LP Ca Pankreas Amilia C 077 [PDF]

Citation preview

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS



DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH



OLEH :



AMILIA CANDRASARI 201920461011077



PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2020



LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN CA PANKREAS



DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH KELOMPOK - 11



NAMA: AMILIA CANDRASARI NIM: 201910461011077 TGL PRAKTEK/MINGGU KE : 11 MEI 2020 / MINGGU 7 Mahasiswa,



Malang, 9 Juli 2020 Pembimbing,



Amilia Candrasari



Anis Ika Nurrahmah



Page 2 of 40



DAFTAR ISI



LEMBAR PENGESAHAN.....................................................................................2 DAFTAR ISI............................................................................................................3 BAB I. LAPORAN PENDAHULUAN...................................................................4 A. Definisi..........................................................................................................4 B. Etiologi..........................................................................................................4 C. Epidemologi..................................................................................................4 D. Tanda dan Gejala..........................................................................................4 E. Patofisologi...................................................................................................4 F.



Pemeriksaan Penunjang................................................................................4



G. Penatalaksanaan............................................................................................4 H. Konsep Asuhan Keperawatan (FOKUS)......................................................4 I.



Diagnosa Keperawatan (SDKI)....................................................................4



J.



Intervensi dan Luaran Keperawatan (SIKI/SLKI)........................................4



K. Daftar Pustaka (Sumber Reference)..............................................................4 BAB II. CASE REPORT.........................................................................................5 A. Judul Case Report.........................................................................................5 B. Daftar Pustaka (Sumber Reference)..............................................................5 BAB III. ASUHAN KEPERAWATAN..................................................................6 A. Pengkajian (Focus Assesement)...................................................................6 B. Analisa Data..................................................................................................6 C. Diagnosa Keperawatan (SDKI)....................................................................6 D. Intervensi Keperawatan (SIKI).....................................................................6 BAB IV. INTERVENSI KEPERAWATAN (EVIDENCE BASED NURSING)...7 A. Masalah Keperawatan...................................................................................7 B. Intervesi by Evidence Based Nursing (Journal)............................................7 C. Daftar Pustaka (Sumber Reference)..............................................................7 BAB V. DIRECTLY OBSERVED PROCEDURAL SKILL (DOPS)...............8 1.



Judul Tindakan Keperawatan........................................................................8



Page 3 of 40



2.



Judul Tindakan Keperawatan........................................................................8



3.



Judul Tindakan Keperawatan........................................................................8



4.



Judul Tindakan Keperawatan........................................................................8



5.



Judul Tindakan Keperawatan........................................................................8



Page 4 of 40



BAB I. LAPORAN PENDAHULUAN A. Definisi Kanker Pankreas merupakan tumor ganas yang berasal dari sel-sel yang melapisi saluran pankreas. Sekitar 95% tumor ganas pankreas merupakan adenokarsinoma.Tumor-tumor ini lebih sering terjadi pada laki-laki dan agak lebih sering menyerang orang kulit hitam. Tumor ini jarang terjadi sebelum usia 50 tahun dan rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada penderita yang berumur 55 tahun (Alodokter, 2015). Kanker pankreas terjadi ketika sel-sel di pankreas mengalami mutasi DNA yang tak terkendali. Pankreas merupakan kelenjar besar sepanjang 15 cm sebagai sistem pencernaan berfungsi memproduksi enzim dan hormon. (Kleef, 2016) B. Etiologi Adapun etiologi dari Kanker Pankreas yaitu : 1.      Faktor Resiko Eksogen Merupakan adenoma yang jinak dan adenokarsinoma yang ganas yang berasal dari sel parenkim (asiner atau sel duktal) dan tumor kistik. Yang termasuk  factor resiko eksogen adalah makanan tinggi lemak dan kolesterol, pecandu alkohol, perokok, orang yang suka mengkonsumsi kopi, dan beberapa zat karsinogen. 2.      Faktor Resiko Endogen Contohnya : Penyakit DM, pankreatitis kronik, kalsifikasi pankreas (masih belum jelas)



Page 5 of 40



Penyebaran kanker/tumor dapat langsung ke organ di sekitarnya atau melalui pembuluh darah kelenjar getah bening. Lebih sering ke hati, peritoneum, dan paru. Tapi agak jarang pada adrenal, Lambung, duodenum, limpa. Tumor akan masuk dan menginfiltrasi duodenum sehingga terjadi perdarahan di duodenum. Kanker yang letaknya di korpus dan kauda akan lebih sering mengalami metastasis ke hati, bisa juga ke limpa (Mayo clinic, 2018)



C. Tanda dan Gejala Penyakit kanker pankreas dapat tumbuh pada setiap bagian pankreas, adalah pada bagian kaput, korpus atau kauda dengan menimbulkan gejala klinis yang bervariasi menurut lokasi lesinya dan bagaiman pulau langerhans yang mensekresikan insulin. (Kleef, 2016) Tumor yang berasal dari kaput pankreas (yang merupakan lokasi paling sering) akan memberikan gambaran klinik tersendiri. Dalam kenyataannya, karsinoma pankreas memiliki angka keberhasilan hidup 5 tahunan, paling rendah bila dibandingkan dengan karsinoma lainnya. Gejala khasnya yaitu : 



Nyeri pada abdomen yag hebat khususnya pada epigastrium. Rasa sakit dan nyeri tekan pada abdomen yang juga disertai nyeri pada punggung, terjadi akibat iritasi dan edema pada pankreas sehingga timbul rangsangan pada ujung-ujung saraf.







