Case Report Session - Catur & Rahmad (GAD) [PDF]

Citation preview

Case Report Session



NASKAH PSIKIATRI



F.41.1 Gangguan Anxietas Menyeluruh



Oleh:



Catur Rakhmat Widi P



P 2836 B



M. Rahmad Tisya



P 2929 B



Preseptor:



Dr. dr. Yaslinda Yaunin, Sp.KJ



BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS / SMF PSIKIATRI RSUP DR. M. DJAMIL PADANG 2020



1



KATA PENGANTAR



Puji dan syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga laporan kasus dengan judul “Gangguan Anxietas Menyeluruh” ini dapat kami selesaikan dengan baik dan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. Case report session ini ditulis untuk menambah pengetahuan dan wawasan penulis mengenai Gangguan Anxietas Menyeluruh, serta menjadi salah satu syarat dalam mengikuti kegiatan kepaniteraan klinik senior di bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. Kami sampaikan ucapan terima kasih kepada semua pihak yang telah banyak membantu dalam pembuatan case report session, khususnya Dr. dr. Yaslinda Yaunin, Sp.KJ sebagai preseptor yang telah bersedia meluangkan waktu dan memberikan saran, perbaikan dan bimbingan kepada kami. Ucapan terima kasih juga kami sampaikan kepada rekan-rekan sesama dokter muda dan semua pihak yang telah banyak membantu dalam penyusunan case report session ini yang tidak dapat kami sebutkan satu per satu disini. Dengan demikian, kami berharap case report session ini dapat menambah wawasan dan pengetahuan serta meningkatkan pemahaman semua pihak tentang Gangguan Anxietas Menyeluruh.



Padang, Maret 2020



Penulis



2



BAB 1 PENDAHULUAN



1.1 Latar Belakang Anxietas merupakan gejala yang umum tetapi non-spesifik yang sering merupakan satu fungsi emosi. Kumpulan gejala tertentu yang ditemui selama kecemasan cenderung bervariasi, pada setiap orang tidak sama. Anxietas yang patologik biasanya merupakan kondisi yang melampaui batas normal terhadap satu ancaman yang sungguh-sungguh dan maladaptif.1,2 DSM-V mengkategorikan beberapa ansietas, seperti selectove mutism, fobia spesifik, gangguan ansietas sosial (fobia sosial), gangguan panik, agoraphobia, ansietas menyeluruh, ansietas akibat penyalahgunaan zat. Pada DSM edisi sebelumnya, post traumatic dan obsessive compulsive disorder juga dimasukkan ke dalam bab gangguan ansietas. 3 Gangguan anxietas adalah salah satu gangguan mental yang paling lazim terjadi di masyarakat umum. Hampir 30 juta orang yang terkena gangguan ini di Amerika Serikat, dengan angka kejadian pada wanita yang dapat terkena hampir dua kali lebih sering dibanding pria. Gangguan kecemasan yang berhubungan dengan kejadian morbiditas yang cukup signifikan, sering menjadi kronis dan cenderung resisten terhadap pengobatan.4 Gangguan anxietas dapat dilihat sebagai bagian dari gangguan mental terkait, yang dapat diklasifikasikan dalam Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III yaitu : (1) gangguan ansietas fobik (agoraphobia, fobia sosial, fobia khas(terisolasi), gangguan ansietas fobik lainnya dan ganguan ansietas fobik YTT), (2) Gangguan ansietas lainnya (ganguan panik, gangguan cemas menyeluruh, gangguan campuran ansietas dan depresi, gangguan ansietas campuran lainnya, gangguan ansietas lainnya YDT, gangguan ansietas YTT. 5 Pada pasien gangguan cemas seringkali datang berobat akibat munculan gejala somatik yan dirasakannya. Keluhan tersebut antara lain nyeri atau tegang otot, sakit kepala, sakit pinggang, gangguan saluran cerna, masalah tidur, dan kelelahan. Gangguan ansietas juga berhubungan dengan beberapa penyakit medis seperti penyakit tiroid dan penyakit paru. Sebuah penelitian menyebutkan pasien



3



dengan gangguan ansietas memiliki kecenderungan menderita penyakit somatik seperti asma, penyakit jantung, sakit pinggang, ulser, migrain, dan masalah mata.6 Semua orang dapat mengalami kecemasan. Hal ini sering ditandai sebagai rasa tidak menyenangkan, ketakutan, dan sering disertai dengan gejala otonom seperti sakit kepala, berkeringat, jantung berdebar, sesak di dada, ketidaknyamanan pada perut yang ringan, dan rasa gelisah, yang ditunjukkan dengan ketidakmampuan untuk duduk atau berdiri diam dalam waktu yang lama.4



1.2 Batasan Masalah Penulisan case report session ini dibatasi pada definisi, epidemiologi, etiologi, gambaran klinis, diagnosis, tatalaksana, dan prognosis gangguan anxietas menyeluryuh.



1.3 Tujuan Penulisan Tujuan dari penulisan case report session ini adalah untuk mempelajari, memahami kasus yang berhubungan dengan definisi, epidemiologi, etiologi, gambaran klinis, diagnosis, tatalaksana, dan prognosis gangguan anxietas menyeluruh.



1.4 Metodologi Penulisan Metode penulisan case report session ini berupa tinjauan kepustakaan merujuk kepada berbagai literatur.



4



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Menurut DSM-IV yang dimaksud gangguan cemas menyeluruh adalah suatu keadaan ketakutan atau kecemasan yang berlebih-lebihan, dan menetap sekurang-kurangnya selama enam bulan mengenai sejumlah kejadian atau aktivitas disertai oleh berbagai gejala somatik yang menyebabkan gangguan bermakna pada fungsi sosial, pekerjaan, dan fungsi - fungsi lainnya. Ansietas sulit dikendalikan, secara subjektif menimbulkan penderitaan dan mengakibatkan hendaya pada bagian penting kehidupan seseorang.7,8



2.2 Epidemiologi Angka prevalensi untuk gangguan anxietas menyeluruh 3-8%, dengan prevalensi pada wanita > 40 tahun sekitar 10%. Rasio antara perempuan dan lakilaki sekitar 2:1. Onset penyakit biasanya muncul pada usia pertengahan hingga dewasa akhir, dengan insidens yang cukup tinggi pada usia 35-45 tahun. GAD merupakan gangguan anxietas yang paling sering ditemukan pada usia tua.9



2.3 Patofisiologi dan Etiologi 2.3.1 Teori Fisiologis Teori fisiologis membentuk beberapa pendekatan terapeutik. Intervensi yang sering dilakukan seperti CBT, terapi relaksasi, kontrol stimulus, cognitive restructuring. Obat tidak mengobati gangguan ansietas. Obat menurunkan aktifitas amigdala dan area lain di otak yang berperan dalam patogenesis gangguan ansietas.10 Takut dan cemas memiliki kesaman dan sulit untuk dibedakan. Salah satu cara penting untuk membedakannya adalah memikirkan rasa takut sebagai respon dari ancaman, dimana ansietas adalah respon antisipatorik untuk hal yang akan terjadi. Rasa cemas adalah respon terhadap takut dan ansietas.10



