Ceklist Berkas Kredensial [PDF]

Citation preview

PEMERINTAHAN KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BRIGJEND H.HASAN BASRI Jalan Jenderal Sudirman Nomor 29 Telephone (0517) 21653, 21866 Faks, (0517) 21866 KANDANGAN - 71214



CEKLIST BERKAS KREDENSIAL NAMA UNIT KERJA



: Sisilia Nisfi Noor Putri, Amd.AK : Instalasi Laboratorium Patologi Anatomi RSUD BHHB



Syaratpengajuan: No. Dokumen 1 Surat Permohonan ReKredensial 2 Lingkup Pekerjaan sesuai Kompetensi



Check list √ √



3



Surat Pernyataan Kondisi Kesehatan



√



4



Referensi penilaian kewenangan kerja klinis



√



5



Surat Pernyataan



√



6



Fotocopy IjazahTerakhir yang terverifikasi



√



7



Fotocopy Surat Tanda Registrasi



√



8



Fotocopy Surat ijin Praktek



√



9



Fotocopy pelatihan yang mendukung kompetensi



√



10



Fotocopy surat pernyataan telah menyelesaikan program orientasi RS (Untuk pegawai baru) Syarat tambahan untuk re-kredensial 1 Fotocopy Penilaian Kinerja 2



Fotocopy Surat Keterangan tidak terlibat masalah etik dan Disiplin



Formulir ini diserahkan ke Komite Tenaga Kesehatan Lain yang selanjutnya dilakukan proses kredensial dan re-kredensial. Pemohonakan diberitahukan jadwal kredensial/ rekredensial melalui telepon/ email. Estimasi waktu penjadwalan dilakukan kredensial/ rekredensial maksimal satu bulan setelah formulir dan syarat pengajuan telah lengkap dan terpenuhi. Harap diperhatikan agar pengisian formulir dilakukan secara benar dan jujur, untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi: Ruang secretariat komite kesehatan lain:



Verifikasi (Bagian ini diisi oleh KomiteTenaga Kesehatan Lain) Nama Pemohon : Sisilia Nisfi Noor Putri, Amd.AK Formulir Diterima Tanggal



:



/



/ 2016



Status Berkas



: Lengkap/ TidakLengkap



Catatan:



Nama Penerima berkas:



TandaTangan: