Case Letak Lintang Fix Nieska [PDF]

Citation preview

PEMBAHASAN LETAK LINTANG 1. DEFINISI Letak lintang merupakaan keadaan dimana sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus pada sumbu panjang ibu. Aksis memanjang janin diperkirakan tegak lurus terhadap ibu. Pada letak lintang bahu menjadi bagian terendah, maka juga disebut presentasi bahu atau presentasi acromion. Bahu biasanya berada di atas pintu atas panggul. Kepala berada pada salah satu fossa iliaca, dan bokong menjadi di fossa lainnya. Keadaan ini menciptakan presentasi bahu dengan sisi ibu, tempat acromion terletak menentukkan arah posisi janin, yaitu acromial kanan atau kiri. Dan karena pada kedua posisi tersebut punggung janin dapat di anterior atau posterior, superior atau inferior. Jika punggung terletak di sebelah depan ibu, disebut dorso-anterior. a) Jika punggung terletak di sebelah belakang ibu, disebut dorso-posterior b) Jika punggung terletak di sebelah atas ibu, disebut dorso-superior c) Jika punggung terletak di sebelah bawah ibu, disebut dorso-inferior



Gambar 1. Janin dengan Letak Lintang



10



2. ETIOLOGI Sebagian dari penyebab yang lebih sering untuk posisi melintang meliputi: a) Relaksasi dinding abdomen pada paritas tinggi Perempuan yang pernah melahirkan empat kali atau lebih memiliki risiko 10 kali lipat untuk terjadinya posisi melintang dibandingkan dengan nulipara. Dinding abdomen teregang secara berlebihan disebabkan oleh kehamilan multivaritas pada ibu hamil dengan paritas 4 atau lebih terjadi insiden hampir sepuluh kali lipat dibanding ibu hamil nullipara. Relaksasi dinding abdomen pada perut yang menggantung akibat multipara dapat menyebabkan uterus jatuh ke depan. Hal ini mengubah aksis panjang janin yaitu mengakibatkan defleksi sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir, sehingga terjadi posisi oblik atau melintang. b) Janin prematur Janin prematur letak janin belum menetap, perputaran janin masih bebas sehingga menyebabkan letak memanjang. c) Plasenta previa Dengan adanya placenta atau tumor yang menutupi jalan lahir maka sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir. d) Anatomi uterus abnormal Bentuk



dari



uterus



yang



tidak



normal



seperti



uterus



arcuatus



menyebabkan janin tidak dapat engagement sehingga sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir.



11



e) Kehamilan ganda f) Hidramnion Jumlah cairan amnion yang berlebih menyebabkan janin dapat bergerak bebas sehingga dapat menyebabkan posisi bayi melintang. g) Panggul sempit Bentuk panggul yang sempit mengakibatkan bagian presentasi tidak dapat masuk kedalam panggul (engagement) sehingga dapat mengakibatkan sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir.



3. DIAGNOSIS Posisi melintang biasanya mudah dikenali, seringkali hanya dengan inspeksi. Abdomen biasanya melebar ke samping, sementara fundus uterus hanya sedikit meluas di atas umbilicus, sehingga nampak fundus uteri lebih rendah dari usia kehamilan. Tidak ada kutub janin yang terdeteksi di fundus dan kepala yang dapat teraba ditemukan pada salah satu fossa iliaca dan bokong pada fossa lainnya. Posisi punggung dapat dengan mudah diketahui. Jika punggung berada anterior, bidang resistensi keras membentang melintasi bagian depan abdomen. Jika posisi punggung posterior, nodulasi tidak teratur yang menunjukkan bagian kecil janin teraba melalui dinding abdomen.



12



Gambar 2. Pemeriksaan fisik janin melintang Pada pemeriksaan vagina, di tahap awal persalinan, jika sisi thoraks dapat diraih, dapat diketahui dengan merasakan ‘struktur yang berjalan paralel’ pada iga. Dengan dilatasi lebih lanjut, scapula dan klavikula dibedakan pada sisi yang berlawanan dengan thoraks. Posisi aksila mengindikasikan sisi ibu, arah tujuan bahu janin.



