Ca Pankreas [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN



Karsinoma pankreas merupakan salah satu tumor saluran cerna yang sering ditemukan. Belakangan ini insidennya cenderung meningkat. Gejala klinis karsinoma pankreas tidak spesifik, sehingga sulit menegakkan diagnosis dini dan pada waktu diagnosis umumnya sudah stadium lanjut sehingga dewasa ini termasuk salah satu kanker yang prognosisnya paling buruk.(1)



Sekitar 95% tumor yang bersifat kanker (malignant) pada pankreas adalah adenocarcinoma. Adenocarcinoma biasanya berasal dari sel kelenjar yang melapisi saluran pankreas. Kebanyakan adenocarcinoma terjadi di dalam kepala pankreas, bagian yang paling dekat dengan bagian pertama usus kecil (duodenum). Kanker pankreas tetap merupakan sumber utama mortalitas di negara maju. Insidennya meningkat, dan kini sebesar 9/100.000. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada pria dibanding wanita (1,3:1) dan Afrika-Karibia (50% lebih tinggi).(2)



Di Indonesia, karsinoma pankreas tidak jarang ditemukan dan merupakan tumor ganas ketiga terbanyak pada pria setelah tumor paru dan tumor kolon. Insiden tertinggi pada usia 50-60 tahun. Faktor yang telah terbukti meningkatkan risiko, yaitu merokok berat, diet daging terutama daging goreng yang tebal dan banyak kalori, diabetes melitus, dan pernah gastrektomi dalam kurun waktu 20 tahun terakhir, sedangkan faktor minum teh, kopi, dan alkohol, tidak konsisten terbukti meningkatkan risiko.(2)



1



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1 DEFINISI



Kanker adalah suatu kelompok penyakit. Lebih dari 100 tipe yang berbeda dari kanker diketahui, dan beberapa tipe kanker dapat berkembang dalam pankreas. Mereka semua mempunyai satu hal umum yang sama, yaitu pertumbuhan sel-sel yang abnormal dan merusak jaringan tubuh.(1)



Sel-sel sehat yang membentuk jaringan tubuh tumbuh, membelah, dan menggantikan diri mereka sendiri dalam suatu cara yang teratur. Proses ini mempertahankan tubuh dalam suatu perbaikan yang baik. Adakalanya, bagaimanapun, beberapa sel kehilangan kemampuan untuk mengontrol pertumbuhan mereka. Mereka tumbuh terlalu cepat dan tanpa segala aturan. Terlalu banyak jaringan yang dibuat, dan tumortumor terbentuk. Tumor-tumor dapat menjadi jinak atau ganas.(1)



Tumor-tumor jinak bukan termasuk kanker. Mereka tidak menyebar ke bagian-bagian lain tubuh dan jarang merupakan suatu ancaman pada nyawa. Seringkali, tumortumor jinak dapat diangkat dengan operasi, dan mereka tidak mungkin kembali.(1)



Tumor-tumor ganas adalah kanker. Mereka dapat menyerang dan menghancurkan jaringan-jaringan sehat dan organ-organ sehat yang berdekatan. Sel-sel kanker dapat juga pecah keluar dari tumor dan menyebar ke bagian-bagian lain tubuh. Penyebaran kanker disebut metastasis.(1)



Kanker yang mulai pada pankreas disebut kanker pankreas. Ketika kanker pankreas menyebar, ia biasanya berjalan melalui sistim limpatik. Sistim limpatik mencakup suatu jaringan dari saluran-saluran halus yang bercabang, seperti pembuluh-pembuluh 2



darah, ke dalam jaringan-jaringan di seluruh tubuh. Sel-sel kanker dibawa melalui pembuluh-pembuluh oleh getah bening, suatu cairan air yang tidak berwarna yang membawa sel-sel yang melawan infeksi. Sepanjang jaringan pembuluh-pembuluh limpatik ada kelompok-kelompok dari organ-organ kecil yang berbentuk seperti kacang yang disebut simpul-simpul (nodul) getah bening. Para ahli bedah seringkali mengangkat nodul-nodul getah bening dekat pankreas untuk mempelajari apakah mereka mengandung sel-sel kanker.(1)



Sel-sel kanker dapat juga dibawa melalui aliran darah ke hati, paru-paru, tulang, atau organ-organ lain. Kanker pankreas yang menyebar ke organ-organ lain disebut kanker pankreas metastatik.(1)