5



2.3.2 Teori Neurobiologi Amigdala adalah area otak dimana rasa takut berasal. Input sensori diterima dari area otak seperti talamus sensori, korteks sensori, dan korteks prefrontal. Hubungan antara amigdala dan area prefrontal korteks meregulasi pengalaman rasa takut dan menyebabkan respon fisiologis. Respon motorik dapat dikontrol oleh hubungan dengan regio periaqueductal di otak. Bersama-sama, sistem ini membentuk repson takut. Apabila sistem ini tidak diregulasi dengan baik, maka terjadilah sindroma ansietas klinis.10 Dengan cara yang serupa, rasa cemas, proses kognitif diregulasi oleh cortico-striato-thalamp-cirtical circuitry (CSTC). Sirkuit ini melibatkan neurotransmitter dan reseptor yang menjadi taret terapi farmakoterapi. Beberapa sirkuit neurotransmitter di amigdala dan CSTC terlibat dalam rasa takut, ansietas, dan khawatir. GABA merupakan neurotransmitter inhibitor penting di otak. Sirkuit pada amgdala dan CSTC melibatkan GABA dianggap penting dalam terjadinya rasa takut, anisetas, dan khawatir. Untuk ansietas, reseptor GABA tampaknya lebih relevan. Kompleks reseptor ini melibatkan lima sub unit dan kanal sentral dimana ion klorida masuk ke dalam sel saat GABA berikatan dengannya. Sub unit ini adalah α, β, ϒ, and δ. Inflow krorida menurunkan aktifitas listrik neuron dan bersifat inhibitori. Ligan seperti benzodiazepin berikadan dan bekerja sebagai modulator allosteric. GABA-A reseptor dimana benzodiazepam berperan sebagai ansiolitik memiliki dua sub unit β ditambah salah satu ϒ2 atau ϒ3 ditambah 2 dari tipe α1, α2, or α3 . Adanya GABA, benzodiazepin, menghinhibisi dan menurunkan ansietas dan respon takut pada amygdala dan khawatir pada CSTS.10 Serotonin adalah neurotransmitter penting yang ada di amygdala dan prefrontal cortex. Projeksi neuronal melibatkan serotonin dari dorsal raphe nucleus ke amygdala dan frintal cortex dianggap terlibat dalam ansietas antisipatorik dan penghindaran. Overaktifitas sistem serotonin dapat terlibat dalam gangguan ansietas. Aktivasi resepor presinap



6



serotonin-1 menyebabkan penurunan aktifitas serotonin, diikuti dengan peningkatan.11 Obat serotonin efektif untuk depresi, yang memiliki kemiripan gejala dengan gangguan ansietas menyeluruh. Pasien dengan depresi dan ansietas yang diterapi dengan SSRI tidak hanya mengalami perbaikan gejala depresi namun juga perbaikan gejala ansietas. Peningkatan awal aktifitas serotonin dapat menyebabkan gejala ansietas. Mekanisme pasti dari peningkatan serotonin masih belum dipahami dan dapat melibatkan lebih dari satu neurotransmitter. Stimulasi post sinap reseptor serotonin-2 di sistem limbik juga dapat menyebabkan ansietas. Dengan memblokir reseptor ini dapat bermanfaat bagi pasien.11 Jenis reseptor yang juga penting adalah voltage-sensitive calcium channel (VSCC). Reseptor ini mirip dengan reseptor GABA karena terdiri dari beberapa sub unit. Reseptor ini ditemukan di amygdala prefrontal cortex. Overaktifititas reseptor di amygdala dianggap menyebabkan respon ansietas dan cemas CSTS. VSCC terdiri dari subunit α2δ tampaknya menjadi target untuk pregabalin dan gabapentin, yang menurunkan ansietas.11



2.4 Gambaran Klinis Gejala utama dari gangguan ansietas menyeluruh adalah ansietas, ketegangan motoric, hiperaktivitas otonom, dan kesiagaan kognitif. Ansietas sering berlebihan dan mengganggu aktivitas, gemetar gelisah, sakit kepala. Selain itu juga pasien akan terlihat gelisah, keringat berlebihan, sesak nafas, palpitasi, dan mudahnya pasien merasa terkejut.5



2.5 Diagnosis Pedoman diagnostik berdasarkan PPDGJ III adalah sebagai berikut:5 



Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hariuntuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja bersifat free floating atau mengambang. 7







Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut: a. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti diujung tanduk, sulit berkonsentrasi dll) b. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala,gemetaran tidak dapat santai) c. Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debarsesak nafas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb)







Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkanserta keluhan-keluhan somatik berulang yang menonjol







Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis gangguan ansietas menyeluruh , selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresi (F32.-), gannguan ansietas fobik (F.40),gangguan panik (F41.0) atau gangguan obsesif-kompulsif (F42.-).



2.6 Diagnosis Banding Gangguan ansietas menyeluruh harus dibedakan dengan kecemasan akibat kondisi medis umum maupun gangguan yang di sebabkan penggunaan zat.12 



Semua gangguan medis yang dapat menyebabkan ansietas. Pemeriksaan medis secara lengkap perlu dilakukan mencakup uji kimia darah standar, EKG, dan uji fungsi tiroid untuk menyingkirkan adanya intiksikasi kafein, penyalahgunaan stimulant, putus alcohol dan putus obat sedative hipnotik dan anxiolitik.







Pemeriksaan status mental dan anamnesis perlu dilakukan untuk menggali kemungkinan gangguan panic, fobia, dan gangguan obsesif kompulsif. Kemungkinan diganostik lain adalah gangguan penyesuaian dengan ansietas, hipokondriasis, gangguan deficit-atensi/hiperaktivitas dewasa, gangguan somatisasi, dan gangguan kepribadian.



8



2.7 Terapi 1. Farmakoterapi Tiga obat utama yang dapat diberikan pada pasien gangguan cemas menyeluruh adalah buspiron, benzodiazepine, dan Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI). Obat lain yang dapat berguna adalah trisiklik (contohnya imipramine [Tofranil]), antihistamin, dan antagonis β-adrenergik (contohnya propranolol [Inderal]).12 a. Benzodiazepin Merupakan obat pilihan pertama. Pemberiannya dimulai dengan dosis terendah dan ditingkatkan sampai respon terapi. Lama pengobatan rata-rata 2 hingga 6 minggu diikuti 1 atau 2 minggu untuk menurunkan dosis secara bertahap.12 b. Buspiron Buspiron efektif pada 60-80% penderita gangguan cemas menyeluruh. Buspiron lebih efektif dalam memperbaiki gejala kognitif disbanding dengan gejala somatic. Kekurangannya adalah efek klinisnya baru terasa setelah 2 - 3 minggu. Sebuah studi melaporkan penggunaan buspiron yang dikombinasi dengan benzodiazepine lebih efektif dari pada kedua obat tersebut diberikan secara tersendiri, kemudian dilanjutkan dengan tapering off benzodiazepine setelah 2-3 minggu, disaat efek terapi buspiron sudah mencapai maksimal.12 c. SSRI Efektif terutama pada pasien dengan komorbid depresi. Kerugian SSRI terutama fluoxetine (Prozac) yaitu dapat meningkatkan ansietas secara sementara. Maka dari itu, SSRI sertraline (Zoloft) atau paroksetin (Paxil) adalah pilihan yang lebih baik.memulai terapi dengan sertraline ditambah benzodiazepine kemudian menurunkan dosis benzodiazepine setelah 2 atau 3 minggu.12 2. Psikoterapi a. Terapi kognitif-perilaku Pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung mengenali distorsi kognitif dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatic secara



9



langsung.Teknik utama yang digunakan untuk pendekatan adalah relaksasi dan biofeedback.12 b. Terapi suportif Pasien diberikan kenyamanan dan keamanan, digali potensi-potensi yang ada yang belum tampak, didukung egonya, agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam fungsi social dan pekerjaannya.12 c. Psikoterapi Berorientasi Tilikan Terapi ini mengajak pasien untuk mencapai penyikapan konflik bawah sadar, menilik egostrength,relasi obyek, serta keutuhan self pasien. Sebagian besar pasien mengalami berkurangnya ansietas secara nyata ketika diberikan kesempatan untuk mendiskusikan kesulitan mereka dengan dokter yang simpatik dan peduli. Jika ditemukana adanya situasi eksternal yang mendasari ansietas, maka dokter dibantu oleh pasien dan keluarga akan berusaha mengubah lingkungan sehingga mengurangi tekanan yang menimbulkan stress. Perbaikan gejala dapat memungkinkan pasien dapat berfungsi dengan efektif dalam pekerjaan dan hubungannya sehari-hari sehingga mendapatkan kepuasan baru yang bersifat terapeutik. 12



2.8 Prognosis Gangguan cemas menyeluruh merupakan suatu keadaan kronis yang memungkinkan berlangsung seumur hidup. Sebanyak 25% penderita akhirnya mengalami gangguan panic, juga dapat mengalami gangguan depresi mayor.12



PROGNOSIS BAIK



PROGNASOSIS BURUK



Onset pertama



Faktor pencetus ada



Sudah menikah



Gejala berat



Family support



Faktor ekonomi



Usia tua



10



BAB III LAPORAN KASUS



I. IDENTITAS KETERANGAN PRIBADI PASIEN Nama (inisial)



: Tn. A



Jenis kelamin



: Laki-Laki



Tempat & tanggal lahir/ Umur



: 20 Juni 1969 / 51 tahun



Status perkawinan



: Menikah



Kewarganegaraan



: Indonesia



Suku bangsa



: Minang



Negeri Asal



: Indonesia



Agama



: Islam



Pendidikan



: Tamat SMA



Pekerjaan



: Tukang Parkir



Alamat



: Belimbing, Padang



II. RIWAYAT PSIKIATRI Keterangan/anamnesis di bawah ini diperoleh dari (lingkari angka di bawah ini)



1.



