Catatan Psikiatri - Randy Richter [PDF]

Citation preview

psikiatri



Råñdÿ Rïçhtër



Catatan Koas | Ilmu Kedokteran Jiwa



N.1I (Olfaktorius) Sensorik Aksis Gangguan jiwa yang terdapat dalam blok F0Hidung sampai F9 N.2 (Optikus) Sensorik Mata Gangguan kepribadian (F60 dan F61) atau ciri kepribadian dan Aksis II Otot-otot mata (selain m. oblique retardasi mental (F7) N.3 (Okulomotor) Motorik superior dan m. rektus lateral) AksisN.4 III (Troklearis) Kondisi medis umum Motorik Muskulus oblique superior Sensorik Wajah, sinus, gigi, dan lain-lain Aksis IV (Trigeminal) Stressor / masalah psikososial dan lingkungan N.5 Motorik Otot mastikasi Penilaian fungsi secara global/GAF, dalam kaitannya sebagai N.6 Motorik Muskulus rektus lateral Aksis V (Abdusens) makhluk sosial dan okupasional N.7 (Fasialis) Sensorik Rangsang anterior lidah (pengecapan) Motorik Otot-otot wajah (ekspresi) N.8 (Vestibulokoklearis) Sensorik Telinga bagian dalam Motorik Otot di faringeal N.9 (Glossofaringeal) Bagian posterior lidah, tonsil dan Sensorik faring Jantung, paru-paru, bronkhi, traktus Motorik gastrointestinal N.10 (Vagus) Jantung, paru-paru, bronkhi, trakea, Sensorik laring, faring, traktus gastrointestinal, telinga luar Muskulus sternokleidomastoideus dan N.11 (Aksesorius) Motorik muskulus trapezius N.12 (Hipoglossus) Motorik Otot di lidah



GAF Scale :  91-100  orang-orang tidak memiliki masalah (normal)  81-90  orang-orang yang hanya sedikit saja gejalanya atau bahkan tanpa gejala + fungsi sosial, pekerjaan dan psikologis yang masih baik  71-80  gejala ringan/masalahnya ada, tetapi hanya bersifat sementara, disabilitas hanya ringan  61-70  disabilitas masih ringan, tetapi gejala/masalahnya sudah menetap + fungsi sosial, pekerjaan dan psikologis yang masih baik  51-60  disabilitas sedang, gejala/masalahnya menetap  41-50  disabilitas berat, gejala/masalahnya berat dan mulai muncul hendaya (ketidakmampuan melakukan sesuatu secara mandiri) + fungsi sosial, pekerjaan dan psikologis sudah mulai jelek  31-40  komunikasi interpersonal sudah buruk  21-30  fungsi sosial, pekerjaan dan psikologis sudah sangat jelek (sudah adanya halusinasi atau waham)  11-20  kecenderungan untuk melukai diri sendiri atau orang lain  1-10  hal untuk melukai diri sendiri atau orang lain sudah menetap Rawat inap  skor 31-40 sampai 1-10 Kegawatdaruratan psikiatri  dimulai pada 11-20



1. Pembukaan  Memberi salam dan perkenalan  N.1 Membina raport  menjalin hubungan yang baik dengan (Olfaktorius) Sensorik Hidungpasien  Selalu izin dalam melakukan wawancara N.2 (Optikus) Sensorik Mata Otot-ototconsent mata (selain m. oblique  N.3 Menjelaskan kerahasiaan medis  informed (Okulomotor) Motorik superior dan m. rektus lateral) 2. Isi (Troklearis) Motorik Muskulus  N.4 Mengarahkan wawancara untuk menemukan gejalaoblique superior Sensorik Wajah, sinus, gigi, dan lain-lain  N.5 Memberikan pertanyaan untuk menegakkan diagnosis (Trigeminal) Motorik Otot mastikasi 3. Teknik N.6 (Abdusens) Motorik Muskulus rektus lateral  Menunjukkan empati N.7 (Fasialis) Sensorik Rangsang anterior lidah (pengecapan)  Mendengarkan secara aktif Motorik Otot-otot wajah (ekspresi)  (Vestibulokoklearis) Menilai emosi pasien Sensorik N.8 Telinga bagian dalam  Mempertahankan kontakMotorik mata Otot di faringeal  Memberikan dukungan (psikoterapi suportif) N.9 (Glossofaringeal) Bagian posterior lidah, tonsil dan Sensorik - Ventilasi  curhat (cukup mendengar pasien) faring paru-paru, bronkhi, traktus - Persuasif  menerangkan gejalaJantung, secara logika Motorik gastrointestinal - Reassurance  meningkatkan optimisme pasien/cerita kesuksesan N.10 (Vagus) Jantung, bronkhi, trakea, - Sugestif  meningkatkan kepercayaan diriparu-paru, akan kesembuhannya Sensorik laring, faring, traktus gastrointestinal, - Bimbingan  nasehat interpersonal telinga luar - Penyuluhan  nasehat untuk mengenal diri sendiri Muskulus sternokleidomastoideus dan N.11 (Aksesorius) Motorik muskulus trapezius



4. Penutup  Memberikan kesimpulan  Memberikan saran dan tatalaksana  Memberikan kesempatan pasien bertanya



Anamnesis psikiatri dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis (harus selalu minta izin) terutama pasien psikotik N.1 (Olfaktorius) Sensorik Hidung 1. Identitas N.2 (Optikus) Sensorik Mata 2. Keluhan Utama (faktor yang membuat pasien dibawa ke dokter) Otot-otot mata (selain m. oblique 3. Riwayat Penyakit SekarangMotorik N.3 (Okulomotor) superior dan m. rektus lateral)  Onset episode terakhir (Troklearis) Motorik Muskulus oblique superior  N.4 Faktor pencetus / stressor Sensorik Wajah, sinus, gigi, dan lain-lain  N.5 Gejala lain selain keluhan utama (Trigeminal) Motorik Otot mastikasi  Kualitas hidup (hendaya)  fungsi perawatan diri, fungsi peran, fungsi N.6 (Abdusens) Motorik Muskulus rektus lateral sosial dan penggunaan waktu luang N.7 (Fasialis) Sensorik Rangsang anterior lidah (pengecapan)  Sudah pernah berobat / Motorik belum Otot-otot wajah (ekspresi)  (Vestibulokoklearis) Obat-obatan yang sedang dikonsumsi N.8 Sensorik Telinga bagian dalam 4. Riwayat Penyakit Dahulu Motorik Otot di faringeal  Pernah dirawat / tidak N.9 (Glossofaringeal) Bagian posterior lidah, tonsil dan Sensorik faring  Gejala yang dulu sama / tidak Jantung, paru-paru, bronkhi, traktus  Keteraturan minum obatMotorik gastrointestinal  Efek samping obat N.10 (Vagus) Jantung, paru-paru, bronkhi, trakea, 5. Riwayat Medis Umum  untuk aksis III 6. Riwayat Penyakit KeluargaSensorik laring, faring, traktus gastrointestinal, telinga luar 7. Riwayat Penggunaan Obat-obatan dan Alkohol Muskulus sternokleidomastoideus dan N.11 (Aksesorius) Motorik 8. Riwayat Hidup muskulus trapezius N.12 (Hipoglossus) Motorik Otot di lidah



A. Deskripsi Umum 1. Penampilan N.1 (Olfaktorius) Sensorik Hidung  Sesuai usia / tidak N.2 (Optikus) Sensorik Mata Kebersihan dan kerapihan Otot-otot mata (selain m. oblique  Dandanan N.3 (Okulomotor) Motorik superior dan m. rektus lateral) 2. Perilaku dan Aktivitas Motorik N.4 (Troklearis) Motorik Muskulus oblique superior  Hiperaktif  dorongan bergerak sangat besar Sensorik Wajah, sinus, gigi, dan lain-lain N.5 (Trigeminal)  Hipoaktif  dorongan bergerak sangat kurang Motorik Otot mastikasi  Stupor katatonia  gerakan lambat hingga tidak bergerak N.6 (Abdusens) Motorik Muskulus rektus lateral dan kaku N.7 (Fasialis) Sensorik Rangsang anterior lidah (pengecapan)  Furor katatonia Motorik  agitasi ekstrim, kegaduhan motorik tidak Otot-otot wajah (ekspresi) bertujuan N.8 (Vestibulokoklearis) Sensorik Telinga bagian dalam  Gelisah  tidak bisa diam, mondar-mandir Motorik Otot di faringeal N.9 (Glossofaringeal) Bagian posterior lidah, tonsil  Stereotip  gerakan berulang dari salah satu anggota tubuhdan Sensorik faring  Fleksibilitas serea  sikap tubuh seluwes lilin yang dapat diatur Jantung, paru-paru, bronkhi,  Katalepsi  mempertahankan sikap tubuh dalam waktu traktus lama / Motorik gastrointestinal mematung N.10 (Vagus) Jantung, paru-paru, bronkhi, trakea,  Negativisme  melakukan hal yang berlawanan dari yang Sensorik laring, faring, traktus gastrointestinal, disuruh telinga luar  Ekolalia  langsung meniruMuskulus apa yangsternokleidomastoideus dikatakan orang lain dan N.11 (Aksesorius) Motorik meniru gerakan orang lain  Ekopraksia  langsung muskulus trapezius 3. Sikap N.12 (Hipoglossus) Motorik Otot di lidah  Kooperatif  Tidak kooperatif 4. Mood (peresapan emosi yang dialami dan dapat diutarakan pasien dan terpantau orang lain)  Eutimia  normal  Hipotimia  diwarnai kesedihan dan kemurungan  Hipertimia  semangat dan kegairahan yang berlebihan  Depresif  penurunan suasana hati  Disforik  gelisah  Iritabel  dapat melukai 5. Afek (respon emosional yang dapat dinilai pemeriksa lewat ekspresi wajah, pembicaraan dan sikap)  Afek Luas  normal (saat senang ekspresi gembira, saat sedih ekspresi sedih)  Afek Sempit  ekspresi kurang bervariasi (tidak seberat tumpul)  Afek Tumpul  ekspresi sangat monoton (tidak seberat datar)  Afek Datar  tanpa ekspresi (seperti robot, paling berat)



