Ceklist Pemeriksaan Fasilitas [PDF]

Citation preview

CEKLIST PROGRAM MANAJEMEN RISIKO KESELAMATAN DAN KEAMANAN Bulan/Tahun : No



Item yang di Observasi



A Tangga 1 Kokoh 2 Bebas hambatan 3 Tidak licin 4 Sudut tangga tidak runcing/tajam 5 Keramik utuh/baik 6 Tangga dan hand rel dalam kondisi aman B Koridor dan Lantai 1 Bebas dari gangguan/penghalang benda lain 2 Utuh/tdk rusak 3 Dalam kondisi baik 4 Tidak licin 5 Bersih C Pencahayaan 1 Pencahayaan mencukupi 2 Lampu dan stop kontak aman 3 Lampu bersih 4 Lampu emergency berfungsi baik D Jendela 1 Jendela tertutup rapat 2 Daun jendela bersih E Penyimpanan 1 Tempat penyimpanan barang mencukupi 2 Tempat penyimpanan barang aman 3 Barang-barang tersimpan rapi



Hasil Observasi YA (√) TIDAK (X)



Lokasi



4 Akses memadai 5 Tersedia tangga untuk mengambil barang ditempat yg tinggi 6 Rak-rak penyimpanan bersih F Ruang Kerja 1 Kursi kantor Ergonomis 2 Ruang kerja mencukupi bagi semua staff 3 Suhu ruangan memenuhi syarat G Tabung Oksigen 1 Tersedia troli pengangkut tabung 2 Terdapat pengikat/penstabil tabung oksigen 3 Tabung kosong dipisahkan dan diberi label 4 Tabung kosong dipisahkan dan diberi label 5 Tanda peringatan Gas bertekanan tersedia 6 Terdapat indikator isi tabung 7 Kondisi tabung bersih H Bahaya Listrik 1 Stop kontak dalam keadaan baik 2 Kabel-kabel dalam keadaan rapi 3 Terdapat tray untuk kabel 4 Terdapat label peringatan I Toilet Pasien/Umum/Staff 1 Ruang toilet tidak berbau 2 Tersedia sabun pencuci tangan 3 Tersedia tissue 4 Urinase/closet bersih dan berfungsi baik J Jalur Evakuasi 1 Terdapat tanda jalur evakuasi 2 Tanda jalur evakuasi terlihat jelas 3 Terdapat denah jalur evakuasi disetiap area 4 Jalur evakuasi bebas hambatan 5 Terdapat lampu emergency di jalur evakuasi K Alat Pelindung Diri (APD) 1 Tersedia alat pelindung diri lengkap



2 Kesesuaian penggunaan APD 3 Persediaan APD mencukupi 4 Kualitas sesuai standar L Engginering 1 Ruang Panel tidak terkunci 2 Pembersihan exhouse fan 3 Kondisi dinding 4 Kondisi langit-langit 5 Kondisi Pintu 6 Kondisi Plafon 7 Kondisi briket 8 Pencahayaan tidak optimal M Keamanan 1 Karyawan menggunakan tanda Pengenal 2 Terdapat kunci disetiap pintu 3 Sistem Keamanan CCTV berfungsi baik 4 Penempatan CCTV sesuai 5 Keamanan terhadap area publik 6 Ada Pemahaman staff terhadap prosedur kebakaran 7 Ada Pemahaman staff terhadap tindakan pencegahan penculikan bayi 8 Ada Pemahaman staff tentang kode emergency 9 Kondisi alat pemadam kebakaran Berfungsi baik N Elektrikal 1 Panel listrik Rusak 2 Kabel dan Stop kontrak berdekatan dengan sumber air 3 Panel Listrik tidak berdekatan dengan wastafel, air atau bahan kimia 4 Pelabelan alat-alat yang tidak berfungsi 5 Petunjuk Teknis Terhadap peralatan 6 Pemahaman staff tentang prosedur keselamatan penggunaan alat medis 7 Genset Berfungsi dengan baik



O



P



Q



R



8 Emergency lamp berfungsi baik Potensi Kebakaran 1 Tangga darurat mudah terjangkau 2 APAR (Alat Pemadam Api Ringan) belum Kedaluarsa 3 Fire alarm berfungsi baik 4 Panel listrik berfungsi baik 5 Penyimpanan barang tidak lebih dari 18 inci dari langit-langit 6 Bahan mudah terbakar di sekitar sumber panas 7 Koridor bebas hambatan 8 Kondisi Pemasangan APAR (Jenis APAR) 9 Penyimpanan barang di daerah yang mudah terbakar 10 Penyimpanan barang-barang yang mudah terbakar melebihi stok 11 Rambu keselamatan tidak jelas 12 Kondisi tata Ruang 13 Ditemukan puntung rokok Pelabelan dan Rambu Rambu 1 Pelabelan/rambu yang hilang, tidak sesuai dan longggar 2 Rambu keselamatan hilang/tidak jelas 3 Pelabelan terhadap bahan yang mudah terbakar 4 Rambu evakuasi tidak jelas 5 Ada Rambu cuci tangan 6 Pemahaman staff terhadap jalur evakuasi dan lokasi dan cara penggunaan APAR Kontruksi Bangunan 1 Terdapat Larangan merokok pada semua area rumah sakit 2 Terdapat Pelatihan pemadam kebakaran 3 Terdapat Orientasi keselamatan terhadap tenaga kerja yang melaksanakan pembangunan 4 Kabel terkelupas lift 1 Kontrak service 2 Pengecekan berkala 3 Penggantian Oli Gerbox lift



4 Tombol Emergensi AC / Air Konditioner S 1 Kontrak Service 2 Maintenance dan Service Terjadwal 3 Kartu Kontrol / Service 4 Pengecekan secara berkala.



Dibuat



PJ Bidang Tim K3RS



Keterangan



Disetujui



Ketua Tim K3RS



CEKLIST PROGRAM MANAJEMEN RISIKO KESELAMATAN DAN KEAMANAN No



Item yang di Observasi



A Tangga 1 Kokoh 2 Bebas hambatan 3 Tidak licin 4 Sudut tangga tidak runcing/tajam 5 Keramik utuh/baik 6 Tangga dan hand rel dalam kondisi aman B Koridor dan Lantai 1 Bebas dari gangguan/penghalang benda lain 2 Utuh/tdk rusak 3 Dalam kondisi baik 4 Tidak licin 5 Kokoh C Pencahayaan 1 Pencahayaan mencukupi 2 Lampu dan stop kontak aman 3 Lampu bersih 4 Lampu emergency berfungsi baik D Jendela 1 Jendela tertutup rapat 2 Daun jendela bersih E Penyimpanan 1 Tempat penyimpanan barang mencukupi 2 Tempat penyimpanan barang aman 3 Barang-barang tersimpan rapi 4 Akses memadai 5 Tersedia tangga utk mengambil barang ditempat yg tinggi 6 Rak-rak penyimpanan bersih F Ruang Kerja 1 Kursi kantor Ergonomis 2 Ruang kerja mencukupi bagi semua staff 3 Suhu ruangan memenuhi syarat H Tabung Oksigen 1 Tersedia troli pengangkut tabung 2 Terdapat pengikat/penstabil tabung oksigen 3 Tabung kosong dipisahkan dan diberi label