Ikterus karena sumbatan pada duktus koledikus







Kadang-kadang timbul perdarahan gastrointestinal yang terjadi akibat erosi pada duodenum yang disebabkan oleh tumor pankreas.







Gangguan rasa nyaman menyebar sebagai rasa nyeri yang menjengkelkan ke bagian tengah punggung dan tidak berhubungan dengan postur tubuh maupun aktivitassinoma pancreas. Page 6 of 40







Timbulnya gejala defisiensi insulin yang terdiri atas glukosuria, hiperglikemia dan toleransi glukosa yang abnormal Diabetes dapat menjadi tanda dini (Mayo clinic, 2018).



D. Patofisologi Sebagian besar karsinoma pankreas terjadi di kaput, sehingga sering terjadi obstruksi duktus koledokus distal yang menyebabkan tingginya ALP serum (4-5 kali di atas batas normal) dan kadar bilirubin.4,5 Hasil tes faal hati pada pasien akan didapatkan peningkatan parameter-parameternya, seperti AST 168 U/L, ALT 217 U/L, ALP 992 U/L, GGT 462 U/L, bilirubin total 18,26 mg/ dL, bilirubin direk 15,40 mg/dL, amilase 206,7 U/L, lipase 127,2 U/L. Kadar CEA pasien ini 3,29 mg/dL (nilai rujukan < 2,5 dl ). Carbohydrate Antigen 19-9 (CA 19-9) merupakan substansi yang dihasilkan oleh sel-sel kanker kelenjar eksokrin pankreas dan dapat dideteksi pada pemeriksaan darah.Penanda tumor CA 19-9 meningkat pada karsinoma kaput pankreas, CA 19-9 dianggap paling baik untuk diagnosis karsinoma kaput pankreas, dengan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi (Irmayanti et all, 2018) Gejala kanker pankreas pada tahap lanjut tergantung bagian kelenjar pankreas yang terjangkit karena pankreas memiliki dua jenis jaringan kelenjar. Pertama adalah kelenjar yang memproduksi enzim pencernaan atau disebut dengan kelenjar eksokrin. Kedua adalah kelenjar yang memproduksi hormon, atau disebut juga dengan kelenjar endokrin. Kelenjar eksokrin merupakan kelenjar yang paling sering terjangkit kanker pankreas dengan gejala yang umumnya terjadi seperti penyakit kuning, kehilangan berat badan, dan nyeri punggung atau nyeri perut. (Kleef, 2016)



Page 7 of 40



Page 8 of 40



Faktor eksogen



Faktor endogen



Faktor genetik



Pathway :



Kanker pankreas



Kanker kaput pankreas



Obstruksi duktus koledokus Kolestasis ekstra hepati Obstruksi aliran getah empedu Mendesak dan menginfiltrasi duodenum



Feses berwarna pekat dan urine berwarna gelap



Nyeri akut



Peradangan duodenum



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



Page 9 of 40



E. Pemeriksaan Penunjang Berikut ini adalah beberapa tes yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis kanker pankreas: 



Tes pencitraan organ dalam tubuh seperti ultrasound scan, CT, MRI, dan PET scan. Selain itu, endoluminal ultrasonography (EUS) juga dapat dilakukan jika CT scan atau MRI scan yang telah dilakukan masih kurang jelas. Endoskop atau alat kamera kecil akan dimasukkan melalui mulut menuju lambung untuk memotret kondisi pankreas.







Laparoskopi atau pembedahan ‘lubang kunci’ di daerah perut untuk memasukkan mikroskop kecil yang disebut dengan laparoskop , untuk melihat organ-organ di dalam rongga perut dan panggul.







Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) hampir sama dengan EUS, yaitu proses memasukkan endoskop melalui mulut dan menuju lambung. Namun endoskop dalam proses ERCP digunakan untuk menyuntikkan pewarna khusus ke saluran pankreas dan empedu guna mengetahui keberadaan tumor yang menyumbat. Tes ini dilakukan jika seseorang menderita penyakit kuning.







Biopsi atau proses pengambilan sampel sel yang dicurigai sebagai tumor untuk diperiksa di bawah mikroskop. Alat kecil yang menempel pada endoskop dapat digunakan untuk biopsi saat melakukan prosedur laparoskopi, ERCP atau EUS. (American society of clinical oncologi, 2018).



F. Penatalaksanaan Berikut ini adalah beberapa jenis perawatan yang dapat dilakukan untuk mengatasi kanker pancreas : 1. Operasi :



Jenis perawatan kanker pankreas yang paling banyak dilakukan adalah dengan melakukan operasi karena bisa mengobati kanker pankreas hingga sembuh sepenuhnya. Namun tidak semua penderita kanker pankreas bisa melakukan operasi, hanya 1 dari 5 pasien yang cocok untuk melakukan operasi pengangkatan tumor. (Oberstain, 2013). Berikut ini adalah beberapa prosedur operasi yang dapat dilakukan untuk mengatasi kanker pankreas: 



Operasi yang paling banyak dilakukan adalah operasi Whipple, yaitu untuk mengangkat kepala pankreas. Dalam operasi ini, dokter juga mungkin mengangkat bagian pertama usus kecil, kantong empedu, bagian saluran empedu, dan terkadang sebagian dari lambung. Sekitar 30 persen pasien yang telah melakukan operasi Whipple memerlukan obat enzim untuk membantu mencerna makanan. Operasi ini memiliki waktu



pemulihan



yang



lebih



cepat



dibandingkan



operasi



pengangkatan pankreas total. 



