama
: diagnosa utama yang menyebabkan penderita dirawat di RS (satu diagnosa)
3. Komplikasi
: kelainan / penyakit yang mempunyai hubungan sebab akibat dengan diagnosa utama
4. Diagnosa lain
: penyakit lain yang menyertai (tak ada hubungannya dengan diagnosa utama)
5. Jenis Operasi
: ditulis jenis operasi yang telah dilaksanakan
6. Tanggal Operasi
: diisi tanggal, bulan dan tahun dilakukan operasi
7. Golongan Operasi
: golongan operasi pada saat pasien dioperasi, yaitu kecil, sedang, berat, mupun khusus
95 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
8. Jenis Anastesi
: jenis anestesi yang digunakan pada saat operasi
9. Keadaan keluar
: lingkari salah satu
10. Riwayat Immunisasi
: lingkari imunisasi apa saja yang pernah didapat
11. Cara keluar
: lingkari salah satu
12. Td tangan
: diisi tanda tangan dokter yang merawat
13. Nama terang
: diisi nama terang dokter yang merawat, disertai gelar lengkap
LEMBAR STATUS UMUM ( FORM 2 ) Penanggung Jawab
: dokter penerima pasien pertama kali
1. Nama
:nama lengkap pasien
2. No.RM
: sesuai dengan nomor yang dikeluarkan oleh Unit Rekam Medis
I. Anamnesa : 1. Keluhan Utama
:
keluhan/gejala /tanda klinis yang menjadi penyebab pasien datang ke RS
2. Riwayat Penyakit Sekarang
:
menjabarkan keluhan utama , gejala yang menyertai
dan
perjalanan
penyakit
mulai
timbulnya keluhan utama sampai penderita datang ke RS 3. Riwayat Penyakit Dahulu
:
penyakit yang pernah diderita sebelumnya oleh pasien
4. Riwayat Penyakit Keluarga
:
Adakah keluarga yang pernah menderita sakit seperti yang dialami pasien
5. Anamnesa social
:
Adakah tetangga atau keluarga yang menderita penyakit sakit seperti yang dialami pasien
II. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum : yang diperhatikan adalah keadaan sakit, Gizi, kesan emosi, kesan usia, expresi
GCS
2. Vital Sign
Tensi
: diisi urutan mulai yang meliputi mata, bicara, gerak : : tensi penderita ditentukan tekanan systole/ diastole dengan tensimeter
96 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
RR
: dinilai dengan melihat jumlah inspirasi / expirasi setiap menitnya teratur atau tidak
Nadi
: dengan meraba nadi yang lazimnya setiap Arteria Radialis, yang dinilai adalah kekuatan, jumlah denyutan setiap menit , serta teratur atau tidak
Suhu
: diukur dengan termometer di ketiak pasien selama 5 menit, bila perlu dimulut/anus
BB
: ditentukan dengan timbangan berat badan
Status Gizi
: diukur tingkat gizi sesuai dengan umur, tinggi badan, berat badan
3. Kepala/ Leher
:
Kepala
: ditulis bila mungkin ada kelainan kepala
Leher
: bila ada pembesaran kelenjar tyroid, deviasi, trakea, pembesaran vena jugularis
4. Thorax
: dilihat bentuk vascularisasi, simetris, dan benjolan atau luka
Cor
: ditentukan batas , irama jantung (teratur/tidak), ada suara tambahan atau tidak
Pulmo
: ditentukan
batas
(kanan/kiri/atas/bawah),
suara
utama/normal, ada suara tambahan atau tidak 5. Abdomen
:
Inspeksi
: dilihat bentuknya licin/keriput, kolateral/tidak
Palpasi
: diraba dan dirasakan adanya nyeri, dan pembesaran isi abdomen dan diukur pembesarannya
Auscultasi
: didengar suara aliran darah, bising usus
Perkusi
: dilakukan dengan dipukul ditentukan adanya cairan/tidak, ada udara/tidak
6. Extremitas
: hasil pemeriksaan apabila ada kelainan (Dbn/oedema/ plegi/parese/diisi bila ada kondisi lainnnya saat pengkajian waktu itu)
III. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium
: hasil pemeriksaan lab rujukan
2. Radiologi
: hasil rontgen
97 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
3. ECG
: hasil ECG
4. Lain – lain
: hasil pemeriksaaan penunjang yang lain
IV. Assesment
:
Ditulis diagnosa berdasarkan pemeriksaan yang masih belum definif. V. Planning
:
Rencana pengelolaan pasien yang akan dilakukan 1. Diagnosa :
Laboratorium : ditulis rencana pemeriksaan laboratorium yang akan dilakukan
Radiologi
: ditulis rencana pemeriksaan radiologi yang akan dilakukan
Lain-lain
: ditulis rencana pemeriksaaan penunjang lain yang akan dilakukan
2. Terapi : Infus
: ditulis jenis cairan , perbandingan dan jumlah tetesan
Tindakan
: ditulis secara rinci tindakan yang akan dilakukan pada pasien , mis : fungsi pleura, nebolizer, urine cateter
Injeksi
: ditulis obat yang akan diinjeksikan pada pasien
Oral
: ditulis jenis, dosis , frekuensi obat dengan
Diet
: ditulis
rencana
makanan
pasien
meliputi
bentuk,
(halus/kasar), kandungan (tinggi kalori/rendah garam), jumlah sesuai dengan kasus penderita 3. Monitoring
:
Pemantauan terhadap pasien minimal vital sign (tanda-tanda vital) 4. Edukasi
:
Keterangan yang diberikan pada pasien, berisi :
Anjuran / larangan yang berhubungan dengan penyakit penderita
Berupa motivasi untuk berobat , minum obat, asupan gizi
Mengenai keadaan penyakitnya
secara baik yang menjadikan penderita
mempunyai semangat untuk sembuh dan tidak menjadikan penderita tambah stress. 5. Tandatangan
:
Diisi tandatangan dan nama terang dokter yang memeriksa pertama kali 98 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
IDENTIFIKASI BAYI (FORM 2.1) Nama Ibu
: diisi nama lengkap ibu
Nama Ayah
: diisi nama lengkap ayah
Rekam Medis Ibu
: diisi sesuai no register ibu
Nama Bayi
: diisi nama lengkap ibu dibelakang nama ibu ditambah By
Dokter/Bidan Penolong
: nama lengkap dokter/bidan yang membantu persalinan
Dokter Anak
: nama lengkap doter yang merawat bayinya
No. Gelang (RM) tangan
: no register bayi ditulis pada gelang yang telah disediakan sesuai jenis kelaminnya
Nama dan TTD pemberi No
: tanda tangan dan nama lengkap pemberi no pada gelang
Tanggal lahir bayi
: tanggal, bulan dan tahun
Jam
: diisi jam kelahiran bayi
Jenis
: diisi sesuai jenis kelamin
Warna Kullit
: diisi sesuai dengan warna kulit
Berat Badan
: diisi BB bayi setelah ditimbang
Panjang
: diisi panjang bayi setelak di ukur
Cap Ibu Jari Tangan Kanan Ibu
: diisi cap ibu jari tangan kanan ibu
Cap Semua Jari Kaki Kiri Bayi
: diisi cap semua jari kaki kiri bayi
Cap Semua Jari Kaki Kanan Bayi
: diisi cap semua jari kanan bayi
Tanada Tangan Dokter/Bidan
: tanda tangan dan nama lengkap dokter/bidan
Tanda Tangan Dokter Anak
: tanda tangan dan nama lengkap dokter anak
Tanda Tangan Perawat
:tanda tangan dan nama lengkap perawat ruang
R. Bayi/R. Bersalin
: bayi/bersalin
Waktu Pulang
:
Tanggal
: tanggal, bulan dan tahun
Nama Bayi
: diisi nama lengkap ibu dibelakang nama ibu ditambah By
Tanda Tangan Perawat/Saksi
: tanda tangan dan nama lengkap
Tanda Tangan Ibu
: tanda tangan dan nama lengkap
CATATAN HARIAN & INSTRUKSI DOKTER (FORM 3 ) Penanggung Jawab : dokter yang merawat Nama
: Nama lengkap pasien
99 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
No. RM
: Tulis
Nomor RM
yang
dikeluarkan
oleh
bagian
pendaftaran RM 1. Tgl
: ditulis tanggal , bulan, dan tahun dokter memeriksa pasien dan intruksi yang akan disampaikan pada perawat mengenai tindakan yang harus dikerjakan oleh perawat.
2. Subyektif
: ditulis keluhan pasien
3. Obyektif
: ditulis data pasien yang didapat pada saat pemeriksaan fisik maupun penunjang
4. Assesment
:
Problem List
: ditulis daftar masalah yang mengarah kearah diagnosa
Diagnosa Kerja
: ditulis diagnosa berdasarkan pemeriksaan yang masih belum definif
5. Plannning
: ditulis perencanaan terapi, diagnostik, monitoring dan edukasi
PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN UGD / URJ( FORM 4.1 ) Penanggung Jawab : Perawat UGD / Unit Rawat Jalan I. IDENTITAS PASIEN Nama
: Nama lengkap pasien
No. RM
: Sesuai dengan nomor yang dikeluarkan rekam medik
Pengkajian diambil dari
: Beri tanda centang pada pasien / orang lain yang memberikan data dalam pengkajian. Bila data dikaji dari orang lain tulis nama dan hubungan dengan pasien
II. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Keluhan utama Keluhan yang dirasakan pasien pada saat dikaji ( keluhan yang menyebabkan pasien MRS ) 2. Keluhan penyakit sekarang Perjalanan penyakit yang menimbulkan keluhan utama sampai MRS 3. Riwayat Penyakit Dahulu Beri tanda centang pada pilihan sesuai dengan hasil pengkajian pada waktu itu (Tidak ada / Ada ), Bila ada maka dilanjutkan pengisian pada : kapan penyakit yang diderita pasien itu terjadi ( hari/ bulan / tahun ), Dimana pasien saat dirawat
100 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
( rumah / RS : sebutkan RS-nya / nama kota / dsb ), Dengan penyakit : disebutkan nama penyakitnya. 4. Riwayat penyakit keluarga Beri tanda centang pada kolom sesuai dengan penyakit yang disampaikan oleh pasien / keluarga - DM
:
Diabetes Militus
- TBC
:
Tuberculosis
- Hypertensi :
Darah Tinggi
- Thypoid
:
Thypus
- PJK
:
Penyakit Jantung Koroner
- Hepatitis
:
Hepatitis ( kuning )
- Lainnya
:
Diisi sesuai pernyataan pasien / keluraga apabila diantara pilihan diatas tidak ada pilihan
5. Riwayat Alergi Beri centang pada kolom yang tersedia : -
Tidak ada : Apabila tidak pernah mendapatkan alergi
-
Ada
: Apabila pernah mendapatkan alergi : maka titik – titik diisi dengan alergi yang didapat (Contoh : pernah alergi obat apa ?, Makanan apa ? dll)
6. Riwayat Tumbuh Kembang Tanda – tanda vital (Diisi khusus untuk pasien anak – anak) Beri Centang pada kolom yang tersedia : -
Normal
: Bila dinyatakan pertumbuhan dan perkembangannnya normal.
-
Tidak Normal : Bila dinyatakan pertumbuhan dan perkembangannnya tidak sesuai dengan standart pertumbuhan dan perkembangan anak : maka diisi titik – titik yang tersedia sesuai dengan usia anak saat ini centanglah pada kolom “ tidak “ dan isilah pada kolom
titik
–
titik
hal
yang
berhubungan
dengan
ketidaknormalannya.
101 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
7. Riwayat Imunisasi Beri centang pada kolom tersedia sesuai dengan hasil pengkajian waktu itu. (lengkap / Tidak lengkap). Bila tidak lengkap ditulis jenis imunisasi apa yang belum diberikan 8. Pemeriksaan Umum *
B1 (Breathing)
:
Pemeriksaan masalah pernafasan, isi sesuai hasil pemeriksaan, yang terdiri dari :
1. RR (Respirasi Rate) : diisi jumlah pernafasan waktu pengkajian, dihitung dalam menit 2. Centang bila ada
: Whezing / Ronchi /Tarikan intercostae / pernafasan cuping hidung
3. Tulis hasil pemeriksaan SPO2 (Saturasi Tekanan Oksigen pasien)
*
B2 ( Blood )
:
Pemeriksaan masalah sirkulasi darah dalam tubuh, isi sesuai hasil pemeriksaan, yang terdiri dari :
1. TD ( Tensi darah )
: Tensi darah, diisi jumlah tekanan darah waktu pengkajian, dengan satuan mm Hg
2. Pulse ( Nadi )
: Tulis sesuai jumlah penghitungan nadi waktu pengkajian. Denyut nadi dapat dihitung melalui arteri radialis, arteri brakhialis, arteri femoralis, arteri carotis, arteri temporalis, dorsalis pedis dan arteri poplitea.
