15 0 6 MB
CATATAN BLOK 22 REPRODUKSI & PERINATOLOGI IT-1 Pendahuluan Blok-FY
3 ranah penilaian: o Cognitive o Attitude o Psychomotor (skill) Kegiatan perkuliahan o 36 IT 23 Obgyn 6 Anak 2 Bedah 1 DV 1 Farmakologi 1 Mikrobiologi 1 Gizi 1 UBH o 5 Skenario Tutorial IKA: Berat Bayi Lahir Rendah/ infeksi perinatologi (Sindrom gagal nafas) Obgyn: Kehamilan dengan presentasi bokong dengan komplikasi anemia dikarenakan postpartum hemorage, multipara grande dan defisiensi nutrisi Preeklamsi berat Aborsi inevitable dikarenakan infeksi dan usia ibu tua + fluor albus (vaginal discharge) Perdarahan postpartum dikarenakan lahir kembar dan usia ibu tua o 7 Skill lab 5 Obgyn Anamnesis & PF obstetrik Anamnesis + PF ginekologi, Pap smear + IVA test APN dan Episiotomi (laserasi perineum)
IT-2 ANC, Partograf, APN, Fisiologi Laktasi-AB ANC
10 T o
o o
Timbang BB & TB IMT Underweight: tingkatkan 1518 kg Normo: 9-15 kg Over: 5-9 kg Peningkatan BB TM 1: ½ kg/bulan o Kalau > 2 kg sebulan preeklamsi TM 2/3: ½ kg/minggu o Kalau Cuma ningkat 1 kg pada 8 bulan ke atas janin terhambat TD FU
Teraba di atas simfisis: 18-22 minggu Umbilicus: 22-24 minggu Procesus xyphoideus: 36 minggu Kalau FU kurang dari itu: mungkin bayi kecil Kalau ternyata >>: mungkin gemeli, salah HPHT o Tetanus toxoid o Tablet besi ADB (80% ibu hamil) konsumsi daging 20 minggu: plasenta previa Mendekati persalinan: solusio plasenta, vasa previa o Pre-eklamsia Hipertensi dalam kehamilan ada 5 HT kronik Superimposed HT kronik Gestasional Preeklamsi Eklamsi Dahulu Pre-eklamsi dibagi jadi 2 Ringan: 140/90 mmHg Berat: > 160/110 mmHg Sekarang: Preeklamsi dengan/tanpa komplikasi Dengan komplikasi: o > 160/110 mmHg o Sistol ningkat 20-30, D: 10-20 ningkat Misal ibu biasanya 90/60 (sebelum hamil) pas hamil jadi 130/80 (hipertensi dalam kehamilan) o Hiperefleksia (kabur, bayang-bayang)
o o o o o
tanyakan apakah pakai kacamata? Nyeri epigastrik Oliguri Proteinuri Edem seluruh SINDROMA HELLPs Hemolisis: LDH > 600 Elevated hepatic enzyme: SGOT/PT > 60 Low platelet: 100 rb
PARTOGRAF
Parto: persalinan, graf: grafik Grafik untuk memantau laju persalinan Indikasi o Fase aktif persalinan (WHO yang dimodifikasi) jadi pas buka 4 cm baru mulai Kalau WHO yang asli dari fase laten untuk primi (24 jam), multi (18 jam) o Di semua tempat, semua penolong Kontraindikasi o Preterm ekstrim < 34 minggu Kepala: baru 8 cm, sedangkan partograf (butuh 10 xm pembukaan) menyimpang o Rencana SC Hamil dengan letak lintang Bekas SC 2x mutlak SC Plasenta previa o Tidak mungkin Gawat janin: DJJ: 200 Bukaan 9 cm o Kontraindikasi ngeden kelainan jantung Isi identitas
Isi kemajuan persalinan dimulai selalu pada garis waspada Baru isi DJJ, TD, kontraksi Tiap 30 menit diperiksa DJJ & kontraksi Yg lain hanya waktu pemeriksaan dalam saja (4 jam sekali: pembukaan serviks, TD) KONDISI JANIN: DJJ, air ketuban, molase DJJ o Normal: 140 o Lihat garis yang menebal pada 180, 140 dan 100 o Jika 180 takikardi, 100 bradikardi (GAWAT) o Pada DJJ normal bisa juga terjadi gawat mungkin sebelumnya pernah naik 200 jadi pertama mungkin 140160-180-200-160-140 (TIDAK NORMAL) o (makanya periksa tiap 30 menit kita lihat pola dk mungkin tiba2 jadi 0 Air ketuban hanya saat pemeriksaan dalam (kalau tiap 30 menit kita masukin infeksi) o U: utuh o J: pecah & jernih o M: bercampur mekoneum (hijau) o D: darah o K: kering Molase o Raba sutura sagitalis 0: normal (bisa teraba) 1: saling bersentuhan 2: tumpang tindih masih bisa pisah 3: berat tanda khas DKP (disproporsi kepala panggul) KEMAJUAN PERSALINAN: Pembukaan serviks, penurunan kepala, kontraksi Pembukaan serviks o Dimulai pada bukaan berapa & digaris waspada Penurunan kepala o Dari leopold 4 o 5/5: bisa meraba kepala janin dan belum masuk pintu atas panggul (5 jari masih bisa merasakan) (H1)
4/5: 4 jari (H1-2) 3/5: 3 jari (H2) 2/5: 2 jari (H3) 1/5: 1 jari (H3-4) 0/5: udah masuk semua (H4) H1: bidang khayal sejajar tepi atas simfisis ke promontorium o H2: sejajar H1 melalui tepi bawah simfisis o H3: sejajar H2 melalui spina ischiadica o H4: sejajar H3 melalui os coccygeus (pervaginam) o Jadi kalau ditanya bukaan 6 cm, H2 maka 3/5 (kita beri tanda x di 6 garis waspada sama kita kasih tanda o di angka 3) abis tu kita periksa tiap 4 jam o NORMAL: sejajar dengan garis waspada o EVALUASI: Zona hijau: masih di area garis waspada Zona kuning: antara garis waspada dan bertindak Evaluasi penyebab perlambatan? o DISTOSIA: power, passage, passenger, penolong Power: kontraksi Passage: jalan lahir (panggul picak, trauma) Passenger: malposisi, janin kecil, besar Penolong: kesalahan dokter o Primigravida 1cm/jam o Poligravida 1,2 cm/jam 2 diatas pengerjaan 6 jam, maksimal 10 jam Kontraksi o < 20: titik o o o o o o
20-40: arsir > 40 detik: full (tulisnya sejajar dengan kita ngeplot bukaan serviks: fase aktif) KONDISI IBU: oksitosin, obat & infus, TD, nadi, suhu, urin (protein, aseton, volume) o Ditulis oksitosin berapa tetes/menit o Obat & infus: RL/NaCl o TD: tiap 3 jam o Suhu o Urin: protein, aseton, volume (berapa cc?) CONTOH kasus: o Persalinan memanjang karena kontraksi kurang, seharusnya dokter kasih tindakan: pecahi ketubannya/obat oksitosin o o
APN (60 langkah)
Lidokain episiotomi Oksitosin kontraksi Maneuver ritgens nahan perineum supaya dk robek Jika plasenta tidak lahir 15 menit suntik ulang oksitosin Setelah lahir nilai perdarahan
FISIOLOGI LAKTASI
Korpus mamae Areola o Wanita belum hamil warnanya terang setelah hamil karena pengaruh estrogen menjadi gelap, melebar Papila mamae o Karena pengaruh estrogen menjadi besar, tegang dan menghitam Pembentukan payudara: o Fetus: 18-19 minggu, calon duktus Normal tidak terbentuk kalau dia laki2 o Puber Premens Setelah mens
Kehamilan (2 nya ini besar & kencang payudara) Progesteron Prolaktin o Laktasi Prolaktin (otak) membentuk ASI Oksitosin (perifer) mengeluarkan ASI o Involusi Penyapihan: udah 2 tahun nyusu LAKTOGENESIS o 1: nambah & besar o 2: akhir kehamilan-2-3 hari post partum (belum keluar jangan cepat beri susu formula karena bayi 5 hari tanpa intake cukup) Bayi nangis: keluari cairan ketuban dari alveoli prolaktin ibu meningkat (tetap disusui: refleks mencucu) ASI hari pertama: 3-5 tetes (lambung bayi sebesar kelereng cukup) Mulai usia kehamilan 36 minggu rangsang puting susu dengan suami (oksitosin keluar) Untuk produksi ASI Mempercepat proses persalinan Suami senang o 3: sekresi 4-9 hari o 4: involusi Mekanisme Mengisap o IMD (Inisiasi menyusui dini): mungkin butuh waktu 2 jam o 6 bulan ASI eksklusif o Jika puting kesakitan akibat gigit coba tutup hidung nanti bayi buka mulut o Sebaiknya kosongin bener susunya jangan pindah2 nanti bisa membeku produksi susu (mastitis) o Stess/nyeri o Weaning o
LAKTASI pd keadaan ibu penyakit menular o TBC boleh nyusu (pakai masker) o Hepatitis (karena nembus sawar payudara maka hanya diberi apabila bayi sudah divaksin) o HIV: jangan diberi sebaiknya (kalau mau dari awal susu formula aja, kalau tidak mampu: ASI tapi jangan dicampur formula usus janin belum siap lecet dan mempermudah transmisi HIV) KONTRAINDIKASI LAKTASI o Galaktosemia o HIV o Jantung o Anti kanker o Radioaktif selama pengobatan
IT-3 Fertilisasi, Implantasi, Nidasi & Hormon PlasentaAW FERTILISASI
Bertemunya sel telur + sperma 1 24 8 (PROSES KESELURUHAN) o Morula (compact) blastokista (ada rongga: inner cell mass) di cavum uterus hatching orientasi (muter2 mencari tempat yang bagus inner cell mas menghadap ke endometrium invasi (mencari sumber makanan oleh sinsitio dan sitotrofoblas nembus pembuluh darah ibu keluar hormon2 Fertilisasi: bergabungnya sperma + sel telur zigot Di tuba ampularis 3 Fase: o 1: penetrasi korona radiata 200-300 jt sperma ditampung di liang vagina 300-500 di area fertilisasi 1 yang menang o 2: penetrasi zona pelusida Yang pertama terjadi reaksi akrosom sehingga nembus sperma ke zona pelusida dan
o
Yang o o
o
menimbulkan reaksi zona agar ovum keras dan tidak terjadi polispermi (hanya 1 sperma saja) 3: fusi oosit & sperma Oosit sudah meiosis (23 + sperma 23 46) dihasilkan: Restorasi jumlah kromosom Sex individu baru Ada tidaknya TDF (Testis determining factor) di kromosom Y Sperma Y: > cepat, tidak tahan asam, daya hidup Cuma 2 hari pendek Pembelahan
IMPLANTASI
4 fase: o Orientasi: tempat mana yang nempelnya paling bagus o Aposisi: kontak dengan dinding uterus (posisi aku disitu) o Adhesi: nempel o Invasi: untuk nutrisi, O2 (mencari sumber makan) 2 sel: Sitotrofoblas Sinsitiotrofoblas: mencari vaskular Kedua sel ini menghasilkan BHcg untuk mempertahankan corpus luteum menghasilkan progesteron: PIBF (progesteron induced blocking factor) meningkatkan sel Th2 (yang tadinya sitotoksik jadi tidak sitotoksik) Bila tidak terjadi implan mens tidak ada yang memelihara corpus luteum progesteron turun enzymatic digest Bila implantasi sitotrofoblas & sinsitio Hcg menjanga corpus luteum progesteron
Window of implant (2 hari) implan maksimal hanya 1 siklus (2 hari) o SAAT: progesteron maksimal terbaik untuk nempel saat midluteal (19-21 hari ada yang 21-22 hari) Fase proliferasi: sel kelenjar, stroma, epitel memperbanyak selnya Ovulasi Fase sekresi : kelenjar berkelok, pembuluh darah meningkat, glikogen meningkat (basah) terbaik untuk nempel Sinsitiotrofoblas: lebih mudah mencari pembuluh darah yang berkelok (karena faktor progesteron) membentuk canal pembuluh darah plasenta
B-HcG hPL Hypothalamic like releasing hormone Pituitary like hormone Relaxin PTHrP Leptin Neuropeptida Y Inhibin & aktivin Progesteron Estrogen
B-HcG o Awal-awal diproduksi oleh sel trofoblast & juga dihasilkan ginjal fetus o Mulai terbentuk setelah blastokista makanya pas kehamilan bisa periksa kadar B-HcG o Fungsi: Mempertahankan corpus luteum Testosteron untuk diferensiasi sex Tiroid maternal menstimulasi HcG (TSH, HCG, LH: strukturnya sama) Beta HCG bisa menempati reseptor TSH hPL o Fungsi: hormon angiogenik (untuk kehamilan) Hypothalamic like releasing hormone o Di sitotrofoblas o Fungsi: Immunosupresan tidak direject faktor imun ibu Relaksasi jaringan myometrium Sekresi ACTH Pituitary like hormone o Fungsi: mengurangi efek diabetogenik Karena hormon kehamilan itu diabetogenik Relaxin o Fungsi: relaksasi myometrium
NIDASI
Proses mencari sumber kehidupan (makan) Menginvasi oleh sel trofoblas (sito: dalam, sinsitio: luar & lebih agresif) o Vili (jari-jari) vili korion (untuk nutrisi yang lebih banyak) o Extravili pembuluh darah terkoneksi untuk mendapat asupan darah >> menembus ke desidua melapisi vaskular desidua (Plasenta) Arteri uterina arcuata radialis basalis spiralis (tidak menembus otot kalau menembus: PLASENTA AKRETA) Blastokista masuk ke endometrium lebih dalam bekasnya akan ditutupi fibrin terbentuk lacuna Vili & ekstravili pembuluh darah sinusoid sirkulasi uteroplasenta Oksigenasi sudah bagus berkembang inner cell mass Pada hari ke 13: yolk sac & umbilical cord (berasal dari tangkai penghubung)
HORMON PLASENTA
o
Semakin tinggi B-HCG relaksin meningkat (maka dengan umur kehamilan meningkat butuh relaksin > banyak)
PTHrP o Fungsi: mengatur transfer Ca & homeostasis mineral pada tulang, cairan & sirkulasi fetus Leptin o Disintesis sinsitio & sitotrofoblas o Fungsi: Antiobese, pertumbuhan tulang Mengatur energi Disekresi jaringan adiposa Neuropeptida Y o Diproduksi: sitotropoblas o Fungsi? Inhibin & Aktivin o Inhibin tdd: A & B o Regulasi produksi estrogen & progesteron o Dengan menghambat & meransang melalui penekanan kelenjar pituitari Progesteron o Dihasilkan corpus luteum o Saat terbentuk plasenta digantikan fungsi corpus luteum oleh plasenta o Maka pada minggu ke 8 fungsi corpus luteum menurun nanti meningkat lagi karena kerja sepenuhnya oleh plasenta o Diproduksi dari kolesterol (maka pada ibu hamil makannya dijaga, jangan sampai kurang) Estrogen o Asal dari kolesterol o Ada juga dari sumber: cikal bakal estradiol Kelenjar adrenal janin: DHEA-S Liver: 16-OH DHEA-S
IT-4 Aspek Etik & Hukum-RS
Saat pemeriksaan wajib didampingi
Kalau sifat rahasia dampingi perawat sebagai saksi Informed consent o Pemeriksaan dalam sudah kawin o Kalau nona: colok dubur Indikator untuk SC o 30 menit harus SC (harus diikuti: medikolegal) o PONEC Kompetensi dokter o Verifikasi sumber primer o Apakah asli/tidak? Pasien UGD hamil dengan kejang, sebagai tenaga profesional kita akan pemeriksaan fisik sesuai kompetensi Tidak melakukan sesuai standar dapat dilaporkan oleh orang o KU: sadar/tidak? o Tensi rendah, nadi tidak ada henti jantung & segera resusitasi o Tensi tinggi, nadi ada eklamsi o Periksa luar & dalam o Lab: dalam 1 jam harus sudah ada hasil Kalau 2jam bisa dituntut (terlambat tindakan karena menunggu hasil lab) Ternyata 15 menit keluar & hasil lab menunjukkan bahwa pasien perlu terminasi o Edukasi Pasiennya tidak sadar maka diberi penjelasan kepada pasien & keluarga Sebaiknya waktu pemberian edukasi: sebelum penyakit & tindakan yang kita lakukan Oleh: dokter yang melakukan perawatan, perawat, farmasi, ahli gizi yang terlibat dalam edukasi & menulis rekam medik Penyakit eklamsi udah kita tatalaksana tapi karena kala I fase laten perlu SC o Jelaskan risiko & komplikasi
Risiko paling berat dari operasi bisa meninggal Komplikasi: cidera organ: buli, usus, ureter Dinilai dari CLINICAL RESULT berapa % saya terjadi komplikasi? Kelahiran sungsang (presentasi bokong, N: kepala) sering terjadi karena komplikasi besar o Pas nolong persalinan kepala nyangkut o Komplikasi: kepala putus, fraktur fermur/humerus pasien minta SC (jelaskan lagi) Beda etik vs hukum o Etik Sanksi: dikucilkan, diberi nasehat Dikeluarkan/dicabut rekomendasi oleh IDI pemerintah cabut SIP o Hukum Perlu pengadilan Perlu bukti fisik Pelanggaran etik o Tidak pernah ikut pendidikan dokter berkesinambungan o Risiko SC: Plasenta akreta (nempel & nembus endo & myometrium) Di SC oleh dokter dan terjadi perdarahan 30 kantong (30 x 200 cc: 6 L) pasien meninggal Pelanggaran etik Dinas dirapatkan Pancasila Ciri & hakikat pekerjaan profesi Tradisi luhur Pendapat pakar & praktisi senior Ternyata pasien diberi sanksi ikuti pelajaran bagaimana menangani plasenta akreta? Pertimbangan: Panduan Praktik Klinik (PPK) standar pelayanan medik Klasifikasi pelanggaran etik:
o
o Ringan o Sedang o Berat: pasien meninggal Berakibat terhadap kesehatan penderita Peranan pasien yang mungkin ikut mendorong pelanggaran o Udah dikasih tau rujuk ke RSMH tapi ngeyel (pasien plasenta akreta) o Pasien perdarahan dikerjakan di emergensi mungkin tidak dapat pelanggaran, apakah sesuai standar prosedur? o Bisa dicabut rekomendasi praktek HUKUM o Membuat surat somasi kenapa kasus ini terjadi o Pasien gawat janin siapkan SC (bayi bisa meninggal) meninggal (lagi somasi) o Persalinan sungsang terjadi fraktur humerus Kaki, bokong lahir; saat bahu nyangkut lahir bayi sehat tapi fraktur Somasi ternyata komplikasi dokter tidak jelasi komplikasi persalinan sungsang Di pengadilan (sebenarnya ada cara lama) tapi sekarang maunya cepat: Mediasi Sertifikasi mediasi di pengadilan negeri (Pada umumnya) akhirnya dokter diminta ganti rugi 5 juta o Kasus kepala putus (sungsang) tinggal operasi kepala mediasi Malpraktek bidang hukum (Kasus terbanyak di obgyn & bedah) o Criminal: Kesengajaan: embriotomi putusi leher supaya lahir Ceroboh: tidak menjelaskan komplikasi
Kealpaan: pasal 322 KUHP karena kita tidak periksa luar & dalam
o Civil o Administrative CRIMINAL: SENGAJA o KUHP 346: Abortus provokatus o Hamil muda tau identitas (min. 2) Nama Tanggal lahir Sudah menikah/belum? o Keluhan: terlambat bulan, haid terakhir? ternyata hamil 8 minggu bagus/tidak teruskan Blighted Ovum (BO): kehamilan kosong secara moral melanggar yang tau dia sendiri (orang lain dtw) o Sering abortus provokatus: silent aborsi CRIMINAL: CEROBOH o KUHP 347, 349 o Informed consent bahasa dia o Pasien mungkin tidak paham abortus, kuret? CRIMINAL: LALAI o KUHP 359-361 o Pasien di vakum cacat seumur hidup o Sudah tau bahwa pasien tidak bisa divakum masih divakum juga CIVIL o Ingkar janji o Selalu periksa dengan dokter A bagus diminta pasien bantu persalinan tiba-tiba pas pasien lahiran dokter tidak bisa (lagi operasi, rapat) suruh dokter jaga apakah keluarga dokter setuju? ya setuju aja o Lahiran bayi sehat normal besok bisa pulang o Kemudian dokter A dapat surat somasi kenapa dokter tidak menolong MEDIASI: semua gratis biaya ADMINISTRATIVE
STR lambat mengurus: kadaluarsa masih kerjain layanan medis langgar administrative o Asuransi BPJS tau minta balikin uang padahal bayi udah ditolong o Hentikan dahulu pelayanan o Di RS, I dokter punya SIP junior, II senior tidak punya SIP Pasien selalu dikasih senior ternyata tidak punya SIP RS suruh kembalikan biaya (salah RS kenapa tidak kasih yang ke junior) Harus dibuktikan o 4D: Duty, Derelicion of duty, Direct causation, Damage o Dibuktikan hakim: Perdata dan Pidana o Pasien boleh lapor ke MKDKI Seorang dokter Sp.OG, pasien datang diperiksa preterm, preeklamsi berat datang ke provinsi pasiennya (ditatalaksana dokter jaga: dr umum) dilakukan terapi sesuai sakitnya (emergensi) pasien tidak bisa pulang rujuk ke kota lahir prematur Nuntuk dokter kenapa tidak periksa pasien Di hakim: tidak terbukti lalai Pasien lapor MKDKI (tidak ada banding) disidang ternyata hasil dokternya salah mestinya dokter menolong persalinan Maka dokter dicabut STR 6 bulan belajar lagi supaya dapat STR lagi Mencegah malpraktek o Tidak menjanjikan keberhasilan upaya o Informed consent o Catat semua tindakan di rekam medis o Ragu-ragu konsul ke sejawat yang lebih ahli o
Memperlakukan secara manusiawi Komunikasi baik 3 hal: evidence based, experience, wisdom Masalah yang sering o Kontrasepsi o Aborsi o Teknologi reproduksi buatan o Operasi plastik selaput dara Kontrasepsi: o IUD: informed consent & pendamping o Menunda kehamilan, tidak ingin hamil lagi o Konseling: SKDI 4, informed consent jelas o Tidak semua kontrasepsi disukai tubektomi: informed consent jelas o Agama tertentu: tidak suka IUD o PP No. 26 tahun 1960, Permenkes 97 tahun 2014 pasal 19 IUD Aborsi o Jangan di BO kan pasien hamil ada kelainan kongenital mau diterminasi karena kepala tidak ada: anencephaly: Tergantung evidence based: bisa tumbuh dengan baik di janin, waktu dilahirkan dalam 3 hari meninggal Experience: umumnya kepala kecil, bahu lebar (nyangkut) komplikasi persalinan Wisdom (ambil keputusan) Abortus legal medicinalis o ABORTUS PROVOKATUS Kehamilan akibat perkosa 1 nya tidak bertanggung jawab, tapi 2 2 nya mau melakukan (BUKAN hamilnya udah 6 bulan) Janin yang ada defek berat Ibu selalu menyiksa anak Menyebabkan emosional distress/mempersulit kehidupan o o
anak (Schizophrenia/psikosis ibu hamil) o Hak si janin Islam: ruh 120 hari Katolik: sejak fertilisasi sudah ada jiwa o Alasan induced aborsi o KUHP: 346, 347, 348, 349 o Pasal 31: Kedaruratan medis Akibat perkosa: usia 40 hari (sejak haid terakhir) : 6 minggu (tidak boleh lebih dari itu) Yang membuat UU pemerintah disahkan DPR, sebaliknya, atau 2 2nya Pasien diperkosa hari ini diberi pil kontrasepsi darurat (2 pil) supaya mens Teknologi reproduksi buatan o Bayi tabung: ada pasangan yang sah o Ambil ovum istri, sperma suami o Kalau di luar negeri boleh ambil sperma lain o Akhirnya jadi morula ditanam ke ibu sisanya disimpan di Bank Janin -40 derajat tapi perlu uang pasien dk ada uang untuk nyimpan mau dimusnahkan? o Kalau orang menopause teringat dia punya simpan janin dulu bisa tumbuh o Atau numpang tanam dengan orang lain ? Ini bayi siapa Operasi plastik selaput dara o Perlu tidak? perlu bagi orang yang perlu Kecelakaan (jatuh dari sepeda robek, mandi ketusuk) Operasi tumor o Pengen menikah tapi tidak perawan lagi, boleh tidak? Boleh: kalau dijelasin ke pasangan Tidak: pasangan tidak tau o Ada yang berkali2 operasi PSK
IT-5 Asfiksia Perinatal & Kejang-HER ASFIKSIA PERINATAL
WHO (1995-1999): 5 juta kehamilan 1 juta mati Bayi umur 1 tahun tidak bisa apa-apa lihat saat lahir apakah ada perinatal asfiksia? Learning Objective o Definisi asfiksia perinatal dan HIE (hypoxic ischemic encephalopaty) o Kriteria diagnosis o Faktor risiko antenatal, intra partum dan postpartum Pecah ketuban 48 jam, warna hijau kental, gawat janin asfiksia o Komplikasi jangka pendek & panjang o Derajat HIE berdasar Sarnat & Sarnat Definisi o Suatu keadaan pada fetus/ bayi baru lahir karena: (HIH) Hipoksia: kadar O2 36 minggu: 0,5% 20% kematian perinatal Faktor Risiko o Antepartum Faktor maternal DM, infeksi, kecanduan obat, preeklamsi Faktor obstetrik PROM, polihidramnion Hipoksia intrauterin pangkal asfiksia o Intrapartum Gawat janin: bayi intrauterin hipoksia, HR: 100-160 x > 160x pada fase awal gawat janin Bradikardi pada fase lanjut (lebih berat karena hipoksia sudah lama) Gerakan janin berkurang harus segera dilakukan tindakan o Kondisi fetal atau neonatus Prematuritas < 37 minggu kemampuan otot dinding dada & surfaktan 25 rb (ada yg 32 rb) Kalau < 25 rb: normal Yang bahaya jika leukopeni: < 5 rb: infeksi USG kepala: Bayi preterm < 35 minggu, < 1500 gram lakukan USG untuk mencari perdarahan intraventrikular Sebaiknya USG duluan karena tidak ada efek samping (jika kejang tidak berhenti2) CT Untuk mencari adanya malformasi tapi takutnya karsinogenik Sekarang lebih ke MRI Kejang berhenti akibat hipoglikemi GD: 30 ibunya DM (atasi saja kasih anak glukosa) tak perlu cari etiologi lain B6 defisiensi kejang hilang udah tak perlu lagi cari etio lain Tatalaksana o Berhentikan kejang
> 30 menit terus menerus atau ada 3x walau beberapa detik kasih antikonvulsan (mau dia tonic, clonic, tersamar) o Homeostasis ABC o Mengkoreksi kausa Tatalaksana awal o Larutan Dekstrosa 10% (2cc/kg IV) untuk semua kejang neonatus tujuannya: karena saat kejang itu banyak kalori kepakai & hipoglikemi o Ca glukonat 200 mg/kg IV jika hipokalsemi ketika dikasih antikonvulsan dk mempan o MgSO4 50%, 0,2 ml/kg atau 2 mEq/kg ibunya preeklamsi berat o Dependen piridoksin: piridoksin 50 mg IV pada ibunya sering dapet vitamin B6 melebihi kebutuhan Medikamentosa o Fenobarbital Kalau anak besar: pilihan 1 DZP Kalau neonatus/BBL: phenobarbital Loading dose: 10-20 mg/kg Kalau IM: kasih 20 Kalau IV: 10 (sekarang dipakai yang IV) Diberi secara IV > 5 menit lambat2, Harus lambat (sambil duduk masukin dikit2 sebaiknya dk usah diencerkan nanti vaskular pecah) boleh diulang naiken 5, sampai 40 mg masih kejang maka ganti obat ke fenitoin Kalau kejang teratasi dosis maintenance 3-5 mg/kg/hari dibagi/dosis tiap 12 jam ESO: kalo kecepetan Hipotensi Apnea Kapan diberhentikan? Manifestasi neuro tidak ada
o
o
Bukan karena infeksi (mungkin hipoglikemi waktu pulang obat boleh distop) Kalau ada penyebab lain kita lihat EEG & kontrol 2 minggu o Kalau 2 minggu kontrol: dk ada apa2 bisa stop o Kalau abnormal: belum stop o EEG normal tapi ada manifes neuro belum stop o Kalau ada manifestasi neuro + EEG abnormal lanjut 3 bulan
Fenitoin Kalau gejala masih berlangsung dari pemakaian fenobarbital Dosis loading: 15-20 mg/kg IV Maintenance: tidak boleh oral (karena absorpsi jelek) ESO: Aritmia: memperlambat o Kalau blok: berhenti sementara obat o Benzodiazepin Lorazepam Diazepam Kalau tidak ada sama sekali obat baru diazepam (itupun kalau tidak ada lorazepam DZP: bisa rektal (penyerapan lebih baik dibanding IM) Prognosis o Baik Hipokalsemi Piridoksin dependen SAH
o
o
o
o
Karena proses persalinan (Terlalu cepat keluar/ distosia bahu) bisa periksa: o MRI/ LP: LCS bercampur dengan darah curiga SAH
o o
o
Jelek Hipoglikemi Ibu dengan DM (tidak ngecek) kejang tidak teratasi nekrosis sel otak pada waktu berikutnya: gangguan perkembangan Anoksia Malformasi Sekuele Kejang kronik 15-20% Retardasi mental Palsi serebral (paling banyak jika HIE)
IT-6 Perdarahan Antepartum-AB Obgyn: Bloody business o A. uterina: meningkat 10 rb kali pada kehamilan Perdarahan obstetrik o Masa kehamilan o Persalinan o Nifas Kehamilan o Antepartum TM 1: Abortus o Iminens: terancam keguguran (yang lain oke) o Insipien: ongoing abortion (dk bs ngapain) o Inkomplit: dk bersih o Komplit: bersih
Missed: sering telat mens (saat ini hamil tau2 perdarahan) o Bligthed ovum: kantong kosong Mola: hamil anggur keluar kayak jaringan anggur/mata ikan (gelembung) KET: hamil tidak pada tempatnya o Kematian mudigah: < 10 minggu o > 10 minggu: janin o
TM 2 Abortus, mola, KET Kelainan implantasi plasenta TM 3 Plasenta previa Plasenta abruptio Vasa previa Intrapartum Ruptur uteri: uterus robek, perdarahan hebat, ibu syok (ibu sakit perut hebat, letargi tau2 tenang) Ada bekas SC ibu minum bubur fatimah takut ruptur uteri Pas diperiksa tenang ternyata udah somnolen karena rupturnya dah selesai Bayinya udah di cavum abdomen Inversio uteri Rahim kebalik Normalnya kayak kubah Kesalahan kala III pas tarik tali pusat (seharusnya diregangkan) tapi terlalu kuat akhirnya lahir plasenta sama uterus
o
o
Komplikasi: neurogenik syok (refleks vagal) ibunya o Postpartum (4 T) Early postpartum hemorrage: Tone & Tears Tone: 60% Tears: robek/trauma o Laserasi o Inversi o Ruptur LATE: Tissue & thrombin Tissue: sisa plasenta Thrombin: gangguan pembekuan darah o Late: ibu sempet pulang ke rumah 3 hari tiba2 Hb: 4 Perdarahan Antepartum TM 3 o > 24 minggu usia kehamilan o 3-5% kehamilan o Penyebab: Solusio plasenta 40% Plasenta previa 20% Tidak terklasifikasi (vasa previa) 35%
SOLUSIO PLASENTA o o o o o o
Terpisahnya plasenta baik parsial/total Bayi masih di dalam plasenta udah lepas 1% dari semua kehamilan Mati janin 1/420 lahir 10% menjadi prematur Klasifikasi o Marginal: perdarahan dari sisi lateral plasenta Keluhan: nyeri perut, spotting (keluar darah merah kehitaman) o Parsial: lepas, posisi di tengah plasenta Keluhan: nyeri hebat, DJJ jelek, syok o Total: dengan intensitas > buruk, kondisi janin berat
Bahaya konsumtif koagulopati: DIC, koefler, harus histerektomi Etiopatogenesis o Ruptur a. desidua spiralis o Mulai implantasi trofoblas nembus a. spiralis sebagian robek/ruptur (karena radikal bebas, trauma, malnutrisi) AWAL: subkorionik bleeding LANJUT: hematom retroplasental (berdarah dikit2 numpuk) melebar ke pembuluh darah sekitar separasi Onset o Akut/Traumatik: benturan langsung ke abdomen o Kronik: Awal kehamilan Karena hipertensi kehamilan, merokok, alkohol, malnutrisi Etiologi o Hipertensi dalam kehamilan Resistensi besar lepas pembuluh darah o Multiparitas Sudah riwayat hamil banyak kondisi endometrium, ditambah mencari tempat yang kaya pembuluh darah implantasi tidak sebaik yang baru (jaringan fibronektin tidak terbentuk dengan sempurna pada tempat parut) o Usia ibu tua o Tali pusat pendek (akut) Proses inpartum ketarik plasenta o Dekompresi uterus mendadak (iatrogenik) Ibu hidramnion (ketuban >>) Ibunya berisiko: dilakukan amnioreduksi tapi terlalu cepat uterus teregang dekomp: mengecil luas implantasi jadi mengecil lepas dari tempatnya Atau amniosentesis karena bayinya kelainan kongenital
o
o
o
o
o
ditusuk dan menciderai plasenta hematom retroplasental solusio plasenta o Defisiensi gizi o Trauma o Alkohol o Rokok o Tumor o Kelainan uterus Manifestasi o Hipertensi, nyeri perut hebat, ada riwayat post-trauma, bisa sampai keguguran curiga solusio o Pas kita pegang uterus keras, DJJ abnormal (awal: taki bradi hilang), susah meraba bagian janin (karena disenggol sedikit sakit, tetani: kayak defans muskular) o Perdarahan tersembunyi
Gambar: warna biru: solusio plasenta sentral, yang merah marginal (darah merembes keluar ada spotting seperti blood clot)
o o o
o
o
o
o
o Plasenta previa: darah segar Penilaian awal (mau abortus, APP, post partum) Hemodinamik o Tau keparahan, syok? gawat janin? resusitasi intrauterin 2 akses IV besar o Perdarahan ganggu volume o 1 untuk cairan, 1 nya lagi: medisinalis Nilai lab & faktor koagulasi o Konsumtif koagulopati dalam 6 jam: DIC (multiple organ failure: gagal ginjal sebagai sequele) o 3 menit perdarahan seharusnya stop Vasokonstriksi Faktor koagulasi o Pada solusio plasenta pembuluh darah besar butuh faktor koagulasi tapi tidak cukup juga terus dipakai Resusitasi segera o Kasih darah o Awal: kristaloid o Jangan koloid karena beban jantung berat malah memperberat hipoksia decomp Tindakan obstetrik o Lahir: vaginal atau perabdominam setelah stabil o Diagnosis pasti: USG (hematom retroplasental) tapi 50% tidak ada (pada yang ringan) Tatalaksana o Aktif > 37 minggu Tidak boleh ditunda (Ekspektatif) Kalau bagus SC jika waktu persalinan > 6 jam (tidak mungkin pervaginam, misal: bukaan masih 1 cm) Kita tau bahwa fase laten untuk multigravida: 18 jam, primigravida: 24 jam Misal udah bukaan 8 cm 1-2 jam lahir pervaginam Janin meninggal amniotomi
o
< 37 minggu Ekspektatif: menunggu sebentar, jika terbuka kita lahirkan Konservatif: jangan sampai lahir Solusio ringan: < 25 % Hemodinamik stabil beta/dexa Tokolitik darah menginduksi nyeri mediator inflamasi PG menginduksi kontraksi Bisa juga: kalau ibu tidak nyeri ngapain kasih? kecuali ada tanda in partu!