Operasi  pancreatectomy  total untuk mengangkat seluruh pankreas. Selain itu, operasi ini juga mengangkat organ limpa, saluran empedu, sebagian usus kecil, kantong empedu, kelenjar getah bening sekitar pankreas, dan terkadang sebagian dari lambung. Pasien yang telah melakukan operasi ini perlu mengonsumsi enzim untuk membantu mencerna makanan. Pengangkatan organ pankreas yang berfungsi memproduksi insulin akan membuat pasien menderita diabetes juga. Selain itu, pasien harus mengonsumsi antibiotik penisilin seumur hidup dan vaksinasi rutin untuk mencegah terkena infeksi dan penggumpalan darah akibat pengangkatan organ limpa.







Operasi pancreatectomy distal untuk mengangkat bagian tubuh dan ekor pankreas tapi membiarkan kepala pankreas. Operasi ini juga mengangkat sebagian lambung, sebagian usus besar, ginjal sebelah



Page 11 of 40



kiri, kelenjar adrenal bagian kiri, dan kemungkinan diafragma bagian kiri juga akan diangkat. 



Jika tidak bisa disembuhkan, operasi untuk meredakan gejala dan membuat pasien lebih nyaman bisa dilakukan. Operasi ini menggunakan ERCP untuk meletakkan stent atau tabung pembuka di dalam saluran empedu untuk mencegah penumpukan unsur bilirubin yang



menyebabkan



menghambat



saluran



penyakit empedu



kuning. dapat



Operasi bypass yang dilakukan



jika



penggunaan stent tidak cocok untuk pasien. Saluran empedu yang tersumbat akan dipotong bagian atasnya dan disambungkan kembali ke usus agar bisa menyalurkan cairan empedu 2. Kemoterapi Untuk membinasakan sel kanker ganas di dalam tubuh atau mencegah pertumbuhannya, pasien dapat melakukan kemoterapi dengan obatobatan antikanker. Kemoterapi dapat dilakukan sebelum atau setelah operasi, atau jika operasi tidak bisa dilakukan. Obat kemoterapi memiliki dua bentuk, yaitu yang dikonsumsi secara langsung dan yang diberikan melalui infus. 3. Radioterapi Untuk membantu memperkecil tumor dan meredakan rasa sakit yang diderita, pasien dapat melakukan terapi kanker menggunakan sinar radiasi energi tinggi yang disebut dengan radioterapi. Bagi pasien yang tidak bisa melakukan operasi untuk mengatasi kanker, biasanya dokter akan menyarankan untuk melakukan perawatan kombinasi kemoterapi dan radioterapi. (Mayo clinic, 2018) G. Konsep Asuhan Keperawatan (FOKUS) 1. Data fokus pengkajian a. Anamnesa 1) Data Biografi Tn.x. Page 12 of 40



Umur : 58 tahun 2) Keluhan Utama Saat Pengkajian Pasien mengeluh nyeri diperut bagian kanan atas sejak 4 bulan yang lalu, mual dan kehilangan nafsu makan.



3) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien laki-laki usia 58 tahun, datang ke RS dengan keluhan nyeri perut bagian kanan atas dan mengeluh mata kuning dan kuning seluruh badan disertai rasa gatal. Riwayat demam mendahului mata kuning disangkal. Pasien juga mual dan muntah serta perut kembung. Awalnya nafsu makan menurun karena merasa cepat kenyang dan perut terasa cepat penuh. Saat itu tidak ada benjolan pada perut. Pasien berobat ke dokter umum dan didiagnosis dispepsia. Karena tidak ada perubahan, pasien berobat ke dokter penyakit dalam; penanda virus hepatitis non-reaktif. Urin warna seperti teh pekat, Feses warna pucat, konsistensi lunak. Pasien didiagnosis tumor kaput pankreas berdasarkan hasil pemeriksaan tes faal hati, penanda tumor CEA, CA 19-9, CT scan abdomen, dan MRI cholangio pancreatography.



H. Diagnosa Keperawatan (SDKI) Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien ca pankreas diantaranya yaitu : 1. Nyeri akut b/d agen cedera fisiologis (infeksi) d.d mengeluh nyeri (D.0077) 2. Nausea b.d gangguan biokimiawi d.d mengeluh mual (D.0076)



I. Intervensi dan Luaran Keperawatan (SIKI/SLKI) Luaran keperawatan sesuai dengan diagnosa yang muncul diantaranya :



Page 13 of 40



1. DX : Nyeri akut b/d agen cedera fisiologis (infeksi) d.d mengeluh nyeri (D.0077) Luaran : Tingkat nyeri ( L.08066 ) Ekspektasi : Menurun Kriteria hasil Keluhan nyeri menurun Anoreksia menurun Mual menurun Muntah menurun



5 5 5 5



2. Dx : Nausea b.d gangguan biokimiawi d.d mengeluh mual (D.0076) Luaran : Tingkat nausea ( L.08065 ) Ekspektasi : Menurun Keluhan mual menurun Perasaan ingin muntah menurun



5 5



Intervensi keperawatan pada pasien ca pankreas diantaranya : 1) Dx : Nyeri akut b/d agen cedera fisiologis (infeksi) d.d mengeluh nyeri (D.0077) Intervensi : Manajemen Nyeri (I.08238) Observasi  lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri  Identifikasi skala nyeri  Identifikasi respon nyeri non verbal  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup  Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan  Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik 



Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) Page 14 of 40



  



Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) Fasilitasi istirahat dan tidur Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri



Edukasi     



Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri Jelaskan strategi meredakan nyeri Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri



Kalaborasi 



Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu



2) Dx : Nausea b.d gangguan biokimiawi d.d mengeluh mual (D.0076) Intervensi : managemen mual (1.03117) Observasi  Identifikasi pengalaman mual  Identifikasi nafsu makan terhadap kualitas hidup (misal nafsu makan)  Identifikasi faktor penyebab mual  Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual  Monitor mual  Monitor asupan nutrisi dan kalori Terapeutik  



Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik



Edukasi   



Anjurkan istirahat dan tidur yag cukup Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengatasi mual



Kolaborasi Kalaborasi pemberian antiemitik Page 15 of 40



J. Daftar Pustaka (Sumber Reference) : Alodokter (2015). Kanker pancreas, gejala penyebab dan mengobati. Oberstein, PE, Olive, KP. (2013). Pancreatic cancer: why is it so hard to treat? Therapeutic Advances in Gastroenterology (italic). 6(4). pp. 321–337  Kleef, J. et al. (2016). Pancreatic Cancer. Nature Reviews. Disease primers (italic). doi: 10.1038/nrdp.2016.22  NHS Choices UK (2018). Health A-Z. Pancreatic Cancer.  Mayo Clinic (2018). Diseases and Conditions. Pancreatic Cancer.  American Society of Clinical Oncology. (2018). Pancreatic Cancer: Types of Treatment  American Society of Clinical Oncology. Cancer .Net. (2018). Types of Cancer. Pancreatic Cancer. Types of Treatment. PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI. PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan (1 Cetakan). Jakarta: DPP PPNI. PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1 Cetakan). Jakarta: DPP PPNI. Rubenstein, D., Wayne, D., & Bradley, J. (2007). Lecture Notes : Kedokteran Klinis (6th ed.). Jakarta: Erlangga. Sudoyo. A. W. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 5 vol 3. Jakarta: EGC Silbernagl. S. 2009. Atlas Patofisiologi. Jakarta:EGC



Page 16 of 40



Page 17 of 40



BAB II. CASE REPORT A. Judul Case Report Pasien laki-laki usia 58 tahun, datang ke RS dengan keluhan nyeri perut bagian kanan atas mata kuning sejak 4 bulan dan kuning seluruh badan disertai rasa gatal. Riwayat demam mendahului mata kuning disangkal. Pasien juga mual dan muntah serta perut kembung. Awalnya nafsu makan menurun karena merasa cepat kenyang dan perut terasa cepat penuh. Saat itu tidak ada benjolan pada perut. Pasien berobat ke dokter umum dan didiagnosis dispepsia. Karena tidak ada perubahan, pasien berobat ke dokter penyakit dalam; penanda virus hepatitis nonreaktif. Urin warna seperti teh pekat, Feses warna pucat, konsistensi lunak. Pasien didiagnosis tumor kaput pankreas berdasarkan hasil pemeriksaan tes faal hati, penanda tumor CEA, CA 19-9, CT scan abdomen, dan MRI cholangio pancreatography. Pemeriksaan fisik menunjukkan sakit sedang, gizi cukup, compos mentis. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 35,6°C. Pasien anemis, ikterus. Tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing. Bunyi jantung I/II murni, reguler, tidak ada bising jantung. Hepar teraba 3 jari di bawah arcus costa dextra. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tampak pada tabel PEMERIKSAAN RADIOLOGI Hasil CT scan abdomen didapatkan kesan: Kolestatik dengan obstruksi distal CBD ec. tumor kaput pankreas, splenomegali. Hasil MRI cholangio pancreatography didapatkan kesan: Tumor kaput pankreas disertai kolestasis ekstra/intrahepatik dan duktus pankreatikus DIAGNOSIS Kolestasis ekstrahepatik ec tumor kaput pankreas. Pada pasien dilakukan pembedahan paliatif pemasangan stent perkutan dan stent perendoskopik atau percutaneus transhepatic biliary drainage (PTBD).



Page 18 of 40



BAB III. ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian (Focus Assesement) Nama : Tn. X Umur : 58 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki I. KELUHAN UTAMA 1. Keluhan Utama Saat MRS Pasien mengeluh nyeri diperut bagian kanan atas sejak 4 bulan yang lalu, mual dan kehilangan nafsu makan 2. Keluhan Utama Saat Pengkajian Nyeri di perut bagian kanan atas II. DIAGNOSA MEDIS Kolestasis ekstrahepatik ec tumor kaput pankreas. III. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien laki-laki usia 58 tahun, dengan keluhan mata kuning sejak 4 bulan dan kuning seluruh badan disertai rasa gatal. Riwayat demam mendahului mata kuning disangkal. Pasien juga mual dan muntah serta perut kembung. Awalnya nafsu makan menurun karena merasa cepat kenyang dan perut terasa cepat penuh. Saat itu tidak ada benjolan pada perut. Pasien berobat ke dokter umum dan didiagnosis dispepsia. Karena tidak ada perubahan, pasien berobat ke dokter penyakit dalam; penanda virus hepatitis nonreaktif. Urin warna seperti teh pekat, Feses warna pucat, konsistensi lunak. Pasien didiagnosis tumor kaput pankreas berdasarkan hasil pemeriksaan tes faal hati, penanda tumor CEA, CA 19-9, CT scan abdomen, dan MRI cholangio pancreatography.



Page 19 of 40



2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu Tidak terkaji 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Tidak terkaji 



Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 35,6°C. Pasien anemis, ikterus. Pemeriksaan Abdomen : pasein mengeluh nyeri dibagian kuadran kanan atas abdomen



 3.



Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik (tanggal 11/08/2017) A. DARAH LENGKAP



Leukosit



: 14,100..............................( N : 3.500 – 10.000 / µL )



Eritrosit



:4,41 ..............................



( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )



Trombosit



: ..............................



( N : 150.000 – 350.000 / µL )



Haemoglobin



: 12,4...............................( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )



Haematokrit : 36...............................( N : 35.0 – 50 gr / dl ) B. KIMIA DARAH Ureum



: .32............................( N : 10 – 50 mg / dl )



Creatinin



: 0,60.........................( N : 07 – 1.5 mg / dl )



SGOT



:



( N : 2 – 17 )



SGPT



:



( N : 3 – 19 )



BUN



: .............................



Bilirubin



:



..( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl ) ( N : 1,0 mg / dl )



Total Protein : 6,7..........................( N : 6.7 – 8.7 mg /dl ) GD puasa



: ...............................( N : 100 mg/dl )



GD 2 jpp



: .............................



.( N : 140 – 180 mg / dl )



C. ANALISA ELEKTROLIT Natrium



: .............................



( N : 136 – 145 mmol / l )



Kalium



: .............................



( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )



Clorida



: .............................



( N : 98 – 106 mmol / l )



Page 20 of 40



Calsium



: .............................



( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )



Phospor



: .............................



( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )



D. PEMERIKSAAN LAB LAIN



:



E. PEMERIKSAAN RADIOLOGI



:



Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll. Hasil CT scan abdomen didapatkan kesan: Kolestatik dengan obstruksi distal CBD ec. tumor kaput pankreas, splenomegali. Hasil MRI cholangio pancreatography didapatkan kesan: Tumor kaput pankreas disertai kolestasis ekstra/intrahepatik dan duktus pankreatikus



B. Analisa Data DATA (Tanda mayor &



PENYEBA



MASALAH



DIAGNOSA



B



KEPERAWATA



KEPERAWATA



N



N



minor) S: px mengatakan



Agen cedera



nyeri perut kanan atas



fisiologis



Nyeri akut



Nyeri akut b/d agen cedera



O: Tampak meringis,



fisiologis (infeksi)



gelisah, sulit tidur,



(D.0077)



bersikap protektif S: px mengeluh mual



Gangguan



dan kehilangan nafsu



biokimiawi



makan O: Saliva meningkat



Nausea



Nausea b.d Gangguan biokimiawi (D.0076)



Page 21 of 40



C. Diagnosa Keperawatan (SDKI) 1. Nyeri akut b/d agen cedera fisiologis (infeksi) d.d mengeluh nyeri (D.0077) 2. Nausea b.d gangguan biokimiawi d.d mengeluh mual (D.0076)



D. Intervensi Keperawatan (SIKI) NO. SDKI SLKI 1.



Nyeri akut



Setelah dilakukan tindakan



b/d agen



keperawatan selama 1x24



cedera



jam diharapkan “Tingkat



SIKI Manajemen Nyeri (I.08238)



Observasi lokasi, fisiologi Nyeri (L.08066) menurun 1. karakteristik, durasi, (inflamasi) dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas, d/d pasien intensitas nyeri 1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi mengeluh (5) skala nyeri nyeri selama 3. Identifikasi 2. Mual menurun (5) dua hari respon nyeri non verbal 4. Identifikasi (D.0077) faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup 8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan 9. Monitor efek samping penggunaan



Page 22 of 40



analgetik Terapeutik 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) 2. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) 3. Fasilitasi istirahat dan tidur 4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi 1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri 3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri 4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa



Page 23 of 40



nyeri Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu PEMBERIAN ANALGETIK (I.08243) Observasi 1. Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi) 2. Identifikasi riwayat alergi obat 3. Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. Narkotika, nonnarkotika, atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri 4. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesic 5. Monitor efektifitas analgesik Terapeutik 1. Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal, jika perlu 2. Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid untuk mempertahankan kadar Page 24 of 40



dalam serum 3. Tetapkan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respon pasien 4. Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek yang tidak diinginkan Edukasi 1. Jelaskan efek terapi dan efek samping obat Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi



Page 25 of 40



2.



Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN MUAL (1.03117) keperawatan selama 1x24 jam diharapkan “Tingkat Observasi 1. Identifikasi pengalaman Nausea (L.08065)” mual menurun dengan kriteria 2. Identifikasi nafsu makan terhadap kualitas hidup hasil : (misal nafsu makan) 1. Keluhan mual menurun 3. Identifikasi faktor penyebab mual (5) 4. Identifikasi antiemetik 2. Nafsu makan meningkat untuk mencegah mual Nausea b.d 5. Monitor mual (5) 6. Monitor asupan nutrisi gangguan dan kalori biokimiawi Terapeutik d.d 1. Kurangi atau hilangkan mengeluh keadaan penyebab mual 2. Berikan makanan dalam mual jumlah kecil dan menarik (D.0076) Edukasi 1. Anjurkan istirahat dan tidur yag cukup 2. Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak 3. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengatasi mual Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian antiemetik



Page 26 of 40



Catatan Perkembangan No Dx



Evaluasi



Nyeri akut b/d agen



Sabtu



cedera fisiologis (infeksi)



09/05/



d.d mengeluh nyeri



20



(D.0077)



Jam :



S: pasien masih mengeluh nyeri O: tampak meringis, bersikap protektif A: masalah teratasi sebagian



09.00 P: lanjutkan intervensi selanjutnya  2.



Nausea b.d



gangguan biokimiawi d.d mengeluh mual (D.0076)



Jam 12.00



Kalaborasi pemberian obat



analgesic S: pasien masih mengeluh sedikit mual O: saliva meningkat A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi pemberian obat antmetik



