Ceklist Pemeliharaan Prasarana Di Puskesmas [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS WALIKUKUN Jl.Raya Walikukun Kode Pos 63256 ' (0351) 671218 Ngawi Email:[email protected] RUANG : KIA BULAN : NO



URAIAN



1 2 3 4 5 6 7 8



Lantai bersih Dinding Bersih Pintu, Jendela, ventilasi bersih Langit-langit bersih,tidak bocor, kondisi aman Lampu bisa dinyalakan Kipas angin, AC, dapat berfungsi dan bersih Tersedia air bersih Tempat cuci tangan bersih



9



Tempat sampah bersih lengkap dengan kantong plastik



TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



Sampah medis diruangan terbuang sesuai 10 tempatnya 11 Sampah non medis di ruangan terbuang sesuai tempatnya 12 Lain-lain sebutkan fasilitas yang rusak a. b. c. Pemantau



Penanggungjawab Ruangan



Damin, Amd. Kep



………………………………………………………



NIP 19670716 199503 1 002



PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS WALIKUKUN Jl.Raya Walikukun Kode Pos 63256 ' (0351) 671218 Ngawi Email:[email protected] RUANG : TUNGGU BULAN : NO



URAIAN



1 2 3 4 5 6



Lantai bersih Dinding Bersih Pintu, Jendela, ventilasi bersih Langit-langit bersih,tidak bocor, kondisi aman Lampu bisa dinyalakan Kipas angin, AC, dapat berfungsi dan bersih



7



Tempat sampah bersih lengkap dengan kantong plastik



TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



Sampah non medis di ruangan terbuang sesuai tempatnya 9 Tanaman di halaman sekitar ruangan dirawat 10 Lain-lain sebutkan fasilitas yang rusak a. b. c. 8



Pemantau



Penanggungjawab Ruangan



Damin, Amd. Kep NIP 19670716 199503 1 002



………………………………………………………



PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS WALIKUKUN Jl.Raya Walikukun Kode Pos 63256 ' (0351) 671218 Ngawi Email:[email protected] RUANG : RAWAT INAP BULAN : NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



URAIAN



TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



Lantai bersih Dinding Bersih Pintu, Jendela, ventilasi bersih Langit-langit bersih,tidak bocor, kondisi aman Lampu bisa dinyalakan Meubel air bersih Kipas angin, AC, dapat berfungsi dan bersih Tersedia air bersih Tempat cuci tangan bersih Tempat sampah bersih lengkap dengan kantong plastik



11 Sampah medis diruangan terbuang sesuai tempatnya 12 Sampah non medis di ruangan terbuang sesuai tempatnya 13 Tanaman di halaman sekitar ruangan dirawat 14 Lain-lain sebutkan fasilitas yang rusak a. b. c. Pemantau Damin, Amd. Kep



Penanggungjawab Ruangan



NIP 19670716 199503 1 002



………………………………………………………



PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS WALIKUKUN Jl.Raya Walikukun Kode Pos 63256 ' (0351) 671218 Ngawi Email:[email protected] RUANG : POLI BP BULAN : NO



URAIAN



1 2 3 4 5 6



Lantai bersih Dinding Bersih Pintu, Jendela, ventilasi bersih Langit-langit bersih,tidak bocor, kondisi aman Lampu bisa dinyalakan Kipas angin, AC, dapat berfungsi dan bersih



7



Tempat sampah bersih lengkap dengan kantong plastik Lain-lain sebutkan fasilitas yang rusak a. b. c.



8



TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



Pemantau



Penanggungjawab Ruangan



Damin, Amd. Kep NIP 19670716 199503 1 002



………………………………………………………



PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS WALIKUKUN Jl.Raya Walikukun Kode Pos 63256 ' (0351) 671218 Ngawi Email:[email protected] RUANG : POLI MATA BULAN : NO



URAIAN



1 2 3 4 5 6 7 8 9



Lantai bersih Dinding Bersih Pintu, Jendela, ventilasi bersih Langit-langit bersih,tidak bocor, kondisi aman Lampu bisa dinyalakan Meubel air bersih Kipas angin, AC, dapat berfungsi dan bersih Tersedia air bersih Tempat cuci tangan bersih



10



Tempat sampah bersih lengkap dengan kantong plastik



TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



11 Sampah medis diruangan terbuang sesuai tempatnya 12 Sampah non medis di ruangan terbuang sesuai tempatnya 13 Lain-lain sebutkan fasilitas yang rusak a. b. c. Pemantau Damin, Amd. Kep NIP 19670716 199503 1 002



Penanggungjawab Ruangan



………………………………………………………



PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS WALIKUKUN Jl.Raya Walikukun Kode Pos 63256 ' (0351) 671218 Ngawi Email:[email protected] RUANG : APOTEK BULAN : NO



URAIAN



1 2 3 4 5 6



Lantai bersih Dinding Bersih Pintu, Jendela, ventilasi bersih Langit-langit bersih,tidak bocor, kondisi aman Lampu bisa dinyalakan Kipas angin, AC, dapat berfungsi dan bersih



