Letak Lintang [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS LETAK LINTANG DI RUANG VK RSPAL DR.RAMELAN SURABAYA



OLEH :



ADE SAPUTRI NIM. 2030003



PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA TA. 2020/2021



LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS LETAK LINTANG



Surabaya, 30 Mei 2021



Mengetahui, CI Lahan



CI Institusi



Puji Hastuti S.Kep.,Ns.,M.Kep NIP. 03026



1.1 Konsep Persalinan 1.1.1



Definisi Persalinan Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah poses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan, lahir spontan dengan presentasi belakang kepala tanpa komplikasi baik ibu maupun janin. (Bandiyah, 2012).



1.1.2 Macam-Macam Persalinan 1) Persalinan Normal: Proses kelahiran janin pada kehamilan aterm/ 37 minggu-40 minggu, letak memanjang. Presentase belakang kepala, disusul plasenta dengan tenaga ibu sendiri dalam waku kurang dari 24 jam. 2) Persalinan buatan/ persalinan abnormal: Persalinan yang berlangsung dengan bantuan dari luar sehingga bayi dapat dilahirkan pervaginam, dan per abdomen yaitu sectio Caesare (SC) 3) Persalinan Anjuran atau Induksi Persalinan: Bila persalinan tidak dengan sendirinya tetapi baru berlangsung setelah pemberian peticin atau setelah pemecahan air ketuban 1.1.3 Tanda-Tanda Di Mulainya Persalinan a. Lightening: Menjelang minggu ke 36 kehamilan, tanda pada primigravida adalah terjadinya penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan karena Braxton hiks, ketegangan dinding perut, ketegangan ligamentum rotundum, dan gaya berat janin dimana kepala ke arah bawah. Berbeda dengan multipara yang gambarannya tidak begitu jelas kepala janin baru masuk pintu atas panggul menjelang persalinan. b. Terjadinya his atau kontraksi: Dengan semakin tuanya kehamilan, pengeluaran estrogen dan progesteron semakin berkurang, sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering atau biasa disebut his palsu. His yang menimbulkan pembukaan serviks dengan kecepatan tertentu disebut his efektif (Eka Puspita, 2014). c. Bloody Show: Lendir disekresi sebagai hasil proliferasi kelenjar lendir serviks pada awal kehamilan. Lendir mulanya menyumbat leher rahim, sumbatan yang tebal pada mulut rahim terlepas, sehingga menyebabkan keluarnya lendir yang berwarna kemerahan bercampur darah dan terdorong keluar oleh kontraksi yang membuka mulut rahim yang menandakan bahwa mulut rahim menjadi lunak dan membuka. Keluarnya lendir



bercampur darah ini berasal dari pembukaan kanalis servikalis, sedangkan terjadinya pengeluaran darah disebabkan oleh robeknya pembuluh darah ketika serviks membuka (Elisabet Siwi Walyani, 2015). d. Dilatasi dan effacement: Dilatasi adalah terbukanya kanalis servikalis secara berangsurangsur akibat pengaruh his. Effacement adalah pendataran atau pemendekan kanalis servikalis yang semula panjang 1–2 cm menjadi hilang sama sekali, sehingga tinggal hanya ostium yang tipis seperti kertas. 1.1.4 Tahapan Dalam Proses Persalinan Tahapan persalinan dibagi menjadi 4 fase atau kala, yaitu : a. Kala I : Kala I sebagai kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai lengkap (10 cm). Pada permulaan his kala pembukaan yang berlangsung tidak begitu kuat sehingga ibu masih bisa berjalan–jalan. Proses pembukaan serviks sebagai akibat his dibagi menjadi 2 fase, yaitu : 1) Fase Laten Berlangsung selama 7-8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm. 2) Fase aktif Berlangsung selama 6 jam b. Kala II: Kala II sebagai kala pengeluaran. Kala ini dimulai dengan pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Pada pengeluaran janin, histerkoordinir, kuat, cepat dan lebih lama kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan otot dasar panggul yang secara reflekstoris menimbulkan mengedan. Karena tekanan pada rectum, ibu merasa seperti ingin buang air besar, anus terbuka saat ada his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum menonjol dengan his, serta dipimpin mengedan maka lahirlah kepala, diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primigravida 1½ -2 jam dan multigravida ½-1 jam. c. Kala III: Setelah kala II, kontraksi uterus berhenti sekitar 5–10 menit. Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat dan berisi plasenta yang tebal 2 kali dari sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5-10 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis atau fundus uteri seluruh