Page 27 of 40



BAB IV. INTERVENSI KEPERAWATAN (EVIDENCE BASED NURSING) Intervensi dalam askep yg disusun wajib menyertakan EBN nya (minimal menyertakan 5 jurnal). A. Masalah Keperawatan 1. Nyeri akut b/d agen cedera fisiologis (infeksi) d.d mengeluh nyeri (D.0077) 2. Nausea b.d gangguan biokimiawi d.d mengeluh mual (D.0076) B. Intervesi by Evidence Based Nursing (Journal) 1. Manajemen nyeri Outcomes of Non-Pharmacological Nursing Interventions’ on Patients with Chronic Pain Barbosa C, Gonçalves D, Pão-Alvo I, Tobio MA, Gonelha T et al. (2017) Outcomes of Non-Pharmacological Nursing Interventions’ on Patients with Chronic Pain. J Anesth Crit Care Open Access 9(3): 00344. DOI: 10.15406/jaccoa.2017.09.00344



Mengingat tingginya jumlah orang yang mengalami nyeri kronis, dengan perbedaan kebutuhan perawatan, itu relevan untuk mengidentifikasi intervensi keperawatan non-farmakologis dalam pengendalian nyeri dan peningkatan kesehatan. Tujuan adalah untuk mengidentifikasi intervensi keperawatan dan hasil dari tindakan non-farmakologis pada nyeri kronis. Hasil analisis literatur memungkinkan kita untuk mensintesis beberapa intervensi yang efisien seperti: (1) akupresur titik aurikularis; (2) mendengar stimulasi; (3) manipulasi tulang belakang leher dan dada; (4) terapi pijat (5) aktivitas fisik; (6) insentif penggunaan pakaian dalam wol; (7) dialog terapeutik dan (8) intervensi perilaku. Perbaikan yang signifikan dalam pengendalian nyeri seperti yang ditemukan, seperti peningkatan kapasitas fungsional, peningkatan kualitas hidup, kontrol ketidakmampuan psikologis, dan peningkatan literasi



Page 28 of 40



kesehatan. Ini intervensi keperawatan direkomendasikan di lingkungan rumah sakit dan di perawatan kesehatan primer. 2. Manajemen nyeri EASL Clinical Practice Guidelines on The Prevelention, Diagnosis adn Treatment of Gallstones Lammert. F., Acalovschi. M., Ercolani. G., Erpecum. K., Kurinchi S. Gurusamy, Cees J., Laarhoven, Portincasa. P. 2016. EASL Clinical Practice Guidelines on The Prevelention, Diagnosis adn Treatment of Gallstones. Journal of Hepatology 2016 vol. 65 j 146–181



Untuk pengobatan analgesik, yang biasa digunakan adalah kombinasi analgesik



untuk



kolik



bilier



dengan



spasmolitik.



Nonsteroid



obat



antiinflamasi (NSAID) seperti diklofenak (mis. 50– 75 mg I.M.), ketoprofen (mis. 200 mg I.V.) atau indometasin (mis. 50 mg I.V. atau 2 75 mg supositoria) memiliki efek analgesik kolik bilier. Dibandingkan dengan obat lain, NSID lebih berkhasiat mengendalikan rasa sakit dari pada obat spasmolitik. Selain itu, kolik bilier yang disebabkan oleh batu kandung empedu juga telah berhasil diobati dengan nitrogliserin. Kolik bilier harus diobati dengan obat antiinflamasi nonsteroid (mis. Diklofenak, indometasin). Selain itu, spasmolitik (misalnya butilkopolamin) dan untuk gejala berat, opioid (misalnya buprenorfin) dapat diindikasikan.



3. Manajemen nausea



Page 29 of 40



Influence of Barrows on The Decrease of Selling in Gastritis Clients in Health Services Nurhanifah. D.,Sari. D. N., Rahmawati. Influence of Barrows on The Decrease of Selling in Gastritis Clients in Health Services. 2019. journal.umbjm.ac.id/index.php/healthy



Secara teori, banyak cara yang dapat digunakan untuk mengatasi atau menurunkan rasa mual untuk penderita gastritis, salah satunya adalah intervensi keperawatan dengan cara tirah baring. Tirah baring merupakan keharusan pasien untuk berbaring ditempat tidur dalam jangka waktu yang lama, perawatan ini bertujuan untuk pemulihan suatu masalah penyakit yang mana dengan istirahat penderita gastritis khususnya yang mengalami gejala mual akan merasakan ketenangan, rileks tanpa adanya tekanan emosional, bebas dari kecemasan serta emosi dan ketegangan, dengan begitu rasa mual yang dialami oleh penderita gastritis akan berkurang. Posisi dalam melaksanakan tirah baring sangat berpengaruh, posisi tirah baring untuk menurunkan rasa mual adalah posisi supine yaitu posisi pasien terbaring terlentang dengan kedua tangan dan kaki lurus dalam posisi horizontal yang bertujuan agar pasien merasa lebih rileks dan memberikan posisi yang nyaman pada pasien, ketika seseorang berbaring dengan posisi supine maka akan terjadi perubahan pada mekanisme otot-otot abdomen pada lambung, otot pada lambung mengalami perubahan tekanan dimana dengan posisi tersebut tekanan pada otot lambung mejadi relaksasi dan otot lambung mengalami peregangan. Semua otot pada abdomen yang awalnya bekerja keras karena asam lambung yang berlebih dan otot tersebut menjadi tertekan