UNIT IGD LAB RAD RAJAL 1 Farmasi FO KASIR GIZI Linen G.Gas Medis



POS Security



Keterangan



No



Item yang di Observasi



4 Tabung kosong dipisahkan dan diberi label 5 Tanda peringatan Gas bertekanan tersedia 6 Terdapat indikator isi tabung 7 Kondisi tabung bersih J Bahaya Listrik 1 Stop kontak dalam keadaan baik 2 Kabel-kabel dalam keadaan rapi 3 Terdapat tray untuk kabel 4 Terdapat label peringatan K Toilet Umum/Staff 61 Ruang toilet tidak berbau Ruang toilet tidak berbau 62 Tersedia sabun pencuci tangan 63 Tersedia tissue 64 Urinase/closet bersih dan berfungsi baik L Jalur Evakuasi 1 Terdapat tanda jalur evakuasi 2 Tanda jalur evakuasi terlihat jelas 3 Terdapat denah jalur evakuasi disetiap area 4 Jalur evakuasi bebas hambatan 5 Terdapat lampu emergency di jalur evakuasi M Alat Pelindung Diri (APD) 1 Tersedia alat pelindung diri lengkap 2 Kesesuaian penggunaan APD 3 Persediaan APD mencukupi 4 Kualitas sesuai standar G Engginering 1 Ruang Panel tidak terkunci H Keamanan 1 Karyawan menggunakan tanda Pengenal 2 Terdapat kunci disetiap pintu 3 Sistem Keamanan CCTV berfungsi baik 4 Penempatan CCTV sesuai 5 Ada Pemahaman staff terhadap prosedur keselamatan 6 Ada Pemahaman staff terhadap tindakan pencegahan penculikan bayi 7 Ada Pemahaman staff tentang kode emergency



UNIT IGD LAB RAD RAJAL 1 Farmasi FO KASIR GIZI Linen G.Gas Medis



POS Security



Keterangan



No



Item yang di Observasi



UNIT IGD LAB RAD RAJAL 1 Farmasi FO KASIR GIZI Linen G.Gas Medis



POS Security



Keterangan



8 Kondisi alat pemadam kebakaran Berfungsi baik Kontruksi Bangunan I 1 Terdapat Larangan merokok pada semua area rumah sakit 2 Terdapat Pelatihan pemadam kebakaran 3 Terdapat Orientasi keselamatan terhadap tenaga kerja yang melaksanakan pembangunan 4 Kabel terkelupas Dibuat



Disetujui



PJ Bidang Tim K3RS



Ketua Tim K3RS



CEKLIST PROGRAM MANAJEMEN RISIKO KESELAMATAN DAN KEAMANAN No



Item yang di Observasi



A Tangga 1 Kokoh 2 Bebas hambatan 3 Tidak licin 4 Sudut tangga tidak runcing/tajam 5 Keramik utuh/baik 6 Tangga dan hand rel dalam kondisi aman B Koridor dan Lantai 1 Bebas dari gangguan/penghalang benda lain 2 Utuh/tdk rusak 3 Dalam kondisi baik 4 Tidak licin 5 Kokoh C Pencahayaan 1 Pencahayaan mencukupi 2 Lampu dan stop kontak aman 3 Lampu bersih 4 Lampu emergency berfungsi baik D Jendela 1 Jendela tertutup rapat 2 Daun jendela bersih E Penyimpanan 1 Tempat penyimpanan barang mencukupi 2 Tempat penyimpanan barang aman 3 Barang-barang tersimpan rapi 4 Akses memadai 5 Tersedia tangga utk mengambil barang ditempat yg tinggi 6 Rak-rak penyimpanan bersih F Ruang Kerja 1 Kursi kantor Ergonomis 2 Ruang kerja mencukupi bagi semua staff 3 Suhu ruangan memenuhi syarat H Tabung Oksigen 1 Tersedia troli pengangkut tabung



