Laporan Pendahuluan CA Pankreas [PDF]

Citation preview

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Pencernaa : CA Pankreas



1. Konsep Dasar Penyakit A. Pengertian Kanker pankreas merupakan tumor yang relatif sering terjadi. Lokasi timbul tersering pada daerah kaput pnakreas, yaitu 60%, kemudian disusul kaudal 30%, dan kanker seluruh pankreas 10 %. Ada banyak faktor resiko yang dapat menyebabkan kanker pankreas, diantaranya merokok, obesitas, kronik pankreatitis, dan mutasi gen. Kanker pankreas merupakan penyebab kematian keempat diantara kanker lainnya, baik pria maupun wanita. Manifesatasi klinis dari karsinoma kaput pankreas sering di jumpai adalah sakit perut, berat badan turun dan ikterus. Diagnosis sulit ditegakkan, sehingga tumor biasanya tidak ditemukan kecuali bila telah menyebar terlalu luas sehingga tidak dapat dilakukan reseksi lokal. Pemeriksaan yang digunakan untuk mendiagnosa kanker pankreas diantaranya Ultrasonografi (USG), computed tomography (CT) scan abdomen, Magnetic Resonan Imaging (MRI), endoskopi retrograde cholangio-pancreaticography (ERCP), dan ultrasonografi endoskopik. B. Anatomi dan Fisiologi



Pancreas merupakan organ yang panjang dan ramping, berbentuk tabuh yang seperti bunga karang atau spons, dengan panjang 15 hingga 20 cm (6 hingga 8 inci) dan lebarnya 3,8 cm (1,5 inci). Kelenjar pankreas terletak di antara duodenum dan limpa, melintang di retroperineum, setingggi vertebra torakal XII sampai lumbal I dimana kaput terletak pada bagian cekung duodenum dan kuada menyentuh limpa.



Pankreas dapat dibagi menjadi 4 bagian, yaitu kaput, kolum, korpus, dan kauda. Kaput pankreas berbentuk seperti cakram dan terletak di medial duodenum, bagian dalam cekung duodenum, berdekatan dengan pars descenden duodenum. Sebagian kaput meluas ke kiri di belakang areteri dan vena mesenterika superior serta dinamakan prosesus uncinatus. Diantara prosesus unsinatus dan kaput pankreas melintas areteri dan vena mesentarium superior. Diantara kaput dan korpus pankreas terdapat bagian menyempit yaitu kolum, dan posteriornya terdapat vena porta. Kolum pankreatis



terletak



di



depan



pangkal



vena



porta



hepatis



dan



tempat



dipercabangkannya arteri mesenterika superior dari aorta. Dari kolum hingga hilum lienis adalah korpus kauda pankreas, dan antara keduanya tidak memiliki batas yang jelas. Korpus pankreatis berjalan ke atas dan kekiri, menyilang garis tengah. Pada potongan melintang sedikit berbentuk segitiga. Kauda pankreatis berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenal dan mengadakan hubungan dengan hilum lienis. Pasokan darah pankreas terutama berasal dari arteri pankreatikodudenalis superior dan inferior, serta arteri lienalis, sebagian dar arteri mesenterika superior. Percabangan tiap arteri di dalam pankreas membentuk arkus vaskular, maka pasca reseksi parsial pankreas tidak mudah muncul defisit pasokan dara e pankreas yang tersisa, vena semuanya masuk ke vena lienalis dan vena mesenterika superior, kemudian bermuara ke vena porta. Pankreas kaya akan saluran limfatik yang salng berhubungan. Limfatik kaput pankreas terutama mengalir ke kelenjar limfe pankreatikoduodenale anterir dan posterior serta kelenjar limfe dekat arteri mesenterika superior, limfe bagian korpus mengalir ke kelenjar limfe margo superior, margo inferiorpankreas dan para arteri lienalis, para arteri hepatikus komunis, para arteri seliaka dan para aorta abdominalis, limfe bagian kuadal pankreas terutama mengalir ke kelenjar limfe hilum lienis. Pada sistem saluran pankreas, duktus pankreatikus (duktus wirsungi) bergabung dengan duktus biliaris sebelum meninggalkan pankreas dan masuk ke duodenum pada papila mayor, sedangkan duktus santorini mengalir secara terpisah kedalam duodenum pada papila minor. Pankreas dibentuk dari 2 sel dasar yang mempunyai fungsi sangat berbeda. Sel-sel