6. Menilai keserasian antara mood dan afek  Kongruen  mood serasi dengan afek  Inkongruen  mood tidak serasi dengan afek B. Pembicaraan 1. Rate produksi kata  kefasihan, kuantitas dan kecepatan bicara 2. Kualitas penyampaian  intonasi dan volume C. Gangguan Persepsi 1. Ilusi  interpretasi yang salah dari suatu stimulus eksternal yang ditangkap panca indera (misalnya pasien delirium dia melihat gorden bergerak-gerak, pasien mengatakan disitu ada anak yang sedang bergerak-gerak melambaikan tangan). Jenis  visual, akustik, olfaktorik, gustatorik, dan taktil 2. Halusinasi  persepsi panca indera tanpa stimulus eksternal yang ditangkap panca indera. Syarat  pasien sadar, ditangkap panca indera, terus-menerus dan tanpa stimulus (misalnya pasien skizofrenia mendapat bisikan dari malaikat untuk membunuh adiknya)  Halusinasi auditorik (pendengaran) - Akuasma  bukan bentuk verbal (misalnya suara cuitan, angin, tetesan air) - Phonema  bentuk verbal (misalnya suara manusia) - Commenting  komentar (misalnya ada 2 orang sedang gosip si pasien) - Commanding  menyuruh (misalnya ayo lompat dari pagar)  Halusinasi visual (penglihatan)  Halusinasi olfaktori (pendengaran)  Halusinasi gustatori (pengecapan)  Halusinasi taktil (perabaan)  misalnya seperti ada semut berjalan dibawah kulit  Halusinasi haptik  halusinasi seksual  Halusinasi kinestetik  merasa anggota tubuh terlepas, berubah bentuk atau bergerak sendiri  Halusinasi somatik  perasaan didalam tubuh / visceral  Halusinasi autoskopi  seolah-olah melihat diri sendiri dihadapannya  Halusinasi fisiologi - Hipnagogik  saat akan tidur - Hipnopompik  saat akan bangun tidur 3. Derealisasi  perasaan bahwa lingkungannya menjadi asing (misalnya aku kayaknya berada di surga, padahal hanya di lingkungan rumahnya sendiri) 4. Depersonalisasi  perasaan bahwa diri sendiri menjadi tidak nyata atau asing (misalnya aku ini siapa kayaknya aku sudah ditubuh orang lain)



D. Proses Berpikir 1. Bentuk Pikir  Realistik  bentuk pikiran yang dapat dikoreksi akal sehat, logika dan realitas  Non realistik  tidak sesuai realita, sesuai alam pikirannya sendiri  Autistik  memiliki dunianya sendiri 2. Arus Pikir  Flight of ideas  ide-ide saling berhubungan, urutan cepat, dan tidak bertujuan (tiap paragraf banyak pokok pikiran)  Asosiasi longgar  ide satu ke ide lain tidak berhubungan (kalimat dengan kalimat lain tidak nyambung)  Inkohorensi / word salad  ada beberapa pokok pikiran dalam satu kalimat, tidak bisa dimengerti (kata-katanya sudah bercampur aduk)  Sirkumstansial  pembicaraan tidak langsung mencapai poin yang diharapkan  Tangensial  pembicaraan yang pada akhirnya tidak dapat mencapai sasaran  Blocking  jalan pikiran yang tiba-tiba berhenti di tengah kalimat  Neologisme  membentuk kata baru 3. Isi Pikir  Waham  memenuhi 5 syarat ini : - Bertentangan dengan realitas (seperti budaya, norma, dan lain sebagainya) - Bertentangan dengan logika - Egosentris (dia yang paling tau) - Dipercaya 100% oleh penderita  selalu benar - Keyakinannya tidak dapat dipatahkan orang lain  Overvalued idea / pikiran tidak memadai  keyakinan yang tidak memenuhi 5 syarat waham (bisa mematahkan kalau hal ini bukan waham)  Obsesi  pikiran terpaku dan terus-menerus serta berulang yang mengganggu  Kompulsi  obsesi yang dilakukan (untuk mengurangi kecemasan)  Preokupasi  pikiran berpusat di hal tertentu, keyakinannya harus salah  Fobia  ketakutan irasional, diakui ketidakbenaran oleh penderita, namun tetap menguasai pikirannya  Kemiskinan isi pikir  pikiran yang menghasilkan sedikit informasi



  



Waham nihilistik  menganggap dunia tidak ada, menuju kiamat Waham bizarre  aneh dan mustahil yang melekat pada diri Waham paranoid : - Waham kebesaran  merasa dirinya lebih dari orang lain - Waham kejar / persekutorik  merasa dirinya adalah korban dari usaha untuk melukainya (in out  tidak ada rangsang dari luar objek harus manusia  pasien merasa dikejar-kejar orang tetapi tidak tau siapa) - Waham rujukan / ideas of reference  meyakini tingkah laku orang lain akan menjahati dirinya (out in  harus ada objek dari luar baru pasien merasa  ada tetangga yang sedang kumpul pasien meyakini mereka sedang membicarakan dirinya) - Waham dikendalikan :  Thought of withdrawal  merasa pikirannya dikeluarkan  Thought of insertion  merasa pikirannya dimasuki  Thought of broadcasting  merasa isi pikirnya disiarkan (TV atau radio)  Thought of control  merasa pikirannya dikontrol dari luar E. Sensorium dan Kognitif 1. Kesadaran  Keadaan fungsional individu untuk mengadakan relasi dan limitasi terhadap dunia sekelilingnya  Jenis : jernih, berkabut (delirium/gelisah), dan berubah (skizofrenia) 2. Orientasi  Proses dimana seseorang dapat mengerti keadaan sekitarnya, ia dapat melokalisir dirinya dalam hubungan dengan lingkungan sekitarnya  Terdiri dari orientasi personal, tempat dan waktu  contoh tanyakan sekarang pasien dimana, hari/tanggal berapa sekarang, yang antar pasien kesini siapa 3. Daya Ingat  kemampuan memproduksi hal-hal yang lampau (ingatan segera, pendek, sedang, lama) 4. Konsentrasi  diminta menghitung 100-7, dst atau mengeja kata mundur 5. Kapasitas Membaca dan Menulis  meminta pasien membaca dan menulis 6. Visuospasial  menggambar jam bentuk lingkaran lengkap dengan angka,biasanya pukul 10.10 7. Pikiran Abstrak  meminta pasien mengartikan suatu peribahasa 8. Pengendalian Impuls  baik atau buruk



F. Tilikan (Insight) 1. Tilikan 1  menyangkal sepenuhya bahwa dirinya sakit  (paling buruk) 2. Tilikan 2  sedikit memahami dirinya sakit, namun menyangkal juga (ambivalensi) 3. Tilikan 3  menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain 4. Tilikan 4  menyadari dirinya sakit namun tidak tahu sebabnya 5. Tilikan 5  menyadari penyakit dan faktor-faktor yang berhubungan dengan penyakit, tidak menerapkan dalam perilaku praktis (tilikan intelektual) 6. Tilikan 6  emotional insight (tilikan 5 + pasien memahami perasaan dan tujuan dalam diri pasien)  (paling baik) Cara menanyakan tilikan :  Bapak/ibu tahu atau tidak sedang sakit? (jika tahu lanjut)  Penyebabnya penyakitnya apa bapak/ibu? (jika tahu lanjut)  Bapak/ibu mau berobat? (jika mau lanjut)  Bapak/ibu mau mengubah perilaku bapak/ibu? (jika mau  tilikan 6) G. Pertimbangan / Daya Nilai Daya nilai pasien  contohnya “kalau ada dompet tergeletak ditengah jalan, apa yang anda lakukan?” H. Taraf Kepercayaan Diberikan pertanyaan yang sama berulang-ulang  melihat jawabannya sama atau tidak