PLASENTA PREVIA (terkemuka: di depan tidak semua menutup jalan lahir)
Tertanamnya plasenta di SBR (segmen bawah rahim) di OUI (orificium uretra internum) 0,5% kejadian Insiden meningkat ketika SC (mirip episiotomi tapi dari abdomen) Klasifikasi: o Letak rendah: tepi plasenta tidak sampai nutup, mendekati OUI, < 2 cm tepi plasenta ke tepi OUI Kalau > 2cm: normal o Marginal: tepi plasenta pas di tepi OUI o Parsial: sudah nutup tapi tidak semua probable abdomen o Total: benar2 nutup mutlak perabdominal Letak rendah & marginal bisa evaluasi ulang Marginal: bisa aja kalau 6/7 cm bisa bergeser ketika kepala udah turun Kalau plasenta di arah dinding abdomen (korpus depan) tapi kalau korpus belakang tidak bisa karena panggul ibu cekung Parsial & total lahir perabdominal 7 cardinal movement
Kepala menyusuri dinding belakang panggul ternyata ada plasenta jadinya tidak bisa (kalau anterior ada harapan) Migrasi Plasenta o 90% teridentifikasi letak rendah pada awal kehamilan o Hamil 4/5 bulan plasenta previa (jangan buru-buru SC) 20 minggu bagian terbesar adalah plasenta (memenuhi cavum uteri) 16-22 minggu: tahap 1 < 6 bulan didominasi plasenta 28-32 minggu Bayi ini plasenta dominan bagian bawah memang banyak yang kayak gini kita evaluasi sampai usia janin 6 bulan plasenta akan migrasi ke bagian yang kaya darah (fundus) awalnya tumbuh di bawah (saat tumbuh mencari tempat yang bagus) bagian ujung regresi & atrofi Faktor utama: o Multiparitas o Ada yang primigravida + plasenta previa corion leave persisten o Corion frondosum tidak ada plasenta corion leave (seharusnya didegradasi) Chorion frondosum: bagian terluar yang membungkus membran fetal mengelilingi janin terlihat kasar penting untuk meningkatkan luas permukaan untuk mentransfer material (Difusi) Chorion leave/laeve: yang halus normalnya akan berdegenerasi ketika implantasi menyisakan membran non villous Etiologi o Penyebab pasti tidak diketahui o Persisten > 24 minggu (TM 3) implan di tepi bawah cenderung menetap (hindari overdiagnosed) o
Karena SBR disitu tumbuh perdarahan merah terang Faktor risiko o Riwayat SC, Bedah uterus SC: nyatu lagi (scar) kaya HIF (hypoxia induced factor) mengecil blastokista untuk implantasi (cari yang kaya pembuluh darah tapi tahanan minimal) yaitu di scar SC (karena proses inflamasi jadinya pembuluh darah disitu banyak tapi lemah) plasenta previa o Multipara Karena plasenta tumbuh di tempat kaya pembuluh darah Awal anak 1: fundus, anak 2: tumbuh tempat lain di corpus depan, 3: belakang, 4: bingung akhirnya tumbuh dibagian bawah o Usia > 35 tahun Patogenesis o Rusak endometrium korpus (karena multiparitas) implan buruk meluas ke yang belum ditumbuhi SBR : plasenta tumbuh mengarah ke SBR nutrisi banyak Gejala: Manifestasi o Bercak, darah segar, kontraksi malam hari (karena oksitosin dominan di malam hari: makanya banyak persalinan di malam hari) o Riwayat SC o Bedakan dengan solusio: tetani (nyeri hebat), DJJ jelek, spotting (syok hebat) o Kalau Plasenta previa: painless bleeding, plasenta, uterus lunak, DJJ normal (karena perdarahannya maternal, tapi bisa aja DJJ jelek jika syok berat), syok jika darah banyak Anamnesis o Perdarahan berulang tanpa nyeri Periksa luar o
Terbawah tidak masuk PAP (floating) kepalanya pada hal aterm jangan VT Inspekulo o Perdarahan: OUI USG: lokalisasi plasenta yang superior transvaginal o Yang abdominal bisa tapi pada ibu kurus, kalau gemuk susah PDMO: pemeriksaan di atas meja operasi (dulu jika tidak ada USG) o Perdarahannya karena apa: apakah in partum atau plasenta previa o TIM anestesi, alat operasi harus siap (+) kita touche nanti nusuk OUI malah perdarahan o Yang kita raba bukan OUI tapi periksa fornix adakah terasa bantalan kalau iya (berarti plasenta) buka o Jangan periksa dalam kalau tidak di ruang operasi Pencegahan o Kurangi aktifitas fisik o Hindari hubungan sex o Tirah baring Komplikasi ibu o Acreta: nembus stratum basal o Increta: sampai myometrium o Percreta: ada demiscens/ scar SC prinspinya plasenta itu mencari pembuluh darah di luar (Blooder pilar sampai ke vesica, ada yang colon) Komplikasi neonatal o Gangguan tumbuh janin o Neurologi o Anomali janin o Prematur o Perdarahan anemi suplai O2 & nutrisi terganggu kasihkan ke organ yang penting maka badan ibu memprioritaskan ibunya pertumbuhan kecil (butuh 1500) otak, jantung, adrenal (badan ngecil) jari dikorbankan (anak cacat) o
Anemi rentan prematur (perdarahan aktif) Penilaian awal, tatalaksana = solusio o Stabil tidak aktif ekspektatif o Aktif kita lahirkan CBT beda solusio vs plasenta previa o Solusio: nyeri abdomen, DJJ abnormal o Plasenta previa: (-) nyeri, DJJ normal o
VASA PREVIA
Pembuluh darah yang di depan Sangat jarang 1 dari 8.333 kehamilan terdiagnosa tidak sengaja USG: kayak ada tali pusar, aliran darah di membran amnion 2 macam: o Velamentosa: insersinya di tepi selaput amnion korion (terhambat di fase implantasi) o Suksenturiata : bilobus/ ada 2 plasenta yang sama besar yang besar bener, 1 nya hubungan dengan plasenta 1 nya Aksesoriata: 1 besar, 1 bikotiledon yang terpisah Normal: tali pusat ujungnya di tengah2 plasenta USG transvaginal o Normal: cairan pekat o Loh kok ada pembuluh darah (Doppler) di selaput korion amnion berhadapan langsung dengan jalan lahir Harus SC Bahayanya: o Bukaan 8 cm, USG tidak bisa pas pecah ketuban perdarahan bayi tidak bisa selamat o Hanya dapat didiagnosa USG sebelum hamil o Kalau VT (vaginal touche) langsung terasa selaput amnion berdenyut (tapi takut rapuh) Komplikasi o Ibu: anemia, infeksi
o Janin: hipoksia, BBLR Tatalaksana =
IT-7 Ketuban Pecah Dini-RK
Subdivisi obgyn o Divisi fetomaternal: masalah ibu hamil dan janin o Divisi onkologi: tumor o Divisi fertilitas & endokrin: pengen punya anak o Divisi obstetri sosial o Divisi uroginekologi rekonstruksi: memperbaiki anatomi & dasar panggul Fungsi ketuban o Sebagai barrier melindungi bayi dari benturan/trauma, dari infeksi luar o Regulasi suhu tetap dalam keadaan suhu tubuh Ketuban pecah pada akhir fase inpartu (in labor) : ingin bersalin: fase aktif > 4 cm (bisa bukaan 7 cm) Ada keadaan patologis Dulu KPSW: ketuban pecah sebelum waktu Sekarang KPD: ketuban pecah dini atau PROM: premature ruptured of membrane Berdasarkan saat pecah ada 2: o KPD preterm 24-37 minggu Sangat preterm: 24 minggu: PPROM (preterm prematured ruptured of membrane) Preterm: 32 minggu o KPD aterm (PROM) 37-40 minggu Ideal: 40 minggu, tapi 37 minggu juga disebut aterm Kejadian: o 6,46-15,6% aterm o PPROM: 2-3 % o > tinggi pada kehamilan kembar karena perut terdistensi lebih (kapasitas yang melebihi membran tipis)
Ascending infection keseimbangan janin terganggu (kuman patogen vagina) o Makanya penanganan utama: AB Diagnosa o Keluhan: keluar basah di celana TANYAKAN: berapa banyak & berapa lama? o Bedakan keputihan vs patologis (KPD) Keputihan: hilang timbul, kadang basah, kadang tidak KPD: basahnya terus menerus di celana 24 jam Karena vaskularisasi membesar (proksimal uterus >> lubrikasi meningkat mudah untuk lembab & keputihan Pasang spekulum sim o Jarang untuk vaginal touche memperkecil risiko infeksi o Ada pooling air (di bawah tergenang) ambil lakmus, merah biru (basa) Kapan pecah? 2 jam/3 hari yang lalu? o Kalau udah lama risiko infeksi meningkat o Air ketuban habis cepat bersalin Kalau ditanya mens terakhir? o Sudah lebaran, pas naikan kelas, sebelum natal makanya kita periksa tinggi FU Periksa tinggi FU (harus bisa menerka) o 24 minggu sepusat o 28 minggu: 2 jari di atas pusat o 32 minggu: ½ processus o 36 minggu: processus xyhoideus USG (dasar obstetrik) di RS tipe C udah ada o Biometri janin o Letak plasenta o Jumlah ketuban o Presentasi Beli buku USG Dasar Obgyn: Judi Enjuri EGC Sagung Seto, Harga
Rp.99 rb bisa didownload (sangat informatif) Kalau cairan amnion habis bisa sesak karena tali pusat cenderung melekat isi ketuban habis cenderung mengevakuasi/mengeluarkan rahim makanya kita lahirkan walau preterm LAB: o Nitrazin o IGF-1 o Fern Faktor risiko o Status sosioekonomi rendah Kebersihan kurang vagina kayak kebun binatang kuman komensal & patologi pH masih asam: stabil Begitu ibu malas membersihkan misal karena airnya jelek atau sering membersihkan dengan sabun yang tak sesuai suasana pH menjadi basa (patogen > komensal) keputihan o Perokok Jaringan kolagen tidak seimbang karena nikotin o Tindakan Sirklase: menjahit leher rahim (supaya janin tidak lahir dari waktu sebelumnya) berisiko Tatalaksana o Pasien curiga lakukan: Anamnesa Berapa usia kehamilan? Kapan pecahnya? PF Pasang inspekulo Lihat pooling ketuban Penunjang Lakmus Marker infeksi leukosit meninggi, DC, LED, CRP: meningkat pada demam (infeksi intrapartus)
Kalau sudah terinfeksi & menganggu segera terminasi o Kalau preterm (34 minggu) Udah tegak diagnosa: AB: ampicilin (drug of choice) Bed rest (istirahat) o Air sesuai dengan gravitasi boleh kita pulangkan asalkan marker infeksi baik & tidak meningkat Infeksi kehamilan dipertahankan Beri pematangan paru: kortikosteroid selama 2 hari o Aterm Pastikan ketuban: USG kalau habis operasi Kalau masih ada rangsang persalinan (kasih AB + induksi oksitosin) Benzilpenisilin IV sekarang tiap jam Terapi antibiotik o Preterm: USG masih bagus, marker infeksi masih bagus pertahankan kehamilan o Kalau udah 37/38 minggu o 20 minggu bukan 5 bulan o Kalau kehamilan ngitungnya (dari senin minggu: 7 hari = 1 minggu) o Hitungan kalau 36 minggu berarti 8,5 bulan (Gampangnya: 36/4 – 2 minggu: ingat HPHT = masa ovulasi) punya 28 hari lagi untuk melahirkan 2 hormon o Estrogen: akhir o Progesteron: kehamilan awal Progesteron turun, estrogen ningkat kontraksi Makan kacang ijo katanya rambut lebet (sumber fitoestrogen) kalau teratur estrogen meningkat kontraksi terusterusan Makanya diberi jangan pada awal kehamilan tapi 36 minggu ke atas estrogen meningkat Test-pack & USG Inspekulo o Cocor bebek buka vagina
Portio: mulut rahim Lihat adakah Ca leher rahim Yang normal: warna merah pink/merah bener kalo dia infeksi Orang hamil (terlambat haid, testpack): pembuluh darah >> biru (bluish) Tanda CHADWICK Perubahan uterus o Bentuk pipih, ukuran: ½ ons, 5-6 cm o Bisa berkembang menahan beban 4 kg (N: 2,5-3,5 kg) o Saat hamil aterm: 1 kg (Tanpa janin) o Setelah 4-6 minggu pascapersalinan kembali normal o 20 minggu awal: progesteron, nanti turun o 12 minggu: ovarium membentuk kista lutein untuk mempertahankan kehamilan 12 minggu Pada USG transvaginal terlihat : bulat hitam kecil d= 3,5 cm setelah 12 minggu hilang karena fungsinya diambil alih plasenta Perubahan payudara o Payudara membesar o Areola membesar o Papila mamae membesar o Lama-lama hiperpigmentasi (hitam) areola & papila o Hilang dalam 6 minggu pasca persalinan o Tuberkel montgomery hilang pada periode menyusu & persalinan: tidak sebanyak pas hamil Kalau gk hamil normal dk? biasanya muncul saat haid o Colostrum Dahulu susu basi: sekarang utk meningkatkan imunitas 36 minggu ke atas (banyak vitamin) Kadang ada yang 20 minggu keluar dibuang
o
Sistem endokrin o Tiroid: penting untuk ibu & bayi o Hipotiroid: bayi tumbuh kecil o Yang penting fT4 o HCG Alfa Beta: yang berperan Sifatnya mirip TSH Reseptor TSH ditempati HCG untuk produksi perlu TSH (nangkep otak bahwa TSH cukup ft4 jarang sakit dari orang yang tidak hamil o Kehamilan dianggap benda asing usia kehamilan 20 minggu udah adaptasi o Lebih kebal terhadap infeksi Kecuali ibunya dk makan obat, dk mau makan (karena mual muntah) Saluran kemih o Pipis terus (normal) o Karena vesika urinaria terletak di depan rahim o Banyak saraf disenggol sedikit bereaksi o Di 16-18 minggu (18-20 minggu) kehamilan awal mengeluh pipis terus karena uterus letaknya pas di belakang vesica mendorong ke arah simfisis ketika bayi bergerak kencing terus o Setelah 20 minggu janin masuk cavum abdomen vesica tidak ada yang mendorong o Kapan rahim teraba dari luar? Hamil 3 bulan; (apalagi gendut) dk nonjol normal 10 minggu belum kelihatan
12 minggu 2 jari di atas simfisis (Ibu kurus: gampang Ibu harus terlentang maksimal baru kerasa 16 minggu (3,5 bulan): ½ pusat & simfisis 24 minggu: setinggi umbilical 32 minggu (7 bulan): procesus xyphoideus-umbilikus 37 minggu (aterm): procesus xyphoideus Sesak napas tapi hamil 24 minggu (bukan karena uterus membesar) kalau uterus 32 minggu ke atas Sesak napas, Nggak enak ulu hati karena pola makan yang salah asam lambung (terlalu lama kosong atau terlalu banyak isinya) lambung kerja keras mengeluarkan (asam lambung bikin sesak napas) Ada yang nggak makan asam lambung meningkat untuk melindungi gaster 34-35 minggu: masuk lagi rongga pelvis pipis terus2an 37 minggu masuk panggul: pipis terus Di TM akhir: BAK harus bersih (kadang bersisa ISK PJT, bayi kecil, prematur
Karena kalau tidak dibuang menyumbat ujung bengkak (mastitis)
o o
o o o o
GI o
o o o
o
B-HCG mempengaruhi gerak usus lebih lambat BAB lambat biasanya 1x tiap hari pada awal kehamilan jadi 3 hari sekali (karena progesteron tinggi) Kalau 20 minggu berarti pola makan salah tidak makan serat, minum kurang Kalau tidak mual berarti B-HCG tidak tinggi petanda bayi tidak berkembang Terakhir kontrol, 6 minggu, DJJ ada, mual (-) bayi tidak berkembang (dari USG) Curiga perdarahan pervaginam (hilang rasa mual karena HCG menurun) Normal: mual, muntah, pusing dikarenakan HCG meningkat
Kecuali 10 x sehari muntah baru diberi obat o PICA (makan yang nggak2): nafsu orang hamil tinggi tapi tidak bisa masuk karena mual o Makanan yang tidak diperbolehkan saat hamil: Boleh makan semua, tapi ada 3: Alergi Mentah o Timun, tomat, apel yang dikupas kulit o Atau cuci sendiri di air mengalir o Paling takut infeksi TORCH: o Toxo: feses kucing kering terbawa kemana-mana dimakan hidup di hepar (trofozoit) Tidak halal o Nyeri ulu hati karena asam lambung meningkat o Gusi berdarah (normal) karena hipervaskularisasi (vitamin C > 20 kg/12 kg Berat uterus hemoroid rektum keluar Setelah hamil kalau kecil: bisa hilang, kalau besar sekali, proses ngeden susah hemoroid tidak hilang (paling kecil sedikit 6 minggu post partum) Muskuloskeletal o Punggung nahan berat uterus o Kaki membesar karena lemak o
Lordosis (bungkuk) makin diikuti makin sakit Edukasi: badan harus ditegapkan Kardiovaskular o Jantung > besar (pada akhir kehamilan) o Normal: balik lagi 6 minggu postpartum o Kecuali preeklamsi berat Cek jantung 6 bulan postpartum (ECHO) jika ada gejala sisa periksa 2 tahun postpartum (30% menetap kelainan jantung) Tanpa komplikasi: balik normal Komplikasi: sesak napas, edem paru, tidak balik lagi ukuran jantung, HELLP syndrome o Kehamilan ini dikaitkan dengan cardiovascular stress test ada predisposisi saat hamil gejala sakit jantung muncul o Hb di atas 10 normal TM 1: 11 TM 2: 10,5 TM 3: 11 o Pada orang hamil hemodilusi (makannya dibenerin) o Ferritin Hb ada Fe yang asalnya dari daging merah o TD menurun : 90/60 itu normal Pada TM 1 tensi menurun (kalau dari awal udah tinggi sulit) Meningkat pada akhir kehamilan (tapi tidak lebih dari 130/90 o WBC meningkat di akhir kehamilan sekitar 12.000 o Trombosit menurun Harusnya normal Trombositopenia in pregnancy di luar kehamilan normal kembali Paling 50-60 ribu respon dengan pengobatan (steroid, tromboferesis) Kalau ITP: rendah sampai 26 ribu o
Vaskular o Spider nevi Cirrhosis, ibu hamil Normal: tidak banyak Karena hormon kehamilan menurun hilang o Gatal Kulit kering stretch mark Boleh tidak makeup, body lotion, butter boleh Yang tidak boleh adalah obat jerawat karena mengandung turunan vitamin A (retin A) Cuci muka boleh o Kaki bengkak Wedges boleh Stileto > 5 cm tidak boleh (kalau 3 cm masih boleh) o Varises Pegel Jarang hilang pasca hamil (paling mengecil saja) Kulit o Hiperpigmentasi di bawah mata o Selangkangan hitam, perut hitam ratarata menghilang 6 bulan postpartum o STRIAE GRAVIDARUM Tidak menghilang (paling warna: putih mengkilap) Dipengaruhi kelembapan & elastisitas Cairan tubuh (makin lembap dan elastis stretch mark 36 minggu) o Bayi bisa stress (pecah ketuban, infeksi) pertumbuhan janin terhambat (USG: usus bayi melebar) Paru = GI matang (34 minggu ke atas: baru ususnya melebar) o Kalau 28 minggu usus melebar Cari penyebab Nanti meconeum kecampur air ketuban tidak steril Nutrisi o Energi: KH, protein, lemak o Lingkar kepala = lingkar perut o Saraf makannya protein (bagusnya hewani) o Kalau kepala kecil makan protein hewani atau putih telur (putih 3, kuning 1) o Kalau perut kecil (kan perut itu isinya lemak) jadi suruh anak minum susu, makan KH (es krim) Cairan amnion o TM 1: diproduksi oleh korion, plasenta, epitel janin, difusi pembuluh darah ibu o 20 minggu ke atas: diproduksi dari kencing bayi Kalau ketuban menurun Lihat urinarius bayi Bisa juga ibu dehidrasi Kalau ketuban meningkat Bayi dk bisa menelan atresia esofagus Ibu DM CV Respi o 22 minggu bayi bernapas Bernapas pakai perut (indikator kesejahteraan janin) o USG: bisa lihat turun naik GI
Dikasih vit K untuk mencegah perdarahan (dari vagina: tulang tumpang tindih) karena dari ibu minim banget Imunitas o Bayi = ibu o Penyakit diturunkan o Kalau Ibu HIV AIDS belum tentu Kalau pervaginam/susu rentan HIV o
IT-9 Perdarahan Pascasalin & Syok serta penangananRS
Penyebab perdarahan (kematian) o Eklampsi o Perdarahan emergensi o Infeksi Pasien datang dirujuk bidan ke UGD, melahirkan 1 jam yang lalu dengan perdarahan. Pasien mengaku ini merupakan kehamilan pertama. Datang ke UGD dengan pakai angkotan umum. Apa tindakan yang dilakukan pertama? Tentukan sadar/tidak : penurunan kesadaran/tidak? Bernapas/tidak Nadi ada /tidak? o Kalau penurunan kesadaran syok Ternyata perdarahan Atasi syok o Cairan IV line Cateter vena (bisa 1 atau 2) Ukuran 18/16 Pasang di vena yang nampak Diberi dengan cepat: elektrolit, RL, NaCl O2 Ambil sampel darah untuk golongan darah, crossmatch, nilai Hb kirim lab o Memanggil bantuan: perawat, bidan, atau dokter yang lain (punya tim PONEK) Ternyata Hb: 3 (15 menit harus ada hasil lab emergensi)
Kalau tak teratasi kematian ibu Tindakan: Kita letakkan tangan kita di fundus lakukan masase selama 15 detik untuk membuat dia berkontraksi o Penyebab utama perdarahan: atoni/hipotoni (4 T: Tonus) o Ada respon: uterusnya berkontraksi sudah mengatasi penyebab perdarahan dan bisa menyelamatkan ibu o Kemudian berikan oksitosin drip IM (kalau terasa lembek) o Misalnya trauma (-), tissue (-), tonus (+): lembek perdarahan juga tak berhenti pasang tampon (mekanik) untuk menutupi implantasi plasenta Di RS: gulung atau balon (kateter) atau kondom (kateter) Bisa diatasi tunggu 24 jam kalau tidak bisa baru operasi: Cukup paritas: histerektomi Belum: mempertahankan rahim (mengikat arteri yang memperdarahi uterus) o Arteri ovarica ternyata masih berdarah arteri hipogastrik o Ternyata masih berdarah berarti gangguan pembekuan darah (SULIT: biasanya meninggal) Ternyata kontraksi ada, masih ada perdarahan lanjutkan dengan pemeriksaan ginekologi o Pasien posisi litotomi o Inspeksi: adakah robekan (laserasi) di genital external, labia, vulva, uteri Kalau robekan luka dijahit pakai anestesi lokal Kenapa robek: karena trauma jalan lahir, episotomi/ bayi (4 T: Trauma)
Ternyata pas kita inspeksi luar bagus lanjut periksa dalam pakai inspekulo (pakai spekulo) Spekulum sim atau cocor bebek, pakai lampu sorot Untuk melihat adakah robekan jalan lahir, dilihat muara vagina, portio o Kalau ada robekan jam 12 jahit Ternyata masih berdarah juga kita lakukan pemeriksaan lanjutan USG: adakah sisa plasenta? (4T: Tissue) o Kita evakuasi dalam keadaan narkose (operasi) Digital Manual (tangan kita masuk semua) Kuretase Ternyata masih berdarah apakah ada gangguan pembekuan darah? (4T: Thrombin) o Ternyata anemis, trombosit turun, faktor pembekuan turun pasien dipertahankan + transfusi Darah merah Trombosit OBAT o Metegrin o Misoprostol membantu kontraksi Informed consent: kemungkinan terburuk adalah kematian ibu o
IT-10 Infeksi Neonatus & Dampak Penyakit Ibu pada Bayi baru lahir-IND DAMPAK PENYAKIT IBU PADA BAYI BARU LAHIR
Bayi sehat rawat ibu dengan baik Istilah o Kematian neonatus: tiap bayi yang lahir meninggal pada usia gestasi 20 minggu/> o Abortus: mati janin < 20 minggu o Neonatus lahir hidup: ada bukti hidup (ada denyut jantung, tidak ada napas
walau Cuma 10 menit) setelah lahir, dan meninggal dalam usia 28 hari o Lahir mati (still birth): kematian hasil konsepsi mati telah mencapai umur kehamilan 28 minggu o Kematian janin (fetal death): kematian hasil konsepsi sebelum dikeluarkan dengan sempurna Perbedaan: Fetal death: doppler: DJJ (-) Still birth: doppler: DJJ (+) paling 5/6 (waktu lahir meninggal) o Angka kematian perinatal: jumlah kematian janin usia hamil 28 minggu- 7 hari stlh lahir/1000 kelahiran hidup Mau 25, 35 minggu tapi hidup < 7 hari o Angka kematian neonatal: jumlah kematian neonatal/1000 kelahiran hidup Perinatal bagian neonatal (< 28 hari) kalau 10 hari masuk neonatal Maternal Well Being dalam kehamilan o Jarak antar hamil bagus: 2 tahun o ANC minimal 4 kali, lebih baik kalau lebih TM 1: 1x, TM 2: 1x, TM 3: 2x o Hindari usia ekstrim (> 35 atau < 18 th) o Hindari terlalu kurus (bayi kecil kurang oksigen) atau gemuk (HT, DM ibu ikutan gemuk lahiran susah) o BB meningkat dan aktivitas fisik yg sesuai o Nutrisi seimbang o Hindari paparan nikotin, obat, pestisida o Kesehatan jiwa: stress & depresi Kurangnya compliance bisa secara langsung/tak langsung berkaitan dengan: o Prematuritas & BBLR mortalitas & morbiditas ANC o Identifikasi komplikasi maternal
Edukasi ibu (kaki bengkak: gestational toxic) o Membantu ibu menyiapkan kehamilan, edukasi dasar tentang perawatan bayi Identifikasi awal kehamilan o Perkiraan kapan partus/ BB sesuai kehamilan Kalau 35 minggu tapi di USG Cuma 1 kg, ada masalah apa? o Mencegah paparan & jaga dari perilaku jelek o Skrining untuk infeksi (sifilis, HIV) & risiko lain (HT, DM) mencegah komplikasi janin o Diagnosa penyakit ibu: Anemia Malnutrisi Kondisi medis: HT, DM, TB, malaria, ISK Kondisi uterus: tidak mungkin normal, mungkin SC Penyakit jantung Tiroid Nutrisi Ibu o Evaluasi status nutrisi BB ibu rendah (< 50 kg) tidak boleh Peningkatan BB baik (10-15 kg) Kalau nambah 20 kg jangan2 bayi terlalu gendut (susah lahir) Kalau nambah 5 kg PJT stunting Anemia: Hb < 10 dapat suplementasi zat besi Obesitas maternal (skrining HT & DM) Endemis: goiter cek fungsi tiroid o Asupan diet seimbang o Suplementasi vit D Defisiensi vitamin D karena peningkatan absorpsi & intake Ca kurang hipokalsemia kejang pada BBL o
o o o
Asupan asam folat adekuat Saat awal hamil udah diberi menurunkan risiko NTD Suplementasi besi anemia Hindari vit A dosis tinggi kelainan cacat bawaan pada janin
INFEKSI PERINATAL
Virus Non virus
INFEKSI VIRUS
Sitomegalovirus o Bagian TORCH o Ditularkan secara trans-plasenta, ASI Kalau ibu kena bisa dari plasenta ke janin Karena dituler lewat ASI: jadi jangan kasih ASI o Dampak: IUGR, mikrosefali (paling sering) o Manifestasi: kuning, BBLR, trombositopeni, kulit ptechiae, tuli Tuli: paling sering (usia 2 hari skrining pendegaran) Pas 6 bulan alat bantu dengar (karena bayi mulai belajar mendengar) kalau telat sampai usia 1-2 tahun tidak bisa ngomong Rubella o Bagian TORCH o Ditransmisikan secara transplasenta o Berbahaya jk infeksi pada TM1 o Dampak: peny jtg kongenital, retinopati, katarak (khas), hepatosplenomegali Katarak kongenital periksa serologis TORCH & konsul ke bagian mata HSV o Genital o Penularan: ascending (intrapartum) tidak plasenta
Kalau pecah ketuban dari vagina masuk ke ketuban (ascending) terinfeksi herpes si janin Atau pas persalinan ibu dengan HSV jangan spontan, tapi SC o Dampak: Ensefalitis/meningitis, kejang, retinitis, retardasi mental Ensefalitis/meningitis bahaya Varicella zoster o Transmisi: transplasenta, bisa kontak o Perbedaan tipe2: Congenital varicella syndrome: kalau ibu kena cacar TM 1 (< 20 minggu: masa organogenesis) mikrosefali, retinitis Congenital varicella: ibu kena cacar 5 hari sebelum melahirkan vesikel akan timbul pada usia 12 hari Neonatal varicella: timbul vesikel > 12 hari (dari kontak ibu) tidak usah lagi cari penyebab, cukup acyclovir o Tatalaksana Kalau TM 1 kena varicella (Congenital varicella syndrome) antigen masuk ke janin maka tatalaksana janin Ibu harus dapat Ig varicella (di Indo dk ada) bisa pakai Ig biasa supaya bayi mendapat Ab Kalau ibu kena cacar TM 2 (masa organogenesis lewat/ congenital varicella) ibu obati dengan acyclovir, janin tidak perlu terapi karena Ag masuk janin pada periode tertentu ibu membentuk Ab dan ditransfer ke janin Kalau 5 hari sebelum lahir kena cacar (neonatal varicella) belum
sempat terbentuk Ab bayinya cacar: beri Ig + acyclovir
o
Ditransmisikan secara plasenta, saat persalinan, ASI (sebaiknya SC, jangan kasih ASI) o Biasanya asimtomatik waktu normal pas nanti baru bergejala (IUGR) maka dikasih anti IV profilaksis Hepatitis B o Ditransmisikan secara ascending, ASI, jarang plasenta o Dampak: hepatitis kronik post natal (bisa di dewasa), sirosis, Ca hati Pas lahir dk ada gejala Sebaiknya vaksin + Ig hepatitis B Setelah jadwal vaksin terakhir cek HbsAg (+), kalau (-): aman Kalau pas lahir udah dikasih Ig boleh kasih ASI
o
HIV o
PENYAKIT TIROID
INFEKSI NON VIRUS
Neisseria Gonorrhoea o Transmisi: Ascending, proses persalinan o Banyak sekret mata (kalau sedikit normal) jarang 1 hari biasanya timbul setelah usia 2 hari o OBAT: AB: ceftriaxone, irigasi mata susah jelasin ke ortu Treponema pallidum (syphilis) o Transmisi: transplasenta, bisa kapan saja saat kehamilan (bisa TM 1, 2, 3) Kalau TM 1 cacat, still birth, fetal loss, congenital sifilis, tulang, hepatosplenomegali o Termasuk rutin: sifilis, HIV VDRL nonspesifik TPHA spesifik (kalau bayi + kasih penisilin sama dengan ibunya) Toxoplasma gondii o Transmisi: transplasenta
Dampak: hidrosefalus, (jarang mikrosefali), kalsifikasi otak, hepatosplenomegali, retardasi mental Bayi (+) periksa ibu (+) jangan hamil tapi obati sampai sembuh baru punya anak lagi
Hipotiroid o Jarang pada ibu hamil ETIO: karena angkat kelenjar tiroid, hashimoto o Dampak: still birth, IUGR, abruptio plasenta (lepas), preeklamsia o Terapi: dapat tiroksin Hipertiroid o Lebih sering o Etio tersering: Grave o Jika tidak diterapi bahaya untuk ibu dan fetus o Komplikasi maternal: preeklamsia, ggl jtg, aritmia o Komplikasi janin: lahir preterm dan tirotoksikosis neonatal
DAMPAK HIPERTENSI
IUGR: janin kecil o Vasokonstriksi pembuluh darah (sedangkan bayi dapat nutrisi dari ibu) aliran darah ke janin < nutrisi & O2 < bayi kurang gizi Asfiksia o Suplai O2 < Prematur & BBLR/KMK Anomali kongenital Multipel gestasi o Hamil kembar plasenta ada gangguan menyebabkan hipertensi (bukan dampak) Polisitemia + hiperbilirubinemia o Polisitemia: Janin hipoksia (kurang O2) kompensasi membentuk eritrosit >>
o
Hiperbilirubinemia: Eritrosit >> (Normal Hb neonatus: 14-20 rata2 17) pada bayi hipoxia Hb : 22-25 begitu usia bertambah (darah mendekati yang normal) pemecahan eritrosit melepas biliverdin bilirubin