eksokrin



yang



berkelompok-kelompok



disebut



sebagai



asini



yang



menghasilkan unsur getah pankreas. Sekret eksokrin, yang disebut getah pankreas, diproduksi dari sel asinar dan sel epitel dinding duktuli pankreas, mengandung amilase, protease, lipase pankreas, sodium bikarbonat, dan enzim pencernaan, serta



elektrolit lain yang penting. Setiap hari pankreas memproduksi sekret eksokrin sekitar 800-2000ml pada orang dewasa. Getah-getah pankreas, juga disebut enzim-enzim, membantu mencerna makanan dalam usus kecil. Ketika getah pankreas dibuat, mereka mengalir kedalam saluran utama pankreas. Saluran ini bergabung dengan saluran saluran empedu (common bile duct), yang menghubungkan pankreas ke hati dan kantong empedu. Saluran empedu (common bile duct), yang membawa empedu (suatu cairan yang membantu mencerna lemak), menyambung ke usu kecil dekat lambung. Sel-sel endokrin atau pulau langerhans menghasilkan sekret endokrin, yaitu insulin dan glukagon yang penting untuk metabolisme karbohidrat. Fungsi endokrin pankreas berkaitan dengan metabolisme dan regulasi zat nutrien tubuh, terutama terletak di pulau langerhans di kuada pankreas. Sekretnya adalah insulin, glukagon, gastrin dan somatostatin. Insulin mengontrol jumlah gula dalam darah. Kedua enzimenzim dan hormon-hormon diperlukan untuk mempertahankan tubuh bekerja dengan benar. C. Klasifikasi 1. Klasifikasi kanker pankreas terdiri dari TX : Tumor primer tidak di temukan T1 : Tidak ada bukti tumor primer Tis : Karsinoma in situ T1 : Diameter terbesar tumor 2 cm, terbatas dalam pankreas T3 : Tumor langsung menginvasi duodenum, duktusbiliaris, gaster, limpa, kolon, dan jaringan sekitarnya, tapi belum mengenai trunkusseliak atau vena mesenterium superior. T4 : Tumor mengenai trunkusseliak atau vena mesentrium superior. 2. Kelenjar limfe regional (N) Nx : Kelenjar limfe regional tidak dapat ditemukan N0 : tidak ada metasis kelenjar limfe regional N1 : Terdapat metastasi kelenjar limfe regional Pn1a : Tersapat metastasis satu kelenjar limfe regional Pn1b : Terdapat metastasis multipe kelenjar limfe regional 3. Metastasis jauh (M) MX : Metastasis jauh tidak dapat ditemukan



M0 : Tidak ada metastasis jauh M1 : Terdapat metastasis jauh 4. Klasifikasi stadium Stadium 0 : Tis, N0, M0 Satdium IA : T1, N0, M0 Stadium IB : T2,N0,M0 Stadium IIA : T3, N0, M0 Stadium IIB : T1-3,N1,M0 Stadium III : T4, N apapun, M0 Stadium IV : T apapun, N apapun, M1 D. Etiologi 1. Faktor Resiko Eksogen Merupakan adenoma yang jinak dan adenomakarsinoma yang ganas yang bersal dari sel parenkim (asiner atau sel duktal) dan tumor kistik. Yang termasuk faktor resiko eksogen adalah makanan tinggi lemak dan kolesterol, pecandu alkohol, perokok, orang yang suka mengkonsumsi kopi, dan beberapa zat karsinogen. 2. Faktor resiko endogen Seperti DM, pankreatitis kronik, kalsifikasi pankreas (masih belum jelas). Penyebaran kanker/tumor dapat langsung ke organ di sekitarnya atau melalui pembuluh darah kelenjar getah bening. Lebih sering ke hati, peritoneum, dan paru. Tapi jarang pada adrenal, lambung, duodenum, limpa. Kolestisis ekstrahepatal. Kanker di kaput pankreas lebih banyak menimbulkan sumbatan pada saluran empudu disebut tumor akan masuk dan menginfiltrasi duodenum sehingga terjadi perdarahan di duodenum. Kanker yang letaknya di korpus dan kuada akan lebih sering mengalamimetastasis ke hati, bisa juga ke limpa. E. Patofisiologi Pada umumnya tumor meluas ke retroperitoneal ke belakang pankreas, emlapisi dan melekan pada pembuluh darah. Secara mikroskopik terdapat infiltrasi di jaringan lemak peripankreas, saluran limfe, dan perineural. Pada satdium lanjeut, kanker kaput pankreas sering bermetastasis ke duodenum, lambung, peritoneum, hati dan kandung empedu. Kanker pankreas pada bagian badan dan ekor pankreas dapat metastasis ke hati, peritonieum, limpa, lambung dan kelenjar adrenal kiri. Karsinoma di kaput pankreas sering menimbulkan sumbatan pada saluaran empedu sehingga terjadi kolestasis ekstra-hepatal. Disamping itu akan mendesak dan menginfiltrasi