3. CRT
: Pilih dengan mencetang sesuai kondisi pasien saat pemeriksaan (1-2 dtk / 3 dtk)
4. MAP
: Tulis sesuai pemeriksaan saat pengkajian
5. Perfusi
: Tulis sesuai pemeriksaan saat pengkajian
6. Perdarahan
: Centang sesuai pemeriksaan saat pengkajian (Ada /Tidak) bila ada tulis berapa CC jumlah perdarahannnya
7. Cyanosis ( biru )
: Centang sesuai hasil pemeriksaan saat pengkajian
102 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
*
B3 ( Brain )
: Pemeriksaan tentang masalah kesadaran pasien, isi sesuai dengan hasil pemeriksaan pada pasien, yang terdiri dari :
1. GCS (Glasgow Coma Scale) yakni diisi urutan nilai yang meliputi mata, bicara dan gerak 2. Kesadaran : centang sesuai hasil pemeriksaan (Compos mentis / Apatis / Somnolen / Soporus / Coma) 3. Reflek Cahaya : centang sesuai hasil pemeriksaan ( Positif / negatif ) 4. Pupil : centang sesuai hasil pemeriksaan ( Isokor / Anisokor ) 5. Kelumpuhan (Tidak/Ada), bila ada kelumpuhan : tulis daerah organ mana yang mengalami kelumpuhan
*
B4 ( Bladder )
:
Pemeriksaan tentang masalah eliminasi Uri (BAK / Buang Air Kecil ), Isi sesuai dengan hasil pemeriksaan ( Spontan / tidak spontan / dan tulis produksi urine saat pengkajian : dalam satuan
*
B5 ( Bowel )
:
CC)
Pemeriksaan tentang masalah eliminasi alvi dan site pencernaan ,diantaranya adalah :
1. BAB ( Buang Air Besar ), isi sesuai dengan hasil pemeriksaan ( Normal / cair / dan tulis bila ada lainnnya yang tidak ada dalam pilihan ) 2. Bising usus : diisi sesuai dengan ahsil pemeriksaan, dalam menit 3. Centang bila ada mual / muntah
*
B6 ( Bone )
:
Pemeriksaan tentang masalah sistem pergerakan / ekstremitas, dengan pemeriksaan terdiri dari :
1. Dislokasi , centang ( Tidak / Ada ), bila ada di daerah organ mana terjadi dislokasi 2. Fraktur, centang ( Tidak / Ada ), bila ada di daerah organ mana terjadi fraktur
103 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
9. Pemeriksaan Penunjang : a. Pemeriksaan laboratorium : Tulis pemeriksaan yang diperlukan b. Pemeriksaan radiologi
: Tulis pemeriksaan radiologi yang dibutuhkan
c. ECG
: Dilakukan atau tidak
d. Diagnosa medis
: Tulis diagnosa medis
e. Terapi medis
: Tulis terapi yang berikan oleh tim medis
Tulis tanggal dan bulan serta tahun saat pengkajian pada kolom yang tersedia Tulis nama terang dan tanda tangan perawat yang mengkaji
DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN ( FORM 4.2 ) Penanggung Jawab : Perawat UGD / Unit Rawat Jalan 1. Nama
:
Nama pasien lengkap
2. No. RM
:
Nomor yang dikeluarkan rekam medik
3. Diagnosa keperawatan :
Centang diagnosa keperawatn yang timbul sesuai data pengkajian yang ada saat pemeriksaan, dan bila tidak ada dalam pilihan maka tulis diagnosa keperawatan yang timbul sesuai dengan hasil pengkajian pasien saat itu pada kolom yang sudah tersedia
4. Intervensi Tujuan
:
Centang sesuai intervensi yang mengacu pada Dx. Kep yang timbul, bila tidak ada dalam pilihan maka tulis tujuan intervensi keperawatan yang timbul sesuai dengan diagnosa keperawatan yang muncul yang sesuai dengan pengkajian saat itu pada kolom yang sudah tersedia
5. Intervensi Keperawatan :
Centang intervensi atau rencana tindakan yang mengacu pada Dx. Keperawatan yang timbul saat pengkajian, bila tidak ada dalam pilihan maka tulis intervensi keperawatan yang timbul sesuai dengan diagnosa keperawatan yang muncul yang sesuai dengan pengkajian saat itu pada kolom yang sudah tersedia
8. TTD dan nama terang
:
Tulis nama dan tanda tangan yang mengkaji dan yang menentukan diagnosa keperawatan
104 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
LEMBAR IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ( FORM 4.3 ) Penanggung Jawab : Perawat UGD / Poliklinik 1. Nama
:
Nama pasien lengkap
2. No. RM
:
Nomor yang dikeluarkan rekam medik
3. Tanggal / jam
:
Tanggal pengisian lembar Implementasi dan Evaluasi, serta tulis jam pelaksanaan sesuai dengan jam saat pemeriksaan saat itu
4. Tanda tanda vital
:
Terdiri dari : T ( Tensi ), S ( Suhu ), N ( Nadi ), RR ( Respirasi rate ), dan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Adapun rinciannnya adalah sebagai berikut :
Tekanan Darah
:
Tulis jumlah tekanan darah pasien setelah kita melakukan pemeriksaan
Nadi
:
Tulis jumlah nadi sesuai dengan hasil pemeriksaan
Suhu
:
Tulis suhu sesuai dengan hasil pemeriksaan
Napas / RR
:
Tulis
jumlah
pernafasan
sesuai
dengan
hasil
pemeriksaan
Kesadaran ( GCS )
:
Tulis GCS ( Glasgow Coma Scale ) dengan ketentuan : ( lihat penilaian GCS ), dan Keadaan pupil pasien sesuai pemeriksaan saat itu
SCORE GCS SEBAGAI BERIKUT : * Mata Nilai 4
:
membuka mata dengan spontan
Nilai 3
:
membuka mata kalau diajak bicara/ dipanggil
Nilai 2
:
membuka mata dengan rangsangan kuat
Nilai 1
:
tidak ada respon, walaupun dengan rangsangan yang kuat
* Bicara Nilai 5
:
bicara jelas ( orientasi baik )
Nilai 4
:
orientasi tidak penuh ( confuse )
105 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
Nilai 3
:
bisa bicara, kata yang diucapkan jelas dan baik tetapi tidak nyambung dengan apa yang dibicarakan.
Nilai 2
:
bisa bersuara tetapi tidak dapat ditangkap jelas
Nilai 1
:
tidak bersuara walaupun diberi rangsangan kuat
Nilai 6
:
mampu mengikuti perintah
Nilai 5
:
mampu menunjuk tepat, tempat rangsangan nyeri
Nilai 4
:
fleksi menjauh dari rangsangan nyeri yang diberikan, tetapi
* Gerak
tidak mampu menunjuk lokasi. Nilai 3
:
fleksi abnormal ( bahu adduksi & pronasi lengan bawah, fleksi pergelangan tangan & tinju mengepal ) bila rangsangan nyeri
Nilai 2
:
bahu adduksi & rotasi, ekstensi lengan bawah, fleksi pergelangan tangan & tinju mengepal
Nilai 1
:
sama sekali tidak ada respon
5. Implementasi Tulis semua implementasi / tindakan yang dilakukan pada pasien saat di UGD / Poli sampai pasien akan di rawat inapkan ke ruangan perawatan 6. Evaluasi ( DAR ) Diiis setelah pasein akan dipindahkan keruangan rawat inap, yang terdiri dari D (Data), A (Action), R (Respon / Hasil). Dengan ketentuan pengisisan sebagai bertikut : 1. Format DAR
:
D Semua data baik dari data Subyektif maupun Obyektif yang muncul dari pasien A Action / Pelaksanaan yang sudah atau belum dilaksanakan didalam menangani data “ D “ diatas ( baik advis dokter dan advis keperawatan ) R Respon / hasil dari action / pelaksanaan yang sudah dilakukan dimana pencatatannya dilaksanakan pada saat akan melakukan timbang terima dengan petugas shift berikutnya atau pada saat sesuai kriteria target waktu yang dibutuhkan 7. TTD & Nama Terang :
TTD (tanda tanganperawat yang melaksanakan pencatatan ditambah dengan nama terang / inisial )
106 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
LEMBAR PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ( FORM 5.1.1 ) Penanggung Jawab : Perawat Ruangan / Rawat Inap I. IDENTITAS PASIEN Nama
: Nama lengkap pasien
No. RM
: Sesuai dengan nomor yang dikeluarkan rekam medik
Pengkajian diambil dari
: Beri tanda centang pada pasien / orang lain yang memberikan data dalam pengkajian. Bila data dikaji dari orang lain tulis nama dan hubungan dengan pasien
II. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Keluhan utama Keluhan yang dirasakan pasien pada saat dikaji ( keluhan yang menyebabkan pasien MRS ) 2. Keluhan penyakit sekarang Perjalanan penyakit yang menimbulkan keluhan utama sampai MRS 3. Riwayat penyakit keluarga Beri tanda centang pada kolom sesuai dengan penyakit yang disampaikan oleh pasien / keluarga 1) DM
:
Diabetes Militus
2) TBC
:
Tuberculosis
3) Thypoid
:
Thypus
4) Hypertensi
:
Darah Tinggi
5) PJK
:
Penyakit Jantung Koroner
6) Hepatitis
:
Hepatitis ( kuning )
7) Lainnya
:
Diisi sesuai pernyataan pasien / keluraga apabila diantara pilihan diatas tidak ada pilihan
4. Riwayat Alergi Beri centang pada kolom yang tersedia : - Tidak ada
:
Apabila tidak pernah mendapatkan alergi
- Ada
:
Apabila pernah mendapatkan alergi : maka titik – titik diisi dengan alergi yang didapat ( Contoh : pernah alergi obat apa ?, Makanan apa ? dll )
107 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
5. Riwayat Tumbuh Kembang Tanda – tanda vital ( Diisi khusus untuk pasien anak ) Beri Centang pada kolom yang tersedia : -
Normal
:
Bila dinyatakan pertumbuhan dan perkembangannnya
Normal. -
Tidak Normal :
Bila dinyatakan pertumbuhan dan perkembangannnya tidak sesuai dengan standart pertumbuhan dan perkembangan anak : maka diisi titik – titik yang tersedia sesuai dengan usia anak saat ini centanglah pada kolom “ tidak “ dan isilah pada kolom
titik
–
titik
hal
yang
berhubungan
dengan
ketidaknormalannya.
6. Pemeriksaan Tanda – Tanda Vital 1) Tensi darah, diisi jumlah tekanan darah waktu pengkajian 2) Suhu, diisi suhu tubuh waktu pengkajian dan isilah pada kolom titik–titik sesuai tempat dilakukan pengukuran suhu (Axilla, oral, rektal).). 3) Nadi, diisi jumlah penghitungan nadi waktu pengkajian.Denyut nadi dapat dihitung melalui arteri radialis, arteri brakhialis, arteri femoralis, arteri carotis,arteri temporalis, dorsalis pedis dan arteri poplitea. 4) RR / Respirasi Rate atau pernapasan, diisi jumlah pernafasan waktu pengkajian 5) BB / Berat Badan pasien, diisi berat badan pasien waktu pengkajian dalam satuan Kg 6) TB / Tinggi Badan, diisi tinggi badan pasien waktu pengkajian dalam satuan CM 7) Tulis jumlah jumlah GCS ( Glasgow Coma Scale ), diisi urutan nilai yang meliputi mata, bicara dan gerak * Mata Nilai 4
: membuka mata dengan spontan
Nilai 3
:membuka mata kalau diajak bicara/ dipanggil
Nilai 2
:membuka mata dengan rangsangan kuat
Nilai 1
:tidak ada respon, walaupun dengan rangsangan yang kuat
108 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
* Bicara Nilai 5
:bicara jelas ( orientasi baik )
Nilai 4
: orientasi tidak penuh ( confuse )
Nilai 3
: bisa bicara, kata yang diucapkan jelas dan baik tetapi tidak nyambung dengan apa yang dibicarakan.
Nilai 2
: bisa bersuara tetapi tidak dapat ditangkap jelas
Nilai 1
: tidak bersuara walaupun diberi rangsangan kuat
* Gerak Nilai 6
: mampu mengikuti perintah
Nilai 5
: mampu menunjuk tepat, tempat rangsangan nyeri
Nilai 4
:fleksi menjauh dari rangsangan nyeri yang diberikan, tetapi tidak
mampu menunjuk lokasi. Nilai 3
:fleksi abnormal ( bahu adduksi & pronasi lengan bawah, fleksi
pergelangan tangan & tinju mengepal ) bila rangsangan nyeri Nilai 2
:bahu adduksi & rotasi, ekstensi lengan bawah, fleksi pergelangan
tangan & tinju mengepal Nilai 1
: sama sekali tidak ada respon
8) Kesadaran : Beri tanda centang pada kolom sesuai kondisi pasien saat pengkajian waktu itu: Terdiri dari : CM ( Compos Mentis ), Apatis, Somnolen, Soporus, dan Coma. 7. Pemeriksaan Fisik : Centang sesuai dengan pengkajian waktu itu : a. Kepala
:
Centang Dbn ( dalam batas normal ) atau kalau ada kelaianan isilah pada titik – titik yang tersedia
*
Mata
:
Centang sesuai pemeriksaan ( cowong / tidak cowong )
*
Sklera
:
Centang sesuai pemeriksaan (putih / icterus / pendarahan)
*
Conjuctiva :
Centang sesuai pemeriksaan ( pucat / merah muda )
*
Pupil
Centang sesuai pemeriksaan (isokor / anisokor / miosis
:
/midriasis)
109 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
*
Hidung
:
Centang sesuai pemeriksaan
: Dbn
( Dalam batas
normal ) / Epistaxis / lainnya kalau tidak tersedia pilihan diisi sesuai kondisi saat pengkajian waktu itu *
Lidah
:
Centang sesuai pemeriksaan ( Dbn / kotor / hyperemik )
*
Gigi
:
Centang sesuai pemeriksaan ( Dbn / Caries / lainnya bila tidak ada pilihannya diisi titik yang tersedia sesuai kondisi saat pengkajian waktu itu )
*
Mulut
:
Centang sesuai pemeriksaan ( Dbn / trismus / stomatitis )
*
Leher
:
Centang sesuai pemeriksaan ( Dbn / pembesaran kelenjar tyroid / Peningkatan JVP / Kaku kuduk )
b. Dada Jantung dan Paru
:
Centang sesuai pemeriksaan ( Dbn / dyspneu / suara tambahan / dan titik – titik diisi apabila tidak ada dalam pilihan )
c.