1.



Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 11 Maret 2020



2.



Alloanamnesis dengan anak pasien tanggal 11 Maret 2020



Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan (lingkari pada huruf yang sesuai) a.



Sendiri



b.



Keluarga



c.



Polisi



d.



Jaksa/ Hakim



e.



Dan lain-lain



11



2.



Sebab Utama Pasien merasa pusing dan cemas berkepanjangan sejak ± 2,5 tahun yang lalu.



3.



Keluhan Utama (Chief Complaint) Pasien datang ke poliklinik RSJ HB Saanin untuk kontrol karena merasa masih membutuhkan obat.



4.



Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang Awalnya pasien merasa pusing dan berdebar-debar, hal ini dirasakan sudah sejak enam bulan sebelum datang ke poliklinik RSJ Prof. HB Saanin Padang dua tahun yang lalu, dirasakan hampir setiap hari dan berkepanjangan. Ketika pasien merasa cemas, pasien merasakan kepala pasien terasa berat, dada berdebar-debar dan sulit tidur di malam hari. Pasiem mengatakan rasa cemas timbul saat keluarga pasien pindah ke Padang dua setengah tahun yang lalu. Pasien cemas karena mengetahui tetangganya memiliki hubungan yang tidak harmonis dengan keluarga adek istri pasien. Anak pasien pernah dibentak oleh tetangga pasien sehingga menyebabkan rasa cemas pasien semakin berat. Pasien merupakan seorang tukang parkir di suatu kawasan industri di Pariaman sehingga pasien hanya bisa pulang ke rumah di akhir minggu. Hal ini menyebabkan rasa cemas pada pasien semakin meningkat karena memikirkan kondisi keluarga yang ditinggalkan di Padang. Menurut pernyataan anak pasien, pasien selalu mengigau saat tidur di malam hari mengenai hal yang terjadi di siang hari. Hal ini sudah berlangsung ± 2 minggu terakhir setiap hari. Pasien datang untuk kontrol rutin ke poli dewasa RSJ Prof. HB Saanin Padang. Pasien saat ini masih merasakan cemas berlebihan namun sudah mulai berkurang dibandingkan sebelumnya.



5.



Riwayat Penyakit Sebelumnya



a.



Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien mengalami gangguan cemas sejak 2 tahun yang lalu, pasien rutin berobat ke poliklinik RSJ Prof. HB Saanin Padang



12



b.



Riwayat Gangguan Medis Tidak ada riwayat hipertensi, DM, trauma, tumor, kejang, gangguan kesadaran, HIV dan penyakit fisik lain.



c.



Riwayat Penggunaan NAPZA Pasien merokok, riwayat menggunakan NAPZA disangkal. Minum alkohol disangkal.



6.



Riwayat keluarga



a) Identitas orang tua/ penganti



IDENTITAS



Orang tua/ Pengganti Bapak



Ibu



Kewarganegaraan



Indonesia



Indonesia



Suku bangsa



Minangkabau



Minangkabau



Agama



Islam



Islam



Pendidikan



SD



SD



Pekerjaan



Tidak ada



Tidak Ada



Umur



-



70 tahun



Alamat



-



Kabupaten solok



Hubungan pasien*



Akrab



Akrab



Biasa



Biasa



Kurang



Kurang



Tak peduli



Tak peduli



Keterangan



Dan lain-lain `Ket : * coret yang tidak perlu



b) Sifat/ Perilaku Orang tua kandung/ pengganti............. : Bapak (Dijelaskan oleh pasien dapat dipercaya/ diragukan) Pemalas ( - )**, Pendiam ( - ), Pemarah ( - ), Mudah tersinggung ( - ), Tak suka Bergaul ( - ), Banyak teman ( + ), Pemalu ( - ), Perokok berat ( + ),



13



Penjudi ( - ), Peminum ( - ), Pecemas ( - ), Penyedih ( - ), Perfeksionis ( ), Dramatisasi ( - ), Pencuriga ( - ), Pencemburu ( - ), Egois ( + ), Penakut ( - ), Tak bertanggung jawab ( - ). Ibu ( Dijelaskan oleh pasien dapat dipercaya/ diragukan ) Pemalas ( - )**, Pendiam( - ), Pemarah ( - ), Mudah tersinggung ( - ), Tak suka Bergaul ( - ), Banyak teman ( - ), Pemalu ( - ), Perokok berat (



),



Penjudi ( - ), Peminum ( - ), Pecemas ( - ), Penyedih ( - ), Perfeksionis ( - ), Dramatisasi ( - ), Pencuriga ( - ), Pencemburu ( - ), Egois ( - ), Penakut ( - ), Tak bertanggung jawab ( - ), Penyayang (



+



), Baik hati (



+



)



c) Saudara Pasien anak ke 3 dari 7 bersaudara



d) Urutan bersaudara dan cantumkan usianya dalam tanda kurung untuk pasien sendiri lingkari nomornya.* 1. Lk/ Pr (57 tahun) 2. Lk/ Pr (54 tahun) 3. Lk/ Pr (51 tahun) 4. Lk/ Pr (49 tahun) 5. Lk/ Pr (44 tahun) 6. Lk/Pr (43 tahun) 7. Lk/Pr (40 tahun)



e)



Gambaran sikap/ perilaku masing-masing saudara pasien dan hubungan pasien terhadap masing-masing saudara tersebut, hal yang dinyatakan serupa dengan yang dinyatakan pada gambaran sikap/ perilaku pada orang tua.* Saudara ke



Gambaran sikap dan perilaku



Kualitas hubungan dengan saudara



(akrab/



biasa,/kurang/tak peduli) 1



Biasa, suka bergaul



Akrab



2



Biasa, suka bergaul



Akrab



3



Pasien



Pasien



14



4



Biasa, suka bergaul



Akrab



5



Biasa, suka bergaul



Akrab



6



Biasa, suka bergaul



Akrab



7



Biasa, suka bergaul



Akrab



Ket: *) coret yang tidak perlu **) diisi dengan tanda ( + ) atau ( - )



f)



Orang lain yang tinggal di rumah pasien dengan gambaran sikap dan tingkah laku dan bagaimana pasien dengan mereka.* No



Hubungan dengan pasien



Gambaran sikap dan Kualitas tingkah laku



hubungan



(akrab/ biasa,/kurang/tak peduli)



1.



Ibu pasien



baik



Akrab



2.



Anak 1



baik



Akrab



3.



Anak 2



baik



Akrab



4.



Anak 3



baik



Akrab



5.



Anak 4



baik



Akrab



6.



Anak 5



baik



Akrab



Ket: untuk e) dan f) hanya diisi bila informan benar-benar mengetahuinya.



15



g) Apakah ada riwayat penyakit jiwa, kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik (yang ada kaitannya dengan gangguan jiwa) pada anggota keluarga o.s :



Anggota



Penyakit



keluarga



jiwa



Kebiasaankebiasaan



Penyakit fisik



Bapak



-



-



-



Ibu



-



-



Saudara 1



-



-



-



Saudara 2



-



-



-



Saudara 3



Pasien



-



-



Saudara 4



-



-



-



Saudara 5



-



-



-



Saudara 6



-



-



-



Saudara 7



-



-



-



Nenek



-



-



-



Kakek



-



-



-



-



Skema Pedegree



Keterangan :



: Pria,



: Wanita



: Pasien



: Meninggal



16



h) Riwayat tempat tinggal yang pernah didiami pasien: No



Rumah



tempat Keadaan rumah



tinggal



1.