Organik



Fungsional



Delirium, Demensia, Gangguan perilaku karena zat



Skizofrenia, Psikotik akut, Skizoafektif



Mood



Cemas



Gangguan lain



Anak dan Remaja



Depresi, Mania, Bipolar, Distimia, Siklotimia



Gangguan panik, cemas, OCD, disosiatif, somatoform



Gangguan tidur, makan, kepribadian, seksual



Autisme, GPPH, retardasi mental



Skizofrenia, Psikotik akut,



N.1 (Olfaktorius) N.2 (Optikus)



Sensorik Sensorik



N.3 (Okulomotor)



Motorik



N.4 (Troklearis)



Motorik Sensorik Motorik Motorik Sensorik Motorik Sensorik Motorik



N.5 (Trigeminal) N.6 (Abdusens) N.7 (Fasialis) N.8 (Vestibulokoklearis) N.9 (Glossofaringeal)



Sensorik Motorik



N.10 (Vagus) Sensorik N.11 (Aksesorius)



Motorik



N.12 (Hipoglossus)



Motorik



Hidung Mata Otot-otot mata (selain m. oblique superior dan m. rektus lateral) Muskulus oblique superior Wajah, sinus, gigi, dan lain-lain Otot mastikasi Muskulus rektus lateral Rangsang anterior lidah (pengecapan) Otot-otot wajah (ekspresi) Telinga bagian dalam Otot di faringeal Bagian posterior lidah, tonsil dan faring Jantung, paru-paru, bronkhi, traktus gastrointestinal Jantung, paru-paru, bronkhi, trakea, laring, faring, traktus gastrointestinal, telinga luar Muskulus sternokleidomastoideus dan muskulus trapezius Otot di lidah



Gangguan Mental Organik  gangguan mental yang berkaitan dengan kondisi medik/peyakit. Kondisi medik/penyakit langsung atau tidak N.1 (Olfaktorius) Sensorik tersebut secara Hidung langsung pada otak N.2menyebabkan (Optikus) disfungsi Sensorik Mata Gangguan Mental Organik memiliki ciri : Otot-otot mata (selain m. oblique (Okulomotor) Motorik  N.3 Gangguan fungsi kognitif  gangguansuperior pada daya dayalateral) pikir dan daningat, m. rektus daya belajar N.4 (Troklearis) Motorik Muskulus oblique superior  Gangguan sensorium  gangguan kesadaran dan perhatian Sensorik Wajah, sinus, gigi, dan lain-lain N.5 (Trigeminal) Motorik(halusinasi), isi pikir Otot(waham), mastikasiserta mood  Sindrom menonjol  persepsi N.6 Motorik Muskulus rektus lateral dan(Abdusens) afek (biasanya iritabel) N.7 (Fasialis) Sensorik Rangsang anterior lidah (pengecapan) Motorik Otot-otot wajah (ekspresi) N.8 (Vestibulokoklearis) Sensorik Telinga bagian dalam Motorik Otot di faringeal Diagnosis demensia : N.9 (Glossofaringeal) Bagian posterior lidah, tonsil dan  Bersifat kronik progresifSensorik + terdapat gangguan fungsi luhur yang multipel faring (daya ingat, daya pikir, bahasa, daya nilai, dan lain-lain) Jantung, paru-paru, bronkhi, traktus  Penurunan fungsi kognitif Motorik+ gangguan fungsi eksekutif (fungsi gastrointestinal harian/ADL)  aktivitas sehari-hari sudah terganggu  perlu bantuan N.10 (Vagus) Jantung, paru-paru, bronkhi, trakea, orang lain Sensorik laring, faring, traktus gastrointestinal,  Tidak terdapat gangguan kesadaran (clear consciousness) telinga luar  Gejala dan disabilitas sudah nyata Muskulus paling sedikit 6 bulan sternokleidomastoideus dan N.11 (Aksesorius) Motorik muskulus trapezius N.12 (Hipoglossus) Motorik Otot di lidah Tidak ada bukti klinis penyebab dari penyakit lain ataupun gejala neurologik otak fokal



Terjadi mendadak didahului oleh adanya gangguan vaskular pada otak



Terdapat gejala parkinsonism yang dominan (TRAP)



Terdapat gangguan bahasa (afasia) + bicara kotor dan sering mengecap bibir



Neurofibrillary tangles



Penumpukan beta amyloid



Assessment Demensia (Mini Mental State Examination / MMSE) : 1. Orientasi - Sekarang (tahun, bulan, tanggal dan hari apa?)  skor max 5 - Kita berada di mana (negara, provinsi, kota, rumah sakit, lantai/kamar?)  skor max 5 2. Registrasi - Sebutkan 3 nama benda (misalnya  coklat, kursi, mawar) tiap benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama tadi, nilai 1 tiap 1 benda benar  skor max 3 3. Atensi dan Kalkulasi - Kurangi 100-7 sampai 5 kali atau baca terbalik misalnya WAHYU (jika dibaca “UYAHW” nilai hanya 2)  skor max 5 4. Recall - Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas (di pemeriksaan no. 2)  skor max 3 5. Bahasa - Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (2 benda)  skor max 2 - Pasien diminta mengulang rangkaian kata “tanpa kalau dan atau tetapi” skor max 1 - Pasien diminta melakukan perintah “ambil kertas ini dengan tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”  skor max 3 - Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “angkatlah tangan kiri anda”  skor max 1 - Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan)  skor max 1 - Pasien diminta meniru gambar dibawah ini  skor max 1



Interpretasi : 24-30 : normal 17-23 : probable gangguan kognitif 0-16 : definite gangguan kognitif



Diagnosis delirium :  Gangguan kesadaran (kesadaran berkabut terhadap lingkungan) dengan berkurangnya kemampuan untuk fokus, mempertahankan atau mengubah perhatian  Berubahnya kognisi (misalnya defisit memori, disorientasi, gangguan bahasa) atau perkembangan dari gangguan persepsi  Gangguan berkembang dalam periode waktu yang singkat (jam sampai hari) dan berfluktuasi selama hari tersebut  Adanya riwayat kejadian di masa lampau, PF atau temuan lab akibat kondisi medis umum pasien Terapi Delirium  Apabila terdapat kondisi gaduh gelisah dapat diberikan  Haloperidol HCl 5 mg IM (bukan haloperidol decanoat  bersifat long acting !!!)  Pasien membahayakan orang lain/diri sendiri  Haloperidol 0,5 mg tiap 4-6 jam, ditingkatkan hingga max 10 mg/hari (lansia 3 mg/hari)  Agitasi berat (tidak bisa pemberian per oral) : - Injeksi haloperidol 2,5 mg IM, dapat diulang setelah 30 menit - Dosis max 10 mg/hari (lansia 5 mg/hari) - Benzodiazepine hanya untuk delirium akibat alkohol - Setelah agitasi tertangani  rujuk Assessmen Agitasi  Mengukur gejala-gejala agitasi  menggunakan PANSS-EC (Positive and Negative Symptome Scale – Excited Component)  Menilai 5 skala : 1. Kontrol impuls (gangguan pengaturan & pengendalian impuls) 2. Ketegangan (ketegangan, kekakuan, tremor, keringat berlebih) 3. Permusuhan (kemarahan, kebencian, caci maki, penyerangan) 4. Ketidakkooperatifan (menolak untuk patuh) 5. Gaduh gelisah (hiperaktifitas)  Setiap skala dinilai 1-7 (7 paling buruk), jika tiap skala poin 4-7  lakukan terapi agitasi berat  Jika total skor > 25  rawat inap Tatalaksana Agitasi  PANSS-EC 2-3  deeskalasi verbal (teknik komunikasi menenangkan pasien agitasi), obat oral  PANSS-EC 4-5  deeskalasi verbal max 5 menit + injeksi haloperidol 5 mg (dapat dilakukan fiksasi)  PANSS-EC 6-7  deeskalasi verbal max 5 menit + injeksi kombinasi (haloperidol / aripiprazole dan diazepam) + fiksasi (restrain fisik)



Kronik progresif (min 6 bulan)



Akut fluktuatif (jam-hari)



Kesadaran baik



Kesadaran berkabut



Gangguan fungsi luhur multipel + mengganggu aktivitas sehari-hari



Berubahnya kognisi atau perkembangan dari gangguan persepi



Gangguan kognitif (+) Terapi  AchE-Inh (Donepezil, Galantamin, Rivastigmin)



Terapi  antipsikotik tipikal (Haloperidol)



Istilah penyalahgunaan NAPZA :  Intoksikasi  penggunaan dosis berlebih (onset akut)  Withdrawal  kondisi yang muncul akibat penghentian obat secara mendadak (onset ada jeda), efek berlawanan dengan intoksikasi  Abuse  kondisi penggunaan zat yang tidak sesuai, penyalahgunaan, dan memiliki konsekuensi medis Tahap penggunaan NAPZA :  Eksperimental  baru coba-coba saja  Situasional/rekreasional  pada saat tertentu saja (misalnya lagi nongkrong)  Adiksi  pemakaian sudah rutin setiap hari  Kompulsi  pemakaian setiap hari dengan dosis semakin tinggi



Jenis Zat



Efek



     



Amfetamin Kafein Kokain MDMA (ekstasy) Nikotin Metamfetamin



  



 