2.2 ANATOMI PANKREAS



Pankreas merupakan organ yang panjang dan ramping, berbentuk tabung yang seperti bunga karang atau spons, dengan panjang sekitar 15 hingga 20 cm (6 hingga 8 inci) dan lebarnya 3,8 cm (1,5 inci). Kelenjar pankreas terletak di antara duodenum dan limpa, melintang di retroperitoneum, setinggi vertebra torakal XII sampai lumbal I, dimana kaput terletak pada bagian cekung duodenum dan kauda menyentuh limpa.(1,3)



Pankreas dapat dibagi menjadi empat bagian, yaitu kaput, kolum, korpus, dan kauda. Kaput pankreas berbentuk seperti cakram dan terletak di medial duodenum, bagian dalam cekung duodenum, berdekatan erat dengan pars descenden duodenum. Sebagian kaput meluas ke kiri di belakang arteria dan vena mesenterika superior serta dinamakan prosesus uncinatus.(4) Di antara prosesus unsinatus dan kaput pankreas melintas arteri dan vena mesenterium superior. Di antara kaput dan korpus pankreas terdapat bagian menyempit yaitu kolum, dan di posteriornya terdapat vena porta. Kolum pankreatis terletak di depan pangkal vena porta hepatis dan tempat dipercabangkannya arteri mesenterika superior dari aorta.(4) Dari kolum hingga hilum lienis adalah korpus dan kauda pankreas, dan antara keduanya tidak memiliki batas 3



yang jelas.(5) Korpus pankreatis berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada potongan melintang sedikit berbentuk segitiga. Kauda pankreatis berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenal dan mengadakan hubungan dengan hilum lienis.(4)



Gambar 1. Letak dan Anatomi Pankreas



Gambar 2. Anatomi Pankreas 4



1: Kaput pankreas; 2: Proses unsinasi pankreas; 3: Takik/cekukan pankreas; 4: Korpus pankreas; 5: Permukaan anterior pankreas; 6: Permukaan inferior pankreas; 7: Batas atas pankreas; 8: Batas depan pankreas; 9: Batas bawah pankreas; 10: Omental tuber; 11: Kauda pankreas; 12: Duodenum



3



EPIDEMIOLOGI



Insiden kanker pankreas di dunia cenderung meningkat, dewasa ini telah menjadi salah satu tumor ganas sistem pencernaan yang sering ditemukan. Tapi berbeda dari kanker lain, di dunia belum ditemukan adanya area insiden tinggi kanker pankreas, insiden di berbagai area sekitar 12,8/100.000 hingga 3/100.000. Walaupun kanker pankreas tidak termasuk kanker sistem pencernaan berinsiden tinggi, tapi peningkatan insidennya belakangan ini cepat sekali, sehingga perlu menjadi perhatian kita.



Pada usia 30-40 tahun, insiden kanker pankreas relatif rendah, setelah 50 tahun meningkat pesat, dan terutama pada 65-80 tahun sering ditemukan. Ratio pria dan wanita dalam laporan literatur sebelumnya adalah 1,7:1, sedangkan dalam literatur belakangan adalah 1,3:1. Ratio insiden pria dan wanita menurun sejalan dengan pertambahan usia.



Mortalitas kanker pankreas memiliki variasi etnis yang menonjol. Mortalitas di kalangan kulit hitam Amerika Serikat lebih tinggi dari etnis lainnya, juga lebih tinggi dari orang kulit hitam di Afrika, yang berarti faktor lingkungan tertentu berperanan dalam variasi etnis tersebut. Walaupun terdapat banyak faktor epidemiologis, tapi tidak banyak membantu dalam menentukan kelompok risiko tinggi.(5)



4



ETIOLOGI



Etiologi kanker pankreas hingga kini belum sepenuhnya jelas. Data survei epidemiologi menunjukkan insiden meningkat berhubungan dengan merokok, lemak 5



dan protein berlebih dalam diet, dan kekacauan hormonal metabolisme, serta faktor genetik, dll.(5)



