Check List Management Visit HSE [PDF]

Citation preview

PT. WAGON INDAH PERDANA



Reference: KPS -PERFORM-HSE-001



Rev : 0



Reporting HSSE Performance Actual



HSSE MANAGEMENT VISIT Nama USER/Client



: PT. Pertamina (Persero) TBBM Balongan



Jenis Pekerjaan Safety Man



: Pemasangan Cathodic Protection 3 Unit Tangki No DB-T-101,107&110 : Iis Istiani



Tanggal



:



No



POKOK BAHASAN I



Yes No



Max Score



Actual Score



Catatan



Kepatuhan Penggunaan APD



1



Seluruh pekerja telah menggunakan APD sesuai dengan persyaratan yang ditentukan



2



Kondisi APD dalam keadaan baik dan dapat berfungsi



3



APD tersedia bagi seluruh pekerja



4



Jumlah APD telah memenuhi kebutuhan proteksi pekerja



5



Dilakukan pemeriksaan dan evaluasi APD maksimum sebulan sekali II



Penerapan LOTO untuk pekerjaan yang beresiko tersengat listrik



1



Pemasangan LOTO telah dikomunikasikan kepada pihak terkait ?



2



Tag Out telah dipasang secara jelas dan terpasang pada pemutus arus atau pada peralatan yang diperbaiki



3



Memasang dan melepaskan LOTO hanya dilakukan oleh pihak yang berwenang III



1



NA



HSE Sign



HSE Sign tersedia di lokasi Project Divisi HSSE



PT. WAGON



PT. WAGON INDAH PERDANA



Reference: KPS -PERFORM-HSE-001



Rev : 0



Reporting HSSE Performance Actual



No



POKOK BAHASAN



Yes No



2



HSE Sign relevan dengan pekerjaan yang sedang dilaksanakan



3



HSE Sign mudah dilihat oleh pekerja di lokasi tersebut IV



NA



Max Score



Actual Score



Catatan



Pengawas HSE untuk Project



1



Pengalaman di bidang HSE



2



Memenuhi Kompetensi yang dibutuhkan



3



Memahami tugas dan tanggung jawabnya sebagai pengawas HSE V



Pengawas Pekerjaan untuk Project



1



Pengalaman di bidang HSE



2



Memenuhi Kompetensi yang dibutuhkan



3



Memahami tugas dan tanggung jawabnya sebagai pengawas Pekerjaan VI



Prosedur Keadaan Darurat di lokasi Pekerjaan



1



Prosedur keadaan darurat telah disosialisasikan ke seluruh pekerja project



2



Telah dilakukan simulasi keadaan darurat untuk project tersebut



3



Jalur evakuasi telah tersedia dan jelas



4



Alarm keadaan darurat telah tersedia dan berfungsi dengan baik VII



Fire Protection dan Detection System Divisi HSSE



PT. WAGON



PT. WAGON INDAH PERDANA



Reference: KPS -PERFORM-HSE-001



Rev : 0



Reporting HSSE Performance Actual



No



POKOK BAHASAN



Yes No



1



Tersedia APAR sesuai dengan standard dengan jumlah yang cukup



2



Tersedia Hydrant sesuai standard dan cukup untuk memadamkan api



3



Tersedia Fire Detection di lokasi Kerja



4



Dilakukan pemeriksaan dan pengetesan performance Fire Protection secara rutin



5



Pekerja mampu menggunakan Fire Protection VIII



NA



Max Score



Actual Score



Catatan



Penanganan Kecelakaan, Sakit dan Meninggal



1



Tersedia Kotak P3K dan obat-obatan sesuai standard dan tidak kedaluwarsa



2



Tersedia Ambulance bila terjadi kondisi darurat



3



Terdapat personil terlatih sebagai petugas P3K



4



Seluruh pekerja telah diasuransikan / Jamsostek



5



Memiliki daftar lokasi Puskesmas / RS. Terdekat IX



Pengelolaan dan Penanganan Limbah B3



1



Tersedia tempat penampungan limbah B3



2



Identidikasi tempat penampungan limbah B3 telah jelas



3



Tempat penampungan limbah B3 dalam kondisi baik (tidak pecah/berlubang ) dan terhindar dari masuknya air