DAMPAK DIABETES
Menurut kriteria Wide: A-F Tipe A-C belum ada gangguan vaskularisasi o BMK Asupan ke janin normal bayi bisa besar (Large gastational age) hiperglikemia ibu janin juga hiperglikemia kompensasi dengan janin membentuk insulin tinggi ESO: penumpukan lemak di janin (gendut2) o Trauma lahir Waktu lahir karena bayi besar trauma lahir o HMD Pada bayi prematur kurang surfaktan (normalnya mencegah alveoli kolaps) kalau kolaps dk bisa masuk udara sesak Kalau ibu dengan DM walau bayi cukup bulan bisa HMD Karena insulin menghambat pembentukan surfaktan tidak terbentuk alveoli kolaps HMD o Polisitemia o Hiperbilirubinemia o Hipoglikemia Janin hiperglikemia, insulin tinggi pada bayi begitu dipotong tali pusat asupan glukosa distop sedangkan insulin bayi masih tinggi hipoglikemi (bisa kejang, meninggal) segera cek BSS begitu lahir kalau hipoglikemi: kasih minum susu formula
o Kelainan bawaan Tipe D-F gangguan vaskularisasi o BBLR/KMK o Kelainan bawaan o Hipoglikemi o Polisitemi o Hiperbilirubinemia
INFEKSI NEONATUS
Angka sepsis di NICU tinggi (masalah terkini BBL) Melibatkan hampir seluruh sistem tubuh Insidensi: 5/1000 bayi & lebih sering pada prematur Sistem imun imatur o Terjadi pada awal kehidupan, tapi akan matur hingga usia 1 tahun Imunitas spesifik: o Dimediasi limfosit: limfosit B & T Kerentanan neonatus terhadap infeksi o Faktor endogen Kadar rendah IgG (Antibodi yang bisa lewat plasenta): IgM & IgA (tidak ada) Prematur gagal dapat IgG baru ditransfer full pada TM3 Aksi fagosit kurang efektif Aktivitas humoral terganggu (komplemen rendah) IUGR lebih rentan o Faktor eksogen Bayi itu steril Kulit rusak (luka) tempat masuk kuman Obat yang mengganggu fungsi imun (kortikosteroid) Emulsi lemak (lipid parenteral di NICU) Hiperbilirubinemia Asal infeksi o In utero (kongenital) o Intrapartum o Postnatal
Kongenital (intrauterin) o Transplasenta TM 1: Infeksi TORCH TM 2: sifilis TM3: Virus Bakteri Protozoa o Ascending: setelah pecah ketuban sebelum waktu masuk ke janin Paling sering: E. coli Intrapartum o PROM: KPD kuman di vagina masuk ke bayi o Patogen: HSV, N. GO, Hep B jangan spontan sebaiknya SC o Faktor risiko maternal Sepsis (demam, WBC tinggi, uterus tegang, cairan ketuban purulen) karena chorioamnionitis KPSW/KPD Persalinan lama > 12 jam Pemeriksaan vagina terlalu sering Adanya fetal distress atau asfiksia perinatal Didapat (Postnatal) o Biasanya nosokomial o Terutama bakteri pseudomonas
Sepsis neonatal
Definisi o Gejala sepsis pada bayi < 1 bulan o Memiliki kultur darah (+) Insiden o Asia: 7,1/38 per 1000 kelahiran Penyebab langsung kematian neonatus o Infeksi 32% o Kasus dikarenakan sepsis neonatal 1268% pada negara berkembang o Morbiditas (kecacatan) : Kerusakan otak karena meningitis, syok septik, hipoksemia
Klasifikasi o Onset o Onset Faktor risiko o Early
o
Late
Organ lain: paru, hati, ekstremitas, sendi awal < 72 jam timbul gejala Berarti infeksi dari ibu akhiran > 72 jam timbul gejala Nosokomial atau RS Pecah ketuban > 18 jam Chorioamnionitis risiko tinggi Demam > 38oC Uterus tegang Leukositosis > 15 ribu Takikardia fetus Ketuban berbau Hijau kental, bau kasih AB Hijau + tidak bau meconeum (dari empedu) o Karena bayi hipoxia (fetal distress sfingter ani terbuka berak di intrauterin) ISK ibu Persalinan prematur
Prematur/ BBLR Di RS Prosedur invasif: ventilator, IV line, kateter urin, chest tube Kontak dengan dokter Tidak mendapat ASI Bayi tidak bisa minum (< 8 ons) kapan dikasih muntah coba tetesi colostrum di pipi 0,1 cc kiri & kanan merangsang sistem imun di orofaring Kebersihan NICU buruk Patogen penyebab
o Early: bacili gram negatif E. coli o Late: bacili gram negatif pseudomonas Diagnosis o Gejala & tanda o Lab Kultur Indikator lain Tanda klinis: tanda awal non spesifik, mungkin tersamar Early o Distress napas (bisa aja HMD) o Apnea (bisa aja prematur) o Penurunan suhu o Aktivitas menurun o Late: hipotensi, syok, purpura, kejang Kriteria infeksi bakteri parah o Retraksi dinding dada Tes lab o Kultur: darah, LCS, urin GOLD STD: kultur darah Ambil darah 0,5-1 ml kebanyakan tumbuh dalam 1-2 hari bicara sama orang mikro untuk tau hasil lebi cepat o Hematologi: WBC, Trombosit, LED o Tes lain: CRP Bayi memiliki faktor risiko + gejala klinis tapi kultur darah (-) o Karena kultur (+) hanya 2-25% o Mungkin bayi mendapat AB Ibunya chorioamnionitis diberi AB AB bisa ke plasenta sehingga janin steril o Bayi mungkin mendapat AB sebelum kultur darah Harus diambil darah dahulu baru AB o Volume darah terlalu dikit Butuh 1-1,5 cc (tapi dapat Cuma 0,3 cc) Kalau (+) pasti (-) belum tentu bukan sepsis LP
Kemungkinan meningitis: 1-10% Bayi dengan meningitis: memiliki gejala sepsis tapi meningitis tidak ada kalau kejang kita periksa LP o Normal: WBC: 0-32 /mm3 Glukosa: 24-119 mg/dL Protein: 20-170 mg/dL SEPSIS: o WBC: meningkat o Glukosa menurun o Protein meningkat Kultur urin o Hanya untuk late onset sepsis o Spesimen bisa dari kateter/aspirasi suprapubik Kultur lain o Paling bagus darah Hitung WBC o Total WBC: < 5.000/uL, > 25 ribu o Absolute neutrofil count: < 1500/uL o Rasio Imatur: total neutrofil > 0,2 Imatur: batang Total neutrofil: batang + segmen Tidak ada pengganti klinis o Nilai WBC mungkin normal pada bayi sepsis o WBC tinggi pada lahir tidak spesifik bisa karena stress/asfiksia Misal 35 ribu, tapi bayi asfiksia eritrosit >> sumsum dipicu terbentuk eritrosit muda berinti (di mesin di baca leukosit) o Prediktor sepsis WBC < 5.000/uL Absolute neutrofil count: < 1.500/uL IT ratio > 0,2 pada 12-24 jam usia C-reactive protein o BBL ada infeksi jangan cepat-cepat diambil paling tidak 6-12 jam (karena baru disekresi 6 jam) o o
Normal: 15 mm/jam (infeksi) Klinis (letargi, malas minum, sesak) ambil darah (cek kultur + lain2) kasih AB tanpa nunggu Pada bayi yang sehat o Jika ibu ada chorioamnionitis walau bayi sehat saja: tatalaksana = sepsis (ambil darah tanpa menunggu hasil , langsung kasih AB) o Ibu demam, leuko 15 ribu pas lahir normal2 aja si bayi (nangis kuat, gerak aktif) periksa darah LED, CRP observasi 48 jam (jangan kasih AB) tunggu hasil darah Kalau (+) dan klinis jelek AB (-) ulangi Terapi o Ampi + Genta o First line terapi Ampicilin 50 mg/kg/kali tiap 12 jam (minggu pertama kehidupan), tiap 8 jam (2-4 minggu) + Gentamisin 1x1 hari Infeksi Staphylococcus o Gunakan Cloxacillin/flucloxacillin + gentamisin o Jangan ampisilin karena resisten Bayi tidak respon dengan first line terapi atau suspek infeksi RS o Tidak respon dengan first line terapi sefalosporin generasi ke 3 (Puskes: cefotaxime, RSMH: ceftazidime) o
Infeksi nosokomial vancomycin + gentamisin (amikasin atau ceftazidime) Durasi pemberian AB o Gram (-): 14 hari o Gram (+): 10-14 hari grup B streptokokus Ulangi kultur darah (Tapi jarang) dalam 24-48 jam utk melihat apakah udah bersih o Gram (-) meningitis: 21 hari o Gram (+): 14-21 hari Catat kultur negatif dalam 24-48 jam terapi Pertimbangkan studi neuroimaging USG transfontanella: bayi2 meningitis dalam 2 minggu o Kalau masih tebal gyrus terapi kita extend hingga 28 hari Pencegahan o Cuci tangan o
IT-11 Hipertensi dalam Kehamilan-AK (SOAL BEDA)
INFEKSI LOKALISATA
Infeksi tali pusat o Bisa menjadi sepsis o Diagnosa Tali pusat normal: putih, kering Abnormal: pus, lembap, kemerahan, bau buruk (infeksi) o Tatalaksana Puskesmas: Gentian violet RSMH: bersihkan dengan clorhexidin + AB ampi-genta Infeksi kulit o Pustul kulit o Tatalaksana: Bersihkan, kasih gentian violet, kasih ampisilin saja (tidak perlu genta karena genta itu gram negatif) Infeksi mata o Karena chlamydia, GO, kalau karena AgNO3 (dk ada terapi)
Tatalaksana: GO: ceftriaxone 50 mg/kgBB single dose IM: pedih (seharusnya pelarut lidokain) diencerkan hingga 5 cc Kalau IV pelarutnya aqua (encerkan jadi 10 cc) Oral trush o Plak putih di membran mukosa atau lidah karena candida albican Tatalaksana Puskes: gentian violet 0,5% Sekarang: nystatin oleh 4x1 cc o
Low risk o Tidak menyebabkan mortalitas & morbiditas High risk o Lebih meningkatkan morbiditas & mortalitas o Nolong bekas SC Pasien PEB udah diterapi jadinya eklampsia Partus jadinya HPP o Preterm Ibu tidak apa-apa, mungkin bayinya tidak boleh di puskes harus ada NICU (RS kelas B/A) HIGH RISK JANIN Angka kematian ibu : jumlah kematian ibu dalam kehamilan o 359/100.000 kelahiran o Kematian karena hipertensi Sebabnya tidak diketahui o Yang lain langsung: perdarahan postpartum (di daerah no. 1), infeksi (asal ada antibiotik) No. 1 paling tinggi angka kematian ibu: Laos 4 Terlalu
Terlalu muda: < 18 tahun Terlalu tua: > 35 tahun (umur ekstrim) Terlalu sering beranak: interval yg baik di atas 2 tahun (< 5 tahun) agar anaknya udah jalan dengan baik baru ngurus yang baru o Terlalu pendek antara jarak anak 1 dan 2 3 Terlambat o Terlambat mengambil keputusan o Terlambat transportasi o Terlambat memberi tindakan Deteksi jumlah kematian ibu hamil melahirkan – 6 minggu postpartum (42 hari) Hipertensi kronis batasan 12 minggu Insiden o 5-10% hamil o 4-5% preeklampsi o > dari ½ kematian bisa dicegah Kematian: Langsung: HT, HPP, infeksi Tidak langsung: diperberat penyakit jantung, DM o Blood volume meningkat 3x kerja jantung berat Triple eliminasi: 3 terlambat tadi Kematian ibu o Perdarahan post partum 33% o Hipertensi 25% Di senter seperti RSMH: meningkat karena kausa tidak diketahui o Infeksi 8% Definisi HT o > 140/90 4 tipe: o Gestasional: HT saja pada hamil, (-) proteinuria, timbul > 20 minggu USG: 18-22 minggu untuk scan morfologi Plasenta previa: 20 minggu batas kalau masih ada akan terus hingga kelahiran o Preeklampsi-eklampsi
Multiorgan vasospasme: Otak: pusing Mata: kabur Liver: SGOT/SGPT meningkat Nyeri epigastrium Proteinuria Kejang= eklampsia Periksa 20 minggu, jangan 7 bulan (31 minggu) karena udah PEB o Hipertensi kronik: TD meningkat sebelum hamil-< 20 minggu meningkatkan risiko preeklamsi lebih besar o Superimposed preeklamsia: HT kronik (< 20 minggu) + pada saat hamil ada preeklamsi (proteinuria) Preeklamsi o Bisa ada protein/tidak tapi mengenai organ o TD > 140/90 Proteinuria Multiorgan Trombositopenia < 100.000 Insuf ginjal (Cr > 1.1 mg/dL) Hati: SGOT/SGPT meningkat 2x Gangguan otak: pusing, sakit kepala, gangguan mata, kejang Edema paru Pembagian o Dulu: ringan, berat (ringan itu kayak tidak berisiko tapi tetap berisiko tetap diawasi) o Sekarang: preeklamsi atau berat
o o o
Faktor risiko o Nulipara (belum punya anak anak pertama berisiko 3x) o Anak kembar ada stretch o Kehamilan sebelum ada preeklamsi o Hipertensi kronis o DM o Trombofilia o SLE o BMI > 30 o AAS o Usia > 35 meningkatkan risiko 3x lipat o Ginjal o Bayi tabung o OSA
Genetik Faktor lain: nutrisi, antioksidan (dapat menurunkan TD) Komplikasi preeklamsi : HELLP syndrome o H: hemolisis (dari SADT) o EL: elevated liver enzyme (SGOT/SGPT > 70, LDH 2x nilai normal) o LP: low platelet < 100 ribu Tatalaksana: KS memperbaiki trombosit saat antepartum Di postpartum tidak berpengaruh Dexa pilihan untuk HELLP, kalau beta untuk maturasi paru > baik Pencegahan: o Risiko tinggi: aspirin dosis rendah o Risiko sedang: beberapa faktor terpenuhi diberi aspirin dosis rendah o Risiko rendah: tidak perlu aspirin o o
Eklamsia o Ada kejang o Generalisata o Bisa saat hamil, intra, postpartum (terutama 24-48 jam pertama) Patogenesis o Disfungsi endotel vasospasme iskemi tromboemboli o Plasenta terlibat (bukan dari anak) o Invasi trofoblas abnormal Pada yang normal: arteri spiralis melebar karena invasi trofoblas Pada preeklamsia invasinya terbatas sedangkan blood volume tinggi perlu pelebaran pembuluh darah vasospasme general (perfusi terganggu nutrisi kuat mencegah dari kalsium Tatalaksana o Preterm: < 34 minggu Pasien dirawat masuk kamar bersalin, ekspektatif: MgSO4 tidak respon dengan obat/HELLP langsung lahirkan Kalau respon KS (lahir se-aterm mungkin) untuk pematangan paru selama 2 hari sudah boleh dilahirkan 34 minggu (karena BB: > 2kg) Kalau berat bayi 1 kg umur kehamilan 28 minggu Ginekologi 2 masalah: perdarahan tak teratur, nyeri perut o Manajemen ekspektatif Non severe Bisa rawat jalan Kesejahteraan janin lihat USG Cek trombosit Severe Kalau belum matur steroid 2 hari (dexa/beta) 24 mg cara pemberiannya beda o Dexa: 6 mg tiap 12 jam IM o Beta: 12 mg IV Tidak ada konservatif bila ada gawat lahirkan o Utama: selamatkan ibu Oligohidramnion segera dieliminasi Polihidramnion Dilihat dari 4 kuadran (amnion fluid index) single pocket 2 dari 10 o < 2: oligo o
o 10: poli OBAT MgSO4 kejang (1 st line eklamsi) dosis loading 4 g selama 5-10 menit, maintenance 1 g selama 24 jam postpartum Jika berulang 2 g bolus IV Syarat: o RR harus 16x/menit o Urin output baik o Refleks fisiologis (patella) + o Siapkan Ca-glukonas antidotum MgSO4 bila henti napas Monitor o Urin output o Refleks patella o RR o Saturasi O2 Antihipertensi Nifedipin (1st line) Hidralazin IV drip kalau krisis hipertensi (injeksi), tensi > 180/120 Etiologi tidak diketahui hanya simtomatik Edem tungkai tidak dikasih, mungkin cukup tidur miring ke kiri Kalau edem paru beri diuretik Komplikasi: o Ibu Hipertensi kronik (batasan 12 minggu kalau > 12 minggu HT kronik) CVD Penyakit jantung sistemik Decomp cordis Stroke DVT HELLP o Janin
o
PJT Gawat janin
IT-12 DM, Anemia, Penyakit Jantung, Asma-PB DM o o o
o
o
Ditemukan pertama kali saat kehamilan (kalau dari kecil bukan) BB bayi gede, ibu gendut sekali Curiga: o BB > besar dari usia kehamilan (pusat: 24 minggu) o Pastikan leopold: ternyata 3 jari ditas pusat o USG: seharusnya 6 ons (pada 24 minggu) 8 ons o BB ibu gede banget (naiknya berapa kilo? 12 kg : berlebihan sekali) o Periksa lab: GDPP, GDS, GDP (3 sebelum boleh aja diperiksa) 1. HbA1c HbA1c menggambarkan kadar gula darah dalam 3 bulan terakhir Batasan: 6,5 %, kalau > 6,5% DMG o 2. Untuk org hamil TTGO disuruh makan gula 75 gram periksa 1-2 jam gula darah Klasifikasi o DM tipe I: dari lahir/bawaan rusak butuh insulin saat terdiagnosa o DM tipe II: dari pola makan (silent) o DM tipe spesifik: infeksi o DM gestasional Faktor risiko DMG o Riwayat keluarga kongenital Cleft lip Kelainan jantung PJT Kelainan di hepar (Defek metabolik) Ibu datang dengan perawakan obese, anak pertama saya gk ketawan
o
sebab meninggal saat mau lahiran (di akhir kehamilan) Periksa HbA1c udah biasa hiperglikemi terdiagnosa DMG Diet ekstrim + kadar GD bayi yang menurun O2 & nutrisi kurang o Ada riwayat DMG o Riwayat diabet keluarga o Obesitas o Preeklamsi o DM o HPP: karena rahim tidak berkontraksi dengan baik o Distosia bahu Bayi besar Panggul ibu sempit karena lemak numpuk o Penggunaan steroid jangka panjang SLE, ITP, PCOS (lahir dk teratur, panjang) bisa jadi diabet o Usia > 35 tahun Kelainan kongenital bayi Komplikasi ibu (metabolisme berubah) o Glikosuria Keluhan ibu hamil: pipis terus2an Seharusnya 20 minggu idk kencing Kalau terus2an boleh periksa HbA1c Skrining & Diagnosis o ONE STEP TTGO: puasa dulu 6 jam glukosa 75 gram + air 1 gelas periksa kadar gula 1 jam kemudian Kalau > 126 dalam 1 jam (+) Kalau > 200 mg/dL dalam 2 jam (+) Kalau (-) diulang o Jika usia kehamilan < 24 minggu ulangi di 24 minggu
kehamilan masih bisa mengontrol GD ibu, mengontrol pertumbuhan bayi o
Patofisiologi o Peningkatan resistensi insulin Haidnya panjang 35 hari (PCOS) bisa jadi DM Ubah gaya hidup (rajin olahraga, tidak makan junkfood, makan Obat antidiabetik oral: metformin) o Metabolisme KH berubah Sedikit aja masuk KH berkalikali lipat efek di yangtidak hamil o DM tak terkontrol Bayi kecil (terhambat) Karena pembuluh darah rusak (mengecil) darah yang masuk lebih sedikit kurang nutrisi, O2 bayi kecil o Ibu hiperglikemi bayi hiperglikemi hiperplasi pankreas hiperinsulinemia mengakibatkan: Growth hormone: makrosomia (BB > 4 kg) Organomegali (gula: sumber energi) Ganggu eritropoesis: polisitemia Surfaktan: RDS Bayi 38 minggu, tidak DM baik2 saja 38 minggu, dengan DM seharusnya paru matang, karena produksi surfaktan kurang paru belum matang o Kalau lahir dari bawah distosia o Kalau hiperglikemi bisa IUFD jadi kita bisa beri pematangan paru (KS: Dexa: 2x 6 mg selama 2 hari) kalau kita paksa lahir setidaknya surfaktan udah terbentuk
o
o
o
o
o
o Perubahan hormonal Komplikasi o Ibu DM menetap (tipe 2) Preeklamsia (karena pembuluh darah vaskonstriksi) Polihidramnion (karena bayinya kencing terus) o Janin & neonatus Makrosomia distosia Hipoglikemi, hipoCa, hiperbilirubin Jangka panjang: CV, DM, obesitas ANC o Multidisiplin: IPD, OG, anak, anestesi, gizi o Kalau kita diagnosa pada 24 minggu Kalau tidak ada komplikasi: 2 minggu-usia kehamilan 36 minggu Terapi o Umumnya insulin 0,8-1 IU/kgBB o Kadang dosis terlalu kecil misal usia 1416 minggu makanya GD tidak turun Edukasi o Ibu olahraga: berenang, yoga Kecuali yang ada komplikasi o Obat anti diabtik tidak dianjurkan karena menembus plasenta Begitu hamil OAD distop ganti insulin Kalau misalnya ibu dengan PCO makan metformin (insulin sensitisizer) 16-18 minggu tetap dikasih sampai plasenta kebentuk baru distop kalau udah terbentuk Tindakan obstetrik o Lahirkan jika Fetal distress: gawat janin Maternal distress: KAD (ketoasidosis diabetik) Ada riwayat IUFD, riwayat HDK usia 32 minggu harus dilahirkan 2x seminggu kontrol o Kapan pervaginam vs perabdominal
Rata-rata 3,5 kg, TB ibu 150 cm masih bisa Kalau 4 kg SC abdominal Kalau udah pernah lahir 4,5 kg bisa vaginam 2 jam minimal 3 gerakan, dalam 24 jam 10 gerakan (coba ibu dengerin suara keras atau coba makan yang manis) kalau ada gerakan normal, kalau < dari 3 gerakan cardiotokografi Periksa gula darah, kalsium, bilirubin karena terganggu metabolisme
o
o Anemia o
o o
o
o
o
Sering terbengkalai o TM 1&3: > 11, Ht: 33 o TM 2: > 10,5, Ht: 32 Orang DBD Ht meningkat (hemokonsentrasi) hubungan dengan hemodilusi Tiap TM diperiksa Hb o Lesu, lemah, letih baru keliat apabila Hb < 7 o Apalagi anemi terkompensasi tidak ada gejala o Gejala: pucat, glositis, mata berkunang2, sesak Prevalensi o 30-42% o Kontraksi jelek o Pertumbuhan bayi terhambat o Bisa ganggu fungsi kognitif Pasien anemia Hb: 9 lihat MCV (Mikrositik hipokrom) o MCV < 80, MCHC 24, MCH: 20 cek ferritin (secara umum 15-200, tapi agar pertumbuhan janin optimal pakai 30-40) ternyata menurun: ADB (transfusi) o Ferritin itu protein (berikat dengan globin) nama lain: protein fase akut (dikeluarkan dalam jumlah banyak ketika infeksi) kalo > 150 curiga infeksi Metabolisme: folat, B12, besi
o
o
Normokrom normositik retikulosit < 3% RDW normal o Kalo RDW meningkat (> 15%) lihat ferritin, B12, folat Makrositik o Defisiensi B12, folat memperbaiki absorpsi, B12 itu jarang o o
o
o
o
Hbpati o 2 pasang rantai: 2 alfa & 2 beta o HbF anak: alfa & gamma o Hidrops fetalis: Hb bart (gamma 4) betanya tidak terbentuk o Patofisiologi CDC: Hb > 15, Ht > 45 outcome buruk IUFD, cacat janin, kelainan jantung Anemia defisiensi besi o Total kehilangan selama hamil lagi o Rekomendasi:
Hamil: 27 mg Ketika menyusui: 10 mg o Suplemen Fe setidaknya 3 bulan (karena usia darah 120 hari) o Hubungan depresi postpartum (karena O2 ke otak 1 cm Multigravida: tidak > 1 cm (walau kayak buka) Perokok Psikotropika (kokain) drug abuse o Lainnya Anomali janin Serviks inkompeten tidak bisa menahan beban pendataran servik Hidramnion vol >> overdistensi Infeksi (pneumonia, pielo) Perdarahan pervaginam > 12 minggu abortus iminens Keadaan yang berkaitan erat dengan kelahiran preterm o Iatrogenik (Tindakan: karena indikasi medis) o Maternal Peny sistemik parah Adanya patologi nyata di abdomen non obstruksi (Tumor, apendicitis) Penyalahgunaan obat Preeklamsia/eklampsia Trauma o Uterus
Malformasi (uterus bersekat, bentuk hati, 2 uterus) Overdistensi akut Mioma besar (tumor jinak otot polos myometrium persalinan preterm (jika besar sekali) Desiduitis Aktivitas uterus idiopatik Serviks Inkompetensi serviks Servisitis/vaginitis (infeksi berat reaksi inflamasi) Plasenta Solutio plasenta (lepasnya plasenta sebelum kala III seharusnya di kala URI) Plasenta previa (plasenta yang menutupi jalan lahir) Previa: depan jalan lahir 37 minggu SBR terbentuk selaput geser perdarahan aktif lahir segera Sinus marginalis (dipinggir OUI) Chorioangioma besar (tumor plasenta dekat insersi umbilikus) Cairan amnion Oligohidramnion non KPD (ketuban sedikit: ada yang KPD & non KPD) KPD preterm Chorioamnitis subklinis Polihdramnion Janin Malformasi janin Kehamilan multipel Janin hidrops (Janin bengkak, penumpukan cairan pada 2/> kompartemen janin) Edem anasarka, toraks: efusi pleura, perikard, asites, laki2: hidrokel (harus 2/> organ kena) PJT (bayi kecil, lingkaran tidak efektif dilahirkan berapa saja usianya)
o
o
o
o
Gawat janin (kalau bisa dilahirkan fetal distress) Kematian janin (kalau dipertahankan si IUFD tubuh berusaha mengeluari nanti bisa terjadi gangguan pembekuan darah ibu kalau lahir tidak dalam 4 minggu TxA2, prostasiklin DIC Pentingnya hygiene vagina o Ascending: dari vaginitis-servisitis endometritis-salpingitis-adnexitis o Sperma dapat membawa bakteri IMS o Rahim dapat menghisap cairan vagina Bacterial vaginitis Kalau ada keputihan obati Chlamydia trachomatis Keputihan busuk, hijau Preterm & menginfeksi mata ada nanah di mata buta pada bayi Daerah potensial infeksi bakteri pada uterus o Amnion-chorion-desidua-myometrium o Chorioamnionitis Berisiko tinggi untuk sepsis neonatal (short vs long term) Gangguan kontraksi uterus Peningkatan hormon CRH: hormon persalinan 37% bayi korioamnionitis akan menjadi serebral palsi (tidak bisa duduk, tidak bisa jalan) Hubungan pekerjaan: bekerja 8 jam dengan berdiri > 4 jam meningkatkan risiko USG transvaginal
Analisa biometrik serviks uteri: memendek seperti huruf Y o Y, V, U: akan terjadi persalinan
Hubungan periodontitis dengan preterm: periodontitis memberi risiko terhadap preterm Hubungan ISK dengan preterm o Uretra deket dengan vagina simtom vs asimtomatik (kebanyakan) tiba2 preterm Kriteria diagnosis infeksi intraamnion (amnionitis) o Demam > 37.8oC o Pecah ketuban
2/> gejala: Ibu takikardi > 100 Janin takikardi DJJ > 160 Nyeri di uterus Air ketuban bau busuk Leukositosis > 15 ribu pada ibu o Tidak ditemukan infeksi di tpt lain Tatalaksana o Anamnesa: pecah ketuban, merasa basa, pipis terus o PF: masukkan spekulo (inspekulum) ada air? nitrazin test (lakmus merah jadi biru), kalau ditekan (ada cairan keluar dari OUE) o KPD 24-31 minggu: KS pematangan paru + AB 32-33 minggu: kalau sudah ada paru matang (SHAFT TEST: parunya matang tapi matangkan juga dengan KS) 34-36 minggu: kenapa setelah 34 minggu? karena dianggap matang Tidak diberi lagi KS Hanya AB Lahirkan jika > 34 minggu Early (20-34 minggu) mau diapakan? Dipertahankan atau dilahirkan? 24 minggu ke bawah lahirkan karena belum viable & kelamaan nunggu hingga 32 minggu jadinya dilahirkan o Tidak diberi KS lama-lama habis pecah ketuban janin kontak dengan luar hipoplasia paru atau bisa jadi amniotic band syndrome (terpotong, terikat) Kalau > 24 minggu beri KS o
o
Target KS: pneumosit tipe 2 (terbentuk setelah hamil 24 minggu) Kalau < 24 minggu tidak ada target
Pencegahan o Perbaiki nutrisi pra hamil, hamil, nifas o Jaga hygiene: mulut-gigi, vagina, colon Kutuan: tidak (Tapi kalau banyak anemi) o Saat hamil: Inspekulo min. 1x dan setiap ada keluhan Skrining & terapi: ISK, periodontitis Jika mungkin periksa kadar protein, CBC, ferritin Def Fe depresi postpartum, IUGR, ADHD Mikro-makronutrien Kelola aktivitas, tetap berolahraga ringan Cegah stress Kortisol tinggi prematur o Probiotik menurunkan risiko infeksi genital 81% o Sekitar 40% perempuan preterm tu kurang nutrisi Bibir: sperma, ovum Bobot: makro-mikronutrien Bebet Tindakan Cerclage: pakai benang mercilen menahan serviks Tindakan o Rujuk ke sentra lebih siap o Tokolitik (mengurangi kontraksi): nifedipin, terbutalin, MgSO4, indometasin o Dampingi/temani o Perawatan neonatus dengan metode kanguru
KEHAMILAN POST-TERM
Sinonim: Kehamilan lewat bulan, kehamilan lewat waktu, postterm, prolonged, postmature Kehamilan > 42 minggu 0/7 hari Postdate: melewati taksiran persalinan Postmatur: kondisi kusus janin lewat waktu patologis (40 minggu 0 hari 42 minggu) Pemeriksaan ANC o Riwayat haid (HPHT?) o Riwayat pemeriksaan antenatal o TFU o USG (paling akurat TM 1 standar deviasi rendah: kalau kantong : 4 minggu) o Radiologi (efek X-ray) o Periksa cairan amnion (ketuban sudah kental) Dampak posterm o Ibu Makrosomia fetus (BB > 4 kg) persalinan lama karena tidak sesuai pelvis dengan janin Oligohidramnion Preeklampsia SC Distosia bahu (dapat menciderai ibu perdarahan postpartum) Laserasi perineum o Janin Still birth (lahir mati) Sindrom postmaturitas NICU Aspirasi mekoneum (infeksi saluran napas) Kejang neonatus HIE Trauma lahir Obes masa kanak Patofisiologi o Disfungsi plasenta sindrom post maturitas gawat janin & oligohidramnion PJT (bayinya keriput) Disfungsi plasenta
Setelah 39 minggu ke atas apoptosis (seharusnya menurun fungsi) 41-42 minggu: gangguan janin (kalau belum lahir) Sindrom post maturitas o Gejala Kulit keriput, kering, mengelupas Kuku panjang, meconeum staining Tubuh panjang & kurus Mata terbuka, waspada, tampak tua, khawatir o Dapat muncul kehamilan 41,42,43 mgg Gawat janin & oligohidramnion o Sebelum bersalin (antepartum) & intrapartum kontraksi, ketuban sedikit kompresi tali pusat (tidak ada bantalan dengan tali pusat) kurang O2: tidak bisa bernapas o Volume cairan amnion terus menurun setelah 3-8 minggu o Fungsi plasenta: Produksi air ketuban/urin bayi Makin tua 38 minggu meconeum PJT o Bisa naik BB paling 150-200 gram seminggu (kalau nutrisi bagus) Kontroversi: o Kalau sudah 40 minggu pemantauan kesejahteraan janin: USG dinilai: Biometri Gerakan janin: flexi/tidak Cardiotokografi Cairan ketuban Apabila 10/10 sejahtera o Yang terbaru 40 minggu lahirkan saja karena risiko kegagalan induksi & mati janin meningkat Penatalaksanaan o Aktif: induksi o Pasif: ditunggu saja/ekspektatif o Identifikasi kondisi janin/keadaan yang membahayakan janin o
o o
Jangan induksi, tapi aktif (operasi) Periksa USG: ketuban (hiperechoic: > putih), plasenta kalsifikasi Periksa pematangan serviks skor Bishop
BBLR
OCT: oksitosin challenge test Terminasi segera: SC Bila serviks belum matang dinilai keadaan janin apabila tidak diakhiri: o NST (lihat kesejahteraan janin) o Oligohidramnion (< 2cm kantong/ indeks cairan amnion < 5) induksi persalinan Selama persalinan o Pemantauan ibu & janin o Hindari obat penenang/analgetika menutupi efek yang jelek (iminens diinduksi nyeri hebat) o Persiapan O2 kalau lahir spontan butuh resusitasi o Cegah terjadinya aspirasi mekoneum dengan menghisap cairan atau resusitasi intrauterin
IT-14 BBLR & Hiperbilirubinemia neonatal-AFF
BBLR : bayi berat lahir rendah (ditimbang dalam 1 jam kelahiran) BB: pas kapan nimbang kalau sudah 1 hari o Bayi 7 hari berat 3 kg belum tentu lahirnya 3 kg Klasifikasi o Berat lahir < 2500 g: BBLR < 1500 g: BBLSR < 1000 g: BBLASR o Usia kehamilan (hitung dari HPHT paling akurat, kalau USG: nyimpang bisa 2 minggu, periksa TFU) < 37 minggu: preterm Sangat preterm: < 32 minggu Ekstrim: < 28 minggu 37-42 minggu: aterm > 42 minggu: post term o Ukuran berdasarkan usia kehamilan (kalau dewasa: IMT) Persentil < 10: SGA (KMK) Persentil 10-90: AGA (SMK) Persentil > 90: LGA (BMK) Ballard Score