proses biasanya berlangsung 5-10 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran lendir kira-kira 100-200 cc (Dewi Setiawati, 2013). d. Kala IV: Kala IV untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Pada saat proses persalinan berlangsung, ada beberapa hal yang harus diamati, diawasi oleh tenaga kesehatan (bidan dan dokter) yaitu nyeri, lama pembukaan, lama meneran, robekan perineum, lama pelepasan plasenta dan volume perdarahan. Masa segera setelah plasenta lahir sampai dengan 24 jam disebut periode immediate postpartum. Pada masa ini sering terdapat banyak masalah, misalnya pendarahan karena atonia uteri. Oleh karena itu, bidan dengan teratur harus melakukan pemeriksaan kontraksi uterus, pengeluaran lochea, tekanan darah, dan suhu (Siti Saleha, 2009). 1.1.5



Faktor Yang Mempengaruhi Persalinan 1) Tenaga (Power): Kekuatan yang mendorong janin dalam persalinan adalah his, kontraksi otot-otot perut, kontraksi diafragma, dan aksi dari ligament 2) His atau Kontraksi: terus His/Kontraksi uterus adalah kontraksi otot–otot uterus dalam persalinan. His adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri dimana tuba fallopi memasuki dinding uterus. 3) Kekuatan mengedan ibu: Biasanya ibu diminta menarik napas panjang dalam beberapa kali saat kontraksi terjadi lalu buang secara perlahan. Ketika kontraksi mencapai puncaknya, doronglah janin dengan mengejan sekuat mungkin. Tenaga mengejan ini hanya dapat berhasil ketika kala I pembukaan sudah lengkap dan paling efektif sewaktu kontraksi rahim/uterus. 4) Passenger (Janin, plasenta, dan air ketuban) a. Janin: Janin bergerak sepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yakni kepala janin, presentasi, letak, sikap dan posisi janin. b. Plasenta: Plasenta berbentuk bundar atau oval, ukuran diameter 15-20 cm tebal 2-3 cm, berat 500-600 gram. Plasenta biasanya terlepas dalam 4-5 menit setelah bayi lahir, mungkin pelepasan setelah bayi lahir. c. Air Ketuban: Amnion pada kehamilan aterm merupakan suatu membran yang kuat dan ulet tetapi lentur. Amnion adalah jaringan yang menentukan hampir semua kekuatan regangan membran janin yang mencegah ruptur atau robekan.



d. Jalan Lahir (passage): Passage merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga panggul, dasar panggul, serviks, dan vagina. 1.1.6



Mekanisme Persalinan: 1) Turunnya Kepala Janin: Kepala janin mengalami penurunan terus–menerus dalam jalan lahir sejak kehamilan trimester III, antara lain masuknya bagian terbesar janin kedalam pintu atas panggul (PAP) yang pada primigravida 38 minggu atau selambat– lambatnya awal kala II. 2) Fleksi: Setelah kepala janin berada dalam sikap fleksi, dan disertai dengan adanya his dan tahan dari dasar panggul yang makin besar, maka kepala janin makin turun dan semakin fleksi sehingga dagu janin menekan pada dada dan belakang kepala (oksiput) menjadi bagian bawah. 3) Rotasi dalam/putaran paksi dalam Makin turunnya kepala janin dalam jalan lahir, kepada janin akan berputar sedemikian rupa sehingga diameter terpanjang rongga panggul atau diameter anterior posterior kepala janin akan bersesuaian dengan diameter terkecil anterior posterior pintu bawah panggul (PBP). 4) Ekstensi: Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai didasar panggul, terjadilah ekstensi atau depleksi dari kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada PBP mengarah kedepan dan ke atas, sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya kalau tidak terjadi ekstensi maka kepala akan tertekan pada pertemuan dan menembusnya. 5) Rotasi luar/putaran paksi luar: Setelah ekstensi kemudian diikuti dengan putaran paksi luar yang pada hakikatnya kepala janin menyesuaikan kembali dengan sumbu panjang bahu, sehingga sumbu panjang bahu dengan sumbu panjang kepala janin berada pada satu garis lurus 6) Ekspulsi: Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai dibawah sympisis dan hipomochilin untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu belakang menyusul dan selanjutnya seluruh tubuh bayi lahir searah dengan paksi jalan lahir (Naomy Marie Tando, 2013).