5



PATOLOGI



Lokasi timbulnya kanker pankreas tersering adalah di daerah kaput pankreas, yaitu 60%, kemudian disusul kanker kauda sebanyak 30%, dan kanker seluruh pankreas yang jarang terjadi, yaitu sekitar 10%. 1. Makroskopik(5) Secara visual ukuran kanker barvariasi, bentuk tak beraturan, batas tidak jelas dengan jaringan sekitarnya, dan konsistensi agak keras; tapi kanker asinar lebih lembut, potongan penampang berwarna putih kelabu atau kuning kelabu, menyerupai jaringan penunjang.2,3



2. Klasifikasi Histologis



Klasifikasi histologis kanker pankreas belum ada kesepakatan baku. Tapi klasifikasi histologis berikut ini dapat menjadi rujukan. Karsinoma sel duktus berasal dari epitel duktus



pankreatik,



meliputi



adenokarsinomapapilar,



adenokarsinomatubular.



Kistadenokarsinoma, karsinoma epitel skuamosa, adenokarsinoma skuamosa, karsinoma musinosa. Karsinoma asinar dari asinus glandula. Karsinoma sel pulau Langerhans dari sel pulau Langerhans. Diantaranya yang berasal dari sel epitel duktus pankreatik menempati 90% lebih angka kejadian kanker pankreas.3,4



3. Jalur Metastasis dan Perluasan Pankreas terletak retroperitoneal, sekitarnya terdapat organ vital, terdapat banyak kelenjar limfe regional dan jaringan saluran limfatik, pembuluh darah, dan 6



saraf, sehingga mudah bermetastasis. Secara klinis sering ditemukan lesi kecil pada pankreas sudah memiliki metastasis limfogen dan hematogen, bahkan implantasi intraperitoneal. Selain itu, perluasan menelusuri jaras saraf merupakan pola penyebaran relatif khas dari karsinoma pankreas.



4. Onkogen Penelitian mutakhir menemukan sekitar 75-90% spesimen karsinoma pankreas memiliki mutasi gen K-ras, dan sekitar 70% karsinoma pankreas memiliki mutasi gen p53. Walaupun peranan mereka dalam insiden dan propagasi karsinoma pankreas belum jelas, tapi penelitian terhadap mereka dapat memberikan modalitas terapi baru secara klinis, juga memperdalam pemahaman kita tentang peranan berbagai faktor terkait dalam proses timbulnya karsinoma pankreas.2,6



6



MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis kanker pankreas terutama ditentukan lokasi tumbuhnya



kanker, apakah organ sekitar terkena, dan apakah terdapat komplikasi, dll. Secara umum, karsinoma kaput pankreas relatif sering menimbulkan gejala lebih awal, sedangkan karsinoma korpus kauda sangat jarang menimbulkan gejala pada stadium awal.(5)



Nyeri abdomen merupakan keluhan tersering kanker pankreas. Sekitar 60% lebih pasien datang dengan keluhan pertama sakit perut. Kekhasan dari nyeri perut kanker pankreas adalah lokasinya lebih dalam, areanya tidak begitu tegas, dan tersering di abdomen atas. Menurut lokasi tumor, sakit perut kanker kaput pankreas umumnya condong ke abdomen kanan atas, sementara kanker kauda pankreas condong ke abdomen kiri atas. Pada stadium awal, karena obstruksi tidak total dari duktus koledokus atau duktus pankreatikus, sehabis makan aliran empedu tidak lancar, sehingga pasien sering merasa tidak enak atau nyeri samar di abdomen atas. Ketika obstruksi total, nyeri tumpul abdomen atas menjadi jelas, lebih hebat sehabis makan. Pada pasien 7



stadium sedang dan lanjut, sering terdapat nyeri punggung dan pinggang, dan berkaitan dengan postur tubuh, bertambah hebat bila berbaring terlentang. Bila tubuh membungkuk atau miring ke depan, atau tidur miring, nyeri berkurang. Pada malam hari pasien sering tidak berani tidur terlentang sehingga tidur telungkup atau dalam posisi duduk miring ke depan.3,5



Ikterus, terutama ditemukan pada kanker kaput pankreas. Walaupun ikterus dapat menjadi gejala pertama kanker pankreas tapi bukanlah manifestasi stadium dini. Dahulu banyak ditekankan kekhasan ikterus kanker pankreas berupa ikterus progresif bertahap memberat, tapi belakangan observasi menemukan sebagian pasien mengalami ikterus yang fluktuatif, ketika tumor dengan peradangan diberikan terapi obat anti radang atau terapi hormonal dapat mengalami pengurangan sementara. Selain itu kebanyakan pasien disertai nyeri abdomen dengan intensitas bervariasi, dan hanya sekitar 25% pasien dengan ikterus tanpa nyeri.



