![Bunga Rampai [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/bunga-rampai.jpg)
12 0 11 MB
Bunga Rampai Tahun 2016
Jl. Letjen Suprapto Kav. 20, No. 14, Cempaka Putih, PO. Box 1391 / JKT, Jakarta 10510 Indonesia Telp. +62 21 421 2938 (hunting), 424 6063, Fax. +62 21 421 2940 Website : www.bpjs-kesehatan.go.id
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
Kantor Pusat
BUNGA RAMPAI Tahun 2014-2016 Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
BUNGA RAMPAI Tahun 2014-2016 Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
B
Bunga Rampai 2016
DAFTAR ISI Tim Penyusun .................................................................................................................................. Kata Pengantar ................................................................................................................................. Kata Sambutan Direktur Utama BPJS Kesehatan .......................................................................... Keterangan Penomoran Kasus ......................................................................................................... Daftar Kode CMG............................................................................................................................ Daftar Kode Perhimpunan Dokter Spesialis (PDS) ......................................................................... Statistik Jumlah Kasus .....................................................................................................................
iii vi vii viii ix x xii
Bab I
Pendahuluan .............................................................................................................
1
Bab II
CMG-A (Kelompok Penyakit Infeksi dan Parasit) ............................................... 1/DPM/CMG-A/4/I/VIII/03 15 ................................................................................... 2/DPM/CMG-A/4/I/XI/05 15 ...................................................................................... 3/DPM/CMG-A/4/D/VIII/03 15 ................................................................................. 4/DPM/CMG-A/4/D/IV/06 15 .................................................................................... 5/DPM/CMG-A/4/D/VIII/10 15 .................................................................................
4 4 7 9 11 13
Bab III
CMG B – Sistem Hepatopankreatikobilier ............................................................ 1/DPM/CMG-B/4/D/IX/05 15 ....................................................................................
15 15
Bab IV
CMG-C (Sistem Myeloproliferatif dan Neoplasma) ............................................. 1/DPM/CMG-C/4/D/I/06 16 .......................................................................................
19 19
Bab V
CMG-D (Sistem Haemopoeitik dan Imun) ............................................................ 1/DPM/CMG-D/5/D/VIII/06 15 .................................................................................
23 23
Bab VI
CMG-E (Sistem Endokrin, Nutrisi, dan Metabolisme) ........................................ 1/DPM/CMG-E/4/D/XI/05 15.....................................................................................
25 25
Bab VII
CMG-F (Kesehatan Mental dan Perilaku) ............................................................. 1/DPM/CMG-F/16/D/VIII/11 15 ................................................................................
29 29
Bab VIII
CMG-G (Sistem Saraf Pusat) .................................................................................. 1/DPM/CMG-G/17/I/IX/06 15 ....................................................................................
32 32
Bab IX
CMG-H (Sistem Mata dan Adneksa) ..................................................................... 1/DPM/CMG-H/8/D/VI/06 15 ....................................................................................
36 36
Bab X
CMG-I (Sistem Kardiovaskular) ............................................................................ 1/DPM/CMG-I/12/D/VIII/05 15 ................................................................................. 2/DPM/CMG-I/12/D/XIII/09 15 ................................................................................. 3/DPM/CMG-I/12/D/VI/06 15 ....................................................................................
40 40 43 46
Bab XI
CMG-J (Sistem Respirasi) ....................................................................................... 1/DPM/CMG-J/1/D/VIII/03 15 ................................................................................... 2/DPM/CMG-J/1/D/III/07 15 ...................................................................................... 3/DPM/CMG-J/1/D/IV/03 16 .....................................................................................
48 48 51 52
Bab XII
CMG-K (Sistem Digestif) ......................................................................................... 1/DPM/CMG-K/33/D/XII/01 15 ................................................................................. 2/DPM/CMG-K/33/D/XIII/12 15 ............................................................................... 3/DPM/CMG-K/4/I/IX/11 15 ......................................................................................
53 53 57 60
Bab XIII
CMG-L (Kulit, Jaringan Subkutan, Payudara) .................................................... 1/DPM/CMG-L/11/I/IV/06 15 .................................................................................... 2/DPM/CMG-L/33/D/IX/08 15...................................................................................
63 63 66
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
i
ii
Bab XIV
CMG-M (Sistem Muskuloskeletal) ......................................................................... 1/DPM/CMG-M/36/D/IV/06 14 ................................................................................. 2/DPM/CMG-M/7/D/IX/05 15 ................................................................................... 3/DPM/CMG-M/7/D/VII/mm yy ................................................................................
68 68 71 73
Bab XV
CMG-N (Sistem nefro-urinari) ............................................................................... 1/DPM/CMG-N/4/I/VIII/06 15 ................................................................................... 2/DPM/CMG-N/4/I/VIII/06 15 ...................................................................................
75 75 79
Bab XVI
CMG O – Deliveries Group ..................................................................................... 1/DPM/CMG-O/10/D/VI/10 15 .................................................................................. 2/DPM/CMG-O/10/I/XI/04 15 .................................................................................... 3/DPM/CMG-O/10/D/XIII/09 15 ...............................................................................
81 81 84 86
Bab XVII CMG P – Newborn and Neonatus ........................................................................... 1/DPM/CMG-P/5/I/VIII/09 15 .................................................................................... 2/DPM/CMG-P/5/D/XII/01 15 ................................................................................... 3/DPM/CMG-P/5/D/VIII/08 15 ..................................................................................
88 88 91 93
Bab XVIII CMG-S (Injuries, poisonings & toxic effects of the drugs groups) ...................... 1/DPM/CMG-S/33/D/VII/03 15 .................................................................................
95 95
Bab XIX
CMG-T (Substance abuse & dependence groups) ................................................ 1/DPM/CMG-T/33/D/VII/06 15 .................................................................................
97 97
Bab XX
CMG-U (Telinga Hidung Mulut Tenggorok) ......................................................... 1/DPM/CMG-U/3/I/IX/11 15 ......................................................................................
98 98
Bab XXI
CMG-V (Sistem Reproduksi Laki-laki) ................................................................. 1/DPM/CMG-V/33/D/V/06 16 ................................................................................... 2/DPM/CMG-V/33/D/VIII/08 15 ...............................................................................
100 100 102
Bab XXII CMG-W (Sistem Reproduksi Perempuan) ............................................................ 1/DPM/CMG-W/10/D/VI/11 15 .................................................................................
104 104
Bab XXIII CMG-Z (Faktor yang Memengaruhi Kondisi Kesehatan dan Hubungan dengan Layanan Kesehatan Lainnya) ................................................................................. 1/DPM/CMG-Z/9/I/VI/12 15 ......................................................................................
106 106
Bab XXIV Penutup .....................................................................................................................
109
Glossary
110
Bunga Rampai 2016
.....................................................................................................................................
TIM PENYUSUN Redaksi Ahli : 1. Prof. dr. H. Muchlis Ramli, Sp.B.K.Onk 2. Prof. Dr. dr. Armen Mochtar, DAF, DCP, Sp.FK (K) 3. Prof. Dr. dr. Agus Purwadianto, DFM, S.H., M.Si, SpF(K) Kontributor Ahli : Tim DPM Pusat Tahun 2014-2016 : dr. Farid W. Husain, Sp.B KBD, Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M. Med. Sc, PhD, Prof. Dr. dr. Armen Mochtar, DAF, DCP, Sp.FK (K), Prof. Dr. dr. Rianto Setiabudy, Sp.FK, Prof. dr. Faisal Yunus, Ph.D, Sp.P (K), Prof. dr. Darto Satoto, Sp.An (K), Prof. Dr. dr. Andrijono, Sp.OG (K), Prof. dr. H. Jusuf Misbach, SpS (K), FAAN, Prof. dr. H. Muchlis Ramli, Sp.B.K.Onk, Prof. dr. Sjamsuhidajat Ronokusumo, Sp.B. KBD, dr. R. Suhartono, Sp.B KBV, Prof. Dr. dr. Abdul Muthalib, Sp.PD KHOM, Dr Ahmad Nizar Shihab. Tim TKMKB Pusat Tahun 2014-2016 : Prof. Dr. Ascobat Gani, MD, MPH, PH, Prof Budi Hidayat, S.KM, MPPM, Ph.D, Dr.Dien Kurtanty, MKM, Dr. Daeng M.Faqih,M.H, Dr. Gatot Soetono, MPH, Dr. Drg. Yulita Hendrartini, M. Kes, AAK, Dr. Adang Bachtiar, MPH, DSc, Dr. Sugito Wonodirekso, MS, PHK, KK, Dr. Muhammad Agung,Ph.D, Dr. Djoni Darmadjaja, Sp.B. MARS, Prof Bhisma Murti dr. , MPH, M.Sc, Ph.D, Prof. dr. Laksono Trisnantoro, M.Sc, Ph.D, Prof. DR. dr. Rochmad Romdoni, Sp.PD , Sp. JP(K), Dr. dr. Ari Fahrial Syam, Sp.PD. KGEH, Prof. Taralan Tambunan, Sp. A. K, Dr. Ifran Saleh, Sp.OT, Dr. Fathema Djan, Sp.B, Sp.BTKV, Prof. Dr. Errol Hutagalung, Sp.B. Sp. OT, Dr.Abraham AP Patarai, M. Kes, Dr.Andi Alfian Zainuddin, MKM, Drg.Naniek Isnaini Lestari, M. Kes, Drg. Iwan Dewanto,MMR, Drg.Anggia PR.Soediro, MM, Drs.Ahaditomo, MS.Apt, Drs.Saleh Rustandi, MM. Apt, Drs.Prih Sarnianto, MSc, Apt, Tuminah Wiratnoko, SIP, MM, Masyita, SKM, M.Kes, Laurensia Lawintono, MSc, Masfuri, SKp, MN, Ns. Iwan Effendi.S.Kep, SH. Ns., Jajang Rahmat Solihin, M.Kep. Tim DPM Daerah Tahun 2014-2016 : dr. Yudho Daruno, Sp.OG (K), dr. H. Salius Silih, Sp.PD KGEH, FINASIM, MM, dr. Zaini Dahlan, Sp.PD, FINASIM, dr Yanuar Hasyim, Sp.B, dr. Hj. Siti Amanah Septiana, Sp.A, dr. Mirna, Sp.P, dr. Zulkimaulub Ritonga, Sp.An, Dr. dr. Zulkhair Ali, SpPD, KGH, FINASIM, dr. Rizal Sanif, SpOG (K), MARS, dr. H. KM. Yamin Alsop, Sp.B (K) Onk, MARS, dr. Mediarti,SpPD, KHOM, Prof. Ali Ghani, SpPD, KKV, dr. Zulkifli, Sp. An (K), M. Kes, MARS, dr. Hj. Abla Ghanie, Sp. THT-KL (K), FICS, dr. M.Hasnawi, Sp. S, dr. Elza Iskandar, Sp. M (K), MARS, dr. Aditiawati, Sp. A (K), dr. Redmal, Sp. B, dr. Khairul Saleh, Sp.PD, dr. Halim, Sp.AN, Dr. Tehar Karo-karo, Sp. PD, Dr. M. Zulkarnain Hussein, Sp. OG, Dr. Hasudungan Sibuea, Sp.JP, Dr.dr. Jacub Pandelaki, SpRad(K), Dr. dr. Rahyussalim, SpOT(K), dr. Gurmeet Singh, SpPD-KP, Dr. dr. Toar J.M. Lalisang, Sp.B(K)BD, Toni Mustahsani Aprami, dr., Sp PD., Sp JP (K), Faisal Bukar, dr., Sp A., M.Kes, Prof. Dr. dr. Suharto, MSc, DTMH, Sp.PD, KPTI, Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD-KEMD, Prof. Dr. dr. I Gde Raka Widiana, Sp.PD-KGH, Dr. dr. Ketut Suega, Sp.PD-KHOM, dr. I Made Gede Widnyana, Sp.An, M.Kes, KAR, dr. A. A. Bagus Ngurah Nuartha Sp.S (K), dr. Ketut Ariawati, Sp. A (K), dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B (K) Trauma, dr. Putu Budiastra, Sp.M, dr. I Gusti Ngurah Suryanta, Sp.OG, dr. Oka Udrayana, Sp.B, dr. I Gede Palgunadi, Sp.PD, dr. Tatang A. Hidayat, Sp.A, dr. H. Doddy Ario Kumbojo, Sp.OG (K), dr.Yusra Pintaningrum, Sp.JP, dr. Rudi Febrianto, Sp.OT, dr. Esther Sampe, Sp.S, dr. I Gede Supartha, Sp.M, dr. Salim, Sp.P, dr. I Gede Ardita Sp.B, dr. H. Suharjendro H, Sp.U, dr. Andreas N. Fernandez, Sp. PD, dr. Leonora Tiluata, Sp. JP, dr. Woro Indri Padmosiwi, Sp. A, dr. Andreas Andhry Heru Tjahyono, Sp. OG, dr. Samson Ehe Teron, Sp. PK, dr. Eunike Cahyaningsih, Sp. M, dr. Alders Allen Kusa Nitbani, Sp. B, dr. Johana Herlin Laning, Sp. S, dr. Nani Sulistyarini, Sp.PD, dr. Sentot Soenardi, Sp.B.K-ONK, dr. M Darwis Dahlan, Sp.B, dr Landelina Lany, Sp.A, dr. Triseno Adji, Sp.OG, dr. Alexander JHL, Sp.OT.K (Spine), M. Kes, dr. Hendra Gunawan, Sp. S, dr. Moelyadhi, Sp. THT, dr. Alfansyah P. Nasution, Sp.BS, dr. Darmo Sumitro, Sp.B, dr. Dessy Sensia Saragih, Sp.PD, dr. Ni Made Yuliari A, Sp.A, dr. Sigit Nurfianto, Sp. OG, Prof. Dr. dr. Zairin Noor helmi, Sp.OT(K), MM., FICS, Dr. dr. M. Darwin Prenggono, Sp.PD(K)HOM., FINASIM, Dr. dr. Edi Hartoyo,
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
iii
Sp.A(K), Dr. dr. Heru Prasetya, Sp.B., Sp.U, dr. Agung Ary Wibowo, Sp.B(K)BD, dr. H. Hasyim Fachir, Sp.S, dr. Samuel Tobing, Sp.OG(K), dr. Satria Sewu, Sp. An, dr. Handy Wiradharma, Sp.OG, dr. Hendra, Sp. A, dr. Enny Pasolang, Sp.PD, dr. P.M.T. Mangalindung, Sp.B, dr. Rudy Thabry, Sp.(K). Onk, dr. R. Djoen Herdianto, Sp.JP, dr. Aswad Muhammad, Sp.S, dr. Eko Sudarmo, Sp.PD, FINASIM, dr. Hj. Husni Sunusi, Sp.S, dr. Teguh Marjono, Sp.B, dr. Nani Harmaeni, Sp.A, dr. M. Irwan Sulaiman, Sp.OG, dr. M. Syaifullah, Sp.P, dr. Helfi Nikijuluw, Sp.B-KBD, DR. dr. Bertha Jean Que, Sp.S, dr. Denny Jolanda, Sp.PD, FINASIM, dr. Rodrigo Limmon, Sp.THT-KL, MARS, dr. Wijaya J Chandra, Sp.OT, dr. Vivianty Hartiono, Sp. A, MARS, dr. Daniel Johosua Siegers, Sp. M, dr Rahmat Saptono, Sp. OG, dr. Eko Prasetyo, SpBS(K), Prof. dr. Edy Suparman, SpOG(K), dr. Franckie R.R. Maramis, M.Kes, SpKT, PKK, dr. Stefanus Gunawan, SpA, dr. Danny Ngantung, SpS, dr. Harlinda Haroen, SpPD-KHOM, Prof. DR.dr. Emma Sy. Moeis, SpPD-KGH, dr. A. Mukramin Amran, Sp.Rad, dr. Alfreth Langitan, Sp.B, dr. Teguh Marjono, Sp.B, dr. Effendy Salim, Sp.A, dr. Faridnan, Sp.An, dr. Frangky Baharutan, Sp.M, dr. Cinderella A.N Rieuwpassa Sp.OG, dr. Arfan, Sp.PD, dr. Christian Lopo, Sp.THT, Dr. dr. Warsinggih, Sp.B-KBD, M.Kes, Dr. dr. Syafri K, Arif, Sp.An KIC, Prof.Dr. Chairuddin Rasjad, PhD, FICS, Prof. Dr. Sutji Pratiwi Rahardjo, Sp. THT-KL, Prof. Dr. Nurpudji Taslim, MPH, Sp. GK (K), Dr. dr. Mardiah Tahir, Sp.OG (K), Dr. Susi Aulina, Sp.S (K), Dr. dr. Djoko Widodo, Sp. BS, Dr. dr. Halimah Pagarra, Sp. M (K), dr. Hadia Angriani M, Sp. A (K), Dr. H. Mustaring, Sp.A, Dr. H. Nurdjajadin Aboe Kasim, Sp.S, Dr. Fat Tesno, Sp.OG, Dr. H.M.Zamrud, Sp.THT, Dr. H. Syamsu Rijal, Sp. B, Dr. Rizal Alisi, Sp. OT, dr. Anas Budi, Sp. OG, dr. Hj. Ilyan M, Sp.M, dr. Albert Azariah Agung, Sp.S, dr. Iswadi, Sp. THT, dr. Arif Maricar, Sp. B, dr. H. Sita Harit Ibrahim, Sp. PD, dr Fitriah, Sp. A, dr. Elson Djakaria, Sp.OG, dr. Ziad Ahmad, Sp.THT, dr. Wiwin Jusuf, Sp.B, dr. Vikry Wahidji, Sp.JP, dr. Librioda Suminar, Sp.M, dr. Iriany Siombo, Sp.A, dr. Alexander Weliangan, Sp.PD.,FINASIM, dr. Jerry Nikijuluw, Sp. B, dr. Lussy Natalia Hendrik, Sp.S. Biomed., dr. Rio Widiharso, Sp.A., dr. Eko Djunaedi, Sp.OG., dr. Wivian Tjiokonegoro, Sp.PD., dr. AR Irawan, Sp.S., dr. Hendy Siagian, Sp.OG., dr. Syarifuddin, Sp.PD., dr. Irfanudin Thoha, Sp.KFR,CH, drg. Johannes Pieters, dr. Donald W. Aronggear, Sp.B (K) Trauma Finacs. FICS, dr. I. Wayan Widana, Sp.B., FICS, dr. Samuel M. Baso, Sp.PD. FINASIM, dr. Roberth Tirtowijoyo, Sp.OT., dr. Renny Bagus, Sp.A., dr. Fery Wijaya, Sp.OG., dr. Liza Fraulina, Sp.A, dr. Marselino Richardo, Sp.PD,M.Sc. Tim TKMKB Daerah Tahun 2014-2016 : dr. H. Syafriadi, MM, drg. H. Edriwan Mansyur, MM, Yusniar, SST, SKM, MM, Mardiaty Sy, S.Si, Apt,A. Tarmizi Daud, SKM, M.Kes, Yandrizal, SKM, M.Kes, AAAK, Lisyenti Bahar, SKM, MPPM, DR. Hj. Netty Herawati, DHSM, M.Si, dr. Hj. Netty Herawati, dr. Zaini Dahlan, Sp,PD FINASIM, dr. Eka Yeri, Sp.M, dr. Siti Amanah, Sp.A, dr. Lista Cerlyviera, MM, dr. Abdi Setia Kesuma, Dr. Rizal Sanif,SpOG(K), Dr. dr. Irfannuddin, SpKO, MpdKed, drg. Sri Wahyuningsihhh Rais, M.Kes.Sp.Pros, Drs. Yasmin Hamdani Apt, Dra. HJ. Nurjayawati, Abdul Roni, SKM, dr. Mgs. Hakim, M. Kes, dr. Trisnawarman, M. Kes, Dr. dr. Mohammad Zulkarnain M.MedSc, PKK, Dr. dr. Mariatul Fadhilah, MARS, Dr.dr.Zulkhair Ali, SpPD,KGH,FINASIM, dr. Norman Djamaludin,SpPD,KHOM, dr.Bermansyah,SpB,SpB-TKV, dr. Mohammad Budiman, M.KM, dr. Satrio Widji Sampurno, MM, Henny Murdiana, S.Farm, Apt, H.Burhasan,SKM, Dra. Kamarunisa, dr. Mecky Mukhlis, M.KM, Dr. Hastuti, M.Sc, dr. Restu Novianti, dr. Agus Lamasi, dr. Nafiandi, Sp.PK, dr. M. Brizain, Sp.OG, dr. Helfiani, Sp.A, Rullyanto, dr.,MPH.,DFM., SH., MK. Kes, Prof. Dr. dr. Made Wiryana, Sp.An-KIC, dr. A.A. Sri Wahyuni, Sp.KJ, Dr. dr. I Wayan Sudarsa, Sp.B (K) Onk, Dr. dr. I Dewa Putu Gede Purwa Samatra, Sp.S (K), Dr. A.A.N. Jaya Kusuma, Sp.OG (K), MARS, Dr. dr. I Made Sudarmaja, M.Kes., drg. I.G.A. Gde Oka Ardana, drg. Putu Dharmalaksana, I Nyoman Gede Tri Sutrisna, S.Farm, M.Farm, Apt, Ketut Agus Adrianta, S.Farm, M.Biomed, Apt, Drs. A.A. Raka Karsana, M.Biomed, Apt Ni Ketut Adi Arini, S.ST, S.Sos, M.M, Ni Ketut Nuriasih, S.ST, M.M., Drs. I Dewa Agung K Sudarsana, M.M., I G N Ketut Sukadarma, S.KP., M.Kes., dr. I Komang Gerudug, MPH, dr. SDA. Soesbandoro, Sp.OG (K), dr. Haris Widita, Sp.PD-KGEH, dr. Santyowibowo, Sp.B, dr. L. Ahmadi Jaya, Sp.PD, dr. Agus Widjaja, MHA, drg. Ni Made Ambaryati, M.Kes, drg. Murwani Setyatiningsih, M.Kes., Arief Suryawirawan, S.Si., Apt., MPH., Ika Andhyka, S.Si., Apt., Tuti Herawati, S.ST., MPH, Hj.Masnah,S.ST., Ns. H. Badrun Nadianto, S.Sos., M.Pd.,H. Awan Dramawan, S.Pd., M.Kes., dr. Steffanus Soka,Sp.B, dr. Rasvitri Utami, dr. Nico Hudaya, Sp.OG, drg. Dessy Endang Seskawati, Yosep Nahak, Apt., M.Kes., Nelcy Ndun, S.Farm., Apt., Elisabeth Lies Rengka, S. ST., Maria Falo, Ns. Warsini, S.Kep., dr. Alwia Assagaf, M.Kes, dr.Andi Sakurawati, MM.Kes, dr. Tuthanurany Nachrawi, M.Kes, dr. Reymon Alexander Parengkuan, dr. Feri Lihawa, Sp.PD, dr. Soesanty, drg. Lindasari,Sp.KG, Ismiati Syahruna, S.Si, Apt, Hj. Rosdiana Turuy, M.Kes, H. Muchlis. Jailan, M.Kes, dr. Ventje Kawengian, Sp.PD, DR. dr. H. Taufiq Pasiak, M.Pd.I, M.Kes, dr. John Wantania, Sp.OG, dr. Devi Mandagi, Sp.M, Prof. Dr. Linda W.A. Rotty, Sp.PD-KHOM, DR. dr. Erwin Kristanto, Sp.F, SH, dr. Komang Adi Sujendra, Sp.PD, dr. Haris Tata, Sp.OT, M.Kes, dr. Herman Ferry Baan, M.Kes, dr. Venice Chairiadi, Sp.JP, dr. Suldiah, Sp.A, dr.Rustam Amirudin,Sp. PD, drg. Heri Mulyadi, M.Kes, drg. Lutfiah, M.KM, Jamaluddin, Apt, Elvia, S.Farm., Apt, dra. Hasiaty Ponulele, M.Kes, Mardiani Mangun, SST. MPH, Fajrillah Kolomboy Malonda, S.Kep .Ns.,M.Kes, Hj. Siti
iv
Bunga Rampai 2016
Fitriani, S.Kep.Ns, Dr. H.M.Zamrud, Sp.THT, Dr. Hj. Rohana Sari Suaib, Sp.KK, Dra. Hj. Harmawati Kadir, M.Kes, Apt, dr. Iswadi, Sp. THT, dr. Masrum Thamrin, Sp. OG, dr. Jeary Rorrong, Sp. B, dr. H. Achmad Azis, M. Kes, Hj. Hasriati Arif Saleh, S.Sos, dra. Hj. Sulfiani, M. Kes, Apt, Ns. Edi Pirnomo, S.Kep,M.Kes, M.Kep, Prof.Dr. Syarifuddin Wahid, Sp.PA, Dr.dr.A. Fachruddin B, Sp. PD (KHOM), Dr.dr. Siti Maisuri T. Chalid, Sp. OG (K), Dr. Muhammad Akbar, Sp.S, Ph.D, Dr. dr. H. Noer Bahry Noor, M.Sc, Prof. Dr. drg. Edy Machmud, Sp. Prost, Drs. H. Ruslan M. Rauf, Apt, M.Kes, Suriani B, SKM, M.Sc, dr. Emil B. Moerad, Sp.P, dr. Syafardi Ibrahim. Sp.OG, drg. Musnar Munir, Sp.KGA, Gregorius Boleng Maran, S.Si, Apt, Hj. Encik Widyani, SKM, MQIH, H. Tukimo, SKM, Prof. Dr. dr. H. Ruslan Muhyi, Sp.A (K), dr. Rudiansyah, Sp. PD, dr. Iwan Aflanie, M.Kes, Sp.F, SH, dr. Ali Assegaf, Sp.P, dr. Pardawan, Sp.M, dr. H. Ris. Mohammad Abrar, drg. Gunawan Oentaryo, drg. Alexander Sitepu, Erwin Fakhrani, S.Farm, Apt, M. Shihab, S.Farm, Apt, Tut Barkinah, Mpd, Hj. Supri Nuryani, M.M.Kes, Sirajuddin Noor, SKp, M.Kes, Taufik Hidayat, S.Kep. Ns.,M.Kep. Sp.Kep.Kom, dr. Mikko Uriamapas Ludjen, Sp.OG, M.Kes., drg. Andjar Hari Purnomo, M.Kes, dr. Anto Fernando Abel, dr. Theodorus Sapta Atmadja, dr. Tagor Sibarani, drg. Vatika Lisnawulan, Drs. Ayonni Rizal, Apt, M.Kes, Srihartati, S.Si, Apt, Hj. Noorhani, Machdat ,M.Pd, Hj. Siti Saudah, SKM,M.Kes, Dorma Simbolon, S.Kep, Ns.Ricky,S.Kep.,MPH,Prof.Dr.dr.H.Ruslan Muhyi, Sp.A(K), dr.Atjo Adhmart, Sp.OG, dr. Nur Albar, Sp.PD FINASIM, dr. Widya Pertiwi Bahcmid, DR. dr. Muhammad Isman Jusuf, Sp.S, dr. Mohammad Ardiansyah, drg. Fitri Elliswary, MM, Miske U Potutu, S.ST.M.Kes, Ridha Hafid, S.Si, Apt, Suwarly Mobiliu, S.Kep.M.Kep, dr. J. V. Purwoatmodjo G. DFM, MM, drg. Eddy HS. M.Kes., Bid. Anik S. S.Sos,M.Si., dr. Claudia Eliza Burhan, Dr. dr. B. Sandjaja, MSPH., dr. Tigor Silaban, MKM., dr. Dolarina de Breving, M.Kes, drg. Bayu Putro, M Isak J. H. Tukayo, S.Kep., M.Sc., Marthen Sege, S.Kep., Ns. Suselo, M.Kep,Ns,Sp.Kep.MB., Bid. Dorkas Suebu, Dra. Selly Ayawaila, Apt. Drs. Hans Kakerisa, Apt., dr. Yodi Kairupan, Sp.B., H.Ilham Rahim, S.Si. Apt. Yosina Orboi, Am.Keb., dr. Victor Eka Nugrahaputra, Rita C. Apalem, Am.Keb., H. Rudin, S.Si. Apt. Tim Penunjang Teknis Penerbitan : Sekretariat DPM Pusat Tahun 2016 : Andi Afdal Abdullah, Ari Dwi Aryani, Elsa Novelia, Donni Hendrawan, Rahmawati, Rena Octora, Defiyanna Sayodase, Inggrid Evi, Arif Asridin, Inka Chaditiany, Sofia. Tim Media Aesculapius Universitas Indonesia: Ferry Liwang, Tiara Grevillea, Aisyah Aminy, Hardya Gustada, Robby Hertanto,Tania Graciana, Heriyanto Khiputra, Clara Gunawan, Elizabeth Melina, Rahma Maulidina, Felix Kurniawan, Puspalydia Pangestu
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
v
KATA PENGANTAR Sesuai amanat Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan enyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), BPJS Kesehatan sebagai Badan Pelaksana merupakan badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia. Untuk melaksanakan kendali mutu dan biaya pelayanan kesehatan bagi peserta JKN KIS, salah satu upaya yang dilakukan BPJS Kesehatan adalah dengan membentuk Tim Dewan Pertimbangan Medik (DPM) dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB) yang beranggotakan beberapa dokter ahli penyakit tertentu. Hal tersebut telah diatur dalam Peraturan BPJS Kesehatan nomor 8 Tahun 2016 tentang Penerapan Kendali Mutu dan Kendali Biaya pada Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional. Salah satu tugas dari Tim DPM dan TKMKB adalah membuat berbagai rekomendasi yang berkaitan dengan mutu dan efektivitas pelayanan kesehatan pada peserta JKN KIS, khususnya di Fasilitas Kesehatan serta memberikan saran serta pertimbangan terhadap pelayanan medis yang dinilai cukup kompleks serta membutuhkan biaya yang tinggi. Selanjutnya sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Pertimbangan Klinis (Clinical Advisory) yang menyebutkan bahwa Tim Pertimbangan Klinis (di Tingkat Provinsi) atau Dewan Pertimbangan Klinis (Tingkat Nasional) mempunyai wewenang untuk memanggil dan meminta keterangan serta memeriksa dokumen/surat-menyurat, data informasi elektronik (digital), saksi/ahli dari Tim Monitoring dan Evaluasi, Tim Pencegahan Fraud, Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya, Dewan Pertimbangan Medik, BPRS Provinsi, Majelis Kehormatan Etika Kedokteran Wilayah dan BPJS Kesehatan cabang dan/atau divisi regional sebagai upaya mendukung terlaksananya kendali mutu dan kendali biaya dalam JKN, maka untuk memenuhi kewajiban atas hal tersebut dilakukan penyusunan bunga rampai rekomendasi kasus dari DPM dan TKMKB dengan mengundang pakar/ tim ahli, yang bertujuan untuk membahas lebih lanjut kasus-kasus pelayanan kesehatan yang sudah direkomendasi oleh Tim DPM Tingkat Provinsi, Tim DPM Pusat, TKMKB Daerah dan TKMKB Tingkat Pusat Tahun 2014-2016, yang selanjutnya buku tersebut akan diserahkan kepada Dewan Pertimbangan Klinis (Clinical Advisory). Bunga rampai ini diharapkan dapat menjadi acuan atau menjadi rekomendasi bagi kasus-kasus yang serupa.