2.1 Konsep Letak Lintang 2.1.1 Definisi Letak Lintang Letak lintang adalah suatu keadaan dimana janin melintang didalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong pada sisi yang lain (Hendriyani, 2015). Pada letak lintang, bahu berada di atas pintu atas panggul (Kuswindriani, 2015). Istilah letak lintang digunakan untuk membandingkan posisi medulla spinalis (bagian panjang) janin terhadap ibu. Pada letak lintang / transversal, janin terletak berpotongan dengan spina ibu didalam uterus dan tidak dapat dilahirkan hingga letak tersebut berubah (Caroline Bunker R dan Mary T.K, 2012). 2.1.2 Klasifikasi Letak Lintang Klasifikasi letak lintang menurut (Kuswindriani, 2012): 1



Letak Lintang Menetap: Letak janin yang tidak bisa berubah menjadi letak bujur dan tindakan yang segera dilakukan untuk menolong persalinan yakni operasi Caesarea.



2



Letak Lintang Kasep: Kepala dan perut berlipat bersama-sama lahir memasuki panggul. Letak lintang ini bisa berubah spontan menjadi letak bujur, kepala atau bokong namun hal ini jarang terjadi. 1) Menurut Letak Kepala: a. Kepala anak bisa disebelah kiri ibu. b. Kepala anak bisa disebelah kanan ibu 2) Menurut posisi punggung : a. Punggung terletak disebelah depan ibu (dorso-anterior) b. Punggung terletak disebelah belakang ibu (dorso-posterior) c. Punggung terletak disebelah atas ibu (dorso-superior) d. Punggung terletak disebelah bawah ibu (dorso-inferior)



2.1.3



Etiologi



Menurut (Sukrisno, 2010) penyebab terjadi nya letak lintang : 1. Multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek. 2. Fiksasi kepala tidak ada indikasi CPD. 3. Hidrosefalus.



4. Pertumbuhan janin terlambat atau janin mati. 5. Kehamilan premature 6. Kehamilan kembar 7. Panggul sempit 8. Tumor daerah panggul 9. Kelainan bentuk rahim (uterus arkuatus atau uterus subseptus) 10. Kandung kemih serta rectum yang penuh 11. Plasenta previa 2.1.4



Manifestasi Klinik



1. Dengan inspeksi abdomen melebar kesamping (tidak simetris) 2. Punggung mudah diketahui pada palpasi, pada punggung anterior suatu dataran keras terletak melintang dibagian depan perut ibu. 3. Bunyi jantung janin terdengar disekitar umbilicus 4. Kepala dapat diraba disebelah kanan atau kiri perut ibu 5. Bokong teraba di sisi lain 6. Pada pemeriksaan USG ditemukan letak lintang. (Oxorn, 2010). 2.1.5



Patofisiologi



Letak janin dalam uterus bergabung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relative lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak lintang atau letak sungsang (Winkjosastro, 2013). Relaksasi dinding abdomen pada perut yang menggantung menyebabkan uterus beralih ke depan, sehingga menimbulkan defleksi sumbu memanjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir, menyebabkan terjadinya posisi obliq atau melintang. Dalam persalinan terjadi dari posisi logitudinal semula dengan berpindahnya kepala atau bokong ke salah satu fosa iliaka (Wiknjosastro, 2011) 2.1.6



Komplikasi:



1) Bagi ibu: a. Rupture uteri b. Jika ketuban pecah dini dapat terjadi partus lama c.



Infeksi intra partum (Mochtar Rustam, 2012)



2) Bagi janin: a. Cedera tali pusat b. Timbul sepsis setelah ketuban pecah dan lengan menumbung melalui vagina c. Kematian janin d. 2.1.7



Ruptur janin (Sukmi dan Sudarti, 2014)



Pemeriksaan Penunjang



1) Hemaglobin atau hematokrit untuk mengkaji perubahan dari kadar praoperasi dan mengevaluasi efek kehilangan darah pada pembedahan. 2) Leukosit (WBC) mengedentifikasi adanya infeksi 3) Tes golongan darah, lama pendarahan, dan waktu pembekuan darah. 4) Urinarisasi : menentukan kadar albumin dan glukosa 5) Ultrasonografi : melokalisasi plasenta menentukan pertumbuhan, kedudukan dan presentasi janin. 6) Pemantauan elektronik kontinu : memastikan status janin / aktivitas uterus. (Kuswindriani, 2015) 2.1.7



Penatalaksanaan



Pada letak lintang belum kasep, ketuban masih ada, dan pembukaan kurang dari 4cm dicoba lakukan versi luar. Kemudian jika pembukaan lebih dari 4cm pada primigravida dengan janin yang masih hidup dilakukan Sectio Caesarea dan apabila janin sudah mati tunggu pembukaan sampai lengkap kemudian dilakukan embriotomi. Pada multigravida dengan janin hidup dan riwayat obstetri baik maka dilakukan versi ekstraksi (memutar janin dalam uterus dengan tujuan mengubah presentasi) tetapi apabila riwayat obstetri jelek maka dilakukan Sectio caesarea (Sukmi dan Sudarti, 2014).



2.1.8    



WOC



Deformitas panggul Bayi hidrosefalus Tumor daerah panggul Bayi kembar



Kapasitas uterus berkurang



Pergerakan janin terbatas



Bayi Prematur



Multi Paritas



Letak belum sempurna



Otot uterus kendor



Kepala belum masuk PAP



Penurunan kepala janin terlalu cepat



LetakLinta ng



Ketuban pecah



Tidak ada pembukaan servik



Ada pembukaan



Hidramnion



Mempengaruhi pergerakan janin



Bahu tidak melipat saat melalui jalan keluar



Informasi tdk jelas



Kurang pengetahuan



KetubanPeca h Dini



Ansietas (SDKI D.0080)



Proses Persalinan



Memutar menjadi letak memanjang



Janin kecil dan mengalami kematian



Versio Spontanea



Persalinan spontan Tangan menumbung



Kompresi tali pusar Prolapsus talipusar Distress janin



Bahu berhenti di PAP Bahu terjepit di atas panggul Uterus terus berkontraksi Segmen bagian bawah terus melebar dan menipis



Berduka (SDKI D.0081)



ResikoCidera Pada Janin (SDKI D.137)



Sectio Caesarea



ResikoCidera Pada Ibu (SDKI D.0137)



Batas semakin jelas dan tinggi



Rupture uteri



Terjadi cincin rertraksi



Terputusnya inkotuinitas jaringan Merangsang pengeluaran histamine dan protalagdin



Nyeri Akut (SDKI D.0077) Gangguan MobilitasFisik (SDKI D. 0054)



Letak lintang kasep



Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (SDKI D.0129)



Resiko Infeksi (SDKI D.0142)



Janin mati Berduka (SDKI D.0081)



Perdarahan Resiko Hipovolemia (SDKI D.0034)



2.1.9



Konsep Asuhan Keperawatan a. Pengkajian 1. Identitas 1) Nama : Untuk mengetahui nama pasien agar mempelancar komunikasi dalam pengkajian sehingga tidak terlihat kaku dan bisa lebih akrab. 2) Umur : Untuk mengetahui apakah pasien dalam kehamilan yang beresiko atau tidak. Usia dibawah 16 tahun dan diatas 35 tahun merupakan umur yang beresiko tinggi untuk hamil. 3) Agama : Sebagai keyakinan individu untuk proses kesembuhan. 4) Alamat : Untuk memudahkan saat pertolongan persalinan dan untuk mengetahui jarak rumah dengan tempat rujukan. 5) Suku Bangsa : Ras, etis, dan keturunan harus di identifikasi dalam rangka memberikan perawatan yang peka budaya kepada pasien. 6) Pendidikan : Untuk mengetahui tingkat pengetahuan pasien sehingga mempermudah dalam memberikan pendidikan kesehatan. 7) Pekerjaan : Untuk mengkaji potensi kelahiran, premature, dan pajanan terhadap bahaya lingkungan kerja, yang dapat merusak janin. 2. Keluhan utama: Pasien post operasi biasanya mengeluh nyeri pada luka operasi SC (Sectio Caesarea). 3. Riwayat kesehatan sekarang Meliputi keluhan atau yang berhubungan dengan gangguan atau penyakit dirasakan setelah pasien operasi P : Nyeri karena adanya luka post operasi Q : Nyeri seperti terbakar R : Nyeri pada daerah jahitan (di atas simpisis pubis) S : Skala nyeri ringan (1 - 3), sedang (4 - 6), berat (7 - 10) T : Nyeri hilang timbul 4. Riwayat kesehatan dahulu Apakah pasien pernah mengalami operasi sesar sebelumnya, adakah pasien pernah mempunyai riwayat penyakit sebelum nya seperti jantung, hipertensi, DM dan yang lainnya.



