12 0 947 KB
Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.I Nomor : 1 Tahun 2007
Seri No
:D : 15810
AKTA CERAI Nomor : ……………………… / AC / …………….. / PA / Msy.*) ………………RGT
Jakarta Utara Menerangkan, Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syar’iyah*) ………………………. bahwa pada hari ini …………….., Senin tanggal …………………. M, bertepatan dengan tanggal …………………………………..H, berdasarkan ………………………………………………………. Nomor ………………………….. tanggal …………………………………. M, yang telah mempunyai kekuatan hukun yang tetap, telah terjadi perceraian antara : ……………………………………………., umur.................................tahun, Agama :Islam, Pekerjaan............................................................ Tempat tinggal di ............................................... ............................................................................ ............................................................................ Kecamatan.......................................................... Kabupaten / Kota*)............................................ ............................................................................ dengan
umur.................................tahun, Agama :Islam, Pekerjaan............................................................ Tempat tinggal di ............................................... ............................................................................ ............................................................................ Kecamatan.......................................................... Kabupaten / Kota*)............................................ ............................................................................ Dengan Cerai Talak / Cerai Gugat *) - Perceraian yang ke : …………………….. - Termohon / Penggugat (bekas istri) dalam keadaan qabla / ba’da*) dukhul - Termohon / penggugat (bekas istri) dalam keadaan suci / haid / hamil *) - Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan............................................................................................. Kabupaten/kota*) ………………………..........…tanggal ………................................………………. Nomor : ……………….............……. Demikian akta cerai ini, ditandatangani oleh kami…………………………………………............…. ................................................................................Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syariah*) …………………Rengat......................................................................................................................
Panitera,
(……………………………)