Abdomen
:
Centang sesuai pemeriksaan ( Supel / Distended / Met : meteorismus )
*
Bising usus
:
Berapa kali dalam satu menit bising usus terdengar
*
Lainnya
:
Diisi apabila ditemukan kondisi lainnya dalam pemeriksaan abdomen
d. Integumen *
Turgor
:
Centang sesuai keadaan turgor pasien ( baik / turun ). Baik apabila dalam waktu 2 detik turgor dapat kembali seperti seperti semula
*
Luka / jejas
:
Centang sesuai pemeriksaan (tidak ada / ada, bila ada isis titik – titik yang tersedia : dibagian mana jejas ada)
*
Cyanosis
:
e. Ekstremitas atas ( ka / ki )
Centang sesuai pemeriksaan ( Tidak ada / ada ) : Centang sesuai pemeriksaan ( Dbn / oedema / plegi / parese / dan isi kolom titik – titik bila ada kondisi lainnnya saat pengkajian waktu itu )
110 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
Ekstremitas bawah ( ka / ki ) : Centang sesuai pemeriksaan ( Dbn / oedema / plegi / parese / dan isi kolom titik – titik bila ada kondisi lainnnya saat pengkajian waktu itu ) Dan untuk
: Diisis nilai motoriknya sesaui kondisi waktu pengkajian
8. Pola Aktivitas Sehari – hari : a. Kebersihan diri
:
Centang sesuai pemeriksaan ( baik / kurang )
b. Nafsu makan
:
Centang sesuai pemeriksaan ( baik / menurun / mual / muntanh / kesukaran menelan )
c. Pola tidur
:
Disi sesuai pengkajian waktu itu ( Kebiasaan dirumah adalah Kebiasaan yang selalu dilakukan sebelum, selama, dan setelah tidur pada saat di rumah : hal ini sesuai hasil wawancara dengan pasien / keluarga, Kebiasaan yang selalu dilakukan sebelum, selama, dan setelah tidur pada saat di rumah sakit : sesuai dengan observasi selama di RS ), Centang sesuai pilihan yang ada ( Siang / Malam )
d. Pola Eliminasi * BAK ( Buang Air Kecil ) :
Centang sesuai pemeriksaan ( Spt : Spontan, / Tidak Spontan / Alat bantu : bila pakai alat bantu misal : kateter / Isi titik – titik dengan berapa kali dalam sehari pasien buang air kecil dan produksinya berapa cc dalam berapa lama
* BAB ( Buang Air Besar ) :
Centang sesuai pemeriksaan ( Normal / Cair / Lendir / isilah titik – titik bila ada keluhan lainnnya dari pasien / serta isilah Berapa kali pasien buang air besar dalam waktu per kapan )
9. Psikososial Centang sesuai pemeriksaan dan pengkajian ( Baik / Kurang : diisi dalam hal apa yang dianggap kurang ) 10. Pemeriksaan Penunjang : a. Diagnosa medis
: Tulis diagnosa medis
111 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
b. Pemeriksaan laboratorium : Tulis pemeriksaan yang diperlukan c. Pemeriksaan radiologi
: Tulis pemeriksaan radiologi yang dibutuhkan
d.Terapi medis
: Tulis terapi yang berikan oleh tim medis
Tulis tanggal dan bulan serta tahun saat pengkajian pada kolom yang tersedia Tulis nama terang dan tanda tangan perawat yang mengkaji
PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KEBIDANAN (FORM 5.1.2) I.IDENTITAS PASIEN Nama
: Nama lengkap pasien
No. RM
: Sesuai dengan nomor yang dikeluarkan rekam medik
Pengkajian diambil dari
: Beri tanda centang pada pasien / orang lain yang memberikan data dalam pengkajian. Bila data dikaji dari orang lain tulis nama dan hubungan dengan pasien
II. RIWAYAT KEPERAWATAN 1.
Keluhan utama Keluhan yang dirasakan pasien pada saat dikaji ( keluhan yang menyebabkan pasien MRS )
2.
Riwayat Kehamilan Sekarang :
Umur kehamilan : Ditulis berapa minggu atau bulan umur kehamilan
ANC
: Di isi berapakali pasien melakukan pemeriksaan/perawatan kehamilanya sejak pertama mengetahui hamil sampai masuk RS dan dimana
TT
: Isi berapakali diberikan selama kehamilan sekarang
3. Riwayat Haid
HPHT
: Ditulis
hari
pertama
haid
terakhir
px
(tanggal,bulan,tahun),bila lupa ditulis lupa.
HP
: Ditulis HP ( Hari Persalinan ) yakni tanggla berpa diperkirakan persalinaan saat ANC oleh bidan / dokter
Perjalanan kehamilan pasien sampai saat pengkajian saat ini di RS
112 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
4. Riwayat Persalinan yang lalu : Ditulis yang mengalami kesulitan saja, bila normal tidak ada masalah maka ditulis pernah hamil atau melahirkan keberapa sampai saat pengkajian . Dan apabila mengalmai maslah ditulis seperti : Hamil ke berpa mengalmai maslah apa, berapa bulan, bagaimana proses persalinanya (spontan/alat/operasi),bagaimana keadaan nifas dann bila hidup sekarang umur berapa,bila meninggal umur berapa dan apa penyebabnya. 5. Riwayat penyakit keluarga Beri tanda centang pada kolom sesuai dengan penyakit yang disampaikan oleh pasien / keluarga 1) DM
:
Diabetes Militus
2) TBC
:
Tuberculosis
3) Thypoid
:
Thypus
4) Hypertensi
:
Darah Tinggi
5) PJK
:
Penyakit Jantung Koroner
6) Hepatitis
:
Hepatitis ( kuning )
7) Lainnya
:
Diisi sesuai pernyataan pasien / keluraga apabila
diantara pilihan diatas tidak ada pilihan 6. Riwayat Alergi Beri centang pada kolom yang tersedia : - Tidak ada
:
Apabila tidak pernah mendapatkan alergi
- Ada
:
Apabila pernah mendapatkan alergi : maka titik – titik diisi dengan alergi yang didapat ( Contoh : pernah alergi obat apa ?, Makanan apa ? dll
7. Pemeriksaan Tanda – Tanda Vital 1) Tensi darah, diisi jumlah tekanan darah waktu pengkajian 2) Suhu, diisi suhu tubuh waktu pengkajian dan isilah pada kolom titik–titik sesuai tempat dilakukan pengukuran suhu (Axilla, oral, rektal).). 3) Nadi, diisi jumlah penghitungan nadi waktu pengkajian.Denyut nadi dapat dihitung melalui arteri radialis, arteri brakhialis, arteri femoralis, arteri carotis,arteri temporalis, dorsalis pedis dan arteri poplitea. 4) RR / Respirasi Rate atau pernapasan, diisi jumlah pernafasan waktu pengkajian 113 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
5) BB / Berat Badan pasien, diisi berat badan pasien waktu pengkajian dalam satuan Kg 6) TB / Tinggi Badan, diisi tinggi badan pasien waktu pengkajian dalam satuan CM 7) Tulis jumlah jumlah GCS ( Glasgow Coma Scale ), diisi urutan nilai yang meliputi mata, bicara dan gerak * Mata Nilai 4
:
membuka mata dengan spontan
Nilai 3
:
membuka mata kalau diajak bicara/ dipanggil
Nilai 2
:
membuka mata dengan rangsangan kuat
Nilai 1
:
tidak ada respon, walaupun dengan rangsangan yang kuat
* Bicara Nilai 5
:
bicara jelas ( orientasi baik )
Nilai 4
:
orientasi tidak penuh ( confuse )
Nilai 3
:
bisa bicara, kata yang diucapkan jelas dan baik tetapi tidak nyambung dengan apa yang dibicarakan.
Nilai 2
:
bisa bersuara tetapi tidak dapat ditangkap jelas
Nilai 1
:
tidak bersuara walaupun diberi rangsangan kuat
Nilai 6
:
mampu mengikuti perintah
Nilai 5
:
mampu menunjuk tepat, tempat rangsangan nyeri
Nilai 4
:
fleksi menjauh dari rangsangan nyeri yang diberikan, tetapi tidak
* Gerak
mampu menunjuk lokasi. Nilai 3
:
fleksi abnormal ( bahu adduksi & pronasi lengan bawah, fleksi pergelangan tangan & tinju mengepal ) bila rangsangan nyeri
Nilai 2
:
bahu adduksi & rotasi, ekstensi lengan bawah, fleksi pergelangan tangan & tinju mengepal
Nilai 1
8)
:
sama sekali tidak ada respon
Kesadaran : Beri tanda centang pada kolom sesuai kondisi pasien saat pengkajian waktu itu: Terdiri dari : CM ( Compos Mentis ), Apatis, Somnolen, Soporus, dan Coma
8. Pemeriksaan Fisik : Centang sesuai dengan pengkajian waktu itu :
114 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
a. Kepala
:
Centang Dbn ( dalam batas normal ) atau kalau ada kelaianan isilah pada titik – titik yang tersedia
*
Mata
:
Centang sesuai pemeriksaan ( cowong / tidak cowong )
*
Sklera
:
Centang sesuai pemeriksaan (putih / icterus / pendarahan)
*
Conjuctiva :
Centang sesuai pemeriksaan ( pucat / merah muda )
*
Pupil
Centang sesuai pemeriksaan (isokor / anisokor / miosis
:
/midriasis) *
Hidung
:
Centang sesuai pemeriksaan : Dbn ( Dalam batas normal ) / Epistaxis / lainnya kalau tidak tersedia pilihan diisi sesuai kondisi saat pengkajian waktu itu
*
Lidah
:
Centang sesuai pemeriksaan ( Dbn / kotor / hyperemik )
*
Gigi
:
Centang sesuai pemeriksaan ( Dbn / Caries / lainnya bila tidak ada pilihannya diisi titik yang tersedia sesuai kondisi saat pengkajian waktu itu )
*
Mulut
:
Centang sesuai pemeriksaan ( Dbn / trismus / stomatitis )
*
Leher
:
Centang sesuai pemeriksaan ( Dbn / pembesaran kelenjar tyroid / Peningkatan JVP / Kaku kuduk )
d. Dada Jantung dan Paru
:
Centang sesuai pemeriksaan ( Normal / tidak : isi sesuia pemeriksaan )
Dyspneu
:
Centang sesuai pemeriksaan ( Tidak Ada / Ada )
Mamae ( payudara )
:
Centang sesuai pemeriksaan ( Dbn / Ada benjolan / Radang / Lainnya bila tidak ada dalam pilihan diisi sesuai hasil pemeriksaan )
Puting susu
:
Centang sesuai pemeriksaan ( Menonjol / Datar )
Colostrum
:
Air susu pertama ibu yang keluar saat selesai melahirkan waktu itu, centang sesuai pemeriksaan : pilih ( + ) bila sudah keluar dan ( - ) kalau belum keluar
e. Abdomen *
TFU
: :
Berapa TFU ( tinggi Fundus Uteri ) saat pemeriksaan, dalam satuan CM
115 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
*
Cortenen
:
Berapa kali jumlah Cortenen ( denyut jantung janin ) saat pemeriksaan, dalam satu menit
*
Kontraksi Uterus
:
Disisi sesuai pemeriksaan ( baik / jelek )
*
Bising usus
:
Berapa kali dalam satu menit bising usus terdengar
:
VT ( Vagina Toucher ) tulis sesuai hasil pemeriksaan
d. Genetalia *
VT
dalam, satuan dalam CM *
Eff
:
Tulis sesuai haisl pemeriksaa dalam pada Eff ( Effisemen ) yakni penipisan dari servix, dalam satuan % ( persen )
*
Ket
:
Ket ( Ketuban ), bila dalam pemeriksaan masih ada dipilih ( + ), bila dalam pemeriksaan tidak ditemukan maka dipilih ( - )
*
Kep H
:
Tulis sesuai haisl pemeriksaan, yakni kepala bayi sudah masuk pada Hodge berapa bagian terendah janin
*
Teraba lain
:
Tulis sesuai pemeriksaan, apabila teraba bagian lain dari bayi.
*
Perineum
:
Tulis sesuai pemeriksaan ( contoh : perineum intake,ruptur,bekas jahitan epis, dll )
*
Lochea
:
Tulis sesuai hasil pemeriksaan ( rubra, sanguilenta, dsb )
f.
Ekstremitas atas ( ka / ki )
: Centang sesuai pemeriksaan ( Dbn / oedema / plegi / parese / dan isi kolom titik – titik bila ada kondisi lainnnya saat pengkajian waktu itu )
Ekstremitas bawah ( ka / ki ) : Centang sesuai pemeriksaan ( Dbn / oedema / plegi / parese / dan isi kolom titik – titik bila ada kondisi lainnnya saat pengkajian waktu itu ) Dan untuk
: Diisi nilai motoriknya sesaui kondisi waktu pengkajian
116 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
9. Pola Aktivitas Sehari – hari : a. Kebersihan diri
:
Centang sesuai pemeriksaan ( baik / kurang )
b. Nafsu makan
:
Centang sesuai pemeriksaan ( baik / menurun / mual / muntanh / kesukaran menelan )
c. Pola tidur
:
Disi sesuai pengkajian waktu itu ( Kebiasaan dirumah adalah Kebiasaan yang selalu dilakukan sebelum, selama, dan setelah tidur pada saat di rumah : hal ini sesuai hasil wawancara dengan pasien / keluarga, Kebiasaan yang selalu dilakukan sebelum, selama, dan setelah tidur pada saat di rumah sakit : sesuai dengan observasi selama di RS ), Centang sesuai pilihan yang ada ( Siang / Malam )
d. Pola Eliminasi * BAK ( Buang Air Kecil ) :
Centang sesuai pemeriksaan ( Spt : Spontan, / Tidak Spontan / Alat bantu : bila pakai alat bantu misal : kateter / Isi titik – titik dengan berapa kali dalam sehari pasien buang air kecil dan produksinya berapa cc dalam berapa lama
* BAB ( Buang Air Besar ) :
Centang sesuai pemeriksaan ( Normal / Cair / Lendir / isilah titik – titik bila ada keluhan lainnnya dari pasien / serta isilah Berapa kali pasien buang air besar dalam waktu per
kapan )
10. Psikososial Centang sesuai pemeriksaan dan pengkajian ( Baik / Kurang : diisi dalam hal apa yang dianggap kurang ) 11. Pemeriksaan Penunjang : a. Diagnosa medis
: Tulis diagnosa medis
b. Pemeriksaan laboratorium
: Tulis pemeriksaan yang diperlukan
c. Pemeriksaan radiologi
: Tulis pemeriksaan radiologi yang dibutuhkan
d.Terapi medis
: Tulis terapi yang berikan oleh tim medis
117 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
Tulis tanggal dan bulan serta tahun saat pengkajian pada kolom yang tersedia Tulis nama terang dan tanda tangan perawat yang mengkaji
LEMBAR PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS (FORM 5.1.3) I. DENTITAS PASIEN Nama
: Nama lengkap pasien
Tanggal Lahir
: Tanggal , bulan dan tahun lahir bayi, dan lingkari pilihan jenis kelaminya
No. RM
: Sesuai dengan nomor yang dikeluarkan rekam medik
Pengkajian diambil dari
: Beri tanda centang pada pasien / orang lain yang memberikan data dalam pengkajian. Bila data dikaji dari orang lain tulis nama dan hubungan dengan pasien
ND / NL
: Centang ND ( Neo Dalam ) apabila bayi dilahirkan di dalam RSY, dan centang NL ( Neo Luar apabila bayi lahir di luar RSY
II. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Proses Persalinan Centang sesuai proses persalinan : spontan / SC dengan indikasi apa / VE ( Vacum Extracsi ) dengan indikasi apa / lainnya pabila tidak ada dalam pilihan *
Apgar Score
:
Diisi sesuai pemeriksaan awal saat menerima bayi lahir (Untuk menilai tingkat/kondisi bayi. Diisi total nilai pada menit ke 0 dan 5 menit I )
*
Kelainan proses persalinan :
Diisi kelainan yang didapat saat proses persalinan, misalnya : macet bahu, lilitan tali pusat, kaki / tangan menumbung dll
*
Warna ketuban
:
Disisi sesuai dengan warna ketuban yang dikeluarkan saat persalinan dan tulis baunya
*
Penolong persalinan
:
Centang sesuai dengan penolongnya : dokter atau bidan yang menolong persalinan
118 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
2. Riwayat penyakit sekarang
:
Diisi khusus untuk bayi neo luar, sesuai dengan keluhan atau perjalan penyakit yang menimbulkan keluhan sampai dirawat di RS
3. Riwayat Imunisasi
:
Diisi sesuai dengan pengkajian imunisasi pada pasien
4. Riwayat penyakit keluarga Beri tanda centang pada kolom sesuai dengan penyakit yang disampaikan oleh pasien / keluarga a. DM
: Diabetes Militus
b.TBC
: Tuberculosis
c. Hepatitis
: Hepatitis ( kuning )
d.Hypertensi
: Darah Tinggi
e.PJK
: Penyakit Jantung Koroner
f. Lainnya
: Diisi sesuai pernyataan pasien / keluraga apabila diantara pilihan diatas tidak ada pilihan
Riwayat kehamilan : Disisi sesuai dengan riwayat kehamilan sebelumnya 5. Riwayat Alergi Beri centang pada kolom yang tersedia : - Tidak ada
:
Apabila tidak pernah mendapatkan alergi
- Ada
:
Apabila pernah mendapatkan alergi : maka titik – titik diisi dengan alergi yang didapat ( Contoh : pernah alergi obat apa ?, Makanan apa ? dll )
6. Pemeriksaan Tanda – Tanda Vital a. RR / Respirasi Rate atau pernapasan, diisi jumlah pernafasan waktu pengkajian b. Suhu, diisi suhu tubuh waktu pengkajian dan isilah pada kolom titik–titik sesuai tempat dilakukan pengukuran suhu (Axilla, oral, rektal).). c. Nadi, diisi jumlah penghitungan nadi waktu pengkajian.Denyut nadi dapat dihitung melalui arteri radialis, arteri brakhialis, arteri femoralis, arteri carotis,arteri temporalis, dorsalis pedis dan arteri poplitea. d. BBS / Berat Badan Sekarang, diisi berat badan pasien waktu pengkajian dalam satuan gram e. BBL / Berat Badan Lahir , diisi berat badan pasien waktu lahir dalam satuan gram 119 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
f. PB / Panjang Badan, diisi panjang badan pasien waktu pengkajian dalam satuan CM g. Lila / Lingkar Lengan atas, diisi sesuai pengkajian saat itu dalam satuan CM h. LiKep / lingkar kepala, diisi sesuai pengkajian saat itu dalam satuan CM i.