5. Riwayat kesehatan keluarga Adanya riwayat penyakit menurun seperti jantung, hipertensi, DM, dan penyakit menular lainnya seperti TBC, hepatisis, HIV/AIDS dari komplikasi tersebut akan dilakukan operasi sesar 6. Riwayat perkawinan Untuk mengetahui berapa kali menikah, umur berapa dan berlangsung berapa tahun pernikahannya. 7. Riwayat kehamilan saat ini Pada kasus ibu hamil dengan letak lintang perlu dikaji riwayat kesehatan sekarang, riwayat kesehatan lalu, riwayat kesehatan keluarga, riwayat kesehatan seperti : kehamilan premature, hidramnion, kehamilan kembar, panggul sempit, tumor didaerah panggul, plasenta previa yang dapat menyebabkan letak lintang demikian pula kelainan bentuk rahim seperti misalnya uterus arkuatus atau uterus supsesus juga merupakan penyebab terjadinya letak lintang. 8. Riwayat persalinan Meliputi jenis persalinan yang pernah di alami (SC, Normal) dan ditolong oleh siapa. Ibu melahirkan lebih dari 2 kali 9. Riwayat ginekologi a. Riwayat menstruasi Mengetahui tentang menarche siklus, dismenorhoe, umur berapa, lama menstruasi, banyak nya menstruasi dan untuk mengetahui hari pertama dan hari terakhir (HPHT) menstruasi untuk menentukan tanggal kelahiran dari persalinan.26 b. Riwayat keluarga berencana: Apakah sebelum hamil pernah menggunakan alat kontrasepsi atau belum, jika pernah lamanya berapa tahun, jenis KB apa yang digunakan dan ada keluhan atau tidak selama penggunaan alat kontrasepsi tersebut. c. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas Meliputi kehamilan anak ke berapa, umur kehamilan berapa, ada penyakit atau tidak, penolong dalam persalinan, jenis persalinan SC atau normal terdapat komplikasi nifas atau tidak, bagaimana proses laktasinya. Macam – macam Lochea berdasarkan jumlah dan warnanya : (1) Lochea rubra : 1-3 berwarna merah dan hitam, terdiri dari sel desidua, verniks kaseosa, rambut lanugo, sisa mikonium, sisa darah. (2) Lochea Sanguinolenta : 3-7 hari berwarna putih campur merah kecoklatan.



(3) Lochea Serosa : 7-14 hari berwarna kekuningan. (4) Lochea Alba : setelah hari ke-14 berwarna putih. 10. Pemeriksaan Fisik: a. Keadaan Umum: Biasanya pada pasien post operasi keadaan umumnya lemah. b. Tanda-tanda vital meliputi pemeriksaan tekanan darah, suhu, pernafasan, dan nadi. c. Respirasi (B1) 



Inspeksi : bentuk dada simetris, pola nafas teratur, tidak ada retraksi dada.







Palpasi : tidak mengalami nyeri tekan (Pada hidung dan dada).







Perkusi : sonor







Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan (Rales, ronchi, wheezing, pleura friction rub)



d. Kardiovaskuler (B2) 



Inspeksi : tidak mengalami sianosis







Palpasi : irama jantung teratur, tekanan darah bisa meningkat atau menurun.







Perkusi : pekak







Auskultasi : bunyi jantung S1 (Lub), S2 (Dup) tunggal



e. Genetourinaria (B4) 



Inspeksi : menggunakan kateter, warna urine kuning kemerahan, berbau amis, sedikit kotor.







Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada perkemihan.







Perkusi : tidak ada







Auskultasi : tidak ada



f. Pencernaan (B5) 



Inspeksi : mukosa bibir lembab, bibir normal







Palpasi : kontruksi uterus bisa naik / tidak, terdapat nyeri tekan pada abdomen, TFU 2 jadi dibawah pusat.