Rumah Pasien



Tenang



/



Cocok



/



Nyaman



Tidak Tenang / Tidak Cocok / Tidak Nyaman



i)



Dan lain-lain



7.



Gambaran seluruh faktor-faktor dan mental yang bersangkut paut dengan perkembangan kejiwaan pasien selama masa sebelum sakit (premorbid) yang meliputi :



a)



Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan.



-



Keadaan ibu sewaktu hamil (sebutkan penyakit-penyakit fisik dan atau kondisikondisi mental yang diderita si ibu )







Kesehatan Fisik



: Baik







Kesehatan Mental



: Baik



-



Keadaan melahirkan



:







Aterm ( + ), partus spontan ( + ), partus tindakan ( - ) sebutkan jenis tindakannya







Pasien adalah anak yang direncanakan/ diinginkan( YA )







Jenis kelamin anak sesuai harapan ( YA )



b) Riwayat masa bayi dan kanak-kanak 



Pertumbuhan Fisik



: Biasa







Minum ASI



: (+), sampai usia 2 tahun







Usia mulai bicara



: Tidak diketahui







Usia mulai jalan



: Tidak diketahui







Sukar makan ( - ), anoreksia nervosa ( - ), bulimia ( - ), pika ( - ), gangguan hubungan ibu-anak ( - ), pola tidur baik ( - ), cemas terhadap orang asing sesuai umum ( - ), cemas perpisahan (- ), dan lain-lain.....



c)



Simtom-simtom sehubungan dengan problem perilaku yang dijumpai pada masa kanak-kanak, misalnya: mengisap jari ( - ), ngompol ( - ), BAB di tempat



17



tidur ( - ), night teror ( - ), temper tantrum ( - ), gagap ( - ), tik (- ), masturbasi ( - ), mutisme selektif ( - ), dan lain-lain.



d) Toilet training Umur



: Tidak diketahui



Sikap orang tua : Tidak diketahui Perasaan anak untuk toilet training ini: Tidak diketahui



e)



Kesehatan fisik masa kanak-kanak : demam tinggi disertai menggigau ( - ), kejang-kejang ( - ), demam berlangsung lama ( - ), trauma kapitis disertai hilangnya kesadaran ( -), dan lain-lain.



f)



Temperamen sewaktu anak-anak : pemalu ( - ), gelisah ( - ) overaktif ( - ), menarik diri ( + ), kurang suka bergaul ( + ), suka berolahraga ( - ), dan lainlain.



g) Masa Sekolah Perihal



SD



SMP



SMA



Umur



6 tahun



12 Tahun



15 Tahun



-



Prestasi*



Baik



Baik



Baik



-



Sedang



Sedang



Sedang



-



Kurang



Kurang



Kurang



-



Baik



Baik



Baik



-



Sedang



Sedang



Sedang



-



Kurang



Kurang



Kurang



-



Baik



Baik



Baik



-



Kurang



Kurang



Kurang



-



Baik



Baik



Baik



-



Kurang



Kurang



Kurang



-



(-)



-



Aktifitas Sekolah*



Sikap Terhadap Teman *



Sikap Terhadap Guru



Kemampuan Khusus (Bakat)



(-)



Tingkah Laku



Baik



(-) Baik



Baik



PT



-



18



h) Masa remaja: Fobia ( - ), masturbasi ( - ), ngompol ( - ), lari dari rumah (-), kenakalan remaja ( + ), perokok berat ( - ), penggunaan obat terlarang (- ), peminum minuman keras (- ), problem berat badan ( - ), anoreksia nervosa (-), bulimia (-), perasaan depresi (-), rasa rendah diri ( - ), cemas ( -), gangguan tidur ( - ), sering sakit kepala ( - ), dan lain-lain.



Ket: * coret yang tidak perlu ** ( ) diisi (+) atau (-)



i)



Riwayat Pekerjaan Usia mulai berkerja 25 tahun, kepuasan kerja ( + ), pindah-pindah kerja ( - ), pekerjaan sebagai tukang parkir Konflik dalam pekerjaan : konflik dengan atasan ( - ), konflik dengan bawahan ( - ), konflik dengan kelompok ( - ). Keadaan ekonomi*: cukup (menurut pasien)



j)







Percintaan, Perkawinan, Kehidupan Seksual dan Rumah Tangga 



Pasien sudah menikah.







Hubungan seks sebelum menikah (-)







Riwayat pelecehan seksual (-)







Orientasi seksual (normal)



Perkawinan didahului dengan pacaran (+), kawin terpaksa (-), kawin paksa (-), perkawinan kurang disetujui orang tua (-), kawin lari (-), sekarang ini perkawinan yang ke 1. Kepuasaan dalam hubungan suami istri: sering, sesekali, tidak pernah (ai) *, Kelainan hubungan seksual (-) ai (bila ada jelaskan di halaman kiri).







Kehidupan rumah tangga: rukun (+), masalah rumah tangga (-)







Keuangan : Kebutuhan sehari-hari cukup terpenuhi (+), pengeluaran dan pendapatan seimbang (-), dapat menabung (-).







Mendidik Anak : suami-istri bersama-sama(+), istri saja (-), suami saja (-), selain orang tua sebutkan (pasien tidak memiliki anak)



19



k) Situasi sosial saat ini: 1.



Tempat tinggal : rumah sendiri (+), rumah kontrak (-), rumah susun (-), apartemen (-), rumah orang tua (-), serumah dengan mertua (-), di asrama (-) dan lain-lain (-)



2.



Polusi lingkungan : bising (-), kotor (-), bau (-), ramai (-) dan lain-lain.



Ket: * coret yang tidak perlu, ** ( ), diisi (+) atau (-) ai : atas indikasi l)



No



Perihal anak-anak pasien meliputi: (pasien tidak memiliki anak)



Sex



Umur



Pendidikan Sikap&peri laku



1



Laki-laki



2



25



Kesehatan Fisik Sikap dan Mental



pada anak



S1



Baik



Sehat



Sehat



Perhatian



Perempuan 23



SMA



Baik



sehat



sehat



Perhatian



3



Perempuan 18



SMA



Baik



sehat



sehat



Perhatian



4



Laki-laki



SMP



Baik



sehat



Sehat



Perhatian



5



Perempuan 13



SD



Baik



sehat



Sehat



Perhatian



16



m) Ciri Kepribadian sebelumnya/ Gangguan kepribadian (untuk axis II) Keterangan : ( ) beri tanda (+) atau (-) Kepribadian Gambaran Klinis Skizoid



Emosi dingin ( - ), tidak acuh pada orang lain ( - ), perasaan hangat atau lembut pada orang lain ( - ), peduli terhadap pujian maupun kecaman ( - ), kurang teman ( - ), pemalu ( - ), sering melamun(-), kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual (-), suka aktivitas yang dilakukan sendiri ( - )



Paranoid



Merasa akan ditipu atau dirugikan ( - ), kewaspadaan berlebihan (+ ), sikap berjaga-jaga atau menutup-nutupi ( + ), tidak mau menerima kritik ( - ), meragukan kesetiaan orang lain ( - ), secara intensif mencari-cari kesalahan dan bukti tentang prasangkanya (



20



- ), perhatian yang berlebihan terhadap motif-motif yang tersembunyi (-),cemburu patologik ( - ), hipersensifitas ( - ), keterbatasan kehidupan afektif ( - ). Skizotipal



Pikiran gaib ( - ), ideas of reference (- ), isolasi sosial ( - ), ilusi berulang (- ), pembicaraan yang ganjil ( - ), bila bertatap muka dengan orang lain tampak dingin atau tidak acuh ( - ).