4



Tersedia peralatan untuk penaggulangan dan penanganan tumpahan limbah B3



5



Prosedur penaggulanaan dan penaganan tumpahan limbah B3 telah dipahami oleh pekerja Divisi HSSE



PT. WAGON



PT. WAGON INDAH PERDANA



Reference: KPS -PERFORM-HSE-001



Rev : 0



Reporting HSSE Performance Actual



No



POKOK BAHASAN



Yes No



6



Memiliki Program untuk meminimalisir limbah B3



7



Semua limbah yang dibuang telah diidentifikasi serta diregister X



SIKA telah sesuai dengan jenis pekerjaan yang dilakukan



2



SIKA masuih berlaku



3



Dilakukan pengetesan/pemeriksaan terlebih dahuilu sebelum SIKA diterbitkan



4



Bahaya dan rekomendasi SIKA atelah dikomunikasikan ke [erkerja yang terkait XI



Actual Score



Catatan



Kebersihan dan Kerapihan Lokasi Kerja



1



Bahan dan peralatan disimpan di tempat yang teratur



2



Memisahkan material yang berbahaya, beracun dan mudah terbakar



3



Sarana dan jalur mobilisasi serta evakuasi tidak terhalang



4



Menjaga kebersihan lokasi kerja



5



Tidak ada bahan berbahaya dan beravun yang berserakan di lokasi jalur mobilisasi XII



2



Max Score



SIKA untuk Pekerjaan Critical



1



1



NA



Pengelolaan Sampah / Material Bekas



Sampah dari pekerjaan tersebut telah dikelompokan berdasarkan pada jenisnya (B3, Anorganik, Organik dan limbah Klinis ) Identifikasi kategori dari limbah tersebut telah dilakukan sesuai dengan jenis limbah yang ada di Divisi HSSE



PT. WAGON



PT. WAGON INDAH PERDANA



Reference: KPS -PERFORM-HSE-001



Rev : 0



Reporting HSSE Performance Actual



No



POKOK BAHASAN



Yes No



NA



Max Score



Actual Score



Catatan



tempat penampunganlimbah tersebut 3



Tempat penampungan limbah dalam kondisi yang baik ( tidak bocor / retak / rusak ) XIII



Keselamatan terhadap Paparan Material



1



Material Memiliki MSDS (Material Safety Data Sheet)



2



Prosedur penaggulangan paparan telah dipahami pekerja



3



MSDS material yang digunakan telah dipahami pekerja



4



Tidak merokok dilokasi yang tidak diperbolehkan



5



Tidak Mengkonsumsi / Membawa minuman / Obatobatan terlarang dan senjata yang dilarang dilokasi kerja XIV



Keselamatan terhadap Listrik



1



Tangan dan Kaki tidak dalam kondisi basah



2



Pekerja menggunakan APD yang bersifat isolator



3



Terdapat tanda bahaya (High Voltage) untuk pekerjaan tegangan tinggi



4



Tidak ada kabel yang terkelupas



5



Kabel Listrik dalam kondisi yang bagus dan layak



6



Grounding terpasang dengan baik XV



Peralatan



1



Setiap peralatan yang digunakan dalam kondisi baik



2



Penggunaan alat sudah dipahami oleh pekerja Divisi HSSE



PT. WAGON



PT. WAGON INDAH PERDANA



Reference: KPS -PERFORM-HSE-001



Rev : 0



Reporting HSSE Performance Actual



No



POKOK BAHASAN XVI



Yes No



NA



Max Score



Actual Score



Catatan



Keselamatan Perkakas Tangan (Hand Tools, Grinding, Cutting, Sawing, Bor, Dll)



1



Perkakas tangan hanya boleh digunakan oleh orang yang sudah memiliki kompetensi



2



Dilakukan pemeriksaan sebelum digunakan



3



Operator menggunakan APD yang disyaratkan



4



Posisi pengoperasian aman dan nyaman



5



Safety device terpasang pada peralatan dan berfungsi XVII



Keselamatan Radiasi



1



Mengkomunikasikan daerah yang akan dilakukan radiography test



2



Tidak ada orang di area radiasi X - Ray



3



Diberikan rambu pembatas area radiasi X – Ray XVIII



Ventilasi Udara



1



Lokasi pekerjaan memiliki ventilasi yang cukup untuk sirkulasi udara



2



Tidak meletakan bahan berbahaya dan beracun di lokasi ventilasi udara XIX



Keselamatan Gas Bertekanan



1



Tabung bertekanan telah di inspeksi secara rutin



2



Tidak ada kebocoran gas bertekanan XX



Keselamatan Pada Pekerjaan Panas (Pengelasan, Heater, Burner, Cutter, dll)