Perkusi : abdomen nyeri







Auskultasi : terjadi penurunan pada bissing usus



g. Muskuloskeletal dan Integumen (B6) 



Inspeksi : turgor kulit elastis, warna kulit sawo matang atau kuning langsat, tidak ada oedema, payudara menonjol, aerola hitam, putting menonjol, kelemahan otot, tampak sulit bergerak, kebutuhan klien masih dibantu keluarga, adanya luka post operasi masih dibalut, terdapat striae.







Palpasi : akral hangat, payudara keras, ada bendungan asi.







Perkusi : reflek patella (+)







Auskultasi : tidak ada



b. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Akut b/d Agen Cidera Fisiologis (SDKI D.0077) 2. Resiko Cidera Pada Janin b/d Malposisi Janin (SDKI.D138) 3. Resiko Cidera Pada Ibu b/d Malposisi Janin (SDKI.D137) 4. Resiko Hipovolemia b/d Kehilangan Cairan Secara Aktif (SDKI D.0034) 5. Gangguan Mobilitas Fisik b/d Nyeri (SDKI D.0064) 6. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (SDKI D.0129) 7. Resiko Infeksi b/d Efek Prosedur Invasif (SDKI D.0142) 8. Ansietas b/d Ancaman Terhadap Konsep Diri (SDKI D.0080) 9. Berduka b/d Kematian Keluarga atau Orang yang Berarti (SDKI D.0081)



c. Rencana Keperawatan N



DIAGNOSA



O 1.



KEPERAWATAN Nyeri Akut b/d SLKI (Hal 145) Agen



Cidera



Fisiologis (SDKI D.0077)



2.



TUJUAN DAN KH



Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan nyeri dapat menurun dengan Kriteria Hasil : 1. Keluhan nyeri dari skala 2 cukup meningkat menjadi skala 4 cukup menurun . 2. Ekspresi meringis dari skala 2 cukup meningkat menjadi skala 4 cukup menurun 3. Gelisah dari skala 3 sedang menjadi skala 5 meningkat



INTERVENSI KEPERAWATAN (SIKI I.08233)Hal 201 Observasi : 1. Identifikasi lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Identifikasi skala nyeri Terapeutik: 1. Berikan tekik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 2. Kotrol lingkungan yang memperberat rasa nyei Edukasi 1. Jelaskan strategi peredahan nyeri Kolaborasi : Kolaborasi pemberian analgetik SIKI I.14564 hal



Gangguan



SLKI L.14125 hal 33



Integritas



Setelah



Kulit/Jaringan



Tindakan keperawatan Observasi:



(SDKI D.0129)



3x24 jam maka di



dilakukan 238 1. Monitor



RASIONAL 1. Untuk mengetahui lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Untuk mengetahui skala nyeri yang dirasakan pasien 3. Agar pasien lebih rileks 4. Lingkungan yang nyaman dapat mengurangi rasa nyeri pasien 5. Agar pasien dapat mengetahui strategi mereedakan nyeri secara mandiri 6. Untuk mengurasi rasa nyeri pasien.



1. Untuk



mengetahui



karakteristik



luka,



dan



tanda infeksi pada luka 2. Untuk



mengobservasi



Hal 282



harapkan kulit



integritas



dan



jaringan



meningkat



,dengan



kriteria hasil:



karakteristik



keadaan luka.



luka.



3. Untuk



2. Monitor tandatanda infeksi.



1. Kerusakan jaringan skala



4



mempermudah



Tindakan rawat luka dan meminimalisir



infeksi



pada luka. dari cukup



Terapeutik:



4. Untuk



1. Lepaskan



membersihkan



luka dari kotoran.



menurun menjadi



balutan



dan



5. Membuang jaringan mati



skala



plester



secara



agar dasar luka menjadi



2



cukup



meningkat.



perlahan.



2. Kerusakan



2. Cukur



sehat dan dapat tumbuh rambut



lapisan kulit dari



disekitar



skala



cukup



jika perlu



bertujuan agar luka tidak



menurun menjadi



3. Bersihkan



terpapar oleh bakteri dan



skala



4 2



cukup



meningkat 3. Nyeri dari skala 4



luka,



jaringan baru.



dengan



NaCl



atau pembersihn



6. Memasang



balutan



kotoran di sekitar luka. 7. Memilih balutan yang pas



nontoksik,



bertujun agar luka tetap



cukup meningkat



sesuai



lembab



menjadi skala 2



kebutuhan.



kering dan tidak terlalu



cukup menurun.