Siklotimik



Ambisi berlebihan ( - ), optimis berlebihan ( - ), aktivitas seksual yang berlebihan tanpa menghiraukan akibat yang merugikan ( - ), melibatkan dirinya secara berlebihan dalam aktivitas yang menyenangkan



tanpa



menghiraukan



kemungkinan



yang



merugikan dirinya ( - ), melucu berlebihan ( - ), kurangnya kebutuhan tidur ( - ), pesimis ( - ), putus asa ( - ), insomnia ( - ), hipersomnia ( - ), kurang bersemangat ( - ), rasa rendah diri ( - ), penurunan aktivitas ( - ), mudah merasa sedih dan menangis ( - ), dan lain-lain. Histrionik



Dramatisasi ( - ), selalu berusaha menarik perhatian bagi dirinya (- ), mendambakan ransangan aktivitas yang menggairahkan ( - ), bereaksi berlebihan terhadap hal-hal sepele ( - ), egosentris ( - ), suka menuntut ( - ), dependen ( - ), dan lain-lain.



Narsisistik



Merasa bangga berlebihan terhadap kehebatan dirinya ( - ), preokupasi dengan fantasi tentang sukses, kekuasaan dan kecantikan ( - ), ekshibisionisme ( - ), membutuhkan perhatian dan pujian yang terus menerus ( - ), hubungan interpersonal yang eksploitatif (- ), merasa marah, malu, terhina dan rendah diri bila dikritik (- ) dan lain-lain.



Dissosial



Tidak peduli dengan perasaan orang lain( - ), sikap yang amat tidak bertanggung jawab dan berlangsung terus menerus ( - ), tidak mampu mengalami rasa bersalah dan menarik manfaat dari pengalaman ( - ), tidak peduli pada norma-norma, peraturan dan kewajiban sosial ( - ), tidak mampu memelihara suatu hubungan agar berlangsung lama ( - ), iritabilitas ( - ), agresivitas ( - ), impulsif (-



), sering berbohong (



- ), sangat cendrung



21



menyalahkan orang lain atau menawarkan rasionalisasi yang masuk akal, untuk perilaku yang membuat pasien konflik dengan masyarakat ( - ) Ambang



Pola hubungan interpersonal yang mendalam dan tidak stabil ( - ), kurangnya pengendaian terhadap kemarahan ( -



), gangguan



identitas ( - ), afek yang tidak mantap ( - ) tidak tahan untuk berada sendirian ( - ), tindakan mencederai diri sendiri ( - ), rasa bosan kronik ( - ), dan lain-lain Menghindar



Perasaan tegang dan takut yang pervasif ( - ), merasa dirinya tidak mampu, tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain ( - ), kengganan untuk terlibat dengan orang lain kecuali merasa yakin disukai (-), preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan penolkan dalam situasi social (-), menghindari aktivitas sosial atau pkerjaan yang banyak melibatkan kontak interpersonal karena takut dikritik, tidak didukung atau ditolak.



Anankastik



Perasaan ragu-ragu yang hati-hati yang berlebihan ( - ), preokupasi pada hal-hal yang rinci (details), peraturan, daftar, urutan, organisasi dan jadwal ( - ), perfeksionisme ( - ), ketelitian yang berlebihan ( - ), kaku dan keras kepala ( - ), pengabdian yang berlebihan



terhadap



pekerjaan



sehingga



menyampingkan



kesenangan dan nilai-nilai hubungan interpersonal (



- ),



pemaksaan yang berlebihan agar orang lain mengikuti persis caranya mengerjakan sesuatu ( - ), keterpakuan yang berlebihan pada kebiasaan sosial ( - ) dan lain-lain. Dependen



Mengalami kesuitan untuk membuat keputusan sehari-hari tanpa nasehat dan masukan dari orang lain (-), membutuhkan orang lain untuk mengambil tanggung jawab pada banyak hal dalam hidupnya (-), perasaan tidak enak atau tidak berdaya apabila sendirian, karena ketakutan yang dibesar-besarkan tentang ketidakmampuan mengurus diri sendiri (-), takut ditinggalkan oleh orang yang dekat dengannya(-)



22



8. Stresor psikososial (axis IV) Pertunangan ( - ), perkawinan ( - ), perceraian( - ), kawin paksa ( - ), kawin lari ( - ), kawin terpaksa ( - ), kawin gantung ( - ), kematian pasangan ( - ), problem punya anak ( - ), anak sakit ( - ), persoalan dengan anak ( - ), persoalan dengan orang tua ( - ), persoalan dengan mertua ( - ), masalah dengan teman dekat ( ), masalah dengan atasan/ bawahan ( - ), mulai pertama kali bekerja ( - ),masuk sekolah ( - ), pindah kerja ( - ), persiapan masuk pensiun ( - ), pensiun ( - ), berhenti bekerja ( - ), masalah di sekolah ( - ), masalah jabatan/ kenaikan pangkat ( - ), pindah rumah ( + ), pindah ke kota lain ( - ), transmigrasi ( ), pencurian ( - ), perampokan ( - ), ancaman ( - ), keadaan ekonomi yang kurang (-), memiliki hutang ( - ), usaha bangkrut ( - ), masalah warisan ( - ), mengalami tuntutan hukum ( -), masuk penjara ( - ), memasuki masa pubertas( - ), memasuki usia dewasa ( - ), menopause ( - ), mencapai usia 50 tahun ( - ), menderita penyakit fisik yang parah ( - ), kecelakaan ( - ), pembedahan ( - ), abortus ( - ), hubungan yang buruk antar orang tua ( - ), terdapatnya gangguan fisik atau mental dalam keluarga ( -), cara pendidikan anak yang berbeda oleh kedua orang tua atau kakek nenek ( - ), sikap orang tau yang acuh tak acuh pada anak ( - ), sikap orang tua yang kasar atau keras terhadap anak ( - ), campur tangan atau perhatian yang lebih dari orang tua terhadap anak ( - ), orang tua yang jarang berada di rumah ( - ), terdapat istri lain ( - ), sikap atau kontrol yang tidak konsisten ( - ), kontrol yang tidak cukup ( - ), kurang stimulasi kognitif dan sosial ( - ), bencana alam ( - ), amukan masa ( - ), diskriminasi sosial ( - ), perkosaan ( - ), tugas militer ( - ), kehamilan ( - ), melahirkan di luar perkawinan ( - ), dan lain-lain. Masalah dengan Tetangga ( + )



9.



Riwayat suicide(-)



10. Riwayat pelanggaran hukum Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum 11. Riwayat Agama Pasien beragama Islam, pendidikan terakhir SMA. 12. Persepsi Dan Harapan Keluarga Keluarga berharap agar pasien dapat sehat kembali



23



13. Persepsi Dan Harapan Pasien Pasien menyatakan ingin sembuh dan tidak merasa cemas atau takut lagi Ket: ( ) diisi (+) atau (-)



III. GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT



Tahun 2017 Pasien merasakan cemas dan berdebar-debar sejak 2017 akibat permasalahan yang dialami pasien



Tahun 2017-2019 Pasien Berobat rutin dan terkontrol setiap bulan ke rumah sakit.



24



IV. STATUS INTERNUS  Keadaan Umum



: sakit sedang



 Kesadaran



: CMC



 Tekanan Darah



: 110/70 mmHg



 Nadi



: 80x/menit



 Nafas



: 19 x/menit



 Suhu



: 36,5 C



 Tinggi Badan



: 165 cm



 Berat Badan



: 66 kg



 Status Gizi



: Normoweight



 Sistem Kardiovaskuler



: Dalam batas normal



 Sistem Respiratorik



: Dalam batas normal



 Kelainan Khusus



: Tidak ditemukan



V. STATUS NEUROLOGIKUS GCS



: E4M5V6



Tanda ransangan Meningeal



: tidak ada



Tanda-tanda efek samping piramidal : 



Tremor tangan



: tidak ada







Akatisia



: tidak ada







Bradikinesia



: tidak ada







Cara berjalan



: tidak ada







Keseimbangan



: tidak ada







Rigiditas



: tidak ada







Kekuatan motorik



: Normal







Sensorik



: Halus (+), Kasar (+)







Refleks



: Reflek Fisiologis + normal, Refleks Patologis –



25



VI. STATUS MENTAL A. Keadaan Umum 1.



Kesadaran/ sensorium : compos mentis ( + ), somnolen ( - ), stupor ( - ), kesadaran berkabut ( - ), konfusi ( - ), koma ( - ), delirium ( - ), kesadaran berubah ( - ), dan lain-lain



2.



