Ceklist Supervisi [PDF]

Citation preview

CEKLIST SUPERVISI Instalasi/Unit No



: _____________________ Supervisi



Tanggal : A. Kepala Ruang/Koordinator & Ketua Tim 1 Rencana Kerja Harian Kepala ruang a Periksa kelengkapan pengisian RM b Supervisi data PMKP c Surveylans PPI dan Edukasi pasien potesi KLB d Pengisian data pasien berisiko tinggi e Pengisian data pasien meninggal f Penyelesaian komplain g Supervisi kelengkapan sarana dan prasarana h Supervisi jumlah tim jaga i Supervisi laporan IKP 2 Rencana Kerja Harian Ketua tim a Memastikan ketepatan rencana asuhan pasien b Membantu pengisian data PMKP B. Sensus Pasien 1 Kesesuaian jumlah pasien di SIM RS Kejelasan akad ijarah pasien umum, BPJS, 2 Asuransi Tanggal : C. Kebersihan Lorong ruangan 1 Tong Sampah 2 Toilet 3 Hand rub/ 4 Westafel 5 Korsi Tunggu 6 Langit-langit 7 Jendela 8 Pintu D. Kebersihan Ruangan Pasien 1 Tempat Tidur 2 Sprei, Selimut dan Bantal 3 Meja dan Lemari Pasien 4 Kolong Tempat Tidur 5 Toilet, kloset, ember, gayung, keran 6 Lantai, dinding, langit-langit Tanggal : E. Kelengkapan Fasilitas Ruangan Pasien 1 Tiang Infus 2 Sprei, Selimut dan Bantal 3 Remot AC dan TV 4 Box Ibadah 5 Kloset, ember, gayung, keran



Dilakukan Ya Tidak



Ket



6 Urinal dan Pispot F. Kebersihan Nurse Station 1 Kebersihan dan kerapian meja nurse station 2 Kebersihan penyimpanan alat-alat medis 3 Kebersihan lemari BHP 4 Kebersihan lantai dan dinding 5 Pemilahan sampah infeksius dan non infeksius G. Tata Tertib 1 Seragam Dinas 2 Name tag 3 Jilbab 4 Sepatu 5 Rambut Tanggal : H. Pencatatan Rekam Medis 1 Identitas Pasien Elektronik 2 Nama dan Tanda tangan petugas 3 Tanggal dan Jam 4 Pengisian Dischard Planning 5 Ketepatan penulisan di CPPT 6 Form Transfusi dan Inform consent transfusi 7 Edukasi Terintegrasi I. Pelayanan Keperawatan 1 Pemakaian gelang identifikasi pasien 2 Pemakaian gelang penanda lainnya 3 Memandikan pasien sesuai KDM 4 Mengganti Sprei 5 Operan Jaga 6 Transfer Pasien antar Ruangan 7 Mengingatkan waktu solat Edukasi Pasien dilakukan sesuai kebutuhan 8 pasien Temuan Lain :



Supervisor



_____________________