Lida / Lingkar Dada, diisi sesuai dnegan pengkajian saat itu dalam satuan CM
7. Pemeriksaan Fisik : Centang sesuai dengan pengkajian waktu itu : a. Ubun -ubun
: Centang sesuai pilihan ( datar / cekung / cembung / isi titik –
titik bila tidak ada dalam pilihan ) *
Mata
:
Centang sesuai pemeriksaan ( cowong / tidak cowong ) * Secret Ada / Tidak ada ( lingkari sesuai kondisi pasien )
*
Sklera
:
Centang sesuai pemeriksaan (putih / icterus / pendarahan)
*
Conjuctiva :
Centang sesuai pemeriksaan ( pucat / merah muda )
*
Pupil
Centang sesuai pemeriksaan (isokor / anisokor / miosis
:
/midriasis) *
Hidung
:
Centang sesuai pemeriksaan : Dbn ( Dalam batas normal ) / Epistaxis / lainnya kalau tidak tersedia pilihan diisi sesuai kondisi saat pengkajian waktu itu
*
Lidah
:
Centang sesuai pemeriksaan ( Dbn / kotor / hyperemik )
*
Gigi
:
Centang sesuai pemeriksaan ( Ada / belum )
*
Mulut
:
Centang sesuai pemeriksaan ( Dbn / trismus / stomatitis )
*
Leher
:
Centang sesuai pemeriksaan ( Dbn / pembesaran kelenjar tyroid / Peningkatan JVP / Kaku kuduk )
b. Dada Jantung dan Paru
:
Centang sesuai pemeriksaan ( Dbn / dyspneu / suara tambahan / dan titik – titik diisi apabila tidak ada dalam pilihan )
c.
Abdomen
:
Centang sesuai pemeriksaan ( Supel / Distended / Met : meteorismus )
*
Bising usus
:
Berapa kali dalam satu menit bising usus terdengar
120 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
d. Integumen *
Turgor
:
Centang sesuai keadaan turgor pasien ( baik / turun ). Baik apabila dalam waktu 2 detik turgor dapat kembali seperti seperti semula
*
Kulit
:
Centang sesuai pemeriksaan ( hangat / dingin )
*
Tali pusat
:
Centang sesuai pemeriksaan
( Segar / layu /
pendarahan / isi titik – titik bila tidak ada pilihan sesuai kondisi pasien ) *
Warna Kulit
:
Centang sesuai pemeriksaan ( Pucat / merah muda / putih / cutisma )
e. Ekstremitas
:
Centang sesuai pemeriksaan ( Dbn / oedema / isi kolom titik – titik bila ada kondisi lainnnya saat pengkajian waktu itu )
Spinal
:
Centang sesuai pemeriksaan ( Lurus / bengkok )
8. Nutrisi : *
Regurgitasi (gumoh)
:
Centang sesuai pemeriksaan ( Ya / Tidak )
*
Muntah
:
Centang sesuai pemeriksaan ( Ya / Tidak )
*
Reflek menghisap
:
Centang sesuai kondisi bayi ( Baik / Kurang )
*
Refleks menelan
:
Centang sesuai pemeriksaan ( Baik / Kurang )
a. Pola tidur
:
Disi sesuai pengkajian waktu itu ( Kebiasaan dirumah adalah Kebiasaan yang selalu dilakukan sebelum, selama, dan setelah tidur pada saat di rumah : hal ini sesuai hasil wawancara dengan pasien / keluarga, Kebiasaan yang selalu dilakukan sebelum, selama, dan setelah tidur pada saat di rumah sakit : sesuai dengan observasi selama di RS ), Centang sesuai pilihan yang ada ( Siang / Malam )
9. Eliminasi *
Genetalia
:
Centang sesuai pemeriksaan ( Dbn / kelainan : isi kelainan apa yang terjadi )
*
Anus
:
Centang sesuai pemeriksaan ( Ada / tidak )
121 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
*
Meconium
:
Centang sesuai pemeriksaan ( Sudah / belum )
*
BAK ( Buang Air Kecil )
:
Centang sesuai pemeriksaan ( Spt : Spontan, / Tidak Spontan / Produksi : siis sesuai pemeriksaa saat itu dalam satuan CC )
*
BAB ( Buang Air Besar ) :
Centang sesuai pemeriksaan ( Normal / Cair / Lendir / isilah titik – titik bila ada masalah lainnnya dari pasien / serta isilah Berapa kali pasien buang air besar dalam waktu per kapan )
10. Rencana Rawat Gabung Diisi sesuai rencana rawat gabung :
tanggal bulan dan tahun, dan pada kamar & kelas berapa disesuaikan dengan ibu bayi
11. Pemasangan gelang bayi Centang sesuai jenis kelamin bayi : Merah muda ( untuk perempuan ) dan Biru ( untuk laki – laki ) Centang sesuai pemakaina gelangnya : ( Kaki / tangan ) 12. Pemeriksaan Penunjang : a. Diagnosa medis
: Tulis diagnosa medis
b. Pemeriksaan laboratorium
: Tulis pemeriksaan yang diperlukan
c. Pemeriksaan radiologi
: Tulis pemeriksaan radiologi yang dibutuhkan
d. Terapi medis
: Tulis terapi yang berikan oleh tim medis
Tulis tanggal dan bulan serta tahun saat pengkajian pada kolom yang tersedia Tulis nama terang dan tanda tangan perawat yang mengkaji
LEMBAR PENGISIAN DIAGNOSA DAN INTERVENSI (FORM 5.2) Penanggung Jawab : Perawat Ruangan / Rawat Inap 1. Nama
:
Nama pasien lengkap
2. No. RM
:
Nomor yang dikeluarkan rekam medik
3. Tanggal/ Jam
:
Tanggal dan jam membuat rencana askep
4. Data
:
Diisi data subyektif dan obyektif
5. Diagnosa keperawatan :
Diisi diagnosa yang timbul sesuai data dan SAK
122 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
6. Tujuan
:
Diisi sesuai Dx. Kep dan SAK
7. Intervensi tindakan
:
Diisi intervensi atau rencana tindakan yang mengacu pada Dx. Kep dan SAK
8. TTD dan nama terang
:
Diisi nama dan tanda tangan yang mengkaji dan yang menentukan diagnosa keperawatan
PENGISIAN LEMBAR OBSERVASI HARIAN (FORM 5.3.1) Penanggung Jawab : Perawat Ruangan / Rawat Inap 1. Nama
:
Nama pasien lengkap
2. No. RM
:
Nomor yang dikeluarkan rekam medik
3. Tanggal
:
Tanggal pengisian lembar observasi perhari
4. O2 / RR
:
Oksigen ( 2 ) yang diberikan berpa Lt / mnt , Respirasi Rate ( pernafasan ) pasien berapa kali / mnt : Diisi tiap hari sesuai pemeriksaan
5. SPO2
:
Saturasi Oksigen berapa prosenatsenya : Diisi tiap hari sesuai pemeriksaan
6. GCS
:
Glacow Coma Scale ( Tingkat kesadaran pasien ) : Diisi tiap hari sesuai pemeriksaan
7. Grafik Suhu, Nadi, Tensi : -
Untuk pengisian suhu dengan menggunakan grafik yang tersedia diisi dengan memberikan titik dengan pulpen / pensil warna biru dan selalu dihubungkan grafiknya pada setiap harinya dimana penempatan titiknya disesuaikan dengan tanggal dan jam pada kolom yang tersedia
-
Untuk pengisian Nadi dengan menggunakan grafik yang tersedia diisi dengan memberikan titik dengan pulpen / pensil warna merah dan selalu dihubungkan grafiknya pada setiap harinya dimana penempatan titiknya disesuaikan dengan tanggal dan jam pada kolom yang tersedia
-
Untuk pengisian Tensi dengan menggunakan grafik yang tersedia diisi dengan memberikan tanda cawang atas pada siatole ( ٧ ) dan cawang bawah pada diastole ( ٨ ) dengan pulpen / pensil warna biru / hitam dan selalu dihubungkan grafiknya pada setiap harinya dimana penempatan cawangnya disesuaikan dengan tanggal dan jam pada kolom yang tersedia
123 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
8. Intake
:
Isi sesuai dengan pemasukan yang diberikan ke pasien dalam bentuk : -
Cairan :
berapa CC jumlah cairan infus yang masuk dalam tubuh pasien dalam satu shift jaga : Pagi, Sore , Malam ( ada batas garis tiap shiftnya )
-
Makan :
berapa porsi makanan yang dimakan pasien dalam satu shift jaga : Pagi, Sore , Malam ( ada batas garis tiap shiftnya )
-
Minum :
berapa CC jumlah minuman yang masuk dalam tubuh pasien dalam satu shift jaga : Pagi, Sore , Malam ( ada batas garis tiap shiftnya )
9. Out Put
:
Isi sesuai dengan pengeluaran yang dikeluarkan oleh tubuh pasien -
Muntah : berapa
CC
jumlah
muntah
yang
dikeluarkan oleh pasien baik secara langsung maupun dari NGT ( Naso Gastric Tube ) dalam satu shift jaga : Pagi, Sore , Malam ( ada batas garis tiap shiftnya ) -
Darah :
berapa
CC
jumlah
darah
yang
dikeluarkan oleh pasien dari tubuh selain dari muntahan dan dari aliran drain yang terpasang ke tubuh pasien dalam satu shift jaga : Pagi, Sore , Malam ( ada batas garis tiap shiftnya ) -
Drain :
berapa CC jumlah darah yang keluar melalui drain
yang keluar dari tubuh
pasien dalam satu shift jaga : Pagi, Sore , Malam ( ada batas garis tiap shiftnya )
124 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
-
Urine :
berapa CC jumlah urine yang keluar baik spontan atau melalui alat bantu kateter yang keluar dari tubuh pasien dalam satu shift jaga : Pagi, Sore , Malam ( ada batas garis tiap shiftnya )
-
BAB
:
berapa kali pasien BAB dalam satu shift , apabila tidak BAB diberi tanda minus ( - )
-
IWL
:
Insensible Water Lost ( cairan yang tidak bisa dihitung secara kasat mata tapi bisa dihitung dengan menggunanakan acuan standart ( rumus ) : Dewasa : 15 cc / kg BB / hari Anak : { 30 – usia ( thn ) } cc / kg BB / hari Jika ada kelainan suhu : IWL + 200 ( suhu badan sekarang – 36,8 C )
10. Catatan:
Diisi apabila ada catatan khusus yang perlu di tulis yang berkaitan dengan masalah pasien
LEMBAR OBSERVASI OBAT ( FORM 5.3. 2 ) Penanggung Jawab : Perawat Ruangan / Rawat Inap 1. Nama
:
Nama pasien lengkap
2. No. RM
:
Nomor yang dikeluarkan rekam medik
3. Tanggal/ Jam
:
Tanggal dan jam membuat rencana askep
4. Kolom Injeksi
:
Diisi nama obat injeksi sesuai terapi pasien hari itu
5. Kolom Oral
:
Diisi nama obat oral sesuai terapi pasien hari itu
6. Kolom Infus
:
Diisi nama cairan infus sesuai terapi pasien hari itu
7. Kolom Lain - lain
:
Diisi nama obat lainnya yang tidak ada dalam kolom tersebut (supp, topikal , dll )
8. Kolom Dosis
:
Diisi dosis pemberian terapi pada pasien sesuai advis dokter ( 3 x 1 , 2x1 1 x 1, dsb )
125 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
9. Rute
:
Diisi rute cara pemberian terapi pada pasien ( IV, IM, IC, SC, dsb )
10. Jam : 8 s/d 24
:
Diisi saat merencanakan pemberian obat dengan cara menuliskan tanda silang ( X ) pada kolom I jam sesuai jam pemberian dan pada saat sudah diberikan untuk kolom II jam di tulis inisial tenaga keperawatan yang melakukan dan pada kolom I jam yang sudah disilang ( direncanakan awal ) selanjutnya dilingkari dimana sebagai tanda bukti bahwa injeksi sudah dilakukan oleh tenaga keperawatan
11. Ket. ( Keterangan )
: Diisi sesuai dengan kebutuhan : ( Contoh : Sisa obat, Obat stop, obat diganti, alergi, dsb )
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ( FORM 5.3.3 ) Penanggung Jawab : Perawat Ruangan/Rawat Inap 1. Nama
: Nama pasien lengkap
2. No. RM
: Nomor yang dikeluarkan rekam medik
3. Ada 8 kolom untuk catatan asuhan keperawatan yang terdiri dari : Tanggal
: Diisi sesuai pada saat tanggal pencatatan
Shift/Petugas
:
Diisi Shift Pagi
Apabila melakukan pencatatan saat shift pagi
Diisi Shift Sore
Apabila melakukan pencatatan saat shift sore
Diisi Shift Malam
Apabila melakukan pencatatan saat shift malam
Petugas
Semua petugas yang saat itu bertugas sesuai dengan jadwal shift (ditulis nama / inisial petugas yang sedang shift saat itu)
Fokus masalah
:
Diisi sesuai dengan permasalahan pasien yang muncul (untuk kolom samping diisi nomor masalah yaitu : 1, 2, 3, dst) fokus masalah dapat muncul lebih dari satu dalam satu shift.