Hepatomegali. Sekitar 50% pasien dapat mengalami hepatomegali, sebabnya terutama karena kolestasis, dan kadang kala karena hipertensi portal atau metastasis kanker.(5)



Pembesaran Kandung Empedu. Ketika kanker pankreas menimbulkan ikterus obstruktif ekstrahepatik, kadang kala dapat diraba pembesaran kandung empedu. Berdasarkan hukum Courvoisier (ikterus tanpa nyeri – pembesaran kandung empedu), diagnosis banding dari kolelitiasis memiliki makna penting. Tapi pada kenyataannya, pasien kanker pankreas dengan ikterus yang teraba pembesaran kandung empedunya tidak sampai setengah. Mungkin ini berkaitan dengan tertutup pembesaran hati dan tidak membesarnya kandung empedu dengan kolesistitis kronis.3,6,7



8



Penurunan berat badan Penurunan berat badan merupakan gejala yang sering ditemukan pada kanker pankreas (65-90%). Kekhasan pengurusan pada pasien kanker pankreas adalah progresinya cepat.



Massa Abdominal. Lokasi pankreas dalam, pada pasien kanker pankreas umumnya tidak mudah teraba massa abdominal. Begitu teraba massa abdominal, terlepas dari lesi primer atau metastasisnya, umumnya menunjukkan penyakitnya sudah lanjut.(5)Lainnya. misalnya pasien dapat mengalami gejala saluran pencernaan yang jelas, demam, asites, tromboflebitis, diabetes melitus simtomatik, psikosis, dll.2,5



7



DIAGNOSIS Karsinoma pankreas merupakan tumor ganas sistem pencernaan yang sering



ditemukan. Namun dibandingkan tumor ganas sistem pencernaan lain, efek terapi dan prognosisnya belum memuaskan, terutama karena lokasi pankreas yang dalam di retroperitoneal tidak mudah dideteksi dini. Selain itu, karsinoma pankreas sangat ganas dan progresinya cepat. Maka banyak ahli tengah berupaya menemukan teknologi diagnosis karsinoma pankreas yang lebih peka dan spesifik, agar karsinoma pankreas dapat dideteksi dini, didiagnosis dini, sehingga dapat ditentukan metode terapi yang lebih baik untuk meningkatkan survival pasien. Dewasa ini kebanyakan diagnosis kanker pankreas adalah berdasarkan gejala klinisnya, yaitu nyeri abdomen, ikterus, penurunan berat badan, massa abdominal, dll; pemeriksaan laboratorium; pengukuran CA 19-9 serum; USG; CT; dll.2,4,5



Pada pemeriksaan laboratorium, ketika kanker kaput pankreas menimbulkan ikterus obstruktif, dapat ditemukan kadar bilirubin serum meninggi. Pasien juga dapat mengalami hiperglikemia puasa, dan uji toleransi glukosa positif. Pemeriksaan CEA pada stadium awal angka positif rendah (sekitar 30%), dan tidak spesifik, secara klinis umumnya digunakan untuk menilai hasil operasi dan memonitor tindak lanjut. 9



Antigen terkait saluran cerna (CA 19-9) dianggap sebagai parameter diagnostik kanker pankreas, angka positif pada serum kanker pankreas mendekati 85%, spesifisitas sekitar 70%.2,5



8



Gambaran Radiologi



1. USG Gambaran lesi pada USG akan tampak



bervariasi, dapat



hipoechoic,



isoechoic atau hiperechoic sampai pancreas normal. Dilatasi duktus pancreas dan dilatasi duktus bilier mudah untuk terlihat pada pasien dengan tumor pada caput pancreas karena menyebeakan obstruksi. Massa tampak sebagi massa hipoechoik irregular yang mengisi parenkim penkreas. Limpadenopati, hubungan tumor dengan pembuluh peripankreas dan pinggir tumor penampakan yang ditunjukkan kurang reliable pada USG dibandingkan modalitas lain. Tingkat reabilitas dapat ditingkatkan mendeteksi tumor lebih kecil dari 2 cm.4,5



