12 0 401 KB
PEMERINTAHAN KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BRIGJEND H.HASAN BASRI Jalan Jenderal Sudirman Nomor 29 Telephone (0517) 21653, 21866 Faks, (0517) 21866 KANDANGAN - 71214
CEKLIST BERKAS KREDENSIAL NAMA UNIT KERJA
: Sisilia Nisfi Noor Putri, Amd.AK : Instalasi Laboratorium Patologi Anatomi RSUD BHHB
Syaratpengajuan: No. Dokumen 1 Surat Permohonan ReKredensial 2 Lingkup Pekerjaan sesuai Kompetensi
Check list √ √
3
Surat Pernyataan Kondisi Kesehatan
√
4
Referensi penilaian kewenangan kerja klinis
√
5
Surat Pernyataan
√
6
Fotocopy IjazahTerakhir yang terverifikasi
√
7
Fotocopy Surat Tanda Registrasi
√
8
Fotocopy Surat ijin Praktek
√
9
Fotocopy pelatihan yang mendukung kompetensi
√
10
Fotocopy surat pernyataan telah menyelesaikan program orientasi RS (Untuk pegawai baru) Syarat tambahan untuk re-kredensial 1 Fotocopy Penilaian Kinerja 2
Fotocopy Surat Keterangan tidak terlibat masalah etik dan Disiplin
Formulir ini diserahkan ke Komite Tenaga Kesehatan Lain yang selanjutnya dilakukan proses kredensial dan re-kredensial. Pemohonakan diberitahukan jadwal kredensial/ rekredensial melalui telepon/ email. Estimasi waktu penjadwalan dilakukan kredensial/ rekredensial maksimal satu bulan setelah formulir dan syarat pengajuan telah lengkap dan terpenuhi. Harap diperhatikan agar pengisian formulir dilakukan secara benar dan jujur, untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi: Ruang secretariat komite kesehatan lain:
Verifikasi (Bagian ini diisi oleh KomiteTenaga Kesehatan Lain) Nama Pemohon : Sisilia Nisfi Noor Putri, Amd.AK Formulir Diterima Tanggal
:
/
/ 2016
Status Berkas
: Lengkap/ TidakLengkap
Catatan:
Nama Penerima berkas:
TandaTangan: