Cek Ruangan New IPSRS [PDF]

Citation preview

CHECK LIST PEMANTAUAN SARANA DAN PRASARANA RUMAH SAKIT GRAHA HERMINE Jl. Jendral Suprapto. Ruko Asih Raya Blok B. No. 06 – 15 Batu Aji ttd petugas NAMA PETUGAS JAM PENGECEKAN



NO



KOMPONEN



1



JAM DINDING



2 3 4



LANTAI R DINDING



5 6



PLAFON PINTU



7 8



LEMARI RAK JENDELA AC



9 10



SUHU RUANGAN MEJA DOKTER



11 12



KURSI DOKTER NAKAS



13 14 15



WASTAFEL KERAN AIR



16



LAMPU RUANGAN SISTEM PENGAIRAN



17



PCB



18



STOP KONTAK LISTRIK



19 20



STEKER LISTRIK SAKLAR LISTRIK



21 22 23



KABEL LISTRIK KABEL AC BEL EMERGENCY



24



KABEL JARINGAN TELFON



25 26



NAKAS PASIEN KURSI PASIEN



: .................................................



LANTAI : .......................................



: .................................................



RUANG : ....................................... TANGGAL



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



Keterangan



:√



BAIK



-



Rusak Ringan



X



Rusak Berat



LEMBAR LAPORAN DAN KOREKSI MAINTENANCE No



PETUGAS



Mengetahui Kepala Maintenance,



KOMPONEN YANG DICEK



MASALAH



Tenggang Waktu



Manager Umum



KEPUTUSAN



TINDAK LANJUT



Menyetujui, Direktur RS. Graha Hermine



Paraf KARU



Eka Chandra



Anggereini Puspita Sari, S.ST., M.M.R



dr. Fajri Israq, MARS



CHECKLIST HARIANFORKLIFT MAINTENANCE CHECKLIST MAINTENANCE HARIAN Ttd. P1



RUANGAN RS



Ttd. P2



Ttd. P3



RUANG : ................................... Lantai : ................................... Senin



Jadwal Pengecekan



No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17



18 19 20 21 22 23 24 25 26 27



Pagi



Tanggal : Petugas : Jam pengecekan : ITEM DICEK OK JAM DINDING LANTAI RUANGAN DINDING RUANGAN PLAFON RUANGAN PINTU RUANGAN LEMARI/RAK JENDELA AC SUHU RUANGAN MEJA DOKTER KURSI DOKTER KURSI PASIEN NAKAS WASTAFEL KERAN AIR LAMPU RUANGAN MCB STOP KONTAK LISTRIK STEKER LISTRIK SAKLAR LISTRIK KABEL LISTRIK KABEL AC BEL EMERGENCY



Selasa Sore



Pagi



Repair OK Repair OK



Kamis



Rabu Sore



Pagi



Sore



Pagi



Repair OK Repair OK Repair OK Repair OK Repair



Jum'at Sore



OK



KABEL JARINGAN TELFON TELEPHONE RUANGAN NAKAS PASIEN KURSI PASIEN



Paraf Petugas Ruangan Keterangan



: √ BAIK



-



Rusak Ringan



X



Rusak Berat



Ttd. KaRu



1.    Jika ada didalam ruangan terkait fasilitas sarana dan prasaranan umum dalam kondisi tidak baik, segera laporkan ke maintenance. 2.  Form Ceklist ini diganti setiap minggu oleh maintenance dan direkap setiap minggu untuk menjadi laporan bulanan 3. Form Checklist ini diisi setiap hari dan disimpan untuk arsip setidaknya selama satu tahun



Pagi



Sabtu Sore



Pagi



Sore



Repair OK Repair OK Repair OK Repair OK Repair



CHECKLIST MAINTENANCE HARIAN



CHECKLIST MAINTENANCE FORKLIFT HARIAN Ttd. P1



Ttd. P3



Ttd. P2



Ttd. KaRu



RUANG : ................................... Lantai : ...................................



Jadwal Pengecekan



Senin



Senin



Selasa



Selasa



Rabu



Rabu



Kamis



Kamis



Jum'at



Jum'at



Sabtu



Sabtu



Pagi



Sore



Pagi



Sore



Pagi



Sore



Pagi



Sore



Pagi



Sore



Pagi



Sore



Tanggal : Petugas : Jam pengecekan : No. 1



ITEM DICEK



OK Repair



OK



Repair OK



Repair OK Repair OK Repair OK Repair OK Repair



OK



SAKLAR TOILET



2



PINTU TOILET



3



LANTAI TOILET



4



DINDING TOILET



5



PLAFON TOILET



6



VENTILASI/EXHAUST FAN



7



CLOSET



8



LAMPU TOILET



9



HANDLE



10



KERAN AIR



11



SHOWER



12



EMBER



13



GAYUNG



14



WASTAFEL



15



SAKLAR



16



PENUTUP & SALURAN PEMBUANG AIR



17



JARINGAN NYAMUK



Paraf Petugas Ruangan Keterangan



: √ BAIK



-



Rusak Ringan



X



Rusak Berat



1.    Jika ada didalam ruangan terkait fasilitas sarana dan prasaranan umum dalam kondisi tidak baik, segera laporkan ke maintenance. 2.  Form Ceklist ini diganti setiap minggu oleh maintenance dan direkap setiap minggu untuk menjadi laporan bulanan 3. Form Checklist ini diisi setiap hari dan disimpan untuk arsip setidaknya selama satu tahun



Repair OK



Repair OK



Repair OK Repair OK Repair



CHECKLIST MAINTENANCE HARIAN



CHECKLIST MAINTENANCE FORKLIFT HARIAN Ttd Petugas



Ttd. KaRu



RUANG : ................................... Lantai : ...................................



Jadwal Pengecekan



Senin



Selasa



Kamis



Rabu



Jum'at



Sabtu



Tanggal : Petugas : Jam pengecekan : No. 1 2 3 4 5 6



ITEM DICEK



kondisi



Keterangan



kondisi



Keterangan



kondisi



Keterangan



kondisi



Keterangan



SAKLAR TOILET PINTU TOILET LANTAI TOILET DINDING TOILET PLAFON TOILET VENTILASI/EXHAUST FAN



7



CLOSET LAMPU TOILET



8 9 10 11



HANDLE KERAN AIR SHOWER



12 13



EMBER GAYUNG



14 15



WATAFEL SAKLAR



16



PENUTUP & SALURAN PEMBUANG AIR



17



JARINGAN NYAMUK



Paraf Petugas Ruangan Ket



: √ BAIK



-



: Rusak Ringan



1.    Jika ada didalam ruangan terkait fasilitas sarana dan prasaranan umum dalam kondisi tidak baik, segera laporkan ke maintenance. 2.  Form Ceklist ini diganti setiap minggu oleh maintenance dan direkap setiap minggu untuk menjadi laporan bulanan 3. Form Checklist ini diisi setiap hari dan disimpan untuk arsip setidaknya selama satu tahun



X



: Rusak Berat



kondisi



Keterangan



kondisi



Keterangan