10



denga menggunakan EUS dalam



Gambar 3. Duktus utama IPMT dengan ketelibatan caput pankreas, terdapat hubungan langsung (panah) anatar MPD yang berdilatasi dan daerah kistik di duktus cepalica



Gambar 4. karsinonam



pancreas



tak



terderfrensiasi,



gambaran



USG



menunjukkan predominan kistik, massa uniokular di caudal pancreas. Sejumlah kecil debris pada massa kistik



11



Gambar 5. USG pada caput pancreas menunjukkan lesi hipoechoik ( panah) menunjukkan suatu massa kista



Gambar 6. USG dari kuadran kiri atas menunjukkan massa multikistik yang besar, komponen padat (panah) 12



2. CT-Scan Fitur penunjuk kanker pankreas yang mendasari meliputi : perubahan morfologi kelenjar dengan kelainan nilai intensitas CT-Scan, hilangnya lemak peripancreatic, kehilangan margin dengan struktur sekitarnya, keterlibatan pembuluh yang berdekatan dan kelenjar getah bening regional, dilatasi duktus pankreas, pankreas atrofi, dan obstruksi dari saluran empedu umum (CBD).



Gambar 7.Pencitraaan dari CT-Scan multisection aksial pada pasien dengan kanker pankreas menunjukkan caput pankreas dengan intensitas rendah, berdekatan dengan vena mesenterika superior (SMV).



Morfologi abnormal dari kelenjar, seperti perubahan dalam nilai-nilai ukuran, bentuk, atau atenuasi, mungkin termasuk pembesaran fokal atau difus, massa eksentrik lobulated



fokal,



atau



atenuasi



penurunan



massa,



masing-masing.



Suatu perubahan dalam ukuran biasanya fokal, dan pembesaran fokus terlihat pada sekitar 96% pasien dengan adenokarsinoma pankreas. Ukuran merupakan indikator tumor, kaput pankreas biasanya berukuran konsisten dengan karsinoma pankreas ketika dibadingkan atrofi dari corpus dan cauda . Fitur ini dapat dilihat pada 13



karsinoma pankreas pada 20% pasien. Focal pembesaran juga dapat terjadi pada yang jinak, oleh karena itu bukanlah penemuan yang spesifik. Pembesaran difus kurang umumidanibiasanyaimenunjukkanipankreatitis.3,6



Biopsi jarum kadang-kadang diperlukan untuk membedakan tumor nekrotik dari pseudokista sebagai akibat dari fokus pankreatitis. Tumor pankreas hypovascular dan yang terbaik ditunjukkan dengan pemberian bahan kontras intravena dan dengan memperoleh gambar di massa pada fase parenkim arteri. Massa terlihat sebagai lesi intensitas



rendah



pada



parenkim



sedangakan



sekitarnya



lebih



terang.



Dilatasi duktal terjadi pada 58% pasien. Di antara pasien dengan dilatasi duktal, 75% dimana pelebaran kedua saluran pankreas dan saluran empedu. Dilatasi duktus pankreas proksimal tumor menghambat deteksi pada sekitar 88%



tumor caput



pankreas dan 60% dari neoplasma corpus pankreas.



Saat ini, CT adalah tes yang paling banyak digunakan dan paling sensitif untuk evaluasi dari pankreas untuk karsinoma pankreas. Dinamis CT memiliki tingkat deteksi sekitar 99%. Multisection CT harus menjadi studi pertama untuk mendeteksi tumor



ini



dan



untuk



mengevaluasi



resectability



nya.



Namun Kista atau pankreatitis fokal kadang-kadang dapat menyebabkan masalah dalam diagnosis, dan dapat menghasilkan positif palsu dan negatif palsu. 3,6



14



Gambar 8. CT-Scan axial denga kontras menunjukkan kista multiokular berdinding tipis dengan ukuran 5 cm (panah) di cauda pancreas



Gambar 9. CT-Scan helix dengan kontras menunjukkan kistadenoma serus pada caput pancreas (panah) berukuran 2,5 dan mengandung multipel kistik



15



Gambar 10. CT-Scan kontras menunjukkan gambran klasik kistadenoma musin klasik. Kista besar multiple (> 2 cm) dengan kalsifikasi tumor perifer ( panah pendek), komponen padat dan nodul mural ( panah panjang)



