Case Report Session RDS E.C TTN [PDF]

Citation preview

Case Report Session Respiratory Distress Syndrome



Oleh : Randy Fitratullah M 1210312095



Preseptor : Dr. Fitrisia Amelin, Sp. A. M.Biomed



BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUP DR M DJAMIL PADANG 2017



1



Bab 1 Pendahuluan 1.1.



Latar Belakang Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari



2500 gram tanpa memandang usia gestasinya. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir. BBLR dapat terjadi pada bayi kurang bulan ( < 37 minggu ) atau pada bayi cukup bulan. Sampai saat ini BBLR masih merupakan masalah diseluruh dunia, karena menjadi salah satu penyebab utama kesakitan dan kematian pada masa neonatal. Prevalens BBLR masih cukup tinggi terutama di negara-negara dengan sosioekonomi rendah. Secara statistik di seluruh dunia, 15.5 % dari seluruh kelahiran adalah BBLR, 90% kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dengan angka kematiannya 20-35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat lahir>2500 gram. Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah dengan daerah lainnya yang berkisar antara 9-30%. Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur. Faktor ibu adalah umur ( < 20 tahun atau > 40 tahun ), paritas dan lain-lain. Faktor plasenta seperti penyakit vaskular, kehamilan ganda, dan lain-lain, serta faktor janin juga merupakan penyebab terjadi BBLR. Penyebab prematur dengan berat badan rendah dibagi atas empat faktor yaitu faktor maternal, fetal, medical dan iatrogenik. Faktor maternal adalah penyakit yang dialami ibu selama mengandung contohnya ibu hamil merupakan kelompok yang sangat rentan terhadapt anemia, karena kebutuhan zat-zat gizi bagi pembentukan darah meningkat selain untuk dirinya sendiri, juga untuk kebutuhan janinnya, dampak pada janin yang kandung dengan ibu hamil anemia meningkatnya resiko gangguan pertumbuhan dan perkembangan keguguran, premature.



BBLR,



bahkan kematian janin dalam kandungan dan kematian



perinatal. komplikasi persalinan seperti plasenta previa, perdarahanjuga merupakan salah satu dampak anemia pada ibu selama masa kehamilan meningkatkan resiko perdarahan saat persalinan, serviks inkompeten, dan infeksi maternal. Faktor fetal adalah kehamilan ganda dan malformasi kongenital. Faktor medical adalah proses kelahiran yang harus dilakukan sebelum waktunya oleh



2



karena ibunya diabetes, penyakit jantung yang parah, hipertensi, hipoksia fetus, hidrops fetalis. Masalah yang timbul pada BBLR prematur adalah ketidakstabilan suhu, respiratory distress, kelainan gastrointestinal dan nutrisi, masalah pada jantung, perdarahan otak, imaturitas hati, imaturitas ginjal imaturitas imunologis, kelainan neurologis, kardiovaskuler, hematologis, metabolisme dan risiko infeksi. Penyebab terbanyak dari angka kesakitan dan kematian pada bayi prematur adalah Respiratory Distress Syndrome ( RDS ). Sekitar 5 -10% didapatkan pada bayi kurang bulan, 50% pada bayi dengan berat 501-1500 gram3. Angka kejadian berhubungan dengan umur gestasi dan berat badan dan menurun sejak digunakan surfaktan eksogen . Saat ini RDS didapatkan kurang dari 6% dari seluruh neonatus 1.2. Batasan Masalah Makalah ini membahas tentang definisi, etiologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan respiratory distress. 1.3. Tujuan Penulisan Untuk mengetahui defenisi, etiologi,



pathogenesis,



diagnosis,



dan



penatalaksanaan respiratory distress. 1.4. Metode Penulisan Makalah ini ditulis dengan menggunakan metode tinjauan pustaka yang merujuk dari berbagai literature