4. Bersihkan jaringan



antibiotic



bertujuan



5. Berikan salep ke kulit, jika perlu 6. Pasang balutan sesuai



terlalu



basah. 8. Pemberian



nekrotik



tidak



dengan



jenis luka 7. Ganti



balutan



sesuai



dengan



jumlah eksudat dan drainase



untuk



membunuh bakteri yang menginfeksi luka.



Edukasi 1. Jelaskan



tanda



gejala infeksi 2. Anjurkan makan makanan tinggi



kalori



dan protein 3. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri. Kolaborasi: 1. Kolaborasi pemberian antibiotic,



jika



perlu



3.



Resiko Infeksi b/d SLKI Efek Invasif



L.14137



hal



Prosedur 139



SIKI I.14539 hal 278



Setelah



tanda infeksi local dan



dilakukan Observasi:



(SDKI D.0142) hal Tindakan keperawatan 1. Monitor 304



1. Agar dapat mengetahui sistemik



tanda



pada



luka



pasien.



3x24 jam maka di



dan gejala tanda



2. Membatasi



jumlah



harapkan



infeksi local dan



pengunjung



untuk



sistemik



meminimalisir terjadinya



tingkat



infeksi menurun,dengan kriteria hasil: 4. Nyeri dari skala 4 cukup meningkat



infeksi pada pasien. Terapeutik 1. Batasi



3. Perawatan jumlah



pengunjung



kulit



dilakukan agar kondisi tubuh pasien tetap bersih



menjadi skala 2 cukup menurun. 5. Kemerahan skala



4



dari cukup



2. Berikan



dan



perawatan kulit 3. Cuci



tangan



sebelum



dan



meminimalisir



terjadinya infeksi. 4. Teknik aseptic bertujuan untuk



mencegah



meningkat



sesudah kontak



mikroorganisme



menjadi skala 2



dengan pasien



ke dalam luka.



cukup menurun.



dan lingkungan



6. Bengkak skala



4



dari cukup



pasien



5. Agar



pasien



dapat



mengetahui tanda gejala



4. Pertahankan



meningkat



Teknik aseptic



menjadi skala 2



pada



cukup menurun.



beresiko tinggi.



pasien



infeksi 6. Cuci tangan 6 langkah dapat



meminimalisir



masuknya mikroorganisme



Edukasi



dalam



4. Jelaskan



tanda



gejala infeksi 5. Ajarkan tangan



masuk



luka



ke dan



meminimalisir terjadinya infeksi.



cuci



7. Agar pasien mengetahui



dengan



keadaan luka oprasinya



benar 6. Ajarkan



secara mandiri dan dapat cara



memeriksa kondisi



melaporkan bila terjadi tanda-tanda infeksi



luka



operasi 7. Anjurkan



8. Asupan nutrisi dan cairan yang



adekuat



mempercepat



meningkatkan



penyembuhan



asupan nutrisi



pasien.



8. Anjurkan meningkatkan asupan cairan.



dapat luka



DAFTAR PUSTAKA Kennedy, Besty B, Donna Jean Ruth, e. Jean Martin. 2013. Managemen Intrapartum Edisi 4. Jakarta : EGC Kuswindriani. (2014). Asuhan Keperawatan Pada Ny.M P5ao Post Sectio Caesarea Dengan Indikasi Letak Lintang Di Ruang Anggrek Rsud Surakarta. http://v2.eprints.ums.ac.id/archive/etd/34029. Di akses pada tanggal 02 Juli 2015 03.24 Mochtar, Rustam. (2011). Obstetri Fisiologi dan Obtetri Patologi. Jakarta : EGC.



Oxorn, Harry. (2010). Ilmu Kebidanan. Jakarta : Essentia Medic Saleha, Siti. 2009. Asuhan Kebidanan pada Masa Nifas. Jakarta : Salemba Medika. Setiawati, Dewi. Kehamilan dan Pemeriksaan Kehamilan. Alauddin University Press, 2013