Ceklist Pemeriksaan GCS [PDF]

Citation preview

CEKLIST PEMERIKSAAN GCS Nama Mahasiswa



:



Nim



:



ASPEK YANG DINILAI Definisi  Mengidentifikasi dan menganalisis tingkat kesadaran berdasarkan respons membuka mata, suara, dan motorik. Tujuan 1. 2. 3. 4.



Untuk mengetahui tingkat kesadaran klien Untuk mengetahui skor GCS Untuk mengetahui tindakan selanjutnya Untuk evaluasi perkembangan



Diagnosa Keperawatan  Penuran kapasitas adaptif intrakaranial  Resiko perfusi serebral tidak efektif Luaran Keperawatan  Kapasitas adaptif intrakaranial membaik  Perfusi serebral meningkat Prosedur pelaksanaan  Persiapan Alat 1. Hansanitizer 2. Handscoon 3. Alat Tulis  Persiapan klien Menjelaskan pada keluarga klien tentang tindakan yang akan dilakukan (lihat SPO Informent Consend)  Pelaksanaan 1. Identifikasi pasien mengunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam medis) 2. Jelaskan tujuan dan langkah-langka prosedur 3. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah 4. Posisikan pasien berbaring 5. Periksa respon mata (eye)



0



NILAI 1



2



a. Membuka mata spontan, skor 4 b. Membuka mata dengan perintah , skor 3 c. Membuka mata terhadap rangsangan nyeri, skor 2 d. Tidak berespon, skor 1 6. Periksa respons suara (verbal) a. Orientasi baik, skor 5 b. Mengucapkan kalimat tapi tidak sesuai, skor 4 c. Mengucapkan kata0kata kacau, skor 3 d. Bersuara tanpa arti, skor 2 e. Tidak berespons, skor 1 7. Periksan respons motoric (motoric) a. Mengikuti perintah, skor 6 b. Melokalisasi nyeri, skor 5 c. Menolak rangsangan nyeri pada anggota gerak, skor 4 d. Fleksi abnormal, skor 3 e. Ekstensi abnormal, skor 2 f. Tidak ada respons, skor 1 8. Tuliskan total skor dan masing-masing komponen skor GCS, seperti GCS 15 ( E4 V5 M6) 9. Atur interval pemantauan sesuai dengan kondisi pasien 10. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah 11. Dokumentasu hasil pemantaun



Ket : 0 = Tidak dikerjakan 1 = Dikerjakan tapi tidak sempurna 2 = Dikerjakan dengan sempurna



PENGUJI PRAKTIK



(



REFRENSI



American Nurse Association (2018), Sheehy’s Emergency Nursing; Principles and Practice (7th ed).St.Lois; Elsevier. Burns, S. M. (2014) AACN Essentials of critical care nursing ( 3th ed) New York: McGraw Hl Education Derr, P., MCEVOY, M., & Tardiff, J. (2014). Emergency & Critical Care ( 8 th ed ). USA: Jones & Barlet Learning PPNI (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnosa (1th ed ) Jakarta: DPP PPNI PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan (1th ed) Jakarta: DPP PPNI PPNI ( 2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan ( 1th ed). Jakarta; DPP PPNI