duodenum, sehingga dapat menimbulkan peradangan di duodenum. Karsinoma yang letaknya di korpus dan kuadal, lebih sering mengalami metastasis ke hati dan ke limpa. Konsumsi alkohol, infeksi bakteri/virus serta faktor-faktor yang beresiko mengakibatkan edema pada pankreas (terutama daerah ampula vater). Edema pada ampula akan berakitbat aliran balik getah empedu dari duktus koledukus ke dalam duktus pankreatikus. Dengan demikian didalam pankreas akan terjadi peningkatan kadar enzim yang mengakibatkan peradangan pada pankreas. Proses peradangan ini kalau ditumpangi mikroorganisme maka akan berakibat terbawanya toksik kedalam darah yang merangsang hipotalamus untuk meningkatkan ambang suhu tubuh (muncul panas). Adanya refluks enzim akan meningkatkan volume enzim dan distensi pada pankreas yang merangsang reseptor nyeri yang dapat menjalar ke daerah abdomen dan punggung. Kondisi ini memunculkan adanya keluhan nyeri hebat pada abdomen yang menjalar sampai punggung. Distensi pada pankreas serta pembuluh darah pankreas. Pembuluh darah dapat mengalami cidera bahkan sampai rusak sehingga darah dapat keluar dan menumpuk pada pankreas atau jaringan sekitar yang berakibar pada ekimosis pinggang dan umbilikus. Kerusakan yang terjadi pada pankreas secara sistemik dapat meningkatkan respon asam lambung sehingga salah satu pertahanan untuk mengurangi tingkat kerusakan. Akan tetapi kelebihan ini justru akan merangsang respon gaster untuk meningkatkan ritmik kontraksinya yang dapat meningkatkan rasa mual dan muntah. Mual akan berdampak pada penurunan intake cairan sedangkan muntah akan berdampak pada peningkatan pengeluaran cairan dalam tubuh. Dua kondisi ini menurunkan volume dan komposisi cairan tubuh yang secara otomatis akan menurunkan volume darah. Penurunan volume darah inilah yang secara klinins akan mengakibatkan hipotensi pada penderita. Penurunan volume dara berkontribusi pada penurunan pengikatan oksigen dan penyediaan nutrisi bagi sel sehingga terjadi penurunan perfusi sel termasuk otak. Kondisi seperti inilah yang dapat menimbulkan agitasi pada penderita yang berdampak pada penurunan eksitasi sistem persarafan. F. Manifestasi klinis Penyakit kanker pankreas dapat utmbuh pada setiap bagian pankreas, yaitu pada bagian kaput, korpus atau kauda dengan menimbulkan gejala klinis yang bervariasi menurut kolasi lesinya dan bagaimana pulau langerhans yang mensekresikan insulin. Tumor yang berasal dari akput pankreas yang merupakan lokasi paling sering akan