Gambar 11 . ST-Scan kontras menunjukkan kistdenoma musinusatipikal pada kaput



pancreas. Massa



(panah)



mengandung beberapa septasi 16



berukuran 1,8 cm dan



3. Magnetic Resonance Imageing (MRI) Peran



MRI dalam managemen kanker pancreas belum dibandingkan dengan



modalitas lain, namun MRI tampaknya memiliki manfaat yang lebih untuk staging penyebaran dan perluasan karsinoma pancreas. Kemampuan menunjukkan



adenokarsinoma



pancreas



tergantung



pada



MRI dalam



deformitas,



yang



direfleksikan dari ukuran, bentuk, kontur, dan intesitas sinyal. MRI tanpa kontras jarang menunjukkan



karsinoma pancreas sebelum terjadi



defornitas organ. Namun terdapat dilemma dalam membedakan abnormalitas fokal yang diakibatkan oleh pancreatitis.3,5,6 Sifat sinyal kurang spesifik terhadap tumor karena waktu relaksasi jaringan antara kanker pancreas, pancreatitis dan control dapat tumpang tindih. Waktu relaksasi T1 rata-rata pancreas normal 507 ms ± 98 dan waktu relaksasi tumor pancreas sekitar about 660 ms ± 115. Waktu relaksasi T2 pankreas normal 59 ms ± 9 dan waktu relaksasi T2 tumor pancreas 67 ms ± 29.



Sulit unutk membuktikan hasil yang konsisten menggunakan MRI dalam menunjukkan tumor dan staging operabelnya. Tingkat keyakinan MRI kurang lebih rendah daripaCT-Scan karena variabilitas yang luas dari teknik MRI dan keterbatasanya pada artefak bergerak. Studi terkini menunjukkan reabilitas yang lebi besar dengan MRI yang dilakukan dengan teknik meticulous.3,5



17



Gambar 12. Gambar MRI T1 (Kiri) sebelum injeksi gadopentate dan kanan selama fase arteri pemberian kontras,ketika pemberian,parenkim tumor (panah) kurang daripada parenkim pancreas normal



Gambar 13 . MRI axial T2 menunjukkan kista uniokular 3 cm unilocular cyst (bintang) pada kaput pancreas yang tampak berhubungan dengan bagian cabang duktus pancreas yang dilatasi. 18



Gambar 14 . Gambar T1 MRI dengan gadolinium menunjukkan karsinoma pancreas (panah) pada caput pancreas.



4. Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP) Pemeriksaan MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography) merupakan teknik pencitraan non-invasif pada MRI (Magnetic Resonance Imaging ) yang digunakan untuk mengevaluasi jaringan kandung empedu, pancreas beserta salurannya yang yang saat ini sering digunakan di bidang radiologi. Teknik MRCP menghasilkan citra dengan karakteristik T2 Weighted (T2-W) dimana jaringan yang dominan mengandung air sinyalnya lebih tinggi daripada jaringan yang ada di sekitarnya (background)



Dibandingkan dengan teknik pencitraan lain seperti dan CT (Computed Tomography), MRI memiliki beberapa keunggulan diantaranya : relatif aman karena tidak menghasilkan radiasi pengion, pemilihan arah dan jumlah irisan lebih banyak, pemeriksaan banyak dilakukan tanpa zat kontras, resolusi citra yang tinggi terutama untuk jaringan lunak seperti otak dan Medula 19



Spinalis (Sumsum tulang belakang).



Teknik Pemeriksaan MRCP 1. Pasien dianjurkan berpuasa 8 jam sebelum pemeriksaan. 2. Pasang body coil dan sensor respiratory pada pasien. 3. Pilih set menu 3D MRCP pada komputer. 4. Lakukan planning atau prescan pada penampang aksial, sagital dan koronal. 5. Lakukan Reference scan untuk kalibrasi sensitivitas receiver coil teknik SENSE. sambil memberikan instruksi tahan nafas (breath hold) pada pasien. 6. Pada saat akuisisi berjalan ubah parameter akuisisi jika perlu. 7. Jalankan protokol Abdomen. 8. Lakukan planning pada potongan aksial abdomen pada daerah hepar dan kandung empedu yang ingin diperiksa, lalu scan pada masing-masing area dengan menjalankan 3D MRCP. 9. Setelah selesai maka didapat data citra 3D MRCP. 10. Lakukan post-processing sesuai dengan kebutuhan4