126 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis Jam
:
Diisi sesuai dengan jam saat data yang ditulis dalam kolom format D-A-R Format DAR
:
D Semua data baik dari data Subyektif maupun Obyektif yang muncul dari pasien A
Action/Pelaksanaan yang sudah atau belum dilaksanakan didalam menangani data “ D “ diatas
R
Respon/hasil dari action/pelaksanaan yang sudah dilakukan dimana pencatatannya dilaksanakan pada saat akan melakukan timbang terima dengan petugas shift berikutnya atau pada saat sesuai kriteria target waktu yang dibutuhkan.
Keterangan
:
Data DAR hanya digunakan untuk satu fokus masalah (dapat muncul lebih dari satu data DAR untuk setiap kali shift) TTD & Nama Terang
:
TTD (tanda tanganperawat yang melaksanakan pencatatan ditambah dengan nama terang / inisial ) Advis dokter
:
Semua intruksi yang di adviskan oleh dokter pada hari itu di tulis pada kolom yang ada Catatan
:
Semua pencatatan yang tidak disediakan dalam kolom dicatat pada kolom catatan khusus. Untuk semua pelaksanaan Asuhan Keperawatan diharapkan dapat didokumentasikan dengan baik dan benar
PENGISIAN RESUME PERAWAT (FORM 5.4) Penanggung Jawab : Perawat Ruangan / Rawat Inap 1. Nama
:
Nama pasien ( sesuai lembar pengkaijian )
2. No. RM
:
Nomor rekam medik
3
:
Sesuai lembar pengkajian
:
Diisi tanggal dan jam sewaktu pasien pulang
Tanggal MRS/ Jam
4. Tanggal KRS/ Jam
127 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
5. Riwayat masuk
:
Keluhan sewaktu MRS ( sama dengan lembar pengkajian ).
6. Data Obyektif
:
Data yang dilakukan dengan melakukan pemeriksaan yang dilakukan sewaktu pasien pulang
-
Tekanan darah :
Tekanan darah waktu pulang
-
Suhu
:
Suhu waktu pulang
-
Nadi
:
Nadi waktu pulang
-
Pernapasan
:
Pernafasan waktu pulang
-
BB / TB
:
BB/ TB waktu pulang
7. Masa perawatan a. Masalah keperawatan selama pasien dirawat : Diisi masalah yang dialami pasien selama perawatan di RS. b. Tindakan yang diberikan selama dirawat terdiri dari : Tindakan keperawatan :
Diisi tindakan keperawatan yang diberikan selama perawatan.
Tindakan medis
:
Tindakan
medis
yang
diberikan
selama
perawatan. Pemeriksaan penunjang :
Centang sesuai pilihan yang tersedia dimana disesuaikan dengan hasil pemeriksaan laborat atau radiologi yang diberikan selama perawatan, apabila tidak ada pada pilihan maka mengisi titik – titik sesui kebutuhan
8. Pasien pulang -
Masalah keperawatan yang perlu dilanjutkan dirumah : Diisi masalah keperawatan yang butuh dilanjutkan di rumah.
-
Kondisi pulang, beri tanda centang pada : Sembuh
:
Pulang dalam kondisi sembuh
Belum sembuh :
Pulang dalam kondisi belum sembuh
Dirujuk
:
Pasien dirujuk ke RS lain
Pulang Paksa
:
Pulang paksa adalah pulang atas permintaan sendiri dan belum selesai masa perawatannya
Meninggal
:
Meninggal dunia
128 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis Lainnya
:
Apabila dalam pilihan tidak ada diisi sesuai kondisi
9. Tulis nama lengkap dan tanda tangan perawat yang membuat resume.
LEMBAR PEMERIKSAAN LABORATORIUM (FORM 6.1) Penanggung jawab : perawat tempat pasien rawat inap 1. No. RM
: ditulis sesuai dengan Nomor RM yang didapat dari tempat Pendaftaran
2. Tanggal
: diisi tanggal pemeriksaaan (tanggal, bulan, tahun)
3. Hasil
: tempelkan hasil pemeriksaan penunjang Laboratorium pada masing –
masing baris sesuai dengan urutan pemeriksaan
laboratorium. Hasil laborat harus ditempel dengan rapi dengan menggunakan lem
LEMBAR PEMERIKSAAN ELEKTROCARDIOGRAFI (FORM 6.2) Penanggung jawab : perawat tempat pasien rawat inap 1. No. RM
: ditulis sesuai dengan Nomor RM yang didapat dari tempat Pendaftaran
2. Tanggal
: diisi tanggal pemeriksaaan (tanggal, bulan, tahun)
3. Hasil
: tempelkan hasil pemeriksaan Elektrocardiografi. Hasil pemeriksaan Elektrocardiografi ditempel dengan rapi dengan menggunakan lem / di staples
LEMBAR PEMERIKSAAN RADIOLOGI (FORM 6.3) Penanggung jawab : perawat tempat pasien rawat inap 1. No. RM
: ditulis sesuai dengan Nomor RM yang didapat dari tempat Pendaftaran
2. Tanggal
: diisi tanggal pemeriksaaan (tanggal, bulan, tahun)
3. Hasil
: tempelkan hasil bacaan pemeriksaan penunjang Radiologi. Hasil bacaan radiologi harus ditempel dengan rapi dengan menggunakan lem
129 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
LEMBAR PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI (FORM 6.4) Penanggung jawab 1. No. RM
: perawat tempat pasien rawat inap
: ditulis sesuai dengan Nomor RM yang didapat dari tempat Pendaftaran
2. Tanggal
: diisi tanggal pemeriksaaan (tanggal, bulan, tahun)
3. Hasil
: tempelkan hasil bacaan pemeriksaan penunjang Radiologi. Hasil bacaan radiologi harus ditempel dengan rapi dengan menggunakan lem
LEMBAR KONSULTASI (FORM 7) Penanggung jawab
: dokter yang merawat pasien
1. Nama
: diisi nama lengkap pasien
2. No. RM
: ditulis sesuai dengan Nomor RM yang didapat dari tempat pendaftaran
3. Pelaksaaan
: -
Dokter yang konsul menuliskan permintaan konsultasinya pada lembar ini. Dokter konsultan menuliskan jawaban konsultasinya pada lembar ini. Setiap kegiatan konsultasi harus menulis pada lembar ini, ada pencatatan waktu konsultasi, dan disertai dengan tanda tangan dan nama terang dokter yang konsul dan dokter konsultan
KONSULTASI GIZI ( FORM 8) A. RIWAYAT GIZI 1. Umur
: diisi umur pasien yang ditulis dalam hari / bulan / tahun
2. Jenis kelamin
: diisi jenis kelamin pasien (dilingkari salah satu)
3. BB / TB
: diisi BB/TB pasien pada saat dilakukan pengukuran
4. BBI
: diisi BB ideal berdasarkan TB atau umur
5. Aktivitas
: diisi riwayat aktifitas fisik yang dilakukan pasien
6. Diagnosa medik
: diisi diagnosa / assesment berdasarkan pemeriksaan dokter
7. Diagnosa gizi
: diisi diagnosa gizi berdasarkan diagnosa dokter.
130 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
8. Pemeriksaan lab klinik
: diisi hasil pemeriksaan laboratorium yang mendukung diagnosa klinis dn diagnosa gizi
9. Keterangan ttg makanan : diisi keterangan - Diet sebelum sakit - Alergi makanan yang diderita / pernah dialami - Pantangan makanan pasien / makanan yang disukai - Keterangan lain tentang diet pasien B. POLA MAKAN PASIEN Diberi tanda cross (x) tentang pola makanan pasien yang meliputi : -
Makanan Pokok
-
Lauk Nabati
-
Lauk Hewani
-
Buah – buahan
-
Minuman
-
Sayuran
Dengan kriteria pilihan : -
TP
: untuk TIDAK PERNAH dikonsumsi
-
J
: untuk JARANG dikonsumsi
-
S
: untuk SERING dikonsumsi
Dibubuhi tanda tangan dan nama terang ahli gizi C. MONITORING DAN EVALUASI Diisi hasil monitoring dan evaluasi yang dilakukan oleh ahli gizi tentang diet yang di cross check kan dengan perkembangan kondisi pasien
PEMANTAUAN EFEK SAMPING OBAT (ESO) ( FORM 9) Penanggung jawab :
dokter / perawat / farmasis yang menemukan gejala
terjadinya ESO 1. Tanggal terjadi
: diisi tanggal – bulan – yahun terjadinya efek samping obat
2. Jam terjadi
: diisi jam terjadinya efek samping obat
131 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
3. Nama Obat
: diisi nama obat yang dicurigai menimbulkan efek samping
4. Bentuk / manifestasi
: diisi manefestasi klinis yang ditimbulkan / yang terjadi
5. Kesudahan ESO
: dicentang salah satu bentuk manifestasi setelah terjadinya efek samping obat, dengan kriteria : - Sembuh - meninggal - sembuh dengan gejala sisa - belum sembuh. - tidak tahu
LEMBAR BIMBINGAN ROHANI (FORM 10) Penanggung jawab :
petugas kerohanian
1. Pengisian status diawali dengan menulis nama pasien dan No. Register. 2. Hari, jam dan tanggal mendatatangi pasien. 3. Menganalisa pasien dengan parameter : S O A P BIMBINGAN PASIEN DEWASA Pasien diberikan bimbingan ketika baru masuk, selanjutnya dievaluasi relegiusitasnya. Jadi minimal pasien didatangi binroh 2 kali.
S
: - Mencatat agama pasien. - Pasien dewasa atau anak-anak
O
: Mencatat kondisi emosional pasien, apakah pasien tersebut emosionalnya stabil atau tidak, dalam keadaan sadar atau tidak. Kondisi emosionalnya keluarga yang menungguinya bagimana ?
A
: - Kalau emosionalnya stabil (dalam keadaan sadar), apakah pasien tersebut mau melaksanakan sholat 5 waktu ? - Kalau pasien
tersebut
mengeluh
(sambat) apakah
kata-kata yang
diucapkannya itu kalimat thoyibah atau tidak. - Kalau pasien tersebut tidak sadar, bagaimana keadaan relegiusitas keluarganya ?
132 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
- Apakah pasien bisa memahami atau tidak bahwa sakit adalah ujian atau cobaan dari Allah SWT. P
: - Kalau pasien dalam keadaan sadar dan tidak mau melaksanakan sholat, maka dimotivasi untuk melaksanakannya dan diterangkan tentang rukhsoh pelaksanaan sholat dalam keadaan sakit, seperti wudlu diganti dengan tayamum, kalau tidak bisa melaksanakan sholat dengan berdiri boleh dengan duduk, kalau tidak bisa duduk boleh dengan berbaring, - Kalau pasien mengeluh (sambat) dengan menyebut bapaknya atau ibunya atau bahkan mengucapkan kata-kata yang kotor, maka dibimbing dan diarahkan untuk mengucapkan atau menyebut kalimat-kalimat thoyibah, seperti : astaqfirullah, Allah, Subhanallah, Dll. - Kalau pasien dalam keadaan tidak sadar, maka keluarganya dimotivasi untuk selalu memohan dan berdo'a kepada Allah mudah-mudahan tetap diberikan kesabaran dan semoga pasien cepat-cepat diberikan kesembuhan oleh Allah. - Kalau pasien bersikap su'udlon kepada Allah, menganggap bahwa Allah tidak Adil dan lain sebagainya, maka anggapan tersebut diluruskan dan dijelaskan bahwa sakit adalah ujian atau cobaan dari Allah dan barangsiapa ketika sakit bisa bersikap sabar, maka dosa-dosanya akan berkurang. - Pasien dan keluarganya diajak Bagian binroh untuk bersama-sama berdo'a, mendo'akan pasien semoga cepat-cepat diberikan kesembuhan oleh Allah dan Alah tetap memberikan kesabaran kepada pasien maupun keluarganya. - Selanjutnya pasien terus di evaluasi relegiositasnya.
BIMBINGAN PASIEN ANAK Yang dibimbing adalah keluarganya. Keluarga pasien diberikan bimbingan ketika baru masuk, selanjutnya dievaluasi relegiositasnya. Jadi minimal didatangi binroh 2 kali.
S
: - Mencatat agama Keluarga pasien. - Pasien anak-anak
O
: Mencatat kondisi emosional pasien dan keluarganya.
A
: Apakah keluarga pasien bisa memahami atau tidak bahwa sakit adalah ujian atau cobaan dari Allah SWT.
133 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
P
: - Kalau keluarga pasien bersikap su'udlon kepada Allah, menganggap bahwa Allah tidak Adil dan lain sebagainya, maka anggapan tersebut diluruskan dan dijelaskan bahwa sakit adalah ujian atau cobaan dari Allah SWT.
dan
barangsiapa ketika diuji Allah berupa anaknya yang sakit dan bisa bersikap sabar, maka dosa-dosanya akan berkurang. - Pasien dan keluarganya diajak Bagian binroh untuk bersama-sama berdo'a, mendo'akan pasien semoga cepat-cepat diberikan kesembuhan oleh Allah dan Alah tetap memberikan kesabaran kepada pasien maupun keluarganya. - Selanjutnya pasien terus di evaluasi relegiositasnya.
BIMBINGAN PASIEN BERSALIN Pasien diberikan bimbingan ketika baru masuk, selanjutnya dievaluasi relegiositasnya. Jadi minimal pasien didatangi petugas binroh 2 kali.
S
: - Mencatat agama pasien. - Pasien dewasa atau anak-anak - Pasien sebelum melahirkan atau sesudah melahirkan
O
: Mencatat kondisi emosional pasien, apakah pasien tersebut emosionalnya stabil atau tidak, dalam keadaan sadar atau tidak.