3



Bab 2 Tinjauan Pustaka 2.1. Defenisi Respiratory distress syndrome (RDS) adalah sekumpulan gejala distress nafas ditandai dengan adanya takipnea, retraksi pada dinding dada, sianosis, merintih, dan nafas cuping hidung. Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) adalah suatu penyakit ringan pada neonatus kurang bulan atau cukup bulan yang mengalami gawat napas segera setelah lahir dan hilang dengan sendirinya dalam waktu 3-5 hari.1 Bayi yang sering mengalami TTN adalah bayi yang dilahirkan secara operasi sesar sebab mereka kehilangan kesempatan untuk mengeluarkan cairan paru mereka. Bayi yang dilahirkan lewat persalinan per vaginam mengalami kompresi dada saat menuruni jalan lahir. Hal inilah yang menyebabkan sebagian cairan paru keluar. Kesempatan ini tidak didapatkan bagi bayi yang dilahirkan operasi sesar.1 2.2. Epidemiologi Di Amerika Serikat, RDS diperkirakan terjadi pada 20.000-30.000 bayi baru lahir tiap tahunnya dan merupakan komplikasi dari 1% kehamilan. Kira-kira 50% kelahiran neonates yang lahir pada usia kehamilan 26-28 minggu mengalami RDS, dan kurang dari 30 %neonatus premature usia kehamilan 30-31 minggu mengalami keadaan ini 5. Pada satu laporan, angka kejadian RDS sekitar 42% pada infant 501-1500g, dengan 71% dilaporkan pada berat badan 501-750 gram, 54% yang berat badan 751-1000g, 36% yang berat badannya 1001-1250g, dan 22% pada 1251-1500g. RDS lebih jarang ditemukan di Negara berkembang dibanding lainnya, terutama karena kebanyakan infant premature yang kecil untuk masa kehamilan mengalami stress di dalam rahim karena diinduksi oleh hipertensi. Tambahan, juga dikarenakan pada wilayah ini kebanyakan persalinan dilakukan didalam rumah, sehingga pencatatatannya buruk5. 2.2. Anatomi dan Fisiologi Menurut Pusdiknakes (2003) perubahan fisiologis pada bayi baru lahir adalah salah satunya



system pernafasan. Selama dalam uterus, janin mendapatkan 4



oksigen dari pertukaran gas melalui plasenta. Setelah lahir, pertukaran gas harus melalui paru-paru.2 Perkembangan paru-paru Paru berasal dari titik tumbuh yang muncul dari faring yang bercabangcabang membentuk struktur percabangan bronkus. Proses ini berlanjut setelah kelahiran sampai usia 8 tahun, sampai jumlah bronchiolus dan alveolus akan sepenuhnya berkembang, walaupun janin memperlihatkan bukti gerakan nafas sepanjang trimester kedua dan ketiga. Kematangan paru-paru akan mengurangi peluang kelangsungan hidup bayi baru, yang disebabkan oleh keterbatasan permukaan alveolus, ketidakmatangan sistem kapiler paru-paru, dan tidak mencukupinya jumlah surfaktan. Awal adanya nafas Dua faktor yang berperan pada rangsangan pertama nafas bayi : 



Hipoksia pada akhir persalinan dan rangsangan fisik lingkungan dua rahim



yang merangsang pusat pernafasan otak.2 



Tekanan terhadap rongga dada, yang terjadi karena kompresi paru-paru



selama persalinan yang merangsang masuknya udara ke dalam paru-paru secara mekanis.2 Interaksi antara sistem pernafasan, kardiovaskuler dan susunan saraf pusat menimbulkan pernafasan teratur dan berkesinambungan. Jadi sistem-sistem harus berfungsi secara normal.2 Surfaktan dan upaya respirasi untuk bernafas Upaya pernafasan pertama seorang bayi berfungsi untuk mengeluarkan cairan dalam paru-paru dan mengembangkan alveolus paru-paru untuk pertama kali. Produksi surfaktan dimulai pada 20 minggu kehamilan dan jumlahnya akan meningkat sampai paru-paru matang sekitar 30-40 minggu kehamilan. Surfaktan ini berfungsi mengurangi tekanan permukaan paru-paru dan membantu menstabilkan dinding alveolus sehingga tidak kolaps pada akhir pernafasan. Tanpa surfaktan alveoli akan kolaps setiap saat setelah akhir setiap pernafasan yang menyebabkan sulit bernafas.2 Dari cairan menuju udara



5



Bayi cukup bulan mempunyai cairan di dalam paru-parunya. Pada saat bayi melalui jalan lahir selama persalinan, sekitar 1/3 cairan ini akan diperas keluar paru-paru. Dengan beberapa kali tarikan nafas pertama, udara memenuhi ruangan trakea dan bronkus bayi baru lahir. Dengan sisa cairan di dalam paru-paru dikeluarkan dari paru-paru dan diserap oleh pembuluh limfe dan darah.2 Fungsi pernafasan dalam kaitannya fungsi kardiovaskuler Oksigenasi sangat penting dalam mempertahankan kecukupan pertukaran udara. Jika terdapat hipoksia, pembuluh darah paru-paru akan mengalami vasokontriksi. Pengerutan pembuluh darah ini berarti tidak ada pembuluh darah yang terbuka, guna menerima oksigen yang berada dalam alveoli, sehingga penurunan oksigenasi jaringan akan memperburuk hipoksia. Peningkatan aliran darah paru-paru akan memperlancar pertukaran gas dalam alveolus dan menghilangkan cairan paru-paru akan mendorong terjadinya peningkatan sirkulasi limfe dan membantu menghilangkan cairan paru-paru dan merangsang perubahan sirkulasi janin menjadi sirkulasi luar rahim. 2.3. Patofisiologi Penyakit pernapasan akut tidak infeksius berkembang pada sekitar 1% dari semua bayi baru lahir dan menyebabkan masuk ke unit perawatan kritis. Takipnea transient pada bayi baru lahir adalah akibat dari sebuah keterlambatan dalam pembersihan cairan paru janin. Dahulu, masalah pernapasan dianggap masalah kekurangan surfaktan relatif tetapi sekarang dicirikan oleh beban udara-cairan sekunder terhadap ketidakmampuan untuk menyerap cairan paru janin. Percobaan in vivo telah menunjukkan bahwa epitel paru-paru mengeluarkan Cl- dan cairan selama kehamilan tetapi mengembangkan kemampuan untuk menyerap kembali secara aktif Na+ hanya selama akhir kehamilan. Saat lahir, paru-paru matur menyebabkan pengaktifan sekresi dari Cl- (cairan) menjadi penyerapan aktif Na + (cairan) dalam respon terhadap beredarnya katekolamin, baru-baru ini, bukti menunjukkan glukokortikoid berperan dalam pengaktifan ini. Perubahan dalam tegangan oksigen menambah kapasitas traspor epitel terhadap Na +



dan meningkatkan ekspresi gen untuk epitel Na + channel (ENaC).



Ketidakmampuan paru-paru janin imatur untuk beralih dari sekresi cairan hasil penyerapan cairan, sebagian besar, dari immaturitas dalam ekspresi ENaC, yang



6



dapat diatur oleh glukokortikoid. Glukokortikoid mempengaruhi reabsorpsi Na + paru-paru kemungkinan besar melalui saluran EnaC pada akhir usia kehamilan janin. Bayi matur yang memiliki transisi normal dari janin ke kehidupan postnatal memiliki surfaktan yang dan sistem epitel yang matur. Takipnea transient pada bayi baru lahir terjadi pada bayi baru lahir matur dengan jalur surfaktan matur dan kurang berkembangnya epitel pernapasan transportasi Na +, sedangkan Sindrom Gawat Nafas neonatus terjadi pada bayi dengan kedua jalur surfaktan dini dan Na + transportasi immatur. Bayi lahir dengan kelahiran sesar berisiko memiliki cairan paru yang berlebihan sebagai akibat tidak mengalami semua tahapan persalinan normal dan kurangnya lonjakan katekolamin yang tepat, yang menyebabkan pelepasan yang rendah dari counter-regulatory hormones pada saat persalinan. Hal ini membuat cairan tertahan di alveoli yang akan menghambat terjadinya pertukaran gas. 2.4. Faktor Risiko Factor risiko terjadinya Respiratory Distress Syndrome 6: 



Bayi kurang bulan (BKB). Pada bayi kurang bulan, paru bayi secara biokimiawi masih imatur dengan kekurangan surfaktan yang melapisi







rongga paru. Kegawatan neonatal seperti kehilangan darah dalam periode perinatal, aspirasi mekonium, pneumotoraks akibat tindakan resusitasi,dan hipertensi







pulmonal dengan pirau kanan ke kiri yang membawa darah keluar dari paru. Bayi dari ibu diabetes mellitus. Pada bayi dari ibu dengan diabetesterjadi







keterlambatn pematangan paru sehingga terjadi distress respirasi Bayi lahir dengan operasi sesar. Bayi yang lahir dengan operasi sesar,berapa pun usia gestasinya dapat mengakibatkan terlambatnya absorpsi cairan paru







(Transient Tachypnea of Newborn). Bayi yang lahir dari ibu yang menderita demam, ketuban pecah dini dapat terjadi pneumonia bakterialis atau sepsis.







Bayi dengan kulit berwarna seperti mekonium, mungkin mengalami aspirasi mekonium.Lahir Seksio cesarean.