Page 30 of 40



karena lambung telah bekerja keras, tetapi pada saat seseorang tirah baring dengan posisi supine (terlentang) maka otot abdomen yang awalnya berkontraksi berubah menjadi relaksasi. Dan jika relaksasi terjadi maka sarafsaraf pada lambung juga akan mengalami ketenangan dan tidak akan memberikan sinyal kepada hypotalamus untuk merangsang rasa mual. 4. Terapi mual muntah menggunakan esensial oil Essential Oils to Reduce Postoperative Nausea and Vomiting Fearrington. M. A., Qualls. B W., Carey. M. G., 2019. Journal of PeriAnesthesia Nursing, Vol 34, No 5 (October), 2019: pp 1047-1053. https://doi.org/10.1016/j.jopan.2019.01.010



Subjek diinstruksikan untuk menggunakan inhaler untuk satu dosis (dua hingga tiga inhalasi dalam lambat dari nasal inhaler) sebelum menerima obat penenang sebelum operasi. Inhaler kemudian ditempatkan di dalam kertas grafik pasien, yang menyertai pasien selama mereka tinggal di rumah sakit. Perawat di unit perawatan postanesthesia adalah dilatih untuk menilai mual dengan setiap rangkaian vital tanda, menggunakan skala deskriptif verbal 0 sampai 3, 5 dan untuk skor 1 hingga 3, berikan subjek pada nasal inhaler sebagai intervensi pertama. Saat itu mual ditinjau kembali 5 menit setelah inhaler digunakan, dan jika mual belum hilang, subjek akan melakukannya ditawarkan dosis kedua dari inhaler. Subjek disarankan agar mereka dapat, kapan saja, meminta dosis obat yang dipesan dengan atau dalam



Page 31 of 40



tempat inhaler hidung tanpa tidak terdaftar dalam penelitian. Setiap pasien yang aktif muntah diberi dosis obat yang dipesan tanpa menggunakan inhaler; namun, selanjutnya episode mual didorong untuk gunakan inhaler hidung sebelum menerima tambahan obat.



C. Daftar Pustaka (Sumber Reference)



Page 32 of 40



BAB V. DIRECTLY OBSERVED PROCEDURAL SKILL (DOPS) Menganalisa 5 tindakan via Youtube yang sesuaidenganintervensi yang disusundalamaskepsebagaipemantapan DOPS 1. Judul Tindakan Keperawatan : Pengkajian nyeri a) Definisi Nyeri adalah aktivitas sensorik dan emosional sebagai manifestasi dari proses patologis pada tubuh yang kemudian memengaruhi saraf sensorik dan merusak jaringan. Reaksi ini lantas menimbulkan rasa tidak nyaman, distres, bahkan derita. Secara umum, nyeri terbagi menjadi nyeri ringan, nyeri sedang, dan nyeri berat. Lebih spesifik, nyeri digolongkan berdasarkan jenis, penyebab, komplikasi, dan derajat nyeri b) Indikasi Tindakan Dilakukan pada pasien yang mengalami nyeri c) Prosedur Tindakan 1.



Memperkenalkan diri



2.



Menjelaskan tujuan dan melakukan kontrak waktu



3. 



Mengkaji tingkat nyeri Wong-Baker Pain Rating Scale adalah metode penghitungan skala nyeri yang diciptakan dan dikembangkan oleh Donna Wong dan Connie Baker. Cara mendeteksi skala nyeri dengan metode ini yaitu dengan melihat ekspresi wajah yang sudah dikelompokkan ke dalam beberapa tingkatan rasa nyeri. Seperti pada gambar: Raut wajah 1, tidak ada nyeri yang dirasakan. Raut wajah 2, sedikit nyeri. Raut wajah 3, nyeri. Raut wajah 4, nyeri lumayan parah. Raut wajah 5, nyeri parah. Raut wajah 6, nyeri sangat parah.







Skala nyeri secara umum digambarkan dalam bentuk nilai angka, yakni 110. Berikut adalah jenis skala nyeri berdasarkan nilai angka yang perlu Anda ketahui. Skala 0, tidak nyeriSkala 1, nyeri sangat ringan. Skala 2, nyeri ringan. Ada sensasi seperti dicubit, namun tidak begitu sakit. Skala Page 33 of 40



3, nyeri sudah mulai terasa, namun masih bisa ditoleransi. Skala 4, nyeri cukup mengganggu (contoh: nyeri sakit gigi). Skala 5, nyeri benar-benar mengganggu dan tidak bisa didiamkan dalam waktu lama. Skala 6, nyeri sudah sampai tahap mengganggu indera, terutama indera penglihatanS. kala 7, nyeri sudah membuat Anda tidak bisa melakukan aktivitas. Skala 8, nyeri mengakibatkan Anda tidak bisa berpikir jernih, bahkan terjadi perubahan perilaku. Skala 9, nyeri mengakibatkan Anda menjerit-jerit dan menginginkan cara apapun untuk menyembuhkan nyeri. Skala 10, nyeri berada di tahap yang paling parah dan bisa menyebabkan Anda tak sadarkan diri. 



Sumber Reference : https://www.youtube.com/watch?v=6_spuexnTV8



2. Judul Tindakan Keperawatan : Pemberian obat melalui IV a) Definisi Pemberian terapi intravena adalah memberikan suatu obat dengan cara menyuntikkan ke pembuluh darah vena b) Tujuan Tindakan Pemberian obat c) Prosedur Tindakan Persiapan alat: 1.



Baki dengan pengalas



2.



Alat suntik/syring



3.