Jakarta, Mei 2017 Tim Dewan Pertimbangan Medik Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
vi
Bunga Rampai 2016
KATA SAMBUTAN DIREKTUR UTAMA BPJS KESEHATAN Sesuai dengan Pasal 42 Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 disebutkan bahwa pelayanan kesehatan kepada peserta jaminan kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya. Penerapan sistem kendali mutu pelayanan Jaminan Kesehatan dilakukan secara menyeluruh meliputi pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan, memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang ditetapkan, serta pemantauan terhadap luaran kesehatan peserta. Untuk melaksanakan kendali mutu dan kendali biaya pelayanan kesehatan bagi peserta JKN KIS, salah satu upaya yang dilakukan BPJS Kesehatan adalah dengan membentuk Tim Dewan Pertimbangan Medik (DPM) dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB) yang beranggotakan beberapa dokter ahli penyakit tertentu. Hal tersebut telah diatur dalam Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 8 Tahun 2016 tentang Penerapan Kendali Mutu dan Kendali Biaya pada Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional. Sebagai salah satu bentuk kinerja Tim DPM dan TKMKB, disusunlah buku Bunga Rampai Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik (DPM) dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB) Tahun 2014-2016. Melalui Buku Bunga Rampai ini kita dapat melihat sebaran kasus Tahun 2014-2016 yang mewakili permasalahan pelayanan kesehatan, dimana kasus tersebut telah dibahas oleh Dewan Pertimbangan Medik (DPM) dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB) Daerah dan Tingkat Pusat, sehingga akan meminimalisir friksi/kendala/dispute medis dalam pemberian pelayanan bagi peserta JKN, maupun pembayaran kepada FKRTL. Berdasarkan laporan dari Kantor Divisi Regional BPJS Kesehatan I-XIII dari Tahun 2014 sampai dengan Tahun 2016, Dewan Pertimbangan Medik (DPM) dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB) telah menyelesaikan atau memberikan rekomendasi kasus pelayanan kesehatan sebanyak 998 kasus atau 0,00064% dari total seluruh kasus RJTL dan RITL Tahun 2014-2016. Selanjutnya rekomendasi kasus DPM dan TKMKB tersebut telah dilakukan validasi kembali oleh Tim Ahli menjadi 41 kasus yang mewakili setiap CMG atau 4,1 % dari total seluruh kasus yang direkomendasi. Akhirnya diharapkan agar Buku Bunga Rampai Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik (DPM dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB) Tahun 2014-2016 ini dapat menjadi acuan atau menjadi rekomendasi bagi kasus-kasus yang serupa. Jakarta, Mei 2017 Direktur Utama BPJS Kesehatan
Fachmi Idris
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
vii
KETERANGAN PENOMORAN KASUS Contoh: 1/DPM/CMG-A/4/I/VIII/03 15 Keterangan: 1 = Urutan kasus DPM/TKMKB = Kasus atas Rekomendasi dari DPM/TKMKB CMG-A = Kelompok CMG 4 = Kode perhimpunan dokter spesialis I/D = Insentif (I)/Disinsentif (D) VIII = Divisi Regional 03 = Bulan 15 = Tahun
viii
Bunga Rampai 2016
Daftar Kode CMG Kode CMGs
Nama CMGs
A
Infectious & parasitic diseases groups
B
Hepatobiliary & pancreatic system groups
C
Myeloproliferative system & neoplasms groups
D
Haemopoeitic & immune system groups
E
Endocrine system, nutrition & metabolism groups
F
Mental health and behavioral groups
G
Central nervous system groups
H
Eye and adnexa groups
I
Cardiovascular system groups
J
Respiratory system groups
K
Disgestive system groups
L
Skin, subcutaneous tissue & breast groups
M
Musculoskeletal system & conneective tissue groups
N
Nephro-urinary system groups
O
Deliveries groups
P
Newborns & neonates groups
Q
Ambultory groups-episodic
S
Injuries, poisonings & toxic effects of drugs groups
T
Substance abuse & dependence groups
U
Ear, nose, mouth & throat groups
V
Male reproductive system groups
W
Female reproductive system groups
Z
Factors influencing health status & other contacts with health services groups
Case-Mix Main Groups (CMG) adalah klasifikasi tahap pertama yang dilabelkan dengan huruf Alphabet (A sampai Z) yang di sesuaikan dengan ICD 10 untuk setiap sistem organ tubuh manusia, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 76 Tahun 2016 tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
ix
Daftar Kode Perhimpunan Dokter Spesialis (PDSp) Kode
x
Nama PDSp
1
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI)
2
Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Indonesia (IAPI)
3
Perhimpunan Ahli Telinga Hidung dan Tenggorok, Kepala, dan Leher (PERHATI-KL)
4
Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)
5
Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)
6
Ikatan Ahli Bedah Indonesia (IKABI)
7
Perhimpunan Dokter Spesialis Orhopaedi dan Traumatologi Indonesia (PABOI)
8
Perhimpunan Dokter Spesialis Mata Indonesia (PERDAMI)
9
Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia (PDSRI)
10
Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI)
11
Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Indonesia (PERDOSKI)
12
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI)
13
Ikatan Ahli Urologi Indonesia (IAUI)
14
Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Reanimasi Indonesia (IDSAI)
15
Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Saraf Indonesia (PERSPEBSI)
16
Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia (PDSKJ)
17
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI)
18
Perhimpunan Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik Indonesia (PERDOSRI)
19
Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Plastik Indonesia (PERAPI)
20
Perhimpunan Ahli Mikrobiologi Klinik Indonesia (PAMKI)
21
Perhimpunan Dokter Forensik Indonesia (PDFI)
22
Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik dan Kedokteran Laboratorium Indonesia (PATKLIN)
23
Perhimpunan Dokter Ahli Farmakologi Klinik Indonesia (PERDAFKI)
24
Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Olahraga (PDSKO)
25
Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Penerbangan Indonesia (PERDOSPI)
26
Perhimpunan Kedokteran Kelautan (PERDOKLA)
27
Perhimpunan Kedokteran Nuklir Indonesia (PKNI)
28
Perhimpunan Dokter Spesialis Parasitologi Klinik Indonesia (PDS PARKI)
29
Perhimpunan Dokter Spesialis Okupasi (PERDOKI)
30
Perhimpunan Dokter Gizi Klinik Indonesia (PDGKI)
31
Perhimpunan Dokter Spesialis Andrologi Indonesia (PERSANDI)
32
Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Anak Indonesia (PERBANI)
Bunga Rampai 2016
Kode
Nama PDSp
33
Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Umum Indonesia (PABI)
34
Perhimpunan Dokter Akupuntur Indonesia (PDAI)
35
Perhimpunan Onkologi Radiasi Indonesia (PORI)
36
Perhimpunan Bedah Torak Kardiovaskular (HBTKVI)
37
Perhimpunan Dokter Ahli Emergensi (PERDAMSI)
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
xi
Statistik Jumlah Kasus Tahun 2014-2016
Jumlah Kasus per CMG 180 160
153
140 120 103 100 80
89
89 77
74
63 60
50 41
40 20 0
44
39
34
33
21 12
12
4
1 1
1
5
A B C D E F G H I J K L M N O P S T U V W Z
xii
Bunga Rampai 2016
BAB I Pendahuluan
I. LATAR BELAKANG Dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional, BPJS Kesehatan sebagai salah satu penyelenggara SJSN dituntut untuk memberikan pelayanan secara komprehensif yang mengacu pada prinsip “managed care” agar terjadi pembiayaan yang efisien dengan mutu yang tetap terjamin sesuai indikasi medis. Sesuai dengan pasal 42 Peraturan Presiden RI Nomor 12 tahun 2013 disebutkan bahwa Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya. Penerapan sistem kendali mutu pelayanan Jaminan Kesehatan dilakukan secara menyeluruh meliputi pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan, memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang ditetapkan, serta pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta. Untuk melaksanakan kendali mutu dan biaya pelayanan kesehatan bagi peserta, salah satu upaya yang dilakukan BPJS Kesehatan adalah dengan membentuk Tim Dewan Pertimbangan Medik (DPM) dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya yang beranggotakan beberapa dokter ahli penyakit tertentu. Struktur, Persyaratan, Tata Cara Pemilihan Penetapan, Fungsi, Tugas, Tanggung Jawab dan Hasil Kerja Tim Dewan Pertimbangan Medik (DPM) dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB) mengacu pada Peraturan BPJS Kesehatan nomor 8 Tahun 2016 tentang Penerapan Kendali Mutu dan Kendali Biaya pada Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional. Salah satu tugas dari Tim DPM dan TKMKB adalah membuat berbagai rekomendasi yang berkaitan dengan mutu dan efektivitas pelayanan kesehatan pada peserta BPJS Kesehatan, khususnya di Rumah Sakit serta memberikan saran serta pertimbangan secara prosfektif maupun retrosfektif terhadap pelayanan medis yang dinilai cukup kompleks serta membutuhkan biaya yang tinggi. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Pertimbangan Klinis (Clinical Advisory) yang menyebutkan bahwa Tim Pertimbangan Klinis (di Tingkat Provinsi) atau Dewan Pertimbangan Klinis (Tingkat Nasional) mempunyai wewenang untuk memanggil dan meminta keterangan serta memeriksa dokumen/surat-menyurat, data informasi elektronik (digital), saksi/ahli dari Tim Monitoring dan Evaluasi, Tim Pencegahan Fraud, Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya, Dewan Pertimbangan Medik, BPRS Provinsi, Majelis Kehormatan Etika Kedokteran Wilayah dan BPJS Kesehatan cabang dan/atau divisi regional sebagai upaya mendukung terlaksananya kendali mutu dan kendali biaya dalam JKN, maka untuk memenuhi kewajiban atas hal tersebut dilakukan penyusunan bunga rampai rekomendasi kasus dari DPM dan TKMKB dengan mengundang pakar/ tim ahli, yang bertujuan untuk membahas lebih lanjut kasus-kasus medis yang sudah direkomendasi oleh Tim DPM Tingkat Provinsi, Tim DPM Pusat, TKMKB Daerah dan TKMKB Tingkat Pusat Tahun 2014-2016, yang selanjutnya buku tersebut akan diserahkan kepada Dewan Pertimbangan Klinis (Clinical Advisory).
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
1
II. TUJUAN Dalam rangka menyusun rekomendasi kasus dari DPM dan TKMKB menjadi sebuah buku bunga rampai, maka telah dilakukan pembahasan penyusunan bunga rampai rekomendasi kasus dari DPM dan TKMKB, dengan mengundang pakar/tim ahli, yang bertujuan untuk membahas lebih lanjut kasus-kasus medis yang sudah direkomendasi oleh Tim DPM Tingkat Provinsi, Tim DPM Pusat, TKMKB Daerah dan TKMKB Tingkat Pusat Tahun 2014-2016. Tujuan dari kegiatan ini adalah: 1. Membahas lebih lanjut kasus-kasus medis yang sudah direkomendasi oleh Tim DPM dan TKMKB Daerah. 2. Penyerahan Bunga Rampai Rekomendasi Kasus-kasus medis oleh DPM dan TKMKB kepada Tim Dewan Pertimbangan Klinis (Clinical Advisory). III. MEKANISME PELAKSANAAN PENYUSUNAN BUNGA RAMPAI Mekanisme Pelaksanaan Kegiatan Penyusunan Bunga Rampai Rekomendasi Kasus Pelayanan Kesehatan dari Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya sebagai berikut: ALUR MEKANISME PEMBUATAN BUNGA RAMPAI REKOMENDASI KASUS PELAYANAN KESEHATAN
Kantor Cabang/ Divisi Regional
DPM/TKMKB Daerah
Kantor Pusat
DPM/TKMKB Pusat
Tim Ahli
Melakukan konsultasi klaim yang memerlukan rekomendasi medis/mutu klinis
Memberikan rekomendasi medis/mutu klinis
Rekapitulasi hasil rekomendasi DPM/TKMKB seluruh Indonesia
Mengadakan pertemuan berupa Focus Group Discussion (FGD) yang menghasilkan keputusan sbb :
Melakukan validasi kasus dan melengkapi teori dibantu oleh Tim Penunjang Teknis Penerbitan
1. Menyusun Bunga Rampai Rekomendasi kasus pelayanan kesehatan 2. Membentuk tim ahli untuk memvalidasi rekomendasi kasus
Kantor Cabang/ Divisi Regional Membuat laporan hasil rekomendasi DPM/TKMKB Daerah
2
Bunga Rampai 2016
Kantor Pusat
DPM/TKMKB Pusat
Melakukan pencetakan Buku Bunga Rampai Rekomendasi Kasus Pelayanan Kesehatan
Menyetujui Bunga Rampai Rekomendasi Kasus Pelayanan Kesehatan
DPM/TKMKB Pusat dan Daerah telah menyelesaikan atau memberikan rekomendasi kasus pelayanan kesehatan sebanyak 998 kasus atau 0,00064% dari total seluruh kasus pelayanan kesehatan RJTL dan RITL Tahun 2014-2016. Selanjutnya rekomendasi kasus DPM dan TKMKB tersebut telah dilakukan validasi kembali oleh Tim Ahli menjadi 41 kasus yang mewakili setiap CMG atau 4,1 % dari total seluruh kasus yang direkomendasi :
CMG
Nama CMG
Jumlah Kasus yang di Validasi
Jumlah Kasus yang di Rekomendasi
A
Kelompok Penyakit Infeksi dan Parasit
74
5
B
Sistem Hepatopankreatikobilier
12
1
C
Sistem Myeloproliferatif dan Neoplasma
41
1
D
Sistem Haemopoeitik dan Imun
34
1
E
Sistem Endokrin Nutrisi dan Metabolisme
12
1
F
Kesehatan Mental dan Perilaku
4
1
G
Sistem Saraf Pusat
89
3
H
Sistem Mata dan Adneksa
52
3
I
Sistem Kardiovaskular
89
3
J
Sistem Respirasi
77
2
K
Sistem Digestif
103
3
L
Kulit Jaringan Subkutan Payudara
21
2
M
Sistem Muskuloskeletal
153
3
N
Sistem nefro -urinari
50
2
O
Deliveries Group
63
3
P
Newbom and Neonatus
39
3
S
Injuries poisonings & toxic effects of the drugs groups
1
1
T
C Substance abuse & dependence groups
1
1
U
Telinga Hidung Mulut Tenggorok
44
1
V
Sistem Reproduksi Laki-laki
33
2
W
Sistem Reproduksi Perempuan
1
1
Z
Faktor yang Mempengaruhi Kondisi Kesehatan dan Hubungan dengan Layanan Kesehatan Lainnya
5
1
998
41
Jumlah Pertimbangan dalam pemilihan kasus yang direkomendasi adalah: 1. Data yang diperoleh tidak/belum lengkap 2. Rekomendasi dari DPM/TKMKB tidak lengkap atau tidak jelas 3. Mempunyai kemiripan dalam kasus 4. Kasus mewakili dari beberapa kasus yang sama
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
3
BAB II CMG-A (Kelompok Penyakit Infeksi dan Parasit)
Persebaran Kasus CMG-A
Demam Tifoid
26%
27%
Demam Dengue Malaria Bronkopneumonia
5% 18%
8% 16%
TB Paru Lain-lain
Jumlah Kasus : 74
1/DPM/CMG-A/4/I/VIII/03 15 Kasus Pasien perempuan, usia 40 tahun. Pasien datang ke RS kelas B, dengan keluhan panas selama 3 hari tidak turun-turun, hasil laboratorium trombosit 55.000/µl, widal tes ST O: 1/160 ST AO: 1/160, tidak dilakukan tes Ig G dan Ig M. Diagnosis utama: A01.0 Typhoid fever; Diagnosis Sekunder: A90 Dengue fever, Acute tonsilitis, unspecified. Severity level menjadi III.
Permasalahan • Apakah tes widal tersebut efektif memberikan hasil positif atau justru positif palsu karena tes widal hanya dilakukan hanya sekali dan panas baru 3 hari? • Jika hanya mengandalkan tes widal saja, apakah dikatakan positif tifoid setelah dilakukan pemeriksaan widal hanya sekali saja? • Apakah memungkinkan yang menangani hanya dokter umum saja dengan tingkat keparahan severity level III untuk diagnosis demam tifoid dan demam dengue?
4
Bunga Rampai 2016
Jawaban DPM - Tes widal tersebut tidak efektif karena panas baru 3 hari dan titer O dan H hanya 1/160. Menurut WHO, penegakkan diagnosis demam tifoid seharusnya tidak hanya dengan tes Widal saja tapi dengan tes Ig M Salmonella typhi (+) 4 atau lebih. - Jika hanya mengandalkan tes Widal saja maka seharusnya tes dilakukan 2 kali dengan demam yang sudah berlangsung minimal 7 hari dan dengan peningkatan titer O dan H. Menurut WHO, antibodi O muncul pada hari 6-8 dan antibodi H pada hari 10-12 setelah awitan penyakit. - Jika dokter umum menegakkan demam tifoid dengan demam dengue sehingga tingkat keparahan menjadi level III seharusnya perlu dikaji lagi kondisi pasien yang sebenarnya dengan kesesuaian pemilihan diagnosis oleh ketua komite medik.
Konflik dengan Verifikator Penegakkan diagnosis dengan uji Widal menggunakan agglutinin O dan H baru dapat sudah dapat dilakukan pada minggu pertama karena mulai terbentuk di minggu pertama. Titer antibody O > 1:320 dan H>1:640 menguatkan diagnosis.
Analisis Kasus Menurut WHO, penegakkan diagnosis demam tifoid seharusnya tidak hanya dengan tes Widal saja tapi dengan tes Ig M Salmonella typhi (+) 4 atau lebih. Jika hanya mengandalkan tes Widal saja maka seharusnya tes dilakukan 2x dengan demam yang sudah berlangsung minimal 7 hari dan dengan peningkatan titer O dan H. Menurut WHO, antibodi O muncul pada hari 6-8 dan antibodi H pada hari 1012 setelah onset penyakit. Jika dokter umum menegakkan demam tifoid dengan demam dengue sehingga tingkat keparahan menjadi level III seharusnya perlu dikaji lagi kondisi pasien yang sebenarnya dengan kesesuaian pemilihan diagnosis oleh ketua komite medik. Menurut literatur Pedoman Praktik Klinis gejala menonjol antara lain demam berkepanjangan (38.8-40.5oC) selama 4 minggu tanpa penanganan. Gejala sakit kepala, menggigil, batuk, berkeringat, nyeri otot, malaise, nyeri sendi. Dari PF: suhu badan meningkat perlahan (minggu kedua jelas) terutama sore menjelang malam, bradikardia relatif minggu kedua, lidah berselaput (tengah putih, pinggir kemerahan), hepatomegali, splenomegali, gangguan kesadaran. Pemeriksaan penunjang terdapat anemia, trombositopenia, SGOT dan SGPT meningkat, tes Widal yang mengalami kenaikan 4 kali titer O dan H dalam jarak 2 minggu, kultur, dan Tubex >6 yang merupakan indikasi kuat infeksi tifoid. Tata laksana Kloramfenikol. Biaya INA-CBG
Analisis Coding Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Typhoid fever (A01.0)
Microscopic examination of blood (90.5)
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
5
Analisis Biaya Rawat inap penyakit infeksi bakteri dan parasit (Ringan) A-4-14-I • Kelas 3 : Rp2.202.600,00 • Kelas 2 : Rp2.648.200,00 • Kelas 1: Rp3.083.700,00
Simpulan dan Saran Pasien datang dengan keluhan demam yang tidak menurun disertai trombositopenia perlu diperiksa tes Widal. Jika hasil positif, dapat diberikan kloramfenikol dan menjadi indikasi rawat inap.
6
Bunga Rampai 2016
2/DPM/CMG-A/4/I/XI/05 15 Kasus Laki-laki 15 th, datang ke RS kelas B, dengan keluhan panas (+), nyeri ulu hati (+), mimisan (+) BB: 30 Kg. Diagnosis: DHF grade II, Tifoid. Terapi yang sudah diberikan: inj ranitidin, inj ceftriaxon, paracetamol tab. Hasil pemeriksaan diagnostik: Hb 10,1 g/dl; Ht 30,7%; leukosit 5800/µl; trombosit 198.000/µl. Anti dengue IgM(-), IgG(-); Widal O 1/60, H 1/320. Diagnosis DHF tetapi hasil anti dengue IgM (-), trombosit 198.000,diagnosis tifoid memakai pemeriksaan lab Widal.
Permasalahan 1. Apa dasar untuk penegakan diagnosis DHF? 2. Apakah pemeriksaan lab widal masih sensitif untuk penegakan diagnosis Tipoid?kalau sudah tidak sensitif lagi, pemeriksaan pendukung lab apa saja yang bisa menegakan diagnosis Tipoid? 3. Apakah diagnosis Tifoid bisa ditegakan secara klinis tanpa hasil lab pendukung? (karena sebagian kasus ada diagnosis tipoid tanpa hasil lab pendukung)
Jawaban DPM Kriteria klinis DHF menurut WHO: panas naik turun selama 7 hari, hemokonsentrasi, platelet (trombosit) < 150.000 g/dL. Pemeriksaan terbaru adalah hasil NS1 (+) yang dapat dicek pada hari kedua panas. Pemeriksaan IgM (+) anti Dengue baru positif pada hari keenam panas, sedangkan untuk demam tifoid ditegakkan dari pemeriksaan titer Widal serial yang meningkat selang pemeriksaan 7 hari. Pemeriksaan yang terbaru adalah IgM anti Salmonella typhi (+) pada hari kelima panas. Dapat dilakukan pemeriksaan kultur darah tetapi sensitivitas hanya 50%.
Konflik dengan Verifikator Tidak terdapat konflik dengan verifikator.
Analisis Kasus Kriteria klinis DHF menurut WHO: panas naik turun selama 7 hari, hemokonsentrasi, platelet (trombosit) < 150.000 gr/dL. Pemeriksaan terbaru adalah hasil NS1 (+) yang dapat dicek pada hari kedua panas. Pemeriksaan IgM (+) anti Dengue baru positif pada hari keenam panas. Sedangkan untuk tifoid ditegakkan dari pemeriksaan titer Widal serial yang meningkat selang pemeriksaan 7 hari. Pemeriksaan yang terbaru adalah igM anti Salmonella typhi (+) pada hari kelima panas. Dapat dilakukan pemeriksaan kultur darah tetapi sensitivitas hanya 50%. Dari literature PPK, Kriteria WHO untuk DBD demam akut 2-7 hari, bifasi, minimal satu manifestasi perdarahan antara lain rumple leede positif, petekiae, ekimosis, purpura, perdarahan mukosa (mimisan atau perdarahan gusi), hematemesis dan melena, trombosit < 100.000, minimal satu tanda kebocoran plasma, hematocrit meningkat >20%, hematocrit menurun > 20% setelah mendapat terapi cairan, terdapat efusi pleura, asites, hipoproteinemia, hiponatremia. Kriteria diagnosis lain adalah :
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
7
a. Mungkin: sakit kepala, nyeri retroorbital, nyeri otot, ruam, manifestasi perdarahan, leukopenia b. Konfirmasi: isolasi virus, IgG atau IgM naik 4 kali lipat c. Antigen virus dengue
Analisis Coding Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Dengue fever (A90)
Microscopic examination of blood (90.5)
Analisis Biaya Tata laksana dengan cairan intravena, transfusi trombosit. Kode ICD 10 adalah A91 diterapi dengan 00.49 dan 99.05. Biaya INA-CBG cairan IV Q-5-17-0: Rp100.700,00
Simpulan dan Saran Pasien yang datang dengan keluhan demam disertai nyeri perut perliu dicurigai dua daftar masalah sebagai diagnosis banding yakni DHF dan demam tifoid.
8
Bunga Rampai 2016
3/DPM/CMG-A/4/D/VIII/03 15 Kasus Laki-laki, 27 tahun mengeluh demam sejak 1 minggu, pusing, lemas, mual, muntah lima kali sehari. Pasien datang ke RS kelas B. Hasil pemeriksaan tekanan darah: 110/70mmHg. Hasil Pemeriksaan diagnostik: Trombosit: 91000/mm3. Diagnosis Utama: Plasmodiumvivax malaria without complication B519. Diagnosis Sekunder: Thrombocytopenia,unspecified D696. Terapi yang sudah diberikan: IUFD D5%, Pantomex injeksi, Doxycycline 100mg tablet, Analsik tablet, Primaquin Tablet, paracetamol tablet.
Permasalahan Pasien yang telah ditegakkan malaria dan mengalami keadaan trombositopenia sebagai perjalanan penyakitnya, tetapi trombositopenia ditagihkan sebagai diagnosis sekunder. Tidak ada penanganan spesifik juga terhadap keadaan trombositopenianya.
Jawaban DPM Keadaan trombositopenia pada kasus malaria sudah merupakan satu kesatuan didiagnosis malaria sehingga tidak boleh ditagihkan secara terpisah. Gejala, manifestasi klinis, atau proses penyakit yang menyertai kondisi utama tidak bisa ditagihkan sebagai diagnosis sekunder karena sudah merupakan satu kesatuan pada kondisi utamanya. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 27 tahun 2014 yang dapat ditagihkan sebagai diagnosis sekunder adalah komorbid atau kompikasi yang memerlukan penanganan.
Konflik dengan Verifikator Seharusnya pasien diperiksakan dahulu apusan darah tepi tebal dan tipis sebelum diagnosis malaria ditegakkan.
Analisis Kasus Dari literatur Panduan Praktik Klinis (PPK), kriteria diagnosis WHO untuk daerah risiko rendah terdapat riwayat demam 3 hari terakhir tanpa ada penyakit akut lain sementara daerah rsiko tinggi terdapat keluhan demam 24 jam terakhir dan/atau dengan anemia, telapak tangan pucat. Gejala klinis terdapat demam, menggigil, berkeringat, sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot, penurunan kesadaran. Dari PF ada demam 37,5oC, konjungtiva atau telapak tangan pucat, sklera ikterik, hepatosplenomegali. Hasil pemeriksaan penunjang terdapat parasir pada sediaan apus darah tebal dan tipis. Tata laksana dengan dihidroartemisin-primakuin/artesunat-amodiakuin+primakuin.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
9
Analisis Coding Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Plasmodiumvivax malaria without complication (B519)
Microscopic examination of blood (90.5)
Analisis Biaya Biaya INA-CBG untuk rawat inap penyakit infeksi bakteri dan parasite (Ringan) A-4-14-I • Kelas 3 : Rp2.202.600,00 • Kelas 2 : Rp2.648.200,00 • Kelas 1: Rp3.083.700,00
Simpulan Dalam penegakkan malaria, diperlukan diagnosis dengan apus darah tepi. Kemudian, barulah pasien dapat diberikan tata laksana malaria.
10
Bunga Rampai 2016
4/DPM/CMG-A/4/D/IV/06 15 Kasus Anak perempuan, 7 tahun. Anamnesis panas, mual, muntah, dan batuk. Pemeriksaan Fisik: Tekanan darah: 110/80 mmHg, laju pernapasan 25 x/ menit, Nadi 88 x/ menit, Thoraks Rh +/+, Abdomen supel. Ekstremitas dalam batas normal. Hasil laboratorium: Hb 12,3 g/dl, hematokrit 35,7%, Leukosit 3.500/ µL, Trombosit 169.000/µL, LED 33 mm/jam, Salmonella Paratyphi BH 1/80, SGOT 25 U/ L, SGPT 13U/L. Terapi yang sudah diberikan antara lain IVFD RL, Cefotaxim injeksi 3x 800 mg, Ranitidin injeksi 2 x 1 cc, Paracetamol syr dan Ambroxol syr. Kelas RS: RS kelas B.
Permasalahan Tidak adanya anamnesis yang jelas dan pemeriksaan yang kurang lengkap dalam menegakkan diagnosis.
Jawaban DPM Untuk bronkopneumonia gejalanya adalah sesak, bukan batuk. Pada interpretasi rontgen toraks jika anak batuk maka belum tentu terlihat. Diagnosis bronkopneumonia tidak dapat ditegakkan jika hanya berdasar Rontgen thoraks, rontgen digunakan untuk menggambarkan luasnya lesi di paru. Diagnosis dapat ditegakkan jika anak panas. Sesak dan batuk belum tentu harus ada. Untuk tifoid, yang merupakan infeksi saluran cerna sehingga gejalanya adalah konstipasi atau diare. Widalnya harus muncul thyphoid O 1/320 sehingga untuk kasus ini tidak termasuk ke dalam tifoid.
Analisis Kasus Gambaran klinis pneumonia pada bayi dan anak tergantung berat ringannya infeksi Gejala umum: demam, sakit kepala, gelisah, malaise, nafsu makan menurun, keluhan GI, infeksi ekstrapulmoner. Gejala respiratori: batuk, sesak napas, retraksi pada dada, takipnea, napas cuping hidung, sianosis. Pemeriksaan fisik terdapat perkusi pekak, suara napas melemah, ronki. Bayi dan anak hasil PF kurang jelas dan tidak ditemukan kelainan pada perkusi dan auskultasi paru. Pemeriksaan penunjang antara lain gram, leukosit, foto toraks, kultur sputum, dan kultur darah. Penegakkan diagnosis dengan gambaran klinis sistem respirasi dan pemeriksaan radiologi. Gejala lainnya demam dan sianosis disertai satu dari gejala respirasi takipneu, batuk, napas cuping hidung, ronki, suara napas melemah. Tata laksana dengan cairan IV, terapi O2, koreksi gangguan asam basa dan simptomatik nyeri dan demam.
Analisis Coding Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Bronchopneumonia, unspecified (J18.0)
• Injection or infusion of therapeutic or prophylactic substance (99.10) • Other oxygen enrichment (93.96) • SuperSaturated oxygen therapy (00.49)
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
11
Analisis Biaya Biaya INA-CBG a. Cairan IV Q-5-17-0 : Rp100.700,00 b. Rontgen Q-5-14-0 : Rp121.700,00 c. Rawat inap J-4-16-I : kelas 3 (Rp3.508.000,00), kelas 2 (Rp4.209.600,00), kelas 1 (Rp4.911.200,00)
Simpulan Penegakkan diagnosis bronkopneumonia tidak hanya dari rontgen toraks, tetapi harus berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang sesuai.
12
Bunga Rampai 2016
5/DPM/CMG-A/4/D/VIII/10 15 Kasus Perempuan, usia 56 tahun. Datang dengan keluhan pusing berputar lebih kurang satu minggu. Terdapat gejala mual, muntah, dan batuk. Terdapat riwayat TB on Treatment. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: Tekanan darah 120/80 mmHg, laju pernapasan: 24 x/menit, Nadi: 80x/menit, Suhu: 36oC. Pada pemeriksaan radiologi thoraks didapatkan infiltrat bilateral di kedua apex paru. Pasien mendapatkan terapi betahistin 3x1, Dramamine 3x1, Domperidone 3x1, Injerksi Mecobalamin 2x1,Injeksi Cernevit (Vit A, Vit D3, Vit E, Vit C, Vit B1, Vit B2, Vit B3, Vit B5, Vit B6, Vit B12, asam folat, biotin, asam pantotenat, nikotinamid, glisin, glycocolic acid, lesitin) 1x1. Diagnosis Utama: TB MDR, Diagnosisis Sekunder: Vertigo. Tindakan: EKG, Foto Thoraks Input INACBGs Diagnosis Utama: H813 Other peripheral vertigo Diagnosis Sekunder : A161 Tuberculosis of lung, bacteriological and histological examination not done
Permasalahan a. Apakah yang dimaksud dengan TB MDR dan bagaimana tata laksananya? b. Apakah yang dimaksud vertigo dan apa saja tipe vertigo? c. Bagaimana penegakan diagnosis (anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang) dan tata laksana untuk vertigo?
Jawaban DPM a. TB MDR (Multiple Drug Resistance) merupakan TB Kronis yang telah melewati dua kali pengobatan TB, tetapi hasil BTA masih tetap positif. Diagnosis pasti adalah dengan kultur resistensi. Untuk dapat menyusun panduan yang tepat bagi setiap penderita diperlukan beberapa informasi mengenai hasil tes resistensi kuman tuberculosis, riwayat pengobatan, dan pola resistensi kuman. Bila data resistensi baru tidak ada maka data resistensi lama dapat dipakai apabila belum ada OAT yang dipakai penderita setelah tes resistensi dilakukan atau OAT yang dipakai setelah tes resistensi tersebut memang terbukti terdiri dari paduan obat yang sensitif. b. Vertigo adalah sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh seperti rotasi (memutar) tanpa sensasi perputaran yang sebenarnya, dapat sekelilingnya terasa berputar atau badan yang berputar. Vertigo termasuk ke dalam gangguan keseimbangan yang juga diikuti dengan gejala mual-mual sampai muntah. Vertigo dapat dibagi menjadi vertigo psikogenik, patologik (sentral dan perifer) dan fisiologik (ketinggian, mabuk udara). c. Anamnesis dengan pertama menyatakan bentuk vertigo (melayang, goyang, berputar) dan keadaan yang memprovokasi timbulnya vertigo (perubahan posisi kepala dan tubuh, keletihan, ketegangan), apakah terdapat gangguan pendengaran yang biasanya menyertai pada lesi alat vestibuler atau n.vestibularis. Pemeriksaan neurologis di antaranya adalah uji Romberg, tandem gait, uji Unterberger, past-pointing test, serta uji Babinsky-Weil. Tujuan pengobatan vertigo selain kausal ialah untuk memperbaiki ketidakseimbangan vestibuler melalui modulasi transmisi saraf, umumnya digunakan obat yang bersifat antikolinergik.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
13
Analisis Kasus TB MDR (Multiple Drug Resistance) merupakan TB Kronis yang telah melewati dua kali pengobatan TB, tetapi hasil BTA masih tetap positif. Diagnosis pasti adalah dengan kultur resistensi. Untuk dapat menyusun panduan yang tepat bagi setiap penderita diperlukan beberapa informasi mengenai hasil tes resistensi kuman tuberculosis, riwayat pengobatan, dan pola resistensi kuman. Bila data resistensi baru tidak ada maka data resistensi lama dapat dipakai apabila belum ada OAT yang dipakai penderita setelah tes resistensi dilakukan atau OAT yang dipakai setelah tes resistensi tersebut memang terbukti terdiri dari paduan obat yang sensitif. Berdasarkan Konsensus TB, MDR TB resistan terhadap isoniazid dan rifampin dengan atau tanpa OAT lainnya. Hingga saat ini belum ada pengobatan MDR TB yang terstandar, pemberian obat tergantung dari hasil ui resistensi dengan minimal 2-3 OAT yang sensitive ditambah fluorokuinolon (ofloksasin dan siprofloksasin), aminoglikosida (amikasin, kanamisin dan kapreomisin), etionamid, sikloserin, klofazimin, amoksilin+ as.klavulanat. Anjuran sekarang adalah obat lini 1 (2-3 obat anti TB) ditambah obat lini 2 kuinolon yaitu ciprofloksasin dan ofloksasin. Perlu dipertimbangkan apakah pasien mendapatkan obat streptomisin, karena obat tersebut dapat memicu terjadinya vertigo.
Analisis Coding Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or without culture (A15.0)
• Routine chest x-ray (87.44) • Microscopic examination of specimen from trachea, bronchus, pleura, lung, and other thoracic specimen, and of sputum (90.4)
Analisis Biaya Kode ICD U50.01, U50.1, U50.10, U50.11. Tata laksana INACBG - Biaya perawatan penyakit bakter berat A-4-13-III • Kelas 3: Rp4.389.000,00 • Kelas 2: Rp5.266.900,00 • Kelas 1: Rp6.144.700,00
14
Bunga Rampai 2016
BAB III CMG B - Sistem Hepatopankreatikobilier
Persebaran Kasus CMG-B
18% Sirosis
37% Hepatitis
9%
HCC Obstruksi bilier
36% Jumlah Kasus : 12
1/DPM/CMG-B/4/D/IX/05 15 Dari keseluruhan data (12 kasus), kasus terbanyak adalah sirosis hati dan hepatitis. Apabila dirinci lebih lanjut, setiap kasus memiliki permasalahan yang berbeda dan tidak serupa satu dengan yang lainnya karena sebagian besar bukan kasus infeksi. Satu kasus yang akan dibahas merupakan kasus yang penting dan sering dijumpai pada praktik klinik sehari-hari.
Kasus Perempuan, 66 tahun, rawat inap 03/02/2015 s/d 17/02/2015. RS kelas B Sakit sedang/gizi cukup/ sadar. Tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 72 x/menit, Pernapasan 20 x/menit, Suhu 36,6oC. Derajat konjungtiva kesan pucat, sklera ikterus. Laboratorium: Urinalisis++/3, SGOT 116, SGPT 54. USG Abdomen cholestatic intra & ekstra hepatik, struktur gall bladder sulit di evaluasi. Diagnosis utama: Ikterus cholestatic et causa stenosis ductus hepaticus. Diajukan RS: Diagnosis utama: Obstruction of bile duct (K831) Diagnosis sekunder: Other iron deficiency anaemias (D508); Disorders of plasma-protein metabolism,
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
15
not elsewhere classified (E880); Hypokalaemia (E876); Other specified coagulation defects (D688); Liver disease, unspecified (K769) Prosedur : Injection or infusion of electrolytes (9918); Diagnostic ultrasound of abdomen and retroperitoneum (8876); Injection of antibiotic (9921); Injection of therapeutic substance into joint or ligament (8192); Transfusion of other serum (9907); Computerized axial tomography of abdomen (8801); Routine chest x-ray, so described (8744); Transfusion of packed cells (9904)
Pertanyaan 1. Apakah coagulation defects memenuhi kriteria diagnosis sekunder dalam kasus ini? 2. Gejala klinis dan pemeriksaan penunjang apa yang harus diperhatikan dalam mengetahui coagulation defects?
Jawaban DPM 1. Obstruksi biliar merupakan obstruksi aliran empedu dari hati ke kantung empedu atau dari kantung empedu ke usus halus. Obstruksi ini dapat terjadi pada setiap level dari sistim biliar yang dibagi menjadi ekstrahepatik dan intrahepatik. Kolestasis intrahepatik dapat terjadi pada setiap level hepatosit sehingga dapat mempengaruhi fungsi hati. Fungsi normal sistem hemostasis secara erat berhubungan dengan fungsi hati, dimana terjadinya gangguan hemostasis juga erat kaitannya dengan kerusakan hati. Jika terjadi obstruksi biliar yang menyebabkan gangguan fungsi hati maka dapat juga menyebabkan gangguan koagulasi. Sehingga defek koagulasi dapat dijadikan diagnosis sekunder. 2. Gangguan koagulasi dapat menyebabkan perdarahan IPDl maupun eksternal yang tidak dapat dikontrol. Apabila perdarahan tidak dalam jumlah besar atau tidak diketahui maka bisa menyebabkan keluhan lemah, tampak pucat, pandangan kabur, kelemahan otot. Untuk memastikan ada tidaknya gangguan koagulasi pemeriksaan rutin yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap (termasuk trombosit), apus darah tepi, PT, APTT, INR dan fibrinogen.
Analisis Kasus 1. Defek koagulasi dapat ditegakkan apabila terdapat kelainan pada parameter PT, APTT, INR, dan fibrinogen. Pada kasus ini, data tersebut tidak dilampirkan sehingga diagnosis defek koagulasi tidak dapat ditegakkan. Pada gangguan hepatobilier, defek koagulasi dapat terjadi apabilia ada kelainan pada hati, sehingga proses hemostasis tidak akan berjalan dengan baik. Defek koagulasi pada umumnya menyertai kondisi kelainan hati, sehingga perlu dibedakan apakahh defek koagulasi yang timbul akibat penyakit hati atau penyakit hematologis. Apabila defek koagulasi yang terjadi karena penyakit hati, dan penyakit hati tersebut reversible (seperti adanya sumbatan pada kasus ini), diagnosis defek koagulasi tidak perlu ditegakkan karena akan hilang dengan sendirinya seiring dengan tuntasnya penyakit hati. Apabila defek koagulasi diduga akibat gangguan hematologis, perlu dilakukan pemeriksaan lainnya. Pada kasus ini, diagnosis coagulation defect kurang tepat. Masih diperlukan data seperti darah perifer lengkap (terutama Hb), serta hasil pemeriksaan bilirubin direk dan indirek. 2. Jawaban yang diberikan oleh DPM sudah tepat dan dapat dijadikan acuan. 3. Pada kasus ini, terdapat berbagai diagnosis tambahan yang tidak didukung oleh data yang jelas, sehingga sulit dinilai ketepatannya. a. Other iron deficiency anaemias (D508): tidak ada data pendukung berupa hasil pemeriksaan profil
16
Bunga Rampai 2016
besi menunjukkan tidak ada bukti pasien mengalami anemia defisiensi besi. Diagnosis tidak dapat ditegakkan apabila tidak ada hasil pemeriksaan profil besi. Apabila pemeriksaan tersebut tidak tersedia, diagnosis anemia defisiensi besi dapat ditegakkan apabila terdapat beberapa gejala klinis seperti keilitis angular dan spoon nail, namun sudah jarang dijadikan acuan pada penegakkan diagnosis anemia defisiensi besi. Anemia defisiensi besi sendiri tidak berkaitan dengan obstruksi bilier, sehingga apabila benar terjadi anemia defisiensi besi, penatalaksanaan lebih lanjut perlu dilakukan. b. Disorders of plasma-protein metabolism, not elsewhere classified (E880): tidak ada hasil pemeriksaan protein plasma yang menunjang diagnosis ini. Pada gangguan hati kronis, dapat terjadi hypoalbuminemia (seperti pada sirosis hati atau karsinoma hepatoselular). Pada kasus ini, penyakit hati yang timbul merupakan penyakit akut karena obstruksi saluran bilier, sehingga tidak menimbulkan gangguan protein plasma secara patofisiologi. Diagnosis gangguan metabolism protein plasma pada kasus ini tidak dapat ditegakkan. c. Hypokalaemia (E876): hipokalemia dapat ditegakkan dengan adanya hasil pemeriksaan elektrolit, ditandai dengan K+ serum 3,5 mEq. Penegakkan diagnosis hipokalemia berkaitan erat dengan penatalaksanaan berupa pemberian kalium, sehingga dasar diagnosis perlu ditegakkan dengan baik. Penyebab hipokalemia juga perlu dicari, apakah terdapat kehilangan kalium dari saluran cerna, saluran kemih, atau perpindahan intraseluler (seperti pada pasien diabetes mellitus). d. Liver disease, unspecified (K769): peningkatan SGOT dan SGPT pada kasus ini akibat dari adanya sumbatan pada saluran bilier, bukan karena adanya kelainan primer pada hati. Diagnosis ini tidak dapat ditegakkan apabila hanya mengacu pada nilai SGOT dan SGPT yang meningkat. Pemeriksaan lanjutan perlu dilakukan apabila terdapat kecurigaan penyakit hati, seperti pemeriksaan bilirubin direk, bilirubin indirek, bilirubin total, serta pemeriksaan pencitraan yang sederhana seperti USG abdomen.
Analisis Coding Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Obstruction of bile duct (K831)
• Diagnostic ultrasound of abdomen and retroperitoneum (8876)
Analisis Biaya Pada kasus ini, tidak ada konflik pembiayaan apabila dilakukan tata laksana berupa pengangkatan batu empedu. Adanya sumbatan sudah merupakan indikasi dilakukannya pengangkatan batu empedu, apakah menggunakan ERCP ataupun pembedahan terbuka. 25
B-1-11-I
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
5,239,500
6,287,400
7,335,300
26
B-1-11-II
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
6,790,000
8,148,000
9,506,000
27
B-1-11-III
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
8,772,600
10,527,100
12,281,600
28
B-1-12-I
CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN)
5,116,100
6,139,300
7,162,500
29
B-1-12-II
CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG)
5,690,000
6,828,000
7,966,000
30
B-1-12-III
CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT)
8,901,400
10,681,600
12,461,900
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
17
Adanya potensi penyelewengan penggunaan dana terdapat pada banyaknya diagnosis yang kurang tepat (atau tidak disampaikan data pendukung) pada kasus ini. Idealnya, dengan kondisi seperti ini, biaya rawat inap yang diperlukan maksimal adadlah Rp 6.800.000, sesuai dengan sistem INA-CBG tahun 2016: 49
B-4-14-I
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (RINGAN)
3,146,800
3,776,100
4,405,500
50
B-4-14-II
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (SEDANG)
3,671,100
4,405,300
5,139,600
51
B-4-14-III
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (BERAT)
4,917,600
5,901,100
6,884,600
Potensi penyelewengan adalah pada pembiayaan berikut ini: 79
D-4-11-I
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN)
3,029,200
3,635,000
4,240,800
80
D-4-11-II
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG)
5,443,300
6,531,900
7,620,600
81
D-4-11-III
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT)
7,477,700
8,973,300
10,468,800
47
B-4-13-II
GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (SEDANG)
3,669,800
4,403,700
5,137,700
48
B-4-13-III
GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (BERAT)
5,055,500
6,066,500
7,077,600
103
E-4-11-I
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKTROLIT (RINGAN)
2,214,000
2,656,800
3,099,600
104
E-4-11-II
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKTROLIT (SEDANG)
3,375,400
4,050,500
4,725,500
105
B-4-11-III
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKTROLIT (BERAT)
4,573,900
5,488,700
6,403,400
85
D-4-13-I
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN)
2,238,000
2,685,000
3,133,300
86
D-4-13-II
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG)
3,167,600
3,801,100
4,434,600
87
D-4-13-III
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT)
4,051,400
4,861,700
5,672,000
Pada kasus ini, terdapat potensi penyelewengan dana dengan jumlah minimal Rp12.000.000,00 dan maksimal Rp29.000.000,00 apabila terdapat diagnosis tambahan yang tidak dapat dibuktikan dengan data yang ada. Pengajuan pembiayaan untuk prosedur yang dilakukan sudah sesuai dengan diagnosis utama, sehingga potensi terjadinya penyelewengan penggunaan dana minimal.
Simpulan dan Saran Pada CMG B ini, penyakit seputar hepatopankreatikobilier sangat beragam dan tidak ada 1-2 kasus yang memiliki jumlah yang sangat banyak. Kasus ini diambil karena memiliki poin penting dalam penegakkan diagnosis pada kasus yang cukup sederhana dan sering dijumpai di pusat pelayanan kesehatan. Penyakit yang berkaitan dengan hepatopankreatikobilier pada umumnya memiliki manifestasi yang sangat kompleks. Namun, setiap diagnosis yang ditegakkan perlu dicari penyebab utama, apakah benar akibat dari penyakit hati atau telah terjadi gangguan pada sistem organ lainnya. Setiap diagnosis yang ditegakkan perlu didukung dengan data yang sesuai, mulai dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada kasus penyakit hati, pemeriksaan penunjang berupa pemeriksan laboratorium dan pemeriksaan radiologis memiliki peran yang vital, sehingga perlu dilakukan dan dilampirkan hasilnya agar berbagai diagnosis yang ditegakkan dapat dianalisis ketepatannya.
18
Bunga Rampai 2016
BAB IV CMG-C (Sistem Myeloproliferatif dan Neoplasma)
Persebaran Kasus CMG-C
Kanker payudara
19%
Tumor jaringan ikat dan soft tissue
34%
Kemoterapi neoplasma
17%
Kanker lidah Kanker tulang panjang
5% 5%
5% 5%
10%
Neoplasma jinak Neoplasma kavitas oral dan faring
Jumlah Kasus : 41
1/DPM/CMG-C/4/D/I/06 16 Kasus Pasien laki-laki, usia 44 tahun, datang ke RS kelas C dengan keluhan sesak napas yang dialami sejak 1 hari SMRS. Riwayat deman (+). Riwayat batuk (+) berdahak, berdarah (-), nyeri dada/rusuk kekika bernapas (+). Riwayat BAK dan BAB (+) N. RPT: TB Paru, RPO: OAT sejak 1 bln SMRS. Vital Sign. Sens CM, TD 110/80 mmHg, RR 30 x/i. Pemeriksaan Fisik Paru: SP ekspirasi memanjang, ST beda (+) di kedua lap paru. Lain-lain dbn. Pasien dirawat dengan diagnosis Efusi Pleura + TB Paru. Dengan Terapi Awal: Ceftriaxon, Ranitidin, Flexotide nebul, OAT. Hasil pemeriksaan Lab: Hb/L/T : 12,3 / 16.900 / 235.000. Ur/Cr/As.Urat : 14,96 / 0,68 / 5,4. AGDA: pH : 7,5111; pCO2 : 28.00; HCO3 : 22,6; BE : -0,6; Sat O2 : 98%. Thorax X-Ray (H-3) : Efusi pleura kiri dan Pneumonia. PA KGB Supraclavilucar (H-3) : C5 (malignant smear) kesan metastasis adeno.ca (Bagaimana klinis dan radiologis?) CT Scan Thorax (H-4) : Pleural Efusi kiri disertai kompresi atelectasi kiri + Pneumonia kanan OS dirujuk ke RS kelas A setelah 10 hr perawatan dengan dx akhir (DARI RESUME MEDIS): Dx Utama: Efusi Pleura dan Dx Sekunder: Atelectasis + metastasis adeno.ca. Tindakan: FNAB + Lab +
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
19
Nebul + Thorax CT Scan + Thorax X Ray + O2 Diajukan RS kepada BPJS Kes dengan Diagnosis Primer: Connective and Soft Tissue, unspecified. Sekunder: Pulmonary collapse + Pleural effsion. Prosedur: Biopsy of lympatic structure + CT Thorax + Routine Chest X Ray + Nebulizer.
Permasalahan 1. Apakah pengajuan klaim diatas sudah sesuai dengan keadaan pasien? (Pengajuan klaim berbeda dengan resume medis) 2. Bagaimana penegakkan keganasan untuk hasil yang meragukan dan tidak diterapi kemo/radiasi (dirujuk ke RS) seperti kasus tersebut?
Jawaban DPM Jika ditelaah, maka diagnosis pada resume yang ditegakkan dengan pengajuan memang berbeda. Namun diagnosis yang dirasa lebih sesuai dengan keadan pasien adalah diagnosis yang diajukan pada pengklaiman. Sehingga perlu dikonfirmasi untuk perbaikan kepada DPJP terhadap diagnosis yang ditegakkan pada resume medis. Penatalaksanaan kasus ini sudah sesuai dengan kemampuan RS, dimana sudah dilakukan pemeriksaan PA sebagai dasar penegakkan awal keganasan pada kasus tersebut. Namun hal tersebut, belum merupakan penentuan akhir keganasan yang harus ditegakkan berdasarkan pemeriksaan PA dari jaringan biopsi. Pemeriksaan tersebut beserta penatalaksanaan selanjutnya akan dilakukan di RS rujukan. Sehingga penangan dan pengajuan klaim untuk kasus tersebut sudah sesuai.
Analisis Kasus 1. Data medis yang belum diketahui • Tanda-tanda tumor atau massa paru belum dieksplorasi, apakah ada penurunan berat badan dan riwayat merokok. Belum ditanyakan pula mengenai radiasi. • Dari riwayat pengobatan TB tidak tersedia data apakah pasien teratur minum obat atau tidak 2. Alur penegakan diagnosis/tata laksana • Trias pneumonia sudah terpenuhi batuk, sesak, demam, jadi dari awal sudah bisa ditegakkan, apalagi didukung thoraks x-ray dan CT Scan • Efusi pleura ditegakkan dengan anamnesis (nyeri, sesak, riwayat TB) didukung hasil foto rontgen/ USG/CT scan, dan bisa didukung dengan torakosentesis, biopsi pleura untuk melihat komposisi cairan pleura
20
Bunga Rampai 2016
Algoritme berdasarkan PPK
Pleural effusion
Clinical history, physical examination
Radiological image Diagnosis Diagnostic thoracentesis (thoracic ultrasound) Diagnosis Transudate Chylothorax Empyema Hemothorax
Thoracic CT Bronchoscopy
Transparietal pleural biopsy and/or thoracoscopic
Other tests according to suspecled diagnosis
(thoracic ultrasound)
Diagosis Thoracotomy
Observation
Seharusnya daftar masalah yang diajukan di rekam medis dengan yang diajukan di klaim sama, jika memang masih ragu boleh ditambahkan pemeriksaan yang dibutuhkan asal sebelumnya ada gejala klinis atau pemeriksaan fisik yang mendukung.
Analisis Coding Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Pleural effusion, not elsewhere classified (J90)
• Routine chest x-ray (87.44)
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
21
Analisis Biaya Berikut ini adalah pembiayaan untuk di RS umum kelas C.
22
367
J-4-19-I
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN)
3,858,300
4,630,000
5,401,600
368
J-4-19-II
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG)
4,375,500
5,250,700
6,125,800
369
J-4-19-III
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT)
4,832,300
5,798,700
6,765,200
370
J-4-20-I
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN)
3,828,800
4,594,600
5,360,400
371
J-4-20-II
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG)
5,305,300
6,366,300
7,427,400
372
J-4-20-III
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT)
6,219,400
7,463,300
8,707,200
Bunga Rampai 2016
BAB V CMG-D (Sistem Haemopoeitik dan Imun)
Persebaran Kasus CMG-D Hemofilia
9%
Trombositopenia
9%
CML
9%
43%
6% 6% 6%
6%
6%
AML Anemia aplastik Agranulositosis Thalasemia ALL Lain-lain
Jumlah Kasus : 34
1/DPM/CMG-D/5/D/VIII/06 15 Kasus Pasien anak, RITL dengan diagnosis suspek hemofilia dengan perdarahan aktif. Tindakan terapi anti hemofilia faktor, Transfusi PRC, Transfusi Plasma. Hasil lab: Hb 7,5 g/dl, hematokrit 24%, leukosit 12.100/µl, eritrosit 3,17 juta/µl, trombosit 523.000/µl. Hasil PT 11,2 detik, Hasil APTT 29,0 detik.
Pertanyaan DPM 1. Bagaimana cara menegakkan diagnosis hemofilia selain dengan pemeriksaan faktor VIII? 2. Bagaimana membedakan hemofilia A atau hemofilia B tanpa adanya pemeriksaan faktor VIII? 3. Tanpa adanya pemeriksaan faktor VIII, apakah dapat diberikan anti hemofilia faktor sebagai terapinya? 4. Bagaimana waktu yang tepat untuk dilakukan pemeriksaan faktor VIII?
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
23
Jawaban DPM Dengan cara gejala klinis, anak laki-laki dengan klinis perdarahan yang tidak berhenti, dan pemeriksaan PT APTT memanjang patut dicurigai sebagai penderita hemofilia, ketika mendapatkan tata laksana faktor koagulasi dan mendapatkan respon baik maka tegaklah diagnosis hemofilia tersebut. Pemeriksaan laboratorium yang mendukung diagnosis tersebut adalah PT APTT yang memanjang, dan juga pemeriksaan faktor VIII ataupun faktor IX. Apabila tidak terdapat faktor VIII atau faktor IX maka dapat dilakukan transfusi plasma sebagai terapinya, karena didalam plasma terdapat kandungan faktor VIII dan IX walaupun dalam jumlah sedikit. Pemeriksaan faktor VIII/ IX dilakukan ketika seseorang dicurigai sebagai penderita hemofilia, hanya saja pemeriksaan tersebut tidak semua instansi memiliki fasilitas tersebut, dan juga dapat terjadi kendala dalam pengiriman sample yang menyebabkan sample tersebut lisis atau hancur.
Analisis Kasus Selain perdarahan aktif, dapat dilakukan anamnesis pada pasien apakah sebelumnya sering mengalami perdarahan aktif maupun memar pada bagian tubuhnya. Selain itu sebaiknya ditanyakan juga apakah ada riwayat keluarga yang pernah mengidap hemofilia. Pemeriksaan laboratorium lainnya yang dapat dilakukan sebagai skrining hemofilia adalah pemeriksaan darah tepi, PT, APTT, dan fibrinogen. Pemeriksaan yang dilakukan sudah tepat. Namun untuk memastikan, sebaiknya pasien dirujuk ke RS yang memiliki fasilitas untuk melakukan pemeriksaan faktor VIII. Penatalaksanaan yang diberikan berupa pemberian plasma sudah tepat, tetapi pemberian faktor VIII sebaiknya diberikan setelah memiliki hasil pemeriksaan faktor VIII.
Analisis Coding Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Hereditary factor VIII deficiency (D66)
• Microscopic examination of blood (90.5)
Analisis Biaya Anti Hemofilia Factor: Rp10.181.700,00; Rp5.499.000,00; Rp5.442.000,00; Rp5.286.000,00 untuk RS kelas A, B, C, dan D
24
Bunga Rampai 2016
BAB VI CMG-E (Sistem Endokrin, Nutrisi, dan Metabolisme)
Persebaran Kasus CMG-E
25% DM dengan komplikasi Definisi nutrisi
50%
Lain-lain
25%
Jumlah Kasus : 12
1/DPM/CMG-E/4/D/XI/05 15 Kasus Perempuan 62 tahun mengeluh sesak napas dan terdiagnosis mengalami PJK/OMI, CHF, DM Tipe II, dan Hipertensi. Pasien sudah mendapatkan terapi berupa cefixime 100 mg (2x200mg), asam asetil salisilat 100mg, telmisartan 80mg, glimepiride 1mg (1-0-0), cefotaxime inj 1gr (3x1gr), digoksin 0,25mg (1x0,25mg), furosemide 40mg, furosemide inj 10mg (2x 1 ampul), NaCl 0,9%, spironolacton 50mg (10-0), mikardis 80mg (1x80mg). Hasil pemeriksaan diagnostik yaitu cek lab feses lengkap hasil normal, cek gula darah 2 jam pp 125 dan sewaktu 115, cek DL hasil leukosit: 11.200/µl , cek elekterolit darah hasil normal, cek EKG hasil tanpa interpretasi. Pasien menjalani rawat inap selama 5 hari.
Permasalahan Apakah DM dalam kasus ini bisa diangkat?
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
25
Jawaban DPM Pada kasus ini, diagnosis utamanya adalah DM dan CHF. PJK tidak bisa dijadikan diagnosis karena PJK merupakan faktor penyebab dari keluhan.
Dasar Teori Diabetes Mellitus/DM adalah suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia akibat kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kombinasi keduanya. DM dapat diklasifikasikan menjadi DM tipe 1 (akibat desktruksi sel beta pankreas), tipe 2 (terjadinya resistensi insulin serta defisiensi insulin relatif), DM gestasional, dan DM tipe lain yang tidak termasuk pada tipe-tipe tersebut. Menurut Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 terbitan Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PB Perkeni), kriteria diagnosis DM tipe 2 adalah sebagai berikut: Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dl. Puasa adalah kondisi tidak ada asupan kalori minimal 8 jam. (B)
Atau Pemeriksaan glukosa plasma ≥ 200 mg/dl 2-jam setelah Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) dengan beban glukosa 75 gram. (B)
Atau Pemeriksaan glukosa plasma sewaktu ≥ 200 mg/dl dengan keluhan klasik
Atau Pemeriksaan HbA1c ≥ 6,5% dengan menggunakan metode yang terstandarisasi oleh National Glycohaemoglobin Standarization Program (NGSP). (B)
Bila pasien dengan terapi nutrisi medis dan aktivitas fisik belum mencapai kadar glukosa darah yang ditargetkan, maka pasien memerlukan terapi farmakologis berupa antidiabetik oral atau insulin. Antidiabetik oral dapat digolongkan menjadi pemicu sekresi insulin, peningkat sensitivitas terhadap insulin, metformin, penghambat absorpsi glukosa, dan DPP-IV inhibitor. Komplikasi dari DM yang tidak terkontrol adalah gangguan kardiovaskular, nefropati diabetik, neuropati diabetik, retinopati diabetik, dan komplikasi pada kehamilan. Gagal jantung kongestif atau Chronic (Congestive) Heart Failure/CHF adalah sindrom klinis yang ditandai dengan gejala dan abnormalitas struktur dan fungsi jantung, sehingga menyebabkan kegagalan jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen untuk metabolisme tubuh. Sedangkan penyakit jantung coroner/PJK adalah kondisi di mana terdapat plak yang terus menebal di arteri jantung dan dapat menimbulkan serangan jantung. Data anamnesis yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis CHF antara lain bila pasien cepat lelah saat beraktivitas ringan; sesak napas saat terlentang, malam hari atau saat beraktivitas; tidur lebih nyaman bila menggunakan bantal yang tinggi; bengkak pada tungkai bawah dekat mata kaki; serta riwayat menderita penyakit jantung atau dirawat dengan gejala diatas. Data pemeriksaan fisik yang diperlukan untuk mendiagnosis adalah adanya sesak napas, frekuensi napas >24x/menit saat istirahat; frekuensi nadi > 100 x/mnt, nadi kecil dan cepat; iktus kordis bergeser ke lateral pada palpasi; peningkatan tekanan vena jugularis; hepatomegali / refluks hepatojugular (+); edema tungkai biasanya dekat mata kaki; serta asites.
26
Bunga Rampai 2016
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah EKG, foto polos dada, pemeriksaan laboratorium (Hb, Leko, Ureum, Creatinin, BNP/NT-pro BNP, GDs, Ht, Na+, K+), dan ekokardiografi transtorakal. Diagnosis CHF dapat ditegakkan bila terdapat 1 gejala mayor dan 2 minor atau 3 gejala minor. Kriteria Diagnosis Mayor CHF adalah sesak saat tidur terlentang (orthopneu), sesak terutama malam hari (paroxysmal nocturnal dyspnea), peningkatan tekanan vena jugularis, ronki basah halus, pembesaran jantung, edema paru, gallop S3, waktu sirkulasi memanjang>25 detik, refluks hepatojugular, penurunan berat badan karena respons dengan pengobatan. Sedangkan kriteria Minor CHF adalah edema tungkai bawah (biasanya dekat mata kaki), batuk-batuk malam hari, sesak napas saat aktifitas lebih dari sehari hari, pembesaran hati, efusi pleura, takikardia. Tata laksana yang harus diberikan adalah diuretik furosemidoral/ intravena dengan dosis 1 mg/kgBB atau lebih; ACE inhibitor (atau ARB bila pasien mengalami batuk akibat efek samping ACE inhibitor) dengan dosis dinaikan bertahap sampai dosis optimal; beta blocker dosis naik bertahap, bila dosis sudah optimal tetapi laju nadi masih cepat (>70x/menit), dengan irama sinus dapat ditambahkan Ivabradin mulai dosis kecil 2x2,5mg, maksimal 2 x 5mg sedangkan bila irama atrial fibrilasi - respons ventrikel cepat serta fraksi ejeksi rendah, tetapi fungsi ginjal baik, ditambahkan digoxin dosis 0,25mg; Mineralocorticoid Receptor Blocker (Aldosterone Antagonist) dosis kecil.
Analisis Kasus Pada kasus ini, data yang diberikan tidak cukup untuk menegakkan diagnosis utama DM, CHF, maupun PJK adalah DM dan CHF. Namun, perlu diperhatikan bahwa salah satu komplikasi dari DM adalah gangguan kardiovaskular seperti PJK dan CHF. Untuk mengetahui apakah PJK dan CHF pada pasien merupakan komplikasi dari DM tipe 2, perlu diketahui kapan pasien didiagnosis dengan DM, PJK, serta CHF. PJK tersebut dapat terjadi sebagai komplikasi dari DM dan saat ini pasien sudah mengalami CHF akibat PJK yang selama ini ia derita. Mikardis dan Telmisartan adalah obat yang sama yaitu golongan angiotensin II reseptor antagonis, tidak perlu kedua namanya diinput bersamaan. Pasien dengan PJK ataupun infark myokardial akut cenderung mengalami leukositosis. Hal ini dapat dijadikan sebagai faktor prognosis pasien, dimana pasien dengan jumlah leukosit yang lebih tinggi memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mengalamai rekurensi dan memiliki angka mortalitas yang lebih tinggi. Leukositosis ini bukan disebabkan oleh infeksi bakteri, sehingga tidak diperlukan adanya pemberian antibiotik, kecuali pasien menunjukkan gejala infeksi bakterial ataupun disertai pemeriksaan mikrobiologi.
Analisis Coding Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Type 2 DM with other specified complication (E11.69)
-
Congestive Heart Failure (I50.0)
• Electrocardiogram (89.52) • Diagnostic ultrasound of heart (88.72)
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
27
Analisis Biaya Tarif pelayanan kesehatan (tarif RS Umum Kelas A Regional 1) yang bisa ditagihkan adalah penyakit kencing manis dan gangguan metabolik (rawat inap), serta gagal jantung kongestif dan kondisi jantung lain-lain (rawat jalan) 100
E-4-10-I
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI / METABOLIK (RINGAN)
3.690.400
4.428.500
5.166.600
101
E-4-10-II
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI / METABOLIK (SEDANG)
7.147.700
8.577.200
10.006.800
102
E-4-10-III
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI / METABOLIK (BERAT)
11.976.800
14.372.200
16.767.500
209
O-5-29-0
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
799.600
Simpulan dan Saran Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang lengkap sesuai dengan kriteria diagnosis dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis DM, PJK, dan CHF. Kemungkinan besar bahwa diagnosis PJK dan CHF merupakan komplikasi dari DM perlu dieksplorasi lebih lanjut. Pemberian medikasi perlu diteliti agar tidak terjadi pemberian medikasi yang redundan dan meningkatkan biaya pengobatan yang tidak diperlukan.
28
Bunga Rampai 2016
BAB VII CMG-F (Kesehatan Mental dan Perilaku)
Persebaran Kasus CMG-F
25% Schizofrenia paranoid
50%
Schizofrenia residual Undifferentiated schizofrenia
25%
Jumlah Kasus : 4
1/DPM/CMG-F/16/D/VIII/11 15 Kasus Perempuan usia 27 tahun datang ke rumah sakit tanggal 25 Mei 2015 dengan keluhan utama sering keluyuran sendiri dan mudah mengamuk. Pada inspeksi terlihat pasien menujukkan tremor serta hipersalivasi. Skor ADL (activities of daily living) pada pasien adalah 45. Pasien didiagnosis skizofrenia tak terdiferensiasi dengan diagnosis sekunder sindrom ekstrapiramidal. Pasien diberikan terapi Haloperidol, Trihexyphenidil, Clozapine, dan injeksi Diphenhydramin.
Permasalahan Tata laksana apa yang sesuai Guideline yang berlaku, untuk pasien dengan diagnosis Ekstra Pyramidal Syndrome?
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
29
Jawaban DPM Obat-obat anti psikotik berisiko terjadinya EPS atau extrapyramidal syndrome. Gejala klinis EPS antara lain adalah tremor, hipersalivasi, muka topeng, jalan seperti robot, dan lidah kering. Satu atau dua gejala tersebut muncul sudah dapat disebut EPS. Terapi yang dapat diberikan adalah diganti obat yang tidak menyebabkan EPS. Dosis obat penyebab diturunkan, maupun pemberian obat anti EPS seperti diazepam, sulfa atropine, dipenhidramin ataupun THP.
Konflik dengan Verifkator Masalah pada pilihan terapi untuk komplikasi akibat pemakaian obat antipsikotik.
Dasar Teori Tata laksana pasien dengan EPS menurut pedoman adalah dengan menurunkan dosis obat antipsikotik atau memberikan obat-obatan antikolinergik seperti: • Triheksilfenidil, dosis 1-15 mg/hari, waktu paruh 4 jam, dengan target kerja pada akatisia, distonia dan parkinsonisme. • Amantadin, dosis 100-300 mg/hari, waktu paruh 10-14 jam, dengan target kerja pada akatisia dan parkinsonisme. • Propanolol, dosis 30-90 mg/hari, waktu paruh 3-4 jam, dengan target kerja pada akatisia. • Lorazepam, dosis 1-6 mg/hari, waktu paruh 12 jam, dengan target kerja pada akatisia. • Difenhidramin, dosis 25-50 mg/hari, waktu paruh 4-8 jam, dengan target kerja pada akatisia, distonia dan parkinsonisme. • Sulfas atropine, dosis 0,5-0,75 mg/hari, waktu paruh 12-24 jam, dengan target kerja pada distonia.
Analisis Kasus Kriteria diagnosis skizofrenia berdasarkan PPDGJ-III adalah: • Gangguan Proses Pikir: Asosiasi longgar, intrusi berlebihan, terhambat, klang asosiasi, ekolalia, alogia, neologisme. • Gangguan Isi Pikir: waham, adalah suatu kepercayaan yang salah yang menetap, tidak sesuai dengan fakta dan tidak bisa dikoreksi. • Gangguan Persepsi; Halusinasi, ilusi, depersonalisasi, dan derealisasi. • Gangguan Emosi; ada tiga afek dasar yang sering diperlihatkan oleh penderita skizofrenia (tetapi tidak patognomonik): datar, tak serasi, labil • Gangguan Perilaku; Berbagai perilaku tak sesuai atau aneh dapat terlihat seperti gerakan tubuh yang aneh dan menyeringai, perilaku ritual, sangat ketolol-tololan, dan agresif serta perilaku seksual yang tak pantas. • Gangguan Motivasi; aktivitas yang disadari seringkali menurun atau hilang pada orang dengan skizofrenia. Misalnya, kehilangan kehendak dan tidak ada aktivitas. • Gangguan Neurokognitif; terdapat gangguan atensi, menurunnya kemampuan untuk menyelesaikan masalah, gangguan memori (misalnya, memori kerja, spasial dan verbal) serta fungsi eksekutif.
30
Bunga Rampai 2016
Pasien pada kasus ini tidak menunjukkan gejala yang khas untuk skizofrenia. Keluhan mudah mengamuk dan keluhan sering keluyuran lebih mengarah pada diagnosis delirium. Terapi yang diberikan kepada pasien sudah tepat bila pasien benar menderita skizofrenia namun pada kasus ini diagnosis belum bisa ditegakkan sehingga diragukan ketepatan pemberian obat tersebut. Perlu diperhatikan apakah terjadi kasus readmisi dan rute pemberian haloperidol, karena pemberian secara intravena dapat menyebabkan EPS.
Analisis Coding Berdasarkan ICD-10, skizofrenia tak terdiferensiasi adalah kondisi psikotik yang memenuhi kriteria diagnostik umum untuk skizofrenia tapi tidak sesuai pada subtipe manapun dari F20.0-F20.2 atau menampilkan ciri-ciri dari beberapa subtipe tanpa mengarah ke salah satu set karakteristik diagnostik yang jelas. Pasien pada kasus masih belum dapat ditegakkan diagnosis skizofrenia karena data dari anamnesis kurang sehingga diagnosis subtipe tak terdiferensiasi menjadi diragukan. Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Schizophrenia (F20)
• Injection or infusion of other therapeutic or prophylactic substance (99.29)
Analisis Biaya Biaya tes diagnostik gangguan jiwa (F-5-11-0) pada RS kelas A adalah Rp581.800,00 sedangkan pada RS kelas B sampai D rentang biayanya sekitar Rp249.200,00 – Rp276.500,00 untuk regional I.
Simpulan dan Saran Sebelum memberikan terapi antipsikotika, tes diagnostik kesehatan jiwa perlu dilakukan pada pasien untuk menegakkan diagnosis penyakitnya agar biaya terapi tidak terbuang dengan percuma. Penyakit terbanyak adalah skizofrenia subtipe paranoid. Terapi skizofrenia dapat menyebabkan efek samping yang perlu terapi khusus sehingga dari awal sebaiknya terapi diberikan bersamaan agar mengurangi kejadian efek samping.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
31
BAB VIII CMG-G (Sistem Saraf Pusat)
Persebaran Kasus CMG-G
Stroke
18%
Infark Cerebri Intracerebral hemorhage
14%
53%
6% 5%
4%
Low back pain Ensefalopati Lain-lain
Jumlah Kasus : 89
1/DPM/CMG-G/17/I/IX/06 15 Kasus Pasien laki-laki, umur 53 tahun masuk ke unit gawat darurat dengan keluhan tidak bisa bicara sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh sakit kepala. Pasien tidak memiliki riwayat jatuh/trauma dan stroke. Pasien memiliki riwayat opname di RSUD oleh dokter spesialis mata dengan diagnosis sementara berupa katarak. Pasien juga mengalami gangguan makan berupa tersedak. Pasien di rawat selama 7 hari. Kesadaran pasien E4VxM4. Kemudian diajukan ke RS dengan diagnosis utama Stroke, not specified as haemorrhage or infarction (I64) serta diagnosis sekunder berupa Adult respiratory distress syndrome (J80), Hypertensive encephalopathy (I67.4), Coma, unspecified (R40.2). Prosedur yang dilakukan adalah nonmechanical resuscitation (93.93) dan Insertion of endotracheal tube (96.04)
Permasalahan Apakah dasar dalam menegakkan diagnosis ensefalopati? Apakah tata laksana yang diberikan pada kasus ensefalopati sudah sesuai?
32
Bunga Rampai 2016
Jawaban DPM 96.04 Insertion of endotracheal tube tidak bisa dimasukan karena itu merupakan pemasangan ETT diikuti dengan ventilator lebih dari 24 jam (1 paket),bukan berdiri sendiri.Untuk diagnosisnya, Tim DPM merekomendasikan bahwa untuk diagnosis utama disetujui I63.9 Cerebral infarction, unspecified yaitu namun untuk diagnosis sekunder berupa R50.9 Fever, unspecified (bagian gejala dari orang penyakit stroke) kemudian I67.4 Hypertensive encephalopathy (akibat dari stroke) serta J80 Adult respiratory distress syndrome (ARDS) juga tidak di masukkan karena tidak ada penanganan untuk ini baik pemeriksaan radiologi maupun pengobatannya.
Dasar Teori Kasus stroke di Indonesia terus meningkat setiap tahunnya, dan menyebabkan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Insidensi stroke yaitu 51,6/100.00 penduduk. Menurut AHA/ASA Expert Consensus Document, stroke adalah episode disfungsi neurologis akut yang kemungkinan disebabkan oleh iskemia atau perdarahan, bertahan selama ≥24 jam atau hingga kematian. Stroke diklasifikasikan lebih lanjut sesuai dengan penyababnya, yaitu dapat disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di otak yang disebut stroke hemoragik, atau disebabkan oleh obstruksi pembuluh darah yang memperdarahi otak yang disebut stroke iskemik. Diagnosis klinis dilakukan dengan mengidentifikasi pada bagian sistem saraf pusat (SSP) mana terjadi gangguan sesuai dengan manifestasi klinis yang terjadi, pembuluh darah mana yang memperdarahi bagian tersebut, serta penyebabnya (apakah iskemik atau hemoragik). Manifestasi yang terlihat seringkali adalah hemiparesis, buta mendadak, gangguan sensorik satu sisi tubuh, vertigo, afasia, disfagia, disatria, ataksia, dan kejang yang terjadi secara mendadak. Anamnesis yang dibutuhkan adalah riwayat keluarga, riwayat stroke sebelumnya, aktivitas yang dilakukan saat terjadinya stroke, progresi gejala, dan keluhan penyerta seperti sakit kepala, muntah, dan penurunan kesadaran. Pemeriksaan fisik yang dapat membantu diagnosis klinis adalah peningkatan tekanan darah, bruit vaskular, perbesaran jantung, atau murmur.
Terapi umum dalam stroke adalah pemantauan status neurologis, tanda-tanda vital, pemberian oksigen, perbaikan jalan napas (intubasi ETT jika diperlukan, stabilisasi hemodinamik, serta pengendalian peningkatan tekanan intrakranial. Kontrol tekanan darah tinggi atau hiperglikemi, jika ada, juga diberikan pada pasien. Konfirmasi diagnosis dilakukan dengan CT Scan atau MRI.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
33
Diagnosis ensefalopati dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan penunjang. Gejala klinis dari ensefalopati adalah penurunan kesadaran (berdasarkan skor GCS), yang disertai dengan kelainan ekstrakranial atau kelainan intrakranial. Kelainan ekstrakranial dapat berupa gangguan pada paru-paru, hati, ginjal, dan gangguan metabolik. Bila ada gejala intrakranial disertai kesadaran menurun disebut ensefalopati oleh proses intrakranial, sedangkan bila kesadaran menurun tidak disertai kelainan intrakranial disebut ensefalopati metabolik. Pemeriksaan penunjang dilihat dari hasil laboratorium, CT Scan, dan pungsi lumbal. Hasil laboratorium yang mendukung antara lain adanya gangguan SGOT, SGPT, kreatinin, ureum, elektrolit, anemia, dll. Ensefalopati tidak dapat dijadikan diagnosis jika penyebab nya diketahui.
Analisis Kasus Tim DPM merekomendasikan diagnosis utama adalah I63.9 Cerebral infarction, unspecified. Namun untuk diagnosis sekunder berupa R50.9 Fever, unspecified (gejala dari stroke), I67.4 Hypertensive encephalopathy (akibat dari stroke) serta J80 Adult respiratory distress syndrome (ARDS) tidak dapat dimasukkan karena tidak ada penatalaksanaannya. Kode 96.04 Insertion of endotracheal tube juga tidak perlu dimasukkan karena sudah merupakan satu kesatuan dengan tata laksana diagnosis utama. Pada kasus ini, data medis yang belum diketahui adalah hasil pemeriksaan radiologi. Hasil CT Scan dan MRI sangat penting dalam diagnosis dan tata laksana definitif kasus ini, dikarenakan stroke iskemik memerlukan tata laksana untuk menghilangkan sumbatan, sedangkan storke hemoragik memerlukan tata laksana penghentian perdarahan.
Analisis Coding Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Stroke, not specified as haemorrhage or infarction (I64)
• Other continuous invasive mechanical ventilation (96.7) • Other tomography of head (87.04)
Analisis Biaya Dikarenakan belum adanya hasil CT scan atau MRI untuk diagnosis definitif pada pasien, diagnosis banding pada pasien massif terlalu luas, sehingga kecocokan tarif yang ditagihkan dengan kebutuhan seharusnya menjadi tidak pasti. (Traif untuk RS Umum kelas A Pemerintah Regional 1)
34
172
G-4-13-I
PENDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN)
4,099,900
4,919,900
5,739,800
173
G-4-13-II
PENDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG)
7,149,400
8,579,300
10,009,100
174
G-4-13-III
PENDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT)
8,479,300
10,175,200
11,871,100
175
G-4-14-I
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN)
6,955,000
8,346,000
9,737,000
176
G-4-14-II
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG)
9,298,300
11,157,900
13,017,600
177
G-4-14-III
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT)
11,670,400
14,004,500
16,338,600
Bunga Rampai 2016
181
G-4-16-I
ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN)
4.684.700
5.621.700
6.558.600
182
G-4-16-II
ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG)
6.219.600
7.463.500
8.707.400
183
G-4-16-III
ISKEMIK TRANSIENT (BERAT)
8.857.200
10.628.700
12.400.100
Simpulan dan Saran Pada diagnosis stroke, setelah dilakukan tata laksana umum, diperlukan pemeriksaan lanjutan berupa CT scan atau MRI untuk memastikan diagnosis definitif pada pasien. Diagnosis definitif akan mempengaruhi tata laksana lanjutan yang dibutuhkan pasien, serta berpengaruh pada kelompok tarif yang akan ditagihkan.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
35
BAB IX CMG-H (Sistem Mata dan Adneksa)
Persebaran Kasus CMG-H
Katarak
21%
Glaukoma
34%
PDR Kalazion/Hordeolum
6%
Tumor soft tissue
6%
Tumor konjungtiva Pterigium
4%
6% 9%
8%
6%
Hifema Lain-lain
Jumlah Kasus : 52
1/DPM/CMG-H/8/D/VI/06 15 Kasus Tn K, 66 tahun, datang dengan keluhan mata buram. PF: TD 120/70 mmHg, BB 55 kg. Diagnosis: katarak senilis matur (H259). Tata laksana: operasi SICS (H13.11) dengan anestesi umum, rawat inap 3 hari, RS kelas B, diberikan Tobroson dan LFX. Hasil lab diagnostik: Kimia darah : Na = 145 mEq/L, K = 3,9 mEq/L, GDS = 161 mg/dl, Ur = 22 mg/dl, Cr = 1,5 mg/dl, AL= 8,2, AE=4 ,7, Hb = 14,3 g/dl, Ht = 39,5%, AT = 225.
Permasalahan • Pada kasus operasi katarak dengan SICS, kondisi medis pasien seperti apa yang harus dilakukan rawat inap dan tindakan GA? • Komplikasi pasca operasi apa yang indikasi rawat inap? • Apakah bisa dilakukan ODC? • Berapa lama observasi yang diperlukan pada kasus dengan komplikasi?
36
Bunga Rampai 2016
•
Apakah edema kornea post op juga termasuk indikasi rawat inap?
Jawaban DPM Kasus ini ada komplikasi pada saat tindakan operasi sehingga perlu rawat inap untuk observasi. Penggunaan anestesi umum diduga karean pasien tidak kooperatif. Komplikasi pasca operasi katarak adalah glaukoma sekunder, tekanan tinggi pada cairan vitreus.
Dasar Teori Berdasarkan Panduan Penatalaksanaan Katarak oleh American Academy of Ophthalmology tahun 2016, berikut ini adalah beberapa informasi terkait permasalahan yang sering dijumpai pada kasus yang dikonultasikan ke DPM: 1. Memperbaiki keluhan gangguan pengelihatan 2. Memperbaiki fungsi pengelihatan (visus) 3. Meningkatkan kualitas fisik, jiwa, dan kualitas hidup Indikasi dilakukan operasi pada katarak: Anisometropia karena katarak (perbedaan visus mata kanan dan kiri lebih dari 3 Dioptri) Kekeruhan lensa menghambat pemeriksaan penting segmenn posterior mata Lensa telah menyebabkan inflamasi atau glaucoma sekunder Risiko penutupan sudut bilik mata depan meningkat Kontraindikasi operasi katarak: Penurunan fungsi pengelihatan masih dapat ditoleransi oleh pasien (belum mengganggu aktivitas sehari-hari) Operasi tidak bertujuan untuk memperbaiki fungsi pengelihatan atau tidak memiliki indikasi medis Pasien tidak aman untuk menjalani operasi karena penyakit komorbid atau kondisi mata lain Perawatan pascaoperasi tidak memungkinkan Persiapan praoperasi: Penyakit sistemik harus diatasi hingga stabil: Hipertensi tidak terkontrol (>180/110 mmHg), PPOK, penyakit jantung koroner, diabetes tidak terkontrol. Pemeriksaan laboratorium rutin tidak harus dilakukan Pengukuran biometri dan kekuatan lensa intraocular Penggunaan anestesi: Anestesi lokal atau topikal memiliki efikasi yang baik dan menunjukkan kontrol nyeri yang baik selama tindakan dilakukan. Anestesi lokal atau topical direkomendasikan oleh AAO Anestesi umum hanya diindikasikan apabila pasien tidak kooperatif serta memiliki permasalahan medis atau psikologis lain yang tidak memungkinkan dilakukannya anestesi lokal atau topikal (perlu disebutkan alasan medis pemilihan anestesi umum) Kriteria pulang pasien adalah: Tanda vital stabil Kesadaran telah kembali seperti semula Tidak ada mual dan muntah Nyeri tidak ada atau minimal Penjelasan dan instruksi pascaoperasi telah disampaikan kepada pasien dan keluarga Jadwal kontrol telah ditentukan
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
37
Pasien dapat dirawat inap apabila memiliki komplikasi mata ataupun medis. Berdasarkan Study of Medical Testing for Cataract Surgery (n = 19.250 operasi), hanya 0,3% yang membutuhkan rawat inap pascaoperasi katarak. Komplikasi tersebut adalah: 1. Hifema 2. Tekanan intraocular tidak terkontrol 3. Perdarahan suprakoroidal atau retrobulbar 4. Nyeri luar biasa 5. Tanda vital tidak stabil 6. Diabetes dan hipertensi tidak terkontrol yang membutuhkan penanganan darurat 7. Mual dan muntah tidak terkontrol 8. Retinsio urine 9. Delirium 10. Episode serebrovaskular 11. Gangguan mata dan medis lain yang berat dan membutuhkan pemantauan intensif Coding yang digunakan untuk katarak berdasarkan ICD-10 adalah: ICD-10 CM Cortical ARC
H25.01-
Anterior subcapsular polar ARC
H25.03-
Posterior subcapsular ARC
H25.04-
Other age-related incipient cataract, right eye (coronary : punctate ARC, water clefts)
H25.09-
Age-related nuclear cataract
H25.1-
ARC, morgagnian type, (hypermature cataract)
H25.2-
Combined forms of ARC
H25.81-
Total or mature cataract
H25.89 Other ARC
ARC; pseudoexfoliation of lens capsule
H25.89 Other ARC
Analisis Kasus 1. Dari 52 kasus mata, 18 diantaranya terkait dengan katarak. Permasalahan yang muncul seputar indikasi rawat inap dan jenis operasi yang digunakan. 2. Pada kasus ini, diagnosis harus dituliskan dengan spesifik sesuai ICD-10 sehingga dapat dianalisis apakah tindakan operasi yang dipilih sudah sesuai atau tidak. Ketepatan sulit dinilai apabila diagnosis yang dituliskan tidak spesifik. 3. Pasien dirawat inap setelah tindakan operasi karena memiliki komplikasi. Perlu dijelaskan komplikasi apa yang terjadi dan seharusnya dituliskan pada diagnosis sekunder. Rawat inap sampai 3 hari seharusnya tidak diperlukan, kecuali kondisi medis yang sangat buruk. Tanda vital pasien pra dan pascaoperasi perlu dicantumkan.
Analisis Coding
38
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Katarak senilis matur (H259)
• Operasi SICS (H13.11)
Bunga Rampai 2016
Analisis Biaya Perbedaan pembiayaan rawat inap dan rawat jalan: TARIF INA-CBG TAHUN 2016 REGIONAL 2 RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA RAWAT INAP 217
H-1-30-I
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN)
7,521,400
9,025,700
10,530,000
218
H-1-30-II
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG)
9,344,600
11,213,500
13,082,400
219
H-1-30-III
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT)
13,088,500
15,706,200
18,323,900
TARIF INA-CBG TAHUN 2016 REGIONAL 2 RUMAH SAKIT KELAS B SWASTA RAWAT JALAN 62
H-2-36-0
PROSEDUR OPERASI KATARAK
4,004,700
Terdapat potensi penyelewengan penggunaan dana sebesar minimal Rp 3.500.000 dan maksimal Rp 14.000.000.
Simpulan dan Saran Pada CMG H, sebagian besar permasalahan yang timbul adalah apakah terdapat indikasi rawat inap serta apa indikasi dilakukannya suatu tindakan pada penyakit mata. Permasalahan terkait diagnostic sangat minim pada CMG H. Kasus katarak menjadi kasus yang paling banyak pada CMG H, begitu pula pada keadaan di lapangan, oleh karena itu salah satu kasus operasi katarak diangkat sebagai contoh yang dapat diaplikasikan di kemudian hari. Potensi penyelewengan dana sangat tinggi pada kasus kesehatan mata karena biaya rawat inap yang timbul sangat tinggi. Setiap kasus penyakit mata yang membutuhkan rawat inap perlu dijelaskan indikasi (ataupun komplikasi pascaoperasi) yang timbul sebagai dasar pengajuan rawat inap pasien tersebut.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
39
BAB X CMG-I (Sistem Kardiovaskular)
Persebaran Kasus CMG-I CHF/Decomp cordis STEMI
18%
Atrial Fibrilasi Syok Kardiogenik
37%
9%
Atherosclerotic heart disease UAP
8% 8% 2%
2%
6%
7%
3%
Kardiomiopati Aneurisma aorta CPC Lain-lain
Jumlah Kasus : 89
1/DPM/CMG-I/12/D/VIII/05 15 Kasus Pasien perempuan, usia 52 tahun, datang ke RS kelas B untuk berobat. Pada anamnesis didapatkan keluhan sesak, batuk, nyeri ulu hati, dan mual. Tekanan darah pasien 170/90 mmHg. Diagnosis Utama: Congestive heart failure (I50.0) Diagnosis Sekunder : Pulmonary oedema (J81), secondary chronic renal failure, unspecified (N18.9) Pasien dirawat selama 4 hari. Pasien sudah menjalani pemeriksaan electrocardiogram (89.52), routine chest X-ray, so described (87.44).
Permasalahan Pasien dirawat dengan CHF, tetapi ditagihkan juga dengan diagnosis sekunder edema paru, di mana seharusnya edema paru sudah satu kesatuan dengan kondisi CHF.
40
Bunga Rampai 2016
Jawaban DPM Keadaan edema paru pada pasien CHF sudah menjadi satu kesatuan pada CHF sehingga tidak perlu ditagihkan lagi sebagai diagnosis sekunder. Di ICD 10, Penggunaan Kode J81, di-exclude-kan with mention heart disease NOS or heart failure.
Dasar Teori Gagal jantung (Congestive heart failure) adalah kondisi kelemahan otot jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan darah dan oksigen dari jaringan. CHF adalah diagnosis klinis, bukan diagnosis etiologi. CHF dapat memberikan beberapa gejala dan tanda dari pemeriksaan fisik. Berdasarkan kriteria Framingham untuk diagnosis gagal jantung, setidaknya ditemukan 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor. Kriteria mayor meliputi sesak saat tidur terlentang (orthopnea), sesak malam hari (paroxysmal nocturnal dyspnea), penurunan berat badan karena respons dengan pengobatan, peningkatan tekanan vena jugularis, ronki basah halus, edema paru akut, refluks hepatojugular positif, S3 gallop, waktu sirkulasi memanjang >25 detik, kardiomegali dari pemeriksaan radiologi. Kondisi edema paru merupakan bagian dari CHF sehingga tidak perlu dijadikan diagnosis sekunder bila ditemukan pada kasus CHF. Sementara itu, yang termasuk kriteria minor antara lain batuk malam, sesak dengan aktivitas harian, efusi pleura, takikardia, hepatomegali, dan edema tungkai bawah. Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan pada kasus CHF adalah foto toraks, EKG, Ekokardiografi. Pemeriksaan darah berupa pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, fungsi ginjal, hati dan tiroid. Pneumonia dapat memberikan gejala klinis berupa batuk produktif, demam, menggigil, sesak napas, nyeri dada, keringat berlebih, nafsu makan menurun, dan lemah badan. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan ronki basah pada auskultasi paru, juga dapat ditemukan wheezing. Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan antara lain pemeriksaan darah lengkap, analisis gas darah, pemeriksaan sputum, dan foto toraks. Derajat gagal jantung menurut New York Heart Association (NYHA) Functional Classification adalah: NYHA I : tidak ada gejala atau keterbatasan dalam aktivitas fisik sehari-hari NYHA II : gejala ringan (sesak napas ringan dan/atau angina), keterbatasan ringan dalam aktivitas sehari-hari NYHA III : keterbatasan dalam aktivitas sehari-hari, hanya nyaman saat istirahat NYHA IV : gejala muncul bahkan saat istirahat
Analisis Kasus Untuk penegakkan diagnosis klinis CHF pada kasus ini dibutuhkan data lebih lengkap terutama terkait anamnesis, seperti deskripsi sesak (sesak pada malam hari, sesak saat beraktivitas, dll), batuk malam, dan penurunan BB. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan edema pada tungkai bawah, distensi vena leher, serta S3 gallop pada auskultasi. Pemeriksaan penunjang seperti foto polos toraks untuk mendapatkan gambaran kardiomegali. Penegakkan diagnosis sekunder berupa edema paru juga tidak diperlukan karena sudah termasuk dalam CHF. Sementara untuk chronic renal failure, data yang kurang antara lain urinalisis untuk melihat adanya albuminuria dan pemeriksaan laboratorium yaitu ureum serta kreatinin untuk menghitung laju filtrasi glomerulus selama minimal 3 bulan. Apabila pada pasien memang benar didapatkan chronic renal failure, diagnosis menjadi I13.2 Hypertensive heart and renal disease with
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
41
both (congestive) heart failure and renal failure. Rencana pemeriksaan dengan electrocardiogram (89.52) dan routine chest X-ray, so described (87.44) sudah tepat. Pemeriksaan dapat ditambah dengan other nonoperative genitourinary system measurements (89.29).
Analisis Coding Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Congestive heart failure (I50.0)
• Electrocardiogram (89.52) • Routine chest X-ray, so described (87.44)
Secondary chronic renal failure, unspecified (N18.9)
• Other nonoperative genitourinary system measurements: urine chemistry (89.29)
Analisis Biaya • Biaya berdasarkan tarif INA-CBG untuk gagal jantung pada pasien kelas 3 di RS kelas B pemerintah adalah Rp 3.471.500,00 untuk gagal jantung ringan, Rp 4.024.000,00 untuk gagal jantung sedang, dan Rp 4.828.800,00 untuk gagal jantung berat. • Biaya tambahan yang masih belum jelas keperluannya adalah untuk secondary chronic renal failure, yaitu Rp 3.588.200,00 hingga Rp 5.023.500,00 • Biaya tambahan yang seharusnya tidak diperlukan (pulmonary edema) adalah sebesar Rp 2.717.000,00 hingga Rp 3.803.800,00 • Jelas terlihat adanya upgrading diagnosis yang tidak sesuai alur klinis sehingga biaya yang dikeluarkan semakin meningkat.
42
Bunga Rampai 2016
2/DPM/CMG-I/12/D/XIII/09 15 Kasus Pasien laki-laki, usia 49 tahun, datang ke RS dengan keluhan sesak nafas memberat. Hasil pemeriksaan EKG menunjukkan gambaran LBBB, hasil pemeriksaan laboratorium ureum 3,5, CKMB 88. Foto polos toraks memberikan gambaran kardiomegali. Pasien didiagnosis acute transmural myocardial infarction of other sites, diagnosa sekundernya adalah atrioventricular block, complete left bundle-branch, unspecified, serta hypertensive heart and renal disease with both (congestive) heart failure and renal failure. Pasien dirawat selama 6 hari dan mendapat terapi Ramipril, Atrovastatin, CPG, Miniaspilet, Dopamin injeksi, Arixtra (Fondaparinux), dan Retaphyl (Theophylline).
Permasalahan 1. Apakah standar penegakkan diagnosis atrioventricular block dan left bundle branch block? 2. Apakah sudah tepat penegakkan diagnosis renal failure dan STEMI pada kasus tersebut? Data pemeriksaan untuk diagnosis renal failure hanya ada hasil lab ureum creatinine?
Jawaban DPM 1. Hanya dengan pemeriksaan EKG 2. STEMI tidak tepat – Renal failure data lain masih belum ada
Dasar Teori Coronary Artery Disease (CAD) atau PJK merupakan salah satu dari empat penyakit tidak menular utama menurut WHO. Prevalensi pasien penderita PJK meningkat dari tahun ke tahun. Data dari Riskesdas 2013 menunjukkan prevalensi penderita PJK berdasarkan diagnosis adalah 0,5%, atau sekitar 883.447 orang. Morbiditas dan mortalitas pasien dengan PJK tinggi sehingga penyakit kardiovaskuler menempati posisi pertama penyebab kematian pada kelompok penyakit tidak menular. PJK adalah keadaan dimana terdapat ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai darah akibat kurangnya suplai darah dan oksigen ke miokardium. PJK ada yang bersifat asimtomatik dan simtomatik, seperti angina pektoris stabil dan sindrom koroner akut (UAP, NSTEMI, dan STEMI). Penegakkan diagnosis CAD dilakukan dengan anamnesis (nyeri dada khas, riwayat penyakit pasien, dan riwayat penyakit keluarga, faktor risiko) serta beberapa pemeriksaan penunjang seperti EKG (terdapat tanda iskemik atau infark miokardium), stress testing (treadmill test positif), echocardiography, dan kateterisasi jantung (terdapat penyempitan pada arteri koroner).
Analisis Kasus Diagnosis STEMI ditegakkan berdasarkan gambaran ST elevasi pada EKG. Data EKG pada kasus ini kurang lengkap, hanya dikatakan ada LBBB sehingga tidak dapat disimpulkan ada atau tidaknya gambaran segmen ST elevasi. Letak infark juga dapat dilihat dari EKG sehingga coding sesuai ICD 10 dapat dilakukan. Selain itu, pada STEMI akan ditemukan peningkatan enzim penanda jantung seperti
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
43
troponin dan CKMB. Menurut Panduan Praktik Klinis (PPK) yang disusun oleh Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia (PERKI) 2015, kriteria diagnosis STEMI: 1. Memenuhi kriteria anamnesis (nyeri dada substernal >20 menit, disertai keringat dingin, dapat menjalar ke lengan kiri, punggung, rahang, ulu hati, serta memiliki ≥1 faktor risiko seperti darah tinggi, DM, kolesterol dan keturunan) 2. Pemeriksaan EKG terdapat elevasi segmen ST ≥1 mm pada minimal 2 lead yang berdekatan, dan terdapat evolusi EKG 1 jam kemudian. Berdasarkan Pedoman Tata Laksana Sindrom Koroner Akut yang disusun oleh PERKI tahun 2015, terapi pada STEMI adalah : 1. Fase akut di UGD a. Bed rest total b. Oksigen 2-4 liter/menit c. Pemasangan IVFD d. Obat-obatan: - Aspilet 160 mg - Clopidogrel (untuk usia 100.000 kopi/mL maka segera diberikan antivirus. Pasien juga perlu diberikan vaksin hepatitis B. Antivirus yang digunakna untuk pasien dengan HBV-DNA positif dan SGPT > 5x batas atas normal adalah analog nukleosida; sedangkan pada pasien HbeAg postif dengan kadar ALT 2-5 x batas atas normal, pilihan antivirusnya adalah analog nukleosida atau interferon. Terapi diberikan selama 4-6 Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
57
bulan (v58.69), dengan pengawasan uji SGPT tiap bulan serta uji J+HBV-DNA, HbeAg, dan anti Hbe saat terapi selesai. Pengawasan lanjutan dianjurkan selama 6-12 bulan selesainya terapi. Algoritma Penatalaksanaan Infeksi Hepatitis B HBsAg (+)
Periksa HBeAg dan ALT
HBeAg (+)
ALT < BANN
Monitor/3 bln
HBeAg (-)
ALT < BANN
BANN
ALT < BANN
Monitor/6 bln
>2X
HBV DNA Monitor 1-2 bln
Dekompensasi hati
Ya
Tidak Ada
AN
AN atau IFN
Respons
Tidak Respons
Monitoring
Catatan : NA IFN Pos Neg BANN
: : : : :
Pos
Neg
Anti Virus -
Strategi lain ??? Kombinasi IFN dan NA Kombinasi NA Terapi alternatif
Nukleosid Analog (Lamivudine, Adefovir, Entecavir Interferon dan Pegylated interferon -2a positif negatif batas atas nilai normal
Gambar 2. Algoritma penatalaksanaan Infeksi Hepatitis B menurut konsensus PPHI.
Analisis Kasus Pada kasus ini, penyebab dispepsia perlu ditelusuri lebih lanjut. Terdapat temuan tidak normal dari hasil pemeriksaan laboratorium, yaitu peningkatan julah leukosit, peningkatan nilai SGPT serta SGOT, HbsAg (+), dan serum yang ikterik, kecurigaan mengarah pada kondisi aktif infeksi hepar, yaitu Hepatitis B. Pasien hepatitis B yang membutuhkan rawat inap adalah apabila terdapat hepatic failure, dengan tanda klinis nyeri perut kanan atas, hepar mengecil, peningkatan TIK, hipotensi, bradikardi, asites, hematemesis atau melena. Data yang ada tidak cukup memenuhi kriteria tersebut, sehingga pasien ini belum diindikasikan untuk rawat inap.
58
Bunga Rampai 2016
Analisis Coding Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Hepatitis B akut (B.16)
-
Chronic viral hepatitis B with delta-agent (B18.0) Chronic viral hepatitis B without delta-agent (B18.1)
Analisis Biaya Tarif rawat jalan prosedur hati dan pancreas pada RS kelas B regional 1 (B-2-10-0) adalah Rp915.400,00, sedangkan tarif rawat inap gangguan hati dan lain-lain pada RS kelas B regional 1 (B-4-13-I, B-4-13-II, dan B-413-III) berkisar antara Rp4.081.900,00-Rp9.171.000,00.
Simpulan dan Saran Keluhan dan penyebabnya perlu dieksplorasi sebelum melakukan diagnosis dispepsia. Rawat inap dilakukan jika terdapat indikasi rawat inap sesuai uraian di atas.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
59
3/DPM/CMG-K/4/I/IX/11 15 Kasus Pasien laki-laki, usia 64 tahun, dirawat inap 16 hari dengan keluhan utama sakit perut, mual, batuk, dan sesak. Riwayat muntah disangkal pasien. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb 15,3, leukosit 14200, trombosit 201000, hematokrit 43,5, GDS 98, SGOT/SGPT 13/20, alb 4,4, Ur/Cr 23/0,69, transfusi PRC. Hasil EKG menunjukkan OMI inferior, foto toraks menunjukkan bronkopneumonia, edema paru, foto BNO 3 posisi menunjukkan pneumoperitoneum suspek perforasi gaster, sedangkan USG Abdomen menunjukkan suspek perforasi ileum. Pasien didiagnosis dengan peritonitis (K65.9), dengan diagnosis sekunder gastrojejunal ulcer, chronic or unspecified with perforation, mild proteinenergy malnutrition , disorders of plasma-protein metabolism, not elsewhere classified, hypovolaemic shock, acute respiratory failure, anaemia unspecified, dan septicaemia unspecified. Pasien diberikan IVFD RL 20 tpm, inj pragesol 1amp/8j/iv, inj ranitidin 1amp/12j/iv, inj ceftriaxone 1gr/12j/iv dan dilakukan tata laksana bedah exploratory laparotomy, Other repair of stomach, Transfusion of other serum , Parenteral infusion of concentrated nutritional substances, Other operations on vessels , Enteral infusion of concentrated nutritional substances, Central venous pressure monitoring , Continuous mechanical ventilation for 96 consecutive hours or more, Injection of anesthetic into sympathetic nerve for analgesia, Other irrigation of (naso-)gastric tube , Routine chest x-ray, so described, Other microscopic examination of blood , Diagnostic ultrasound of abdomen and retroperitoneum.
Permasalahan 1. Apakah kode diagnosis sekunder Acute respiratory failure sudah sesuai pada kasus tersebut dan dengan pemakaian ventilator? Serta dengan memperhitungkan belum tersedianya ruang RR bagi pasien yang post operasi? 2. Diagnosis ini diajukan pengganti diagnosis Dependence on respiratoar dan Dependence on aspiratoar. 3. Apakah kode prosedur 3999 (Other operations on vessels) sudah sesuai dengan pemakaian CVP monitoring? 4. Apakah diagnosis Septicaemia sudah dapat ditegakkan dengan melihat gejala klinis tanpa pemeriksaan kultur ataupun analisa gas darah? 5. Apakah kode prosedur 4469 (Other repair of stomach) tidak include pada prosedur 5411 (exploratory laparatomy)? 6. Apakah diagnosis sekunder gastrojejunal ulcer tdk include pada diagnosis peritonitis,unspecified? 7. Apakah diagnosis disorders of plasma-protein metabolism tdk include pada diagnosis mild proteinenergy malnutrition?
Jawaban DPM 1. Diagnosis Respiratory failure harus disertai analisis gas darah, saturasi, serta didukung oleh klinis. Adapun yang bisa dinilai melalui klinis saja adalah impending respiratori failure (keadaan sebelum respirastori failure) 2. Perlu dilakukan audit bahwa pasien tersebut benar benar dalam kondisi dependence of respiratoar karena jika benar maka tidak rasional jika pasien hanya mendapatkan ventilator dalam waktu sebentar, karena jika benar biasanya pasien membutuhkan berbulan -bulan penggunaan ventilator.
60
Bunga Rampai 2016
3.
4.
5.
6. 7.
Pada pasien peritonitis generalisata sering diikuti oleh ARDS (acute respiratory distress syndrome) yang menyebabkan kemungkinan prolong ventilator.namun pada pasien ini tidak ditemukan datadata yg menunjang seperti rontgen toraks difuse bilateral dan TF rasio di bawah 2000 Pada pasien ini sudah benar dilakukan tindakan CVP karena pada pasien keadaan umum jelek perlu dilakukan mengingat pada dasarnya CVP adalah pemasangan infus melalui vena yg lebih proksimal. Namun, kode yang lebih sesuai adalah 3893 (venous catheterization) bukan 3999 (other operations on vessels) Sepsis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan kultur yg merupakan pemeriksaan baku emas, dan harus juga dilihat tanda tanda klinisnya yaitu adanya SIRS + sumber infeksi SIRS (sistemic inflamatory response syndrome) dapat dilihat dengan adanya leukositosis/trombositopenia, tachipneu, hiperpireksia/hipotermia pada orang tua. Laparatomi eksplorasi tidak berdiri sendiri pasti ada tindakan lain yang dilakukan ketika menemukan sesuatu, seperti pada kasus ini ditemukan perforasi dan dilakukan repair, sehingga merupakan satu kesatuan tindakan sehingga yang dikode cukup satu tindakan saja yaitu tindakan yang paling banyak menghabiskan resource yaitu pada kasus ini reseksi gaster. Diagnosis gastrojejunal ulcer tidak termasuk dengan diagnosis peritonitis karena tidak semua ulkus disertai dengan perforasi. Malnutrisi kejadian yang didapat jika mengalami kekurangan intake berbulan-bulan sehingga tidak mudah ditegakkan, mengingat pada pasien ini tidak rasional maka malnutrisi dan disorder of plasma -protein metabolism dapat diabaikan
Analisis Kasus Perforasi adalah kondisi pecahnya organ tubuh yang memiliki dinidng atau membran. Perforasi gastrointestinal (K 63.1) dapat disebabkan oleh nontrauma atau trauma. Contoh nontrauma adalah tifoid, ulkus, obat NSAID. Controh trauma adalah akibat tindakan ERCP atau tertusuk. Jika terjadi perforasi gaster, asam lambung yang mencapai peritoneum dapat menyebabkan peritonitis. Partikel makanan dapat mencapai peritoneum dan terjadi infeksi. Pada usus, infeksi akibat perforasi lebih sering terjadi pada usus bagian distal. Tata laksana yang paling tepat adalah ABC, pemberian cairan kristaloid, dan operasi emergensi dengan laparotomi dan eksisi tepi lokal.
Analisis Coding Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Perforation of intestitine (K63.1)
Laparotomy (54.19)
Analisis Biaya Prosedur cairan IV: Q-5-17-0 Prosedur cairan intravena 102.000 Prosedur laparotomi dan gastrointestinal lainnya K-2-42-0 4.863.300 Rawat inap eksisi lokal dan pengangkatan alat fiksasi internal (berat) M-1-40-III A : 4.367.400 B : 5.240.900 C : 6.114.400
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
61
Simpulan dan Saran CMG-K Penyakit terbanyak pada CMG K adalah apendisitis (17,5%) dan dispepsia (16,67%). Kasus-kasus lain adalah peritonitis, hernia inguinalis lateralis, gastritis, ileus paralitik, diare, hemoroid, karsinoma rektum, dan lain sebagainya.
62
Bunga Rampai 2016
BAB XIII CMG-L (Kulit, Jaringan Subkutan, Payudara)
Persebaran Kasus CMG-L [VALUE]% 9.5% 9.5% 62%
9.5%
Vitiligo Xantelasma Eksisi lipoma Soft tissue tumor Lain-lain
Jumlah Kasus : 21
1/DPM/CMG-L/11/I/IV/06 15 Kasus Perempuan usia 45 tahun, datang ke rumah sakit karena keluhan bercak-bercak putih di wajah. Pasien di diagnosis vitiligo dan kemudian diberikan fototerapi.
Permasalahan 1. Pasien dengan fototerapi dilakukan seminggu dua kali sehingga kunjungan pasien dalam sebulan bisa mencapai 8 kali kunjungan. 2. Pasien dengan vitiligo selalu diberi keterangan indikasi medis oleh DPJP 3. Sesuai PMK Nomor 28 Tahun 2014, pelayanan kesehatan dengan tujuan estetika tidak dijamin.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
63
Jawaban DPM Vitiligo tidak termasuk ke dalam jenis penyakit yang masuk ke dalam kategori kosmetik, saat ini diklasifikasikan dari patogenesisnya sebagai penyakit autoimun, sifatnya sistemik dan tidak akan bisa sembuh karena bergantung dari kondisi kekebalan tubuh seseorang. Sebagai terapinya membutuhkan terapi psikologis dan fototerapi meskipun memang pasien harus kembali terus menerus untuk melakukan perawatan.
Dasar Teori Penatalaksanaan vitiligo menurut jurnal adalah: • Edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien, • Memberi informasi untuk menghindari pemicu yang dapat memperparah keadaan seperti terpapar cahaya matahari dan trauma, • Memberikan kortikosteroid topikal yang berguna untuk usaha mengadakan repigmentasi • Merujuk ke pelayanan sekunder, dalam hal ini adalah dokter spesialis kulit dan kelamin. Proses repigmentasi dapat menggunakan cara-cara sebagai berikut: 1. Glukokortikoid topikal 2. Topikal inhibitor kalsineurin 3. Fotokemoterapi topikal 4. Fotokemoterapi sistemik 5. UVB Narrow-band 6. Laser excimer 7. Imunomodulator sistemik 8. Topikal analog vitamin D 9. Topikal 5-Fluorouracil 10. Minigrafting 11. Depigmentasi
Analisis Kasus Vitiligo (L.80) adalah keadaan hilangnya warna kulit sehingga menjadi lebih terang dari sisi sekitarnya. Pasien pada kasus diberikan tata laksana fototerapi, sesuai dengan panduan tata laksana namun tidak dijelaskan apakah diberikan tatalaksan lain seperti pemberian obat topikal. Pemilihan obat yang dianjurkan untuk kasus vitiligo adalah kortikosteroid sistemik atau oral, imunomodulator topikal, analog vitamin D.
Analisis Coding
64
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Vitiligo (L80)
Ultraviolet light therapy (99.82)
Bunga Rampai 2016
Analisis Biaya Prosedur fototerapi menurut JKN adalah Rp 76.900 kode Z-3-30-0.
Konflik Verifikator Masalah pada kasus terletak pada biaya terapi yang besar dan membutuhkan kunjungan berulang.
Simpulan dan Saran Indikasi untuk fototerapi sebaiknya diperjelas agar bisa menghemat biaya terapi bila memang seandainya tak dibutuhkan fototerapi dan bisa dikendalikan dengan edukasi serta obat topikal.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
65
2/DPM/CMG-L/33/D/IX/08 15 Kasus Seorang perempuan usia 74 tahun, dirawat di rumah sakit dari tanggal 6 Januari 2015 sampai 8 Januari 2015 dengan keluhan bintik-bintik putih di wajah. Keluhan ini sudah dialami sejak pasien berusia 10 tahun, pasien tidak merasakan gatal atau nyeri dari keluhan ini. Pasien kembali ke rumah sakit tanggal 21 Januari 2015 dengan keluhan yang sama. Kemudian pasien diberikan tindakan yang sama dan dipulangkan tanggal 22 Januari 2015. Tindakan yang dilakukan adalah operasi yang melibatkan kauterisasi dan kuretase dari xantelasma.
Permasalahan 1. Untuk diagnosis dan kasus ini apakah bisa dirawat inapkan karena mengingat tindakan yang dilakukan menggunakan anastesi lokal? 2. Untuk diagnosis xantelasma apakah pengerjaannya harus dilakukan secara bertahap?
Jawaban DPM Pada kasus ini Tim DPM belum dapat memutuskan dan diusulkan untuk diekskalasi ke tim DPM Pusat
Dasar Teori Xanthelasma adalah bagian dari xantoma, endapan lipid atau sel busa yang tidak normal sehingga timbul sebagai plak. Tujuan tata laksana dari xanthelasma adalah murni karena alasan kosmetik. Belum ada terapi yang disebut-sebut sebagai baku emas untuk penatalaksanaan xanthelasma. Terapi bedah meliputi bedah eksisi, listrik, beku, laser dan kimia. Algoritma penentuan terapi dari xanthelasma bergantung pada konsistensi dan ukuran. Teknik blefaroplasti yang diterapkan Parker dan Walles mengharuskan eksisi serial dengan interval 2 bulan.
Analisis Kasus Bintik pada wajah tidak valid untuk dilakukan tindakan. Xantelasma termasuk ke dalam indikasi kosmetik sehingga tidak dapat dijamin BPJS.
Analisis Coding
66
Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Xanthelasma (H02.6)
Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin or subcutaneous tissue (86.3) Consultation and diagnostic interview (89.0)
Bunga Rampai 2016
Analisis Biaya Prosedur beserta biaya menurut JKN adalah: Eksisi lokal dan pengangkatan alat fikasi internal ringan dengan kode M-1-40-I senilai Rp2.225.500,00 (kelas III), Rp2.670.700,00 (kelas II), Rp3.115.800,00 (kelas I) Konsultasi atau pemeriksaan lain-lain dengan kode Q-5-18-0 senilai Rp131.500,00
Konflik Verifikator Masalah pada kasus terletak pada indikasi rawat inap dan penegakkan diagnosis xantelasma.
Saran dan Simpulan Penggunaan metode bedah menjadi pilihan utama dalam terapi xantelasma namun juga perlu dikombinasikan dengan terapi medikamentosa untuk menurunkan kadar lipid.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
67
BAB XIV CMG-M (Sistem Muskuloskeletal)
Persebaran Kasus CMG-M
25%
Fraktur Osteomyelitis Osteoarthritis
54%
7% 6% 4%
Ulkus DM Tumor Lain-lain
4%
Jumlah Kasus : 153
1/DPM/CMG-M/36/D/IV/06 14 Kasus Pasien laki-laki, 66 tahun, dan menjalani rawat inap pada tanggal 17 Juni 2014 hingga 21 Juni 2014 dengan diagnosis penyakit jantung hipertensi (PJH) dan penyakit jantung koroner (PJK). Pada pasien dilakukan arteriografi koroner. Pasien dirawat inap kembali pada tanggal 1 Juli 2014 hingga 9 Juli 2014 dengan diagnosis yang sama ditambah dengan gagal ginjal akut (GGA) sehingga dilakukan operasi coronary artery bypass graft (CABG). Pasien dirawat inap untuk ketiga kalinya pada tanggal 31 Juli 2014 hingga 8 Agustus 2014 dengan diagnosis fraktur sternum, PJK, dan gagal ginjal kronis (GGK) sehingga dilakukan torakotomi eksploratif. Pasien dirawat keempat kalinya pada tanggal 19 November 2014 hingga 21 November 2014 dengan diagnosis fraktur sternum, disrupsi luka pasca-operasi, dan bronkopneumonia sehingga dilakukan torakotomi eksploratif untuk kedua kalinya.
68
Bunga Rampai 2016
Garisan Waktu 1 Minggu
3 Minggu
Dx
Dx
• HHD • PJK
• HHD • PJK • GGA
• Fraktur Sternum • PJK • GGA
Tx
Tx
• Fraktur Sternum • Disrupsi Luka Pasca-operasi • Bronkopneumonia
Rawat Inap 9 Hari
• Arteriografi Koroner
• CABG
• Torakotomi Eksploratif
Rawat Inap 3 Hari
Dx
Rawat Inap 9 Hari
Dx
Tx
Rawat Inap 5 Hari
5 Minggu
Tx • Torakotomi Eksploratif
Permasalahan Adanya riwayat operasi berulang-ulang dalam waktu yang berdekatan.
Jawaban DPM Fraktur sternum kemungkinan disebabkan oleh operasi CABG. Kemungkinan fraktur sternum dengan infeksi, tetapi pada eksplorasi tidak ditemukan eksudat. Kata torakotomi eksplorasi seharusnya disebut sebagai distraction bone sebagai terapi untuk mengeluarkan luka infeksi.
Konflik dengan Verifikator Perlu untuk diklarifikasi terlebih dahulu apa tujuan dari torakotomi eksplorasi dan apakah memang memiliki indikasi sekuat itu untuk dilakukan operasi terbuka.
Dasar Teori Salah satu efek samping dari CABG adalah deteriorasi dari nilai GFR sehingga perlu diperiksa terlebih dahulu. Nilai GFR yang rendah sebelum melakukan operasi CABG juga menjadi
Analisis Kasus Operasi jantung terbuka sangat membebani ginjal, terlebih pada pasien GGA maupun GGK dengan disfungsi regulasi kalsium dan eliminasi obat. Diperlukan data eGFR untuk membantu menstratifikasi risiko pasca operasi. Hal ini semakin diperparah karena pasien berumur diatas 65 tahun atau geriartri dan dilakukan operasi berulang. Selain itu, kriteria penegakan diagnosis GGK adalah 3 bulan setelah
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
69
GGA, dimana pasien didiagnosis GGA pada tanggal 1 Juli 2014 dan GGK pada tanggal 31 Juli 2014 (30 hari pasca diagnosis). Rentang waktu antar prosedur terlalu singkat sehingga sangat membebani fisik pasien. Perlu diketahui lebih lengkap apa saja tindakan dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan. Dibutuhkan indikasi jelas (contoh: pendarahan) untuk menjustifikasi operasi sebelum penyembuhan. Penegakan diagnosis bronkopneumonia perlu dibuktikan dan ditindaklanjuti apabila memang terbukti. Namun, perlu diketahui apa indikasi pada saat tersebut sehingga perlu dilakukan torakotomi eksploratif. Terapi standar untuk bronkopneumonia adalah antibiotik. Pada kasus ini diperlukan penjelasan lokasi dan jenis dari fraktur sternum. Penyatuan kembali tulang yang lambat pasca operasi pada geriartri meungkin menjadi penyebab fraktur sternum pada pasien ini.
Analisis Coding Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
I11.9
88.57 Other and unspecified coronary arteriography
I24.9
Hypertensive heart disease without heart failure Acute ischemic heart disease, unspecified
I11.9
Hypertensive heart disease without heart failure I24.9 Acute ischemic heart disease, unspecified N17.9 Acute kidney failure, unspecified
36.15 Single internal mammary-coronary artery bypass
I24.9
Acute ischemic heart disease, unspecified S22.20 Unspecified fracture of sternum I13.11 Hypertensive heart and chronic kidney disease without heart failure
34.02 Exploratory thoracotomy
S22.20 Unspecified fracture of sternum I97.89 Other postprocedural complications and disorders of the circulatory system, not elsewhere classified
34.03 Reopening of recent thoracotomy site
Analisis Biaya Analisis biaya yang mungkin dapat dipangkas adalah komponen malfungsi, reaksi dan komplikasi dari alat atau prosedur kardiovaskuler berat (I-4-23-III) sebanyak dua kali yang total bernilai Rp22.273.200,00 untuk kelas 3, Rp26.727.800,00 untuk kelas 2, dan Rp31.182.600,00 untuk kelas 1.
Simpulan dan Saran Perlu dilakukan pelengkapan data dan analisis indikasi dari operasi yang dilakukan setelah CABG pada pasien sehingga dapat dilakukan justifikasi tindakan.
70
Bunga Rampai 2016
2/DPM/CMG-M/7/D/IX/05 15 Kasus Pasien laki-laki, 27 tahun, dirawat di RSU provinsi kelas B pada tanggal 6-16 Mei 2015 dengan diagnosis utama stiffness of joint (M2566), anemia post-haemorrhage (D62), dan fracture of bone following insertion of orthopedic implant, joint prosthesis, or bone plate (M96.6). Pasien kemudian ditata laksana dengan division of joint capsule, ligament, or cartilage (80.46) dan limb shortening procedures of femur (78.25). Pasien dirawat kedua kalinya di RS kelas C dengan diagnosis fracture of bone following insertion of orthopedic implant, joint prosthesis, or bone plate (M96.6) dengan prosedur application of external fixator device of femur (78.15). Tiga hari kemudian pasien dirawat kembali di RSU provinsi tanggal 27 Juni – 1 Juli 2015 dengan diagnosis postprocedural musculoskeletal disorder (M96.9) sehingga dilakukan Limb lengthening procedures of femur (78.35) dan bone graft of femur (78.05). Pasien dirawat di keempat kalinya pada tanggal 7-14 Agustus 2015 dengan diagnosis Osteomyelitis, unspecified, pelvic and thigh (M86.95) dengan prosedur sequestrectomy femur (77.05). Pasien dirawat kelima kalinya pada tanggal 21 - 25 September 2015 dengan diagnosis implant failure. Pada pasien dilakukan pemeriksaan fisik dan laboratorium dengan hasil Hb 6.9. Diajukan klaim dengan diagnosis utama fracture of bone following insertion of orthopedic implant, joint prosthesis, or bone plate (M96.6) dan sekunder fracture of femur (S72.3) dan anemia post-haemorrhage (D62). Prosedur yang dilakukan adalah open reduction of fracture with internal fixation of femur (78.35) dan other transfusion of whole blood (99.03).
Pertanyaan Apakah kasus ini layak bayar?
Rekomendasi DPM Limb shortening, lengthening, dan bone grafting tidak tersedia di RS kelas C sehingga tidak dapat diajukan. Pada kasus implant failure, etiologinya adalah non-union dan infeksi sehingga tidak dapat dilakukan internal fixation of femur. Rekomendasi adalah penggunaan external fixation of femur. Dibutuhkan foto sebelum dan sesudah pemasangan plat. Infeksi adalah kontraindikasi dari bone grafting sehingga seharusnya diselesaikan terlebih dahulu.
Konflik dengan Verifikator Terdapat keterangan verifikator bahwa rumah sakit adalah rumah sakit kelas C sedangkan rumah sakit yang melakukan prosedur adalah kelas B.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
71
Analisis Kasus RS Provinsi yang melakukan klaim adalah RS kelas B dengan fasilitas poli ortopedi. Klaim oleh RS adalah M96.6 (Malfungsi, reaksi, atau komplikasi dari prosedur atau pemasangan alat ortopedik; M-419-II) dan S72.3 (Fraktur Femur; M-4-10-II) yang sebenarnya dapat disatukan. Prosedur limb shortening, lengthening, dan bone grafting keseluruhannya dilakukan di RS kelas B. Infeksi dapat diselesaikan dengan menggunakan antibiotik.
Analisis Coding Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
• Stiffness of joint (M2566) • Anemia post-haemorrhage (D62) • Fracture of bone following insertion of orthopedic implant, joint prosthesis, or bone plate (M96.6)
• Division of joint capsule, ligament, or cartilage (80.46) • Limb shortening procedures of femur (78.25)
• Fracture of bone following insertion of orthopedic implant, joint prosthesis, or bone plate (M96.6)
• Application of external fixator device of femur (78.15)
• Postprocedural (M96.9)
disorder
• Limb lengthening procedures of femur (78.35) • Bone graft of femur (78.05)
• Fracture of bone following insertion of orthopedic implant, joint prosthesis, or bone plate (M96.6) • Fracture of femur (S72.3) • Anemia post-haemorrhage (D62)
• Open reduction of fracture with internal fixation of femur (78.35) • Other transfusion of whole blood (99.03)
musculoskeletal
Analisis Biaya Biaya yang dapat dikurangi melalui penghapusan klaim M-4-10-II sebesar Rp8.812.400,00 untuk kelas 3, Rp10.574.800,00 untuk kelas 2, dan Rp12.337.400,00 untuk kelas 1.
Simpulan dan Saran Klaim sekunder fraktur femur dapat dihapuskan karena masuk dalam klaim primer. Prosedur limb shortening, lengthening, dan bone grafting keseluruhannya dilakukan di RS kelas B sehingga seharusnya dapat dilakukan klaim.
72
Bunga Rampai 2016
3/DPM/CMG-M/7/D/VII/04 15 Kasus Pasien wanita berumur 42 tahun berobat ke RS kelas D.
Pertanyaan Pasien tidak mendapat prosedur sebelum operasi dan observasi pascaoperasi. Operasi dilakukan anestesi lokal. Apa saja indikasi rawat inap?
Jawaban DPM Pasien dengan prosedur kecil belum tentu berdampak kecil. Operasi kecil yang dijalankan one day care ataupun kamar operasi memiliki harga dan risiko yang sama tetapi terdapat kesenjangan tarif yang besar. Trigger finger adalah ranah ortopedi.
Konflik dengan Verifikator Terdapat keanehan dimana tidak terdapat catatan kasus jelas tetapi terdapat pertanyaan dan jawaban DPM. Jawaban DPM sendiri berkonflik karena tidak menjawab pertanyaan yang dilontarkan.
Dasar Teori Trigger finger disebabkan oleh penebalan tendon fleksor atau munculnya nodul pada bagian distal telapak tangan. Keluhan dari pasien dapat berupa kesulitan atau rasa sakit ketika melakukan fleksi atau ekstensi pada jari. Penyebab keadaan ini masih belum diketahui. Trigger finger banyak dialami pada tangan dominan. Pengobatan untuk trigger finger dapat dilakukan dengan penggunaan splint, injeksi kortikosteroid, maupun bedah. Prosedur pembedahan pada keadaan ini dapat dilakukan dengan rawat jalan dan tidak memerlukan rawat inap.
Analisis Kasus Dibutuhkan seluruh catatan diagnosis dan terapi yang dilakukan karena tidak dituliskan sama sekali. Paket INA-CBGs tidak memperhitungkan jenis rawat jalan maupun inap.
Analisis Coding Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
M65.30 Trigger finger, unspecified finger
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
73
Analisis Biaya Biaya untuk gangguan jaringan konektif (sedang) M-4-16-II sebesar Rp3.036.200,00 untuk kelas 3, Rp3.643.500,00 untuk kelas 2, dan Rp 4.250.700,00 untuk kelas 1.
Simpulan dan Saran Perlu dilakukan analisis lebih lanjut dan juga justifikasi perlunya rawat inap. Selain itu, pada kasus ini juga perlu melengkapi kasus dan juga keseluruhan pemeriksaan penunjang yang dilakukan. Trigger finger tidak memerlukan rawat inap dan dapat dilakukan rawat jalan.
74
Bunga Rampai 2016
BAB XV CMG-N (Sistem nefro-urinari)
Persebaran Kasus CMG-N
23.33%
26%
ARF CKD ISK
4%
16.67% 12%
Kalkulus Ginjal Penggunaan cimino Lain-lain
18% Jumlah Kasus : 50
1/DPM/CMG-N/4/I/VIII/06 15 Kasus Perempuan 76 tahun, datang ke RS dengan keluhan batuk, sesak serta demam. Hasil pemeriksaan rontgen thorax menunjukkan hipertrofi ventrikel kanan dan efusi pleura kanan. Hasil laboratorium menunjukkan penurunan Hb (9,9 mg/dl), leukositosis yaitu 21.900, peningkatan serum ureum (81 mg/ dl) dan kreatinin (3,7 mg/dl). Pemeriksaan urinalisis menunjukkan Protein 1+, Keton 1+, dan Eritrosit 2+. Pasien didiagnosis pleuropneumonia dengan AKI, hipertensi dan anemia ringan. Pasien diberikan terapi erdostein, sistenol, sucralfat, loratadin, arcape, allopurinol, ondansetron, ceftriaxon 1 x 2 g, cefotaxim 3x1, ciprofloxacin 2 x 400, captopril, sulfa ferosus 2x1. Diagnosis utama pasien ini menurut ICD-10 adalah J90 (Pleural effusion, not elsewhere classified). Diagnosis sekunder pada pasien ini adalah N17 (Acute renal failure with tubular necrosis), I10 (Essential hypertension) dan D649 (Anaemia, unspecified)
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
75
Permasalahan • Apakah hasil pemeriksaan dan penunjang tersebut memenuhi kriteria AKI? • Apa saja kriteria yang mendukung untuk pemilihan diagnosis AKI ? • Apakah penatalaksanaan tersebut mendukung untuk pemilihan diagnosis utama efusi Pleura?
Jawaban DPM • • • • • •
N17.0 pengkodingan kurang tepat karena jika tubular necrosis harus ada hasil PA. Kriteria AKI : Menurun Serum kreatinin >1,5 kali nilai dasar Penurunan Laju Filtrasi Glomerulus > 25 % nilai dasar Kriteria urine output < 0,5 mL/kg/jam, selama > 6 jam Efusi pleura tersebut merupakan efusi pleura ringan dengan penatalaksanaan antibiotik.
Dasar Teori Gangguan ginjal akut atau Acute Kidney Injury merupakan kondisi yang ditandai dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus dalam waktu cepat namun dapat kembali ke kondisi awal bila penyebabnya ditangai. Dalam menegakkan diagnosis AKI, saat ini digunakan kriteria RIFLE. Setelah itu perlu dicari tahu apakah benar itu AKI atau fase akut dari Penyakit Ginjal Kronik. Beberapa hal yang dapat digunakan untuk membedakan keduanya adalah riwayat etiologi penyebab lebih mengarah ke AKI atau PGK, perjalanan penyakit, dan ukuran ginjal. Bila sudah dikonfirmasi sebagai AKI maka selanjutnya untuk mencari tahu etiologi dari AKI dapat dicari temuan klinis seperti: • Prerenal: laju urin yang berkurang, penurunan berat badan, penurunan tekanan vena jugular, turgor kulit berkurang dan mukosa kering, pada urinalisis dapat ditemukan silinder hialin dan osmolalitas >500 mmol/kg.H2O • Renal: penggunaan zat nefrotoksik, pada urinalisis dapat ditemukan berbagai sel cast seperti eritrosit, granular, atau epitel tubulus serta osomolalitas sekitar 300 mmol/kg.H2O • Pascarenal: nyeri sudut kostovertebra, nyeri suprapubik, nyer pinggang kolik atau pembesara prostat yang mengarah pada etiologi pascarenal. Tata laksana untuk pasien dengan AKI adalah dengan terapi nutrisi dan farmakologi. Terapi farmakologi yang diberikan adalah furosemide bila terdapat tanda-tanda kelebihan cairan dan dopamin. Furosemide diberikan secara intravena bolus 40 mg dan dapat ditambah tetesan cepat 100-250 mg dalam 1-6 jam atau tetesan lambat 10-20 mg/kgBB/hari dengan dosis maksimum 1 gram per hari. Pemberian dopamin 0,5-3 mcg/kgBB/menit dapat dicoba namun bila tidak ada perbaikan setelah 6 jam lebih baik dihentikan segera untuk menghindari efek samping.
76
Bunga Rampai 2016
Tabel 1. Klasifikasi AKI dengan Kriteria RIFLE, ADQI Revisi 2007 Kategori
Peningkatan kadar Cr serum
Risk
Penurunan LFG
Kriteria UO < 0.5 mL/kg/jam, ≥ 6 jam
≥ 1.5 kali nilai dasar
> 25% nilai dasar
Injury
≥ 2.0 kali nilai dasar
> 50% nilai dasar
< 0.5 mL/kg/jam, ≥ 12 jam
Failure
≥ 3.0 kali nilai dasar atau ≥ 4 mg/dL dengan kenaikan akut ≥ 0,5 mg/dL
> 75% nilai dasar
< 0.3 mL/kg/jam, ≥ 24 jam atau anuria ≥ 12
Loss
Penurunan fungsi ginjal menetap selama lebih dari 4 minggu
End stage
Penurunan fungsi ginjal menetap selama lebih dari 3 bulan
Tabel 5. Klasifikasi dan Kebutuhan Nutrisi Pasien AKI (Dimodifikasi) Katabolisme
Variabel
Ringan
Sedang
Berat
Contoh keadaan klinis
Toksis karena obat
Pembedahan +/- infeksi
Sepsis, ARDS, MODS
Dialisi
Jarang
Sesuai kebutuhan
Sering
Rute pemeberian nutrisi
Oral
Enteral +/- parental
Enteral +/- parental
Rekomendasi energi
20-25 kkal/kg BB/hari
25-30 kkal/kgBB/hari
25-30 kkal/kgBB/hari
Sumber energi
Glukosa 3-5 g/kgBB/hari
Glukosa 3-5 g/kgBB/hari Lemak 0,5-1 g/kgBB/hari
Glukosa 3-5 g/kgBB/hari Lemak 0,8-1,2 g/kgBB/hari
Kebutuhan protein
0,6-1 g/kgBB/hari
0,8-1,2 g/kgBB/hari
1,0-1,5 g/kgBB/hari
Pemeberian nutrisi
Makanan
Formula enteral Glukosa 50-70 % Lemak 10-20% AA 6,5-10% Mikronutrien
Formula enteral Glukosa 50-70 % Lemak 10-20% AA 6,5-10% Mikronutrien
Analisis Kasus Pasien pada kasus menunjukkan kadar kreatinin 3,7 mg/dL namun tidak diketahui berapa nilai dasar kreatinin pasien ini. Tidak ada yang menggambarkan jumlah urin yang dikeluarkan selama 6 jam terakhir sehingga sulit untuk mendiagnosis bahwa kasus ini benar AKI atau fase akut PGK. Apabila berasumsi bahwa nilai dasar kreatinin pasien adalah normal (ambang atas 1,2 mg/dL) maka terjadi peningkatan 3 kali dari nilai dasar sehingga dapat dikategorikan ke dalam fase failure dari kriteria RIFLE. Hasil urinalisis menunjukkan terdapat protein dan eritrosit dalam urin sehingga mengarah pada kemungkinan AKI tipe renal. Anemia bisa menjadi penanda penyakit ginjal kronik maupun penanda kerusakan glomerulus sehingga tidak bisa menjadi faktor penentu. Tata laksana yang diberikan untuk efusi pleura sudah tepat yaitu antibiotik dan mukolitik.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
77
Analisis Coding Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
Pneumonia, unspecified (J18.9)
• Routine chest x-ray (87.44)
Sesuai dengan jawaban DPM, kasus ini tidak bisa diberi kode N17.0 karena belum terbukti AKI dengan nekrosis tubuler. Hasil urinalisis tidak menemukan epitel tubulus sehingga diperlukan pemeriksaan histopatologi untuk mengkonfirmasi keadaan tubulus. Kode yang lebih tepat untuk digunakan adalah N17.9 yaitu acute renal failure, unspecified. Selain itu karena pasien didiagnosis pneumonia maka seharusnya ditambahkan kode J18.9 yaitu pneumonia, unspecified.
Analisis Biaya Biaya yang dibebankan pada pasien ini menurut standar tarif JKN adalah Pleural Efusi dan Pneumotorak Berat dengan kode J-4-20-III. Biaya kelas 3 adalah sebesar Rp14.417.400,00, biaya kelas 2 adalah sebesar Rp17.299.100,00 dan biaya kelas 1 adalah sebesar Rp20.184.300,00.
Konflik Verifikator Masalah pada kasus terletak pada penegakkan diagnosis dan kesesuaian terapi.
Simpulan dan Saran Pada kasus ini, efusi pleura sebaiknya dimasukkan sebagai bagian dari pneumonia karena penyakit ginjal pada pasien di diagnosis sebagai AKI. Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk mengkonfirmasi AKI adalah USG ginjal, kadar ureum dan kreatinin serum.
78
Bunga Rampai 2016
2/DPM/CMG-N/4/I/VIII/06 15 Kasus Laki-laki, 51 tahun masuk ke RS untuk keperluan hemodialisis. Melalui anamnesis diketahui bahwa pasien memiliki jadwal hemodialisis 2 kali dalam seminggu. Pemeriksaan fisik menunjukkan tekanan darah 140/100, nadi 94 kali per menit, suhu 36oC dan pernapasan 28 kali per menit. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb 6,4 g/dl, Ureum 127 mg/dl, Kreatinin 9,13 mg/dl. Pasien didiagnosis menderita penyakit hipertensi ginjal dengan gagal ginjal (I12.0) dan anema pada penyakit kronik (D63.8). Tindakan yang dilakukan pada pasien ini adalah transfusi sel darah terpaket (99.04) dan hemodialisis (39.95).
Permasalahan Pada pasien ini mengalami CKD + anemia. Jika anemia pada kasus tersebut merupakan simptom dari CKD apakah masih perlu diajukan sebagai diagnosis sekunder pada pengajuan klaim?
Jawaban DPM Anemia dapat diajukan sebagai diagnosis sekunder apabila mendapatkan terapi transfusi darah.
Dasar Teori Penyakit ginjal kronik dapat dibagi menjadi 2 kategori yaitu • Kerusakan ginjal secara struktural atau fungsional dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi selama lebih dari 3 bulan • Laju filtrasi glomerulus dibawah 60 ml/menit/1,72m2 selama lebih dari 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal Manifestasi klinis PGK bergantung pada etiologinya dan dapat ditemukan gejala sindrom uremia seperti mual, muntah, letargi, kelebihan cairan, pruritus. Pemeriksaan penunjang dapat menemukan peningkatan kadar ureum dan kreatinin serta menurunnya laju filtrasi glomerulus. Selain itu dapat dilakukan biopsi ginjal pada ginjal dengan ukuran yang masih mendekati normal untuk menentukan tata laksana. Pemeriksaan USG ginjal dapat menilai apakah ukuran ginjal mengecil atau tidak. Tata laksana CKD sebaiknya dimulai sebelum terjadi penurunan fungsi ginjal yaitu dengan membatasi asupan protein sampai 0,6 gram/kgBB/hari yang sekitar 0,35 gram di antaranya adalah protein dengan nilai biologi tinggi. Penggunaan obat antihipertensi untuk mengendalikan hipertensi terutama di dalam glomerulus dapat menghambat progesivitas penyakit serta memiliki efek kardioprotektif. Obat yang diberikan adalah Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor/ ACE-I). Bila sudah tahap 5 maka yang dapat dilakukan adalah mengobati komplikasi seperti anemia, mineral bone disease, dan gangguan elektrolit. Pemberian eritropoetin dianjurkan untuk mengatasi anemia. Pengikat fosfat dan suplemen kalsium dapat mencegah terjadinya penyakit mineral tulang (MBD).
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
79
Analisis Kasus Pasien pada kasus memiliki Hb 6,4 g/dl dan berdasarkan panduan tata laksana target Hb adalah 10 sampai 11. Kasus ini membutuhkan transfusi darah karena anemia yang terjadi termasuk anemia berat sehingga berdasarkan jawaban DPM, diagnosis anemia dapat dijadikan diagnosis sekunder. Anemia pada penyakit ginjal kronik disebabkan oleh disfungsi ginjal dalam mensintesis hormone EPO (eritropoetin) sehingga produksi sel darah merah terganggu.
Analisis Coding Kode yang digunakan untuk diagnosis pasien adalah I12.0 yaitu hipertensi dengan gagal ginjal. Kode ini sesuai bila memang benar PGK pasien didahului oleh riwayat hipertensi yang menahun. Kode D63.8 sudah tepat untuk anemia pada pasien ini karena memang anemianya disebabkan oleh PGK.
Analisis Biaya Hemodialisis = Rp893.300,00 kode N-3-15-0 Transfusi dan terapi sumsum tulang = Rp1.321.400,00 kode D-3-10-0
Simpulan dan Saran Tata laksana yang diberikan sudah tepat namun sebaiknya ditambahkan obat hipertensi seperti amlodipin untuk mengendalikan tekanan darahnya. Anemia pada penyakit ginjal kronik membutuhkan transfusi bila respon dari agen penstimulasi EPO tidak baik. Pemberian ACE-I tidak disarankan karena PGK pasien sudah tahap 5 sehingga efek protektif renal tidak diperlukan dan agar pasien tidak hiperkalemia.
Konflik Verifikator Masalah pada kasus ini terletak dari penegakkan diagnosis sekunder.
80
Bunga Rampai 2016
BAB XVI CMG O (Deliveries Group)
Persebaran Kasus CMG-O
0.33%
Plasenta previa
16.67%
Oligohidramnion USG
34%
10%
SC Hiperemisis gravidarum
15% 8% 8%
8%
Perdarahan Anemia Lain-lain
Jumlah Kasus : 63
1/DPM/CMG-O/10/D/VI/10 15 Kasus Pasien berusia 38 tahun, hamil 38 minggu. Sebelumnya, pasien telah memiliki 2 anak yang dilahirkan secara sectio caesaria (SC). Menurut pemeriksaan obstetri, bentuk perut membuncit dengan janin presentasi kepala tunggal hidup. Tidak diketahui apakah pasien merasa mulas maupun adanya pembukaan. Pasien tidak memiliki penyakit selama kehamilan yang mengharuskan untuk dilakukan terminasi.
Pertanyaan Apakah kasus tersebut indikasi dilakukan SC? Apa saja yg termasuk indikasi SC? Indikasi absolut?
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
81
Jawaban DPM Indikasi SC adalah waktu janin dibawah 6 bulan, panggul sempit, DKP, ukuran janin, PP totllis, ibu HIV dan/atau menderita Herpes Vaginalis dengan risiko tertular ke bayi, maupun tumor jalan lahir. Ada indikasi pada kasus ini yakni TF berukuran 39 cm (janin besar). Diperlukan data yang lebih lengkap mengenai ukuran bayi. Dalam keadaan tidak ada indikasi, boleh dilakukan partus percobaan.
Konflik dengan Verifikator Tidak ada konflik dengan verifikator, pihak DPM menjawab pertanyaan verifikator.
Dasar Teori Indikasi dari prosedur SC terbagi menjadi dua, yakni faktor ibu dan faktor janin. Faktor ibu yang menjadi indikasi SC adalah disproporsi kepala panggul, plasenta previa, tumor pelvis, kelainan his, ruptur uteri, kegagalan persalinan, dan penyakit ibu (eklamsi, penyakit jantung). Adapun indikasi janin seperti janin besar, kelainan gerak dan posisi, gawat janin, dan penyakit janin (hidrocephalus).
Analisis Kasus Data medis seperti interpretasi USG ataupun kondisi medis ibu maupun janin belum diketahui sehingga tidak diketahui apakah pasien ini memiliki indikasi untuk melakukan sectio caesarea. Jika sudah ada indikasi yang jelas, dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk melakukan operasi seperti pemeriksaan laboratorium sebelum dilakukan operasi, baik bersifat cito maupun tidak.
Analisis Coding Dalam ICD-10 hal ini diklasifikasikan dalam O82.9 yakni kelahiran dengan sectio yang tidak spesifik. Sementara penatalaksanaan yang diberikan adalah sectio transperitoneal 74.0 Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
O82.9 Sectio tidak spesifik
74.0
Transperitoneal sectio
Analisis Biaya Dari pendataan tarif INA-CBG di RS Rawat inap kelas A, diketahui bahwa tarif kelas 3 untuk prosedur sectio berkisar Rp5.257.900,00-Rp7.915.300,00 bergantung pada tingkat kesulitannya. Sementara untuk persalinan pervaginam kelas 3 berkisar antara Rp2.622.300,00-Rp3.890.700,00. Dari pembiayaan, dapat dilihat bahwa prosedur sectio memiliki tarif yang lebih tinggi daripada kelahiran pervaginam. Hal ini disebabkan oleh prosedurnya yang lebih sulit dan lebih membutuhkan keahlian tertentu.
82
Bunga Rampai 2016
Simpulan dan Saran Sebaiknya, ditekankan kembali apa saja yang menjadi indikasi dari sectio caesaria. Rekomendasi lainnya adalah agar mencantumkan data yang lebih lengkap terutama tentang indikasi dan diagnosis dari pasien sehingga bisa ditangani dengan lebih sesuai. Adapun untuk pembayaran dari BPJS sebaiknya hanya diberikan kepada sectio dengan data indikasi yang lengkap sehingga tidak akan ada tindakan yang kurang sesuai dengan indikasi.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
83
2/DPM/CMG-O/10/I/XI/04 15 Kasus Pasien melakukan pemeriksaan kehamilan trimester 3 dengan tanggal kunjungan sebagai berikut: Kunjungan I : 10/03/2015 (kontrol kehamilan dan USG), Kunjungan II : 14/03/2015 (kontrol kehamilan dan USG), Kunjungan III : 14/03/2015 (kontrol kehamilan dan USG), Kunjungan IV : 19/03/2015 (kontrol kehamilan dan USG), Kemudian pasien yang sama kontrol post SC 2 kali dan setiap kali pasien kontrol dilakukan USG juga.
Pertanyaan 1. Berapa kali standar USG normal harus dilakukan selama 1 periode kehamilan? 2. Apabila pasien post partum ataupun post partum kemudian kontrol kembali pasca melahirkan harus dilakukan USG? 3. Berapa kali sebenanrya USG post partum harus dilakukan? 4. Berapa kali standar USG pada pasien yang memiliki riwayat abortus, pasien yang hamil dengan usia berisiko, riwayat preeklamsi, ataupun dengan gangguan kehamilan lainnya?
Jawaban DPM Satu periode kehamilan dilakukan USG minimal 4x (Trimester I, II, III, dan saat mau melahirkan), lebih boleh. Sebulan sekali dilakukan USG, lebih dari 7 bulan tiap 2 minggu, lebih dari 9 bulan tiap 1 minggu sampai mau melahirkan. Tujuannya adalah pada trimester I dan II untuk mengetahui ada kelainan atau tidak seperti cacat (kelainan mayor), Trimester II - III untuk mengetahui pertumbuhan janin sampai saat mau melahirkan. Post partum atau post SC dilakukan USG untuk melihat apakah ada sisa selaput atau jaringan atau tidak. Apabila masih ada sisa selaput atau jaringan maka dilakukan tindakan kuret. Untuk USG post sc minimal dilakukan 2X, kecuali kalau infeksi luka operasi (ILO) yang parah maka harus dirawat inapkan, namun kalau tidak maka bisa dirawat dirumah dengan catatan 1 minggu kemudian kontrol kembali.
Konflik dengan Verifikator Tidak ada konflik dengan verifikator, pihak DPM menjawab pertanyaan verifikator.
Dasar Teori USG merupakan salah satu pelayanan ibu hamil yang seringkali menjadi pertanyaan dalam BPJS. Adapun pemberian pelayanan kehamilan pada kasus tersebut kurang, karena kemungkinan karena tidak tersedianya pelayanan USG pada tingkat pelayanan tertentu karena kurangnya pelayanan. USG pada trimester I cukup penting dalam kehamilan untuk mengetahui pertumbuhan dan sebagai salah satu indikator untuk menentukan taksiran persalinan yang paling efektif. Adapun perlaksanaan USG pada pasien dengan indikasi tertentu, seperti adanya kelainan, maupun Post-SC akan diberikan untuk membantu penegakkan diagnosis atau tata laksana.
84
Bunga Rampai 2016
Analisis Kasus Pada pasien ini, dilakukan USG pada pasien sebanyak 3 kali. Tidak diketahui apakah ada indikasi dari pemeriksaan tersebut, namun pada trimester 3 pemeriksaan tersebut diperbolehkan unutk dilakukan. Adapun USG post SC yang diberikan sebanyak 1 kali sudah cukup tepat untuk melihat bagaimana keadaan rahim ibu tersebut.
Analisis Coding Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
O82.9 Sectio tidak spesifik
88.78
ultrasonography of uterus
Analisis Biaya Biaya untuk prosedur ultrasound untuk RS kelas B adalah Rp564.300,00. Biaya tersebut adalah biaya tambahan setiap kali melakukan prosedur.
Simpulan dan Saran Dibutuhkan keterangan lebih lanjut untuk melakukan justifikasi tindakan.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
85
3/DPM/CMG-O/10/D/XIII/09 15 Kasus Pasien usia 27 tahun hamil G1P0A0 39 minggu, berdasarkan keterangan dokter sebelumnya hasil USG sungsang, HPHT tidak ada, USG tidak ada, hasil lab tidak ada. Tekanan Darah/ Berat Badan: 110/70 mmHg. Diagnosis Utama: oligohidramnion (O41.0). Diagnosis Sekunder: Presentasi bokong. (064.1) Prosedur: Tindakan SC. Jumlah hari rawat (RI): 3 hari. Terapi yang sudah diberikan: pronalges supp, cefotaxime, ketorolak, (oxytocin dan metergin diberikan setelah tindakan SC).
Pertanyaan 1. Mohon penjelasan mengenai kriteria untuk menegakkan diagnosis Oligohidramnion dan apakah dengan diagnosis tersebut harus dilakukan tindakan SC? 2. Mohon penjelasan mengenai kriteria untuk menegakkan diagnosis ketuban pecah dini dan apakah dengan diagnosis tersebut harus dilakukan tindakan SC?
Jawaban DPM 1. Kriteria Oligohydramnion - USG pemeriksaan 4 quadran cairan amnion < 7 cm oligohydramnion sedang < 5 cm oligohydramnion berat Oligohydramnion berat + gangguan kesejahteraan janin Indikasi SC cyto, semi elektif 2. Ketuban Pecah Dini - Rembes - Provious (aktif) - Jernih - Keruh + meconium Terjadinya - Preterm →rawat, tokolitik - Aterm + inpartu →terminasi - Posterm → terminasi Terminasi: tergantung indikasi obstetrinya 1. Pervaginam → induksi - Kemajuan persalinan tidak ada (persalinan tidak maju) → SC 2. SC → - distosia (DKP, malposisi) - Kelainan letak / malposition (letak sungsang) - Penyakit lain (bekas op pada uterus) (bekas SC, myomauteri)
86
Bunga Rampai 2016
Konflik dengan Verifikator Tidak ada konflik dengan verifikator, pihak DPM menjawab pertanyaan verifikator.
Dasar Teori Oligohidroamnion adalah keadaan kurangnya cairan amnion yang dapat mengakibatkan perkembangan yang kurang baik dari jaringan paru dan mungkin mengakibatkan kematian janin. Pada umumnya, oligohidroamnion terjadi karena adanya ruptur membran.
Analisis Kasus Pada pasien ini diagnosis utama yang diberikan adalah oligohidramion. Sementara dari anamnesis tidak ditemukan adanya keluhan keluar air-air. Hasil dari USG pun tidak dicantumkan (tidak diketahui apakah tidak dilakukan atau tidak dilampirkan) sementara oligohidramnion hanya bisa didiagnosis melalui USG. Sementara itu, malposisi (presentasi bokong) yang sudah dilakukan USG dan telah dikonfirmasi sebelumnya hanya menjadi diagnosis sekunder. Terjadi missing link dari kejadian ini yang belum bisa diuraikan. Adapun keduanya merupakan indikasi dari sectio caesaria. Selain data USG, Data yang mungkin bisa dilampirkan adalah apabila fetus inpartu/tidak pada bayi sungsang yang inpartu, dapat dilakukan persalinan pervaginam dengan penyulit. Namun, jika tidak inpartu, sc tetap menjadi tata laksana utama.
Analisis Coding Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
O41.0 Oligohidramnion
74.0
Transperitoneal sectio
Analisis Biaya Untuk biaya prosedur persalinan dengan sectio caesaria memerlukan biaya Rp1.721.200,00 pada Rumah Sakit kelas B dengan rawat inap. Biaya terapi lainnya tergantung diagnosis dan keparahan dari penyakit yang dialami pasien.
Simpulan dan Saran Dibutuhkan keterangan lebih lanjut untuk melakukan justifikasi tindakan.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
87
BAB XVII CMG P (Newborn and Neonatus)
Persebaran Kasus CMG-P
21%
23.3%
BBLR Jaundice Asfiksia
7%
RDS
16.67%
10%
Hipotermia Lain-lain
22% Jumlah Kasus : 39
1/DPM/CMG-P/5/I/VIII/09 15 Kasus Bayi lahir tidak langsung menangis dengan skor APGAR 6 secara SC dengan usia kehamilan 32 minggu karena terjadinya plasenta previa. Berat bayi 2300 gram dan RR 36x / menit. Hasil lab abnormal yang ditemukan pada pasien antara lain MCV tinggi, trombosit rendah, dan hemoglobin tinggi. Pasien kemudian didiagnosis BBLR (P07.1) dan Trombositopenia. Pasien dimasukkan dalam inkubator dan diberikan beberapa obat antara lain ampicilin, cefotaxime, gentamisin, amoxicillin drip, dan vitamin K.
Pertanyaan a. b. c. d.
88
Mohon penjelasan penatalaksanaan spesifik pada kasus BBLR? Berdasarkan kasus tersebut, diagnosis apakah yang menyerap sumber daya terbanyak? Apa sajakah indikator penegakan diagnosis trombositopenia? Berdasarkan kasus tersebut terapi apa yang diberikan untuk menangani thrombositopenia?
Bunga Rampai 2016
Jawaban a. Secara umum, penatalaksana kasus BBLR adalah sbb : - Mencegah Hipotermia (inkubator dll) - Mencegah Infeksi - Mencegah gawat napas b. Penyerapan sumber daya pada kasus asfiksia dan BBLR tergantung pada perjalanan penyakit yang terjadi. Asfiksia akan menyerap banyak sumber daya apabila sampai berat dan mengalami gawat napas (membutuhkan ventilator), sedangkan BBLR dengan adaptasi sistem tubuh bayi (imunitas masih rendah) memerlukan perawatan serta monitoring yang cukup lama. c. Penegakan trombositopenia memalui jumlah trombosit per mm3, dengan nilai normal neonatus: 150.000 - 340.000 sel/mm3 d. Trombositopenia yang diikuti tanda-tanda pendarahan, maka diperlukan terapi berupa tranfusi. Akan tetapi apabila tidak terjadi perdarahan, penatalaksanaan diberikan kepada penyakit primernya (BBLR atau Infeksi)
Analisis Kasus Secara umum, penatalaksanaan kasus BBLR adalah dengan mencegah hiponatremia, mencegah infeksi, dan mencegah gawat napas. Penatalaksanaan berupa termoregulasi dengan penggunaan inkubator sudah tepat. Namun, terdapat pemberian obat yang tidak sesuai dengan indikasi pada pasien ini. Dalam cochrane, disebutkan bahwa profilaksis antibiotik tidak terbukti dapat menurunkan risiko infeksi pernapasan pada bayi dengan BBLR. Apalagi, antibiotik yang diberikan pada pasien sangat beragam dan saling tumpeng tindih. Penjelassan penatalaksanaan BBLR seperti yang disampaikan oleh DPM sudah sesuai. Trombositpoenia didiagnosis bila trombosit 100x/menit pada awalawal kelahiran. Hal ini tidak dicantumkan pada data tersebut, sehingga tidak dapat ditegakkan diagnosis asfiksia. Sementara itu, karena ketuban yang bersifat hijau keruh, dicurigai terjadi infeksi/sepsis. Adanya merintih, distress pernapasan, akrosianosis, retraksi, dan saturasi oksigen yang rendah dengan riwayat ketuban bau memungkinkan terjadinya sindrom aspirasi mekonium. Tampak ada ketidaksesuaian data antara skor APGAR dengan hasil pemeriksaan fisik lainnya. Seharusnya dilakukan pemeriksaan CRP. Tentu saja ini menyebabkan kerugian karena tata laksana yang diberikan menjadi kurang sesuai. Kurangnya tata laksana antibiotik serta pemantauan rawat inap yang kurang juga menjadi salah satu kekurangan dari misdiagnosis ini.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
91
Analisis Coding Beberapa coding yang memungkinkan apabila data lengkap adalah: P21.1 Mild and moderate birth asphyxia P24.0 Neonatal aspiration of meconium P36 Bacterial sepsis of newborn, dan perlu dispesifikan kepada mikroorganisme penyebab sepsis tersebut.
Analisis Biaya Pembiayaan untuk neonatus BBL > 2499 gram dengan sinroma aspirasi ringan di RS kelas C pemerintah adalah Rp1.974.400,00 untuk kelas 3. Sementara neonatus yang sepsis (infeksi berat) dengan BB >2499 gram di RS kelas C kelas 3 adalah Rp7.002.400,00 yang berarti layak untuk mendapatkan tata laksana yang lebih sesuai dan lebih baik. Hal ini menimbulkan potensi penyelewengan pendanaan pada kasus ini.
Simpulan dan Saran Data yang tidak sesuai pada kasus ini mempersulit diagnosis yang ada. Kemungkinan asfiksia, aspirasi mekonium, serta sepsis neonatorum masih dapat terjadi. Perlu ketelitian dan ketepatan diagnosis dokter pada permasalahan ini.
92
Bunga Rampai 2016
3/DPM/CMG-P/5/D/VIII/08 15 Kasus Bayi laki-laki, lahir dengan berat badan 3120 gram dan Panjang Badan 52 cm. Bayi lahir 30 Juni 2015 dan datang kerumah sakit pada tanggal 8 Juli 2015. Ibu Bayi L datang kerumah sakit dengan keluhan badan kuning. Hasil pemeriksaan lab menunjukkan kadar bilirubin total 9,91 mg/dl. Bayi didiagnosis Neonatal Jaundice, unspecified (P59.9) dan diberikan prosedur Ultraviolet light therapy (99.82). Selain itu dirawat selama 2 hari.
Pertanyaan A. Mohon penjelasan tipe-tipe Ikterus serta gejala klinis yang terjadi pada kasus Ikterus? B. Mohon penjelasan pemeriksaan yang diperlukan untuk untuk menegakkan kasus Ikterus? C. Mohon penjelasan penatalaksanaan spesifik yang diperlukan pada kasus Ikterus?
Jawaban DPM Jaundice/Ikterus adalah perubahan warna kulit menjadi kuning pada bayi yang disebabkan oleh hiperbilirubinemia. Pada bayi Secara umum penyebabnya ada dua A. Ikterus fisiologis: tampak pada hari ke 2-3, kadar maksimal bilirubin total 12 mg% dan menghilang pada minggu pertama atau kedua B. Ikterus patologis: timbul lebih awal < 36 jam, peningkatan > 0,5 mg/dl/jam, kadar maksimal 15-17 pada bayi cukup bulan, dan ikterus menetap lebih dari 2 minggu. Pemeriksaan yang harus dilakukan adalah darah rutin, kadar bilirubin direk-indirek-total, morfologi darah tepi, retikulosit, golongan darah bayi-ibu (ABO/rh), Kadar G6PD dan Uji Coombs Penanganan yang dilakukan secara umum adalah terapi sinar, transfusi tukar, dan koreksi faktor penyebab. Pada kasus ini, usia bayi 9 hari dengan kadar bilirubin total 9,91mg/dl maka belum perlu ada indikasi foto terapi
Analisis Kasus Pada kasus ini, ada kemungkinan bayi L mengalami ikterus fisiologis atau breastmilk jaundice. Breastmilk jaundice mempunyai karakteristik kadar bilirubin indirek yang masih meningkat setelah 4-7 hari pertama. Kondisi ini berlangsung lebih lama daripada hiperbilirubinemia fisiologis dan dapat berlangsung 3-12 minggu tanpa ditemukan penyebab hiperbilirubinemia lainnya. Penyebab BMJ berhubungan dengan pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan biasanya akan timbul pada setiap bayi yang disusukannya. Semua bergantung pada kemampuan bayi tersebut dalam mengkonjugasi bilirubin indirek (bayi prematur akan lebih berat ikterusnya). Penyebab BMJ belum jelas, beberapa faktor diduga telah berperan sebagai penyebab terjadinya BMJ. Sebagai tata laksananya, (1) pemantauan jumlah ASI yang diberikan apakah sudah mencukupi atau belum, (2) pemberian ASI sejak lahir dan secara teratur minimal 8 kali sehari, (3) pemberian air putih, air gula dan formula pengganti tidak diperlukan, (4) pemantauan kenaikan berat badan serta frekuensi BAB
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
93
dan BAK, (5) jika kadar bilirubin mencapai 15 mg/dL, perlu melakukan penambahan volume cairan dan stimulasi produksi ASI dengan melakukan pemerasan payudara, (6) jika kadar bilirubin mencapai kadar 20 mg/dL, perlu melakukan terapi sinar jika terapi lain tidak berhasil, dan (7) pemeriksaan komponen ASI dilakukan jika hiperbilirubinemia menetap lebih dari 6 hari, kadar bilirubin meningkat melebihi 20 mg/dL, atau riwayat terjadi pada anak sebelumnya. Indikasi foto terapi pada kasus ini kurang tepat karena kadar bilirubin masih 9 mg/dL.
Analisis Coding Diagnosis (ICD 10)
Penatalaksanaan (ICD 9CM)
P59.9 Neonatal Jaundice, unspecified
99.82 Ultraviolet light therapy
Analisis Biaya Pembiayaan fototerapi pada rumah sakit umum kelas C adalah Rp74.700,00. Terdapat potensi penyelewengan biaya apabila bayi kemudian dirawat inap di NICU dengan biaya berkisar Rp 3.416.200 – Rp 11.750.700.
Simpulan dan Saran Kasus bayi kuning sangat sering dijumpai. Kejelian dokter dalam mendiagnosis ikterus yang muncul aalah fisiologis atau patologis akan memengaruhi penatalaksanaan. Terdapat potensi penyelewengan dana apabila sebenarnya bayi tidak membutuhkan fototerapi.
94
Bunga Rampai 2016
BAB XVIII CMG-S (Injuries, poisonings & toxic effects of the drugs groups)
1/DPM/CMG-S/33/D/VII/03 15 Toxic Effect of Corrosive Alkalis and Alkali-like Substances Kasus Pasien laki-laki, usia 23 tahun, dirawat inap selama 3 hari dengan diagnosis utama T54.3 (toxic effect of corrosive alkalis and alkali-like substances) ODS trauma kimia basa. Pasien mendapat tindakan ganti verban, terapi ranitidine, dan pemberian ciprofloxacin 500 mg
Permasalahan Apakah kondisi seperti ini harus dirawat inap?
Jawaban DPM Trauma basa akibat larutan alkali diindikasikan rawat inap karena sifat alkali yang dapat mempenetrasi jauh ke dalam jaringan. Pada kasus ini dilihat dari tindakan hanya dengan ganti verban dan terapi ranitidine, cipro 500 seharusnya cukup dengan rawat jalan. Dianjurkan untuk verifikator untuk mengkonfirmasi kesesuaian tindakan yang tertera dengan tindakan yang sudah dilakukan oleh DPJP. Seharusnya pada kasus ini memerlukan observasi yang intensif untuk mencegah kemungkinan terburuk yang dapat menyebabkan kebutaan.
Analisis Kasus Trauma akibat larutan alkali terjadi lebih sering dan berdampak lebih parah dibandingkan dengan trauma akibat larutan asam. Larutan alkali dapat penetrasi jauh lebih dalam, merusak stroma dan endotel, serta struktur intraokular lain seperti iris, lensa, dan badan siliar. Kelainan intraokular dapat bersifat ireversibel bila pH larutan mencapai lebih dari 11,5. Derajat keparahan luka pada mata bergantung pada jenis zat kimia, konsentrasi, luas permukaan kontak, lama durasi pajanan, dan derajat penetrasi. Menurut Panduan Praktik Klinis di Fasyankes Primer, pemeriksaan sederhana dapat dilakukan dengan senter dan lup untuk mencari hiperemia konjungtiva, defek epitel kornea dan konjungtiva, iskemia limbus kornea, serta kekeruhan kornea dan lensa, serta pemeriksaan visus untuk menilai penurunan tajam penglihatan. Selain itu, jika memungkinkan dapat dilakukan tes lakmus untuk identifikasi zat kimia penyebab (lakmus terwarnai merah karena zat asam; lakmus terwarnai biru karena zat basa). Tata laksana segera adalah lakukan irigasi dengan larutan salin atau Ringer laktat selama 30 menit, jangan menggunakan larutan asam untuk menetralkan basa. Selama irigasi, lakukan eversi kelopak mata dan singkirkan debris yang mungkin terdapat pada permukaan bola mata atau pada forniks. Pasien juga
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
95
diberikan agen sikloplegia, antibiotik, dan EDTA untuk mengikat basa (diberikan 1 minggu setelah trauma untuk netralisasi kolagenase yang terbentuk pada hari ketujuh). Komplikasi yang dapat terjadi antara lain simblefaron, hipotoni bola mata, ptisis bulbi, entropion, katarak, dan neovaskularisasi kornea. Alkali bahkan dapat menembus hingga bola mata sampai ke retina sehingga dapat berujung pada kebutaan mata penderita. Follow up dilakukan setiap hari, selanjutnya setiap beberapa hari sekali hingga defek epitel kornea sembuh. Pada pasien dengan luka lebih berat, pemantauan perlu dilakukan lebih ketat, dapat dengan rawat inap atau setiap hari pada pasien rawat jalan.
Analisis Coding Berdasarkan ICD10, seharusnya coding pada kasus ini adalah T26 Burn and corrosion confined to the eye and adnexa. Pada coding ini, terdapat beberapa subcoding lainnya sesuai dengan lokasi trauma basa yang terjadi pada kasus. Pada kasus ini tidak dijelaskan lokasi trauma yang terjadi. Kemungkinan diagnosis sekunder akibat komplikasi trauma basa pada kasus ini adalah: H11.2 Symblepharon H26.1 Traumatic cataract H31.0 Macula scars of posterior pole (postinflammatory) (Post-traumatic) H40.3 Glaucoma secondary to eye trauma
Analisis Biaya Biaya untuk diagnosis gangguan mata lain-lain untuk rawat inap rumah sakit pemerintah kelas C adalah Rp2.611.000,00 – Rp7.319.300,00; sementara biaya rawat jalan dengan diagnosis prosedur pada segmen anterior mata berkisar dari Rp258.000,00 sampai Rp1.990.100,00.
Simpulan dan Saran Pada kasus ini, indikasi rawat inap tidak dicantumkan dengan jelas. Trauma basa derajat rendah hanya memerlukan irigasi dan kontrol ke poli mata, sementara trauma derajat berat membutuhkan pengawasan yang lebih ketat. Rawat inap hanya diperuntukan pada kasus dengan komplikasi yang membutuhkan pemantauan ketat ataupun penatalaksanaan lanjutan. Apabila benar terjadi komplikasi pada kasus ini, seharusnya diagnosis sekunder dicantumkan. Kasus ini sulit dinilai, baik dari segi keputusan rawat inap maupun tata laksana, karena informasi yang diberikan tidak lengkap dan tidak sesuai. Disarankan pada setiap kasus dengan rawat inap perlu mencantumkan diagnosis yang sesuai sebagai dasar memutuskan pasien perlu rawat inap. Disarankan pula untuk mencantumkan derajat penyakit (dalam hal ini trauma) pada setiap kasus yang dapat dinilai derajatnya agar dapat dinilai ketepatan dalam pemberian tata laksana.
96
Bunga Rampai 2016
BAB XIX CMG-T (Substance abuse & dependence groups)
1/DPM/CMG-T/33/D/VII/06 15 Kasus: Permasalahan Apakah Pemberian resep obat kronis yang disertai dengan obat tambahan untuk mengurangi efek obat utama yang diberikan terus menerus selama 1 (satu) bulan tersebut rasional? Misal obat Parasetamol diresepkan 1 bulan dll
Jawaban DPM: - Pada kasus osteoarthritis (OA) tidak perlu diberi obat analgetik seperti paracetamol, tetapi langsung diberi obat untuk mengobati OA karena di dalam obat itu ada obat antiinflamasi dan obat analgetik. - Pemberian obat simtomatik misal 1 minggu - Dual anti platelet harus diberi PPI dan diberikan sebanyak jumlah obat antiplatelet (aspirin dan CPG) yaitu 6 bulan. Bagaimana pada kasus ini? - Pasin ini mutlak diberikan supaya tidak terjadi risiko stenosis - Apakah kasus seperti ini bisa di-klaim? - Misalnya albumin sudah 3 tidak boleh transfusi, padahal albumin 3,6 baru berhenti transfusi. Bagaimana dengan kasus seperti ini? Apakah harus bayar sendiri? - Statin pada kasus lipid, misalnya lipid normal, harus berhenti statin, padahal statin bisa untuk antioksidan dan maintenance - Aturan antara klaim pembiayaan dan pengobatan sesuai indikasi medis tidak sinkron akhirnya pasien sendiri yang bayar - Apakah ada cost sharing? - Pembayaran BPJSK mengacu pada Permenkes - BPJS tidak mengatur jumlah obat yang diberikan - Bila diagnosis sesuai ICD 10 tidak memandang diberikan obat apapun - Paket INA CBGs tidak melihat obat apapun yang diberikan
Analisis Kasus Kasus tidak jelas
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
97
BAB XX CMG-U (Telinga Hidung Mulut Tenggorok)
Persebaran Kasus CMG-U
14%
14%
Tonsilitis kronik Impaksi gigi Benda asing faring
65%
7%
Lain-lain
Jumlah Kasus : 44
1/DPM/CMG-U/3/I/IX/11 15 Kasus Pasien laki-laki, umur 37 tahun, rawat inap tanggal 10/12/2014 s/d 18/12/2014, nyeri pada saat menelan dan tidak ada nafsu makan. Tonsil hipertropi T3/T3 DU : Streptoccocal tonsillitis Diajukan RS : DU : Streptoccocal Tonsillitis (J03.0) DS : Hypertrophy of tonsils (J35.1) Dysphagia (R13), Malaise and fatigue (R53) Haemorrhage and haematoma complicating a prosedure not elswhere classified (T81.0)
Permasalahan Apakah yang menjadi indikasi medis prosedur Pharyngotomy pada kasus ini?
98
Bunga Rampai 2016
Jawaban DPM Pharyngotomy adalah insisi faring dengan atau tanpa mengangkat tumor. Untuk kasus ini dengan diagnosis utama tonsilitis kronis, tindakan yang lebih tepat adalah tonsilektomi bukan pharyngotomy. Diagnosis utama adalah hypertrophy tonsil. Diagnosis sekunder lainnya tidak perlu dikoding karena merupakan satu kesatuan dari diagnosis hypertropi tonsil. Prosedur cukup tonsilektomi.
Analisis Kasus Data medis yang belum diketahui adalah durasi mengalami tonsilitis, hasil pemeriksaan swab yang menunjukkan streptococcal tonsilitis, pemeriksaan darah. Diagnosis utama kasus ini kurang tepat ditegakkan streptococcal tonsilitis jika tidak menampilkan hasil swab yang menunjukkan bakteri Streptococcus sp. Diagnosis utama yang dapat ditegakkan tonsilitis. Berdasarkan ICD 10 (J03.90), tonsilitis adalah inflamasi dari tonsil yang disebabkan virus atau bakteri. Tanda dan gejala meliputi demam, pembesaran tonsil, sulit menelan, dan pembesaran kelenjar getah bening Faringotomi adalah insisi faring dengan atau tanpa mengangkat tumor. Tindakan yang lebih tepat adalah tonsilektomi bukan faringotomi. Indikasi absolut tonsilektomi adalah adanya hiperplasia adenotonsilar dengan OSA; curiga keganasan; perdarahan. Streptococcal adalah indikasi relatif tonsilektomi. Diagnosis sekunder hipertrofi tonsil juga kurang tepat jika sudah ditegakkan tonsilitis. Diagnosis sekunder lainnya tidak perlu dikoding karena merupakan satu kesatuan dari diagnosis hipertrofi tonsil.
Analisis Coding Diagnosis ICD 10
Penatalaksanaan ICD 9CM
Chronic Tonsilitis (J35.0)
Tonsillectomy without adenoidectomy (28.2)
Analisis Biaya Biaya operasi faringotomi dan tonsilektomi pada kasus ringan faringotomi lebih 3 kali lipat dibandingkan tonsilektomi. Selain itu, biaya rawat inap jadi berbeda jauh apabila dilakukan tindakan faringotomi dan tonsilektomi. Apabila dilakukan tonsilektomi, umumnya lama rawat inap hanya 2-3 hari, tetapi pada kasus ini pasien dirawat inap hingga 8 hari. Dari sini terlihat gap biaya yang sangat tinggi. Untuk RS kelas B, biaya yang harus dikeluarkan sekitar Rp3.787.100,00 hingga Rp5.301.900,00 tergantung derajat keparahan.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
99
BAB XXI CMG-V (Sistem Reproduksi Laki-laki)
Persebaran Kasus CMG-V
Hidronefrosis
7% 7%
Hiperplasia prostat
29%
7%
Batu ginjal BPH Pasca persalinan
7%
ISK
7%
15%
Adenokarsinoma prostat Striktur uretra
7% 14%
Lain-lain
Jumlah Kasus : 33
1/DPM/CMG-V/33/D/V/06 16 Kasus Pasien laki-laki 45 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri. Dari pemeriksaan fisik diapatkan nyeri ketok CVA sebelah kiri. Pasien didiagnosis hidronefrosis sinistra.
Permasalahan Terdapat perbedaan pendapat mengenai kode tindakan
Jawaban DPM Melihat kembali ke status operasi pasien untuk memastikan tindakan sebenarnya yang dilakukan. Jika yang dilakukan hanya melihat tanpa adanya pemotongan/pengangkatan massa atau batu maka yang dilakukan adalah uretescopy, sedangkan jika disertai pemotongan/pengangkatan maka yang dilakukan adalah ureterotomy.
100
Bunga Rampai 2016
Analisis Kasus Data yang tercantum pada kasus ini kurang lengkap sehingga tidak bisa menggambarkan secara jelas kasus yang terjadi. Jawaban yang diberikan oleh DPM sudah tepat, hanya tergantung pada prosedur apa yang sebenarnya dilakukan pada kasus ini. Kesesuaian antara prosedur dan diagnosis tidak dapat dinilai pada kasus ini karena tidak diketahui apakah prosedur dilakukan untuk mengatasi hidronefrosis (membuka saluran dari ginjal – nefrostomi) atau untuk mengangkat sumbatan saluran kemih yang menjadi penyebab hidronefrosis (seperti batu saluran kemih). Apabila benar terdapat batu, maka tindakan uretrotomi perlu dilakukan. Apabila hanya evaluasi yang ingin dilakukan, uretroskopi adalah tindakan yang tepat. Pemeriksaan lain seperti USG atau CT Scan sebaiknya dilakukan untuk menegakkan diagnosis batu saluran kemih. Data klinis pada kasus ini tidak mencukupi sehingga sulit dinilai ketepatan diagnostic dan prosedurnya.
Analisis Coding Coding berbagai tindakan yang mungkin adalah: Diagnosis ICD 10
Penatalaksanaan ICD 9CM
N13.3 Other and unspecified hydronephrosis
55.01 nephrostomy 56.2 uretrotomy 56.31 uretroscopy
Analisis Biaya Tarif untuk prosedur yang dilakukan pada ginjal dan ureter di rumah sakit pemerintah kelas A berkisar di antara Rp564.000,00 hingga Rp1.851.700,00 bergantung pada besar-kecilnya tindakan yang dilakukan.
Pembahasan Kasus Pelayanan Kesehatan oleh Dewan Pertimbangan Medik dan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
101
2/DPM/CMG-V/33/D/VIII/08 15 Kasus Pasien laki-laki usia 53 tahun didiagnosis batu ginjal dan sudah diterapi dengan cefixime, asam mefenamat, asan traneksamat, dan cystone. Tindakan yang dilakukan adalah ESWL dengan anestesi lokal berdurasi 1 jam.
Permasalahan Bagaimana prosedur ESWL?
Jawaban DPM 1. Prosedur ESWL • Pasien dalam posisi supine diatas meja ESWL • Pemberian anestesi lokal • Positioning dengan fluoroscopy general • focusing - targeting machine • Shock wave, frekuensi 1 -2 amp power 15 s/d 20 kV • Total shock wave s/d 3000 • Saving tindakan pre, intra & post tindakan • Fluoroscopy / USG evaluasi batu • Evaluasi keadaan umum pasien 2. Indikasi ESWL: • Batu renal < 20 mm (skin stone berdiameter 45 tahun, riwayat radiasi di daerah kepala dan leher, serta riwayat keluarga). RAI tidak direkomendasikan pada tumor soliter maupun multifokal berukuran