memberikan gambaran klinik tersendiri. Dalam kenyataannya, karsinoma pankreas memiliki angka keberhasilan hidup. Gejala awal kanker pankreas tidak spesifik dan samar, sering terabaikan baik ooleh pasien maupun dokter sehingga sering terlambat didiagnosis. Tanda klinis pasien kanker pankreas tergantung pada letak tumor dan perluasan atau stadium kanker. Tanda dan gejala kanker pankreas yaitu : 1. Nyeri pada abdomen khususnya di epigastrium. Rasa sakit dan nyeri tekan pada abdomen yang juga disertai nyeri pada punggung, terjadi akibat iritasi dan edema pada pankreas sehingga timbul rangsangan pada ujung-ujung saraf. 2. Ikterus obstruktif, dijumpai pada 80-90%, kanker kaput pankreas karena obdtruksi saluran empedu oleh tumor dan dapat berkembang hanya jika penyakitnya sudah tahap lanjut. Kadang-kadang timbul perdarahan gastrintestinal yang terjadi akibat erosi pada duodenum yang disebabkan oleh tumor pankreas. 3. Penurunan berat badan yang cepat banyak dan progresif 4. Gangguan rasa nyaman menyebar sebagai rasa nyeri yang menjengkelkan ke bagian tengah punggung dan tidak berhubungan dengan postur tubuh maupun aktivitassinoma pankreas. 5. Awitan gejal-gejala dari defisiensi insulin : glukosuria, hiperglikemia, dan toleransi glukosa abnormal, diabetes mungkin merupakan tanda dini dari karsinoma. G. Pemeriksaan Penunjang Deteksi awal kanker pankreas sulit untuk dilakukan dikarenakan tanda dan gejala klinis



yang tidak spesifik. Akibatnya tidak ada program skrining yang



direkomendasikan pada populasi. Namun, pasien yang berisiko tinggi secara signifikan meningkat 18 kali terhadap kejadian kanker pankreas. Skrining pada individu berisiko tinggi sangat penting meskipun masih kontroversi dalam beberapa aspek. Penelitian skrining pada kelompok yang berisiko tinggi menunjukkan lesi preinvasif pankreas pada beberapa pasien. 1. Laboratorium Pasien kanker pankreas terdapai kenaikan serum lipase, amilase, dan glukosa. Anemia dan hipoalbuminemia yang timbul sering disebabkan karena penyakit kankernya dan nutrisi yang kurang. Pasien dengan ikterus obstruktif terdapat kenaikan bilirubin serum terutama bilirubin terkonjugasi (direk), alkali, fosfatase, waktu protrombin memanjang, bilirubinuria positif. Kelainan laboratoriumadalah berhubungan dengan komplikasi kanker pankreas, antara lain : kelainan



transaminase akibat metastasis hati yang luas, tinja berwarna hitam akibat perdarahan saluran cerna atas, steatorea akibat melabsorbsi lemak, dan sebagainya. 2. Tumor marker CEA- dan Ca 19-9 Pada 85% pasien kanker pankreas dijumpai kenaikan CEA (carcioembryonic antigen), namun hal ini juga dijumpai pada 65% pasien kanker lain dan penyakit jinak. CEA adalah HMW-glycoprotein yang umumnya ditemukan pada jaringan fetus. Biasanya digunakan sebagai tumor marker di keganasan gastrointestinal lain namun mempunyai kegunaan yang minimal untuk karsinoma pankreas. Ca 19-9 adalah antibodi monoclonal yang awalnya dibuat untuk mendeteksi sel kanker kolorektal. Ca 19-9 tidak dibuat dari sel darah merah namun diabsorbsi di permukaan sel darah merah setelah diproduksi. Angka normal kadar Ca 19-9 adalah kurang dari 33-37U/ml. Evaluasi serum level Ca 19-9 digunakan sebagai tambahan disamping radiologi untuk mengetahui apakah suatu tumor dapat direseksi atau tidak. Ca 19-9 mempunyai peranan penting untuk mengetahui prognosis dan respon terapi pada pasien setelah mendapat terapi reseksi dan kemoterapi. 3. Radiografi (Gastroduodenografi, duodenografi hipotonis) Pemeriksaan ini digunakan untuk mendeteksi kalinan lengkungan duodenum akibat kanker pankreas. Kelainan yang dijumpai pada kanker pankreas dapat berupa pelebaran lengkungan duodenum, filing defect pada bagian kedua duodenum (infiltrasi kanker pada dinding duodenum), bentuk ‘angka 3 terbalik’ karena pendorongan kanker pankreas yang besar pada duodenum diatas dan dibawah papilla veteri. 4. Ultrasonografi (USG) Untuk mengetahui besar ,letak, karakteristik tumor, diameter saluran empedu, duktus pankreatikus, dan letak obstruksif. 5. Computed Tomography (CT) CT dapat mendeteksi lesi pankreas pada 80% kasus. Pemeriksaan yang paling baik untuk mendiagnosis dan menentukan stadium kanker pankreas adalah dengan dual phase multidetector CT dengan kontras dan teknik irisan tipis 3-5 mm. 6. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Digunakan untuk evaluasi kanker pankreas. Walaupun kemampuan evaluasi kanker pankreas dengan dual phase multidetector CT. MRI dengan kontras