LSD (elsid) Ganja (dosis rendah) Magic mushroom (meskalin, psilosibin) Benzodiazepine Alkohol Barbiturat Soluent Kanabis Morfin Heroin (putau) Tramadol Kodein











        



Tatalaksana



Semangat Takikardi TTV meningkat Midriasis Agitasi psikomotor Membuat halusinasi



Intoksikasi  suportif Withdrawal  bromokriptin



   



Menenangkan Slurred speech Inkoordinasi Stupor



Intoksikasi  flumazenil Withdrawal  fenobarbital







Miosis (pin point pupil) Depresi napas Konstipasi



Intoksikasi  naloxone Withdrawal  metadone



 



 



Intoksikasi  suportif



Catatan :  Stimulan - Intoksikasi  TTV meningkat + midriasis - Withdrawal  TTV menurun + miosis  Depresan - Intoksikasi  TTV menurun + miosis - Withdrawal  TTV meningkat + midriasis  Opioid efek intoksikasi dan withdrawal = depresan  pasien ada bekas suntikan pada tangannya (morfin dan heroin)  Intoksikasi berbanding lurus dengan efek yang ditimbulkan dari zat adiktif  Withdrawal berbanding terbalik dengan efek yang ditimbulkan dari zat adiktif



Dosis       







& Tatalaksana Suportif  atasi demam, takikardi dan agitasi psikomotor Bromokriptin 0,625 – 2,5 mg oral 3x1/hari Flumazenil 0,2 mg IV, dapat diulang tiap menit dengan dosis maksimal 1 mg Fenobarbital 60 mg 3x1 Naloxone 0,4 – 2 mg IV Metadone 20-30 mg/hari dosis tunggal (opioid kerja panjang) Tatalaksana intoksikasi opioid - Pastikan ABC aman - Antidotum Naloxone HCl atau Naloxone 0,8 mg IV selama 15 menit (sediaan Naloxone 1 vial berisi 1 ml konsentrasi 0,4 mg/ml), jadi dibutuhkan 2 vial naloxone - Jika tidak ada respon  naloxone 1,6 mg IV dan tunggu 15 menit - Jika masih tidak ada respon  naloxone 3,2 mg IV dan curigai penyebab lain - Jika pasien berespon  teruskan pemberian naloxone dengan dosis diturunkan 0,4 mg/jam IV



Tatalaksana intoksikasi amfetamin dan stimulan - Pastikan ABC aman - Pemberian simptomatik (suportif) - Berikan antipsikotik  Haloperidol 2-5 mg / kali pemberian atau Klorpromazin 1 mg/kgBB oral, setiap 4-6 jam - Antihipertensi  bila TD diatas 140/100 mmHg - Bila ada ansietas  diazepam 3x5 mg atau klodiazepoksid 3x25 mg - Bila ada kejang  diazepam 10-30 mg IV - Bila aritmia kordis  propanolol 20-80 mg/hari (jika ada palpitasi)



Intoksikasi & Withdrawal alkohol : 1. Wernicke-Korsakoff’s Psychosis  Intoksikasi  Wernicke’s ensephalopathy - Confusion - Ophthalmoplegia - Ataksia - Defisiensi thiamine  Korsakoff psychosis - Amnesia retrograde - Amnesia anterograde - Konfabulasi (banyak bicara  berbelit-belit) - Gangguan psikosis 2. Alcohol Withdrawal Delirium (Delirium Tremens)  Withdrawal  Gejala meningkat drastis 24-48 jam sejak terakhir minum  Gejala-gejala zat depresan (yang gejala withdrawal) - TTV meningkat - Berkeringat - Muntah Tatalaksana Intoksikasi Alkohol  Intoksikasi alkohol terdiri atas : - Metanol (yang tidak bisa diminum, biasanya dicampur campur / minuman oplosan)  Etanol (antidot) - Etanol (yang bisa diminum, biasanya minum alkohol berlebih di bar/klub)  Fomepizole (antidot)  Injeksi thiamine 100 mg IV untuk profilaksis Wernicke encephalopathy (sediaan injeksi thiamine  1 vial berisi 2 ml konsentrasi 100 mg/ml, mengandung 200 mg thiamine)  jadi diberikan 1 vial  Hipoglikemi  50 ml dextrose 40% IV  Jika ada gaduh gelisah  Lorazepam 1-2 mg atau Haloperidol 5 mg oral  Fomipezole + hemodialisis  kadar methanol dalam darah > 20 mg/dl dan pada kondisi asidosis metabolik (pH darah < 7,35)  Hemodialisis saja  kadar methanol dalam darah < 10 mg/dl dan pada kondisi asidosis metabolik (pH darah < 7,35)  Hentikan terapi  pH normal dan kadar metanol < 10 mg/dl  Pemberian asam folat



Tatalaksana Withdrawal Alkohol



Usia 40 tahun



Muncul usia 12-40 tahun



Onset mendadak



Onset perlahan



Kesadaran dan disorientasi (+)



Tidak ada gangguan kesadaran dan disorientasi



Halusinasi visual



Halusinasi auditorik



Perjalanan penyakit fluktuatif



Perjalanan penyakit terus-menerus



Tanda vital abnormal



Tanda vital normal



Gejala psikiatri sebelumnya tidak ada



Gejala psikiatri sebelumnya ada



Diagnosis Skizofrenia : 1. Waktu minimal 1 bulan dan ada hendaya (gangguan pada sosial, lingkungan dan terhadap diri sendiri) 2. Minimal satu dari gejala berikut :  Halusinasi auditorik  Waham  yang memiliki 5 ciri-ciri waham  Delusion : - Delusion of control (seperti dikendalikan  kayak robot) - Delusion of influence (dipengaruhi atau diberikan paham) - Delusion of passivity (pasrah atau tidak berdaya  saya tidak bisa apa-apa) - Delusion of perception (melekat pada diri dan unik, biasanya bersifat majis)  Thought (pemikiran) : - Thought of echo (suara bergema akibat suara pertama yang terus-menerus mengisi pikirannya) - Thought of insertion/withdrawal (pemikiran yang masuk atau tercabut) - Thought of broadcasting (orang-orang tau pikiran saya padahal saya tidak menceritakan) 3. Atau, minimal dua dari gejala berikut :  Halusinasi non auditorik diserati waham (tetapi waham tidak terlalu menonjol)  sifat menetap  Arus pikiran yang terputus (break) atau sisipan (interpolation)  inkoheren / word salad  Perilaku katatonik (semua perilaku motorik yang abnormal)  gaduh gelisah, katalepsi, fleksibilitas serea, negativisme, mutisme, furor dan stupor  Gejala negatif : - Sikap apatis - Bicara yang jarang - Respons emosional yang menumpul







0



1



2



3



5 6



Halusinasi  mendengar suara-suara yang mengancam dan menakuti Skizofrenia paranoid  Waham dominan (waham dikendalikan, waham dipengaruhi, waham pasivisitas, dan waham dikejar-kejar) Memenuhi kriteria skizofrenia dan : Diagnosis ditegakkan pada usia 15-25 tahun. Premorbid adalah pemalu dan senang menyendiri, sebagai tambahan pasien dapat Skizofrenia herbefrenik menunjukkan perilaku yang tidak bertanggung jawab, afek dangkal, suka tertawa sendiri (giggling), dan proses pikir mengalami disorganisasi, serta pembicaraan yang tak menentu Memenuhi kriteria skizofrenia dan : Pasien secara sukarela menampilkan posisi Skizofrenia katatonik tubuh tertentu dan mempertahankannya (rigiditas), stupor dan gaduh gelisah Gejala depresi (trias  anhedonia, anergia, afek depresi) pada pasien yang telah menderita Depresi pasca skizofrenia minimal 1 tahun, gejala sisa skizofrenia skizofrenia masih ada namun bukan merupakan gejala yang menonjol Gejala negatif skizofrenia pada pasien yang Skizofrenia residual telah menderita skizofrenia minimal 1 tahun Gejala negatif skizofrenia pada pasien namun Skizofrenia simpleks tidak ada riwayat waham dan halusinasi sebelumnya dan disertai adanya hendaya



Pada orang normal tidak ada



Pada orang normal ada, pada skizofrenia lebih berat



Waham, halusinasi, disorganisasi pembicaraan dan perilaku (katatonia / agitasi)



Afek datar, alogia, avolition, anhedonia, gangguan atensi



21



Gangguan skizotipal



22



Gangguan waham menetap



24



Gangguan waham terinduksi



25



Gangguan skizoafektif



Eksentrik dan mistik Adanya waham yang menetap tanpa halusinasi yang sudah bertahan selama 3 bulan Gangguan 2 atau lebih mempunyai sistem waham yang sama, memiliki hubungan dekat, 1 orang yang menginduksi yang lainnya  jarang Gejala skizofrenia dan gangguan afek (contohnya suka marah-marah, bicara-bicara sendiri, menghamburkan uang) sama-sama menonjol dan muncul bersamaan, dapat berupa tipe manik, tipe depresi, ataupun tipe campuran  biasanya inkongruen Diagnosis banding : (ketiga ini beda dengan skizoafektif  afeknya muncul duluan, misalnya normal lalu hipomania lalu manik, ketika tidak terobati lalu muncul gejala psikotik) + biasanya kongruen antara afek dan gejala psikotik  Episode manik dengan gejala psikotik  Episode depresi dengan gejala psikotik  Gangguan afektif bipolar episode kini manik/depresi dengan gejala psikotik