UNIT Rajal 2 Ranap 2 Ranap 4 A Ranap 4 B Ranap 5A Ranap 5B HD Farmasi Office



Keterangan



No



Item yang di Observasi 2 Terdapat pengikat/penstabil tabung oksigen



3 Tabung kosong dipisahkan dan diberi label 4 Tabung kosong dipisahkan dan diberi label 5 Tanda peringatan Gas bertekanan tersedia 6 Terdapat indikator isi tabung 7 Kondisi tabung bersih J Bahaya Listrik 1 Stop kontak dalam keadaan baik 2 Kabel-kabel dalam keadaan rapi 3 Terdapat tray untuk kabel 4 Terdapat label peringatan K Toilet Umum/Staff 61 Ruang toilet tidak berbau Ruang toilet tidak berbau 62 Tersedia sabun pencuci tangan 63 Tersedia tissue 64 Urinase/closet bersih dan berfungsi baik L Jalur Evakuasi 1 Terdapat tanda jalur evakuasi 2 Tanda jalur evakuasi terlihat jelas 3 Terdapat denah jalur evakuasi disetiap area 4 Jalur evakuasi bebas hambatan 5 Terdapat lampu emergency di jalur evakuasi M Alat Pelindung Diri (APD) 1 Tersedia alat pelindung diri lengkap 2 Kesesuaian penggunaan APD 3 Persediaan APD mencukupi 4 Kualitas sesuai standar G Engginering 1 Ruang Panel tidak terkunci H Keamanan 1 Karyawan menggunakan tanda Pengenal 2 Terdapat kunci disetiap pintu 3 Sistem Keamanan CCTV berfungsi baik 4 Penempatan CCTV sesuai 5 Ada Pemahaman staff terhadap prosedur keselamatan



UNIT Rajal 2 Ranap 2 Ranap 4 A Ranap 4 B Ranap 5A Ranap 5B HD Farmasi Office



Keterangan



No



Item yang di Observasi



UNIT Rajal 2 Ranap 2 Ranap 4 A Ranap 4 B Ranap 5A Ranap 5B HD Farmasi Office



Keterangan



6 Ada Pemahaman staff terhadap tindakan pencegahan penculikan bayi 7 Ada Pemahaman staff tentang kode emergency 8 Kondisi alat pemadam kebakaran Berfungsi baik I Kontruksi Bangunan 1 Terdapat Larangan merokok pada semua area rumah sakit 2 Terdapat Pelatihan pemadam kebakaran 3 Terdapat Orientasi keselamatan terhadap tenaga kerja yang melaksanakan pembangunan 4 Kabel terkelupas Dibuat



Disetujui



PJ Bidang Tim K3RS



Ketua Tim K3RS



CEKLIST PROGRAM MANAJEMEN RISIKO KESELAMATAN DAN KEAMANAN No



Item yang di Observasi



A Tangga 1 Kokoh 2 Bebas hambatan 3 Tidak licin 4 Sudut tangga tidak runcing/tajam 5 Keramik utuh/baik 6 Tangga dan hand rel dalam kondisi aman B Koridor dan Lantai 1 Bebas dari gangguan/penghalang benda lain 2 Utuh/tdk rusak 3 Dalam kondisi baik 4 Tidak licin 5 Kokoh C Pencahayaan 1 Pencahayaan mencukupi 2 Lampu dan stop kontak aman 3 Lampu bersih 4 Lampu emergency berfungsi baik D Jendela 1 Jendela tertutup rapat 2 Daun jendela bersih E Penyimpanan 1 Tempat penyimpanan barang mencukupi 2 Tempat penyimpanan barang aman 3 Barang-barang tersimpan rapi 4 Akses memadai 5 Tersedia tangga utk mengambil barang ditempat yg tinggi 6 Rak-rak penyimpanan bersih