Penampilan







Sikap tubuh: biasa ( - ), diam ( - ), aneh ( - ), sikap tegang ( + ), kaku ( - ), gelisah ( + ), kelihatan seperti tua ( - ), kelihatan seperti muda ( - ), berpakaian sesuai gender ( +).







Cara berpakaian : rapi ( - ), biasa ( + ), tak menentu ( - ), sesuai dengan situasi ( + ), kotor ( - ), kesan ( dapat/ tidak dapat mengurus diri)*







Kesehatan fisik : sehat ( + ), pucat ( - ), lemas ( - ), apatis ( - ), telapak tangan basah ( - ), dahi berkeringat ( - ), mata terbelalak ( - ).



3.



Kontak psikis Dapat dilakukan ( + ), tidak dapat dilakukan ( - ), wajar ( + ), kurang wajar ( - ), sebentar ( - ), lama ( - ).



4.



Sikap Kooperatif ( + ), penuh perhatian ( - ), berterus terang ( + ), menggoda ( - ), bermusuhan ( - ), suka main-main ( - ), berusaha supaya disayangi ( - ), selalu menghindar ( - ), berhati-hati ( + ), dependen (- ), infantil (- ), curiga ( - ), pasif ( - ), dan lain-lain.



5.



Tingkah laku dan aktifitas psikomotor







Cara berjalan : biasa ( + ), sempoyongan ( - ),kaku ( - ), dan lain-lain







Ekhopraksia ( - ), katalepsi ( - ), luapan katatonik ( - ), stupor katatonik ( - ), rigiditas katatonik ( - ), posturing katatonik ( - ), cerea flexibilitas ( - ), negativisme ( - ), katapleksi ( - ), stereotipik ( - ), mannerisme ( - ), otomatisme( - ), otomatisme perintah ( - ), mutisme ( - ), agitasi psikomotor ( ), hiperaktivitas/ hiperkinesis ( - ), tik ( - ), somnabulisme ( - ), akathisia ( - ), kompulsi( - ), ataksia, hipoaktivitas ( - ), mimikri ( - ), agresi ( - ), acting out ( - ), abulia ( - ), tremor ( - ), ataksia ( - ), chorea ( - ), distonia ( - ), bradikinesia ( - ), rigiditas otot ( - ), diskinesia ( - ), convulsi ( - ), seizure ( ), piromania ( - ), vagabondage (-).



26



B. Verbalisasi dan cara berbicara 



Arus pembicaraan*



: biasa/cepat/lambat







Produktivitas pembicaraan*



: biasa/cepat/lambat







Perbendaharaan*



: biasa/sedikit/banyak







Nada pembicaraan*



: biasa/menurun/meninggi







Volume pembicaraan*



: biasa/menurun/meninggi







Isi pembicaraan*



: sesuai / tidak sesuai







Penekanan pada pembicaraan*



: Ada/ tidak







Spontanitas pembicaraan *



: spontan/ tidak







Logorrhea ( - ), poverty of speech ( - ), diprosodi ( - ), disatria ( - ), gagap ( ), afasia ( - ), bicara kacau ( - ).



C. Emosi 



Hidup emosi*: stabilitas (stabil/tidak), pengendalian (adekuat/tidak adekuat), echt/unecht, dalam/dangkal, skala diffrensiasi ( sempit/luas), arus emosi (biasa/lambat/cepat).



1.



Afek Afek appropriate/ serasi ( + ), afek inappropriate/ tidak serasi ( - ), afek tumpul ( - ), afek yang terbatas ( - ), afek datar ( - ), afek yang labil ( - ).



2.



Mood mood eutimik ( + ), mood disforik ( - ), mood yang meluap-luap (expansive mood ( -), mood yang iritabel ( - ), mood yang labil (swing mood) ( - ), mood meninggi (elevated mood/ hipertim) ( - ), euforia ( - ), ectasy ( - ), mood depresi (hipotim) ( - ), anhedonia ( - ), duka cita ( - ), aleksitimia ( - ), elasi ( - ), hipomania ( - ), mania ( - ), melankolia ( - ), La belle indifference ( - ), tidak ada harapan ( - ).



3.



Emosi lainnya Ansietas ( + ), free floating-anxiety ( + ), ketakutan ( + ), agitasi ( - ), tension (ketegangan) ( - ), panik ( + ), apati ( - ), ambivalensi ( - ), abreaksional ( - ), rasa malu ( - ), rasa berdosa/ bersalah( - ), kontrol impuls ( - ).



27



4.



Gangguan fisiologis yang berhubungan dengan mood Anoreksia ( - ), hiperfagia ( - ), insomnia ( + ), hipersomnia ( - ), variasi diurnal ( - ), penurunan libido ( - ), konstispasi ( - ), fatigue ( - ), pica ( - ), pseudocyesis ( - ), bulimia ( - ).



Keterangan : *)Coret yang tidak perlu, ( ) diisi (+) atau (-)



D. Pikiran/ Proses Pikir (Thinking) 



Kecepatan proses pikir (biasa/cepat /lambat)







Mutu proses pikir (jelas/tajam)



1.



Gangguan Umum dalam Bentuk Pikiran Gangguan mental ( - ), psikosis ( - ), tes realitas ( terganggu/ tidak ), gangguan pikiran formal ( - ), berpikir tidak logis ( - ), pikiran autistik ( - ), dereisme ( - ), berpikir magis ( - ), proses berpikir primer ( - ).



2.



Gangguan Spesifik dalam Bentuk Pikiran Neologisme ( - ), word salad ( - ), sirkumstansialitas ( - ), tangensialitas ( ),inkohenrensia ( - ), perseverasi ( - ), verbigerasi ( - ), ekolalia ( - ), kondensasi ( - ), jawaban yang tidak relevan ( - ), pengenduran asosiasi ( - ), derailment ( - ), flight of ideas( -),clang association ( - ), blocking ( - ), glossolalia ( - ).



3.



Gangguan Spesifik dalam Isi Pikiran







Kemiskinan isi pikiran ( - ), Gagasan yang berlebihan ( - )







Delusi/ waham waham bizarre ( - ), waham tersistematisasi ( - ), waham yang sejalan dengan mood ( - ), waham yang tidak sejalan dengan mood ( - ), waham nihilistik ( ), waham kemiskinan ( - ), waham somatik ( - ), waham persekutorik ( - ), waham kebesaran( -),waham referensi( - ), thought of withdrawal ( - ), thought of broadcasting ( - ), thought of insertion ( - ), thought of control ( - ), Waham



28



cemburu/ waham ketidaksetiaan ( - ), waham menyalahkan diri sendiri ( - ), erotomania ( - ), pseudologia fantastika ( - ), waham agama ( - ). 



Idea of reference Preokupasi pikiran ( - ), egomania ( - ), hipokondria ( - ), obsesi ( - ), kompulsi ( - ), koprolalia ( - ), hipokondria ( - ), obsesi ( - ), koprolalia ( - ), fobia ( )Ulat noesis ( - ), unio mystica ( - ).



E. Persepsi 



Halusinasi Non patologis: Halusinasi hipnagogik ( - ), halusinasi hipnopompik ( - ), Halusinasi auditorik ( - ), halusinasi visual ( - ), halusinasi olfaktorik ( - ), halusinasi gustatorik ( - ), halusinasi taktil ( - ), halusinasi somatik ( - ), halusinasi liliput ( - ), halusinasi sejalan dengan mood ( - ), halusinasi yang tidak sejalan dengan mood ( - ), halusinosis ( - ), sinestesia ( - ), halusinasi perintah (command halusination) (-), trailing phenomenon ( - ).







Ilusi ( - )







Depersonalisasi ( - ), derealisasi ( - )



F. Mimpi dan Fantasi Mimpi : Fantasi : Keterangan : *)Coret yang tidak perlu, ( ) diisi (+) atau (-)



G. Fungsi kognitif dan fungsi intelektual 1.



Orientasi waktu (baik/ terganggu), orientasi tempat (baik/ terganggu), orientasi personal (baik/ terganggu), orientasi situasi (baik/ terganggu).