Gambar 3. Meraba iga pada letak lintang



13



4. MEKANISME PERSALINAN Pada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan, tidak dapat terjadi persalinan spontan. Bila persalinan dibiarkan tanpa pertolongan, akan menyebabkan kematian janin dan ruptura uteri. Setelah ketuban pecah, jika persalinan berlanjut, bahu janin akan dipaksa masuk kedalam rongga panggul dan tanggan yang sesuai sering, menumbung. Setelah terjadi sedikit penurunan, bahu tertahanoleh tepi pintu atas panggul, dengan kepala di salah satu fossa iliaka dan bokong di fossa iliaka lainnya. Bila proses persalinan berlanjut, bahu akan terjepit kuat di pintu atas panggul. Uterus kemudian berkontraksi dengan kuatdalam upayanya yang sia-sia untuk mengatasi halangan tersebut. Setelah beberapa saat, akan terbentuk cincin retraksi yang semakin lama semakin meninggi dan semakin nyata. Keadaan ini disebut letak lintang kasep.



Gambar 4. Posisi Lintang Kasep



14



Jika tidak segera ditangani dengan benar, uterus akhirnya akan mengalami ruptur dan baik ibu maupun janinnya akan mengalami ruptur. Pita otot tebal yang membentuk cincin retraksi patologis yang terjadi tepat di segmen bawah uterusyang sangat tipis. tenaga yang dihasilkan selama kontraksi uterus mengarah secara sentripetal pada atau diatas cincin tersebut. keadaan ini akan mengakibatkan segmen bawah uteus yang sangat tipis tersebut teregang lebih lanjut sehingga dapat mengalami ruptur di bawah cincin retraksi (P.R.R = cincin retraksi patologis). Ada kalanya janin yang pada permulaan persalinan dalam letak lintang, berputar sendiri menjadi letak memanjang. Kejadian ini disebut versio spontanea. Versio spontanea hanya mungkin kalau ketuban masih utuh. janin yang menetap dalam letak lintang pada umumnya tidak dapat lahir spontan. Hanya janin kecil atau janin yang sudah mengalami maserasi yang dapat lahir secara spontan. Jika janin kecil—biasanya kurang dari 800 gram, dan panggul luas, pelahiran spontan mungkin terjadi walaupun dengan posisi yang abnormal. Janin tertekan oleh kepala yang mendorong abdomennya. Bagian dinding thoraks di bawah bahu akan menjadi bagian yang paling menggantung, terlihat pada vulva. Kepala dan thoraks kemudian melewati rongga panggul pada waktu yang sama. Janin, yang seperti terlipat dan karena itu terkadang disebut conduplicato corpore, keluar atau lahir dengan envolusio spontanea dengan dua variasi yaitu (1) menurut Denman dan (2) menurut Douglas.



15



Gambar 5. Conduplicato corpore Pada cara Denman bahu tertahan pada simfisis dan dengan fleksi kuat dibagian bawah tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun dirongga panggul dan lahir, kemudian disusul badan bagian atas dan kepala. Pada cara Douglas bahu masuk kedalam rongga panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki, sehingga bahu, bokong dan kaki lahir, selanjutnya disusul oleh lahirnya kepala. Dua cara tersebut merupakan variasi suatu mekanisme lahirnya janin dalam letak lintang, akibat fleksi lateral yang maksimal dari tubuh janin.



16



Gambar 6. Evulosio spontanea menurut Denman (kiri); Evulosio spontanea menurut Douglas (kanan) 5. PENATALAKSANAAN Persalinan aktif pada perempuan dengan janin posisi melintang biasanya merupakan indikasi untuk pelahiran Caesar. Sebelum persalinan atau pada awal persalinan, dengan membrane yang intak, usaha versi eksternal bermanfaat jika tidak ada komplikasi lain. Jika kepala janin dapat dimanuver melalui manipulasi abdomen ke dalam pelvis, kepala harus tetap berada di sana selama beberapa kontraksi selanjutnya dalam usaha untuk memperbaiki kepala dalam panggul.