angografi atau venografi dapat menunjukkan adanya kelainan pembuluh darah pada kanker pankreas. 7. Endoscopic Retrogade Cholangio Pancreaticography (ERCP) ERCP dapat mengetahui atau menyingkirkan adanya kelainan gastroduodenum dan ampula vateri, pencitraan saluran empedu dan pankreas dapat dilakukan pemasangan stent untuk membebaskan sumbatan saluran empedu pada kanker pankreas yang tidak dapat dioperasi atau direkesi. MRCP dilakukan untuk menentukan perbandingan tanpa obstruksi bilier dan tempat obstruksi, penyebab obstruksi



memiliki



keuntungan



jelas



dan



endoskopi



retrograde



cholangiopancreatography (ERCP), empedu transhepatik saluran pencitraan alat invasif, dan lebih aman. H. Penatalaksanaan Prosedur pembedahan adalah ektensif untuk mengangkat tumor setempat yang dapat direseksi. Tindakan bedah yang harus dilakukan biasanya cukup luas jika ingin mengangkat tumor terlokasi yang masih dapat direseksi. Namun demikian, terapi bedah yaitu definitive (eksisi total lesi). Tidak dapat dilakukan karena pertumbuhan yang sudah begitu luas terutama ke hepar, paru-paru dan tulang. Tindakan bedah tersebut sering terbatas pada tindakan paliatif. Meskipun tumor pankreas mungkin resisten terhadap terapi radiasi standar, pasien dapar diterapi dengan radioterapi dan kemoterapi (fluorourasi, 5-FU). Jika pasien menjalani pembedahan, terapi radiasi introperatif (IORT = Intraoperatif Radiation Theraphy) dapat dilakukan untuk memberikan radiasi dosis tinggi pada jaringan tumor dengan cedera yang minimal pada jaringan lain serta dapat mengurangi nyeri pada terapi radiasi tersebut. 2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan A. Pengkajian 1. Identitas Umumnya manusia mengalami perubahan fisiologi secara drastis menurun dengan cepat pada usia 40 tahun, akan tetapi kasus kanker pankreas tidak banyak dikaitkan umur tetapi lebih banyak dikaitkan kebiasaan mengkonsumsi alkohol dan merokok. 2. Pendidikan dan pekerjaan Pada orang dengan pendapatan tinggi dan rentan stress cenderung untuk menkonsumsi makanan cepat saji dan minum-minuman yang banyak mengandung



alkohol sebagai pelarian untuk mengurangi stress psikologinya, biasanya banyak dialami oleh anak pejabat, kontraktor, pekerja biasa dengan gaji lembur yang tinggi dan pekerja dengan nilai agama yang rendah. 3. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama Nyeri pada abdomen yang hebat pada epigastrium. Rasa sakit dan nyeri tekan pada abdomen yang juga disertai pada punggung. b. Riwayat penyakit sekarang Nyeri pada abdomen yang hebat khususnya pada epigastrum dan ikterus c. Riwayat kesehatan dahulu Perokok, peminum alkohol, DM 4. Pemeriksan Fisik 5. Diagnosa Kpeerawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan distensi abdomen b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan syok hipoglikemi d. Kerusakan integritasi kulit burhubungan dengan pruritus e. Defisiensi pengetahuan berhubugnan dengan keterbatasan kognitif



6. Intervensi Keperawatan No 1



Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Keperawatan Nyeri akut berhubungan -Mampu mengontrol nyeri - Lakukan pengkajian nyeri dengan



distensi (tahu



abdomen



penyebab



mampu teknik



nyeri, secara komperhensif termasuk



menggunakan lokasi,



karateristik,



durasi,



nonfarmakologi frekuensi, dan prespitasi.



untuk mengurangi nyeri)



- Manajemen lingkungan untuk



-Mampu mengenali nyeri membuat



pasien



merasa



(skla, intensitas, frekuensi nyaman dan tanda nyeri) -Menyetakan



- Peningkatan keamanan nyaman - Pengaturan posisi



setelah nyeri berkurang



- Terapi relaksasi



-Tanda-tanda vital dalam - Monitor tanda-tanda vital batas normal



-



Kolaborasi



anlgesik 2



Ketidakseimbangan nutrisi



kurang



kebutuhan berhubungan



mengurangi



nyeri -Adanya peningkatan berat - Terapi nutrisi dari badan



tubuh tujuan



sesuai



dengan - Konseling nutrisi - Monitor nutrisi



dengan -Pengetahuan tentang diet - Monitor tanda-tanda vital



anoreksia, mual, dan sehat mnutah



untuk



pemberian



- Manajemen berat badan



-Mampu mengidentifikasi -Manajemen alergi



Rasional



3



kebutuhan nutrisi aktivitas -Berpartisipasi



Intoleransi berhubungan



dengan aktivitas



syok hipoglikemia



dalam - Terapi aktivitas



fisik



tanpa - Manajemen lingkungan :



disertai peningkatan tanda- kenyamanan tanda vital



- Bantuan perawatan diri



-Mampu



melakukan -



Peningkatan



keterlibatan



aktivitas sehari-hari secara keluarga mandiri



-



Bantu



klien



untuk



-Tanda-tanda vital dalam mengidentifikasi aktivitas yang 4



Kerusakan kulit



batas normal integritas -Perfusi jaringan baik



mampu dilakukan - Anjurkan pasien



untuk



berhubungan -Integritas kulit yang baik memakai pakaian yang longgar



dengan pruritus



bisa



dipertahankan - Jaga kebersihan kulit agar



(sensasi,



elastisitasm tetap bersih dan kering



temperatur,



hidrasi, - Monitor status nutrisi pasien



pigmentasi) tidak ada luka - Manajemen pengobatan atau lesi pada kulit



- Monitor tanda-tanda vital



-Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan



kulit



mencegah 5



cidera berulang Defisiensi pengetahuan -Menunjukkan



dan



terjadinya perilaku - Pendidikan kesehatan



berhubungan



dengan patuh terhadap diet yang -



keterbatasan kognitif



disarankan -Menunjukkan



Peningkatan



kesadaran



kesehatan perilaku -



Gambarkan



proses



patuh terhadap pengobatan penyakitnya dengan cara yang yang disarankan



tepat - Diskusikan perubahan gaya hidup diperlukan



yang untuk



mungkin mencegah



komplikasi di masa yang akan datang



atau



proses



pengontrolan penyakit. 7. Evaluasi Keperawatan Diagnosa 1. Nyeri akut berhubungan dengan distensi abdomen



Evaluasi S : Pasien mengatakan bahwa nyerinya berkurang O : Tanda-tanda vital dalam batas normal A : Masalah teratasi sebgaian



P : Pertahankan kondisi, lanjutkan intervensi 2. Ketidaseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh S : Pasien mengatakan dirinya sudah memiliki tenaga berhubungan dengan anoreksia, mual, dan muntah



O : Berat badan stabil A : Tujuan tercapai, masalah teratasi P : Pertahankan kondisi, lanjutkan intervensi



3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan syok hipoglikemi S : Pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas sendiri O : Tanda-tanda vital dalam batas normal A : Tujuan tercapai, maslaah teratasi 4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritus



P : Pertahankan kondisi, lanjutkan intervensi S : Pasien mengatakan gatalnya berkurang O : tanda-tanda vital dalam batas normal A : Masalah teratasi sebagian



P : Pertahankan kondiisi, lanjutkan intervensi 5. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan S : Pasien mengatakan mengerti tentang diet yang disarankan kognitif



O : Pasien terlihat menunjukkan perilaku meningkatkan kesehatan A : Tujuan tercapai, masalah teratasi P : pertahankan kondisi, lanjutkan intervensi.