2.



Atensi (perhatian) (+), distractibilty (-), inatensi selektif ( - ), hipervigilance ( - ), dan lain-lain



3.



Konsentrasi (baik/terganggu), kalkulasi ( baik/ terganggu )



4.



Memori (daya ingat) : gangguan memori jangka lama/ remote ( - ), gangguan memori jangka menengah/ recent past ( - ), gangguan memori jangka pendek/



29



baru saja/ recent ( - ), gangguan memori segera/ immediate ( - ).Amnesia ( - ), konfabulasi ( - ), paramnesia ( - ). 5.



Luas pengetahuan umum: baik/ terganggu



6.



Pikiran konkrit : baik/ terganggu



7.



Pikiran abstrak : baik/ terganggu



8.



Kemunduran intelek : (Ada/tidak), Retardasi mental ( - ), demensia ( - ), pseudodemensia ( - ).



H. Dicriminative Insight* Derajat I (penyangkalan) Derajat II (ambigu) Derajat III (sadar, melemparkan kesalahan kepada orang/ hal lain) Derajat IV ( sadar, tidak mengetahui penyebab) Derajat V (tilikan intelektual) Derajat VI (tilikan emosional sesungguhnya)



I.



Discriminative Judgement :







Judgment tes



: tidak terganggu







Judgment sosial



: tidak terganggu



VII. Pemeriksaan Laboratorium dan diagnostik khusus lainnya VIII. Pemeriksaan oleh Psikolog / petugas sosial lainnya IX.



Ikhtisar Penemuan Bermakna Telah diperiksa Tn. A berusia 51 tahun jenis kelamin Laki-laki. Pada



pemeriksaan status mental didapatkan pasien dengan penampilan biasa, berpakaian sesuai gender, sikap kooperatif, psikomotor normoaktif, verbalisasi spontan, lancar, orientasi baik, kontak psikis dapat dilakukan, afek sesuai, mood eutimik, ansietas, free floating anxiety, ketakutan, dan panik, proses pikir koheren, tidak ada waham, tidak ada halusinasi. Discriminative insight IV dan discriminative judgement tidak terganggu.



30



X. Formulasi Diagnosis Diagnosis pasien ditegakkan berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit, dan pemeriksaan fisik. Untuk memastikan diagnosis gangguan jiwa diperlukan wawancara yang baik untuk mengumpulkan data dan informasi mengenai gejala yang bermakna, jangka waktu, awitan, episode, dan perjalanan penyakit. F0 gangguan mental organik, merupakan gangguan mental yang disebabkan oleh penyakit primer di otak atau penyakit sekunder di luar otak yang menyebabkan disfungsi otak. Dari allo-anamnesis dan rekam medik pasien, tidak ditemukan adanya riwayat penyakit yang sesuai dengan karakteristik tersebut. Tidak ada riwayat trauma kepala, kejang, atau penyakit berat lainnya yang mungkin menyebabkan disfungsi otak. Dengan demikian, diagnosis F0 dapat disingkirkan. Dari anamnesis juga didapatkan bahwa tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif secara continue dalam beberapa tahun ini. Pasien tidak merokok dan tidak pernah meminum alkohol. Oleh sebab itu diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F1) dapat disingkirkan. Pada pasien juga tidak ditemukan gejala berupa waham dan atau halusinasi yang menetap juga tidak ditemuakan prilaku katatonik maupun gejala-gejala negatif sehingga diagnosis skizofrenia (F2) juga dapat disingkirkan. Berdasarkan anamnesis pasien tidak ada gangguan suasana perasaan atau mood baik yang meningkat (elasi) atau menurun (depresi) yang menonjol sehingga didagnosis gangguan suasana perasaan (F3) disingkirkan. Dari anamnesis didapatkan penderita menunjukkan gejala-gejala yang berkaitan dengan gangguan cemas yang sudah dirasakan sejak ± 2,5 tahun terakhir. Cemas dirasakan hampir setiap hari dan berkepanjangan. Ketegangan motorik berupa kepala terasa berat. Overaktifitas autonomik seperti berkeringat, dada berdebar-debar. Penderita bersifat kooperatif saat menjawab berbagai pertanyaan yang diajukan dan tidak bersifat menghindar. Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan. Hal ini sesuai dengan kriteria diagnostik PPDGJ III untuk gangguan cemas menyeluruh. Berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnostik gangguan cemas menyeluruh ialah penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang



31



berlangsung hamper setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya “free floating” atau “mengambang”). Untuk diagnosis aksis II, berdasarkan autoanamnesis dan aloanamnesis pasien tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian maupun retardasi mental pada pasien. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, DM, trauma, tumor, kejang, gangguan kesadaran, HIV dan penyakit fisik lain untuk aksis III. Untuk diagnosis aksis IV pada pasien ini didapatkan stressor psikososial yaitu masalah hubungan tetangga dengan adek istri yang tidak harmonis, hal tersebut menjadi pencetus rasa cemas bagi pasien. Terdapat beberapa gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial dan pekerjaan, sehingga pada aksis V berdasarkan penilaian GAF (Global Assesment of Functional Scale) saat ini pasien berada pada nilai 8071.



XI. Diagnosis Multiaksial Aksis I



: F 41.1 Gangguan Anxietas Menyeluruh



Aksis II



: Tidak ada diagnosis



Aksis III



: Tidak ada diagnosis



Aksis IV



: Masalah hubungan tetangga dengan adek istri



Aksis V



: GAF 80-71, gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.



XII.



Diagnosis Banding :



Gangguan campuran anxietas dan depresi



XIII. Daftar Masalah 



Organobiologik Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala atau riwayat penyakit fisik



sebelumnya.



32







Psikologis Pesien merasa cemas berlebihan dan jantung berdebar-debar.







Lingkungan dan psikososial Pasien cukup menutup diri terhadap lingkungan.



XIV. Penatalaksanaan A. Farmakoterapi 



Sertraline 50 mg 1x1







Lorazepam 2 mg 1x1







Clobazam 10 mg ½ - 0 - 1



B. Non Farmakoterapi Psikoterapi Kepada pasien: 



Psikoterapi suportif Memberikan dukungan, kehangatan, empati, dan optimistic kepada pasien, membantu pasien mengidentifikasi dan mengekspresikan emosinya.







Psikoedukasi Membantu pasien untuk mengetahui lebih banyak mengenai gangguan yang dideritanya, diharapkan pasien mempunyai kemampuan yang semakin efektif untuk mengenali gejala, mencegah munculnya gejala dan segera mendapatkan pertolongan. Menjelaskan kepada pasien untuk menyadari bahwa obat merupakan kebutuhan bagi dirinya agar sembuh. Kepada keluarga:







Psikoedukasi Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif, dan edukatif tentang penyakit pasien (penyebab, gejala, hubungan antara gejala dan perilaku, perjalanan penyakit, serta prognosis). Pada akhirnya, diharapkan keluarga bisa mendukung proses



penyembuhan



dan



mencegah



kekambuhan.



Serta



menjelaskan bahwa gangguan jiwa merupakan penyakit yang membutuhkan pengobatan yang lama dan berkelanjutan.



33







Terapi Memberi penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien (kegunaan obat terhadap gejala pasien dan efek samping yang mungkin timbul pada pengobatan). Selain itu, juga ditekankan pentingnya pasien kontrol dan minum obat secara teratur.



XV. PROGNOSIS Quo et vitam



: bonam



Quo et fungsionam



: bonam



Quo et sanationam



: bonam



34



BAB 4 DISKUSI



Seorang pasien laki-laki usia 51 tahun datang ke poliklinik RSJ Prof. HB. Saanin Padang pada tanggal 11 Maret 2020 untuk control. Berdasarkan wawancara psikiatri didapat bahwa pasien merasa pusing dan berdebar-debar, hal ini dirasakan sudah sejak enam bulan sebelum datang ke poliklinik RSJ Prof. HB Saanin Padang dua tahun yang lalu, dirasakan hampir setiap hari dan berkepanjangan. Kepala pasien sering merasa pusing, berat dan dada berdebar-debar yang merupakan gejala-gejala dari gangguan ansietas menyeluruh yang terdiri dari tiga unsur yaitu kecemasan, ketegangan motorik dan overaktifitas otonomik. Hal ini dirasakan pasien selama kurang lebih 2,5 tahun. Berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan psikiatri pasien didiagnosis gangguan cemas menyeluruh. Diagnosis pasien ditegakkan didasarkan pada PPDGJ III. Berdasarkan PPDGJ III, gangguan cemas menyeluruh ialah penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya “free floating” atau “mengambang”). Terapi yang diberikan kepada pasien adalah psikofarmaka dan psikoterapi. Psikofarmaka anti-anxietas diberikan Clobazam 10 mg (½-0-1) per hari. Clobazam diberikan sebagai obat anti ansietas golongan benzodiazepin, memiliki efektivitas yang baik karena bekerja spesifik, berpotensi dan relatif lebih aman. Pasien juga diberikan obat anti depresan golongan SSRI berupa Sertraline 50 mg (1 x 1). Penggabungan benzodiazepin dan antidepresan dapat mempercepat kesembuhan. Pasien juga diberikan Lorazepam 2mg (1x1) pada malam hari sebagai obat anti ansietas. Apabila gejala telah membaik, obat harus dilanjutkan selama 12 bulan sebelum tapering off untuk mencegah relaps. Pada pasien ini diberikan psikoterapi berupa terapi suportif dan psikoedukasi. Pasien diberikan kenyamanan, empati, dan optimistik. Membantu pasien mengidentifikasi dan mengekspresikan emosinya. Mengidentifikasi faktor presipitasi dan membantu mengoreksinya. Membantu memecahkan problem



35



eksternal secara terarah. Membantu pasien untuk mengetahui lebih banyak mengenai gangguan yang dideritanya, diharapkan pasien mempunyai kemampuan yang semakin efektif untuk mengenali gejala, mencegah munculnya gejala dan segera mendapatkan pertolongan. Menjelaskan kepada pasien untuk menyadari bahwa obat merupakan kebutuhan bagi dirinya agar sembuh.



36



Lampiran 1. Kutipan Wawancara Psikiatri AUTOANAMNESA dilakukan pada tanggal 11 Maret 2020 Di Poliklinik Dewasa RSJ HB Saanin Padang Pertanyaan Jawaban Interpretasi Selamat siang pak, perkenalkan kami dokter muda psikiatri, kami mau bertanya dan berbincang dengan bapak , boleh pak? Nama Bapak Siapa? Bapak tinggal di mana? Umur nya sekarang berapa pak?



Ya, Boleh



Kesadaran Penuh



Tn. A Orientasi personal baik Saya tinggal di Belimbing Saya umurnya 51 tahun, kelahiran 1969



Apa kabar bapak hari ini? Alhamdulillah saya sehat Gangguan ansietas Bagaimana perasaan tapi kadang merasa bapak? cemas



Bapak kenapa merasa Saya pokonya merasa Gangguan ansietas cemas? ketemu orang itu cemas aja bawaannya



Sebelumnya pernah seperti ini pak? Sejak kapan bapak merasa



Sebelumnya saya tidak Gejala primer pernah seperti ini. Sejak 2,5 tahun yang lalu saya merasa semakin cemas.



cemas? Selama ini bapak cemas Cemas aja terus. nya cemas aja terus atau ada hal yang memicu ?



Gejala primer



Kalua boleh tau kenapa Jadi saya baru pindah ke Pemicu kecemasan bapak merasa cemas? padang kurang lebih 6 bulan yang lalu. Disini ada adek istri saya yang punya masalah dengan tetangga. Jadi saya



37



bawaannya cemas berhadapan dengan mereka. Saya tidak takut, tapi cemas saya meningkat.. Rumah dia (tetangga) berada di depan rumah saya, jadi saya selalu bertemu dengan dia dan suaminya. Setiap bertemu saya selalu merasa cemas, tidak bisa tidur dan nafsu makan berkurang . Sebelumnya tinggal di Saya dulu tinggal di mana ya pak? kasang



Jadi sejak pindah ke Iya. Setiap liat mereka padang baru cemas cemas bawaannya muncul ya pak?



Kalau lagi cemas apa yg bapak rasakan?



Macam-macam Kepala pusing, berderbar-debar



bu. Overaktivitas otonomik dada



Orang tua bapak masih Orang tua saya umur ada? 70an Urang gaek asli pasa usang, kea rah lubuk alung Istri bapak kerja? Anak Tidak bekerja bapak berapa? Anak pertama 25 tahun Yang kedua 23 Yang ketiga baru tamat SMA Yang keempat SMA kelas 2 Yang terakhir SMP



38



Apakah ada lainnya pak?



masalah Tidak ada masalah lainnya. Keuangan saya baik baik saja



Apakah tetangga bapak Saya tidak, tapi anak saya Pemicu kecemasan mengancam bapak dan yang ketiga pernah keluarga? dibentak



Sekarang apakah bapak Saya tau , dan saya butuh Insight baik tahu kalua bapak sakit minum obat. Obat saya dan butuh minum obat? ada sekitar 3 macam



Apakah bapak dulu Saya ingin sendiri menikah dipaksa atau dengan keinginan sendiri? Bapak ada penyakit lain? Tidak ada



Bagaimana harapan iya saya mau sembuh bapak dengan berobat ke makanya berobat, saya dokter ini? ak mau cemas-cemas



Harapan pasien Insight baik



lagi bu



Baik pak, sekian dulu



Iya sama-sama



perbincangan kita, terimakasih ya pak, semoga cepat sembuh. Selamat siang



39



Lampiran 2. Tulisan Pasien



Lampiran 3. Gambar Pasien



40



DAFTAR PUSTAKA



1. Kaplan HI, Saddock BJ. Gangguan Kecemasan. In : Wiguna M, editor. Sinopsis Psikiatri. Edisi ketujuh. Jilid Satu : Phyladelphia. Hal.1-8. 2. Hutagalung, Evalina Asnawi. Tatalaksana Diagnosis dan Terapi Gangguan Anxietas.



[Internet]



2007



[cited



2019



Mei].



Available



from



:



http://gangguan_anxietas.htm 3. Kahoe, W. Generalized anxiety disorder. Neurologic/psychiatric care. ACSAP 2017;7-21. 4. Saddock BJ, Saddock VA. Anxiety disorder. In : Kaplan Saddock’s Synopsis of Psychiatry : Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. Tenth Edition.. New York: Lippincott Williams & Wilkins: 2007;Pg 580-8. 5. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas (PPDGJ-III). Gangguan Anxietas : Gangguan Cemas Menyeluruh. FK-Unika Atmajaya : Jakarta. 2001. Hal. 74. 6. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Arlington , VA: APA, 2013. 7. DSM IV-TR. Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders (DSMIVTR).



Washington



DC:



American



Psychiatric



Association.American



Psychological Association. 2000. 8. Saddock BJ, Saddock VA. Anxiety disorder. In : Kaplan Saddock’s Synopsis of Psychiatry : Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. Tenth Edition.. New York: Lippincott Williams & Wilkins: 2007;Pg 580-8. 9. Shear, Katherine M. Anxiety Disorders “Generalized Anxiety Disorder” in : Dale DC, Federman DD, editors. ACP Medicine. 3rd Edition. Washington: WebMD Inc. : 2007. 10. Stahl



S.



Anxiety disorders



and



anxiolytics.



In:



Stahl’s



Essential



Psychopharmacology, 4th ed. New York: Cambridge University Press, 2013:388-419. 11. Sheehan D, Svedsater H, Locklear, et al. Effects of extended-release quetiapine fumarate on long-term functioning and sleep quality in patients with generalized



41



anxiety disorder (GAD): data from a randomized withdrawal, placebocontrolled maintenance study. J Affect Dis 2013;151:906-13. 12. Amir N. Skizofrenia dalam Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Jakarta : Penerbit FKUI. 2014



42