Gambar 7. Algoritma Letak Sungsang Apabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Sebelum melakukan versi luar harus melakukan pemeriksaan dengan teliti ada tidaknya panggul sempit, tumor dalam panggul, atau plasenta previa yang dapat membahayakan janin dan meskipun versi luar berhasil, janin mungkin akan memutar kembali. 17



Untuk mencegah janin memutar kembali, ibu dianjurkan menggunakan korset, dan dilakukan pemeriksaan antenatal ulangan untuk menilai letak janin. Ibu diharuskan masuk rumah sakit lebih dini pada permulaan persalinan sehingga bila terjadi perubahan letak dapat segera ditentukan diagnosis dan penanganannya. Pada permulaan persalinan masih dapat diusahakan mengubah letak lintang menjadi presentasi kepala bila pembukaan masih kurang dari 4 cm dan ketuban belum pecah. Pada seorang primigravida bila versi luar tidak berhasil, sebaiknya segera dilakukan seksio sesarea. Sikap ini berdasarkan pertimbangan-pertimbangan sebagai berikut: a.



Bahu tidak dapat melakukan dilatasi pada serviks dengan baik, sehingga pada seorang primigravida kala I menjadi lama dan pembukaan serviks sukar menjadi lengkap.



b.



Karena tidak ada bagian besar janin yang menahan tekanan intra-uterin pada waktu his, maka lebih sering terjadi pecah ketuban sebelum pembukaan serviks sempurna dan dapat mengakibatkan terjadinya prolapsus funikuli.



c.



Pada primigravida versi ekstraksi sukar dilakukan. Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung kepada



beberapa faktor. Apabila riwayat obstetrik wanita yang bersangkutan baik, tidak didapatkan panggul sempit, dan janin tidak besar, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan serviks lengkap untuk kemudian melakukan versi ekstraksi. Selama menunggu harus diusahakan supaya ketuban tetap utuh dan melarang



wanita



tersebut



bangun



atau



meneran.



Apabila



ketuban



pecah sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolapsus funikuli, harus segera dilakukan seksio sesarea. Jika ketuban pecah, tetapi tidak ada prolapsus



18



funikuli, maka bergantung kepada tekanan, dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap kemudian dilakukan versi ekstraksi atau mengakhiri persalinan dengan seksio caesarea. Dalam hal inipersalinan dapat diawasi untuk beberapa waktu guna mengetahui apakah pembukaan berlangsung dengan lancar atau tidak. Versi ekstraksi dapat dilakukan pula pada kehamilan kembar apabila setelah bayi pertama lahir, ditemukan bayi kedua berada dalam letak lintang. Pada letak lintang kasep, versi ekstraksi akan mengakibatkan ruptur uteri, sehingga bila janin masih hidup, hendaknya dilakukan seksio sesarea dengan segera, sedangkan pada janin yang sudah mati dilahirkan pervaginam dengan dekapitasi. Pada seksio sesarea pemilihan insisi uterus pada letak lintang tergantung dari posisi punggung janin terhadap pintu atas panggul, insisi pada segmen bawah rahim dilakukan bila posisi punggung janin adalah dorsosuperior. Bila janin dorso inferior dan pada keadaan-keadaan lain dimana insisi segmen bawah rahim tidak dapat dilakukan, maka insisi klasik (korporal) dapat dilakukan. Dengan pelahiran Caesar, karena baik kaki maupun kepala janin tidak berada pada segmen bawah uterus, insisi melintang rendah ke dalam uterus dapat menyebabkan ekstraksi janin yang sulit. Hal ini sangat benar pada presentasi dorsoanterior. Dengan demikian, biasanya insisi vertical diindikasikan. 6. KOMPLIKASI Komplikasi yang sangat sering muncul pada kasus ini adalah rupture uteri, baik akibat persalinan normal maupun akibat traumatis karena versi ekstraksi. Selain itu, sering terjadi infeksi apabila terjadi partus lama. Sebab



19



kematian bayi tersering adalah asfiksia karena kontraksi rahim yang terlalu kuat. Komplikasi yang tidak jarang juga terjadi yaitu tali pusat menumbung.