. Gambar 15 . Gambaran



MRCP menunjukkan gambaran kista dengan defek



pengisian yang luas, kesan 20



karsinoma musin intraduktal tipe



percabangan (panah). Duktus pancreas utama menunjukkan dilatasi ringan pada caput dan cauda



Gambar



MRCP menunjukkan



lesi kistik multiokular (panah)



pada kaput



pancreas,duktus tampak mengalami sedikti dilatasi



Gambar 16 . Gambar MRCP menunjukkan defek pengidian pad duktus pancreas pada corpus pancreas 21



5. Endoskopi ultrasography (EUS) EUS telah menjadi salah satu



inovasi paling penting dalam endoskopi



gastrointestinal selama 25 tahun terakhir. Dimana telah memungkinkan memperluas cakupan



dari kemungkinan



untuk



untuk diagnose endoskopi, member



keleluasaan ahli endoskopi untuk melihat tidak hanya permukaan mukosa namun didalam



dan diatas dari dinding dari saluran gastrointestinal. EUS pertama kali



diperkenalkan



pada awal 80an untuk mengatasi kesulitan



transabdominal. Bertahun-tahun



visualisaai pancreas



EUS menjadi modalitas pencitraan namun



perkembangan instrument baru memungkinkan visualisasi dengan keberadaan jarum dari saluran operatif sehingga memandu jarum pada lesi target baik kedalam maupun ke luar dinding gastrointestinal 2,3 Selama bertahun-tahun EUS telah menjadi teknik pencitraan pancreas terbaik yang ada. Gambar beresolusi tinggi dari duktus pakreas utama dan parenkim sekitar bisa didaptkan, dan struktur sekecil 2-3 mm dapat diedakan karena jarak yang minimal antara tranduser dan pancreas yang memungkinkan



penggunaan probe rekuensi



tinggi, dari 7,5 sampai 20 MHz dengan kedalam penetrasi yang lebih rendah namun meningkatkan resolusi spasial. Salah satu kelebihan EUS dibandingkan dengan teknik pencitraan lain seperti transabdominal USG, CT-Scan dan MRI yaiut resolusi parenkimnya lebih baik. Dimana hasil dari



beberapa studi pada 90an



yang



mendapatkan sensitivitas lebih besar pada EUS ( 98 %) dalam mendiagnosa kanker pancreas daripada modalitas lain seperti USG (75%), CT-Scan (80%), angiography (89%), hasil dari EUS lebih baik pada yumor yang kecil, kurang dari 2 atau 3 cm diman sensitifitas USF dan CT-Scan hanya 29 %.3,4 Jika terdapat kecurigaan klinis kanker pankreas, pemeriksaan penunjang awal yang dapat dilakukan yaitu multidetector CT-Scan, jika ada kanker pankreas dengan metastase jauh, tidak ada indikasi terhadap EUS, dalam kasus ini CT-Scan dapat saja negatif untuk patologi pankreas, harus dicari penyebab lain untuk menilai gejala, namun jika kecurigaan penyakit pankreas tetap kuat, klinisi harus melanjutkan dengan E,US. Jika EUS men menunjukkan lesi pankreas, dapat dilakukan biopsi (EUS-FNA), rujuk pasien ke ahli bedah atau pemeriksaan selanjutnya jika temuan 22



EUS mengarah ke proses benigna. Jika EUS pankreas negatif, maka kemungkinan penyakit pankreas dapat disingkirkan. Inilah alasan mengapa EUS merupakan suatu tes dengan nilai prediksi negatif terbaik, mencapai 100%. Dalam skenario kedua, CT-Scan dapat menunjukkan bebrapa perubahan pankreas yang meragukan atau gamabaran yang tidak meyakinkan seperti massa yang kecil ( kurang dari 2 cm), pembesaran atau penonjolan dari glandula. Gejala klinis dari temuan CT-Scan yang belum dapat dipastikan mengkhawatirkan dikarenakan



ini namun tetap sangat



kecurigaan kanker pankreas belum tersingkirkan,



dalam kasus ini EUS diindikasikan untuk membantu dalam menyingkirkan dugaan kanker pankreas, dengan kemungkinan



panduan real-time EUS-FNA telah



dilaporkan dapat membantu unutk menyelesaikan masalah spesifisitas EUS dalam hal differential diagnosa antara malignansi dan inflamasi.