Prematur: transparan Lanugo Permukaan telapak kaki Cukup bulan: garis2 tangan o Payudara Bayi kurang bulan kadang tidak 1 titik o Mata/telinga Bayi kurang bulan telinganya nempel o Genital Laki: Cukup bulan: skrotum rugae jelas, testis turun Kurang bulan: tidak jelas Perempuan: labia mayor, minor Cukup bulan: minor ketutup mayor Skor 48 usia sekitar 43 minggu KURVA LUBCENCHO o o
Neuromuskular o Postur Telanjang bayinya takut hipotermi (periksa di infant warmer) Nilai -1: kurang bulan, 4: otot bagus cenderung flexi o Sudut datar pergelangan tangan (Square window) Kalau dewasa otot kita kaku BBL bisa nempel karena elastis o Arm recoil o Popliteal angle (kayak brudzinski) Lutut nempel di perut baru diluruskan Semakin prematur: bisa sampai ke belakang Periksa sekalian juga heel to ear (biasanya = hasilnya) o Scarf sign Siku ditarik sampai sanggup o Heel to ear Maturitas fisik o Kulit
Misal o o o o o o
Berat lahir 2000 gram BBLR Usia kehamilan 32 minggu preterm Diatas persentil 90 LGA Panjang badan: 40 cm SMK Lingkar kepala: 32 cm SMK Diagnosa: Bayi kurang bulan, BBLR, SMK
Contoh lain diagnosa: Bayi cukup bulan, BBLR, KMK simetris
Definisi o Berat bayi lahir < 2500 gram o 2 tipe: Prematur KMK Misal: 38 minggu (cukup bulan), tapi berat 2000 gram (BBLR) Mana yang prognosis bagus? o 1: Seorang bayi 38 minggu (cukup bulan), BBL 2000 grm (BBLR) kecil masa kehamilan (hanya 1 masalah: BBLR nya aja > bagus) o 2: Seorang bayi 32 minggu (kurang bulan), BBL 2000 gram (BBLR) sesuai masa kehamilan (2 masalah) Prematur/preterm o Sebelum 37 minggu o Masalh maturitas fungsi organ belum siap napas, belum siap makan KMK o Masalah intrauterin tidak masalah kalau menyusu o Biasanya bayi aterm dan bernapas dan menghisap dengan baik Faktor risiko (Kapan mencegah supaya tidak BBLR? mencegah dari usia remaja yg gizinya bermasalah BBLR) o Wanita < 20 th (karena rahim belum sempurna) o Interval < 3 tahun/ grandemultipara (5/>) Decubitus: luka kalau baring lama o Riwayat BBLR o Wanita BB underweight & nutrisi buruk Kalau < 40 kg sebelum hamil, TB 185 cm, kalau 40 kg, TB 110 cm gendut o Ibu memiliki Masalah kesehatan: HT, anemi o Preeklampsi/hipertensi (asupan ke plasenta tidak bagus)
Bayi yang memiliki kongenital abnormalitas o Bayi yang infeksi TORCH Definisi: < 37 minggu (< 259 hari) o Insidensi: negara miskin BBLR tinggi Manifestasi klinis o Kulit: tipis o Lanugo: banyak o Ekstremitas: fleksi jelek o Ukuran kepala: tampak besar dari tubuhnya Masalah harus diskrining o Asfiksia perinatal (tidak bernapas spontan waktu lahir fungsi paru belum sempurna) o Instabilitas suhu Lemak tipis o Susah ngisep ASI o Penyakit paru: HMD o Gangguan metabolik o PDA o Perdarahan intrakranial: intraventrikular & SAH o GI intoleransi & necrotizing enterocolitis PERAWATAN SUPORTIF o Resusitasi saat lahir o Monitoring: HR, RR, TD, Nadi Output cairan tiap 24 jam Lingkar kepala 2 minggu sekali Berat harian o Asupan nutrisi Bayi prematur < 34 minggu refleks hisap menurun maka pakai oro-NGT & pantau BB Bayi dengan volume gaster kecil butuh frequent feeding tiap 2 jam o Cairan parenteral Infus Hari 1: 60 ml/kg, hari 2: 80 ml/kg, hari 3: 100, 4:120, 5:140, 6: 160, 7: 180 ml/kg Kebutuhan cairan orang dewasa dari mana? Rumus dero (10 kg ke bawah 100 cc/kg)
Berat lahir 2 kg Hari pertama dari 80 2x80: 160 ml (bisa minum/infus) Kalau kurang cairan dehidrasi o Vitamin Vit K dosis 0,5-1 mg IM saat lahir o RDS Beri humidified O2, CPAP Rawat di ICU o Kuning o Anemia Semua bayi < 2500 gram/ 34 minggu gestasi harus diberi Fe suplemen dosis 30 mg/hari dari usia 3 minggu BBL: Hb bisa 14-16, kalau rendah prematur KMK (berdasar usia kehamilan) o SGA tipe I (simetris) Berat, LK, PB semua < 2 SD Semua pertumbuhan organ terganggu karena infeksi/kelainan genetik Early onset Contoh: Bayi 32 minggu (kurang bulan) Berat 2000 gram (SMK) LK 32 cm (SMK) PB (SMK) Contoh 2: Bayi 38 minggu (cukup bulan) Berat 2000 gram (KMK) LK 32 cm (KMK) PB 40 cm (KMK) o SGA tipe II (asimetris) Hanya berat, tapi LK & PB SMK Lebih baik prognosa (tinggal nambah BB) karena LK normal, pertumbuhan otak normal
o
Late onset Contoh: Bayi 38 minggu (cukup bulan) Berat 2000 gram (KMK) LK 35 cm (SMK) PB 48 cm (SMK) o Pantau pertumbuhan Bayi BBLR kejar pertumbuhan Perbedaan SGA vs IUGR o SGA: kecil masa kehamilan o IUGR: intrauterine growth restriction : keterlambatan masa kandungan pantau berat selama kandungan kalau tidak sesuai (IUGR) belum tentu menjadi BBLR (kalau kita bisa atasi bisa normal) Tidak semua IUGR KMK Bayi 38 minggu, Berat 2000 gram IUGR: tampak > tua kalau prematur kulit bagus
Hiperbilirubinemia neonatal
Bilirubin o Metabolit dari RBC o Sifatnya toksik Jaundice o 60% bayi baru lahir Kuning karena tidak dijemur? o Terlihat apabila bilirubin serum > 5 mg/dL o Lapisan otak ada sawar (lemak & protein) bilirubin larut lemak masuk SSP Kerinkterus Kernikterus o Stadium 1: letargi, hipotoni, ngisep jelek 2: demam, hipertoni, opistotonus 3: apparent improvement Sequele: tuli sensorineural, serebral palsi, tatapan abnormal o Patologi
Pewarnaan kuning & nekrosis di basal ganglia, saraf kranial, nuklei serebelum Neonatal Jaundice o Fisiologis vs Patologis Kalau fisiologis perjalanan metabolisme Kalau patologis: cari etiologi Yang bahaya belum konjugasi (indirek: larut dalam lemak) Lewat urin, feses numpuk di saluran cerna diserap hepar (masuk hati) Toksisitas bilirubin o Jika kadar bil indirek > 20, 25 atau 30 o Usia kehamilan o Hemolisis o Terdapat obat yang mengurangi albumin bilirubin indrek tidak bisa ke hepar kuning Contoh: ceftriaxone: perlu albumin Maka albumin kepakai untuk obat ini bilirubin indirek tidak bisa dibawa kuning Kenapa bayi kuning dalam 1 minggu pertama kehidupan? o Peningkatan produksi bilirubin Turnover RBC tinggi Bukti Hb tinggi, RBC bayi gampang pecah (usia pendek) Dewasa: 120 hari, bayi: 90 hari o Penurunan ekskresi bilirubin Penurunan konjugasi oleh hati Fungsi hepar belum sempurna (rata2 1 tahun sempurna) Ekskresi membaik setelah 1 minggu Fisiologis jaundice
Setelah hari 1, puncak hari 3-5, turun pada hari 7 (nilai: bil indirek: 12) Onset > 24 jam Puncak 3-5 hari Menurun dalam 7 hari o Pada bayi preterm: puncak hari ke 5-6, bisa 2 minggu hilang (karena hepar tidak sempurna) Biasanya onset lebih awal Puncak di kemudian hari (5-6) Sehat dalam waktu 2 minggu Non fisiologis jaundice o Bisa muncul sebelum hari pertama Onset < 24 jam Peningkatan > 0,5 mg/dl/jam Menetap > 8 hari pada aterm, > 14 hari pada preterm o Perbedaan: Kalau fisiologis: Muncul hari ke 2 nanti hilang Kalau patologis Misal muncul hari ke 2, sangat hebat kuningnya, bil indirek serum meningkat > 0,5 mg/dL/jam (misal sebelumnya diperiksa nilai 5 jadi 20) o Kausa: Ekstravaskular: hematom, memar Inkompatibilitas grup darah Rh (-) ibu vs Rh (+) bayi O ibu vs A/B bayi o Ibu golongan O, ayah AB anak bisa A, B inkompatibilitas o Kalau ibu A, anak O dpp Defek intrinsik RBC G6PD defisiensi o G6PD: supaya dinding eritrosit tidak pecah o
Pemicu: kapur barus, ibuprofen eritrosit pecah (anemia) Spherositosis herediter Polisitemia Obstruktif: hiperbilrubinemia direk (> 2 mg/dL) Cholestasis Atresia bilier Kista choledochal o
Tatalaksana o Hidrasi Tidak boleh kurang cairan (karena bilirubin dibuang melalui feses & urin urin < bilirubin tidak bisa dikurangi) o Fototerapi o Transfusi tukar Fototerapi
Contoh: apabila di atas garis fototerapi
Usia bayi 72 jam, bilirubin 16, usia kehamilan 40 minggu& bugar pakai grafik yang titik (ternyata masih di bawah) tidak perlu difoto Usia bayi 72 jam, bilirubin 16, usia kehamilan 35 minggu & bagus pakai grafik garis putus (ternyata di atas) fototerapi
Mekanisme kerja fototerapi o Bukan sinar UV, tapi sinar putih & biru merubah bilirubin indirek tanpa dikonjugasi di hepar menjadi lumibilirubin (yang larut dalam air) dibawa ke urin Komplikasi fototerapi o Berpisah antara ibu & bayi o Peningkatan IWL & dehidrasi pada bayi prematur jadi jangan kehilangan cairan o Bronze baby syndrome pada bayi yang jaundice cholestatik Berapa penurunan bilirubin serum dengan fototerapi? o Intensif: bisa turun 0,5-1 mg/dl/jam 4-8 jam kemudian melambat o Standar: turun 6-20% dari bilirubin awal dalam 24 jam pertama Transfusi tukar o Keluarkan darah bayi penuh bilirubin diganti dengan baru o Jarang dikerjakan
o o o
Jangan dilarang menyusu Kuning yang disebabkan ASI Di ASI ada zat yang kompetitor dengan albumin
IT-15 Mekanisme, Pengaaturan & Gangguan Haid-AA
Menstrual regulation Definisi menstruasi: Pelepasan dinding rahim (endometrium) + perdarahan & terjadi setiap bulan kecuali saat hamil Siklus menstruasi: mens terjadi tiap bulan terus menerus o Mengikuti bulan lunar dimodifikasi (1 bln: 4 minggu) Biasanya terjadi menarche : 11 tahun Menopause: 45-55 tahun o Kalau < 40 tahun: precox dini o Kalau pas 40 tahun tidak Dari hari pertama keluarnya darah Normal panjang mens: 3-7 hari o Kadang2 3 hari tidak bagus karena fase proliferasi pendek (susah hamil) Berapa banyak darah? o Sedikit o Lebih
FISIOLOGI
Breast Milk Jaundice o Tidak bahaya
Hipotalamus: asal dari cortex, lingkungan, stress melepaskan GnRH GnRH mempengaruhi hipofisis mengeluarkan FSH & LH o FSH: merangsang ovarium (merubah folikel primordial primer dominan (sekunder) de graaf) Sel 1 lapis sel granulosa sel gamet berubah & membelah (oosit primer sekunder) estrogen (estradiol) meningkat kerja di endometrium (fase proliferasi) Memberi code ke hipofisis & hipotalamus keluar hormon ovulasi: LH surge
Prostaglandin dinding folikel lunak pecah o Sel granulosa berubah menjadi corpus luteum (sel2 lutein terutama sel theca) Ada yang tetap seperti sel granulosa menghasilkan estradiol o Makin sembab (penumpukan protein, nutrisi, glikoprotein) Jika terjadi implantasi Implantasi terjadi pada hari ke 21-22 Window implantasi (8-10 hari) Tidak implantasi Rangsangan dari atas tidak ada lagi & tidak ada juga kode dari embrio tidak mempertahankan corpus luteum degradasi (berubah menjadi corpus albicans) progesteron & estrogen turun menstruasi Lapisan o Stratum fungsional o Stratum basale Mens vasokonstriksi pembuluh darah nekrosis (lepas: di buku leave off) Siklus ovarium o Tahap folikel 10-14 hari o Ovulasi 1 hari o Luteal 10-14 hari Kalau siklus haid < 21 hari tidak bisa hamil o Folikulogenesis tidak bagus atau fase luteal tidak baik o
GANGGUAN HAID & SIKLUS
Kelainan banyaknya darah & lamanya perdarahan Kelainan siklus Perdarahan di luar haid Gangguan lain yang ada hubungan dengan haid
Kelainan banyaknya darah & lamanya perdarahan o Hipermenore : > banyak & > panjang (> 8 hari) kalau pertama kali mengalami tidak usah diobati o Hipomenore/brakimenore: > pendek Kelainan siklus o Polimenore: belum sampai 21 hari haid lagi (bedakan dengan bercak mens) o Oligomenore: > 35 hari siklus (40 hari 1x) o Amenore: 3 bulan berturut tidak mens Primer: belum pernah haid Perdarahan di luar haid o Metroragia: terpisah dari haid Udah mens 7 hari nanti berdarah lagi Dulu: menometroragi: siklus & di luar siklus Sekarang: heavy menstrual bleeding: haidnya biasa suatu saat banyak bisa syok Disebabkan kelainan organik & fungsional Kelainan organik (anatomi) o Tumor o Peradangan Kelainan fungsional (disfungsional) o Pada usia reproduksi asal dari endometrium, uterus (perdarahan uterus abnormal dulu disfungsional bleeding)
Gangguan lain yang ada hubungan dengan haid o Dismenore: rasa tidak nyaman di perut bagian bawah Hanya berat yang memerlukan terapi Jarang tidak ada kelainan Sebainya diperiksa Mungkin makan preminac/kiranti (isinya glukosa) o Zaman dulu diberi glukosa (madu) sembuh Mens terpaksa duduk2 ringan Klasifikasi: Primer: tidak ditemukan kelainan o Kalau sakitnya luar biasa (perlu periksa laparoskopi) Sekunder Sekarang: sindrom pramenstruasi Dysphoric syndrome: psikosis saat mens (bisa manik, depresi bipolar) o Premenstual tension Keluhan timbul beberapa hari sebelum haid dan menghilang setelah haid datang. Keluhan è iritabilitas, insomnia, nyeri kepala, mual, pembesaran pada mamae o Vicorious menstruation Perdarahan ekstragenital dengan interval periodik sesuai siklus haid o Mittelschmerz & perdarahan ovulasi Sekret warna coklat Nyeri haid pada pertengahan siklus (tanda ovulasi) o Mastalgia Rasa nyeri & pembeseran mamae sebelum haid Kenceng2 Anamnesis
PF
Tidak ditemukan kelainan (Radang/kuman) o Alergi kondom, kontrasepsi tisu? Baca BUKU SARWONO BIRU: Siklus menstruasi
o
IT-16 Disfungsi Ereksi & Infertilitas Pria-MRT
Baca saja IT
IT-17 Gangguan pertumbuhan, kelainan kongenital, plasenta-PM
GANGGUAN PERTUMBUHAN (PJT: IUGR)
Definisi: Hasil USG Efw < 10th persentil o Pada usia 32 minggu harusnya 1800 gram o Kalau dibawah persentil 10 terhambat Insidensi: o Negara maju: 4-8% o Negara berkembang: 25% Faktor risiko o Ibu Hipertensi (preeklamsi, HT kronis) DMG makrosomia, bisa PJT Autoimun Antifosfolipid Lupus CHD (congenital heart disease) Paru, ginjal, GI Merokok, alkohol, drug abuse Malnutrisi Sosek rendah pola makan & cukup gizi Usia maternal ekstrim terlalu muda/tua (< 20 tahun & > 35 tahun) Matang pada usia 20 tahun: kalau di buku 5 tahun stlh haid Kehamilan remaja (< 20 th) berisiko preeklamsi o Janin Kelainan genetik
Aneuploidi (kelainan jumlah kromosom) Kehamilan multipel (2/>) Karena janin >> kompetisi kebutuhan nutrisi bisa IUGR TTTS (diskrepansi janin) Infeksi janin Torch Malaria Plasenta Terlalu kecil/tipis Terlalu tebal (plasentomegali) o Infeksi/anemi o Pembuluh darah gangguan ganggu transfer nutrisi Abrupsi Normal: Kala 3 lepas ternyata sebelum itu udah lepas
Klasifikasi o Simetris Terjadi sejak awal kehamilan Kelainan janin (kromosomal) yang sering kromosom Semua kecil dari kepala-perut, pendek o Asimetris Kepala normal Indikator kurus perut Lingkar kepala > lingkar perut TM3 seharusnya perbandingan LK:LP = 1:1 Kalau rasio 1,2: 1 PJT Komplikasi o Janin Kurang nutrisi kencing sedikit oligohidramnion Kardiotokografi non reassuring (CTG) non stress test Kematian fetus IUFD
Neonatus (kalau ada komplikasi ibu & neonatus harus dikeluarkan tanpa memandang usia kehamilan) Kelahiran iatrogenik (atas indikasi medis) APGAR Tidak nangis Tidak napas BB menurun Hipotermi Hipoglikemi Asidosis Sindrom hiperviskositas darah > kentel Kejang Kematian o Anak Hambat perkembangan kecil, kurus Cerebral palsy Terlambat bicara/baca Ganggu fungsi kognitif o Remaja Gangguan sirkulasi Diberi banyak sekali makan HT, PJKoroner, stroke, DM, obesitas o Ibu Preeklamsi tidak mungkin pervaginam: SC Indikasi janin & waktu o Harus dikeluarkan segera (janin: racun) o Supaya lingkungan lebih baik Diagnosis o Anamnesis Mens terakhir kapan? (HPHT: tidak begitu ingat) Riwayat obstetri faktor risiko Kehamilan keberapa? Masalah sama dengan sebelum? Darah tinggi? o
o
Tinggi Fundus uteri Sesuai usia kehamilan 3 jari dibawah procesus xyphoideus teraba FU cukup bulan (presentasi kepala/bokong? kalau melintang: sulit) TFU: min. 30 cm (2900 gram) Apabila 2-3 cm lebih bawah (bila 28-27 cm, presentasi kepala, letak bayi memanjang curiga PJT) Tapi tidak sensitif kalau ibunya gemuk Penunjang: USG Yang penting data awal TM 1 16-20 minggu fetal anomali scan Abnormal anomali? Ulangi 32-34 minggu, 36-37 minggu Yang dinilai: Fetal biometri o Ukur rasio LK & LP o Panjang femur paling mudah (tidak terpengaruh gangguan nutrisi) Hamil 22 minggu, LK & LP normal coba lihat femur Volume Cairan ketuban o Sering oligohidramnion kalau gangguan biasa o Ketuban >> DMG, kongenital, infeksi walau bayi kecil Kongenital:
o
Kelainan bentuk kepala: gangguan sekresi ADH kencing (ketuban >>) Gangguan menelan: tumor di dkt mulut, bibir sumbing, atresia esofagus (perut kecil, regurgitasi) darah (Color dopler) Periksa di a. umbilical Kuning: sistolik, biru: diastolik > 30 mg S/D tidak boleh > 3,5 Gangguan sirkulasi uteroplasenta vasokonstriksi hebat gelombang diastolik hilang Berat: gelombang diastolik terbalik Bayi jelek Kalau tidak lahir dalam 1x24 jam IUFD segera terminas i perabdo minam
Terinfeksi penyakit?
PF
Aliran o o o o
Tatalaksana
Cari penyebab o Pola makan kurang baik o Diet kurang cukupi Periksa USG berkala o Biometri, aliran darah KTG (kardiotokografi) lihat denyut jantung dengan kontraksi uterus gambaran reasuring (kategori I) Manajemen ekspektatif/aktif o Kalau < 37 minggu Evaluasi 1 minggu (1-2 minggu) Kalau pertumbuhan berhenti : lahirkan Pertumbuhan lambat: evaluasi Pertumbuhan baik: diikuti o Kalau > 37 minggu Kita lahirkan induksi dengan pengawasan ketat SC: Hipoksia PJT berat Ibu tidak mungkin ngeden Persalinan lama Gangguan vagina Pencegahan o Optimalkan nutrisi o Penyakit infeksi TORCH: nanti dulu hamil, diterapi dulu infeksinya o DM, HT perbaiki o Lupus tenangkan dulu, baru hamil (6 bulan setelah remisi) o Penyakit jantung bawaan mungkin hamil /tidak? o Menghentikan kebiasaan buruk Makan Merokok (ayah juga hentikan) Obat terlarang o Pantau secara berkala: USG serial o Diagnosis tepat, cepat intervensi lebih awal outcome baik
Bayi kecil saja, tanpa gangguan aliran darah Kalau hipoksia ganggu sel saraf CV, obesitas
KELAINAN KONGENITAL
Insiden: 3-6% 2,68 juta di masa neonatus Penyakit jantung bawaan NTD Sindrom down (trisomi 21: aneuploidi) Definisi o Kelainan struktural & fungsional Sejak kandungan Saat Setelah lahir o Dapat berupa Morfologi Kromosom (periksa kariotyping ambil darah ibu/bayi, janin bisa ketuban) NIPT (non invasive prenatal test): darah ibu diambil bisa menentukan gender & kelainan kromosom sekarang bisa dikerjakan di PRODIA (10 jt) Etiologi: multifaktorial o Genetik Kromosom Cacat genetik o Lingkungan Obat, alkohol, merokok Penyakit sistemik: DM (yang sering) kelainan jantung pada bayi Nutrisi: asam folat NTD: spina bifida, anensefali o Tidak diketahui
Gangguan morfologi
Malformasi: terbentuk tapi tidak normal
o Labiopalatognatoschizis o Spina bifida (bolong/tonjolan) Disrupsi: tadinya normal o Kalau preterm sangat early KPD bisa amputasi janin, kakinya terikat (Amniotic band syndrome) Deformasi: normal seperti kaki, tapi arah tidak normal o Club foot o Ketuban terlalu sedikit Potter ginjal tidak berfungsi serupa ketuban 40 th o Pada TM 1 usia 11-14 minggu pada USG Penebalan kulit belakang leher > 3 mm (nuchal translucency) Agenesis/hipoplasi nasal bone Hipertelorisme Low set ear (Normal: sejajar kantus lateralis) Sindrom turner o Hilang 1 kromosom (45) o Pendek, infertil, hipogonad hipotropik, DM o Di USG: Higromacoli (masa kistik di belakang leher) Masa di blkg leher bersekat webbed neck
Dominan o Akondroplasia: tulang pendek, jari pendek o Crouzon: low set ear, proptosis mata o Apert: tangan berkerut o De lange: tangan pendek, isomelia, anisomelia, amelia Resesif o Talasemia o CAH janin perempuan, di USG: klitoromegali (kayak penis) o Hemofili: saat mens mati pada perempuan, susah diagnosa intrauterin o DMD
Deteksi dini
Defek kromosom
Risiko infertil, gangguan haid, gangguan kognitif
Skrining prenatal: USG o Konfirmasi NIPT o CVS (chorionic villus sampling) Diawal (gangguan) Ambil vili korion (invasif) bisa abortus o Amniosentesis Cairan ketuban diambil Apakah ada kelainan kromosom? Skrining sebelum menikah o Talasemi mayor vs carrier jangan menikah Nanti perlu transfusi darah, banyak komplikasi Kalau bisa beda2 pembawa sifat cari yang normal o Kalau DM 1 nya jangan DM o Penyakit autoimun tapi komplikasi walau tidak diturunkan Skrining neonatal o Kelainan dikonfirmasi o Apalagi penyakit jantung bawaan
Pengobatan
Medis o Autoimun: KS o Hipotiroid kongenital: levotiroksin o Talasemi: transfusi, kelasi besi Hindari diet o G6PD: hindari kacang (Fava) o PKU o Galaktosemia Koreksi bedah o Displasia tulang, kadang spina bifida o Celah bibir/palatum o Defek dinding abdomen Omphalocele Gastroschizis Prognosis lebih baik (di samping umbilikus keluar karena tidak ada kelainan kromosom) Kesimpulan o Kalau anencephaly/akranii lebih dianjurkan terminasi daripada nunggu sampai aterm Bisa hidup, tapi kualitas buruk Otak keluar tergerus cairan amnion fungsi neuromuskular jelek (tidak bisa duduk, jalan, ngomong) hanya bisa fungsi vegetatif (bernapas, kencing)
KELAINAN PLASENTA
Normal o 1/6 berat janin rata2 450-500 gram Kalau 4 kg > 600 gram o d = 22 cm, bulat, oval o Tebal: 2,5 cm Kalau 5 cm: plasentomegali o Tdd: plasental disc, Membran ekstraplasenta, dan Tali pusat o Permukaan yg melekat pd dinding uteri: basal plate, kotiledon
o
Permukaan fetus: chorionic plate Normal: melekat di tengah2 plasenta
o
Variasi bentuk & ukuran
Bilobata plasenta: 2 lobus Multi: > 3 Suksenturia: lobus lain ukuran lebih kecil Ringshaped: seperti cincin perdarahan antepartum postpartum, PJT Plasentomegali o Tebal > 40 mm Sesuai usia kehamilan (aterm : 40 minggu) 20 minggu lebih kurang 10% usia 2,2 cm Kalau > 40 mm/ 5 cm membesar Misal: 20 minggu udah 4 cm udah menebal Kalau 3,6 cm 20 minggu cari penyebab Bisa jadi variasi normal, karena infeksi TORCH, anemi, talasemi, penyakit sistemik lain o Hasil pembesaran vili : pasien DM, anemi, hidrops, TORCH Displasia mesenkim plasenta Plasenta ekstrakoronial: Perifer plasenta dk ditutup Plasenta sirkumarginal: perdarahan antara plasenta-amniokorion Plasenta sirkumvalata: lipatan korion dan amion di sekeliling korion berwarna abu-putih
Berdasarkan Letak
Solutio plasenta/abruptio plasenta atau PSOP: Prematured separation of placenta (kalau di IT masuk ke bentuk & ukuran) o Menutupi OUI
o o
o
o
Faktor risiko: ayah merokok, usia tua, HT, bayi besar/multipel Uterus terdistensi trauma mendadak lepas sebelum kala III Makin besar usia gestasi survival meningkat Hematom retroplasenta Derajat berat: > ½ plasenta Kematian janin, ibu Anemi ganggu kontraksi (Atonia: histerektomi) DIC Faktor risiko Abruptio Grandemultipara : > 5 Multipara: > 1 Primipara: 1 Preeklamsi HT kronis KPD BBLR Merokok Tatalaksana Kalau lepas sedikit bisa ekspektatif + pematangan paru, ibu bedrest Kalau berat: Resusitasi cairan, transfusi Kalau janin mati pervaginam Kalau tidak > 6 jam SC (semakin banyak darah hilang gangguan koagulasi) Terlepas hubungan ibu-janin bisa gawat janin, IUFD, perdarahan aktif segera terminasi Tokolitik (kontraindikasi) Untuk menenangkan uterus (menghilangi kontraksi uterus) Solusio >> kontraksi Kalau diberi kontraksi 5x Merokok HT kronis o Diagnosa: USG, bisa CT/MRI Diagnosa pasti: histerektomi post partum Lab: alfa fetoprotein & beta HCG o Komplikasi Ante & postpartum hemorage Bisa dibuang kalo akreta seperti myomektomi dijahit lagi 80% hamil berikutnya tidak akreta o Tatalaksana
Tergantung maturitas organ, tingkat perdarahan LSCS atau lanjut histerektomi kalau tidak bisa dilepas Ada yang udah SC plasenta dibiarkan diterapi dengan chemo takut bisa sepsis
Lain2
Kalsifikasi Plasenta o Hal yang normal o Klasifikasi (granum) 0: homogen, tidak ada titik putih 1: tersebar di permukaan korion (bawah) 2: di permukaan-basal Normal pada 36 minggu ke atas (aterm) 3: korion-basal Post term o Tatalaksana Kalau tidak ada gangguan sirkulasi tidak ada arti klinis (lihat & observasi) Kalau ganggu sirkulasi misal hamil 20 minggu, granum 3 PJT Chorioangioma o Jinak o Komponen pembuluh darah o Lateral dari umbilicus insersi janin o Hanya 1% o AFP meningkat o Gejala berat: perdarahan kelahiran prematur, preeklamsi pada ibu o Tidak ada tindakan khusus di intrauterin hanya observasi Kalau lahir periksa PA
IT-18 Distosia-SY
Distosia: persalinan menunjukkan kemajuan Letak janin
yang
sulit,
tidak
Memanjang: presentasi kepala atau bokong o Melintang: Oblique: kepala kanan atau kepala kiri Letak punggung o Superior, inferior, anterior, posterior Letak melintang (let li) Letak sungsang (let su) Persalinan ada bila ada His: perut mengeras, fundus kontraksi Panjang portio: 2 cm o Pendataran 50% tinggal 1 cm o 75% 50 cm o 100% tidak teraba lagi Kalau bukaan 10 cm lengkap Kepala turun, ada refleks mengejan o Distosia (3P) Power: kekuatan Passanger: janin (paling banyak) Passage: jalan lahir o Di buku 5P: 3P + penolong + psikis SC: sectio caesarea EV: ekstraksi vakum EF: ekstraksi forceps VE: vakum ekstraksi Kekuatan o Kelainan his o Kelainan mengejan Kelainan his o Kontraksi uterus tidak efisien o Macam: Inertia uteri hipotonik His terlalu kuat Kontraksi tidak terkoordinasi Kemajuan persalinan Sifat his Caput succedaneum o Inersia uteri hipotonik Sebenarnya In partu: masuk dalam fase persalinan o Fase laten: 1-3 cm o Fase aktif: 4-10 cm o
Partus: persalinan His yang baik: 2-3 menit (2’-3’) Kekuatan o Lemah: laten o sedang: 4-6 cm o Kuat: 8-10 cm Relaksasi Mula-mula kepala masuk o H1: UUK di belakang o H2: UUK melintang o H3: o H4: UUK harus di depan (jam 12) Paling normal presentasi belakang kepala (dagu kena sternum) Subocciput hipomolion: sumbu perputaran lahir UUK, UUB, dahi, mata, hidung, mulut, dagu Cium anus paksi luar sesuai punggung tidak searah Menurut Phantom o Presentasi kepala (3 yg bwhny kecil) o Presentasi bokong (3 yg bwhny bsr) Punggung kiri atau kanan: sesuai dengan ibu Diagnosa: 3: misal presentasi kepala punggung kiri o Kalo M : letak melintang Punggung: inferior, superior Tentukan kepala kanan atau kiri Diagnosa: W: misal letak melintang punggung inferior, kepala kanan Y: segitiga: UUK, garis antara UUK & UUB: sutura sagitalis, belah ketupat: UUB o Tentukan arah jam berapa! jam 12, dll Dahulu (Inertia uteri hipotonik) o Primer: (fase laten) his lemah dari mulamula seharusnya jadi kuat (terutama pada kala II) o Sekunder: pernah kuat karena kelelahan lemah Sekarang o Hipotonik: sekunder tadinya kuat lemah
o Hipertonik Komplikasi o Janin Kematian janin dalam kandungan (IUFD: intrauterine fetal death) bedakan dengan IVFD (intravena fluid drip) Gawat janin (fetal distress) Infeksi o Ibu Infeksi Habis tenaga, dehidrasi, asidosis His terlalu kuat o Persalinan < 3 jam: partus precipitatus (meloncat) Primigravida (G1P0A0) : 12-14 jam Multigravida (G2-4): 8-10 jam Grandemultipara (G5 ke atas): 810 jam akan lahir Kontraksi uterus o Hipertonic lower segment: dominasi bawah (cervical) o Colicky terus: tidak ada koordinasi 1 dengan 1 yang lain (1 kontraksi, 1 tidak) o Lingkaran konstriksi: Tengahnya saja kontraksi o Distosia servikalis (his yang bagus: narik ke atas): his tetap kuat 5 cm tapi kesakitan karena portio tidak mau buka > 5 cm Tiap bukaan 1 cm 1 jam Kelainan mengejan o Distosia karena faktor janin Etiologi Janin besar Malposisi & malpresentasi Kelainan letak bagian janin Ekstremitas Tali pusat Distosia bahu Malformasi Kehamilan kembar
Presentasi paling normal belakang kepala (kepala: flexi) o Mulai tidak normal defleksi minimal presentasi puncak kepala Defleksi sedang dahi Defleksi maksimal muka sulit bersalin Malpresentasi: bukan belakang kepala (denominator UUK) o Puncak kepala UUB o Dahi pars frontalis o Muka dagu (mentum) Minggu singkatan mgg Miligram singkatan mg Etiologi o Keturunan o Multiparitas (anak ke 2 ke atas) Misal G5 anak yang ke 5 > besar dari 4 o Postmatur (lewat hari, post datismus) o DM o Sosek tinggi kalori tinggi o Eritroblastosis o Hipotiroid Hubungan air es? Jangan minum air es nanti anaknya besar Salah Karena saat minum es pakai sirup, gula anaknya besar 1-4 bulan muntah o DD/ ibu perut sangat besar 5-8 bulan enakan makan bisa >> Janin besar (sesuai) o Makrosefalus o Hidrosefalus o Hamil kembar (gemeli) o Hamil dengan kistoma o Hamil dengan mioma o TBJ (taksiran berat janin) susah apalagi dinding perut tebal Komplikasi o Rasa berat, dsypneu, edema
o o o
kurang lancar Distosia bahu Perdarahan postpartum
MALPOSISI & MALPRESENTASI
Malposisi: o Normal: presentasi kepala, tapi UUK tidak di depan ketika di H4 Occiput: UUK Sinsiput: UUB Malpresentasi o Letak lintang, presentasi bahu Malposisi o Occipito posterior Anterior: jam 12 Posterior: jam 6 o Occipito transversa Bisa di pukul 3 atau 8 Denominator: UUK (terletak di transversa sutura sagitalis melintang) o Asinklitismus (presentasi tulang ubun2 = os parietalis) Sinklitismus: turun tegak lurus sumbu panggul ibu Kalau asinklitismus: miring turunnya (seharusnya terendah UUK tapi ini malah os parietal) Ada 2: Anterior (Naegel) masih bisa lahir secara spontan (walau sangat lama) o Sutura sagital mendekati promontorium Posterior (Litzman) mendekati simfis suturanya (harus dengan SC) o Presentasi puncak kepala Defleksi minimal (sinciput: UUB : fontanella mayor) Kalau occiput minor Denominator: UUB
Presentasi dahi Defleksi sedang, dahi terendah Denominator: frontum (dahi) os frontalis o Muka Defleksi maksimal, muka terendah Denominator: mentum (dagu) Konversi o Tindakan mengubah presentasi kepala dari defleksi fleksi o Perasat Schatz: lebih baik SC o Ziegen speck: pembukaan kecil, ketuban (-) o Thorn: bukaan besar Pres bo (Let su), pres bahu (let li) o Bokong murni Toucher: periksa dalam teraba bokong o Bokong kaki Sempurna: 2 kaki Tidak: 1 kaki o Lutut Sempurna: 2 lutut Tidak: 1 lutut o Kaki Sempurna: 2 kaki Tidak: 1 kaki Etiologi o Faktor ibu o Faktor janin o Faktor uterus Hidramnion = poli (> 2L) Denominator pres bo: sacrum o Lutut teraba patella bundar, bisa gerak o Siku teraba ulna runcing, tidak bisa digerakkan o Kaki tumit runcing, kaki sudut 90 o dengan tungkai bawah o Tangan jari tangan > panjang dari jari kaki, jempol tidak sejajar dengan yang lain o Anus (bokong) lubang kecil, kadang2 meconeum o
Mulut (muka) dapat masuk, terasa lidah ngisep, jari bersih Versi luar o Pertolongan bracht: paling normal (dilordosiskan) o Ekstraksi parsial: indikasi ketika 3x ngejen tidak lahir setelah tali pusat Cara Fenter (klasik) o Ekstraksi total (Cara maurisio): indikasi: pada keadaan ibu udah bukaan lengkap, disuru ngejen 2 jam tidak bisa lahir udah H4 pada primipara Multipara: 1 jam Kalau tetap di H3 SC o a Presentasi bahu (letak melintang) Bagaimana tahu janin meninggal? o Raba tali pusat kalau tidak berdenyut mati Kepala menyusul: after coming head o Kalau mati tusuk foramen occipitale magnum Distosia bahu (bahu tidak mau lahir, kepala udah lahir) kalau mati (tulang selangka: clavicle dipatahkan
Gasping: napas 1 1 (sedikit ada usaha napas) Choking: tersedak Anak & dewasa keselek bakso manuver Hemlick (Tekan di abdomen) Bayi minum ASI/susu tersedak Stridor: bunyi Napas tidak cukup Apnea: tidak napas sama sekali Usaha napas buruk: napas dangkal Kolaps sirkulasi Bradikardia: < 100 x/m Hipotensi Perfusi jelek Oksigenasi buruk Sianosis Down
o
o o
o
Skor
IT-19 Respiratory Distress-AFF
Definisi (bayi prematur berisiko RD) o RD gangguan pernapasan neonatus/BBL Napas cuping hidung Retraksi dinding dada Suprasternal Subcostal Intercostal Takipnea Frekuensi napas > 60 x/menit Normal: 40-60 x/menit Grunting Apakah mengancam jiwa (tindakan segera) atau morbiditas (gejala penyakit) Penilaian awal o Obstruksi jalan napas
Ada nilai APGAR (appearance: nilai besar semakin bagus) o Sianosis tidak berdasar tindakan, kalo down diberi O2 0: pucat/biru 1: biru perifer 2: (-) biru
Asfiksia: menit ke 5 nilainya 3
Contoh o Bayi lahir 4 jam RR: 70 x/m 1 Retraksi sela iga 1 Pasien sianosis tidak hilang dengan O2 2 Suara napas vesikuler 2 lapang paru menurun 1 Merintih ada pakai stetoskop 1 Total: 6 RD sedang Pemeriksaan fisik o Inspeksi: Tanda gawat: choking, apnea Stridor inspirasi: obstruksi saluran napas atas Dada asimetris + distress berat tension pneumothoraks Abdomen cekung (schapoid): hernia diafragmatika kongenital o Auskultasi: dengan suara napas & jantung o Transluminasi dada Untuk melihat Menjadi terang daerah bebas toraks Normal: udara di intra (paru) Kalau ada udara di daerah toraks pneumothoraks Anamnesa o Riwayat ibu o Riwayat kehamilan o Gejala
HMD MAS Air leak syndrome Apneu Pneumonia Penyakit jantung kongenital ToF (yang sianotik) Asianotik juga bisa kalau decomp TTN (Takipneu sementara pada neonatus) o Biasanya kena di near term (34-36 minggu) atau aterm Extremely: < 28 minggu Very: < 32 minggu o Tidak langsung, beberapa saat setelah lahir mengalami distress napas o Self limited 3-5 hari Contoh: bayi sesak napas ternyata hingga hari ke 6 bukan TTN Hari ke 3 sudah tidak sesak TTN o Patogenesis Paru-paru janin isinya cairan Diproduksi oleh alveoli tipe 2 tujuannya supaya tidak colaps Pada saat dekat mau lahir, kalau awal masih colaps semakin mau lahir cairan 80 x/menit Grunting, napas cuping hidung, retraksi sela iga, sianosis Hilang 3-5 hari Diagnosa Pasti: radiologis Gambaran: cairan di interlobaris atau efusi di sudut costovertebral Corak perihilar, kardiomegali, paru agak lebih besar Manajemen Penggunaan seperlunya O2 Restriksi cairan Diberi makan ketika takipneu membaik Prognosis Bagus bisa sembuh sendiri Semakin banyak kencing semakin cepat restriksi cairan di alveoli RDS Biasanya pada bayi prematur Defisiensi surfaktan Untuk mempertahankan tegangan alveoli supaya tidak colaps Mulai terbentuk pada usia 32 minggu Down score untuk RD (RD tdd: RDS, TTN, MAS, dll) Manifestasi Takipneu > 60 (paling 70 x/m) Kalau TTN > 80 x/m Retraksi sela iga dominan (karena alveoli tidak mengembang) Sianosis persisten atau progresif
Suara napas menurun (karena alveoli colaps) Grunting Mekanisme saat ekspirasi laring/pita suara (glottis) Saat inspirasi (aktif): terbuka, ekspirasi (pasif) juga terbuka Kalau glotis tidak terbuka/tidak menutup sempurna (inspirasi: mengembang, ekspirasi: colaps) supaya ada sisa udara di alveoli (FRC) Udara turbulensi pada daerah yang tidak tertutup Pasien berusaha ekspirasi melawan menjaga supaya jalur napas tetap terbuka, menyediakan waktu lebih lama untuk pertukaran O2 & CO2 di alveoli Terjadi karena aliran eksposif udara yang terjadi ketika glotis terbuka Insidensi Terjadi pada 32 minggu kehamilan Meningkat dengan prematur Faktor risiko Meningkatkan risiko Prematuritas Laki Ibu DM (walau bayi tidak kurang bulan insulin berlawanan kerja dengan surfaktan) Menurunkan risiko Stress intrauterin kronik o KPD panjang o HT maternal Bayi prematur, Ibu PEB kecil kemungkinan HMD hormon
o o
o
o
KS meningkat mensuport kerja surfaktan o IUGR atau KMK Karena enzim korteks adrenal meningkat kurang makan bayinya Kortikosteroid o Untuk stimulasi surfaktan
Diagnosa Lab: AGD (hipoksia, hipercarbia, asidosis), CBC, kultur darah (infeksi), glukosa darah X-ray: gambaran ground glass (dasar gelas) dengan air bronchogram Gambaran hitam bulatbulat: air bronchogram o Saat inspirasi (aktif) udara masuk bronkiolus ada beberapa tempat di alveoli kolaps neken bronkus pas ekspirasi udara terperangkap di bronkus Jantung tidak jelas, ditutupi putih2 alveoli kolaps Manajemen Umum: suhu, cairan, AB, monitoring, CPAP Ventilator, tiap 10 hari meningkatkan risk cerebral palsy 20% Spesifik: terapi surfaktan Jika intubasi trakeal dibutuhkan Prognosis 20% kematian bayi
MAS o o o
o
o
Yang selamat Chronic lung disease perubahan komponen paru alveoli tidak normal butuh O2 terus (pakai O2 seumur hidup) o Gambaran: seperti sarang tawon karena alveoli rusak
Mekonium: feses fetus Dikarenakan aspirasi mekonium in uter, atau saat persalinan Patogenesis Mekonium normalnya tidak ada di ketuban Pas lahir dalam 24 jam baru BAB Distress hipoksia rektum relaksasi feses keluar mekonium (+) Mekanisme untuk mengetahui apakah bunuh diri/ pura2 gantung diri? Kalau masih ada feses pura2 gantung Faktor risiko Post term plasenta fungsi tidak baik hipoksia HT ibu DJJ abnormal Biofisik < 6 Preeklamsia DMG KMK Chorioamnionitis Manifestasi Ketuban bercampur mekonium Jangan masukin DD/ kalau jernih Bayi warna hijau Lama bisa dikuku/umbilikus Dada lebih cembung Mekonium menyumbat jalan napas di bronkiolus
inspirasi aktif, ekspirasi pasif (ssh) udara terperangkap dada cembung Tekanan paru meningkat karena mengembang kuat ada mekonium o Diagnosa Lab: CBC, AGD X-ray: infiltrat patchy, hiperinflasi paru o Manajemen ANC Identifikasi kehamilan risk tinggi Monitor DJJ Amnioinfusi (cairan amnion ditambah) o Tambah langsung infus ke amnion NaCl untuk mengencerkan amnion supaya mekonium tidak terlalu kental Resusitasi Bersihkan jalan napas CPAP AB o Prognosis Jelek Selamat CLD, bronkopulmonary displasia Air leak syndrome (Sindrom Kebocoran Udara) o Udara di paru keluar di ekstraparu o Bisa pneumomediastinum (batas dengan jantung), pneumothoraks, emfisema o Pleura: Parietal: dinding thoraks Viseral: nempel di paru o Insidensi Paru bayi ada kapasitas diberu udara >> alveoli pecah keluar ke rongga pleura o Faktor risiko
Spontan 0,5% Support ventilatori 15-20% CPAP 5% Meconium staining/ aspirasi Udara terperangkap di alveoli pas inspirasi masuk terus pecah (pneumotoraks) Terapi surfaktan Untuk meregangkan alveoli malah pecah Resusitasi berlebih (mompa terlalu semangat) Manifestasi klinis Sesak napas Suara napas saat pneumotoraks: menurun, kadang tidak terdengar Karena tidak ada udara, malah keluar ke rongga toraks Kalau kiri pecah dada kiri cembung Diagnosa Diagnosa pasti: X-ray AP & lateral terdapat udara bebas Manajemen Dekompresi: ditusuk ke toraks supaya udara keluar Tidak ditusuk pada kondisi tertentu
o
o o
Apnea o Definisi Tidak bernapas > 20 detik ATAU Tidak sampai 20 detik tapi diikuti bradikardi / sianosis o Insidensi 35% sentral apnea Masalah SSP paling banyak pada bayi prematur 5-10% obstruktif Sekret hidung bayi Posisi kepala (ketekuk), ketutup selimut 15-20 % mixed
o
o
o
o
Faktor risiko Apnea patologis pada bayi prematur Hipotermi, hipoglikemi, anemi, hipovolemi, aspirasi Diagnosa Tidak spesifik: monitoring bayi preterm Evaluasi kausa Lab: CBC, AGD, glukosa darah, elektrolit, kadar calcium Radiologi jika suspek HMD, pneumonia Manajemen Umum: rangsang taktil, CPAP Farmako: cafein/teofilin (gol. xantin) Spesifik: terapi kausa Kejang bisa apnea Etio: sepsis, hipoglikemi, anemi, elektrolit imbalans Prognosis Prematur bertambah usia bisa membaik
TRAUMA LAHIR Faktor predisposisi o Ibu Primigravida Hamil pertama otot lahir kaku Cephalopelvic (disproporsi kepalapanggul) Pada ibu kecil, pendek Panggul picak: tidak simetris Persalinan lama Bayi kecil, neden terlalu cepat (perubahan TIK mendadak) perdarahan intrakranial
Janin Presentasi bokong, muka (Normal: belakang kepala) BBLSR/prematur ekstrim (< 28 mgg) Makrosomia: bayi besar Kepala besar: hidrosefalus Anomali o Intervensi Obstetrik Penggunaan forceps/ vakum ekstraksi Kepala dijepit tidak tepat posisi Versi dan ekstraksi Tindakan menarik dan memutar Tipe trauma o Ekstrakranial Caput succedaneum Cephalhematom Subgaleal hemorrhage o Kranial (Fraktur) Fraktur linier Fraktur depresi o Intrakranial Epidural Subdural Subarachnoid o Saraf Spinal cord injury Facial nerve palsy Brachial plexus injury Erb’s Palsy Klumpke’s Palsy Laryngeal nerve injury o Tulang o Intraabdominal Ekstrakranial
o
o
IT-20 Trauma Lahir & Kelainan Bawaan-IND
Distosia Terutama distosia bahu Oligohidramnion Jumlah air ketuban sedikit (fungsi ketuban: pelicin)
o
o
Caput succedaneum Bayi lahir kepala benjol paling sering (extracranial) Melewati sutura (CIRI KHAS) Karena partus lama, partus macet tekanan pada scalp melawan serviks Lokasi: subkutan, ekstraperiosteal Perdarahan: kulit-selaput aponeurosis bisa melewati sutura Karena di tempat itu penyerapan cepat (banyak pembuluh darah & kelenjar limfe) bisa sembuh sendiri sembuh beberapa hari Tidak ada terapi Komplikasi: Infeksi kalau ada luka DD/ dengan cephalhematoma Cephalhematom Perdarahan di antar tulang tengkorak-selaput periosteum (subperiosteal) Paling sering di parietal Meningkat ukuran dengan waktu Fraktur X-ray Penyebab tersering: forceps/vakum CIRI KHAS: tidak melewati sutura Resolusi: 2-8 minggu Subgaleal hemorrhage (sub aponeurotic) Penyebab: mid-forceps & vakum Terkait dengan trauma kepala Karena perdarahan banyak anemia/syok hipovolemi Semua tulang kepala bengkak nyebar ke periorbital & leher Pas diraba tegang, kalau ditekan kempet, pas dilepas balik lagi makin lama makin membesar Bisa meluas ke semua tengkorak
Manajemen: Observasi Monitor Ht, hiperbilirubin, koagulopati (PT, APTT beri faktor koagulan)
Caput succadeneum: lembut kayak balon, tidak bertambah besar, melewati sutura, perdarahan tidak banyak, ngempes kurang dari 1 minggu Cephalhematom: benjolan keras, awal kecil bisa besar (absorpsi dalam 2-8 minggu kadang kempes tidak tuntas bertahan > 1 tahun), tidak melewati sutura, perdarahan tidak banyak Subgaleal hematom: tegang kalau ditekan kempes nanti pas dilepas balik lagi Kranial o Fraktur linier: fraktur kayak cekungan, terkait cephalhematom o Fraktur depressed: seperti bola ping pong, asimtom o Terapi: Konservatif: bisa divakum (utk linier) Operasi o Prognosis: sembuh dlm bbrp bln
Intrakranial o Epidural Jarang Trauma a. meningea mediana Gejala UUB nonjol, kejang lateralisasi, deviasi bola mata Diagnosis CT scan: bentuk seperti cembung (lentikuler, lemon shaped) Rontgen: fraktur Terapi: evakuasi perdarahan o Subdural Paling sering Rusak vena & sinus venosus dan laserasi tentorium, falx, vena superfisial, occipital osteodiastasis Gejala: Respi: apneu, sianosis SSP: kejang Fossa posterior: TIK meningkat, pupil anisokor Diagnosis CT scan: bentuk cekung (crescent shaped, seperti pisang) MRI X-ray Terapi: konservatif/ evakuasi o Subarachnoid Rusak pd vena yg menghubungkan ruang subaraknoid Gejala: asimtomatik, kejang biasanya pd hari ke 2, diantara kejang sehat Kalau SDH: diantara kejant tidak normal Diagnosis: perdarahan di tengah Terapi: konservatif, monitoring untuk hidrosefalus (ukur LK) Saraf (karena hiperekstensi, traksi, overstretch)
o
o
o
o
Spinal cord injury Karena traksi atau rotasi Tempat: C bawah-T atas sungsang, C atas-tengah vertex (dahi) Gejala & tanda Fungsi respi turun Hilang refleks tendon dalam Konstipasi, retensi urin (perut membesar, buli2 penuh) Diagnosis: CT, MRI Manajemen Resusitasi: karena sering depresi napas Suportif: fungsi neurologis Facial nerve palsy Karena kompresi saraf perifer oleh forceps (paling sering karena di procesus mastoideus ada N. VII), persalinan lama Manifestasi: paralisis (yang jatuh yang lumpuh) Terapi: suportif: proteksi mata (mata dk bs tutup), pasang feeding tube untuk netek Prognosis: sembuh dalam 1 minggu Brachial plexus injury Lumpuh daerah lengan Etiologi: bayi besar > 3.500 g Distosia bahu Presentasi bokong Biasanya bilateral tapi bisa unilateral Biasanya brachial tidak sesak Lesi trauma Fraktur clavicula Klasifikasi Erb Klumpke Erb palsy Dikarenakan stretching C5-C7 (Atas)
90% kasus paling sering Diagnosis Waiter’s tip, lumpuh, adduksi, pronasi internal rotasi, refleks Moro menghilang (lumpuh), tapi refleks genggam masih bisa Bisa RD jika kena n. phrenicus X-ray: untuk menyingkirkan fraktur/bukan kalau fraktur diangkat nangis, bengkak, merah Klumpke palsy Dikarenakan stretch C8-T1 (Bawah) 10% kasus Diagnosis: Lengan tidak lumpuh (masih bisa angkat), tapi tidak bisa menggenggam Terkait dengan Horner syndrome (ptosis, myosis, anhidrosis) karena rusak T1 DD/ Lumpuh, tidak bisa genggam brachial palsy totalis (C5-T1) Kalau lengan lumpuh, bisa genggam Erb (C5-C7) Kalau lengan tidak lumpuh, nggak bisa genggam Klumpke (C8-T1) Tatalaksana brachial pleksus injury Pencegahan menjadi kontraktur Mencegah ketidaknyamanan: imobilisasi dengan meletakkan tangan di abdomen (seperti orang fraktur untuk Erb palsy)
o
Kalau tidak bisa genggam kasih bola kecil o Kalau totalis: kombinasi (bola + imobilisasi) Memulai fisioterapi Kalau tidak membaik konsul bedah (seharusnya 3 bulan membaik) Kalau 6 bulan tidak bisa dikoreksi lagi Prognosis Tergantung lesi o Stretch: 90-100% sembuh dalam 1 th o Ruptur/putus & avulsi (saraf tercabut dari MS) butuh operasi Defisit jangka panjang (lumpuh) o Deformitas tulang o Atrofi otot o Kontraktur sendi o Pertumbuhan ekstremitas terganggu o Laringeal nerve injury Fraktur Tulang Panjang o Jarang pada bayi o Faktor risiko Sungsang, SC, BBLR o Klinis: gerakan berkurang, bengkak, nyeri saat digerakkan, dr Sp.OG nemuin bunyi krek2 o Diagnosa X-ray o Terapi Kalau terbuka: operasi Kalau fraktur tertutup: imobilisasi Dalam 8-10 hari terbentuk callus (jadi tidak perlu lama2 imobilisasi) 2-4 minggu komplit resolusi Intra-abdominal injury o
o o o o o o
o
Jarang Ada riwayat lahir sulit Akut hemoragik Biasanya hepar Klinis: perdarahan, syok, kulit: merah2 kebiruan Diagnosis X-ray abdomen melihat cairan bebas USG lihat ruptur hepar, lien, ginjal Parasentesis jika ada cairan Terapi Volume replacement jika syok Koreksi koagulopati kalau berdarah dk berhenti Operasi
KELAINAN BAWAAN
Semua kelainan yang timbul saat lahir Penyebab: diturunkan, genetik, teratogenik List o Otolaringologi Atresia choana/stenosis Cleft lip/palate Pierre Robin Sequence o Neurologi Hidrosefalus o CV o Respirasi Atresia esofagus dengan/tanpa fistula tracheoesophageal Hernia diafragmatika kongenital o GI Gastroschizis Omphalocele Anus imperforata/atresia ani o Genitourinari Otolaringologi: Atresia choana o Lubang hidung sempit: stenosis o Atresia bilateral:
Sianosis, berkurang ketika menangis (mulut terbuka udara masuk) Sulit makan/ minum pakai feeding tube/OGT dulu o Atresia unilateral kadang bisa napas (nanti ngeluh pas agak besar kok terasa hidung buntu sebelah) o Diagnosis Coba masukan OGT no. 6 kalau takut coba dengan no. 3 Kalau bisa stenosis Kalau tidak bisa/buntu atresia Mencegah sumbatan jangan berkali2 masukin OGT Langsung periksa dengan bronkoskopi fleksibel Labiopalatoschizis o Celah bibir & palatum o Lebih sering pada pria, 90% unilateral o Diagnosis prenatal bisa USG dari usia 16 mgg o Gagal perkembangan orofacial selama 612 mgg mungkin karena jamu (KS) o Terapi Preoperasi: Cara memberi minum o Pasang OGT dulu untuk minum o Ajarkan minum susu pakai spuit/pipet/sendok (sambil duduk) Kalau misalnya netek/nyedot takut aspirasi jadi tidak boleh Operasi 3-5 bulan baru paling cepat dioperasi untuk bibir 8-10 bulan: baru palatoplasti
Kalau cepat-cepat rongga mulut masih berkembang nanti ada celah lagi Post-operasi: cegah infeksi Pierre Robin Sequence o Sindrom: kumpulan gejala yang tidak saling berhubungan o Sequens: berhubungan o Lidah dijahit ke pinggir (glossopexy) o Mandibula/dagu kecil, lidah normal nonjol ke palatum ganggu pernapasan palatum palatoschizis sering lidah jatuh ke belakang obstruksi saluran napas paling baik posisi miring/tengkurap pasang OGT untuk makan o Distraksi osteogenesis: mandibula dipotong kiri-kanan pakai besi ditarik ke depan diharapkan mandibula tumbuh Neurologi: Hidrosefalus o Kepala besar o Terkait dengan: Stenosis aquaductal Myelomeningocele dengan/tanpa Chiari malformasi Dandy-Walker PHH (post hemoragik hidrosefalus) o Etiologi: Oversekresi LCS: papiloma Obstruksi Defisiensi resorpsi Abnormalitas vili arachnoid LCS diproduksi di plexus choroid Ke ventrikel lateral ke ventrikel 3 melalui foramen Munro abis tu ke ventrikel 4 (Tusca mangeni) diserap vili arachnoid o Terapi Progresif: VP shunt Stenosis aqueductal
o
Myelomeningocele Hidrosefalus communicating kongenital Dandy Walker Non progresif: tidak ada terapi Malformasi otak Hidranensefali otak tidak ada, cairan semua Respiratori: atresia esofagus o Bayi sesak, saliva meler, dikasih minum tersedak coba pasang UGT tidak masuk (buntu esofagus)
o o o o o o
Tipe A: buntu ada fistul di trakea distal (cairan lambung bisa masuk ke paru) Tipe B: buntu tidak ada fistul gimana tidak bisa minum? Tipe C: nyambung ada fistul (bahaya makanan bisa masuk paru) Tipe D: fistel di proksimal (bahaya juga) Tipe E: 2 kali nyambung 1 di atas, 2 di bawah Terapi Stabilisasi baru dirujuk Kepala ditinggikan 45o Pasang NGT/OGT suction air liur jangan masuk paru (kalau yang fistula) Jangan diventilasi dengan ambubag kalau dia
berfistel nanti masuk ke paru Lihat adakah VACTERL o V: spina bifida, myelomeningocele o A: atresia ani o C: murmur, echokardiografi o T: atresia esofagus dengan fistula o E: atresia esofagus o R: lihat di USG o L: ada kelainan ekstremitas? Hernia diafragmatika kongenital o Defek terjadi pada 8-10 minggu karena gagal nutup canalis pleuroperitoneal adanya usus di rongga thoraks o Diafragma seharusnya nutup kalau tidak nutup usus naik o Pada X-ray usus di rongga thoraks o Terapi: Stabilisasi Jangan dengan ambu-bag + sungkup nanti masuk lambung usus dilatasi menekan jantung & paru bertambah sesak Sebaiknya diberi O2 nasal, masker Lakukan IV line dan arteri umbilikal Puasa dahulu Operasi Mortalitas: 40% GI: Gastroschizis o Tidak ada pembungkus o Etiologi: paparan teratogen, genetik o Lokasi di sebelah kanan umbilikus o Tampak usus edem karena terpapar mekonium inflamasi (edem) o 10-20% kelainan penyerta yang GI biasanya atresia intestinal/stenosis
o Gerakan usus lambat Omphalocele o Masih ada selaput o Etiologi: ada kelainan kromosom o Lokasi di daerah umbilikus o Biasanya usus normal o 45-80% kelainan penyerta yang non GI jantung, genitourinari, 50% trisomi o Gerakan usus normal-lambat Tatalaksana Gastroschizis & omphalocele o Cegah hipotermi tutup dengan plastik bersih (jangan pakai kasa) misal: urine bag, kantong darah (supaya dk infeksi & dk hipotermi) o Pasang NGT & suction o Cegah iskemik usus Posisikan miring tidak menekan pembuluh darah Kalau terlentang usus ketekan ke bawah iskemia o Beri AB: ampi+genta IV o Omphalocle: cari CRIC (cardiac, renal, imperforate anus, chromosom: 13, 18, 21, Beckwith-Wiedemann: bayi 5 kg (besar, ada omphalocele & lidahnya besar) VACTERL o Gastroschizis : cari adakan atresia usus lain o Kalau mau operasi Pakai silo bag diharapkan usus masuk ke rongga abdomen tinggal jahit kulit Untuk mempromote epitelisasi dengan penggunaan AgNO3/ Ag sulfadiazine Atresia Ani o Cek anus pada bayi ada/tidak? o Manifestasi Laki2: cari fistel perineal
o
Perempuan: cari fistel perineal, vestibular, apakah beraknya ke vagina? Berhubungan 50-60% VACTERL
Terapi Colostomi dulu sampai besar berak melalui abdomen (operasi 1) Rekonstruksi definitif: Anus buatan baru disambung (operasi 2)
IT-21 Pencitraan (USG) Obgyn-NS X-ray
Dada o Edem paru ibu hamil (sesak napas) o Metastasis dari tumor primer lesi coin o Choriocarcinoma sebagain besar dai mola hidatidosa (hamil anggur yang dibiarin) Abdomen o Kista dermoid: kalsifikasi o Posisi janin, kelainan janin o Pelvimetri: mengukur panggul sempit, apakah sesuai? ini dahulu dikerjakan
CT scan
Tindakan untuk scan dengan alat digital Metode di abdomen terbatas di pelvis Masuk dalam 1 tabung foto Gambaran Ca servix, Ca ovarium Tidak boleh untuk ibu hamil radiasi
MRI
Boleh untuk ibu hamil gelombang magnet, tidak mengubah DJJ Non invasif untuk struktur dalam Hindari pada TM1 Lihat o Atresia esofagus: bayi tidak bisa nelen ketuban >> Normal: bayi minum air ketuban
Begitu nangis pertama bisa bernapas Ada yang ngomong bayi keminum air ketuban Yang benar : ketuban kental masuk ke paru seperti jus pokat (Meconeum) Plasenta akreta: previa yang lengket sampai myometrium tidak ada batas dengan vesica Tindakan: histerektomi Arti previa: letak di depan jalan lahir Abnormalitas otak Posisi bayi: ada sungsang, normal Akranii anencephalus (sebatas orbita letal)
o
o
o o o o o
o
USG
o Tipe o o o o o Probe o o
2D Dopler Color 3D static (pasien extreme) 4D (3D + real time: gerakan) (transducer) Transabdominal: 3-5 Hz Transvaginal: 5-8 Hz Hamil muda & tidak hamil harus periksa standarnya transvaginal Untuk memvisualisasi di bawah kulit 20 kHz Tidak invasif, murah (200 ribu rupiah) Tapi penetrasi rendah pada udara & tulang o Kalau di paru tidak bagus maka butuh X-ray dada Kegunaan pada TM1 o Apakah ada kehamilan Telat udah tes kencing ? iya Jadi USG hanya sebagai konfirmasi saja, karena tes kencing sensitivitas 100% o Intra/extrauterin KET o Usia gestasi o Tanda kehidupan
Hamil o
o o
Evaluasi komplikasi kehamilan Abortus iminens Lihat flek (hematom subkorionik) Lihat sumber perdarahan Anomali fetus polidaktili Deteksi kembar Mencurigai kelainan kromosom Penebalan tengkuk janin Tidak ada tulang hidung Curiga syndrome down Evaluasi adnexa, myom, lokasi IUD Kista tidak mengganggu kehamilan IUD tidak ada perkataan bahwa IUD mengganggu janin (kena kepalanya tidak, karena ketutup sama ketuban) Diagnosa prenatal CVS (chorionic villous sampling) ambil sampel Untuk sindrom down (konfirmasi) keluar hasil trisomi 21 (pas lahir: mongoloid, retardasi mental) 4 minggu (paling cepat bisa mendeteksi) Kantong kecil Desidualisasi (> putih tengah ada kantong) Uterus bikornus: 2 cavum uteri Konfirmasi kehamilan IUP Bligthed ovum: kantong kosong Deteksi 4 minggu: kantong saja 5 minggu: yolk sac, DJJ USG transvaginal (> akurat) kalau hamil muda STD (sexually transmited disease) transvaginal 6 minggu: badan janin di samping yolk sac Abdominal Yolk sac (min. 5 minggu) cikal bakal janin (tidak mungkin BO)
o
o o
o
TM 1:
Panjang janin: 0,5 cm/5 mm hamil 5 minggu mau lihat kelamin? tidak bisa 7 minggu: panjang minimal 1 cm 8 minggu: Body stalk yang bersambung ke yolk sac Kembar 2/3 TM 1 kembar TM 2 masihkah kembar? pasti, tapi belum tentu hidup semua Monozigot: Dari 1 sel telur yang belah persis kembar Dizigot: Dari 2 sel telur muka mirip Hamil dalam/di luar Hamil di tuba kiri kehamilan ektopik Mola Gelembung semua (total) evakuasi Mola partial (masih ada kantong) terminasi/tidak Kebanyakan triploid: kelainan kromosom 3 set (normal diploid) biasanya terminasi Ukur usia kehamilan CRL (ujung kepala-ujung pantat) Paling akurat untuk 7 minggu o Setelah itu tinggal tambah 1 cm o 7 minggu: 7 cm 8 minggu: 8 cm TM 2 Biparietal untuk usia kehamilan Dimulai pada TM 2 Untuk mola & KE tidak akurat lagi karena kepala udah masuk panggul Panjang tulang femur mau lihat apakah anak pendek/tinggi? Lingkar perut gemuk/tidak? CRL (kaki tidak diikuti: karena lipat), GS
o
o
Nuchal translucency (transparansi tengkuk) ukur berapa ketebalan Kalau > 3 mm curiga sindrom Down Bisa mendeteksi sejak TM 1 Tulang hidung (usia 11-14 minggu skrining) (-) tulang hidung: absent nasal bone curiga sindrom Down Bibir sumbing tidak?
o TM2-3 o Apakah ada tanda kehidupan cek 1 bulan sekali o Jumlah fetus Kalau mati muda diabsorpsi Kalau mati di akhir sampai akhir o Presentasi (bagian terbawah janin) o Gerakan janin aktif o Menentukan usia gestasi Paling tepat: CRL pada TM 1 (7-12 minggu) Bayi gemuk kayak tua o Menentukan taksiran kehamilan PEB 34 minggu N: 37-40 minggu o Pertumbuhan janin sejahtera o Volume cairan o Bentuk plasenta & tali pusat Tali pusat pendek: tidak bagus takut solutio plasenta walau tidak terlilit Panjang: bagus: bisa lilitan pada leher (normal bukan kelainan tidak ada indikasi untuk SC) Hipercoiling: banyak simpul o Anatomi fetal & fungsi Claw hand Clench hand o Kehamilan kembar o Myom nutup jalan lahir mesti di SC Servix (elongasio), adneksa kista
Normal: 4 cm, tapi pada elongasio 6-7 cm tidak bisa bukaan o Minimal 3 ukuran diperiksa pd TM 2 BPD, AC, FL o Kelainan kongenital (di kepala) Ventriculomegali: melebar > 5 cm Lama2 lebar hirosefalus Acrania, anencephaly Tidak ada kepala letal (2 hari lahir meninggal maka diterminasi) Seperti mata kodok Encephalocele Nonjol selaput otak Amniotic band syndrome selaput ketuban mengamputasi tubuh Sumbing Omphalocele usus nonjol di tali pusat Thanatophoric dysplasia dada kecil, dahi panjang sekali (terdepresi), tengkorak berliku2, hipoplasia paru o Menilai plasenta o Cairan ketuban Normal: 2-8 cm AFI normal 8-20 cm (perhitungan 4 kuadran) o Jantung terdeteksi > 20 minggu Doppler (4 atas) o A. umbilicalis (2 arteri, 1 vena) untuk prognostik o (-) diastol kelainan berat dalam 7 hari meninggal kasih pematangan paru segera dilahirkan o Reversed > berat lagi dalam 3 hari meninggal jika tidak dilahirkan bayi udah asfiksia begitu lahir Dokumentasi o Tanggal, identitas o Foto, video
o
Deskripsi: lokasi, ukuran, abnormalitas
USG Ginekologi
Adakah massa Tumor jinak & ganas Perubahan endometrium selama siklus haid Infertil Tuba tidak bisa dilihat normalnya o Kalau terlihat : tuba membesar/ asites Endometrium o Fase proliferasi: triple line, masa subur o Fase sekresi: corpus luteum, menebal o Fase menstruasi: tipis sekali o Menopause: paling kenceng 5 mm kalau menebal ganas (Ca endometrium) kalau pakai HRT 8 mm masih normal Myom tumor jinak padat o Kalsifikasi, pembuluh darah tidak menyebar o Seperti bakso Kista tumor jinak berisi cairan o Bisa hilang sendiri Adenomyosis o Putih, pembuluh darah nyebar o Bikin sakit banget saat menstruasi Ovarium normal/tidak? o Ada folikel? stroma? Gambaran: folikel >> di pinggir stroma dominan seperti roda pedati PCO (polycystic ovarium) Tidak mens tiap bulan Susah hamil Mens hari 1 folikel sel telur mulai berkembang (hari ke 14: ovulasi) Kalau tidak mens sel telur tidak ada yang dibuat Beda dengan PCOS Sindrom: kumpulan gejala (banyak gejala2) Tidak mens berulang
o
Bulu-bulu tebal Suara jadi cowok Biasanya karena resistensi insulin: PCOS DM Kista ovarium Seperti balon berisi air Ada 2 Normal vs penyakit (ada 2 jinak vs ganas) Normal o Dinding tipis o Tumbuh lambat o Hitam pekat o Bekas folikel de graaf yang tidak pecah Kista retensi/ folikel persisten o Tindakan: diamkan saja Penyakit Jinak o Kista endometriosis Bikin sakit Isinya coklat cair (darah mens) Refluks darah mens masuk ke ovarium Haid sakit (pada hari 1) o Kista dermoid Bintik2 putih banyak Isinya rambut, kuku, tulang, gigi, lemak Sebagian besar jinak, bisa ganas Ganas: Ca ovarium
EFM & Kardiotokografi
Alat:
Kalau yang atas: transducer untuk kontraksi uterus o Kalau yang bawah: DJJ janin Kalau ontraksi kuat ada pengaruh, gerak banyak Ibu tidak boleh terlentang karena neken aorta aliran darah ke janin 6 bulan baru terdeteksi, kromosom: FGF33
IT-22 Infertilitas & Disfungsi Seksual Wanita-AC
o
Profil
biofisik Manning NST: tidak akurat Lihat tonus janin Gerakan
Infertil: tidak mampu hamil > 1 tahun, dengan hubungan sex teratur tanpa kondom o Sudah menikah > 1 tahun o Hubungan teratur (2-3 x seminggu) o Tanpa kondom Dibagi 2: o Primer: belum punya anak sama sekali o Sekunder: pernah pnya anak karena riwayat KB ke anak ke 2 (belum dapat) Infertil (bisa diobati) cenderung subfertil Evaluasi Jika 1 tahun gagal hamil
Etiologi o Pria 25% o Ovulasi 27% o Tuba/uterus 22% Riwayat medis WANITA Riwayat ginekologi o Menstruasi (siklus, lama, nyeri/tidak) o Siklus normal: 21-35 hari, rata-rata 28 hari o Lama > 7 hari o Kontrasepsi: hormon dapat mempengaruhi siklus ovulasi Infertil sekunder o Pakai kontrasepsi: hormonal o 3 bulan: tidak ada estrogen o 1 bulan: masih ada Contoh o KB alami: ASI eksklusif tanpa tambahan makanan, coitus interuptur, kondom o Non hormon: IUD tidak mempengaruhi siklus ovulasi Durasi infertil Riwayat kista berulang, endometriosis, leiomioma, PMS, PID Riwayat medis o Hiperprolaktin & tiroid o PCOS tidak mens (amenore) Amenore primer: tidak pernah Amenore sekunder: pernah menarche (curiga PCOS) Hirsutisme (kumis) USG: dilihat jumlah folikel banyak kecil2 BMI > 30 resistensi insulin o Kemo (kanker), radiasi (fraktur) pada pelvis Riwayat pembedahan o Operasi panggul dan perut (appendektomi) curiga PID o Operasi rahim sebelum (SC) adhesi Riwayat obat o NSAID
o Obat herbal o Disarankan beri asam folat 400 mcg Sosial o Obes o Underweight o Rokok o Alkohol o Kafein Etnis o Meningkatkan risiko endometriosis o Keluarga ada riwayat PRIA Riwayat medis o Puber & sulit fungsi sexual o HT, DM, neuro disfungsi ereksi/ejakulasi retrograde o Kemo/radiasi o Rokok, alkohol, obat terlarang, racun o PMS/infeksi: epididimitis, prostat (obstruksi vas deferens) o Riwayat pekerjaan suami PF o WANITA TTV, TB Pelvis Pap smear o PRIA Testosteron Uretra penis, di ujung kelenjar Panjang testis 4 cm, volume 20 ml Epididimis lembut & tidak keras LAB
Histerosalphingografi: masuk dari uterus tuba Laparaskopi: di perut dibuat lubang lihat (kasih cairan ke uterus dengan cairan metilen blue kalau sampai fimbrae lancar = Paten tuba bilateral o Atau non paten bilateral bagaimana sperma mau masuk? USG transvaginal untuk yang Nona USG NS (normal saline) dari uterus ke tuba adakah sumbatan Uji post coital Kalau pria: ANALISA SPERMA Penuaan & disfungsi pembuahan o Meningkat usia infertil o Ukur FSH & estradiol untuk dokter umum o Tiroid dan hiperprolaktin Faktor tuba & pelvis o Nyeri pinggul kronis obstruksi tuba/perlengketan o Sejarah PID adhesi panggul/rusak tuba o Salpingitis ischimica nodosa radang tuba, tebal nodular o Endometriosis obstruksi tuba Abnormalitas uterus o Kongenital septum uterus, uterus bikornu, unikornu, uteri didelphys
Didapat: polip endometrial (berdarah fase mens & diluar mens/ setelah berhubungan), Leiomyoma: mencegah implantasi normal Asherman: adhesi intrauterin (sinekia) Disfungsi sex wanita Etiologi o
Kehamilan (klasik): pinnacle of womanhood puncak dari kewanitaan
Tinjauan Psikiatri Reproduksi Periode Reproduktif
SEKSUALITAS & PERKEMBANGAN
Hubungan sex sehat tanda sehat jiwa Organ sex penting otak Depresi mayor: o L > sebelum pubertas secara sosiodemografi rentan o W meningkat sejak pubertas o Jangka panjang bertahun2 setelahnya 35-40 tahun Penyaluran dorongan Nggak ingin hamil hamil dianggap stressor, infeksi (STD)
SIKLUS MENSTRUASI
Hormon Evaluasi: ALLOW, PLISSIT Tatalaksana o Hipoaktif o Edukasi o Farmakologi: estrogen topikal, sildenafil o Nonfarmakologi o Sexual arousal edukasi, eros clitoral device o Orgasme masturbasi terarah, CBT o Sexual pain
Biopsikososial Perubahan endokrin fisik & psikologis Beberapa keadaan berhubungan: o Peripartum (post) o Psuedocyesis: hamil palsu Mind & body relationship (Psyche-fisik)
seorang
Infertilitas
IT-23 Psikiatri Reproduksi-DYZ Pendahuluan
Perubahan & pergantian hormon Mempengaruhi kondisi psikologis perempuan Profil endokrinologi o Estrogen meningkat labil Laki-laki lebih stabil, usia 60-70 tahun
Hubungan psikologi belum tegas Bukti: disfungsi sperma, ovulasi/ sexual Faktor: zat, olahraga, BB, frekuensi koitus o Distimia (depresi) dorongan fisik minimal o (-) dorongan sex untuk koitus Pengaruh infertil dengan psikologi o Rasa bersalah o Sensitif emosional o Cemas o Premature blaming: perempuan lebih banyak Kalau perempuan sifatnya introjeksi (menyalahkan dirinya sendiri)
Kalau pria: proyeksi menyalahkan orang lain
suka
Upaya o Tidak semua langsung berhasil emotional toll (jangan depresi itu bersisa) o Kondisi infertil tergantung kepribadian o Manuver invasif (Invasion of privacy) sensitif Informed consent saat periksa daerah sensitif o Penggunaan donor: id-ego-superego kompromi (juga iklim sosial) Dorongan id: dorongan sex, ingin punya anak Ego: biayanya berapa? Superego: apakah boleh secara normal o Netralitas cari posisi senetral mungkin o Intervensi hormon bisa neuropsikiatri timbul o Dukungan psikologis memulihkan kondisi yang terganggu memfasilitasi fertilitas
Functional Hypothalamic Anovulasi
6 bulan tidak mens, tanpa organik patologi Singkirkan DD/ lain (Diagnosa eksklusi) Karena GnRH rendah penurunan Gonadotropin anovulasi (-) ovum Penyebab: o Meningkatnya HPA Axis o Bioorganik: olahraga, BB menurun/ rendah o Psikologi: Afek, makan, perfeksionis & harapan tak terpenuhi o Stress kronik & majemuk Kompleks Iklim hormonal Tatalaksana farmakologi butuh pertimbangan Gangguan psychodevelopmental pada anak turun nafsu, BB, gangguan metabolik
Kehamilan
Aborsi o Blame, gulit anger, denial o Lebih mudah mencapai penerimaan jika tunggal o Aborsi berulang kadang ditanggapi dengan cemas o Depresi meningkat 2x Sudah pernah depresi ½ populasi o Elektif (memang diinginkan): tidak ada depresi Pseudocyesis o Gejala-gejala kehamilan subjektif, tapi tidak hamil o Input sentral hipotalamus o Predisposisi: wish & fear reaksi aborsi, ligasi, histerektomi o Pemeriksaan objektif dapat resolusi Tapi bisa depresi, anger, loss (hati2) o Couvade: perubahan perilaku terkait hamil pada laki2 Pembatasan kehamilan o Kontrasepsi dampak psikologi, relatif lebih rendah Pemilihan mutlak untuk perempuan: kesal, disiplin rendah, gangguan harmonis Konseling dengan baik, mengedepankan kesetimbangan peran o Sterilisasi: tidak bisa kembalikan lagi Sulit diprediksi siapa yang nanti ingin kembali Penyesalan terjadi ketika untuk menstabilkan pernikahan Kesetimbangan peran
Periode menyusui
Rasa bersalah jika belum berhasil diinduksi Sulit nyusu akibat depresi (tetap dipertahankan antidepresan)
Mother infant bonding
Menopause
Involutional melancholia: depresi o Empty-nest syndrome meningkat 2030% o Peran extra reproduksi menurunkan kejadian yang tak diinginkan (pengalihan: mengasuh anak) o Perhatikan usia perkembangan psikososial (Fase ke 7 dari 8) jangan sampai jatuh ke despair (Integrity vs despair) o Hormone replacement therapy risiko neuropsikiatri menurunkan demensia
Kondisi Psikiatri Pada Reproduktif
PMDD (Pre menstrual dysphoric disorder, menurut DSM V) o Kalau Anak: DMDD o Gangguan depresi o 5% o Gejala: ganggu fungsional, hormon steroid sexual o Siklus normal Korteks orbitofrontal o Majority menstrual cycle o Orang tidak pernah PMS anovulatoar Postpartum Blues o Baby Blues, Postpartum Blues o Kumpulan gejala mood segera setelah lahir o Gejala: perubahan mood cepat, insomnia, general overhelmed (merasa tidak mampu, ckmn ini? ckmn itu?) o Muncak di H-5, pulih H-10 o Hati-hati jangan jatuh ke depresi (sekitar 20-25%) o Tatalaksana: psikoedukasi (keluarga terutama yang primipara) Psikoterapi suportif Observasi
Depresi Perinatal o Bukan lagi postpartum o Mayor & minor 25% perempuan o Bisa suicide o Relaps > tinggi, apalagi stop obat o Gejala: perfeksionis, psikotik, cemas o Faktor risiko: riwayat depresi, risiko depresi Perinatal Anxiety o 8,5-13% (subsindrom 20%) o Tertinggi: GAD o Komorbid dengan depresi meningkat 50% o ETIO: Peningkatan glukokortikoid, komplikasi kehamilan, persalinan lebih awal, prematur, BBLR o Faktor risiko: usia dini, ortu tunggal, komplikasi kehamilan, pemicu stress, kesehatan fisik buruk, victimisasi (gara2 hamil aku dk pacak sekolah) o OCD, PTSD, panik Tatalaksana o Treat for 2: Ibu & bayi o Tidak lepas obat o Antidepresan: SSRI (aman), MAO (tidak aman) o Terapi hormonal menurunkan kadar estrogen setelah lahir o Intervensi psikososial CBT Home visit Dukungan sebaya o Paparan cahaya pagi, EPA, DHA, edukasi, olahraga, akupuntur
PSIKOSIS PASCA PERSALINAN
0,1-0,2% Progresif cepat Gangguan bipolar, unipolar depresi, psikotik Gangguan motorik, perilaku, paranoia, halusinasi, grandiosa, impulsivitas, judgement delirium & disorientasi
Meningkatkan risiko infanticide & suicide gawat darurat psikiatri
Bipolar
Clues: postpartum Meningkat setelah periode kehamilan Tangangan obat: efek teratogenik o Seperti: penstabil mood, anti kejang o Mungkin kita stop asam valproat teruskan quetiapin Dampak bagi ibu o Lahir anak, lahirlah juga ibu o Peran bertambah: menjadi istri & ibu o Lebih siaga dan waspada selama kehamilan & menyusui o Terlibat emosional yang mendalam o Siap dalam mengasuh & terkait kepribadian (tempramen & karakter), sang ibu: anak itu beban/ berkah? o Pemenuhan kebutuhan dasar ibu (mendahulukan anak) o Peran ibu: familial & sosiokultural Dampak bagi anak o Mother-infant bonding Attachment: secure: bagus pelindung dari depresi Ibu depresi anak berisiko depresi juga o Risiko genetik dapat dilihat o Kejadian psikiatrik ibu mempengaruhi kemampuan pengasuhan pengaruh terhadap perkembangan anak o Paparan dengan psikoneuroendokrin & obat Ibu memakai sabu/benzo anaknya withdrawal (gejala putus obat) o Redemption/penebusan anak dijadikan mata uang transaksi Aku dulu dickituin sama ortu aku, aku jg ai samo anak aku o Percobaan atas pengetahuan ortu, sejak kandungan terutama anak 1
Dampak bagi kandungan o Peningkatan kebutuhan butuh penyesuaian luas dalam rumah tangga o Menurunnya proporsi waktu, dermi urusan kepengurusan baru o Mengubah hirarki & struktur keluarga o Perubahan peran dari anak sebelumnya dikenali dulu (apalagi pada fase oedipus complex) o Sibling rivalry Kebutuhan psikiatri anak Kebergantungan ibu terhadap anak o Rumah tangga & sexual pasangan o Masalah rumah tangga yang muncul lagi o Keberadaan lingkungan extra (kakek dan nenek) Visi ortu vs visi mertua? Ortu maunya gini, mertua maunya gini Penggunaan psikofarmaka o Tidak berbahaya kecuali: Mood stabilizer (STOP) MAOi IUGR, HT (eklampsi) & berinteraksi dengan tokolitik & anestetik o Yang lain kontroversi Escitalopram (gen I) BBLR Chlorpromazin masuk ke anak (tranquilizer: tenang) Gen II: metabolik SSRI & SNRI: APGAR rendah, ADHD TCA: BBLR, defek septum jantung Kehamilan usia dini o Iklim sosiokultural: stigma/dukungan Terlalu cepat: kemano be kau? la jajan kemana2 o Masa remaja (identity vs confusion role): dampak besar bagi perempuan o Psikosial: tugas cari identitas dapat terganggu dalam kehamilan o Revisi prediksi & harapan masa depan
Kebutuhan fisiologis: berupa perkembangan organobiologis o Mindset: remaja vs ibu Kehamilan luar nikah o Iklim: stigma/dukungan o Direncanakan, tidak sengaja, dipaksakan (perkosa) o Dukungan keluarga & masyarakat o Relasi perempuan dengan ayah anaknya o Persepsi anak sebagai turunan ayahnya (kena juga anaknya stigma) Misal ih anak itu na hasil kawinan di luar nikah o Stressor berat infanticide & suicide Kehamilan usia lanjut o Perbedaan usia jauh dengan anak 1: Ibu menganggap anak 1 sebagai tambahan pengasuh ATAU Anak 1 merupakan halangan dalam perhatian (berbagi perhatian dengan anak ke 2, anak 1 merasa dk diperhatike) o Sikap ANAK 1: tambahan subordinat/ halang mencapai visi o Kemampuan, insting, keibuan mulai beralih o Persepsi keluarga, masyarakat, suami & ayah o
IT-24 IKK dalam OG-IZZ HIV & AIDS
HIV: lentivirus, famili retrovirus AIDS AIDS: sindrom dengan infeksi oportunistik / kanker (imunitas selular menurun, IFN Gamma) Banyak ditemukan pada core group, MLM (multi level marketing: MAN LIKE MAN: homo) HIV 1 lebih virulen, mudah ditransmisikan, gejala lebih berat HIV 2 tidak begitu mudah ditransmisikan, hanya di Afrika Barat 3 gen tertentu
gp 120 (envelope gene) yang kita periksa Ab terhadap antigen ini o Pol gene: enzim reverse transciptase RNA jadi DNA diintegrasi dengan enzim integrase seolah2 self provirus dengan enzim protease diambil CD4 untuk menjadi membran virus sel CD4 pecah o HIV aktif Gen aktif: gen tat replikasi hebat hancurkan limfosit Th4 kekebalan tubuh lumpuh AIDS Transmisi: Darah, semen, sekret vagina, ASI, 75% sexual o Hubungan sex tanpa kondom o Jarum suntik/tindik/tato tidak steril o Peralatan medis tidak steril (gunting rambut, pedi, manicure) o Transfusi darah yang mengandung HIV o Ibu HIV positif ke bayinya melalui kandungan, saat lahir, ASI (transmisi vertikal) Obat lini 1: harus 3 obat o 2 nucleated + 1 non nucleated karena mutasi Gejala klinis o Bervariasi o Infeksi HIV ke AID rata2 10 tahun/> o Klasifikasi CDC CD4 turun B2 mikroglobulin meningkat o 2 atas petanda buruk Window period: Antibodi terbentuk 4-8 mgg o Kadang 3-6 bln Ab (-) tapi HIV udah (+) WHO: negara terpencil (ada 1 saja masuk stadium) o Klasifikasi berdasar hitung jenis sel CD4 Infeksi akut (CD4: 750-1000/ml) 1-3 bulan setelah infeksi
o
Sangat menular ada di plasma & duh tubuh meningkat Lab Antibodi (-) (+) 3-6 bulan setelah infeksi WINDOW PERIOD Gejala: flu-like syndrome Infeksi kronis asimtomatik: Fase laten (CD4: > 500/ml) 5 th stlh infeksi HIV Gejala: sehat di KGB >>, plasma 100.000: < 10 th akan menjadi AIDS Infeksi kronis simtomatik > 5 th Di sirkulasi darah >> 2 sub: Penurunan kekebalan tubuh ringan: CD 4: 200-500/ml o Herpes zoster, Dermatitis seboroik o AIDS related complex: o 2/> gejala + < 2 LAB o AIDS Penurunan imunitas berat: CD4 < 200/ml o Stadium terminal demam: kasih obat demam, mual: kasih obat mual
Diagnosis o Keuntungan dx dini:
Fase asimtomatik dapat diperpanjang Menghambat ke AIDS Cegah infeksi oportunistik Konseling Pre-exposure: suami kena, istri tidak kena (2 2 nya makan obat) supaya istri tidak terinfeksi Triple eliminasi: Ibu hamil ANC: hepatitis, HIV AIDS, Sifilis Umur 13-35 mgg kehamilan: periksa HIV kehamilan o Langsung: isolasi virus (untuk penelitian), Mikroskop elektron, PCR o Tidak langsung: deteksi antibodi (gp 120) ELISA Ab: 2-12 minggu ELISA: 3-6 bulan Anak < 18 bulan bisa positif palsu karena Ab dari ibu masih ada Rapid test untuk survey yang baru terinfeksi kadang (-) Western Blot Setelah ELISA (+) konfirmasi dengan Western Blot Gold standar untuk konfirmasi Tatalaksana o Dini o Lanjut: suportif o CDC: Asimtomatik CD4 < 300 Simtomatik CD4 < 500 o Sekarang WHO Baik itu (+) kasih obat Terapi ARV o Menghambat progresifitas Viral load tinggi berat penyakit
CD4 tinggi bagus, kalau rendah buruk o KEMENKES: Zidovudine + Stavudine/lamivudine (2 NRTI) + Nevirapine/evapirene (1 NNRTI) TRIPLE HAART o Tidak ada vaksin o Profilaksis Pre-exposure: suami kena, istri tidak Wong kesehatan yang mau tindakan ke pasien HIV Post-exposure Pas bayi lahir bini perdarahan dikasih Wong dk sengajo ketusuk kasih juga o Tatalaksana fase terminal: simtomatik Dampak o HIV dan kehamilan tidak boleh ASI, tidak boleh partus normal (harus SC), VCT o Pencegahan: Tidak melakukan hubungan sex Tidak berganti pasangan sex
STD/ IMS
Klasifikasi o Bakteri: GO: Neisseria gonorrhoeae Non spesifik : Chlamydia trachomatis Ulkus mole: Haemophilus ducreyi Sifilis: Treponema pallidum o Parasit Sarcoptes scabiei lihat glans (stratum corneum tipis) SPESIMEN o Duh tubuh o Ulkus o Tumor PEMBAHASAN
o o o o o o o o o o o o
Gonore Infeksi genital non spesifik Kandidosis vulvovaginal Vaginosis bakterialis Trikomoniasis Ulkus Molle/ Chancroid Limfogranuloma venereum Kondiloma akuminatum Herpes genitalis Granuloma inguinale (Donovanosis) Sifilis Moluskum kontagiosum
Gonore
Infeksi bakteri diplokokus gram (-) Neisseria gonorrhoeae Pria: o Masa tunas 2-5 hari (kapan hubungan sex?) o Uretritis anterior akut o Gatal, panas o PF: keluar cairan seperti susu dari uretra anterior o Epitel collumnar 1/3 anterior fossa naviculare o Tiap infeksi: anterior dulu Wanita o Kalau wanita endoservix (bagian posterior) o Sering asimtomatik o PF: eritem, edem serviks, sekret serviks, perdarahan mukosa Perbedaan dengan non GO o Lendir, encer, kalau pagi2 ada bercak lendir di celana dalam (morning drops) udah 3 minggu gejala dirasakan Syarat obat: o 95% cure rate o Dosis tunggal o Murah, mudah, aman Komplikasi o Pria:
Lokal: tisonitis (kelenjar di sekitar genital) Penjalar: infertil o Wanita Servisitis, bartolinitis (kelenjar di jam 5 & 7) bakteri & bisulnya biasa di bawah o Infeksi selain genitogenital: Orofaringitis: main secara oral Proktitis (anus: matahari) Konjungtivitis autoinokulasi (sakit mata diobati dengan air kencing) Pemeriksaan lab o Pulasan gram (untuk cowok): leukosit PMN penuh/LPB, diplokokus gram (-) intra & extrasel o Biakan (untuk cewek): agar Thayer Martin, coklat o Tes 2 gelas: menentukan lokasi Tes Thompson: Gelas 1: keruh, gelas 2: jernih infeksi anterior 2 2 gelas keruh infeksi posterior juga Diagnosa o Anamnesa o Gram ditemukan biji kopi (diplokokus gram (-) intrasel) DD/: infeksi genital non spesifik Tatalaksana: o Sefiksim 400 mg PO tunggal DEPKES o Alternatif: Kanamisin. aktinomisin pilih 1 saja o CDC: Cefixime 200 mg + Azitromisin 1 gram Prognosis: BONAM
Infeksi genital non spesifik
Maksud non spesifik: Tidak bisa diperiksa saat itu
Etiologi: Chlamydia trachomatis (paling sering) Pem Lab: o Giemsa tidak khas BV clue cell GO biji kopi Candida hifa o Biakan: HeLa-229, McCoy cells, BHK Gambaran klinis o Pria Masa inkubasi 1-5 minggu Morning drops o Wanita Tidak khas DD/ Candida: 2 minggu sebelum haid muncul, setelah haid reda BV: pakai sabun (basa) berlebih normal pH vagina 4,5 keputihan o Jangan pakai pakaian ketat, hangat o Pantang pakai pembersih DD/
Diagnosis o Anamnesis o Lab: baku emas: biakan (tapi hanya untuk penelitian)
Infeksi vagina karena kandida Biasanya pada wanita Etiologi: C. albicans (tersering) Reproduksi: budding, hifa pipih, memanjang tidak bercabang Gejala: o Gatal & merah keputihan o Duh tubuh khas: keju lembut o KHAS: eksaserbasi seminggu sebelum menstruasi, mereda saat mens o PF: eritem labia & vulva, edem & eritem vagina, duh tubuh putih lengket o Kadang balanopostitis pria Lab: o KOH 10% diagnosa blastospora & pseudohifa o Gram o pH vagina normal: 4-4,5 kalau 5,5 BV
Biakan: Agar Saborraud bila NaCl 0,9% atau KOH 10% negatif Tatalaksana o Paling mahal: Flukonazol 150 mg PO tunggal o REKOMENDASI: Klotrimazol 200 mg intravagina tiap hari selama 3 hari o Alternatif: Nystatin 100.000 IU intravagina, tiap hari selama 14 hari o
BV
Kandidosis vulvovaginalis
Diagnosa presumtif: Klinis: sekret uretra/vagina & disuria Pulasan gram Sekret uretra pria: leukosit > 5/LPB Sekret serviks: leuko > 30/LPB Tidak ada diplokokus gram (-) NaCl T.vaginalis (-) o KOH: bukan candida o pH: tidak > 4,5 BV Tatalaksana: o REKOMENDASI: Doksisiklin 100 mg PO 2x/hari selama 7 hari atau Azitromisin 1 gram PO dosis tunggal IMS azitro + cefixime (untuk GO) Candida (pendekatan simtomatik) Clindamisin 2x300, metronidazol 2x500 mg, ketoconazole selama 1 minggu o
Ketidakseimbangan flora normal (Lactobacillus spp) dengan bakteri anaerob o H2O2 halix system Sinonim: vaginitis nonspesifik, vaginitis Gardnerella vaginal, vaginosis anaerobik Etiologi: G. vaginalis, Bacteroides spp, Mobiluncus spp, M. hominis Gejala: o Vaginal malodor/fishy odor Diagnosa: (Kriteria Amsel) 3 dari 4 o Duh tubuh vagina khas melekat, putih homogen o pH cairan vagina > 4,5 o Whiff test (+) fishy odor: ketika cairan cagina + KOH dibakar o Clue cell pada pulasan gram (min. 20% sel epitel vagina) Baku emas: lihat bakteri Clue cell epitel batas tidak jelas karena bakteri menutupi Tatalaksana o REKOMENDASI WANITA TAK HAMIL: Metronidazol 500 mg PO 2x/hr selama 7 hari o HAMIL: Metronidazol 250 mg PO tunggal o CDC juga metronidazol
Trikomoniasis
Etiologi: Trichomonas vaginalis (makan heme) Masa inkubasi: 3-28 hari Gambaran klinis wanita
Perdarahan pasca coitus (habis hubungan berdarah) o Strawberry cervix Pria: sperma itu toxic buat trichomoniasis tanpa gejala DD/ eritem o Trichomoniasis o Candida: gatal, kering, kayak keju Pem Lab: o Sediaan basah NaCl gerakan parasit khas o Biakan: media Feinberg atau Kupferberg, Inpouch (masukkan di plastik kecil inkubasi) Tatalaksana: o REKOMENDASI: Metronidazol 2 g PO tunggal o
Kondiloma akuminatum
Ulkus Molle/ Chancroid
Bedakan dengan chancre: lesi ulkus soliter, dangkal, bersih, tidak nyeri Sifilis Etiologi: Haemophilus ducreyi (chancroid: multipel) Gejala: o Ulkus multipel, sangat nyeri, tepi tidak rata, batas tegas, dasar ulkus kotor & mudah berdarah Diagnosa: o Gram: gram (-) school of fish o Biakan: dengan Blood agar/ agar Hb mueller hilton DD/ o Ulkus HSV, sifilis, LGV Tatalaksana o REKOMENDASI: Siprofloksasin 500 mg PO 2x/hari selama 3 hari o Atau Azitromisin 1 g PO dosis tunggal
Limfogranuloma venereum
Etiologi: Chlamydia trachomatis servorar L1, L2, L3 Gambaran klinis
Dini: lesi primer, sindrom inguinal (benjolan) Primer: ulkus dangkal, papul/vesikel Dari kaki 1/3 luar, genital : dalam ligamentum (sulkus koronarius) o Lanjut: sindrom anorektal, elefantiasis genital (Esthiomene) Pemeriksaan: Tes Frei antigen C trachomatis Tatalaksana o Doksisiklin 100 mg 2x/hari selama 21 hari atau o Eritromisin 500 mg 4x/hari selama 21 hari o
Etiologi: HPV tipe 6 & 11 o Tipe 16,18,31 ganas (Ca servix) o Vaksin 6,11,16,18 Masa inkubasi: 1-8 bulan Bentuk lain: o Giant condyloma Buschke Lowenstein: wanita (kadang cowok) nutupi anus susah vagina, muara vagina tertutup dk bs partus o Papulosis Bowenoid Diagnosa o Lesi akuminata, papul, datar (seperti kembang kol) o Tes asam asetat (acetowhite) 5% DD/ o Pearly Penile papules, kondiloma lata Pearly: di sekitar muara glans penis ada bintik2 kecil Tatalaksana: o Kemoterapi: (Bedah kimia) Tinctura podofilin 10-25% tidak boleh untuk wanita hamil Asam trikloroasetat 50-90% o Bedah Krioterapi, listrik o CDC: imiquimod (mahal)
Herpes Genitalis
Etiologi: HSV tipe 1 & 2 o Tipe 1: pusat ke atas o Tipe 2: pusat ke bawah Gambaran klinis o Masa inkubasi: 3-7 hari o Khas: vesikel milier, multipel, berkelompok, diatas dasar eritem & edematous (herpetiformis) UKDI Kalau dermatomal zosteriformis o Lesi vesikopustular nyeri melibatkan saraf (tinggal di saraf sacralis) dormand timbul lesi baru o Infeksi rekuren ringan Transmisi o Kontak seksual o Perinatal o Dari pria ke wanita Tipe infeksi: o Episode I infeksi primer: baru kena saat itu & bergejala o Episode I non infeksi primer: dulu subklinis sekarang bergejala o Infeksi rekuren: berulang o Asimtomatik o Subklinis Pem Lab: o Tes Tzank multinucleated giant cell DD/: Sifilis primer, Chancroid, LGV, Granuloma inguinale, Behcet disease Komplikasi o Bayi/hamil Abortus Malformasi Hepatitis Infeksi VHS berat Ensefalitis Keratokonjungtivitis Lahir mati o Dewasa (jrg) Meningoensefalitis Hipersensitif terhadap virus
Tatalaksana o Terapi episode I: Acyclovir 400 mg 3x sehari PO selama 7-10 hari o Terapi episode rekuren: Acyclovir 400 mg 3x sehari PO selama 5 hari o Terapi supresif rekuren: > 1 tahun menderita 4 x: Acyclovir 400 mg PO 2x sehari o Valasiklovir & Famsiklovir bagus tapi mahal
Granuloma Inguinale (Donovanosis)
Infeksi bakteri karena Calymmatobacterium granulomatis Masa inkubasi: 8-80 hari Lesi ulseratif progresif, relatif tak nyeri, tanpa limfadenopati regional Tipe: o Ulkus granulomatosa o Hipertropik/verukosa o Nekrotik o Sklerotik Pem Lab o Pulasan Giemsa badan Donovan Tatalaksana: o Azitromisin 1 g PO HARI 1 dilanjutkan 500 mg/hari (1 minggu)
Sifilis
Etiologi: Treponema pallidum Penularan: o Kontak seks o Transplasenta infeksi kongenital o Transfusi darah sifilis dimble masuk langsung pembuluh darah o Inokulasi accidental o Puncture instrumen terkontaminasi Klasifikasi treponema: o Parvirus VDRL, TPHA (sifilis) o Parbacterium frambusia o ... kinta Stadium:
Primer: Chancre: ulkus tunggal, soliter, dangkal, bersih, tidak nyeri, indurasi 312 mgg menjadi o Sekunder: the great immitator o Laten early: < 1 tahun (-) manifestasi, periksa (+) o Late latent o Tertier: CV, neurosifilis Gambaran Klinis o Primer: ulkus 3 mgg stlh kontak Ulkus: soliter, indurasi (+), tepi bawah teraba keras, dasar ulkus bersih, diameter 1-2 cm, tidak nyeri Bisa sembuh spontan 4-6 mgg o Sekunder 3-6 mmg stlh ulkus Ruam kulit generalisata sampai telapak tangan roseola siflitika Limfadenopati generalisata Kondiloma lata papul datar di anus, vulva (daerah lembap) permukaan basah, lembap Moth eaten alopecia di oksipital o Laten Jarang menular, kecuali wanita hamil o Tertier Gumma: rusak hidung, endarteritis obliterans diujung arteriole Neurosifiis Kardiovaskular Pem Lab o Periksa lapangan gelap: rotasi, fleksi & maju-mundur o Uji serologi Nontreponema Pakai darah domba Untuk skrining & berhasil pengobatan (prognostik) VDRL & RPR titer > 1: 8 konfirmasi dengan treponemal test
o
Dikatakan berhasil pengobatan 4x lipat titer menurun Treponema FTA-ABS: The fluorescent antibody absorption test MHA-TP: Microhemaglutination assay for Ab to TP
Tatalaksana: o Stadium primer, sekunder, laten yg tdk > 2th REKOMENDASI: Benzatin penisillin G (DOC), dosis tunggal 2,4 juta unit IM Alergi Benzatin: Doksisiklin 100 mg PO 2x sehari 30 hari Periksa klinis & serologi ulang setelah 3 & 6 bulan o Stadium laten Benzatin penisillin G (DOC), dosis tunggal 2,4 juta unit IM selama 3 minggu
Moluskum Kontagiosum
Neoplasma jinak kulit & mukosa Etiologi: MCV famili Poxvirus Manifestasi: o Inkubasi 1 minggu-6 bulan o Papul domeshape, keras, umbilikasi di tengah o Banyak pada anak-anak o Petanda orang HIV hati2 pada org dewasa terutama di daerah genital o Isinya badan kaseosa Pengobatan o Kemoterapi: Bedah kimia Sol Kataridin 0,9% o Kuretase kulit o Bedah listrik o Bedah beku o Atau bisa dilakukan ekstraksi seperti ekstraksi komedo (tapi dibolongin tengah
terus dipencet sampai badan kaseosa keluar) IT-25 Pemeriksaan Mikrobiologi Obgyn-ELA
Tampon + toxic staphylococcus (jarang)
Pendahuluan
Penegakkan Diagnosa STD/IMS Penyebab: o Bakteri: GO, T. palidum o Virus: HSV, HPV o Jamur: candida o Protozoa: trichomonas Spesimen o Keputihan: exudat o Sifilis: ambil darah Paling sering 30-50% vaginitis: disebabkan bakteri & trichomonas Gejala klinis: o Keluar exudat o Nyeri perut o Demam Sifilis primer: demam tidak spesifik, ulkus di genital (tidak sembuh), kemerahan Sifilis: batuk lama o Mikroskopik: keputihan o Kultur o Serologi, uji kepekaan, siflis sulit untuk dibiakkan Gatal pikirkan 2: o Keputihan o Trichomoniasis PID : kronis, lama, sering keputihan (tidak terlalu berat lama2 naik) CMV: demam, ruam, anak2 ada kelainan jantung Rubella katarak kongenital