7. PROGNOSIS Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan-kelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor panggul dan plasenta previa masih tetap dapat menimbulkan kesulitan pada persalinan. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya. Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang disamping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptur uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin. Versi ekstraksi ini dahulu merupakan tindakan yang sering dilakukan, tetapi pada saat ini sudah jarang dilakukan, karena besarnya trauma baik terhadap janin maupun ibu, seperti terjadinya ruptur uteri dan robekan jalan lahir lainnya.



20



PERMASALAHAN 1. Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini? -



Pasien mengatakan bahwa ini merupakan kehamilan 2, telah melahirkan anak sebanyak 1 kali, tidak ada riwayat abortus  G2P1A0



-



Pasien merasa hamil 9 bulan, gerakan janin terasa sejak 5 bulan yang lalu, HPHT 04 Mei 2015, Tinggi fundus uteri 30 cm  Gravida 40 - 41 minggu



-



Pada anamnesis pasien belum mulas-mulas, tidak ada keluar cairan bening maupun lendir bercampur darah dari jalan lahir, gerakan janin dirasakan sejak 5 bulan lalu hingga saat ini, Pemeriksaan Obstetri: HIS (-) , portio tebal lunak, pembukaan 1 jari sempit, tertutup  gravida



-



Pada anamnesis didapatkan pasien memiliki riwayat SC pada kehamilan anak pertama 8 tahun yang lalu dan pasien di USG satu kali di luar rumah sakit dan dikatakan posisi bayi pasien dalam keadaan melintang. Pemeriksaan Obstetri TFU 30 cm, LA melintang



-



Jadi diagnosis untuk pasien ini: G2P1A0 Gravida 40 - 41 Minggu d/ Bekas SC 8 th yang lalu + Letak Lintang



2. Apakah pengelolaan kasus ini sudah tepat? -



Pengelolaan pasien ini sudah tepat, karena pada pasien bekas section caesarea, letak lintang merupakan indikasi mutlak untuk dilakukan persalinan per abdominam atau sectio caesarea ulang. Kemudian, pasien datang dengan usia kehamilan lewat dari 40 minggu dan sebelum his, maka pengelolaan pasien ini sudah tepat karena langsung disiapkan untuk dilakukan SC.



3. Bagaimanakah prognosis pada pasien ini? Quo ad vitam pada pasien ini ad bonam karena setelah dilakukan terapi berupa tindakan operasi SC keadaan pasien serta bayi hidup dalam kondisi baik. Hasil pemeriksaan lainnya dalam batas normal. Quo ad functionam pasien ini untuk fungsi reproduksi ad bonam. Biarpun kelahiran anak dilakukan dengan SC, kehamilan berikutnya harus berjarak



21



kurang lebih satu tahun dengan pemasangan kontrasepsi dan harus dipantau dengan baik kehamilan berikutnya. Fungsi seksual dan menstruasi ad bonam.



DAFTAR PUSTAKA 1. Cunningham, et al.2005.Williams Obstetrics 22nd. USA : McGraw-Hill comp.inc. 2. De Cherney, Alan et al.2003.Current Obstetrics & Gynecologic Diagnosis & Treatment 8th edition.McGraw-Hill 3. Mansjoer A, Editor Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W, dalam Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga, Jilid pertama, Media Auesculapius FKUI, Jakarta, 2001. 4. Prawirohardjo, Sarwono : Ilmu kebidanan edisi 3. Editor: Prof dr Hanifa Wiknjasastro,SpOG;Prof dr Abdul Bari Saifuddin, SpOG,MPH; dr Trijatmo Rachimhadhi,SpOG. Jakarta: Yayasan Bina pustaka Sarwono Prawirohardjo. 5. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. Persalinan Janin Letak Lintang, pada Panduan Praktik Klinis Obstetri dan Ginekologi. Bandung: Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran RSUP DR. Hasan Sadikin. 2015. Hal 101



22