Ceklist Bintek Program Kesehatan Ibu Ke Desa [PDF]

Citation preview

CEKLIST BINTEK PROGRAM KESEHATAN IBU KE DESA IDENTITAS Nama NIP Poskesdes Desa Tanggal/Bulan



PENDIDIKAN DAN PELATIHAN



YA



TIDAK



APN Peningkatan Kpmpetensi Kelas Ibu Hamil



CAPAIAN PROGRAM



TARGET



SASARAN



CAPAIAN



Kunjungan K1 Kunjungan K4 Risiko Tinggi Nakes Risiko Tinggi Masyarakat Persalinan Nakes Kunjungan Nifas (Kf3) Pk Obstetri



DATA DINDING



Ya/Lengkap



Ya/Tdk Lengkap



Tidak



Ya/Lengkap



Ya/Tdk Lengkap



Tidak



Grafik K1 Sampai Bulan ……. Grafik K4 Sampai Bulan ……. Grafik Risiko Tinggi Nakes Grafik Risiko Tinggi Masyarakat Sampai Bulan Grafik Penanganan Komplikasi Obstetri Smp Bulan Grafik Persalinan Nakes Sampai Bulan Grafik Pelayanan Nifas Sampai Bulan Grafik Kunjungan Neonatal I Sampai Bulan Grafik Kunjungan Neonatal Iii Sampai Bulan Kantong Persalinan DiMonitor Dengan Baik Kantong Neonatal Dimonitor Dengan Baik Kantong Ibu Hamil Risiko Tinggi



PENCATATAN DAN PELAPORAN Arsip Laporan Bulanan 1.Kohort Anc Di Isi Lengkap Dan Benar 2.Kohort Bayi/Balita Di Isi Lengkap Dan Benar 3.Kohort Pnc Di Isi Lengkap Dan Benar 4.Pws Kia a. K1 Di Isi Sesuai Definisi Operasional b. K4 Di Isi Sesuai Definisi Operasional c. Risti Nakes Di Isi Dan Sesuai Definisi Operasional d. Risti Masyarakat Di Isi Dan Sesuai Definisi Operasional e. PK Obstetri di isi dan di isi sesuai Definisi Operasional f. KN 1 di isi sesuai Definisi Operasional g. KN Lengkap di isi sesuai Definisi Operasional h. PK Neonatal di isi sesuai Definisi Operasional i. PN di isi sesuai Definisi Operasional j. KF 3 di isi sesuai Definisi Operasional 5.Buku KIA a. P4K dilaksanakan sesuai juknis b. Catatan Kesehatan ibu hamil di isi lengkap c. Skrining TT ibu hamil 6.Partograf a. Pemantauan Kala II sudah di isi dngan lengkap & benar b. Pemantauan Kala III sudah di isi dngan lengkap & benar



c. Pemantauan Kala IV sudah di isi dngn lengkap & benar



LAPORAN PERJALANAN DINAS PROGRAM KESEHATAN LANSIA A.



B.



C. NO I



II



III



IV



V



VI



D. NO I II III IV V VI



DASAR PELAKSANAAN 1. DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Kuala 2015 2. Surat Tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Kuala Nomor : TANGGAL DAN TUJUAN KEGIATAN 1. Tanggal Kegiatan : 2. Tujuan Kegiatan : HASIL KEGIATAN KRITERIA YA MANAJEMEN PROGRAM LANSIA 1 Rencana Kerja Tahunan 2 Rencana Kerja Tahunan 3 Penyampaian Program dalam Minlok (Notulen Rapat) 4 Jadwal Pembinaan program ke bidan desa 5 Sasaran dan Target program lansia ADMINISTRASI 1 Registrasi Lansia diisi perdesa dengan baik 2 Buku Kunjungan di posyandu lansia perdesa dengan baik a. Kemandirian b. Mental c. IMT d. Tekanan Darah e. Laboratorium (HB,Reduksi dan protein urine) f. dirujuk/tidak 3 Arsip laporan bulanan a. Data Dasar ( 1 kali setahun ) b. Data kegiatan ( tiap bulan ) c. Data pelayanan ( tiap bulan) d. Hasil kegiatan (tiap bulan ) DATA DINDING



/



TDK



/2015 Tanggal



KETERANGAN



Dibawa h target



Sesuai target



1 Grafik Kegiatan Pelayanan Lansia Umur 45-59 th dibuat smp bulan ini 2 Grafik Kegiatan Pelayanan Lansia Umur 60-69 th dibuat smp bulan ini 3 Grafik Kegiatan Pelayanan Lansia Umur > 70 th dibuat smp bulan ini MANAJEMEN KMS LANSIA 1 Apakah masih ada KMS Lansia di PKM /Desa 2 Apakah Lansia mempunyai KMS Lansia 3 Apakah KMS Lansia diiisi dengan benar Pembiayaan Program Lansia 1 Apakah ada dana APBD II 2 Kalau Ya apakah Penyerapan dan APBD II sesuai jadwal 3 Apakah ada dana APBD I 4 Kalau Ya apakah Penyerapan dan APBD I sesuai jadwal 5 Apakah ada dana BOK 6 Kalau Ya apakah Penyerapan dan BOK sesuai jadwal PRGRAM UNGGULAN Kalau ada tuliskan 1 2 3



REKAPITULASI NAMA KEGIATAN Manajemen Program Lansia Administrasi Program Lansia Data Dinding program Lansia Manajemen KMS Lansia Pembiayaan Program Lansia Program Unggulan



POIN



YA



%



TIDAK



%



KET



Diaatas target