Spesimen
Swab serviks o Infeksi lebih atas (uterus/serviks)
Spesimen uretra o Laki-laki keluar duh (Exudat) ambil dari uretra Swab vagina
Eksudat
3 tipe o Non infeksi: sesaat sebelum haid cairannya bening, kental, tidak berbau o Infeksi: putih kuning, kehijauan, amis (kyk ikan), darah, gatal, nyeri, terbakar o Alergi: KB spermisida cairan keputihan noninfeksi Wanita o Vaginitis Perdangan ada yang infeksi vs non infeksi o BV Perubahan F.N (tidak khas: keluar cairan) Pada wanit usia reproduktif o Cerivitis HSV, HPV Keluar dari dalam serviks Pria o GO o NGU karena bakteri coccus bisa 30% trichomonas
Vaginitis
Sediaan basah: paling besar pembesaran (400 x) o Lensa okuler: 10 x o Lensa objektif: 10/40 x melihat clue cell Swab vagina/cervix tetesi dengan NaCl 0,9% lihat di bawah mikroskop o Clue cell o Bakteri o Trichomonas (cepat < 10 menit harus segera diperiksa) punya flagel gerakan muter2
KOH 10% o Untuk melihat jamur o Whiff test: exudat diletakkan di atas gelas objek + KOH cium apakah ada bau amis jika (+) amis : BV, trichomonas o KOH 10% keratin dihancurkan spesifik untuk melihat jamur (dia tidak hancur) Litmus test o Untuk melihat pH o pH vagina: 3,8-4,5 o pH < 4,5 jamur o pH > 4,5 infeksi BV Kultur o GO Amplifikasi trichomonas, sifilis PCR HIV, HBV
Neisseria gonorrhoeae
Bakteri gram (-) Spesimen: o Uretra untuk pria o Wanita ambil dari serviks jangan vagina karena dari mikroskop udah tegak diagnosa o Swab faring posterior o Kripta tonsil Media transpor o Amies: uji kepekaan (kultur) o Stuart Pewarnaan gram o Leukosit PMN > 10 Kalau dikit: pasien immunocompromised o Diplokokus gram (-) intraseluler Media kultur: o Modified Thayer-Martin (MTM) agar, agar coklat Coklat: agar darah dipanasi 50oC Hb pecah o Inkubasi 35oC CO2 (anaerob)
> 10 PMN Berpasangan GO servisitis, jarang vaginitis Wanita asimtomatik, laki2: mudah diagnosa Gambaran media kultur: o o o o
Minum probiotik juga membantu menjaga pH vagina o Kriteria Gardner & Dukes: Discharge abnormal homogen, putih pH > 4,5 Clue cell bisa juga sediaan basah Spesifik: gram perbesaran 1000 (10 lensa okuler, 100 lensa objektif) Tidak bisa langsung tegak diagnosa harus ada detailnya menggunakan Nugent scoring system Berbau amis (ketika KOH 10% ditambah) Nugent scoring system
Gambaran gram:
Koloni abu2 di atas agar cokelat (lebih opak) Bakterial vaginosis o Perubahan F.N rubah pH bakteri patogen bermultiplikasi lebih dari F.N o Patogen: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Provotella bivia Basil gram (-) o F. N vagina: Lactobacillus asam, untuk mempertahankan pH Ada juga S. aureus, candida Sekret vagina berupa glikogen asam laktat pH tetap 3,8-4,5 Mengganggu populasi F.N Aktivitas seks Memasukkan benda/cairan asing (pembersih kewanitaan) Douching masukin cairan ke vagina o
lebih
Lactobacilus: gram (+) basil bentuknya besar o Kalau gram (-) inget aja saluran cerna Gardnerella: basil pendek warna merah Mobiluncus: basil lebih kayak coma (bengkok) Keterangan: o Skor 0: 0
1+: < 1 2+: 1-4 3+: 5-30 4+: > 30 Total skor: 0-3: normal 4-6 intermediet (perubahan flora vagina) 7-10: BV LATIHAN o o o o o
Serologi: VDRL, TPHA o Paling mudah VDRL IgM BBL sifilis saddle nose (hampir tidak ada kasusnya lagi) Biasanya jarang datang dengan sifilis primer o Primer masuk darah demam tidak spesifik o VDRL 2 minggu pertama o PCR Biasanya udah ada ulkus ambil swab (tidak nyeri)
Gambar 2: (sebelah kanan) o Lactobacillus: banyak skor 0 o Gardnerella: nggak ada 0 o Tidak BV Gambar 3: sel epitel vagina diinvasi bakteri Gardenerella, Mobiluncus
Candida Albicans
Gambar 1: o Lactobacillus: tidak ada berarti 0 skor 4 o Gardnerella: banyak skor 4 o Udah mobiluncus dk usah lagi karena skor sudah 8 BV
Perubahan F. N vagina Faktor risiko: Antibiotik, immunocompromised o Karena AB lactobacilus 4,5 Tipis, homogen, dinding vagina, bau amis, tidak terlalu nyeri BV Kuning kehijauan Bisa GO bisa trichomoniasis: gatal, pH > 4,5 Hijau/darah staphylococcus, streptococcus cek endoserviks
&
Analitik
Pada
Sistem
PA: mitra dengan dokter spesialis Menunjang diagnosa o Deteksi dini o Tegak diagnosa akurat o Pengelolaan, obat, evaluasi, pantau, prognosa Klasifikasi penyakit o Developmental o Radang o Neoplastik o Degeneratif Radang & neoplastik terbanyak Penyebab: o Faktor lingkungan o Faktor genetik PA: mempelajari kelainan struktural & fungsi dihubungkan dengan gejala klinis Menelaah morfologi sel, jaringan Makroskopis & mikroskopis Sarana diagnosa & dasar tindakan Pemeriksaan: o Histopatologi o Sitologi o IHK o Pemeriksaan genetik/DNA Tujuan: o Mengetahui PA o Mampu menerangkan gambaran PA o Fiksasi o Mengirim jaringan o Prosesing jaringan o Terminologi Histopatologi o Gold standar o Tumor ganas gene targeted therapy butuh IHK Kualitas penanganan dalam histopatologi harus bagus bisa terapi target molekular akurat Penanganan bahan pemeriksaan (histopatologi)
Histopatologi o Morfologi o Mikroskopik o Pewarnaan rutin: HE o Diagnosa: degeneratif, infeksi, neoplastik o Jaringan: operasi, biopsi insisi, eksisi, nekropsi o Fiksasi: formalin 10% (netral) Kalau belum jaman IHK pakai netral, kalau sekarang pakai yang buffer o Waktu: 16-18 jam o Paling cepet hari ke 3 keluar hasil diagnosa o Spesimen dapat disimpan 2 bulan sekarang hanya 1 bulan Handling fase o Pre-analitik: menentukan quality bagus histopatologi & sitologi o Analitik o Post analitik Kualitas sediaan o Fiksasi jaringan (praanalitik) o Parafin & warna (analitik) o Contoh: Ca payudara ada standard terapi (yang mana butuh blok parafin kualitas harus baik) lanjut dengan IHK/FISH/CISH
Fase Pra-Analitik
Fiksasi & pengiriman spesimen jaringan Fiksasi dengan formalin buffer 10% pH 6,8, wadah tertutup Sesegera mungkin masuk ke wadah formalin (lebih kurang 30 menit) Ukuran wadah sesuai Jaringan yang besar & padat dilamelasi dengan jarak 0,5-1 cm supaya rata ke seluruh jaringan o Karena penetrasi formalin itu lambat sekitar 0,1 mm/jam
Untuk KGB & ginjal karena kapsul kuat maka harus dibelah 2 o Walau KGBnya misal hanya 1-2 cm Jumlah cairan fiksasi 10-20 x volume jaringan kalau tidak terendam nekrosis Wadah diberi label Formulir: identitas, nama dokter, lokasi jaringan, diagnosa klinis, no. keluarga (tanya untuk melengkapi data) Data identitas pasien, dokter Identitas jaringan: o Dari organ apa? o Batas sayatan o Berapa jaringan yang dikirim o Tanda khusus Data klinis: data penyakit & pemeriksaan sebelumnya
Blok parafin
Fase Analitik (PA)
Ambil jaringan oleh orang PA Ada yang tidak menyampaikan seluruh jaringan tidak representatif Dipilih bagian jaringan yang mewakili diagnosa diproses sesuai dengan prinsip dehidrasi, clearing, embedding pada alat otomatis (autotechnicon/ histokinet) dibuat blok parafin dan dipotong dengan mikrotom untuk dibuat sediaan mikroskopik, Diwarnai dengan HE
Fase Post Analitik
Petugas lab ke dokter spesialis di RSMH response time 4 hari o Paling cepet hari ke 3 Jaringan disimpan 1 bulan > 1 bulan IHK tidak bisa
Tujuan fiksasi
Mencegah autolisis Mencegah busuk jaringan (bakteri) Memadatkan & mengeraskan jaringan
Rutin dengan HE Ada potong beku (VC: Vries Coupe) o Cepat hanya 30-45 menit tegak diagnosa o Saat di kamar OK bagaimana tatalaksana pasien? o Tidak boleh difiksasi o Dalam waktu 2-3 menit beku langsung dipotong dengan mikrotom warnai dengan HE o Tujuan: Terapi ganas vs jinak beda Untuk menentukan batas apakah bebas dari tumor? Hirschprung memastikan memotong usus pada batas yang tidak ada sarafnya? o VC selesai baru dilanjutkan histopatologi rutin (untuk yang besar jaringannya) o Ada permintaan 1 hari sebelum alat dapat disiapkan
o
Spesimen cairan/sitopatologi
Skrining pasien Efisien & ekonomis Pap smear, FNAB Bahan cairan atau slide Prosedur fiksasi: o > 10 cc atau papsmear (slide yang mengandung bahan pemeriksaan) Cairan o Misal cairan pleura >> Belum ada waktu mengirim masukin lemari es dalam 1 hari Ternyata tidak ada lemari es atau di luar kota mau dikirim bisa difiksasi dengan alkohol 50% 1:1 Kalau ada sentrifuge endapan diambil sel lebih mengelompok
o o Jenis o
kirim ke PA (tetap difiksasi dengan alkohol 50% 1:1) Form permintaan Prosesing fiksasi khusus cairan Fiksasi basah Habis dismear segera masukkan di alkohol 95/96% selama 30 menit untuk melihat sitoplasma, inti tidak terlalu detail dikeluarkan/ditiriskan baru dikirim Lanjut dengan pewarnaan papaniculao Bedakan dengan yang 50% tadi tu untuk cairan >> dikirim Kalau 95/96% untuk slide bahan pemeriksaan Fiksasi kering Sudah dismear dianginkan di ruang udara (tidak sempat lisis) Kadang spesimen dari FNAB itu terambil lemak keringnya lama butuh haidryer tapi pelan Lanjutkan dengan pewarnaan Giemsa
IHK
Pengenalan Ag Mempertajam diagnosa Tetap diagnosa standar emas dari histopatologi
PATOLOGI SERVIKS
Paling banyak Squamous cell neoplasia Normal: o 4 lapis Ekto: squamous Endo: collumnar Stroma submukosa Otot polos: serous
Squamo-columnar junction Ca servix dihubungkan dengan HPV (ini tempat masuknya) Karena disini sering metaplasia squamous maturasi yang berubah2 rentan masuk infeksi pH vagina Patologi o Servisitis o Polip servikal o Squamous cell neoplasia o Microglandular hiperplasia o Microinvasif SCC o Invasif SCC Polip servikal o Struktur polipoid (ada tangkai) o Epitel columnar membungkus polip o Kadang kelenjar hiperplastik Squamous cell neoplasia o Rutin skrining untuk mencari lesi prakanker o Lesi pra-kanker displasia sedang-berat o Kalau ringan tidak termasuk o Hubungan sex bebas o HPV 16-18 high risk, 31,33,35 intermediet o Gold standar: Histopatologi o Kalau PAP smear: hanya memperlihatkan displasia sedang-berat o Cervical intraepitelial neoplasia CIN 2& 3 prakanker Koilositosis (Secara pap) Inti raisinoid/atipik (seperti buah kismis) Membran inti tidak bulat Perinuclear halo duga ada infeksi HPV Diskariosis (displastik) Inti membesar N:C ratio tinggi Hiperkromatik o Klasifikasi: CIN 1: 1/3 radang berat
CIN 2: ½ CIN 3: 2/3 CIN 2 & 3 prakanker o HG SIL Ca insitu Regresi 70% Persisten 15% Progresif 15% Lanjutkan dengan biopsi Microinvasif SCC o Hanya sebagian invasi o Membran basal menghilang sebagian Invasif SCC o Neoplastik terbanyak o Ada 2 tipe: non & keratinizing o Gejala: post coital vaginal bleeding o Stadium1: parametrium, 4: udah ke vesica urinaria o Gambaran: hiperplastik, atipik, dispolaritas, stroma invasif, sebukan limfosit, inti bizarre
o
Kista neoplasma
PATOLOGI OVARIUM
Normal Patologi o Non neoplastik endometriosis) o Neoplastik
kista
(folikel
&
Kista non neoplastik
Ovarian inclusion cyst: secara tidak sengaja Folikel terkait hormon estrogen kalau multipel Corpus luteum kista Endometriosis
Kista o o Kista o o
inklusi ovarium Dari permukaan invasi ke dalam Stroma: kayak endometriosis folikular Jumlah estrogen meningkat < 5 cm
Corpus luteum kista o Makroskopik: Dinding agak kekuningan o Pecah masuk intraabdomen o Stein Levental Syndrome folikel multipel Kista endometriosis o Kista coklat o Stroma ovarium, dinding kista o Mengandung stroma & kelenjar endometrium di ovarium o Berdampingan dengan peradangan
Paling banyak epitelial o Paling banyak dari epitelial adalah serous o ke 2: mucinous o ke 3: endometrioid Sebagian endometriosis endometrioid (ada daerah yang ada endometriosisnya) dikaitkan dengan hormon estrogen Ayam broiler (estrogen + AB) Makros serous cystadenoma polipoid, papiler o Epitel pseudostratified columnar tidak mengandung musin o Kalau musin mucinous (ada sel goblet) o Kadang kasus sulit bukan tumor primer melainkan metastase dari tumor saluran cerna Borderline tumor progresif tapi belum masuk tumor ganas GANAS Invasi ke stroma Endemetrioid tubular Serous papiler Clear cell adnenocarcinoma terkait endometriosis Germ cell tumor o Jinak: teratoma matur o Ganas: imatur o Disgerminoma
IT-27 Kegawatdaruratan Ginekologi-IS
P1: ancam napas, STEMI P2: anak, ginekologi KU o Nyeri: Kista terpuntir (acute PID) o Perdarahan o Tanda sepsis o Komplikasi kehamilan KE, abortus o Bisa jadi syok: Kardiogenik Septik Hemoragik Hipovolemi Neurogenik Akut abdomen o Sakit yang emergensi di abdomen o Pelvic pain ke abdomen Perdarahan o Ganggu hemodinamik > 20% o 15% udah sign Nyeri abdominal akut o KE o Kista ovarium terpuntir o Ruptur dinding kista Dalam kehamilan o KE, abortus, mola Tidak hamil o Miom, keganasan, endometriosis Makanya tanyakan terlambat mens dk? o Ada mual, pusing tanda hamil Gejala perdarahan intra-abdomen peritonitis KE o Penyebab utama o Implantasi di luar lapisan endometrial normal (di cavum uteri) Yang uterus: cornu: tanduk o Di luar: tubo, abdomen o Paling banyak di ampulla Karena umumnya pertemuan sperma-ovum (fertilisasi) di ampulla Ini agak lama 1-2 hari Karena isthmic sempit
o o o
o o o o o
KISTA o o o
o
Paling jelek (perdarahan syok) di isthmic Faktor risiko: Kontrasepsi apa yang meningkatkan risiko? IUD Manifestasi Gejala Akut abdomen Berdarah (padahal telat mens) Telat mens Tanda Inspekulo: kalau serviks lunak/livide normal Lab: Peningkatan B-HCG Progesteron < 5 USG: Kantong di luar rahim (SOAL) Keadaan terlentang darah pergi ke antara hepar & ginjal Culdosentesis ambil cairan di cul de sac douglas Tatalaksana: Tidak semua KE dioperasi Konservatif suntik MTX IM Bedah Kalau KET (ada tanda2 akut) OVARIUM TERPUNTIR Nyeri perut bagian bawah terus menerus Mual, muntah KISTA Patologi Non neoplastik Neoplastik o Jinak o Ganas Fisiologi Yang paling mungkin menyebabkan kista ovarium terpuntir adalah kista dermoid karena dia tidak lengket, padat dan berat Kalau endometriosis lengket, dk mungkin terpuntir
o
PF
Nyeri tekan Massa pelvis saat bimanual palpasi o USG: WHIRLPOOL SIGN o Tatalaksana Laparatomi Laparoskopi pilihan Perdarahan Hebat o Normal: 80 cc, siklus: 21-35 hari, durasi: 7 hari o Kapan haid dibilang tidak normal apabila melampaui nilai normal o Trauma (-), hamil (-) kok berdarah? ada hubungan dengan gangguan haid Bisa juga keganasan Komplikasi awal kehamilan o ABORSI o MOLA HIDATIDOSA ABORSI o Penghentian kehamilan sebelum 20 mgg, BB < 500 gram o Dahulu ada abortus provokatus agak jarang o Pembagian Abortus spontan Iminen: mengancam masih bisa konservatif (dipertahankan) Insipien: Udah ada bukaan Inkomplit: plasenta tinggal, bayi keluar harus dievakuasi nanti sepsis Komplit: keluar semua Missed abortion: lama ketauan Sepsis: paling menakutkan inflamasinya Abortus induksi Terapeutik Elektif MOLA HIDATIDOSA o 10% jadi Ca
o o o
Degenerasi hidrofik Bisa berdarah 3 L USG: badai salju: snow storm appearance Mola parsial swiss cheese GOLD STANDARD: kuretase hisap
o PID o GOLD STANDARD: laparoskopi BEDA SOAL DENGAN TAHUN LALU tidak semua di slide soal berupa case Tegak diagnosa o Wanita dengan B-HCG 2500, riwayat terlambat mens, Hb: 8 ke UGD Diagnosa? Apakah KET, mola, abortus? Pemeriksaan o Pasien syok, kok Hb: 11, leukosit tinggi Diagnosa: PID AB pilihan & berapa lama? 10-14 hari
IT-28 Abortus-FU
Terminasi sebelum 20 minggu/ BB < 500 gr o Kalau 21 minggu BB < 500 gr masuk abortus juga Terminologi o Abortus spontan: keluar spontan tanpa campur tangan (biasanya karena infeksi TORCH) o Abortus rekuren/habitualis: > 3 x bisa anatomi/genetik o Abortus terinduksi: kehamilan yang baik dipaksa keluar Dahulu namanya: abortus provokatus Bisa pakai: Obat: misoprostol (baca VIGO) o Untuk abortus (mengakhiri/terminasi ) o Untuk induksi persalinan Alat kuret
Abortus tidak aman/infeksius meningkat 4449% di Asia Tenggara Faktor risiko o Fetal 50% BO dibuahi sperma yang tidak ada isinya Secara fisiologis keguguran sendiri 25% kromosom 25% kelainan perkembangan zigot, embrio, fetus, plasenta o Maternal Infeksi Tiroid Malnutrisi/rokok, minum keras Gaya hidup Inkompeten serviks Mulut rahim tidak kuat Kolagen 8 minggu o Atau dia tidak tau dia hamil tertahan janin di cavum uteri > 8 minggu o Test pack (+) tapi kok tidak besar2 perut o Atau ada yang (-) ternyata 2 tahun kemudian mens menjadi tidak teratur pas di USG ada hasil konsepsi ternyata Ilang kata orang awam diambil iblis SEPTIK ABORTUS o Dikuret tidak bersih sepsis TATALAKSANA o Ekspektatif berusaha mempertahankan kehamilan UNTUK IMMINENS o Medikamentosa o Evakuasi
Tidak bisa dipertahankan untuk yg medikamentosa & evakuasi Inkomplit misoprostol Kontraindikasi obat: o Hb < 9.5 karena perdarahan panjang & lama o KE karena kehamilan di luar tidak akan keluar hasil konsepsi (mau seberapa banyak obat diberi) o AKDR: IUD tertahan IUD jadi tidak keluar o Riwayat KS jangka panjang karena misoprostol menurunkan efek KS o Alergi mifepriston & misoprostol Tindakan o Sekarang di puskesmas hanya boleh AVM (Aspirasi Vacum Manual) Lebih aman dari kuret Kalau kuret perforasi tinggi Kayak selang NGT tumpul disedot pakai alat o Persiapan serviks supaya OUE terbuka alat bisa masuk Misprostol 400 ug SL/ pervaginam tiap 3 jam abortus inkomplit Laminaria 6-24 jam Kayu yang memiliki daya serap tinggi Begitu laminaria mengembang dengan besar menyerap air OUE akan terbuka AB profilaksis hindari septik Jarang jurnal terbaru ACOG ternyata saat kuret tidak perlu AB profilaksis karena dianggap operasi kecil Kalau SC operasi besar maka dibutuhkan profilaksis Kontrasepsi pasca kuret o Hormonal Lihat penyakit penyerta:
TD tinggi tidak boleh Penyakit jantung jangan kombinasi (progesteron saja)
o AKDR Kenapa disuruh KB? o Kalau dikuret lecet (> tipis) o Langsung hamil implantasi di tempat kuret bisa plasenta akreta, inkreta, bahkan perkreta o Biasanya 3 bulan udah regenerasi
IT-29 Episiotomi & POP-AF EPISIOTOMI
Perluasan liang vagina dengan insisi perineum pada akhir kala II o Kepala udah crowning, d= 4-6 cm tidak masuk lagi baru dilakukan Tujuan: perineum teregang kita potong supaya sfingter ani tidak robek o Kalau robek inkontinensia Indikasi: o Janin Jangan sampai trauma Pada pasien prematur dianjurkan episiotomi Bayi besar jangan sampai distosia > 4 kg diameter kepala lebih kecil dari bahu Normal: LK paling besar dari diameter bahu, bokong, dll o Pada presentasi bokong sulit lahir bahu & kepala o Ibu Supaya lukanya bagus Supaya otot tidak terobek (sekonyong-konyong) Robekannya ke samping
Kalau ditengah bisa ruptur perineum grade 3 atau 4 Dasar panggul terjaga Bisa sembuh sempurna Episiotomi tidak rutin dikerjakan o Terutama primigravida masih elastis jadi tidak perlu dipotong Kalau dipotong tengah ruptur perineum grade III/ IV Pas nolong jangan dipaksa nanti turun sendiri Kalau Potong pinggir Otot kontraksi menghilang carinya lebih sulit Komplikasi o Perdarahan Terutama yang lateral Karena cabang a. hemoroid media & cabang ke anus rektum o Penyembuhan luka lambat Hygiene buruk KU jelek, Hb & albumin turun o Dispareunia Kalau luka terbuka gangguan penyembuhan luka Karena teknik jahit yang salah o Disfungsi dasar panggul Otot2 gangguan prolaps organ panggul (bisa depan, tengah, belakang) o Fistulasi Karena salah jahit (episiotomi yang anterior) terbentuk fistulasi Bisa saluran kemih (vesikovagina atau uretrovagina) Bisa GI (rektovagina) o Timbul jaringan parut Penyembuhan yang tidak sempurna Teknik jahit yang terlalu kencang jaringan akan nekrotik parut
Episiotomi tak terdiagnosa sfingter ani eksterna putus mengganggu BAB (inkontinensia alvi/ flatus) tidak bisa menahan kentut, berak Jenis2: o Mediana o Anterior jarang dikerjakan karena tidak ada pengaruh untuk memperlebar introitus vagina o Bisa unilateral/bilateral Yang sering: o Mediana: US tapi bisa ruptur perineum grade III/IV o Mediolateral: Eropa, Indo Episiotomi Median o Insisi post fourchette Untuk menghindari kelenjar bartholin terpotong Karena saat udah bukaan besar kelenjar bartolin terdorong ke atas o Kalau perineum tu panjang 2 cm, pas his: 3-4 cm kita potong ½ nya saja introitus udah melebar Kalau mediolateral insisi 4 cm o Infiltrasi anestesi atau bisa setelah mau jahit Karena pas his ambang nyeri menjadi lebih kuat daripada saat dijahit kulit maka lebih baik setelah mau pas jahit diberi anestesi Episiotomi Mediolateral o Sudut 45-60o Saat perineum belum terbuka/menonjol o Kalau nonjol/ crowning posisi dirubah menjadi 70o saat kepala lahir bisa balik lagi ke 45o o Sebelum lahir, pakai pena kita gambarkan Indo: ke kanan pasien Eropa: ke kiri pasien Episiotomi median dimodifikasi o
Robek sekonyong-konyong terus ke sfinter ani Derajat robek perineum o Ruptur tidak sengaja 3 o Episiotomi (sengaja) paling 1 atau 2 Kalau 3 atau 4 komplikasi lanjutan perineum o 1: kulit & mukosa vagina perineum o 2: otot perineum (bulbocavernosus, sfingter ani) 1 & 2 ringan, 3 & 4 berat o 3: Ke sfingter ani eksterna a: < 50% b: > 50% c: sampai sfingter ani interna o 4: mukosa anorektal Kalau lebih jauh kena muskulus levator ani lebih atas letaknya (melingkari rektum: bulborektalis) Prinsip jahit o Tegak diagnosa o < 6 jam golden period > 6 jam bisa jahit tapi sembuh sekunder (parut) o Informed consent jelaskan komplikasi nanti tidak bisa nahan kentut, eek o Tindakan aseptik + analgesik (pasien dk boleh merasakan nyeri pas kita jahit) o Kateter (tidak rutin) kecuali ada retensio urin Grade 1 & 2 o Pinggir yang baik o Sembuh sempurna o 1: masukkan jari ke anus (supaya tidak kejahit mukosa rektum) Yang dipakai benang sutura 2-0 o Bisa cepat serap/yang biasa o Dijahit sesuai kemampuan Prinsip jahit o Hemostasis: berhentikan darah o Aprosimasi: mendekatkan organ Luka akan sembuh tidak komplikasi o
Otot: bulbocavernosus & bulbospongiosus, transversus perineal superfisialis jahit bisa jelujur (kontrol 2 minggu postpartum) Jahit kulit: benang 2-0, bisa serap/tidak serap Grade 3-4 o Jahit dari rektum (prinsip 1 1) tembus mukosa rektum o Baru sfingter ani o Subkutan, profunda superfisialis kalau 1 bundel otot (nanti putus semua) o Bisa end to end atau overlapping (karena jaringan ikat sedikit udah putus otot tidak tersambung lagi) Jaringan ikat yang menyambung o Overlapping: seperti orang salaman Benang lama diserap supaya sembuh sempurna Obat o AB: ampicillin + metronidazol o Grade 3 atau 4 enema o 1 atau 2 rektal, 3 atau 4: tidak boleh rektal (oral bolehnya) o Laksansia laktulosa (2 minggu pantau) Komplikasi o Hematom : tidak terjahit sempurna Bisa sampai ke hepar (retroperitoneal) o Infeksi Ringan: (-) AB Karena darah >> bisa sembuh sempurna Kalau infeksi tulang (osteomielitis) tetap lanjut tidak akan sembuh karena sedikit darah Berat: penicillin G
POP
POP : penonjolan organ/ keluar ke vagina akibat kelemahan dasar panggul/vagina o Anterior: vesica & uretra o Tengah: uterus (prolaps uteri)
Belakang: rektum (rektokel, prolaps rekti) & usus halus (enterokel) Ditopang dasar panggul: o Diafragma pelvis Otot levator ani Pubococcygeus: Ileococcygeus Ischiococcygeus fungsi otot untuk menahan organ yang disitu (narik uretra, vagina, rektum) Bentuk slim (nopang ke atas) kalau putus vagina lebar, rektum lebar bisa prolaps rekti Yang tengah nopang vagina Yang atas: Ligamentum sacrouterina Cardinale ligament o Kalau hanya ligamen: yang turun serviks (elongasio serviks) Anterior fascia pubocervicalis Bawah fascia rektovaginal o Kalau tidak dijahit dengan benar bisa rektokel Bagian lateral Fascia parakolpium semua terbalik (membalik kaos kaki, bisa sistokel, rektokel) Bagian bawah vagina Ditopang diafragma urogenital (bulbocavernosus, bulbospongiosus, transversus perineal superfisial, profunda, sfingter ani externa et interna) o Diafragma urogenital o
Prevalensi sedikit o 40% pernah bisa berbagai tingkatan o Hanya 10% yang butuh bantuan Konservatif Operatif o Makin tinggi usia makin berisiko Defisiensi hormon Jaringan ikat lemah Etiologi o Kelemahan penyangga uterus Risiko o Faktor obstetrik Dinding vagina/ dasar panggul berubah keadaan: bersalin pervagina lama (regangan lama dasar panggul) Kala 2 lama (partus kasep) Makrosomia: makin besar bayi, makin besar regangan penopang dasar panggul Regangan terlalu cepat: ekstraksi vakum/forcep Sudah lahiran kolagen 4: tergantung kebiasaan): regangan berkali2 disfungsi dasar panggul permanen o Non obstetri Metabolisme jaringan ikat terganggu: menopause, merokok Peningkatan tekanan intrabdomen: tekanan pelvis meningkat (penyakit) Usia, genetik, ras: kaukasoid > mongoloid > negroid (karena tebal levator ani > normal) Derajat:
o o o
o o
0: 1-4: untuk uteri Kalau rektokel, sistokel, enterokel: derajatnya sampai 3 Sampai 3 cm patokan dari titik di dinding depan/ belakang)) Kalau tengah bisa sampai 8 cm TVL (total vaginal length) normal: 8 cm Prodesensia: kalau keluar pegang aja prolaps bisa teraba di introitus vagina
Normal Aa: 3 cm Cincin himen pada ortu: OUE 3 cm ke atas: Ba Kalau titik anterior turun kita lihat D (douglas): enterokel
DIAGNOSIS o Anamnesis: Teraba/ ganjal Kayak duduk di atas bola Jalan terasa sulit Cebok terasa ada yang nonjol (apakah dari dinding depan/ dalam?) Kalau yang bawah gangguan kemih, saluran cerna Gangguan kemih: ggn pengosongan frekuensi (N: 8 x) ini bisa tiap jam udah kencing (N: 3-4 jam baru berkemih) Saluran cerna: ggn defekasi, kadang sampai congkel sendiri feses Bisa datang dengan perdarahan o PF Paling baik berdiri Tapi bisa periksa baring (pasien menghadap/membelakangi pemeriksa) Penunjang Residu urin USG Skrining ISK Bisa CT/MRI seberapa jauh keadaan dasar panggul (apakah robek/ utuh) Tatalaksana o Observasi Tidak ada gejala Pas MCU ketemu prolaps o Konservatif Grade 1-4 yang tidak mau bedah Pasang pesarium masukkan cincin di vagina untuk mengganti penopang Latihan caegel: kencangkan otot dasar panggul o Jenis bedah
Indikasi: tidak nyaman, gagal konservatif Rektokel, vesikokel, prolaps uteri
Abdominal sacral colpolexy: perabdominam (laparotomi) Uterosakral ligament suspension: bisa abdominal bisa vaginam (agak susah) Sacrospinous fixation: perabdominam Anterior colporrhaphy: pakai mesh (tidak dibuang jaringan)
IT-30 Infeksi pada sistem reproduksi-HD
PMS Bisa infeksi (air, sentuhan biasa) o Air belum tentu hamil (sperma mati)
Di toilet umum: handle pintu (penyebaran) Bakteri o Gonorrhea Paling sering Diplococcus, merah Sering hubungan sex di luar nikah Keluhan: nyeri BAK, kemaluan bernanah o Klamidia 1 dari 10 gadis Asimtomatis Dampak klamidia: KE, tidak hanya klamidia (tapi rata2 infeksi) Vagina portio uterus tuba KE infeksi ascending tuboovarial abses (Tahap lanjut) Paling banyak pada BBL konjungtivitis (selaput mata melewati jalan lahir berikan salep mata untuk cegah terjadi infeksi chloramphenicol) Wanita: Tanpa gejala Kalau berejala: servisitis, uretritis (frekuensi, urgensi, nokturi) Demam PID = adnexitis, salphingitis o Infeksi vagina ascending PID o Bisa menjadi KE, infertil o Tanda Nyeri panggul kronis terutama sebalah kanan tidak sampai demam DD: appendisitis, tuboovarial abses, kista terpuntir o Tatalaksana (hati2 beri obat pada bumil) Chlamydia: azitro, eritro Pertimbangkan ABCD A: aman B o
C: masih boleh kasih, kalau kita kasih terjadi apa2 D: kontra mutlak
GO o o o o o
o
o o
o
Disebabkan N. gonorrheae Gram (-) diplokokus Ditemukan di nanah AB: kanamisin, siprofloksasin bisa mati Dulu obat kanamisin IM pantat ki & ka (200 rb 1 suntikan) Nuler ke pasangannya Paling banyak kontak sex Ibu ke anak Pelecehan sex anak (kena konjungtiva) bisa buta (maka beri salep chloramphenicol) Penolong (terpercik air vagina, ketuban) Risiko: Usia muda sexual aktif Pasangan > 1 Sering di kota daripada desa Gejala: Wanita: iritasi vulva, nyeri sekali BAK, panas (KHAS) Diagnosa Anamnesis: nyeri BAK pas keluar PF: tanda2 radang di vulva & vagina, pus Penunjang: Swab vagina Kultur: untuk ketahui sensitif terhadap AB Tatalaksana: Paling aman sefiksim Cipro & ofloxacin tidak boleh karena mempengaruhi pertumbuhan tulang pada bayi & anak Tetrasiklin juga tidak boleh Kalau tidak hamil: Cipro 2 x 500 mg 15 tablet 1 mgg Atau doxi cepat sembuh
PID o o o o o
Uterus, tuba, ovarium Gejala: nyeri Bisa sembuh dengan antibiotik Dampak: infertil, KE Etiologi: Ascending infection Paling banyak PMS Walau tidak ada PMS bisa karena bakteri lain Karena banyak F. N di vagina mencegah infeksi MO abnormal Paling banyak penyebab non PMS adalah: E. coli (anus dan vagina itu dekat) Mencuci kemaluan dengan antiseptik F. N mati yang tidak normal mendominasi infeksi
BV o o
o
o
o
Bakterial patogen > F. N Gejala: Kadang (-) ada Keputihan >> putih abu2 nempel di vagina Bau amis terutama setelah hubungan sexual Gatal Kriteria diagnosa Keputihan Bau amis pH > 4,5 (N: 3,0-4,5) Perubahan sel & mikroflora pada mikroskopik AB: Sebelum kultur bisa beri: AB empiris Kalau ada kultur: sesuaikan Kasih dari yang paling ringan baru AB canggih Seperti: Metro, ampisilin Rawat alternatif: jauhkan dari hub sex
Sifilis o o o o
Etiologi: T. pallidum Masa inkubasi: 3-4 minggu Bisa kelainan kongenital Manifestasi klinis: Sifilis primer: ulkus Pada bayi prematur: merah2 Sifilis sekunder: bisa kayak condiloma Laten: Early: 12 bln Late: > 12 bln Hanya bisa pakai serologi Sifilis kongenital Kehamilan preterm Tumbuh tidak sehat BB kecil tidak sesuai berat badan (< 10 th) PJT Mati janin Plasenta > besar isinya air o Diagnosa: Anamnesis PF Penunjang Serologis: VDRL Spesifik: lihat treponema o Tatalaksana: Benzatin penicillin 2,4 juta IM dose tunggal Pemeriksaan spesimen urogenital o Swab vagina (bisa serviks, mukosa vagina) o Pengumpulan: kapas steril: swab endoserviks diputar Kultur: hasil 1 mgg Bakteri o Hijau o > bau busuk o Pilih yang paling sensitif Candida
o o
Putih lengket Kasih antijamur
o
IT-31 Tumor ginekologi-AT
Paling sering masa reproduksi: Ca serviks & ovarium Post menopause: USG: nebel endometrial line o Kuret: PA endometrioid Ca (tanpa pengaruh hormon) Tumor: pertumbuhan jaringan baru yang tidak ada fungsi & berasal dari proliferasi cepat sel tak terkontrol o Benign Tidak menyerang (Dari bentuk & ukuran, hasil lab) o Malignant Clinical staging Surgical staging Ca ovarium: ada germinal, epitelial Germinal: LDH & AFP meningkat (Sex cord) Epitelial: Ca 125 meningkat GOLD STANDARD Diagnosis: Histopatologi
Tumor Jinak Tumor vulva
Padat: Epidermis & dermis Epidermis (subkutan) o Leiomyoma: otot polos uterus o Fibroma: jaringan fibrosa o Lipoma o Ectopic breast tissue Dermis o Nevus: melanosit o Syringoma: tumor kelenjar keringat, kelenjar ekrin tersumbat akibat pemakaian celana ketat o Acrochordon: skin tag Fibroepitelial polip: ada tangkai bahkan hingga 15 cm Jinak
Tidak berpotensi ganas Keratosis seboroik Penebalan epitel Bisa di wajah, genital Kemungkinan ganas rendah
Kistik o Kista bartholin Muara ke perineum (kista/ abses) Benjolan, kemerahan, radang, nyeri Tatalaksana: insisi marsupialisasi Kalau masih sexually active (buat lubang ditutup) Bartolin untuk pelumas sexual o Diverticulitis uretra kelenjar skene o Kista epidermoid Tersumbat unit pilosebaseous (kelenjar minyak) o Ateroma: titik, benjolan