Obat yang akan diberikan sesuai dengan instruksi dokter



4.



kapas alkohol



5.



plester



6.



sarung tangan



7.



tourniquet



8.



pengalas



9.



bengkok



Tindakan: 1.



Bawa alat ke dekat pasien Page 34 of 40



2.



Cek



nama



pasien



dan



pastikan 5 benar obat 3.



Lakukan pengoplosan obat dengan melihat expired data, kejernihan, dan kemasan obat di depan pasien



4.



Pastikan pasien dengan posisi nyaman



5.



Jaga privasi pasien



6.



Cuci



tangan



sebelum



tindakan 7.



Gunakan sarung tangan



8.



Bebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian



9.



Pasang tourniquet



10.



Pasang pengalas



11.



Pilih



daerah



yang



akan



disuntik 12.



Desinfeksi daerah yang akan disuntik dari dalam keluar dengan gerakan melingkar



13.



Keluarkan gelembung udara dalam alat suntik



14.



Tusuk jarum dengan sudut 15-30 derajat



15.



Tarik



sedikit



untuk



memastikan jarum masuk ke vena, ditandai dengan keluarnya darah dan suntikkan obat 16.



Tutup bekas tusukan dengan kapas dan di plester



17.



Rapikan



alat



dan



dokumentasi 



Sumber Reference : https://www.youtube.com/watch?v=277jGNIpOQo



Page 35 of 40



3. Judul Tindakan Keperawatan : Pemberian obat melalui IV (melalui selang infus) a) Definisi Pemberian obat melalui IV (melalui selang infus) b) Tujuan Tindakan c)      



     



Prosedur Tindakan Buku catatan pemberian obat atau kartu obat Kapas alkohol Sarung tangan Obat yang sesuai Spuit 2 ml – 5 ml Safety box Prosedur kerja: Cuci tangan Siapkan obat dengan prinsip 6 benar Salam terapeutik Identifikasi klien Beritahu klien dan jelaskan prosedur yang akan diberikan Atur klien pada posisi yang nyaman Pasang perlak pengalas Pakai sarung tangan Siapkan obat, jika dalam bentuk vial buka tutp viap kemudian swab karet vial dan ambil obatnya, jika dalam bentuk ampul patahkan ampul dan ambil obat Pastikan tidak ada udara dalam spuit Swab bolus iv Lakukan penusakan pada bolus yang telah swab Tekuk selang infus ketika memasukkan obat/ mengunci cairan infus sebelum memasukkan obat Masukkan obat berlahan Swab kembali bolus iv Buang spuit pada safety box Buka sarung tangan Cuci tangan Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan







Sumber Reference : https://www.youtube.com/watch?v=DcoCbZeVZKg



        



   



Page 36 of 40



4. Judul Tindakan Keperawatan : Manajemen nyeri dengan teknik napas dalam a) Definisi Manajemen nyeri dengan teknik napas dalam yaitu menarik napas dua sampai tiga kali lalu dihembuskan secara perlahan agar merasakan ketenangan dan kenyaman b) Tujuan Tindakan Relaksasi dan mengurangi rasa nyeri c) Prosedur Tindakan 1.



Siapkan



lingkungan



Jelaskan



tujuan



dan posisi yang nyaman 2. tindakan yang akan dilakukan 3.



Informed consent



4.



Kaji nyeri



5.



Instruksikan



pasien



untuk tarik nafas, tahan, dan hembuskan melalui mulut Sumber Reference: https://www.youtube.com/watch?v=r6x8KdPZb3c 5. Judul Tindakan Keperawatan : Terapi akupresur mual muntah a) Definisi Terapi komplementer pada pasien yang mengalami mual muntah akut akibat kemoterapi. b) Tujuan Tindakan Menurunkan rasa mual muntah c) Prosedur Tindakan 1.



Rentangkan tangan ke depan tubuh kita dengan telapak tangan menghadap ke atas 2. Letakkan ibu jari di lengan tangn dengan jarak enam jari dari pergelangan tangan lalu tekan



Page 37 of 40



3. Letakkan lengan tangan satunya diatas lengan tangan yang sudah ditekan dengan ibu jari, lalu tekan



4.



Pijat kaki di bagian belakang lutut



5. Pijat di titik seperti gambar sbanyak 5 kali



Page 38 of 40







Sumber Reference: https://www.youtube.com/watch?v=00wuug9i4Go



Analisa MTE Page 39 of 40



Cara menganalisa EKG : 5 komponen dasar yang harus dimiliki sebuah gambaran EKG yang normal : 1. Gelombang P. Gelombang ini umumnya berukuran kecil dan merupakan hasil depolarisasi atrium kanan dan kiri. Jika ada kelainan pada atrium maka akan ada kelainan pada gelombang ini 2. Segmen PR Segmen



ini



merupakan



garis



isoelektrik



yang



menghubungkan



gelombang P dan gelombang QRS, yang menggambarkan aktivitas listrik dari atrium ke ventrikel. Jika ada gangguan konduksi dari atriumke ventrikel maka aka nada perubahan pada segmen PR. 3. Gelombang kompleks QRS Gelombang ini ialah suatu kelompok gelombang yang merupakan hasil depolarisasi ventrikel kanan dan kiri. Gelombang Q merupakan gelombang ke bawah yang pertama, gelombang R gelombang ke atas yang pertama, dan gelombang S gelombang ke bawah pertama setelah R. 4. Gelombang ST Segmen ini merupakan garis isoelektrik yang menghubungkan kompleks QRS dan gelombang T 5. Gelombang T Gelombang ini merupakan potensial repolarisasi ventrikel kanan dan kiri



Page 40 of 40