Perina VK



OK



UNIT Intensive G. Medis



G. Umum RM



Keterangan



No



Item yang di Observasi



F Ruang Kerja 1 Kursi kantor Ergonomis 2 Ruang kerja mencukupi bagi semua staff 3 Suhu ruangan memenuhi syarat H Tabung Oksigen 1 Tersedia troli pengangkut tabung 2 Terdapat pengikat/penstabil tabung oksigen 3 Tabung kosong dipisahkan dan diberi label 4 Tabung kosong dipisahkan dan diberi label 5 Tanda peringatan Gas bertekanan tersedia 6 Terdapat indikator isi tabung 7 Kondisi tabung bersih J Bahaya Listrik 1 Stop kontak dalam keadaan baik 2 Kabel-kabel dalam keadaan rapi 3 Terdapat tray untuk kabel 4 Terdapat label peringatan K Toilet Umum/Staff 61 Ruang toilet tidak berbau Ruang toilet tidak berbau 62 Tersedia sabun pencuci tangan 63 Tersedia tissue 64 Urinase/closet bersih dan berfungsi baik L Jalur Evakuasi 1 Terdapat tanda jalur evakuasi 2 Tanda jalur evakuasi terlihat jelas 3 Terdapat denah jalur evakuasi disetiap area 4 Jalur evakuasi bebas hambatan 5 Terdapat lampu emergency di jalur evakuasi M Alat Pelindung Diri (APD) 1 Tersedia alat pelindung diri lengkap



Perina VK



OK



UNIT Intensive G. Medis



G. Umum RM



Keterangan



No



Item yang di Observasi



Perina VK



OK



UNIT Intensive G. Medis



G. Umum RM



Keterangan



2 Kesesuaian penggunaan APD 3 Persediaan APD mencukupi 4 Kualitas sesuai standar G Engginering 1 Ruang Panel tidak terkunci H Keamanan 1 Karyawan menggunakan tanda Pengenal 2 Terdapat kunci disetiap pintu 3 Sistem Keamanan CCTV berfungsi baik 4 Penempatan CCTV sesuai 5 Ada Pemahaman staff terhadap prosedur keselamatan 6 Ada Pemahaman staff terhadap tindakan pencegahan penculikan bayi 7 Ada Pemahaman staff tentang kode emergency 8 Kondisi alat pemadam kebakaran Berfungsi baik Kontruksi Bangunan I 1 Terdapat Larangan merokok pada semua area rumah sakit 2 Terdapat Pelatihan pemadam kebakaran 3 Terdapat Orientasi keselamatan terhadap tenaga kerja yang melaksanakan pembangunan 4 Kabel terkelupas Dibuat



Disetujui



PJ Bidang Tim K3RS



Ketua Tim K3RS



CEKLIST PROGRAM MANAJEMEN RISIKO BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN No



Item yang di Observasi



1 Tersedia kebijakan pengelolaan B3 2 Tersedia SPO pengelolaan B3 3 Tersedia MSDS/LDKB bagi setiap bahan kimia yang digunakan 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15



Tersedia Alat Pelindung Diri yang tepat Penyimpanan bahan kimia di tempatnya Ada Pelabelan bahan kimia Tersedia tempat pembuangan limbah B3 Tersedia spill kit Tersedia eye washer



Dibuat



PJ Bidang Tim K3RS



Hasil Observasi YA (√) TIDAK (X)



N/A



Loksi



KLIST PROGRAM MANAJEMEN RISIKO BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN Keterangan



Disetujui



Ketua Tim K3RS



CEKLIST PROGRAM MANAJEMEN RISIKO PROTEKSI KEBAKARAN No



Item yang di Observasi



A APAR 1 Terdapat keterangan label pada tabung 2 Terdapat tanggal kadaluarsa 3 Penyimpanan APAR 120 cm dari lantai 4 Mudah dijangkau 5 Kondisi APAR lengkap 6 Terdapat garis merah di area APAR 7 Terdapat cara penggunaan APAR 8 Berfungsi baik 9 Bersih B Hydrant 1 Terdapat cara penggunaan Hydran 2 Mudah dijangkau 3 Kondisi Hydrant lengkap 4 Terdapat garis merah di area Hydrant 5 Berfungsi baik 6 Bersih C Sprinkler 1 Berfungsi baik 2 Bersih Smoke Detektor D 1 Berfungsi baik 2 Bersih Heat Detector E 1 Berfungsi baik 2 Bersih F Lain-lain 1 2 3 4 5



Hasil Observasi YA (√) TIDAK (X)