Skenario ketiga ketika gambaran CT-Scan positif untuk kanker pankreas. Contrastenhanced MDHCT memiliki keakuratan tinggi untuk menilai



stadium kanker



pankreas dan operable. Jika tumor dianggap operable, pasien dapat langsung dioperasi, bahkan beberapa penulis beberapa penulis demi mengidentifikasi secara tepat pasien yang akan diintevensi dengan pembedahan mayor merekomendasikan dilakukan EUS sebagai modalitas staging kedua. Namun nilai prediktif negatif 100 % EUS tidak sepenuhnya tepat, pada suatu center teridentifikasi 20 kasus neoplasma pankreas yang terlewatkan oleh sembilan orang ahli endsokopi. Faktor yang dapat menyebabkan hasil EUS false negatif diantaranya pankreatitis kronik, karsinoma infiltrat difusa, penonjolan dari perenggangan ventral/ dorsal dan episode baru dari pankreatitis akut. Jika kecurigaan klinis terhadap kanker pankreas setelah pemeriksaan EUS, disarankan pemeriksan ulang setelah 2-3 dapat berguna dalam mendeteksi neoplasma tersembunyi.5,7,8



Kelebihan dari EUS : 23



-



Dapat mendeteteksi lesi



-



Menilai perluasan lokal dan invasi vaskular dari tumor ( penilaian staging dan kemungkinan terapi/operabel atau tidak)



-



Biopsi lesi untuk konfirmasi sitopatologi (EUS-FNA) jika tuimor dianggap tidak dapat dioperasi.



-



Meredakan nyeri ( neurolisis plexus celiac) atau jaundis EUS-guided biliarydrainage, terapi paliatif pada pasien dengan simtomatik.4,5,6



Gambar 18 . Neoplasma kistik musinus pada corpus pakreas.



24



Gambar 19. Neoplasma kistik musinus pada corpus pancreas. Dinding tebal dan



massa



yang



padat



menujukkan



suatu



malignansi.



Dari reseksi dikonfirmasi sebagai adenokarsinoma kista musinus



Gambar 20 . Neoplasma musinus papilari intraduktal yang mempengaruhi MPD (tampak pada segmen corpus dan caudal) pada pasien



25



dengan akur rekuren pancreatitis. EUS menunjukkan dilatasi duktus pancreas pada corpus pankreas



Gambar 21 . Pseudopapillari padat. Tumor padat dengan ruang kistik kecil



Gambar 22 . Tampak kesan adenoma kista serous mikrokistik pada corpus pancreas. Lesi terdiri dari kistik kecil multiple dipisahka septum tipis. 26



6. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) ERCP merupakan sarana yang sangat sensitif pankreas mendeteksi dan / atau kelainan pada karsinoma pankreas. Diantara pasien dengan adenokarsinoma pankreas, 90-95% memiliki kelainan ketika dilakuakan pemeriksaan dengan ERCP. Namun, perubahan yang diamati pada ERCP tidak selalu spesifik pada karsinoma pankreas dan bisa sulit untuk membedakannya dari kelainan yang diamati pada pasien dengan pankreatitis kronis. ERCP adalah lebih invasif dari modalitas diagnostik imaging lainnya yang tersedia untuk karsinoma pankreas. ERCP juga membawa komplikasi resiko sebesar 5-10 %. Karena morbiditas ini, ERCP biasanya digunakan sebagai prosedur terapeutik untuk obstruksi bilier atau untuk diagnosis neoplasma pankreas yang tidak biasa, seperti neoplasma mucinous pankreas intraductal (IPMN).5,7,8 “Sikat” sitologi dan forsep biopsi pada saat ERCP digunakan untuk mendiagnosa karsinoma pankreas secara histologis, dalam kebanyakan seri studi, namun bagaimanapun, hasil diagnosis sitologi dengan prosedur ini kurang dari 50%. Temuan ERCP hanya memberikan informasi staging yang terbatas, namun ERCP memiliki keuntungan yang memungkinkan untuk terapi paliasi ikterus obstruktif baik dengan stent empedu plastik atau metal.5,8



27



Gambar 24 . Gambar ERCP menunjukkan dilatasi MPD yang menunjukkan musin



28