A
: - Kalau pasien tersebut mengeluh (sambat) Ketika akan melahirkan apakah kata-kata yang diucapkannya itu kalimat thoyibah atau tidak. - Apakah pasien dan keluarganya mengetahui do'a yang diajarkan Rosulullah ketika anaknya lahir. - Apakah orang tuanya mengetahui tugas dan kewajiban kepada anaknya. - Kalau pasien tersebut tidak sadar, bagaimana keadaan relegiositas keluarganya ? - Apakah pasien bisa memahami atau tidak bahwa sakit adalah ujian atau cobaan dari Allah SWT. - Apakah pasien mengerti tentang darah nifas, darah haid, darah istihadloh dan masalah syariat yang terkait dengan keadaan diatas.
P
: - Kalau pasien mengeluh (sambat) ketika akan melahirkan dengan menyebut bapaknya atau ibunya atau bahkan mengucapkan kata-kata yang kotor, maka
134 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
dibimbing dan diarahkan untuk mengucapkan atau menyebut kalimat-kalimat thoyibah, seperti : astaqfirullah, Allah, Subhanallah, dll. - Kalau anaknya lahir, orangtuanya diajak berdo'a seperti yang diajarkan Rosulullah SAW. - Orang tuanya diberikan penjelasan tentang tugas dan tanggungjawab kepada anak, diantaranya memberikan nama yang baik, dididik dengan ilmu, baik ilmu agama maupun umum dan deberikan tauladan yang baik. - Pasien dalam keadaan tidak sadar, maka keluarganya dimotivasi untuk selalu memohan dan berdo'a kepada Allah mudah-mudahan tetap diberikan kesabaran dan semoga pasien cepat-cepat diberikan kesembuhan oleh Allah. - Kalau pasien bersikap su'udlon kepada Allah, menganggap bahwa Allah tidak Adil dan lain sebagainya, maka anggapan tersebut diluruskan dan dijelaskan bahwa sakit adalah ujian atau cobaan dari Allah dan barangsiapa ketika sakit bisa bersikap sabar, maka dosa-dosanya akan berkurang. - Pasien dijelaskan tentang darah nifas, darah haid, darah istihadloh dan masalah syariat yang terkait dengan keadaan diatas. - Pasien dan keluarganya diajak Bagian binroh untuk bersama-sama berdo'a, mendo'akan pasien semoga cepat-cepat diberikan kesembuhan oleh Allah dan Alah tetap memberikan kesabaran kepada pasien maupun keluarganya. - Selanjutnya pasien terus di evaluasi relegiositasnya.
SURAT KELUAR RUMAH SAKIT (FORM 11) Penanggung jawab
: Supervisor Keperawatan / penanggung jawab shift.
1.
No RM
: diisi nomor rekam medis pasien
2.
Nama
: diisi nama lengkap pasien
3.
Dokter yang mearwat : diisi nama dokter yang merawat pasien
4.
Konsultasi
: diisi nama dokter konsultan
5.
Kontrol ke dokter
: diisi nama dokter yang merawat, tempat kontrol, hari dan tanggal serta jam kontrol
6.
Diit khusus
: diisi pesanan diit yang harus dijalan pasien post MRS sesuai dengan advis dokter
135 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
7.
Aktivitas
:
diisi macam aktivitas atau kegiatan yang harus atau boleh dilakukan oleh pasien sesuai dengan advis dokter
8.
Obat yang dibawa pulang
:
diisi nama obat yang dibawa pulang pasien dan aturan minumnya
9.
Fisioterapi
:
diisi kegiatan fisioterapi yang harus dilakukan oleh
pasien
(khusus
bagi
pasien
yang
membutuhkan advis fisioterapi) 10.
Disertakan waktu pulang
:
centang kolom hal – hal yang disertakan pasien saat pulang.
coret yang tidak perlu.
isi nama obat yang tidak dipakai lagi.
tulis nama obat alergi pasien.
catat di kolom lainnya jika ada hal – hal lain yang disertakan saat pasien pulang
Bubuhkan tanda tangan dan nama terang penulis Pesanan Pulang
RESUME MEDIK (FORM 12) Penanggung jawab
:
dokter yang merawat
1. Nama
:
diisi nama lengkap pasien
2. No RM
:
diisi nomor rekam medis pasien
3. Keluhan Utama
: keluhan atau gejala atau tanda Klinis yang menyebabkan pasien
datang
ke
RS.
Diterangkan
juga
lama
penyakit,timbul sejak kapan, gejala yang menyertai, dll secara singkat 4. Riwayat Penyakit Dahulu
:dijelaskan secara rinci penyakit – penyakit yang pernah diderita oleh pasien sampai penderita masuk rumah sakit (waktu, pengobatan yang pernah dijalani, penyebab)
5. Hasil Pemeriksaan
:ditulis secara ringkas hasil pemeriksaan penunjang yang lain
6. Diagnosa Akhir
: ditulis diagnosa yang sesuai dengan hasil pemeriksaan PA (bila dilakukan PA)
136 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
7. Masalah yang dihadapi
: masalah yang dihadapi pasien baik medis maupun non medis
8. Konsultasi
:ditulis secara singkat konsultasi yang pernah dilakukan kespesialis dan hasilnya
9. Pengobatan atau Tindakan : ditulis secara singkat pengobatan atau tindakan yang telah dilakukan, misalnya hecting, operasi, dll 10. Perjalanan Penyakit
: dijelaskan secara singkat perjalanan penyakit selama pengobatan, semakin membaik / memburuk dan ditulis bila telah timbul komplikasi
11. Keadaan waktu keluar RS
: ditulis keadaan pasien waktu keluar rumah sakit, yaitu sembuh, meninggal, dirujuk, atau pulang paksa
12. Prognosa
:prospek kesembuhan, yaitu baik atau buruk
13. Sebab kematian
:ditulis sebab kematian pasien
14. Usulan Tindakan
:.ditulis
usulan
tindakan
untuk pasien setelah keluar
rumah sakit. 15. Keluhan Utama
: keluhan atau gejala atau tanda Klinis yang menyebabkan pasien datang ke RS. Diterangkan juga lama penyakit, timbul sejak kapan, gejala yang menyertai, dll secara singkat
16. Riwayat Penyakit Dahulu
: dijelaskan secara rinci penyakit – penyakit yang pernah diderita oleh pasien sampai penderita masuk rumah sakit (waktu, pengobatan yang pernah dijalani, penyebab)
17. Hasil Pemeriksaan
: ditulis
secara
ringkas hasil pemeriksaan penunjang
yanglain 18. Diagnosa Akhir
: ditulis diagnosa yang sesuai dengan hasil pemeriksaan PA (bila dilakukan PA)
19. Masalah yang dihadapi
: masalah yang dihadapi pasien baik medis maupun non medis
20. Konsultasi
:ditulis secara singkat konsultasi yang pernah dilakukan ke spesialis dan hasilnya
21. Pengobatan atau Tindakan : ditulis secara singkat pengobatan atau tindakan yangtelah dilakukan, misalnya hecting, operasi, dll
137 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
22. Perjalanan Penyakit
: dijelaskan secara singkat perjalanan penyakit
selama
pengobatan, semakin membaik / memburuk dan ditulis bila telah timbul komplikasi 23. Keadaan waktu keluar RS
: ditulis keadaan pasien waktu keluar rumah sakit, yaitu sembuh, meninggal, dirujuk, atau pulang paksa
24. Prognosa
: prospek kesembuhan, yaitu baik atau buruk
25. Sebab kematian
: ditulis sebab kematian pasien
26. Usulan Tindakan
: ditulis usulan tindakan
untuk pasien setelah keluar
rumah sakit
FORMULIR PERMINTAAN MASUK RS (LAMPIRAN 1) Penanggung jawab : Dokter Kepada Yth RS YASMIN Tempat Tujuan Ruang Perawatan
: Lingkari salah satu : Ligkari salah satu
Mohon MRS untuk pasien
1. Nama Pasien
: Diisi nama pasien
2. Umur Pasien
: Diisi umur pasien
3. Jenis Kelamin
: Lingkari salah satu
4. Alamat
: Diisi alamat lengkap pasien
5. Diagnosa
: Diisi diagnosa penyebab pasien MRS
6. Catatan
: Diisi tentang peralatan atau hal lain yang diinginkan pasien selama perawatan
7. Banyuwangi
: Diisi tanggal, bulan dan tahun
8. Tanda Tangan
: Diisi tanda tangan dokter yang membuat surat permohonan rawat inap
9. Dokter Pengirim
: Diisi nama dokter yang mengirimkan pasien untuk MRS
138 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
PERSETUJUAN RAWAT INAP (LAMPIRAN 2.1) Penanggung jawab : Petugas rekam medis Saya yang bertandatangan dibawah ini : 1. Nama
: diisi nama lengkap orang yang akan menjadi Penanggung jawab seluruh biaya rawat inap pasien
2. Umur
: diisi umur Penanggung jawab biaya
3. Alamat
: diisi alamat lengkap yang menjadi Penanggung jawab biaya perawatan
4. Telp
: diisi nomor telepon yang bersangkutan, atau keluarga terdekat yang dapat dihubungi
5. No.KTP/SIM
: diisi nomor KTP/SIM penanggungjawab biaya
Dengan ini menyatakan : 1. Nama
:diisi nama lengkap pasien
2. Cara pembayaran
:lingkari salah satu
3. Setuju untuk dirawat di kelas perawatan : lingkari salah satu -
-
Untuk pasien karyawan, lingkari kelas perawatan sesuai jatah dan ditambah catatan :
penempatan sementara di klas….., tulis tangan tangan petugas RSY, dan atau
minta kelas perawatan......,tulis tangan petugas RSY
Untuk pasien pelanggan, lingkari kelas perawatan sesuai jatah yang diberikan oleh perusahaan terkait kepadanya dan ditambah catatan :
penempatan sementara di klas….., tulis tangan petugas RSY, dan atau
minta kelas perawatan......,tulis tangan petugas RSY
4. Dirawat oleh dokter
:
diisi nama dokter yang diinginkan untuk merawat
5. Menjelaskan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Yasmin 6. Banyuwangi
:
lalu diisi tanggal, bulan dan tahun pernyataan
7. Tanda tangan
:
diisi tandatangan dan nama terang Penanggung jawab biaya
139 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN (LAMPIRAN 2.2) Penanggung jawab : dokter yang memberi advise MRS Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama
: diisi nama lengkap orang yang menjadi Penanggung jawab terhadap penolakan rawat inap pasien
Alamat
: diisi alamat lengkap yang menjadi Penanggung jawab
Hubungandengan pasien : diisi hubungan penanggung jawab dengan pasien No.KTP/SIM
: diisi nomor KTP/SIM Penanggung jawab
Selaku penanggung jawab atas pasien : Nama
: diisi nama lengkap pasien
No Rekam Medis
: diisi no register pasien
Alamat
: diisi alamat lengkap pasien
Setelah mendapat penjelasan
: lingkari salah satu
Dengan alasan
: diisi oleh penanggung jawab pasien
Banyuwangi
: lalu diisi tanggal, bulan dan tahun pernyataan penolakan rawat inap
Petugas
: diisi nama terang dan tandatangan petugas
Yang membuat pernyataan
: diisi nama terang dan tandatangan yang membuat pernyataan
Saksi
: diisi nama terang dan tandatangan saksi
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (LAMPIRAN 3) Penanggung jawab : dokter dan perawat yang melakukan tindakan 1. Diisi oleh pasien sendiri atau keluarga pasien yang berhak memberikan persetujuan 2. Nama
: diisi nama lengkap pasien atau keluarga pasien yang berhak memberikan persetujuan
3. Umur
: umur pasien atau keluarga pasien yang berhak memberikan persejuan
4. Jenis Kelamin
: coret yang tidak sesuai dengan jenis kelamin pasien atau keluarga pasien yang berhak memberikan persetujuan
5. Alamat
: diisi alamat lengkap tempat tinggal pasien atau keluarga pasien
140 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
yang berhak memberikan persetujuan sesuai dengan KTP (mencakup Desa, RT, RW, Kelurahan, Kecamatan, atau Nama Jalan, No Rumah, Kota/ Kabupaten) 6. Bukti diri/KTP
: diisi nomor KTP / SIM atau identitas lain dari pasien atau keluarga pasien yang berhak memberikan persetujuan
PERSETUJUAN 1. Tindakan Medis **
: diisi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan
2. Terhadap *
: (pasien yang akan menjalani tindakan), lingkari salah satu dan coret yang lain
3. Nama
: diisi nama lengkap pasien
4. Umur
: diisi umur pasien
5. Jenis Kelamin
: coret yang tidak sesuai dengan jenis kelamin pasien
6. Alamat
: diisi alamat lengkap tempat tinggal pasien sekarang sesuai dengan KTP (mencakup Desa, RT, RW, Kelurahan, Kecamatan, atau Nama Jalan, No. Rumah, Kota/ Kabupaten)
7. Dirawat di
: diisi tempat pasien di rawat
Dibubuhi tanggal – bulan – tahun pembuatan persetujuan Ditanda tangani oleh : 1. Pembuat pernyataan persetujuan, disertai nama jelas 2. Dokter yang melakukan informed consent, disertai nama jelas 3. 2 orang Saksi dan disertai nama jelas
SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS (LAMPIRAN 4) Penanggung jawab : dokter dan perawat yang melakukan tindakan 1. Diisi oleh pasien sendiri atau keluarga pasien yang berhak memberikan persetujuan 2. Nama
: diisi nama lengkap pasien atau keluarga pasien yang berhak memberikan persetujuan
3. Umur
: umur pasien atau keluarga pasien yang berhak memberikan persejuan
4. Jenis Kelamin
: coret yang tidak sesuai dengan jenis kelamin pasien atau
141 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
keluarga pasien yang berhak memberikan persetujuan 5. Alamat
: diisi alamat lengkap tempat tinggal pasien atau keluarga pasien yang berhak memberikan persetujuan sesuai dengan KTP (mencakup Desa, RT, RW, Kelurahan, Kecamatan, atau Nama Jalan, No Rumah, Kota/ Kabupaten)
6. Bukti diri/KTP
: diisi nomor KTP / SIM atau identitas lain dari pasien atau keluarga pasien yang berhak memberikan persetujuan
PENOLAKAN 1.
Tindakan Medis **
2.
Terhadap siapa *
: :
diisi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan (pasien yang akan menjalani tindakan) lingkari dan coret yang lain
3.
Nama
:
diisi nama lengkap pasien
4.
Umur
:
diisi umur pasien
5.