7



Tempat sampah bersih lengkap dengan kantong plastik



TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



Sampah non medis di ruangan terbuang sesuai tempatnya 9 Tanaman di halaman sekitar ruangan dirawat 10 Lain-lain sebutkan fasilitas yang rusak a. b. c. 8



Pemantau



Penanggungjawab Ruangan



Damin, Amd. Kep NIP 19670716 199503 1 002



………………………………………………………



PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS WALIKUKUN Jl.Raya Walikukun Kode Pos 63256 ' (0351) 671218 Ngawi Email:[email protected] RUANG : POLI GIGI BULAN : NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



URAIAN



TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



Lantai bersih Dinding Bersih Pintu, Jendela, ventilasi bersih Langit-langit bersih,tidak bocor, kondisi aman Lampu bisa dinyalakan Meubelair bersih Kipas angin, AC, dapat berfungsi dan bersih Tersedia air bersih Tempat cuci tangan bersih Tempat sampah bersih lengkap dengan kantong plastik



11 Sampah medis diruangan terbuang sesuai tempatnya 12 Sampah non medis di ruangan terbuang sesuai tempatnya 13 Lain-lain sebutkan fasilitas yang rusak a. b. c. Pemantau Damin, Amd. Kep NIP 19670716 199503 1 002



Penanggungjawab Ruangan



………………………………………………………



PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS WALIKUKUN Jl.Raya Walikukun Kode Pos 63256 ' (0351) 671218 Ngawi Email:[email protected] RUANG : UGD BULAN : NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



URAIAN



TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



Lantai bersih Dinding Bersih Pintu, Jendela, ventilasi bersih Langit-langit bersih,tidak bocor, kondisi aman Lampu bisa dinyalakan Meubel air bersih Kipas angin, AC, dapat berfungsi dan bersih Tersedia air bersih Tempat cuci tangan bersih Tempat sampah bersih lengkap dengan kantong plastik



11 Sampah medis diruangan terbuang sesuai tempatnya 12 Sampah non medis di ruangan terbuang sesuai tempatnya 13 Lain-lain sebutkan fasilitas yang rusak a. b. c. Pemantau Damin, Amd. Kep NIP. 19670716 199503 1 002



Penanggungjawab Ruangan



………………………………………………………



PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS WALIKUKUN Jl.Raya Walikukun Kode Pos 63256 ' (0351) 671218 Ngawi Email:[email protected] RUANG : AULA BULAN : NO 1 2 3 4 5 6 7 8 10



URAIAN



TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



Lantai bersih Dinding Bersih Pintu, Jendela, ventilasi bersih Langit-langit bersih,tidak bocor, kondisi aman Lampu bisa dinyalakan Meubel air bersih Kipas angin, AC, dapat berfungsi dan bersih Tersedia air bersih Tempat sampah bersih lengkap dengan kantong plastik 11 Tanaman di halaman sekitar ruangan dirawat 12 Lain-lain sebutkan fasilitas yang rusak a. b. c.



Pemantau



Penanggungjawab Ruangan



Damin, Amd. Kep NIP 19670716 199503 1 002



………………………………………………………



PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS WALIKUKUN Jl.Raya Walikukun Kode Pos 63256 ' (0351) 671218 Ngawi Email:[email protected] RUANG : KAMAR BERSALIN BULAN : NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



URAIAN



TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



Lantai bersih Dinding Bersih Pintu, Jendela, ventilasi bersih Langit-langit bersih,tidak bocor, kondisi aman Lampu bisa dinyalakan Meubel air bersih Kipas angin, AC, dapat berfungsi dan bersih Tersedia air bersih Tempat cuci tangan bersih Tempat sampah bersih lengkap dengan kantong plastik



11 Sampah medis diruangan terbuang sesuai tempatnya 12 Sampah non medis di ruangan terbuang sesuai tempatnya 13 Tanaman di halaman sekitar ruangan dirawat 14 Lain-lain sebutkan fasilitas yang rusak a. b. c. Pemantau Damin, Amd. Kep



Penanggungjawab Ruangan



NIP 19670716 199503 1 002



………………………………………………………



PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS WALIKUKUN Jl.Raya Walikukun Kode Pos 63256 ' (0351) 671218 Ngawi Email:[email protected] RUANG : KAMAR MANDI BULAN : NO 1 2 3 4 5 6 7 8



URAIAN



TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



Lantai bersih Dinding Bersih Pintu, Jendela, ventilasi bersih Langit-langit bersih,tidak bocor, kondisi aman Lampu bisa dinyalakan Meubel air bersih Kipas angin, AC, dapat berfungsi dan bersih Tersedia air bersih Tempat sampah bersih lengkap dengan kantong 9 plastik 10 Lain-lain sebutkan fasilitas yang rusak a. b. c.



Pemantau



Penanggungjawab Ruangan



Damin, Amd. Kep NIP 19670716 199503 1 002



………………………………………………………