Tumor uterus
Tumor vagina
Kistik o Kista gartner: remnant of wolfian duct
Tumor serviks
Jinak o Kista nabothi Dari kelenjar-kelenjar serviks Bintil kecil, mengkilap, kuning translusen pasien kontrol perdarahan antepartum, portio livide tau2 ada bintil2 o Polip endoserviks Polipoid, bertangkai Predileksi: Mengarah Tambah ke endometrium epitel silindris, kalau squamous tidak menghasili Keluhan: Perdarahan terus di luar siklus (karena bertangkai mudah berdarah)
Harus lakukan: histereskopi (DNC) tonjolan bertangkai
Leiomyoma o Sifat jinak o Saat menopause atau hamil degenerasi (menyesuaikan keadaan ibu) o Keluhan: Perdarahan apalagi di submukosa/intramural (kontak endometrium & cavum uteri) Intramural Pedunculated SM & intramural: yang paling sering perdarahan Uterus myomatus sulit dilalui sperma infertil Gambar: multipel myom seperti bakso biasanya anemia Kecil: obati Sedang: laparoskopi myomektomi Besar: operasi > 3 (laparatomi myomektomi) + histerektomi Polip endometrial (perluasan dari endoserviks) o PUA o Histereskopi PNC umur > 50 tahun ganas pikirkan (jaringan dikuret lihat PA) o Tangkai rapuh mudah berdarah
Tumor ovarium
Saat USG ngecek kehamilan Tipe: o Epitel o Stromal o Germ cell Stromal & germ cell dewasa muda usia 20 tahun (karena tidak dependen estrogen & progesteron) Jika dependen sel tak berkembang masuk usia
reproduksi periksa genital interna (apalagi marital periksa) o Campuran Tumor fungsional o Folicular cyst o Corpus lutein cyst o PCOS: resistensi insulin, infertilitas karena siklus anovulatoar Tumor epitelial o Musinosum o Endometrioid (seperti epitel endometrium) o Serosa Resistensi index & morfologi index Semakin padat ganas Lobular/ sekat ganas Dengan hipervaskularisasi + asites ganas o Tumor brenner: elemen epitel menyerupai kandung kemih Tumor sex cord-stromal o Murni stromal: fibroma, thecoma o Murni sex-cord o Campuran: sel sertoli-leydig Tumor germ cell o Bayi & anak-anak o Teratoma = kista dermoid: gigi, rambut o Yolk sac tumor (ganas)
Saat surgical staging ganas Modalitas o Hormonal o Kemoterapi : rata-rata golongan Ca lain yang ini o Radioterapi: yang radiosensitif Ca servix
Ca vulva
Jarang Kadang nyebar ke organ lain Hubungan infeksi HPV Ca vulva
o o
Intraepitel o Neoplasia intraepitel: HPV Tidak sexual aktif total vaginektomi Sexual aktif dipertahankan, buang sebagian (kalau ada massa baru lagi naik staging) Di atas 3 atau 4 total vaginektomi (apalagi usia 50 tahun) Massa ulkus di vagina, tidak sembuh-sembuh curiga o KSS lihat FIGO 2018 KSS Sangat jarang o AdenoCa
Melanoma Sarkoma botryoides
Serviks
Vagina
TUMOR GANAS
2 tipe: o Intraepitel: Bowen disease: acetowhite (+) Paget disease: darah, kemerahan, iritasi (pakai pembalut), chancroid, keras, benjol o Invasif (FIGO 2018) KSS (karsinoma sel skuamosa) Definitif: Biopsi Ada ulkus > 6 bulan atau menahun Awal unifokal eksisi radikal > 1 cm Lanjut: bedah radikal + stoma usus Sebelum dioperasi berikan prekemo/radiasi untuk mengurangi risiko post operasi o Melanoma maligna : awal seperti tahi lalat o Ca verukosa: seperti kembang kol o Ca kelenjar bartolin o Ca sel basal o Sarkoma vulva
No. 4 Ca serviks, No. 2 payudara Tersering pada wanita HPV tipe 16 & 18 Patofisiologi o Injeksi gardasil dari umur 10-50 tahun boleh untuk vaksinasi (isinya antibodi) Faktor risiko o Wanita berhubungan > 1 o Paritas tinggi o Kebiasaan merokok o Sosek rendah hygiene sex rendah o Jarang dibersihkan: kalau basa dengan pembersih vagina MO > F.N o Gizi buruk (imun jelek) o Imunosupresan (KS, kemo dengan penyakit lain) Wanita masuk reproduksi, titik squamo columnar junction (hormonal & siklus mens) metaplasi diubah menjadi onkogenik proliferasi sel-sel tubuh di luar kontrol Ca servix Gambaran klinis: o Keputihan & busuk o Perdarahan post coital (ada riwayat hubungan sex) o Anemia Staging (jangan tidak tahun) o IA 1 histerektomi + kalau mau dipertahankan (Sexual active) conisasi serviks (dibuat kerucut diikat di PAP) o IA 2 o IB 1: histerektomi radikal o IIIA- III B: radiasi 35 x apakah ada pertumbuhan masa baru? Kalau ada: progresif Sebelum 6 bulan: progresif (sudah lanjut tidak mempan dengan
regimen lama) ganti carboplatin jadi cisplatin III-IV A histerektomi radikal Di PA kan hanya Ca servix atau pada yang lain-lain baru kemoradiasi Radiosensitif : mempan dengan radiasi
Estrogen dependent Non dependent Ca endometrium (belum kena corpus uteri) Kalau 1 D ke atas sudah menginvasi otot myometrium = Ca corpus uteri 1A 1B: histopatologi: baru kemoterapi Kalau hiperplasi: tunggu 6 bulan untuk koreksi Sarkoma uterus o 0.5-1% berkembang dari leiomyoma Leiomyosarkoma o Dikelilingi massa, kayak bakso o PA: peningkatan hiperkromatin, sel atipik o Ada riwayat miom Tumor stroma endometrium o Kalau udah leiomyosarkoma 5 year survival rate 35% o Myom myomektomi (kurangi insiden menjadi leiomyosarkoma)
o
Uterus
Ovarium no. 5, kalau servik no. 4
Asal epitel paling ganas o AdenoCa o Mixed o Clear cell Gonadal-stromal Germ cell 1 A: terbatas ovarium 1B: 2 ovarium 1 C 2: pecah pada saat bukan operasi 1 C 3: pecah saat ovarium dioperasi III A: KGB paraaortik
III C: hidronefrosis ggn berkemih, nyeri pinggang, anemia IVA: efusi pleura (udah sakit pinggang, hidronefrosis, sesak) Kelas epitel: o Serosa: epitel tuba falopi, epitel endoserviks Tumor serosa o Bentuk berdungkul-dungkul, hipervaskularisasi Germ cell (16-20 th) o Kayak benjolan kecil o Akhir balik baru muncul o Disgerminoma LDH meningkat Sangat sensitif terhadap chemoterapi Jadi diagnosa dini sangat membantu o Ca embrionik Yolk sac: AFP meningkat, gambaran I A pada usia muda (stadium lanjut) III C: ginjal IVA: cairan pleura IV B: liver
IT-32 Infeksi dalam Kehamilan-NS
HEPATITIS
Hamil normal o Peningkatan Perubahan dalam hati Peningkatan Volume & CO 35-50% ALP meningkat 3-4 kali Hiperkoagulasi o Penurunan Batu empedu Hb Asam urat turun, kalau ningkat preeklampsi makin buruk Albumin turun o Tidak ada perubahan
Dampak hamil o Hamil tidak memperberat hepatitis o Tapi hepatitis mempengaruhi kehamilan o TM 1 Muntah meningkat Aborsi Sindrom down o TM 2 & 3 Hipertensi HPP Paling banyak pada hamil HBV Hepatitis virus akut o Diagnosa GI parah: mual, muntah hebat Kuning Ensefalopati hepatik Gagal ginjal Pusing, mual 1-2 mgg Hepatitis virus kronik o Asimtomatik o 60% tetap normal, 40% akan menjadi sirosis Ca hati o Lab: SGOT/SGPT meningkat ALP meningkat Serologis Hepatitis A o Tidak teratogenik (tidak akan cacat) o Penyebaran Makan/ minum terkontaminasi Cegah: vaksin Terapi Diet Atur aktivitas fisik (istirahat) Transmisi Saat persalinan Risiko nular menurun Antibodi IgG HAV tidak disalurkan lewat plasenta anak tidak sakit HBV o Sebar: darah o Gejala:
o o
o
o
o
HCV o o o o o o o
Anoreksia Mual, muntah Demam Nyeri perut Kuning HBV 100x > menular dari HIV (cucuk jarum) Tatalaksana: Ibu kena anak kena Antenofovir Bayi lahir dari ibu (+) beri obat Ig dalam 12 jam Transmisi HbeAg (+)/ DNA HBV HbeAg (+) saat lahir BBL 80% mungkin terinfeksi dari ibu Triple eliminasi HBV HIV Sifilis Semua ibu hamil periksa pada TM 1 kunjungan pertama Apabila (+) rujuk ke RS untuk cek HbsAg o Kalau IgM: sedang infeksi akut Cek anti HbeAg, HBV DNA di RS rujukan (tumbuh atau tidak?) Pencegahan Kasih HBIg 0.5 ml saat lahir 3 dose, selama 12 jam pertama Vaksin rutin tetap diberi ditambah dengan Ig Meningkatkan risiko BBLR NICU, prematur Belum ada vaksin Terapi: IFN + ribavirin Hubungan dengan HIV Tidak begitu menular ke bayi Pencegahan:
HEV o o o o
Tidak berbeda SC dengan vaginam SC elektif pada pasien HIV + HCV
Air terkontaminasi Paling banyak di Cina, Jepang Vaksin ada tapi belum diakui Transmisi Saat persalinan/ setelah lahir Vertikal 50%
HGV o Darah terkontaminasi o Dekat dengan HCV/ HIV o Tidak ada terapi pada BBL Terapi o Tentukan tipe o Isolasi Apakah perlu HBIg? o Vaksin boleh pada ibu hamil o 6 wajib Semua ibu hamil cek HbsAg Vaksin semua kelahiran berisiko Pencegahan perinatal (ibu didiagnosa & diobati) Metode salin: SC Semua bayi mendapat HBIg 2 suntik: vaksin + 1 suntik Ig dalam 12 jam pertama Baru boleh menyusui Pastikan mendapat 3 dosis lengkap vaksin Pengawasan aktif bayi berisiko menjadi sirosis hepatoma o Antibodi IgG (-) belum kebal o Antibodi IgG (+) periksa HbeAg, HBV DNA, Anti Hbs kalau (+) kasih antivirus o HbsAg (-), anti HBs (+), IgG (+) udah kebal dapat dari bayi
TORCH
Manifestasi pada ibu Pada bayi: o BBLR/ prematur o Mikrosefali
o Hepatosplenomegali Toxoplasma o Indo: IgG 51,58 %: udah kena infeksi masa lampau (> 6 bln) o IgM: 13,16 % sedang terjadi saat ini o Kalau IgG (+) dpp tanda udah kebal o Bahaya jika IgM (+) Penyebaran: o Makan mentah/ kontak dengan feses kucing o Gejala: Lemah, demam, pusing, sakit otot, bercak makulopapular & limfadenopati posterior servikal Toxo sikatrik retinopati sentralis Imunologi o IgG (-), IgM (-) ulang TM 2 masih (-) cek ulang pada mgg ke 3 Kalau 4x meningkat berarti infeksi ulang (imunocompromised: HIV, SLE, Ca, kemo) Kalau (+) saja berarti infeksi yang lalu o Ig G (+), IgM (-) udah kebal seumur hidup tapi ikut juga cek ulang pada mgg ke 3 (sama kayak atas) o IgM (+), IgG (-) obati sampai bayi lahir baru berhenti obat untuk mencegah penularan o IgG (+), IgM (+) lihat IgG afinitas > 0.3 udah lama terinfeksi < 0.3 kena sedang hamil obati dan lihat USG Host: o Definitif: kucing o Setiap hari 10 juta ookista keluar dari feses o Sporulasi (sangat infeksius) o Bertahan > 1 tahun di tanah dibawa kecoa/lalat o Expose makanan makan daging mentah, lalap, tidak cuci tangan
Obat: o Sulfonamide o Spiramisin o Terapi: Cegah infeksi Cuci tangan Masak sampai matang Obat Kurangi transmisi jauh Efek 50% Toxoplasma kongenital o Ringan: (-) gejala, lahir normal o Berat: Mati janin, gangguan tumbuh, hidrosefali, anensefali, mikrosefali, hidrops non imun, korioretinitis o Gejala lambat (beberapa bulan) Katarak, korioretinitis, ikterus, mikrosefali Paling besar risiko transmisi TM 3 : 62 % 90% infeksi TM 3: tidak ada gejala Toxo: hidrosefali kadang mikrosefali
Rubella (German measles)
Paling ganas Begitu ibu hamil pasti kena ke bayi (cepat sekali nembus sawar) Nyebar udara Pada janin o Viremia replikasi sel trofoblas o Kelainan organ luas (macam2 organ) Pada orang normal: tidak bahaya Pada orang hamil: gagal pembentukan organ Gejala: o Ringan: tidak bergejala o Limfadenopati postaurikular o Ruam 6-7 hari o CRS (congenital rubella syndrome) Banyak kena organ
VSD/ASD Diagnosa: o Tidak khas o Periksa darah Akut meningkat 4 x IgM 1-2 mgg o CRI: < 12 bulan, tidak ada gejala klinik, tapi lab IgM (+) Terapi: o Vaksinasi: dahulu MMR (Measle, mumps, rubella), sekarang MR (mumps, rubella) o Tidak boleh untuk wanita hamil vaksin karena virus hidup yang dilemahkan
Paling besar ukuran Sebar: o Cairan tubuh (TPA: tempat penitipan anak) banyak pada pampers (pipis) karena virus diekskresi di ginjal o Transmisi janin 40% o Semakin muda semakin berat (kalau toxo kan di TM 3) o Ada fase laten (dormand) o Virus ini paling banyak kejadian Gejala klinis o Flu biasa o Pada janin: PJT, mikrosefali, ventrikel melebar Diagnosa o Ibu: Titer anti CMV meningkat 4 x Antibodi IgM (+) o Kongenital (bayi kuning) IgM (+) OBAT: o Acyclovir o Belum ada vaksin
HERPES
Sebar: kontak sex Transmisi saat kelahiran (kontak dengan lesi) Tipe 2: kelamin, tipe 1: atas
Sebar: hindari kelahiran SC Diagnosa: ELISA Terapi: Acyclovir, belum ada vaksin Infeksi herpes neonatus o Diseminata o Lokalisata o Asimtomatik Terapi o Jangan teruskan virus & bayi o Bayi boleh rawat, hindari kontak dengan lesi
TBC
CMV
Makin banyak HIV, makin tinggi angka kejadian TBC Gejala: batuk, penurunan BB, keringat malam Ibu 35 mgg, bayi: 1500 gram PJT Ibu dengan HIV kadang disertai TBC Diagnosa: o Pengaruh: BBLR, preterm, perinatal pada bayi Obat TBC tidak boleh pada kehamilan adalah streptomisin, kadang pirazinamid dihindari TM1 : dosis obat dikurangi sedikit begitu TM2 dibalikan ke dosis awal (FDT: fixed dose treatment) Selama hamil ditunda baru diobati terus tapi karena takut obat boleh ditunda dahulu baru obati lagi ESO: o Rifampisin: hepatitis o Streptomisin: ototoxic o Kanamisin & amikasin: kontraindikasi bu hamil Ibu menyusui: o Suntikan tidak boleh o ASI tidak dilarang, tapi pertimbangan o Hindari injeksi
SIFILIS
VDRL (+) periksa TPHA Sebar: infeksi transplasenta, fetal
Klinis: o Sifilis primer: tidak nyeri, ulkus o Sekunder: o Laten o Sifilis kongenital: kelainan janin TPHA (+) obati dengan benzatin penicillin G 2,4 juta unit single dose cukup 1 x Evaluasi sampai 2 tahun o Kalau di bagian kulit per minggu (Takut menularkan jadi lebih agresif) o Doksisiklin tidak boleh pada bu mil karena pewarnaan gigi o Paling eritromisin: hati2 eso lambung
IT-33 Diagnosa & Tatalaksana Partus Perawatan Masa Nifas, Infeksi Masa Nifas- FB
Lama,
Persalinan dengan dukun + petugas lain Pengetahuan kurang & ketrampilan kurang rujuk menjadi lama (tidak tau komplikasi) Partus lama Angka kesakitan & kematian (labia bengkak, edem, napas 1 1) Definisi: o Partus lama: dari in partu hingga lahir o Kala II lama merupakan bagian partus lama Primigravida: > 2 jam Multigravida: > 1 jam Macet + lama Dehidrasi Asfiksia Normalnya: o Fase laten: 1-3 cm (1 cm = 4 jam) o Bukaan lengkap : 1-10 cm o Primigravida: (aktif: 1,5 cm/jam) jadi kan udah buka 3 cm, maka tinggal 7 cm lagi jadi sekitar 10,5 jam (kalau ditotal sama fase laten : 24 jam) kalau > 24 jam : partus lama o Multigravida: aktif 1 cm/jam (12 + 7 = 19 jam) maka dikatakan partus lama apabila > 18 jam Etiologi
o Distosia: persalinan sulit o Tatalaksana tidak adekuat Diagnosa in partu o His 2 x / 10 menit / 25-30 detik o Kelainan his ada /tidak? o Presentasi, posisi, pertumbuhan janin o Pelvis/panggul sempit? Panggul picak kecil sebelah Normal: oval, tapi ini sebelah lurus Pada orang yang kaki pendek sebelah pinggul berubah o Kelainan jalan lahir: tumor, septum vagina Diagnosa: o Gejala klinis Lelah Infeksi Gawat janin Sekarang : < 120 atau > 160 Dulu: < 100 atau > 180 (tapi bayi udah dikit lagi mati) o Palpasi His lemah Gerakan janin hilang Tanda ruptur uteri iminen (ancaman) Ring bandl: antara mulut rahim sampai bawah ada cekukan o Auskultasi DJJ melemah Meteorismus o Periksa dalam Kaput besar Air ketuban hijau + bau Komplikasi o Ibu Gangguan keseimbangan elektrolit HPP
Uterus lemah : setelah bayi lahir kontraksi jelek dk bisa jepit pembuluh darah Infeksi: sepsis Karena begitu pecah ketuban langsung menjadi tempat masuk kuman Pas inpartu kontraksi menekan isi rahim air ketuban keluar pas relaksasi dihisap yang di vagina Robek jalan lahir Fistula, vesikokel, rektokel Prolaps uteri
o Janin Asfiksia Gawat janin Tatalaksana o Rawat pendahuluan Perbaiki KU cairan kolon meningkat Keseimbangan asam basa Hipoksia beri O2 Atasi infeksi (AB: broadspectrum) Penyesuaian ibu pada tempat yang baru o Mengakhiri kehamilan Tergantung macet Kalau tidak bisa disingkirkan etiologi terminasi Anak ke 4 macet karena lintang (pas kala II tidak mau lahir), apakah bukaan lengkap? Operasi/ tidak ketuban pecahkan tarik kaki secara klasik baru diforceps KU: bisa tidak diperbaiki? Keadaan janin: fetal distress Tindakan o Kontraksi tidak bagus: augmentasi
Metritis: antibiotik (disamping kalori, nutrisi sudah) ketuban pecahkan + akselerasi oksitosin
Kalau Forceps: udah gawat, ibu udah letoy Vakum: masih bisa ngeden tapi dk kuat o SC o Operasi PORRO: dengan histerektomi/ myomektomi Kala I (pembukaan) o Fase laten : 1-3 cm (1 cm = 4 jam) o Fase aktif: 4-10 cm o Udah bukaan lengkap kala II Persalinan itu butuh: His Kepala turun bayi udah lahir kala III: plasenta lahir: 2 jam-42 hari Kala II lama: Untuk mengeluarkan bayi lama Primigravida: maksimal 2 jam (pas kita suru ngeden) Multigravida: maksimal 1 jam DIAGNOSA KLINIS: G4P3A0 hamil aterm in partu dengan kala II lama janin tunggal hidup presentasi kepala o (diagnosa ibu dulu baru bayi) o Tatalaksana: Vakum: ngeden masih bisa Forceps: letoy SC: gawat janin, bayi besar o
Perawatan masa nifas
Rawat pada wanita hamil yang selesai melahirkan hingga alat reproduksi balik lagi setelah hamil (6-8 mgg: 40 hari) Seluruh alat genital benar2 pulih setelah 3 bulan Perawatan masa nifas o Sejak kala uri (plasenta lahir)
Kita pantau 2 jam dengan hindarkan PPH & infeksi Perhatikan: Mobilisasi o Membantu memperlancar sirkulasi darah o Darah nifas ngumpul ke vagina begitu berdiri (plong darah) jangan kaget ibu Diet o Yang bagus sesuai kebutuhan o Jangan makan keras2, cabai, karena msih meteorismus BAK dipantau (ngeden lama uretra edem) o Saat kepala bayi di dasar panggul neken seluruh (juga uretra dengan d= 1,6-1,8 cm) oedem dk bisa kencing o Pastikan dalam 6 jam kencing (maka disuruh mobilisasi) o Kalau tidak bisa kencing dalam 6 jam ganggu kontraksi rahim (PPH) maka kita pasang kateter BAB Demam Mules Laktasi Perhatikan: sama kayak atas tapi satu per satu IT Mobilisasi o Tergantung adanya komplikasi persalinan o Begitu syok stabilisasi o Belajar miring kiri & kanan o Ibu duduk suruh berdiri sebelum di tempat tidur Diet/makanan o Makanan bermutu tinggi o Kalori, protein, cairan o Buah serat o Dehidrasi hemokonsentrasi maka butuh balans cairan yang bagus BAK o Nggak biasa pakai WC duduk ke jongkok (atau sebaliknya) o
o o o o o
BAB o o o
Harus mandiri (m. detrussor vesicae apakah ada penyempitan pada uretra?) Kadang m. vesicae & sfingter ani spasme tidak bisa BAB (kentut dikit sakit) Edem kantong kencing Kalau kantong penuh & sulit kencing kateter karena bisa menjadi HPP Bila infeksi uretritis, cystitis, pielonefritis beri antibiotik
3-4 hari postpartum harus bisa BAB Kalau konstipasi kasih pencahar Meteorismus feses keras diujung rektum tidak mau keluar2) Kalau anak: skibala Dewasa: fecalith Maka diberi clisma supaya lembut kalau tidak akan infeksi Demam o Suhu ibu meningkat 0.5oC (tidak > 38oC) o Sesudah 12 jam pertama suhu akan kembali normal o Apabila > 38oC infeksi Mules2 o Rahim kontraksi (pas mau eek = pas mau salin samakan persepsi) o Bisa dialami 2-3 hari sesudah persalinan karena menjepit a. spiralis o Bisa beri analgetik (Sedatif) jika kenceng sekali Laktasi o Ibu di rumah IMD untuk merangsang timbulnya laktasi o Contoh kontraindikasi: HIV yang belum mendapat vaksin KU jelek Tifus TB aktif Tirotoxicosis DM berat Leprae
Periksa puting apakah retraksi? masase payudara karena bisa komplikasi ke mastitis Periksa pasca salin o 6 mgg sesudah lahir seharusnya kembali ke normal o 1 mgg jaga dengan mengontrol penyulit (robek perineum, demam) lihat lokia o Pemeriksaan: KU : TTV Keadaan payudara & puting lihat juga pada awal hamil Dinding perut, perineum Sekret yang keluar: Lochia: cairan nifas o Lochia rubra: merah o Lochia sanguinolenta: coklat o Lochia serosa: kekuningan o Lochia alba Fluor albus: infeksi keputihan Keadaan organ kandungan: serviks & uterus o
Infeksi Masa Nifas
Infeksi pada & melalui traktus genital setelah lahir > 38oC > 2 hari dalam 10 hari pertama o Pas hari 1 dpp bukan akibat persalinan tapi dari luar berarti bukan demam nifas Sebab extragenital tidak ada o Ternyata kandungan bagus (ada bisul besar di belakang yang berarti infeksi extragenital) Predisposisi: o Daya tahan turun, kurang gizi, anemi, PEB o Proses salin masalah Partus lama KPD
o
Infeksi intrapartum EV/ EF (vakum, forceps) Manual plasenta Plasenta tinggal, selaput, bekuan darah Pas kita lihat plasenta kok ada gompel/hematom Eksplorasi rahim Monitor DJJ Atoni kandung kencing Kateter Lelah Hygiene jelek
o o o o o Kelas: o Lokal o Sebar ke tempat lain Kena endometrium endometritis otot juga saluran limfe (ketuban, cavum uteri diraba) Gejala: perut terasa tegang Periksa: lokia: merah coklat kuning putih Kalau aneh: kultur (misal lokia berbau disertai nanah) Bekuan darah USG: apakah ada plasenta tertinggal? Tatalaksana: o Atonia uteri o Gizi o Cegah sex pada hamil tua o Salin bersih o Cegah HPP o Rawat luka baik Ruptur perineum dipasang kassa betadin tidak boleh lagi karena sebagai tempat masuk kuman KIE OBAT: o AB spektrum luas o Kultur : kasih AB sesuai o Perbaiki KU: transfusi, diet SC: port d’entree pertemuan dunia luar dengan bayi & cavum uteri
Uretra dekat dengan vagina ada katup (2-3 cm) Simfisis pada saat jalan gk nyambung o Begitu kepala masuk menekan simfisis jalan ngangkang o Bisa lepas pada bayi besar (down tract) bahaya lewat situ ibunya tidak merasa tidak sakit begitu disuruh berdiri tidak bisa H1: bidang khayal antara tepi atas simfisis sejajar promontorium H2: pinggir bawah simfisis sejajar H1 H3: setinggi spina ischiadica sejajar bidang H1 & H2 H4: ujung os coccygeus (spina tak teraba) TBJ: TFU –k. 155 o 11: di bawah (H4+) o 12: setinggi spina ischiadica H3 o 13: di atasnya (H1 H2)
IT-34 Masalah Penduduk & KB-HE (SOAL BARU)
MDGS Triple eliminasi: HIV, sifilis, hepatitis TFR: total fertility rate o Palembang 2,3 % o Indo 2,6% 1 tahun ada 2,6 juta 60-70% remaja paling banyak Pengendalian jumlah & pertumbuhan penduduk: o Membatasi jumlah kelahiran o Tunda usia kawin muda o Peningkatan pendidikan KB o Gerakan membentuk keluarga sehat & sejahtera o Perencanaan jumlah keluarga Tubektomi o < 30 th tidak boleh o Anak 2/3 lebih kalau kurang tidak boleh o Unmet need dia tidak mau hamil, tapi KB dewek (Niat tidak sama dengan perilaku)
FKTP: faskes tingkat pertama FKRTL o 4 pilar safe motherhood KB ANC Persalinan bersih/aman Essential obstetric care Medical eligibility o Wanita belum menikah, berisiko tinggi o Kalau PSK boleh dk KB? dilema Rata2 pasang spiral IUD o Perdarahan dengan IUD jangan kasih hormon tapi beri saja NSAID o AKDR 380 A (coope) o Terjadi proses inflamasi IL-1, IL-6, TNF alfa, MMP-13 o IUD non progesteron o Keuntungan: Efek jangka panjang Rugi: kram, perforasi dinding uterus, ekspulsi IUD ESO: Nyeri haid, mens lebih lama, perdarahan spotting lama o IUD progesteron Penebalan dinding, berdarah, tidak mau di histerektomi Waktu masang: kapan pun (SOAL: kapan IUD efektif dipasang?) Soal manfaat tidak mungkin langkah2 pemasangan Konseling: Pemberian informasi, edukasi, dalam situasi kesetaraan (acceptordokter) Hormon o Perdarahan pada uterus abnormal o Pil, suntik, susuk o Ideal jangan > 35 th, jangan > 60 kg
o
Karena kerja di hipotalamus GnRH meningkat jangan menghasilkan estrogen tidak ovulasi
o o o
Alami Non alami TUBEKTOMI: KONTAP Laki: MOP : metode operatif pria Vas deferens dipotong (kompetensi dokter umum) Wanita: MOW Konseling: penjelasan umum berbagai metode
KB
IT-35 Kanker payudara-BEN
Pendahuluan o Neoplasma ganas sifat menyebar o Padat: kulit, nipple areola o Ca terbanyak pada wanita (90% wanita) penyebab no. 1 o Negara sudah bekembang: dianggap sangat berbahaya 30% kematian o Negara belum berkembang: Asia tenggara: 21% Amerika: 28% karena skrining yang baik jadinya banyak o Di bawah 2010 (tinggi) sekarang estimated death menurun o Pada tahun 2007: pendataan udah baik o 70% pasien datang ke kita itu udah stadium III o Distribusi kanker payudara di seluruh dunia UK: T4 0% negara maju Uganda: T4 59% Sama kayak Indo India udah agak baik o Deteksi dini: 28 penderita/100 rb penduduk Amerika: 101 /100 rb penduduk o Pembunuh pertama maka perlu diagnosa o Yang meninggal 60%
Setiap hari 20 detik 1 ketemu Ca Setiap hari di Indonesia ada 54 orang meninggal karena Ca payudara o Indonesia Prevalensi 0,5% Estimasi 61.682 19750 mati karena Ca tiap tahun, 54 tiap hari, 11 nya (+) Her2Neu Petanda tumor (4: ER, PR, Ki67, Her2Neu) IHK Her2Neu o Dari 5 penderita 1 (+) o (+): agresif, metastasis, resisten dengan pengobatan 2010 ke bawah: o Klasifikasi Ca mamma (kalau ditambah e: bilateral kena) Dulu diagnosa berdasarkan orang PA: Invasif ductal carcinoma insitu paling banyak Invasif lobular carcinoma Pas 2010an juga sudah ada pengganti PA IHK o Ambil dari jaringan o Bisa kita lakukan periksa 4 reseptor o ER/PR (+) 60% dianggap (+) Karena tidak ada pemeriksaan dianggap (+) Terapi: hormonal terapi o Manfaat: Bisa menentukan tempat metastasis Her2Neu (+) metastasis > 30% o 15% metastase ke otak Rugi: Cuma lihat perbedaan warna Genomics o tahun 2000an sebenarnya udah ada (tapi publikasi lambat mahal) o Lihat ekspresi DNA o o
Ada 4: luminal subtipe A, luminal subtipe B, basal subtipe, normal breast-like; dengan atau tidak ekspresi Her2Neu o Luminal A: ER (+), PR (+), Ki67 (-), Her2Neu (-) o Luminal B: ER (+), PR (+), Ki67 (+), Her2Neu (-) o Non luminal: ER (-), PR (+), Ki67 (-) o SOAL Luminal tipe A: dengan/ tidak ekspresi Her2Neu o Genomic ni mahal karena > sensitif dibanding IHK (murah) Ca payudara: penyakit yang spesifik o Sistemik: bisa metastase o Heterogen: 1 penderita bisa > 1 tipe dan subtipe Zaman dahulu 1 aja (sekarang bisa aja lobus + invasif ductal) Di jurnal: de novo metastatic Yang lama: o Lokal: bertambah, ganas, banyak o Sistemik: de novo saat muncul, saat itu nyebar micrometastasis (belum tampak : SOAL) Stadium IV: di textbook tidak boleh operasi (dahulukan textbook), di jurnal boleh (no. 2) Kelainan payudara: o Luminal A: low risk Terapi: hormonal terapi o Luminal B: intermediet Apalagi Her2Neu (+) high risk chemo (untuk yang intermediethigh risk ) SOAL. Wanita 50 tahun datang ke bagian onkologi. Penderita terdiagnosa dengan invasif Ca NOS grade III, LVI (+), dengan IHK ER (+), PR (+), Her2Neu (-) (4 SOAL) Golongkan: luminal Terapi yang terbaik: hormonal o
Risiko: rendah Non luminal ER (-), PR (-), Ki67 (-) Bisa dengan (+) atau tanpa (-) ekspresi Her2Neu Jadi: non luminal dengan ekspresi Her2Neu (+) Diagnosa klinis o Benjolan payudara: anamnesa jinak atau ganas OSCE: tidak mungkin ganas Terapi o LOKAL Bedah Setelah bedah lakukan: systemic terapi o Hormon o Chemo/radiasi o Biologi Paling ngetop Her2Neu (+) harus diberi anti-Her2Neu Dari 5 org wanita 1 (+) Her2Neu agresif & resisten obat o CANCER Metastase: paru, hepar, tulang Ca payudara pembagian ada 3: o Ca payudara dini o Locally advanced (3A & 3B) 3A: masih bisa operasi 3B: tidak bisa dioperasi o Advanced: 4 Stadium 1, 2a, 3a operasi seradikal mungkin o Dulu: radical mastektomi o Sekarang: modified radical mastektomi (stadium 1, 2, 3a) karena morbiditas dan mortalitas tinggi yang dulu telah ditinggalkan
Jurnal: 1a, 2a, 3 a sekarang sudah dianjurkan (sebelum operasi dilakukan chemo) Stadium 3b, 4 tidak boleh , terapi utama adalah Chemo (SOAL) o Neoadjuvant o Adjuvant Baca buku De witz 2010 (REFERENSI saja) o Pasien stadium 3B yang chemo candidat MRM/RM bisa dilakukan BCT o PAKAI yg ini: Dulu setelah di chemo dari yang tidak bisa operabel/tidak bisa reseksi menjadi bisa operasi & resectable Chemoterapi o Neoadjuvant: kelompok khusus 3B nilai siklus ke 3 Tidak operable operable pasiennya dioperasi Kalau tidak bisa dioperasi coba lanjut ke siklus ke 6 atau obat diganti Misal: pasien 3B siklus ke 3 dk mempan sebaiknya ganti regimen (dari 1st line 2nd line) bila memungkinkan operasi SOAL: Wanita datang dengan borok, dilakukan biopsi, IHK ER/PR (+), Her2Neu (+). Bagaimana terapi? o Operasi o Chemo o Chemo + antiHer2Neu Karena kalau Her2Neu (+) high risk maka diberi juga antiHer2Neu o Observasi o Adjuvant: boleh juga untuk stadium 4 (bisa neoadjuvant, bisa adjuvant) Bagian bedah: stadium 3B/4 chemo o
o
Terapi utama yg low risk/lokal : bedah baru dilanjutkan systemic terapi o Dapat meningkatkan survival dan memperpanjang DPS (disease pre survival) Apakah boleh 1,2 ,3a dichemo? o Sebetulnya boleh tapi baru jurnal tahun ini o Neoadjuvant breast Ca (JURNAL) Orang2 stadium 1 yang chemo respon ada 4: Komplit Partial Statik Kompresif Stadium I: dulu sikat dengan operasi, sekarang boleh chemo Bila chemo udah 3 x komplit (berarti 100% sembuh SOAL) Dengan demikian untuk prognosis Anatomi o Jinak: lumen diinfiltrasi tumor o Invasif: keluar dari dinding o Invasif ductal o Invasif lobular o Dibungkus fascia (ligamentum suspensorium, pectus minor superfisialis) bentuk bagus Bila diinfiltrasi ketarik: dimpling Kalau limfatik: gudera o Sistem limfatik sejajar dengan vena Mamaria interna: 20-25% Sisa ke axilla: 60-75% Regional: nyebar ke sistem limfatik o Kalau operasi : ambil no. 1 & 2 (klasifikasi Berd) No.3 haram diambil Nama tindakan: deseksi aksila (KGB 60% tadi diangkat) Kalau no. 3 diangkat radical mastektomi tapi masalahnya lengan edem (SOAL) o Berdasarkan sistem limfatik dibagi 3:
Level 1: di lateral pectoralis minor Level 2: deep (di bawah pectoralis minor) Level 3: atas/medial pectoralis minor o Ada 1 saluran kiri ke kanan kalau stadium IV (metastase sistem limfatik) Keluhan utama o Benjolan: 68% o Nyeri: 12% o Krusta nipple o Nipple discharge Anamnesis (anam 1 mnt, Pf: 1 mnt, tmbhn: 1 mnt) o Tumor Saat dia datang: Sejak kapan? 3 bulan yang lalu Sebesar apa? sebesar mangga Sebelum benjolan ini ada benjol? iya ada sebesar kelereng 3 th yang lalu Tumor doubling time kasar (TDT kasar) Cari rumus TDT kasar Nilai 0-7 Kalau nilai < 7 hari: infeksi Kalau 7-200 hari: keganasan Kalau > 200 hari: jinak o Nodul Apakah ada benjol di tempat lain? terutama di axilla, supraclavicula & infraclavicula o Metastasis Sifat payudara Tumbuh cepat: ER/PR (+) metastase tulang o Kalau ER/PR (+) viscera (otak, paru, hati) Lambat
PF: Inspeksi Tampak tumor sebesar apa? Warna kulit adakah perubahan? Tanda ganas: nipple discharge o Palpasi Konsistensi: keras, kenyal, fluktuasi Permukaan: licin, berdungkul2 Ukuran Ambil mistar: ukur 3D p x l x t Nyeri tekan/tidak Terfiksasi/tidak Pemeriksaan penunjang: o Darah rutin o Foto thoraks gambaran white lesion (radioopak) o USG: Indikasi: kalau stadium IV: borok Kalau dokternya kalau udah kelihatan tak perlu lagi USG Tapi boleh dikerjakan atas indikasi, misal stadium IV kok N nya 0, kita periksa USG karena tidak mgkin seharusnya N1 Walau tidak teraba pada PF kita lihat dengan USG (SOAL) o Mammografi Bisa untuk skrining atau diagnosis Penyinaran dengan sinar X ke jaringan lunak payudara (seperti rontgen) bisa meramalkan 2 tahun ke belakang Yang dinilai: Kalsifikasi Fibrous reaktif o
Tanyakan bu ada sesak/batu tidak? Pecah benjolan, muncul sakit2 tulang? Lihat tanda ganas: perubahan warna, nipple discharge, retraksi
Gambaran comet sign/stelata Spiculate Benign: massa bulat jelas Malignant: spiculate Diagnosa klinis o Ganas: sebutkan TNM & stadium o Jinak: tidak perlu o Kalau suspek ganas: tulis suspek ganas o DD/ invasif ductal, lobular Ujian OSCE: tumor payudara) o Dasar ganas: anamnesa: lihat TDT kasar, tanda ganas o PF o Diagnosa pasti: Biopsi Tertutup FNAB Core biopsy Terbuka Eksisi Insisi