2.5. Manifestasi Klinik



7



Gejala klinis yang timbul yaitu adanya sesak napas pada bayi prematur segera setelah lahir, yang ditandai dengan takipnea (> 60 x/menit), pernapasan cuping hidung, grunting, retraksi dinding dada,dan sianosis, dan gejala dapat menetap dalam 48-96 jam pertama setelah lahir. Derajat beratnya distress nafas dapat dinilai dengan menggunakan skor skor Downes. Skor Downes merupakan sistem skoring yang lebih komprehensif dan dapat digunakan pada semua usia kehamilan. Tabel 1. Evaluasi Gawat Napas dengan skor Downes Pemeriksaan Frekuensi napas Retraksi Sianosis Air entry Merintih



Skor 0 1 < 60 /menit 60-80 /menit Tidak ada retraksi Retraksi ringan Tidak ada sianosis Sianosis hilang dengan 02 Udara masuk Penurunan ringan udara masuk Tidak merintih Dapat didengar dengan stetoskop Skor > 6 : Ancaman gagal nafas



2 > 80/menit Retraksi berat Sianosis menetap walaupun diberi O2 Tidak ada udara masuk Dapat didengar tanpa alat bantu



Keterangan: 0-4: Distress nafas ringan; membutuhkan O2 nasal atau headbox 4-7: Distress nafas sedang; membutuhkan nasal CPAP >7 : Distress nafas berat; ancaman gagal nafa; membutuhkan intubasi. 2.6. Diagnosis 



Pemeriksaan Laboratorium o Analisis Gas Darah biasanya akan memperlihatkan hipoksia ringan. Hipokarbia biasanya didapatkan. Jika ada, hipokarbia biasanya ringan (PCO2 >55 mm Hg). Extreme hypercarbia sangat jarang, namun jika terjadi, merupakan indikasi untuk mencari penyebab lain. o Differensial Count adalah normal pada TTN, tapi sebaiknya dilakukan untuk menentukan apakah terdapat proses infeksi. Nilai hematokrit akan menyingkirkan polisitemia.



Urin and serum antigen test dapat membantu menyingkirkan infeksi bakteri. 



Pemeriksaan Radiologi



o Rontgen thoraks. Berikut adalah gambaran khas pada TTN:



8







Hiperexpansi paru, khas pada TTN.







Garis prominen di perihiler.







Pembesaran jantung ringan hingga sedang.







Diafragma datar, dapat dilihat dari lateral.







Cairan di fisura minor dan perlahan akan terdapat di ruang pleura.







Prominent pulmonary vascular markings.



2.7. Diagnosis Banding 1



Pneumonia/sepsis. Jika neonatus mengalami pneumonia atau sepsis, akan didapat



pada



riwayat



kehamilan



ibu



tanda-tanda



infeksi,



seperti



korioamnionitis, ketuban pecah dini, dan demam. Differensial count menunjukkan tanda neutropenia atau leukositosis dengan jumlah abnormal dari sel immature. Tes antigen urin dapat positif bila neonates mengalami group B streptococcal. Jika terdapat tanda-tanda infeksi seperti di atas, dianjurkan untuk memberikan antibiotic berspektrum luas. Pemberian antibiotic dapat dihentikan jika didapatkan hasil kultur yang negative dalam 3 hari. 2



HMD. Biasanya terjadi pada neonates yang premature atau dengan alasan lain akan tertundanya maturasi paru. Pada rontgen thoraks dapat diketahui dengan jelas pola retikulogranular dengan gambaran atelektasis paru.



3



Aspirasi Mekonium. Biasanya dapat diketahui dari riwayat kehamilan dan persalinan berupa cairan ketuban berwarna hijau tua, mekonium pada cairan ketuban, noda kehijauan pada kulit bayi, kulit bayi tampak kebiruan (sianosis), pernafasan cepat (takipnea) , sesak nafas (apnea), frekuensi denyut jantung janin rendah sebelum kelahiran , skor APGAR yang rendah , bayi tampak lemas , auskultasi: suara nafas abnormal.



2.8. Penatalaksanaan Transient Tachypnea of the Newborn ini bersifat self limiting disease, sehingga pengobatan yang ditujukan biasanya hanya berupa pengobatan suportif. Prinsip pengobatannya adalah: 



Oksigenasi.







Antibiotik. Kebanyakan bayi baru lahir diberi antibiotic berspektrum luas hingga diagnosis sepsis atau pneumonia disingkirkan. 9







Pemberian makanan. Jika pernafasan di atas 60 kali per menit, neonatus sebaiknya tidak diperi makan per oral untuk menghindari risiko aspirasi. Jika frekuensi pernafasan kurang dari 60 kali per menit, pemberian makanan per oreal dapat ditolerir. Jika 60-80 kali per menit, pemberian makanan harus melalui NGT. Jika lebih dari 80 kali per menit, pemberian nutrisi intra vena diindikasikan.







Cairan dan elektrolit. Status cairan tubuh dan elektrolit harus dimonitor dan dipertahankan normal.