N/A



Loksi



Dibuat



PJ Bidang Tim K3RS



CEKLIST PROGRAM MANAJEMEN RISIKO KESELAMATAN DAN KEAMANAN No Item yang di Observasi Unit A Tangga 1 Bebas hambatan 2 Permukaan tangga tdk licin 3 Keramik utuh/baik 4 Tangga dan hand rel dalam kondisi baik



B



C



D



E



5 Pintu darurat ditutup Koridor dan Lantai 6 Bebas dari gangguan/penghalang 7 Lantai utuh/tdk rusak 8 Dalam kondisi baik 9 Tidak licin Pencahayaan 10 Pencahayaan mencukupi 11 Warna lampu alami 12 Pencahayaan tdk silau 13 Lampu dan stop kontak bersih 14 Lampu emergency berfungsi baik Jendela 15 Jendela tertutup 16 Jendela dalam kondisi baik 17 Daun jendela bersih tdk berdebu Penyimpanan 18 Tempat penyimpanan barang mencukupi 19 Barang-barang tersimpan rapi 20 Akses memadai 21 Tersedia tangga utk mengambil barang ditempat yg tinggi 22 Rak-rak penyimpanan tdk berdebu dan kotor



F Ruang Kantor 23 Kursi kantor Ergonomis 24 Terdapat ruang untuk kaki 25 Terdapat tangan kursi dan kondisi baik 26 Tinggi kursi bisa diubah/disesuaikan 27 Ruang kerja mencukupi bagi semua staff



28 Pintu lemari penyimpanan dokumen tertutup 29 Pencahayaan mencukupi 30 Terdapat ventilasi udara 31 Suhu ruangan mencukupi G Pembuangan Sampah dan Limbah 32 Kemasan pembuangan tersedia sesuai standar: 33 34 35 36



a. Sampah domestik. b. Sampah Benda Tajam c. Sampah Medis d. Sampah/limbah dibuang sesuai tempatnya



37 Kemasan menggunakan warna standar 38 Terdapat label pada kemasan sampah/Limbah 39 Sampah/limbah dibuang secara teratur/ kemasan tdk penuh 40 Terdapat troli/alat pengangkut sampah/limbah 41 Troli/alat pengangkut sampah/limbah dalam kondisi baik dan bersih 42 Terdapat tempat penyimpanan sampah/limbah sementara 43 Tempat penyimpanan limbah sementara dalam kondisi bersih dan rapi 44 Tempat penyimpanan limbah sementara tertutup 45 Semua kemasan limbah diberi label yang jelas H Tabung Oksigen 46 Tersedia troli pengangkut tabung 47 Terdapat pengikat/penstabil tabung oksigen 48 Tabung kosong dipisahkan dan diberi label 49 Tanda peringatan Gas bertekanan tersedia 50 Terdapat indicator isi tabung 51 Terdapat penutup kepala tabung I Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) 52 Tersedia MSDS/LDKB bagi setiap bahan kimia yang digunakan



53 MSDS/LDKB mudah didapat 54 Tersedia Alat Pelindung Diri yang tepat 55 Bahan kimia mudah terbakar disimpan didalam lemari tahan api 56 Ruang penyimpanan bahan kimia memiliki ventilasi yang memadai J Bahaya Listrik 57 Stop kontak dalam keadaan baik 58 Kabel-kabel dalam keadaan baik 59 Terdapat tray untuk kabel 60 Alat-alat dalam perbaikan diberi label/dikunci K Toilet Umum/Staff 61 Ruang toilet bersih dan tidak berbau 62 Tersedia sabun pencuci tangan 63 Tersedia tissue 64 Urinase/closet bersih dan berfungsi baik L Jalur Evakuasi 65 Terdapat tanda jalur evakuasi 66 Terdapat denah jalur evakuasi disetiap area 67 Jalur evakuasi bebas hambatan 68 Terdapat lampu emergency di jalur evakuasi