Diagnosis Psikotik Akut : 1. Onset < 2 minggu 2. Gejala yang khas (seperti skizofrenia)  hanya beda pada onset (kalau skizofrenia onsetnya minimal 1 bulan) 3. Adanya stress akut 4. Tanpa diketahui berapa lama akan berlangsung



 0



1



Gangguan polimorfik psikotik akut tanpa gejala skizofrenia



 



Beberapa jenis halusinasi/waham; jenis dan intensitasnya berubah-ubah Keadaan emosional yang beragam Tidak memenuhi kriteria skizofrenia/manik depresi



Polimorfik psikotik akut Psikotik polimorfik akut + gejala yang akut dengan gejala memenuhi skizofrenia, jika > 1 bulan maka skizofrenia diagnosis menjadi skizofrenia



2



Psikotik akut lir skizofrenia



3



Psikotik akut lainnya dengan predominan waham



Onset < 2 minggu, gejala skizofrenia untuk sebagian besar waktu, tidak memenuhi kriteria psikosis polimorfik akut  (skizofrenia gagal karena onset belum 1 bulan), kalau masih 3 minggu  psikotik akut lir skizofrenia, karena skizofrenia harus mutlak 1 bulan Onset < 3 bulan, gejala dominan waham maupun halusinasi, tidak memenuhi kriteria skizofrenia dan kriteria psikotik polimorfik akut  (gangguan waham menetap gagal karena onset belum 3 bulan)



Haloperidol Chlorpromazine



2 mg, 5 mg 25 mg, 100 mg



5-15 mg/hari 150-600 mg/hari



APG 1 (Antipsikotik Generasi 1  Tipikal) Blokade dopamine pada reseptor pasca sinaps sistem limbik dan ekstrapiramidal (Dopamine D2 receptor antagonist)



Risperidone Clozapine



1 mg, 2 mg, 3 mg 25 mg, 100 mg



2-6 mg/hari 25-100 mg/hari



Quetapine



25 mg, 100 mg, 200 mg



50-400 mg/hari



Olanzapine



5 mg, 10 mg



10-20 mg/hari



APG 2 (Antipsikotik Generasi 2  Atipikal) Blokade dopamine dan serotonin 5 HT2 reseptor (Serotonine Dopamine antagonist) Catatan :  Pasien psikotik saat ini lebih dianjurkan menggunakan APG 2 (atipikal)  Risperidone  Pemakaian APG 1 (tipikal)  memiliki efek samping “ekstrapiramidal syndrome (EPS)” yang lebih tinggi dibandingkan APG 2 (atipikal)  Penggunaan Clozapine tidak disarankan penggunaan pertama karena memiliki efek obat yang cukup kuat (efek sampingnya agranulositosis), jika Risperidone sudah tidak bisa sehingga dan akhirnya refrakter  baru bisa memakai Clozapine  Efek samping haloperidol dan risperidone biasanya paling sering hiperprolaktinemia akibat obatnya mengganggu tuberoinfendibular  pada laki-laki mengakibatkan ginekomastia  terapinya Bromokriptin



Gangguan pada jalur higrostriatal, yaitu : 1. Akatisia  pasien merasa tidak bisa diam / gelisah (beberapa bulan)  terapi : Propanolol 2. Distonia akut  adanya kontraksi involunter dan kakunya otot kepala, leher, badan, dan ekstremitas (manifestasi  tortikolis atau krisis okulogirik)  terapi : Antikolinergik (timbul 24-48 jam setelah minum antipsikotik) 3. Tardive diskinesia  ireversibel, adanya gerakan repetitif, cepat, involunter dari otot-otot orofasial (misalnya gerakan mengecap-ngecap mulut atau menggerak-gerakkan leher)  terapi : Clozapine (timbul kronik, berbulan-bulan) 4. Sindroma neuroleptik maligna  kekakuan otot + demam + gangguan tanda vital (kegawatdaruratan psikiatri) 5. Pseudoparkinsonisme  adanya pill rolling tremor perlahan, rigiditas, bradikinesia dan gait terganggu  terapi : Antikolinergik (beberapa hari sampai minggu)



   







Reaksi idiosinkrasi obat antipsikosis khususnya jenis long-acting  perlu tatalaksana segera Hentikan penggunaan antipsikotik dan berikan terapi suportif Perhatikan keseimbangan cairan dan observasi tanda vital Tanda-tanda SNM : - Suhu badan > 380C - Terdapat EPS berat - Gejala disfungsi otonom (terkait BAK dan BAB) - Perubahan status mental - Perubahan tingkat kesadaran - Progresivitas cepat Terapi : - Dantrolen 0,8-2,5 mg/kgBB/hari, atau - Bromokriptin 20-30 mg/hari (dibagi dalam 4 dosis)



Obat skizofrenia dan psikotik akut



Obat ekstrapirimidal syndrome (tidak dianjurkan > 3 bulan  risiko timbul atropine toxic syndrome  TTV meningkat + hiperpireksia



Diagnosis Episode Manik : 1. Afek yang meningkat 2. Peningkatan dalam jumlah dan kecepatan aktivitas fisik mental dalam berbagai derajat keparahan (berpenampilan mencolok)



0



Hipomania



1



Mania tanpa gejala psikotik



2



Mania dengan gejala psikotik



Derajat gangguan yang lebih ringan dari mania, terjadi beberapa hari (4 hari) Paling sedikit 1 minggu dengan peningkatan aktivitas, logorrhea (banyak berbicara  hingga akhirnya flight of ideas), grandiositas (kebesaran  menceritakan egonya), berkurangnya kebutuhan tidur, perhatian mudah teralih, aktivitas yang mengandung risiko tinggi Lebih berat dari F30.1 dengan grandiositas dapat berubah menjadi waham kebesaran, iritabilitas dan curiga dapat menjadi waham kejar



Assessmen Mania  Menggunakan YMRS (Young Mania Rating Scale)  skoring pada anak usia 5-18 tahun, assessmen gejala 48 jam terakhir  Mood meningkat, meningkat aktivitas motor, hasrat seksual meningkat, tidur berkurang, iritabilitas meningkat, berbicara (rate & amount), gangguan berbahasa dan berpikir, isi pikir, kebiasaan disruptiveaggressive, penampilan, tilikan



Diagnosis Episode Bipolar : 1. Episode berulang sekurang-kurangnya 2 episode pada waktu tertentu 2. Terdiri dari peningkatan afek dan penurunan afek 3. Khas  penyembuhan sempurna diantara kedua episode 4. Episode manik lebih singkat  2 minggu – 4 bulan 5. Episode depresi lebih lama  rata-rata 6 bulan



0



1



2



3



4



5



Gangguan afektif bipolar episode kini hipomanik Gangguan afektif bipolar episode kini manik tanpa gejala psikotik Gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik Gangguan afektif bipolar episode kini depresif ringan-sedang Gangguan afektif bipolar episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik Gangguan afektif bipolar episode kini depresif berat dengan gejala psikotik



Memenuhi kriteria diagnosis bipolar + memenuhi kriteria F30.0 Memenuhi kriteria diagnosis bipolar + memenuhi kriteria F30.1 Memenuhi kriteria diagnosis bipolar + memenuhi kriteria F30.2 Memenuhi kriteria diagnosis bipolar + memenuhi kriteria F32.0 atau F32.1 Memenuhi kriteria diagnosis bipolar + memenuhi kriteria F32.2 Memenuhi kriteria diagnosis bipolar + memenuhi kriteria F32.3



6



Gangguan afektif bipolar episode kini campuran



Memenuhi kriteria diagnosis bipolar + saat ini menunjukkan gejala manik, hipomania, dan depresif bergantian dengan cepat (samasama menonjol) dan sekurang-kurangnya selama 2 minggu



7



Gangguan afektif bipolar episode kini dalam remisi



Tidak ada gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir



Gejala psikotik pada bipolar muncul pada puncaknya baik episode depresi atau episode mania



Gangguan bipolar tipe 1  sampai mania dan pernah sampai depresi



Gangguan bipolar tipe 2  tidak pernah sampai mania (hanya sampai hipomania) dan pernah sampai depresi



1. Lini I Lithium, jika litium tidak membaik  lamotrigin 2. Lini II Divalproat, antipsikotik atipikal + antidepresan, kombinasi dua dari (lithium, lamotrigin, divalproat, antipsikotik atipikal) 3. Lini III Carbamazepine



Lithium Valproat



900-2400 mg/hari dalam 2-4 dosis 700-1000 mg/hari terbagi 2 dosis



Lamotrigine



12,5-25 mg/hari naik setiap 2 minggu sampai 200 mg



Antipsikotik atipikal (Risperidone)



2-6 mg/hari



Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik



Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Depresi



Diagnosis Episode Depresi : 1. Sudah berlangsung > 2 minggu 2. Gejala mayor/utama (3A) :  Afek depresif  Anhedonia (hilang minat dan kegembiraan)  Anergia (mudah lelah dan menurunnya aktivitas) 3. Gejala lainnya :  Konsentrasi menurun  Harga diri & kepercayaan diri berkurang  Rasa bersalah & tidak berguna yang tidak beralasan  Merasa masa depan suram dan pesimistis  Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri  Tidur terganggu  Perubahan nafsu makan (naik atau turun)



0



Episode depresi ringan 2 dari gejala utama + 2 gejala lainnya



1



Episode depresi sedang



2



Episode depresi berat tanpa gejala psikotik



3



Episode depresi berat dengan gejala psikotik



2 dari gejala utama + minimal 3 gejala lainnya 3 gejala utama + 4 gejala lain. Jika gejala amat berat & awitannya cepat, diagnosis boleh ditegakkan meski kurang dari 2 minggu Episode depresif berat dengan waham, halusinasi, atau stupor depresif



Assessmen Depresi  Menggunakan HAM-D (Hamilton Depression Rating Scale)  skoring assessmen psikiatri  Mood menurun, perasaan bersalah, ide bunuh diri, insomnia (early in night), insomnia (middle in night), insomnia (early hours of the morning), gangguan pekerjaan dan aktivitas, retardasi/deteriorasi/kemunduran, agitasi, kecemasan psikis, somatik, pencernaan, somatik umum, gejala genital/gangguan menstruasi/libido menurun, hipokondriasis, kehilangan berat badan, tilikan  Pasien geriatri  GDS (Geriatric Depression Scale)  yang dirasakan pasien selama 2 minggu terakhir



SSRI  Fluoxetine  Sertraline  Escitalopram Trisiklik/Tetrasiklik  Amitriptilin SNRI  Duloxetine  Venlafaxine



10-40 mg/hari 50-150 mg/hari 20-60 mg/hari 75-300 mg/hari 40-60 mg/hari 150-375 mg/hari



Insomnia, agitasi, sedasi, gangguan saluran cerna, disfungsi seksual, menambah berat badan (sertraline) Antikolinergik, aritmia jantung Kenaikan berat badan, hipertensi, mengantuk, gangguan saluran cerna



Catatan : 1. Terapi pertama kali pada depresi  intervensi psikososial atau psikoedukasi (pasien, keluarga, pengasuh) 2. Selanjutnya terapi psikologis  Cognitive Behavioural Therapy (CBT)  mengarahkan pertanyaan-pertanyan pasien sesuai logika 3. Terakhir farmakoterapi :  First line  SSRI (Fluoxetine atau Sertraline)  Second line  Trisiklik (Amitriptilin) 4. Fluoxetine sediaan 10 mg dan Sertraline sediaan 20 mg



Efek Samping Anti Depressan :  Sedasi  keadaan hilangnya kesadaran  Efek antikolinergik  mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur, konstipasi, takikardi)  Efek adrenergik alfa  perubahan EKG, hipotensi  Efek neurotoksis  tremor halus, gelisah, agitasi Overdosis atau Intoksikasi Trisiklik :  Atropine Toxic Syndrome  akibat penggunaan Triheksilfenidil > 3 bulan  Gejala  Eksitasi SSP, Hipertensi, Hiperpireksia, Konvulsi, Konfusi, TTV meningkat  Tindakan : - Gastric lavage (bilas lambung) - Diazepam 10 mg IM - Prostigmine 0,5-1 mg IM (mengatasi efek antikolinergik) - Monitoring EKG



Ketidakstabilan menetap dari afek meliputi banyak periode depresi ringan dan hipomania ringan dan tidak cukup parah atau cukup lama dan tidak memenuhi F31 dan F32



Afek depresi yang berlangsung sangat lama yang tidak pernah atau jarang sekali menjadi parah dan memenuhi gagasan episode depresi berulang, dapat berlangsung bertahun-tahun



Fobia (F40)  dicetuskan oleh adanya objek atau situasi yang jelas (dari luar individu itu sendiri) yang sebenarnya saat kejadian tidak membahayakan, akibatnya objek atau situasi tersebut dihindari atau dihadapi dengan rasa terancam 



 



Muncul serangan / perasaan cemas ketika berada diluar rumah (terikat dengan rumah) Bisa disertai panik atau tidak Misalnya berada ditempat umum, di mall, di angkutan umum



 







Situasi sosial tertentu Pasien menjadi center of attention, dia merasa cemas takut dipermalukan Misalnya ketika pimpin diskusi / presentasi, makan di tempat umum







Rasa takut kuat persisten akan situasi khusus Acrofobia  takut ketinggian Allurofobia  takut kucing Arachnophobia  takut laba-laba Hematofobia  takut darah Hidrofobia  takut air Claustrofobia  takut tempat tertutup Cynofobia  takut anjing Pirofobia  takut api Trypanophobia  takut suntik Xenofobia  takut orang asing



1. Terapi Psikososial  Perilaku kognitif (CBT)  memahamkan pemahaman dia bahwa situasi/objek tersebut terlalu berlebihan serta mengatur emosi pasien  Psikoedukasi  terapi keluarga, mengendalikan cemas pasien  Terapi relaksasi  Terapi exposure  memberikan objek perlahan-lahan 2. Farmakologi  Lini pertama (golongan SSRI / Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)  efek samping gangguan gastrointestinal - Fluoxetine (10-20 mg/hari) - Sertraline (25-200 mg/hari) - Escitalopram (5-20 mg/hari)  Lini kedua (golongan benzodiazepine)  efek samping sedasi - Alprazolam (2-6 mg/hari) - Klonazepam (1-3 mg/hari) 3. Rekomendasi Obat  Agorafobia  jika dengan gejala panik  SSRI (fluoxetine atau sertraline), jika serangan  berikan benzodiazepine (alprazolam)  Fobia sosial  SSRI  Fobia khas  short-acting benzodiazepine



Diagnosis Gangguan Panik : 1. Gangguan panik (F41.0) ditegakkan apabila tidak ada gangguan fobia, jika ada gangguan fobia  masuk ke fobia dulu (biasanya agorafobia) 2. Adanya serangan ansietas berat (gangguan otonom berat) selama 1 bulan  ada beberapa serangan panik dalam 1 bulan  Gangguan panik 3. Syarat  keadaan secara objektif tidak ada bahaya, tidak terbatas pada situasi yang tidak diketahui 4. Ada periode antara serangan yang bebas gejala, serangannya heboh 5. Tanda serangan panik : - Berkeringat dingin - Palpitasi - Pusing / dizziness - Rasa mual - Hiperventilasi - Gemetaran - Rasa tercekik / rasa mau mati



Tatalaksana Gangguan Panik :  Alprazolam 3 x 0,5-1 mg/hari (sediaan 0,25 mg; 0,5 mg; 1 mg)  Imipramine 75 mg/hari (sediaan 25 mg)  golongan trisiklik (TCA)



Diagnosis Gangguan Cemas Menyeluruh : 1. Gangguan cemas menyeluruh (F41.1)  gejala yang berlangsung hampir setiap hari yang tidak hanya muncul saat situasi tertentu saja (free floating)  perasaan tidak enak tapi tidak tahu kenapa / perasaan mengambang (berkaitan dengan masa depan pasien) 2. Minimal sudah berlangsung selama 6 bulan 3. Gejala :  Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa di ujung tanduk, sulit konsentrasi, dan lain sebagainya)  Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai)  Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, sakit kepala, berkeringat, palpitasi, sesak napas, serta keluhan somatik berulang yang menonjol)











 



Gangguan campuran kecemasan dan depresi (F41.2)  terdapat gejala ansietas + depresi, namun masing-masing tidak menunjukkan gejala yang cukup berat serta tidak khas berdasarkan kriteria diagnosisnya Golongan obat anti-anxietas  golongan benzodiazepine (karena bersifat ansiolitik)  long-acting (diazepam / lorazepam / clobazam)



Lini pertama  SSRI (sertraline 25-50 mg/hari atau escitalopram 10-20 mg/hari) Lini kedua  benzodiazepine (alprazolam 0,25-4 mg/hari)



Diagnosis Gangguan obsesif kompulsif (OCD) : 1. OCD (F42)  hampir setiap hari dialami pasien 2. Onset paling sedikit 2 minggu 3. Diketahui/disadari sebagai pikiran, bayangan atau impuls dari individu sendiri 4. Pikiran, bayangan atau impuls merupakan pengulangan yang tidak menyenangkan (ego-distonik) 5. Melaksanakan tindakan tersebut bukan merupakan hal yang memberi kepuasan/kesenangan 6. Sedikitnya ada 1 pikiran (obsesi) / tindakan (kompulsi) yang masih tidak berhasil dilawan meskipun ada lainnya yang tidak lagi dilawan oleh penderita  sudah pernah melawan tapi gagal 7. Menimbulkan hendaya Subtipe OCD :  Checking  memeriksa kunci, gembok, keran air, pintu rumah, kompor  Hoarding  senang mengumpulkan barang tidak berharga (misalnya struk belanjaan)  Symmetrical order  semua harus simetris, urut gradasi warna, sesuai urutan alfabet  Contamination  sering mencuci tangan berulang-ulang  Intrussive thought  hanya dipikiran saja, tidak muncul tindakannya Tatalaksana OCD :  Fluoxetine 20-80 mg/hari  Sertraline 50-200 mg/hari



0



Reaksi stress akut



1



PTSD



2



Gangguan penyesuaian



Ada stressor luar biasa (psikis dan mental) dan muncul gejala menit sampai segera hilang secara cepat (< 3 hari) namun beberapa dapat bertahan hingga 4 minggu dengan gejala terpaku, sedih, cemas, marah, kecewa, overaktif, penarikan diri dan disorientasi Diagnosis muncul 6 bulan setelah trauma dan gejala berupa re-experiencing (flashback), avoidance, dan hyperarousal yang sudah berlangsung selama 1 bulan Suatu reaksi maladaptif terhadap suatu stressor, dengan adanya hubungan antara :  Bentuk, isi, dan beratnya gejala  Riwayat sebelumnya dan corak kepribadian  Kejadian, situasi yang stressful atau krisis kehidupan Yang muncul dalam 1 bulan setelah trauma dan tidak bertahan melebihi 6 bulan



Stressor 1 bulan



Reaksi Stress Akut



6 bulan



Gangguan Penyesuaian



PTSD



Catatan :  Reaksi stress akut  misalnya ada keluarga pasien meninggal, dia merasakan cemas, kecewa dan gejala-gejala lain sesuai kriteria selama hingga 1 bulan (< 1 bulan), kalau dia berlanjut masuk ke gangguan penyesuaian, dan jika dia berlanjut (> 6 bulan) masuk ke PTSD  Gangguan penyesuaian  biasanya terjadi pada orang yang pindah pekerjaan ke tempat lain (perlu beradaptasi)  PTSD / Post Traumatic Stress Disorder  biasanya kejadian katastropik (bencana alam / non alam), flashback (kejadian yang lama dia teringat kembali), perasaan rearousal (perasaan yang dulu ia rasakan dan kejadian tersebut tidak nyaman)  contoh pasien yang selamat dari kecelakaan pesawat dan dia selamat, ketika dia mendengar suara pesawaat dia merasa tidak nyaman dan muncul ingatan yang lalu saat kecelakaan



 



 



Tergantung gejala yang menonjol saat itu (apakah sindrom cemas, depresi atau psikotik) Cemas  benzodiazepine - Clobazam 2 x 5-10 mg/hari - Lorazepam 1-2 x 0,5-1 mg/hari Efek sedasi Lorazepam > Clobazam Depresi  SSRI (fluoxetine atau sertraline) Psikotik  antipsikotik atipikal (Risperidone) Efek EPS antipsikotik tipikal (Haloperidol) tinggi



Gangguan disosiatif / konversi (F44)  gejala utama kehilangan sebagian atau seluruh integrasi normal antara ingatan masa lalu, identitas, kontrol terhadap gerakan tubuh dan ada bukti penyebab psikologis yang bersifat stressful (ketika ada stressor secara tidak sadar bukan ditangkap oleh perasaan atau pikiran tapi digantikan dengan fisik)



Amnesia Fugue Stupor



Trans Motorik Konvulsi Anastesi dan kehilangan sensorik



Hilangnya daya ingat selektif Melakukan perjalan ke tempat yang melampaui hal umum dilakukan sehari-hari, disertai dengan gejala amnesia disosiatif Sangat berkurangnya atau hilangnya gerakan volunter dan respon normal terhadap rangsangan (cahaya, suara, raba) Hilangnya sementara penghayatan akan identitas diri dan kesadaran terhadap lingkungan, seakan-akan dikuasai kepribadian lain, kekuatan gaib, malaikat atau kekuatan lain Tidak mampu menggerakkan seluruh atau sebagian tubuh Mirip kejang epilepsi Anastesi pada batas kulit dengan batas tegas  tidak disebabkan kerusakan neurologis (gangguan sensorik)



Diagnosis gangguan somatoform : 1. Keluhan gejala-gejala fisik yang berulang-ulang, disertai dengan permintaan pemeriksaan medik  tidak ditemukan kelainan 2. Menyangkal adanya konflik 3. Tidak mau mendengar penjelasan dokter



0



Gangguan somatisasi



1



Hipokondriasis



-



Gangguan psikosomatis



-



Body dismorfik disorder



Banyak keluhan-keluhan fisik yang bermacammacam yang tidak dapat dijelaskan atas dasar adanya kelainan fisik,yang sudah berlangsung sedikitnya 2 tahun. Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa dokter. Terdapat disabilitas dalam fungsinya  bermacam-macam gejala + pindah-pindah dokter Keyakinan yang menetap adanya sekurangkurangnya 1 penyakit fisik yang serius dan tidak mau menerima nasehat atau dukungan penjelasan dari beberapa dokter  1 penyakit + pindah-pindah dokter Suatu faktor psikologis yang memperberat sebuah kondisi medis  sudah ada penyakit / gangguan organik + stressor (misalnya sudah ada gastritis diperberat ketika mau ujian) Punya kekurangan pada tubuhnya (secara umum masih normal), menurutnya kekurangan yang sangat besar yang akhirnya menyebabkan distress (misalnya seorang model merasakan dia gemuk, padahal teman-temannya mengatakan masih normal-normal saja dan akhirnya terjadi distress pada dirinya)  pasien menghabiskan berjam-jam sampai berhari-hari untuk memperbaiki kekurangan pada tubuhnya



Gangguan Kepribadian (F60) :  Disharmoni sikap dan perilaku yang cukup berat  Pola perilaku berlangsung lama dan tidak berkaitan dengan gangguan jiwa tertentu  Gangguan pola perilaku bersifat pervasif dan maladaptif  Manifestasi selalu muncul pada masa kanak-kanan dan remaja dan bertahan hingga dewasa, diagnosis gangguan kepribadian  > 18 tahun



Cluster A



Paranoid



Ketidakpercayaan terhadap orang lain dan kecurigaan yang terus-menerus bahwa orang di sekitar memiliki motif jahat



Skizoid



Menghindari menjalin hubungan, tidak menunjukkan banyak emosi, lebih suka menyendiri dan tidak diamdiam menginginkan popularitas



Skizotipal



Cara berpikir dan memahami yang aneh, percaya bahwa dirinya memiliki kemampuan indra keenam atau terhubung melalui cara-cara tertentu dengan berbagai kejadian yang sebenarnya tidak berhubungan sama sekali dengan dirinya, umumnya berperilaku magis dan eksentrik



Cluster B



Antisosial



Kurangnya hati nurani, rentan terhadap perilaku kriminal, percaya bahwa korban-korban mereka lemah dan pantas dimanfaatkan, cenderung untuk berbohong dan mencuri, sering agresi dan jauh lebih peduli dengan kebutuhan diri sendiri daripada kebutuhan orang lain



Borderline



Ketidakstabilan suasana hati dan perasaan rendah diri, rentan terhadap perubahan mood yang terus menerus dan kemunculan rasa marah (labil)



Histerionik



Pencari perhatian (center of attention) / pusat perhatian, teaterikal



Narsistik



Mencari perhatian dan pujian, membesar-besarkan prestasi dirinya, mengharapkan orang lain untuk menganggap dirinya superior



Cluster C



Avoidant



Dependent



Obsesif-Kompulsif (Anankastik)



Merasa tidak memadai, menghindari situasi sosial, takut ditolak dan takut memperlakukan dirinya di depan orang lain, merindukan hubungan sosial, namun merasa dirinya tidak dapat memperoleh Kebutuhan untuk dijaga, cenderung melekat pada orang lain dan takut kehilangan, akan melakukan aksi bunuh diri saat terancam putus dengan orang yang digantunginya, cenderung untuk membiarkan orang lain membuat keputusan penting bagi dirinya Perfeksionis, kaku, memaksa orang lain



Denial Proyeksi Acting out Splitting Regresi Represi Displacement Reaksi formasi Undoing Supresi Altruisme Sublimasi Antisipasi Humor



Menolak realita Proyeksi kekurangannya kepada orang lain Melampiaskan emosi tanpa memikirkan konsekuensi Memisahkan dirinya atau orang lain menjadi 2 kutub Kembali ke masa kanak-kanak Impuls tidak dapat diterima didorong ke luar kesadaran, tidak diingat, dilupakan (jika ada masalah dipendam dan dilupakan) Memindahkan kemarahan pada objek lain Impuls yang tidak dapat diterima diatasi dengan impuls yang berlawanan Perilaku ritualistik dengan tujuan menghilangkan suatu kejadian Menunda perhatian pada impuls yang lagi bermasalah Mementingkan kepentingan orang lain daripada kepentingan pribadi Mengganti hal-hal yang tidak dapat diterima di alam bawah sadar ke alternatif yang lebih diterima sosial Rencana sebelum ketidaknyamanan terjadi Ekspresi perasaan yang keluar secara regresif tanpa merasakan tidak enak pada orang lain (mengganti stresor sedih ke senang)