Jenis Kelamin
:
coret yang tidak sesuai dengan jenis kelamin pasien
6.
Alamat
:
diisi alamat lengkap tempat tinggal pasien sekarang sesuai dengan KTP (mencakup Desa, RT, RW, Kelurahan, Kecamatan, atau Nama Jalan, No. Rumah, Kota/ Kabupaten)
7.
Dirawat di
:
diisi kelas tempat pasien di rawat
Dibubuhi tanggal – bulan – tahun pembuatan persetujuan Ditanda tangani oleh : 1.
Pembuat pernyataan persetujuan, disertai nama jelas
2.
Dokter yang melakukan informed consent, disertai nama jelas
3.
2 orang Saksi dan disertai nama jelas
LAPORAN ANESTESI (LAMPIRAN 5) Penanggung jawab : dokter dan perawat anestesi yang melakukan tindakan anestesi 1. Nama
: diisi nama pasien yang akan dioperasi
2. Nomor Reg RS
: diisi nomor rekam medis pasien sesuai dengan folder rekam medis
3. Tgl Operasi
: diisi tanggal, bulan, dan tahun dilaksanakan operasi
142 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
4. Ijin Anestesi
: diisi tentang Informed Consent Anestesi sudah atau belum dilakukan. Jika sudah diwakili tanda +, jika belum diwakili tanda -
5. Premedikasi
: diisi obat – obat yang diberikan sebagai premedikasi baik nama maupun jumlahnya
6. Jenis anestesi -
Induksi
: : diisi obat – obat yang diberikan sebagai induksi baik nama maupun jumlahnya
-
Pemeliharaan
: diisi obat – obat yang diberikan untuk pemeliharaan
7. Diagnosa Pra Bedah
: diisi diagnosa sebelum operasi
8. Diagnosa Post Op
: diisi diagnosa setelah operasi
9. Masalah anestesi
: diisi masalah yang dihadapi saat anestesi
10. Catatan Obat – obatan
: diisi nama dan jumlah obat yang diberikan pada psien saat pembedahan
11. Cairan Masuk
: obat / cairan lain yang dimasukkan / disuntikkan pada pasien saat pembedahan
12. Cairan Keluar
: cairan yang keluar dari tubuh pasien saat dilakukan pembedahan
13. Catatan perjalanan anestesi : catatan/laporan dari perjalanan anestesi
LEMBAR LAPORAN TINDAKAN DAN OPERASI (LAMPIRAN 6) Penanggung jawab : dokter operator dan asisten yang melakukan operasi 1. No.RM
: diisi nomor rekam medis pasien sesuai dengan nomor rekam medis yang tertera pada folder rekam medis
2. Nama
: diisi nama lengkap pasien
3. Operator
: diisi nama dokter yang akan melakukan operasi
4. Asisten I
: diisi nama perawat yang membantu melaksanakan operasi
5. Asisten II
: diisi nama perawat ke – 2 yang membantu melaksanakan operasi
6. Instrumenteur
: diisi nama perawat yang membantu melaksanakan operasi dalam pengambilan alat
7. Anestesi
: diisi nama dokter anestesi yang melakukan anestesi
143 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
8. Jenis Anestesi
: G untuk anestesi general/umum R untuk anestesi regional L untuk anestesi lokal
9. Diagnosa Pre Op
: diagnosa sebelum dilaksanakan operasi / diagnosa masuk
10. Diagnosa Post Op
: diagnosa setelah dilaksanakan operasi
11. Nama/macam operasi : nama/jenis tindakan operasi yang dilakukan 12. Klasifikasi Operasi
: S untuk klasifikasi operasi sedang B untuk klasifikasi operasi besar K untuk klasifikasi operasi kecil Khusus untuk klasifikasi operasi khusus
13. Tanggal Operasi
: tanggal, bulan, dan tahun dilaksanakannya operasi
14. Operasi dimulai jam
: jam mulai dilaksanakannya operasi
15. Operasi selesai jam
: jam selesai dilaksanakannya operasi
16. Lama Operasi
: waktu yang diperlukan sejak dimulainya operasi sampai selesai
17. Jaringan dikirim ke PA : lingkari ya bila jaringan dikirim ke PA, lingkari tidak jika jaringan tidak dikirim ke PA 18. Jam jaringan dikirim
: jam dikirim diisi jelas jika jaringan dikirim ke PA
LEMBAR PERNYATAAN PERPINDAHAN KELAS PERAWATAN (LAMP. 7) Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: diisi nama lengkap orang yang menjadi Penanggung jawab terhadap perpindahan kelas perawatan
Alamat
: diisi alamat lengkap orang yang menjadi penanggung jawab
Instansi
: diisi nama instansi/perusahaan
Nama Pegawai
: diisi nama lengkap pegawai
NIP/NIK/Grade
: diisi no NIP/NIK/Grade pegawai
Hubungan dengan pegawai
: lingkari salah satu
Hak kelas rawat
: diisi sesuai dengan jatah kelas perawatan
Pindah kelas rawat
: diisi sesuai dengan kelas yang ditempati
Selaku pananggung jawab pembiayaan atas pasien : 144 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
Nama pasien
: diisi nama lengkap pasien
No Rekam Medis
: diisi sesuai dengan no register
Alamat pasien
: diisi alamat lengkap pasien
Hubungan dengan pegawai
: lingkari salah satu
Banyuwangi
: tanggal/bulan/tahun
Yang memberikan pernyataan
: tanda tangan dan nama lengkap
Petugas
: tanda tangan dan nama lengkap
SURAT PERMOHONAN PULANG PAKSA (LAMP 8) Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: diisi nama lengkap penanggung jawab
Alamat
: diisi alamat lengkap penanggung jawab
Hubungan dengan pasien
: diisi hubungan penanggung jawab dengan pasien
No. Identitas (KTP/SIM)
: diisi sesuai dengan Nomor Identitas
Selaku penanggung jawab atas pasien Nama
: diisi nama lengkap pasien
No. Rekam Medis
: diisi sesuai dengan no register
Alamat
: diisi alamt lengkap pasien
Dengan alasan
: diisi oleh penanggung jawab
Banyuwangi
: tanggal, bulan dan tahun
Petugas
: tanda tangan dan nama lengkap
Yang membuat pernyataan
: tanda tangan dan nama lengkap
Saksi
: tanda tangan dan nama lengkap
CHECKLIST PRE – OP (LAMP 9) Nama
: diisi nama lengkap pasien
No. Rekam Medis
: diisi sesuai no register
Diagnosa
: diisi sesuai diagnosa penyebab operasi
Operator
: diisi nama dokter yang melakukan operasi
Persiapan di ruangan
: di contreng salah satu oleh petugas di ruangan
Checking di kamar operasi
: di cek kembali oleh petugas di kamar operasi
Petugas UGD/URJ/Kamar Ops
: tanda tangan dan nama lengkap petugas
145 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
SURAT PERSETUJUAN MASUK KE HCU (LAMP 10) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: diisi nama lengkap penanggung jawab
Alamat
: diisi alamat lengkap penanggung jawab
Telepon
: diisi no telp penanggung jawab
No. KTP/SIM
: diisi sesuai Nomor Identitas
Dengan ini menyatakan
: diisi oleh penanggung jawab
Banyuwangi
: tanggal, bulan dan tahun
Yang membuat pernyataan
: tanda tangan dan nama lengkap
FORM PERMINTAAN RESUME MEDIS Permintaan : tanggal, bulan dan tahun permintaan Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: diisi nama lengkap yang membuat pernyataan
Alamat
: diisi alamat lengkap yang membuat pernyataan
Meminta resume medis atas : Nama
: diisi nama lengkap pasien
No. Rekam Medis
: diisi sesuai no register
Alamat
: diisi alamat lengkap pasien
Untuk kepentingan
: diisi oleh yang membuat pernyataan
Pemohon
: tanda tangan dan nama lengkap pemohon
Petugas
: tanda tangan dan nama lengkap petugas
FORM SURAT RUJUKAN Banyuwangi
: tanggal, bulan dan tahun
Dokter
: nama lengkap dokter yang dituju
Nama
: diisi nama lengkap pasien
Umur
: diisi sesuai usia pasien
Jenis Kelamin
: diisi sesuai jenis kelamin pasien
Anamnese
: diisi tentang keluhan pasien
Pemeriksaan Fisik
: diisi pemeriksaan fisik pertama kali datang
Diagnosa
: diagnosa pasien dirujuk
146 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
Terapi
: terapi/tindakan yang telah diberikan sebelumnya oleh dokter yang merawat
FORM PEMBERIAN INFORMASI PELAYANAN MEDISKEPADA PASIEN DAN KELUARGA Pengisian Lembar Pemberian Informasi Medis Kepada Pasien dan Keluarga Pasien : 1. Setiap Dokter Penanggung Jawab Pelayanan ( DPJP ) berkewajiban memberikan informasi pelayanan medis mengenai : a. Kejelasan Penyakit b. Rencana Pelayanan Medis c. Hasil Pelayanan Medis d. Kewajiban Pasien 2. Apabila pasien tersebut dirawat bersama oleh beberapa Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
( DPJP ) maka yang berkewajiban memberi informasi pelayanan medis
adalah Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Utama ( DPJP Utama ). 3. Lembar informasi pelayanan medis wajib diisi dan dilengkapi oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan ( DPJP ). 4. Segala yang diinformasikan oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan ( DPJP ), seperti yang dimaksud dalam point 1, harus ditandatangani oleh : a. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan ( DPJP ) b. Pasien dan / atau keluarga pasien yang menerima informasi c. Perawat Ruangan 5. Definisi operasional : a. Kejelasan Penyakit Adalah informasi tentang penyakit pasien, disertai dengan penjelasan yang jelas, lengkap, dan mudah dipahami oleh pasien dan / atau keluarga pasien b. Rencana Pelayanan Medis Adalah suatu perencanaan serangkaian kegiatan asuhan medis seorang pasien yang dilakukan oleh Dokter Penanggung jawab Pelayanan ( DPJP ) secara tertulis dalam berkas rekam medis, antara lain :
Perencanaan diagnostik ( planning diagnostic ), yaitu perencanaan pemeriksaan penunjang medis untuk membantu menegakkan diagnosis penyakitnya. termasuk rehabilitasi, melakukan konsultasi sesuai kebutuhan pasien dalam rangka
147 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis
meminta pendapat ( second opinion ) maupun rawat bersama sesuai dengan bidang / keahlian / kompetensinya.
Perencanaan pemberian terapi / tindakan medis ( planning therapy ), yaitu perencanaan pemberian terapi / tindakan medis terhadap pasien sesuai dengan penyakitnya.
Perencanaan monitoring ( planning monitoring ), yaitu perencanaan kegiatan monitoring atau observasi kondisi pasien terkait dengan penyakit dan pemberian terapi, meliputi monitoring atau observasi keluhan pasien, gejala klinis, maupun tanda vital / pemeriksaan fisik.
Perencanaan edukasi ( planning education ), yaitu perencanaan edukasi / pendidikan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang kewajibannya terhadap rumah sakit, rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk tindakan medis, prognosis penyakit, termasuk kemungkinan terjadinya kejadian yang diharapkan dan kejadian yang tidak diharapkan.
c. Hasil Pelayanan Medis Adalah informasi tentang hasil rencana pelayanan medis dan tindak lanjutnya terkait dengan perkembangan penyakit pasien, serta penjelasan jika terjadi kejadian tidak diharapkan. d. Kewajiban Pasien 1. memberi informasi yang benar, jelas, dan jujur. 2. mengetahui kewajibannya dan tanggungjawab pasien dan keluarga. 3. mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti. 4. memahami dan menerima konsekuensi pelayanan. 5. mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit. 6. memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa. 7. memenuhi kewajiban financial yang disepakati. 6. Lembar informasi pelayanan medis merupakan bagian dari rekam medis pasien.
148 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Proses pengolahan rekam medis
BAB VII PROSES PENGOLAHAN REKAM MEDIS A. Assembling Kegiatan
assembling
adalah
kegiatan
perakitan
dan
pengevaluasian
kelengkapan berkas rekam medis. Di rumah Sakit Yasmin Bnyuwangi system perakitan (assembling) Berkas rekam medis disusun berdasarkan ketentuan mengenai urutan berkas tersebut. Urutan berkas tersebut adalah ; 1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Lampiran a. Lampiran 2.1
: Persetujuan Rawat Inap
b. Lampiran 2.2
: Penolakan Rawat Inap
c. Lampiran 3
: Surat Persetujuan Tindakan Medik
d. Lampiran 4
: Surat Penolakan Tindakan Medik
e. Lampiran 5
: Laporan Anastesi
f. Lampiran 6
: Laporan Tindakan dan Operasi
g. Form Surat Rujukan Rujukan 2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap a. Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Anak dan Dewasa meliputi : 1) FORM 1
: Ringkasan Pasien
2) Kematian
: Sebab Kematian
3) FORM 2
: Status Umum
4) FORM 3.
: Catatan harian dan Instruksi Dokter
5) FORM 4.1
: Pengkajian UGD atau Poliklinik
6) FORM 4.2
: Diagnosa dan Intervensi
7) FORM 4.3
: Implementasi dan Evaluasi
8) FORM 5.1.1
: Pengkajian Keperawatan
9) FORM 5.2
: Diagnosa dan Intervensi
10) FORM 5.3.1
: Lembar Observasi Harian
11) FORM 5.3.2
: Lembar Observasi Obat
12) FORM 5.3.3
: Implementasi dan Evaluasi
13) FORM 5.4
: Resume Keperawatan
149 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Proses pengolahan rekam medis
14) FORM 6.1
: Hasil Laborat
15) FORM 6.2
: Hasil ECG
16) FORM 6.3
: Hasil Radiologi
17) FORM 6.4
: Hasil Patologi Anatomi
18) FORM 7
: Lembar Konsultasi
19) FORM 8
: Konsultasi Gizi
20) FORM 9
: Pemantauan ESO
21) FORM 10
: Bimbingan Rohani
22) FORM 11
: Surat Keluar Rumah Sakit
23) FORM 12
: Resume Medis
Lampiran 24) Lampiran 1
: Formulir Permintaan MRS
25) Lampiran 2.1
: Persetujuan Rawat Inap
26) Lampiran 2.2
: Surat Pernyataan Penolakan Tindakan.
27) Lampiran 3
: Surat Persetujuan Tindakan Medik
28) Lampiran 4
: Surat Penolakan Tindakan Medik
29) Lampiran 5
: Laporan Anastesi (Jika pasien operasi)
30) Lampiran 6
:Laporan
Tindakan
DanOperasi(Jika
pasien
operasi) 31) Lampiran 7
: Surat Pernyataan Perpindahan Kelas Perawatan.
