5 0 606 KB
IMUNISASI UNTUK BAYI DAN BALITA IMUNISASI
Hepatitis B
Polio
UMUR YANG DIANJURKAN
1 2 3 1 2 3 4 5 6
BCG
DPT
Hib
Pneumokokus (PCV)
Rotavirus
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
Influenza Campak MMR Tifold Hepatitis A Varisela HPV
1 2 1 2
0 bulan 1 bulan 6 bulan 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan 18 – 24 bulan 5 tahun 2 – 3 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan 18 – 24 bulan 5 tahun 10 – 12 tahun 18 tahun 2 bulan 4 bulan 6 bulan 15 – 18 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan 12 – 15 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan 6 bulan – 18 tahun (setahun sekali) 9 bulan 6 tahun 15 bulan 6 tahun 2 – 18 tahun (ulangan tiap 3 tahun) 2 – 18 tahun (2x interval 6 – 12 bulan) 1 – 18 tahun 10 – 18 tahun (3 kali)
TANGGAL IMUNISASI
PARAF DOKTER
CATATAN PERKEMBANGAN ANAK :
Tanggal
Umur
-PB/TB -BB -LK
CATATAN PERKEMBANGAN ANAK :
Keterangan
Tanggal
Umur
-PB/TB -BB -LK
Keterangan
CATATAN PERKEMBANGAN ANAK :
Tanggal
Umur
-PB/TB -BB -LK
CATATAN KUNJUNGAN PERAWATAN DI RSIA :
Keterangan
Tgl.
Umur/BB/ PB/TB/LK
Pemeriksaan / Tindakan
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “ KASIH IBU ” MANADO
Pengobatan
Jl. Wolter Monginsidi No.1 Kompleks Bahu Mall Blok C 23 Kelurahan Bahu Kecamatan Malalayang, Manado 95115 – Sulawesi Utara Telp. (0431) 834780, 834667 Fax (0431) 834721 email : [email protected]
C CAATTAATTAAN N TTU UM MB BU UH HK KEEM MB BAAN NG G AAN NAAK K Nomor RM
: …………………………………………………………………
Nama
: …………………………..………………………………………
Jenis Kelamin
: L / P
Tanggal Lahir
: ….…………….……..…….……, Jam: ……..……. Wita
Berat Lahir/ Panjang: ………………..… Kg / …………..…… Cm Keadaan waktu lahir: Langsung menangis/tidak, Biru/kuning/pucat Nama Ibu
: ………………………………………………….………………
Nama Ayah
: ……………………………………………..….………………
Alamat
: ……………………………………….…………………………
Dokter Spesialis
: …………………………………………………………………