Sexual aversion disorder Sexual desire disorder



Male & Female



Hypoactive sexual desire disorder



Female



Female sexual arousal disorder



Male



Erectile dysfunction



Female



Female orgasmic disorder



Sexual arousal disorder



Sexual Disorder



Ejaculation / orgasm disorder



Male orgasmic disorder Male Premature ejaculation



Dyspareunia Penetration disorder



Female Vaginismus



1. Sexual Desire Disorder  hasrat  Sexual Aversion Disorder  defisiensi atau tidak hasrat untuk aktivitas seksual yang muncul secara persisten / rekuren  Hypoactive Sexual Desire Disorder  menghindari atau menolak kontak seksual melalui genitalia dengan partner seksual, secara persisten / rekuren 2. Sexual Arousal Disorder  bangkitan atau lubrikasi  Female Sexual Arousal Disorder  ketidakmampuan persisten atau berulang untuk mencapai atau mempertahankan sampai selesainya aktivitas seksual  Erectile Dysfunction (Male Erectile Disorder)  ketidakmampuan persisten atau berulang untuk mencapai atau mempertahankan sampai selesainya aktivitas seksual dengan ereksi adekuat 3. Ejaculation Disorder (Orgasmic Disorder)  orgasme  Female Orgasmic Disorder  penundaan terus-menerus atau berulang, atau tidak adanya, orgasme setelah fase rangsangan seksual normal  Male Orgasmic Disorder  pria mengalami kesulitan yang besar dalam mencapai ejakulasi saat coitus  Premature Ejaculation  ejakulasi persisten atau berulang dengan rangsangan seksual minimal sebelum, pada atau segera setelah penetrasi dan sebelum orang tersebut menginginkannya (ejakulasi dini  < 60 detik) 4. Penetration Disorder (Genito-pelvic Pain)  nyeri  Dyspareunia  nyeri organ genitalia saat coitus, muncul persisten / rekuren  Vaginismus  konstriksi otot involunter dari vagina yang berhubungan dengan masuknya penis (spasme otot)



Troilisme Nekrofilia Transvestisme Pedofilia Erotomania Nimfomania Frotteurisme Voyeurisme Exhibisionisme Fetishisme Sadisme Masokisme



Fantasi, nafsu, atau kepuasaan seksual yang didapatkan apabila melihat pasangan seksualnya beraktivitas seksual dengan orang lain Obsesi untuk melakukan aktivitashubungan seksual dengan jenazah Kenikmatan seksual berasal dari berdandan atau menyamar dalam pakaian lawan jenis dengan keinginan kuat untuk tampil sebagai anggota lawan jenis Preferensi seksual terhadap anak-anak, biasanya pra pubertas atau awal masa pubertas, baik laki-laki maupun perempuan Delusi dimana penderita percaya bahwa orang lain (yang status sosial lebih tinggi) jatuh cinta pada penderita Dorongan untuk selalu mendapat kepuasaan seksual terus-menerus (wanita), Setiriasis (pria) Mendapatkan kepuasaan seksual dengan menggesekkan alat kelamin Mendapatkan kepuasaan seksual dengan mengintip Mendapatkan kepuasaan seksual dengan memperlihatkan alat kelamin kepada lawan jenis Mendapatkan kepuasaan seksual dari benda-benda tidak hidup Mendapatkan kepuasaan seksual dengan menjadi pelaku kekerasan saat aktivitas seksual Mendapatkan kepuasaan seksual dengan menjadi korban kekerasan saat aktivitas seksual



1. Parasomnia (peristiwa abnormal saat tidur)  Somnabulisme  jalan saat tidur  Mimpi - Teror (saat NREM  Non Rapid Eye Movement)  saat bangun tidak ingat mimpi - Nightmare (saat REM  Rapid Eye Movement)  saat bangun ingat mimpi 2. Disomnia (gangguan jumlah, kualitas, dan waktu tidur)  Insomnia (sulit mempertahankan tidur, minimal 3 kali seminggu selama > 1 bulan) - Early  sulit memulai tidur (biasanya pada gangguan cemas) - Middle  sulit mempertahankan tidur / sering terbangunbangun - Late  setelah terbangun sulit untuk tidur kembali (biasanya pada depresi)  Hipersomnia (rasa kantuk di siang hari yang berlebihan, terjadi setiap hari selama > 1 bulan)  Narkolepsi (serangan tidur saat bekerja, selama percakapan, atau keadaan normal lainnya  ada gejala katapleksi, sleep paralisis dan hipnagogik)  Obstructive Sleep Apnea (gangguan tidur  rasa kantuk berlebih atau insomnia, yang berhubungan dengan pernapasan)  Gangguan Ritme Sirkadian (kesulitan beradaptasi dengan perubahan zona waktu) - Delayed sleep phase type  ketidakmampuan untuk tertidur dan terjaga lebih awal pada waktu yang dikehendaki - Jet lag type  mengantuk dan terjaga pada waktu yang tidak tepat menurut jam setempat (berpergian melewati zona waktu) - Shift work type  berhubungan dengan kerja shift malam atau perubahan shift kerja



NREM



REM



Tahapan NREM (terjadi 70-100 menit pertama setelah orang tidur) :  Tahap 1  berlangsung selama 5 menit, gelombang alfa menurun diganti dengan gelombang beta dan teta yang lebih lambat  Tahap 2  berlangsung selama 10-15 menit, didominasi aktivitas teta dan kompleks K (50% total tidur)  Tahap 3  tonus otot meningkat, tidak ada gerakan bola mata, penambahan aktivitas gelombang delta  Tahap 4  tahap tidur dalam, gelombang delta yang mulai melambat (>50% total tidur) Tahapan REM (gerakan bola mata cepat, penurunan tonus otot, frekuensi pernapasan dan jantung yang berfluktuasi)



Farmakologi : 1. Early insomnia : Benzodiazepine - Estazolam 1-2 mg/malam (sediaan tab 1 mg) - Lorazepam 1 mg/malam (sediaan tab 1 mg) Non-Benzodiazepine - Zolpidem 10-20 mg/malam (sediaan tab 10 mg)  bekerja pada reseptor selektif alfa-1 subunit GABA reseptor 2. Middle insomnia : - Flurazepam 15-20 mg/malam (sediaan tab 15 mg) 3. Late insomnia : - SSRI - TCA  efek sedasi > SSRI Non farmakologi :  Kontrol stimulus (menyesuaikan onset tidur dengan tempat tidur)  Sleep restriction (menggunakan tempat tidur hanya waktu tidur)  Sleep hygiene (meningkatkan dan merubah cara hidup dan lingkungan penderita dalam rangka meningkatkan kualitas tidur penderita)  Cognitive therapy (mengubah pola pikir, pemahaman penderita yang salah tentang sebab dan akibat insomnia)



1. Bulimia Nervosa Kriteria diagnosis :  Preokupasi menetap untuk makan  Pasien melawan efek kegemukan (merangsang muntah, pencahar, puasa, obat-obatan penekan nafsu makan)  Rasa takut yang berlebihan akan kegemukan dan mengatur beratnya di bawah berat badan yang sehat 2. Anoreksia Nervosa Kriteria diagnosis :  Berat badan dipertahankan 65 tahun



Pervasive Development Disorder (PDD)



Autisme



Asperger Disorder



Terapi : rehabilitasi medik



Rett Disorder



Childhood Disintegrative Disorder



1. Autisme  Terdapat gangguan pervasif (yaitu menyeluruh) yang muncul < 3 tahun  Adanya penarikan diri dan aktivitas sosial  Adanya perilaku repetitif (biasanya ada juga gerakan stereotipik)  Gangguan perkembangan bahasa 2. Asperger Disorder  Mirip autisme namun perkembangan kognitif baik dan tidak ada gangguan perkembangan bahasa  Adanya perilaku repetitif dan gangguan aktivitas sosial 3. Rett Disorder  Berkurangnya kecepatan pertumbuhan lingkar kepala  Kehilangan fungsi yang sebelumnya sudah didapat  Onset sekitar 5 bulan 4. Childhood Disintegrative Disorder  2 tahun pertama perkembangan normal  Setelah 2 tahun mulai kehilangan fungsi



Penurunan kemampuan kognitif secara umum, dan dapat diklasifikasi berdasarkan IQ (rendah)



Ringan Sedang Berat Sangat berat



50-69 35-49 20-34 1 tahun  Onset saat usia < 18 tahun 4. Chronic (Persistent) Vocal Tic Disorder  Minimal 1 vokal tic  Durasi > 1 tahun  Onset saat usia < 18 tahun



1. Baby Blues  Onset < 2 minggu  Merasa sedih  Perubahan tidur dan pola makan  Cemas dan iritabel  Episode menangis 2. Depresi Postpartum  Onset > 2 minggu  Ada gejala mayor depresi (trias 3A) dan gejala depresi lainnya sesuai kriteria diagnosis  Kehilangan nafsu makan  Insomnia 3. Psikotik Postpartum  Onset > 2 minggu  Sudah ada gejala psikotik  misalnya ilusi, halusinasi, waham