2.9. Prognosis Penyakit ini bersifat sembuh sendiri dan tidak ada risiko kekambuhan atau disfungsi paru lebih lanjut. Gejala respirasi membaik sejalan dengan mobilisasi cairan dan ini biasanya dikaitkan dengan diuresis.



10



Bab 3 Laporan Kasus Identitas Pasien Nama MR : Umur Jenis Kelamin Ayah/ Ibu : Anak ke Suku Bangsa Alamat : Tanggal Masuk



:Bayi EFN :990692 :1 jam :Laki-laki :DP/ EFN :1 (tunggal) :Indonesia :Pesisir Selatan :20 September 2017



Keluarga



Umur Pendidikan Pekerjaan Perkawinan ke Pengahsilan



Ibu 32 th S1 IRT 1 Rp. -



Ayah 42 th SMA TNI 1 Rp. 400.000



Alloanamnesis Keluhan Utama: Sesak nafas sejak lahir Riwayat Penyakit Sekarang: - NBBLR 2100 gram, panjang badan 42 cm, kurang bulan, usia kehamilan 3132 minggu,lahir SC atas indikasi impending eklamsi, sisa ketuban jernih. Apgar score 4/6 - Tidak bernafas saat lahir, anak menangis setelah diberikan VTP - Kebiruan ada, menghilang setelah diberikan O2 - Terdapat bitnik-bintik merah pada kulit perut, kaki dan tangan. - Tidak ada demam, tidak ada kejang - BAK telah keluar - Mekonium belum keluar - Injeksi vitamin K telah diberikan - Riwayat ibu demam selama kehamilan dan menjelang persalinan tidak ada. - Nyeri saaat BAK dan riwayat keputihan selama kehamilan dan menjelang persalinan tidak ada. Riwayat Kehamilan Sekarang : G1P0A0H0 HPHT : lupa Taksiran Persalinan : tidak bisa ditentukan Penyakit Selama Hamil : Hipertensi Komplikasi Kehamilan : Tidak ada Kebiasaan ibu waktu hamil : kualitas dan kuantitas makan cukup, tidak ada minum alkohol, merokok dan narkoba Riwayat Persalinan :ditolong oleh dokter di RSUP Dr. M.Djamil, sesio sesaria atas indikasi impending 11



eklamsi, ketuban dipecahkan, kondisi jernih,jumlah lebih kurang 250 ml. Saat lahir anak tidak langsung menangis, berat badan 2100 gram, panjang badan 42 cm. Apgar Score : 4/6



Kondisi Bayi Saat Lahir: Lahir tanggal : 20 September 2017 Jenis kelamin : laki-laki Kondisi saat lahir : hidup Pemeriksaan Fisik: Kesan Umum Keadaan



: hipoaktif



Berat badan



: 2100 gram



Panjang badan



: 42 cm



Frekuensi jantung



: 140 kali per menit



Frekuensi nafas



: 63 kali per menit



Sianosis



: tidak ada



Ikterus



: tidak ada



Suhu



: 36,80 C



Kulit : teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis. Kepala : bulat, simetris, normocephal, ubun-ubun besar 1,5x1,5 cm, ubun-ubun kecil 1x1 cm, jejas persalinan tidak ada Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik Telinga : tidak ada kelainan Hidung : nafas cuping hidung ada 12



Mulut : sianosis sirkum oral tidak ada Leher : tidak ada kelainan Paru : Inspeksi : normochest, simetris, retraksi epigastrium ada Auskustasi : bronkhovesikuler, merintih ada Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus cordis teraba linea mid clavicula sinistra RIC V Auskultasi : irama teratur, bising tidak ada Abdomen: distensi tidak ada, Palpasi: supel, hepar teraba 1/4 -1/4 permukaan licin dan rata, pinggir tajam, lien tidak teraba. Perkusi : timpani Auskultasi: bising usus positif normal Tali pusat: segar Umbilikal: tidak hiperemis Punggung: tidak ada kelainan Alat kelamin: desensus testis bilateral Anus: anus ada Ekstremitas: akral hangat, perfusi baik, CRT 100x/menit



Berikan VTP 40-60 x/menit Pastikan kembali bawah airway tidak ada sumbatan dan VTP masuk Bayi menangis, LDJ 2 detik Nafas cuping hidung ada Retraksi jelas



Pemasangan CPAP dengan T-Piece Rescucitator



Dilakukan peasangan kateter umbilical diloading Nacl 0,9% 21 cc CRT masih >2 detik



Dilakukan peasangan kateter umbilical diloading Nacl 0,9% 21 cc CRT