32) Lampiran 8
: Surat Permohonan Pulang Paksa.
33) Lampiran 9
: Checklist Pre-op
34) Lampiran 10
: Surat Persetujuan Masuk Ke HCU
35) Form Permintaan Resume Medis. 36) Form Surat Rujukan 37) Form Pemberian Informasi Pelayanan MedisKepada Pasien Dan Keluarga b. Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Neonatus Dalam dengan urutan sama dengan urutan diatas namun yang berbeda hanya pada : 1) FORM 2.1
: Identifikasi bayi
2) FORM 5.1.2
: Pengkajian Neonatus
3) Tanpa lampiran persetujuan rawat inap 150 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Proses pengolahan rekam medis
c. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Kebidanan dengan urutan sama dengan urutan diatas (point a) namun yang berbeda hanya pada : 1) FORM 5.1.3
: Pengkajian Kebidanan.
Tujuan penyusunan berkas rekam medis adalah agar rekam medis tertata dengan rapi sehingga diharapkan fungsi dan kegunaan rekam medis dapat berguna lebih optimal. Selain penyusunan berkas rekam medis juga dilakukan evaluasi mengenai kelengkapan berkas rekam medis, evaluasi tersebut antara lain ; 1. Evaluasi ketepatan penyerahan berkas rekam medis 2. Evaluasi Kelengkapan Berkas Rekam Medis tentang ; a. Indentitas pasien b. Keterisian setiap lembaran rekam medis. c. Autentikasi setiap lembaran rekam medis (Nama terang dan tanda tangan)
Penggunaan tracer untuk evaluasi kelengkapan berkas rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Yasmin menggunakan tracer manual.
B. Koding dan Indeksing 1. Koding Koding di Rumah Sakit Yasmin dilakukan secara manual berdasarkan ICD X
2. Indeksing Indeksing di Rumah Sakit Yasmin dilakukan secara manual dengan format laporan sebagai berikut :
151 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Proses pengolahan rekam medis
No RM
ID
Tanggal
Nama
Alamat
Kelurahan JK
Diagnosa
Koding
Dokter
Follow Up
Cara Keluar
Catatan : 1. ID diisi dengan ID Kunjungan, setiap pasien yang datang berobat selalu diberi ID baru, untuk membedakan transaksi atau dengan yang lainnya. 2. Koding penyakit diisi dengan ICD X. 3. Follow up diisi dengan : Rawat Jalan / Rawat Inap 4. Cara keluar diisi dengan : Diijinkan / Dirujuk / Meninggal / Pulang paksa
152 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Proses pengolahan rekam medis
C. Pelaporan Rekam Medis Sistem pelaporan pada Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi terbagi menjadi 2 yaitu : 1. Laporan Intern Rumah Sakit Data Laporan Intern Rumah Sakit Laporan intern rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit : Jenis laporan tersebut meliputi : 1) Kegiatan Pelayanan Rawat Inap rumah sakit di klasifikasikan menjadi : a) Jumlah Pasien masuk & keluar per ruang perawatan (Neo, Kebidanan, Umum) b) Pasien hari perawatan pasien pulang per ruang perawatan c) BOR per ruang perawatan d) ALOS per ruang perawatan e) TOI per ruang perawatan f) BTO per ruang perawatan g) Hasil prestasi dari target anggaran yang ditetapkan per ruang perawatan h) Laporan Morbiditas per ruang perawatan 2) Pasien Meninggal di rumah sakit di klasifikasikan menjadi : a) Pasien meninggal kurang dari 48 jam b) Pasien meninggal lebih dari 48 jam c) Pasien DOA d) Net Death Rate (NDR) e) Gross Death Rate (GDR) f) Maternal Death Rate (MDR) 3) Kegiatan Operasi di klasifikasikan menjadi : a) Bedah Umum b) Bedah Orthopedi c) Bedah Urologi d) Bedah Obgyn e) Bedah Mata 4) Kegiatan Rawat Jalan meliputi : 153 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Proses pengolahan rekam medis
a) Jumlah pasien rawat jalan per poli spesialis b) Jumlah konsultasi dokter spesialis di ruang rawat inap c) Kegiatan imunisasi d) Kegiatan keluarga berencana e) Kegiatan konsultasi Gizi f) Kegiatan Fisioterapi g) Jumlah tindakan di poli (dokter & perawat, ECG, Papsmear, Khitan dan USG Kandungan h) Laporan Morbiditas Rawat Jalan per poli 5) Kegiatan Unit Gawat Darurat a) Jumlah pasien per shift kerja ( P, S, M) dan triage b) Jumlah kegiatan rujukan c) Jumlah kematian di UGD d) Laporan Morbiditas e) Jumlah tindakan di UGD (dokter & perawat, ECG, Khitan) 6) Kegiatan Penunjang Medis a) Laboratorium meliputi pelaporan : -
Jumlah pemeriksaan Rawat Jalan
-
Jumlah pemeriksaan Rawat Inap
-
Jumlah pemeriksaan rujukan
-
Jumlah pemeriksaan Patologi Anatomi
b) Radiologi meliputi pelaporan : - Jumlah pemeriksaan Rawat Jalan - Jumlah pemeriksaan Rawat Inap - Jumlah Expose Film yang dipakai - Jenis pemeriksaan Foto Rontgen - Jumlah pemeriksaan USG dokter Radiologi b.
Periode Laporan : 1) Laporan Bulanan untuk Direksi Dibuat setiap bulan, data berdasarkan hasil Rekap dari Sensus Harian Rawat Inap, Laporan harian pendaftaran dan laporan bulanan dari ruang rawat inap, penunjang medis dan rawat Jalan. Data yang dilaporkan
154 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Proses pengolahan rekam medis
mulai tanggal 1 sampai dengan tanggal 30 atau 31 setiap bulan yang bersangkutan 2) Laporan Bulanan untuk Sosialisasi Dibuat setiap bulan, data berdasarkan hasil Rekap dari Sensus Harian Rawat Inap, Laporan harian pendaftaran dan laporan bulanan dari ruang rawat inap, penunjang medis dan rawat jalan. Data yang dilaporkan mulai tanggal 1 sampai dengan tanggal 30 atau 31 setiap bulan yang bersangkutan c. Jadwal Pengiriman Laporan a. Pengiriman laporan dari ruang Rawat Inap, Rawat Jalan dan Penunjang Medis ke Unit Rekam Medis adalah paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya, agar data yang dikumpulan dapat diolah sesuai dengan jadwal yang ditentukan b. Pengiriman laporan dan analisa kegiatan dari Bagian Rekam Medis untuk Direktur maksimal tanggal 15 bulan berikutnya. c. Laporan dan analisa kegiatan disosialisasikan ke seluruh Pejabat Struktural pada minggu II bulan berikutnya d. Saluran Pengiriman Laporan 1) Laporan Bulanan untuk Direksi dibuat rangkap 4 diantaranya didistribusikan kepada a. Direktur Utama b. Direktur Medis c. Direktur Umum d. Arsip Bagian Rekam Medis 2) Laporan Bulanan untuk Sosialisasi dibuat dalam bentuk powerpoint dan diperbanyak sesuai dengan banyaknya jumlah Bagian dan Unit di RSY yang menjadi peserta rapat dalam rapat pejabat struktural RSY
2. Laporan Ekstern Rumah Sakit Laporan ekstern rumah sakit ditujukan kepada Dinas Kesehatan Dati II, Dinas Kesehatan Dati I, Ditjen Yanmed RI. Pelaporan ekstern rumah sakit dibuat 155 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Proses pengolahan rekam medis
sesuai dengan kebutuhan Departemen kesehatan RI yang meliputi formulir standar : 1) RL1, Data kegiatan Rumah sakit Merupakan formulir rekapitulasi yang mencakup berbagai kegiatan rumah sakit seperti rawat inap, rawat jalan, pelayanan unit darurat, kegiatan bedah dan non bedah, pelayanan kesehatan gigi, kegiatan radiology, pengujian kesehatan rujukan, rehabilitasi medik, latihan kerja, keluarga berencana, immunisasi, pelayanan kesehatan jiwa, dan sebagainya. 2) RL 2a, Data keadaan morbiditas pasien rawat inap Memuat data kompilasi penyakit / morbiditas pasien rawat inap yang dikelompokkan menurut daftar tabulasi dasar KIP / 10. Untuk masingmasing kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah pasien keluar menurut golongan umur dan menurut seks, serta jumlah pasien mati untuk masing-masing kelompok penyakit 3) RL 2a1, Data keadaan morbiditas penyakit khusus pasien rawat inap Memuat data keadaan penyakit khusus pasien rawat inap rumah sakit 4) RL 2b, Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan Memuat data kompilasi penyakit / morbiditas pasien rawat jalan yang dikelompokkan menurut daftar tabulasi dasar KIP / 10. Untuk masingmasing kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah kasus baru menurut golongan umur dan menurut seks dari kasus baru tersebut dan jumlah kunjungan. 5) RL 2b1, Data keadaan morbiditas penyakit khusus rawat jalan Memuat data keadaan penyakit khusus pasien rawat jalan rumah sakit 6) RL 2c, Data status imunisasi Memuat data status immunisasi sebagai lampiran dari formulir RL 2a. 7) Data individual morbiditas pasien rawat inap, terdiri dari : a. RL 2.1, Data Pasien umum b. RL 2.2, Data Pasien Obstetrik c. RL 2.3, Data Bayi baru lahir / lahir mati 8) RL 3, Data Inventarisasi Rumah sakit 156 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Proses pengolahan rekam medis
Memuat data identitas rumah sakit, Fasilitas kesehatan Gigi, Fasilitas tempat tidur, Fasilitas rawat jalan. 9) RL 4, Data Ketenagaan rumah sakit Memuat data jumlah tenaga yang bekerja di rumah sakit menurut kualifikasi pendidikan dan status kepegawaian. 10) RL 4a, Data Individual Ketenagaan rumah sakit 11) RL 5, Data Peralatan rumah sakit Memuat data jumlah dan jenis peralatan medik menurut sumber pengadaan dan kondisi. 12) Laporan kegiatan RSY b.
Periode Laporan : 1) Data kegiatan Rumah sakit (RL1) Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian yang dikompilasi setiap bulan. Data yang dilaporkan mencakup keadaan mulai tanggal 1 bulan pertama sampai dengan tanggal 30 atau 31 bulan ketiga pada setiap triwulan yang bersangkutan. 2) Data keadaan morbiditas pasien rawat inap dan rawat jalan (RL 2a & RL 2b) Data ini dilaporkan setahun sekali pada akhir tahun laporan. Data yang dilaporkan mencakup keadaan mulai tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember tahun laporan 3) Data keadaan penyakit khusus (RL 2a1, RL 2b1 dan RL 2c) Data keadaan penyakit khusus rawat inap , rawat jalan dan data status immunisasi dibuat setiap bulan. Data yang dilaporkan mulai tanggal 1 sampai dengan tanggal 30 atau 31 setiap bulan yang bersangkutan. Laporan ini sebagai pelaksanaan laporan surveilans terpadu di rumah sakit. 4) Data individual morbiditas pasien rawat inap (RL 2.1, RL 2.2 dan RL 2.3) Dibuat untuk setiap pasien yang keluar rawat inap rumah sakit (hidup dan meninggal) pada tanggal 1 - 10 setiap bulan Februari, Mei, Agustus dan Nopember setiap tahun dan hanya untuk dikirimkan ke Departemen Kesehatan RI.
157 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Proses pengolahan rekam medis
5) Data Inventarisasi Rumah sakit (RL 3) dilaporkan setahun sekali, merupakan data dasar sesuai dengan keadaan pada tanggal 31 Desember setiap tahunnya. 6) Data keadaan ketenagaan rumah sakit (RL 4) dilaporkan setahun 2kali. Data yang dilaporkan sesuai dengan keadaan pada tanggal 30 Juni dan tanggal 31 Desember . 7) Data Individual Ketenagaan rumah sakit (RL4a) dibuat untuk setiap tenaga yang bekerja di rumah sakit (medis & non medis), sesuai keadaan pada tanggal
31 Desember dan diperbaharui pada tahun
selanjutnya jika ada perubahan. 8) Data Peralatan rumah sakit (RL 5) dilaporkan hanya setahun sekali sesuai keadaan tanggal 31 Desember 9) Data Kegiatan RSY dilaporkan 1 tahun sekali. c. Jadwal Pengiriman Laporan Pengiriman formulir standar yang telah diisi dari rumah sakit dikirim sesuai dengan periode pelaporan yang ditetapkan atau paling lambat 15 hari sesudah jangka waktu yang ditetapkan. d. Saluran Pengiriman Laporan 1) Laporan dibuat
rangkap 4 (kecuali laporan yang bersifat individual
dibuat rangkap dua ) : Laporan asli, dikirim ke Direktorat Jenderal Pelayanan Medis. Bagian informasi Rumah Sakit Dep. Kes RI sedangkan rangkap kedua dan seterusnya dikirim kepada a) Kepala Dinas Kesehatan Dati II b) Kepala Dinas Kesehatan Dati I c) Direksi 2) Khusus laporan individual pasien rawat inap, keadaan keterangan rumah sakit dan peralatan rumah sakit (RL 2.1, RL.2.2, RL 2.3, dan RL 4a ) masing masing dibuat 2 rangkap. Rangkap pertama dikirim ke Depkes cq. Ditjen Pelayanan Medis sedangkan lembaran kedua untuk arsip rumah sakit. 158 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
B a b 7 | Proses pengolahan rekam medis
3) Khusus untuk data RL 2a1, RL 2b1 dan RL 2c dibuat rangkap dua, lembaran pertama untuk Dinas Kesehatan Dati II dan lembaran kedua untuk arsip. 4) Khusus Laporan kegiatan RSY dikirimkan ke Yayasan Sumber Waras
D. Alur Pelaporan Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi ALUR PELAPORAN REKAM MEDIS Unit Pelayanan Rawat Jalan Rawat Inap
Sensus Harian Rawat Jalan
Unit Rekam Medis
Sensus Harian Rawat Inap
Pelaporan dan Pengolahan Data
Kegiatan Penunjang
Penunjang
PROSES
FEEDBACK
1. Rekapitulasi sensus harian 2. Koding & indexing 3. Rekapitulasi kegiatan penunjang
FEEDBACK
EKSTERN
INTERN
OUTPUT
Gambar 7.1
DINKES
MANAJER
YAYASAN
DIREKSI
Alur Pelaporan Rekam Medis
159 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi
