C. Program Peningkatan Mutu RSUD Kepri [PDF]

Citation preview

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD TANJUNG UBAN PROPINSI KEPULAUAN RIAU TAHUN 20…-20… I.



Pendahuluan Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat Kesehatan Masyarakat yang optimal. Rumah Sakit sebagai institusi yang memberikan pelayanan kesehatan seyogyanya ikut bertanggung jawab dalam mewujudkan derajat Kesehatan Masyarakat dengan meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan dah menjadikan mutu sebagai prioritas utama di pelayanan Rumah Sakit. Perkembangan IPTEK Kedokteran yang semakin pesat di mana pelayanan spesialistik dan subspesialistik cenderung semakin berkembang, selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah, dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan, oleh karena itu Rumah Sakit secara bertahap perlu terus meningkatkan mutu agar dapat memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat. Upaya – upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan RSUD



Tanjung Uban



sebenarnya sudah dilaksanakan namun dalam pelaksanaannya kadang masih ditemukan kendala, sehingga perlu dilakukan monitoring dan evaluasi yang berkesinambungan.



II.



Latar Belakang Upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit merupakan kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik – baiknya kepada pasien. Dengan semakin meningkatnya IPTEK Kedokteran, Rumah Sakit sebagai pemberi layanan kesehatan mau tidak mau harus juga semakin meningkatkan pelayanannya. Pengetahuan masyarakat tentang kesehatan juga semakin meningkat sehingga masyarakat akan lebih kritis saat menerima pelayanan kesehatannya.



Upaya peningkatan mutu yang sudah dilaksanakan RSUD Tanjung Uban diharapkan dapat memenuhi kebutuhan pelanggan dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan yang profesional. Berdasarkan hal tersebut sangat diperlukan program peningkatan mutu terutama yang berhubungan dengan Keselamatan Pasien selama mendapatkan pelayanan di RSUD Tanjung Uban .



III.



Tujuan Umum Sebagai Pedoman bagi manajemen RSUD



Tanjung Uban



untuk dapat melaksanakan



program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit



Tujuan khusus 1. Terlaksananya Keselamatan dan keamanan pasien di rumah sakit 2. Mewujudkan kepuasan pelanggan 3. Meningkatnya kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit Tanjung Uban 4. Pembelajaran yang terus menerus di pelayanan RSUD Tanjung Uban 5. Meningkatnya mutu pelayanan klinis di RSUD Tanjung Uban



IV.



Kegiatan ( Contoh ) 1. Pelaksanaan program Keselamatan Pasien 2. Manajemen Resiko Klinik 3. Pemantauan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit 4. Pembuatan Root Cause Analysis / Failure Mode Effect Analysis 5. Indikator Klinik pelayanan Medis 6. Audit Klinis Pelayanan Medis 7. Pendidikan staf 8. Pembentukan Gugus Kendali Mutu 9. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 10. Akreditasi RS



V.



Rincian Kegiatan dan pelaksanaan 1. Program Keselamatan Pasien 1.1.



Penerapan 7 langkah menuju keselamatan Pasien Rumah Sakit, meliputi : a. Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien b. Pimpin dan dukung staf anda c. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko d. Kembangkan sistem pelaporan e. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien g. Cegah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien



1.2.



Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi : a. Ketepatan identifikasi pasien b. Peningkatan komunikasi yang efektif c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi e. Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan f. Pengurangan risiko pasien jatuh



2. Manajemen Resiko Klinik a. Pelaporan Insiden dari masing – masing bagian Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu sesuai dengan Alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan b. Melakukan Matrik Assesment Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat Risk Matrix Grading sesuai dengan kasusnya c. Rekapitulasi pelaporan insiden Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan d. Pembahasan laporan insiden Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri oleh pimpinan Rumah Sakit, tim KKPRS serta unit terkait e. Tindak lanjut insiden



Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit/staff terkait atau pembuatan Root Cause Analysis untuk dapat dicari akar masalah dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil tindakan perbaikan. f. Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan dari tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadian yang sama maka dapat dibuat prosedur untuk mengatur hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan perbaikan belum efektif maka perlu dianalisa ulang untuk kembali dicari akar permasalahannya. 3.



Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit a. Mengambil data indikator mutu pelayanan Rumah Sakit Melakukan pemantauan kepada indikator mutu yang sudah ditetapkan sesuai dengan periode waktu yang sudah ditetapkan b. Merekapitulasi data indikator mutu pelayanan Rumah Sakit Melakukan rekapitulasi data indikator mutu yang sudah didapat untuk mendapatkan persentase pencapaian indikator mutu. c. Menganalisa data Menganalisa data yang sudah didapat untuk dapat menilai mutu klinis dari indicator klinis yang sudah ditetapkan sebagai salah satu cara menilai mutu pelayanan klinis di RSUD



Tanjung Uban



dan untuk menbandingkan sesuai standar yang sudah



ditetapkan d. Menyusun laporan dan rekomendasi Menyusun laporan tentang hasil pengukuran indikator klinis yang dilakukan bersama dengan SMF/ unit terkait untuk dapat dilaporkan kepada pimpinan RSUD sehingga dapat ditetapkan rekomendasi berdasarkan dari hasil laporan tersebut e. Tindak lanjut Rekomendasi dari hasil pelaporan tersebut akan disosialisasikan kembali ke SMF/ unit terkait sebagai umpan balik, untuk dapat ditindak lanjuti f. Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut Mengevaluasi keefektifan dari tindak lanjut yang sudah diambil.



4. Root Cause Analysis / Failure Mode Effect Analysis a. Membentuk tim Dalam pembuatan RCA/ FMEA hal pertama yang dilakukan adalah pembentukan tim yang terdiri dari unit yang terkait, staf yang mempunyai keahlian dalam pembuatan RCA/ FMEA dan orang yang mempunyai kompetensi sesuai kasus. b. Mengadakan pertemuan Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/ kejadian yang potensial menimbulkan sentinel event. c. Menyusun laporan dan rekomendasi Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada pimpinan RSUD sebagai wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit terkait. d. Tindak lanjut Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya melalui Form Tindakan Korektif dan Pencegahan. Bila didapatkan hasilnya tidak efektif maka akan dilakukan RCA / FMEA ulang. 5. Indikator Klinik Pelayanan Medis a. Pertemuan dengan SMF Dalam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan mengadakan pertemuan dengan ketua SMF / pimpinan unit. b. Sosialisasi program kepada SMF dan manajemen Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang pengukuran indikator tersebut kepada SMF dan unit terkait c. Memasukkan data Unit terkait / tim mutu memasukkan data indikator klinis berdasarkan dari rekam medis pasien d. Rekapitulasi data Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan e. Menganalisa dan menyusun laporan



Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk dapat melihat perbandingan persentase pencapaian target dan kemudian menyusun laporan kepada pimpinan RSUD f. TIndak lanjut Menyusun Rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan manajemen dan kemudian melaksanakan rencana tindak lanjut 6. Audit Medis a. Penetapan Topik 1. Ketua Komite Medik bersama Komite Mutu rumah sakit mengadakan rapat tahunan untuk menentukan topik audit medis. 2. Peserta rapat yang diundang adalah perwakilan SMF Dokter Umum dan SMF Dokter Spesialis. 3. Topik audit medis ditentukan sebanyak 4 topik untuk satu tahun. Ditetapkan berdasarkan topik dari kasus terbanyak, kasus sulit, kasus dengan biaya-biaya tinggi dan kasus yang banyak menimbulkan keluhan. 4. Penentuan topik juga memperhatikan masukan dari Direksi dan pihak-pihak lain. b. Penyusunan Instrumen Audit medis 1. Komite Mutu terdiri dari sekurang-kurangnya 3 orang: Dokter, Perawat dan Petugas Rekam Medis. Anggota SMF terdiri dari sekurang-kurangnya 2 orang dokter. 2. Tim Mutu dan SMF menyusun dokumen awal audit medis yang terdiri dari: i. Latar belakang ii. Instrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, sumber data iii. Sampel: penentuan besar sample, cara pengambilan sampel c. Pengumpulan data 1. Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Tim Mutu (Staf Rekam Medis) dan SMF (bila perlu) akan melakukan proses pengukuran. 2. Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang tercatat di Rekam Medis dengan standar yang telah ditetapkan. 3. Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk file komputer (excel atau SPSS).



d. Analisa data



1. Bedasarkan hasil pengukuran, komite mutu dan SMF melakukan analisa dan evaluasi untuk mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar permasalahan (dengan menggunakan diagram fish bone atau metode lain) dan mengusulkan rencana perbaikan. 2. Tim Mutu dan SMF menuliskan hasil pengumpulan data dan analisa data serta rencana perbaikan menjadi sebuah laporan pertengahan audit medis untuk disampaikan kepada ketua Komite Medis. e. Tindak Lanjut 1. Berdasarkan laporan pertengahan ters ebut maka Komite Medis memutuskan apakah menyetujui rencana perbaikan yang disampaikan. 2. Bila disetujui maka rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan dengan Direksi untuk persetujuan anggaran yang diperlukan. 3. Bila diperlukan maka Komite Medis dan Komite Mutu Pelayanan menjadi PIC dari rencana tersebut. f. Pengumpulan data kedua (re-audit) 1. Dilakukan setelah tindak lanjut selesai dilaksanakan (antara 3-6 bulan setelah audit yang sebelumnya ). 2. Metode yang digunakan sama seperti pada point 3 (pengumpulan data).



g. Penyusunan laporan akhir 1. Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Komite Mutu Pelayanan melakukan review apakah terdapat perbaikan atau tidak. 2. Bila ada perbaikan maka audit dinyatakan selesai. 3. Bila tidak ada perbaikan maka perlu dilakukan perbaikan rencana pada point 5 (tindak lanjut). 4. Komite Mutu dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua Komite Medik dan Direksi. 7. Pendidikan staf a. Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS , pencegahan INOS, dan pelaksanaan K3 b. Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu, workshop Keselamatan



Pasien c. Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit 8. Gugus Kendali Mutu 7.1 Menyusun Proposal Pembentukan Tim Gugus Kendali Mutu 7.2 Mengajukan SK Tim Gugus Kendali Mutu 7.3 Sosialisasi kepada Tim 7.4 Pelatihan untuk Tim Gugus Kendali Mutu 7.5 Melaksanakan kegiatan 7.5.1 Mengadakan pertemuan Tim minimal 1 x sebulan sesuai masalah – masalah yang



telah diusulkan dari kelompok



7.5.2 Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai kebutuhan anggota 7.5.3 Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus 7.5.4 Memberikan laporan kegiatan kepada Ketua Komite Mutu 7.6 Membuat pelaporan 9. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi a. Hand Hygiene ( Kebersihan Tangan ) Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan beberapa kegiatan, antara lain : 



Kampanye Hand Hygiene







Pemasangan poster, banner dan pembagian leaflet







Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit







Audit kepatuhan cuci tangan



b. Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit 



Angka dekubitus







Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus







Angka infeksi luka operasi







Angka infeksi akibat pemasangan CVC







Angka infeksi VAP







Angka Infeksi MRSA



c. Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan makanan, dengan melakukan : 



Monitoring hygiene pada petugas dietary







Pemeriksaan mikrobiologi pada makanan dan alat makan







Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan ( anal swab )







Pemantauan suhu penyimpanan bahan makanan



d. Pemantauan kualitas air Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum, air bersih dan air cadangan secara rutin. e. Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi Kegiatan meliputi : pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran /pemeriksaan debu. f. Sterilisasi Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang telah disteril. g. Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan berkala h. Pendidikan dan pelatihan staff Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan karyawan ke dalam pelatihan-pelatihan yang terkait dengan PPI. i. Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi Pada setiap karyawan baru , saat orientasi diberikan materi tentang PPI terutama tentang kebers ihan tangan. 10. Akreditasi Rumah Sakit 1. Pelatihan / Work shop akreditasi RS standar baru 2. Pembentukan Tim Akreditasi RS 3. Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi RS 4. Melengkapi dokumen akreditasi baru 5. Bimbingann akreditasi dari Tim KARS 6. Self assesmen persiapan akreditasi 7. Penilaian akreditasi dari KARS



VI. Jadwal Pelaksanaan Terlampir



VII . Sasaran 1. Pelayanan Medis termasuk pelayanan keperawatan 2. Karyawan Rumah Sakit 3. Sarana dan prasarana pelayanan rumah sakit 4. Dokumentasi asuhan pasien 5. Pencatatan dan Pelaporan



VIII. Pencatatan dan Pelaporan Pencatatan dan pelaporan dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit dan Pemerintah Daerah secara periodik tiap triwulan melalui pelaporan Realisasi program kerja komite mutu Pelaporan Program Kerja PMKP ( contoh, RS bisa menyesuaikan ) No



1



Kegiatan



Pelaporan kepada : Ketua Komite Direksi Pemerintah



Program Patient Safety



Mutu Tiap



Daerah selesai Tiap selesai Tiap TW



Keterangan



Melalui laporan



pelaksanaan



pelaksanaan



realisasi



program



program



pencapaian program kerja



2



Manajemen Klinik



Resiko Tiap senin



Tiap senin



Tiap TW



Komite Mutu Tiap senin dilakukan pembahasan laporan insiden beRSUD ama Tim KOMITE MUTU, Tim KPRSUD dan



3



Indikator Mutu



Tiap TW



Tiap TW



Pelayanan Rumah Sakit



Tiap



manajemen akhir Melalui



tahun



pelaporan program kerja unit KOMITE



4



Root



Cause



Analysis Tiap



dan FMEA



selesai Tiap selesai Tiap TW



pembahasan



pembahsan



MUTU Tiap selesai pembahasan RCA dibuat



5



Indikator Klinik



Tiap bulan



Tiap bulan



Tiap TW



Pelayanan Medis



laporan Laporan realisasi pencapaian target indikator



6



7



Audit Klinis Pelayanan



Tiap



selesai Tiap selesai Tiap



Medis



pelaksanaan



Pendidikan staf



audit Tiap



pelaksanaan



melalui email akhir Melalui laporan



tahun



audit selesai Tiap selesai Tiap TW



realisasi audit klinis Melalui laporan



pelaksanaan



pelaksanaan



realisasi pencapa



program



program



ian program kerja KOMITE



8



8



Gugus Kendali Mutu



Pencegahan dan pengendalian infeksi



Tiap



MUTU selesai Tiap selesai Tiap selesai Melalui laporan



pembahasan



pembahasan



pembahasan kegiatan



satu masalah



satu



satu



KOMITE



masalah



masalah



MUTU



Tiap bulan



Tiap TW



Melalui laporan



Tiap bulan



kegiatan KOMITE MUTU



9



Akreditasi RS



Tiap bulan



Tiap bulan



Tiap bulan



Melalui laporan kegiatan KOMITE MUTU



IX. Evaluasi Kegiatan Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah / kendala yang ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan, maka pihak yang berwewenang (pimpinan RSUD ) mengambil tindakan yang diperlukan, termasuk didalamnya melakukan perubahan terhadap program ataupun proses / SPO yang ada saat ini Kepulauan Riau, Januari 2014 Menyetujui,



Dr. Didi Kusmarjadi, SpOG Direktur Utama



………………… Ketua Komite Medis