A



Pengelasan



1



Welder harus sudah memiliki sertifikasi pengelasan sesuai dengan persyaratan Divisi HSSE



PT. WAGON



PT. WAGON INDAH PERDANA



Reference: KPS -PERFORM-HSE-001



Rev : 0



Reporting HSSE Performance Actual



No



POKOK BAHASAN



Yes No



2



Penempatan peralatan harus dalam kondisi stabil



3



Telah dilakukan gas tester pada pengelasan



4



Terdapat APAR di dekat lokasi pengelasan/welding



NA



Max Score



Actual Score



Catatan



Grounding telah dipasang selama pengelasan B



Burner / Cutter



1



Telah dilakukan Gas Test sebelum pemotongan dengan Burner



2



Terdapat APAR di dekat lokasi pemotongan dengan burner



3



Melakukan pemantauan dan mengantisipasi dempak perubahan temperature panas yang ekstrim terhadap pekerja XXI



Keselamatan di ruang terbatas



1



Pekerja menggunakan Breathing Aparatus



2



Dilakukan pemeriksaan gas secara berkala



3



Pekerja memiliki competency bekerja di Confined space XXII



Keselamatan Bekerja di Ketinggian ( > 2 M )



A



Tangga



1



Tangga terbuat dari material yang kuat dan tahan terhadap cuaca



2



Kondisi tangga masih baik dan layak difungsikan



3



Tangga diletakan didasar yang stabil, kuat dan tidak slip



4



Kemiringan tangga sesuai dengan ketentuan Divisi HSSE



PT. WAGON



PT. WAGON INDAH PERDANA



Reference: KPS -PERFORM-HSE-001



Rev : 0



Reporting HSSE Performance Actual



No



POKOK BAHASAN



Yes No



NA



Max Score



Actual Score



Catatan



keselamatan 5



Tangga diletakan di tempat yang aman



6



Tangga memiliki railing untuk pegangan



7



Pekerja menggunakan tangga secara aman



B



Scaffolding



1



Terbuat dari bahan yang kuat dan tahan terhadap cuaca



2



Memiliki bracing untuk menahan gaya kesamping/goyangan



3



Telah dilakukan pemeriksaan sebelum dan pada saat perancah digunakan



4



Tangga untuk naik ke perancah sudah disediakan



5



Scaffolding diletakan di dasar yang kuat dan stabil



6



Pekerja sudah mengantisipasi kemungkinan jatuhnya benda dari pekerjaan ketinggian



7



Pekerja yang bekerja di ketinggian harus sudah terlatih dan dalam kondisi sehat



8



Scaffolding memiliki raling dan papan pijakan untuk pekerja



9



Terdapat penangkal petir sementara untuk pekerjaan di ketinggian (yang belum tercover oleh sisitm penangkal petir yang ada )







Temuan : Divisi HSSE



PT. WAGON



PT. WAGON INDAH PERDANA



Reference: KPS -PERFORM-HSE-001



Rev : 0



Reporting HSSE Performance Actual







Perbaikan :



Disiapkan oleh,



Inspection by,



Iis Istiani Safety Woman



Divisi HSSE



Spv. HSSE



PT. WAGON



PT. WAGON INDAH PERDANA



Reference: KPS -PERFORM-HSE-001



Rev : 0



Reporting HSSE Performance Actual



N O



PPE/APD



1.



Safety Glasses/Face Shield/Kacamata Pengaman



2.



Safety Boots/Sepatu Boots Pengaman



3.



Hearing Protection/Pelindung Pendengaran



4.



Gloves/Sarung Tangan



5.



Dust Masker/Pelindung Debu



6.



Safety Harness/Sabuk Pengaman



7.



Other/Lain-lain:



NO



Equipment & Safety Signs/Perlengkapan & Tanda Pengaman



1.



Fire Extinguishers/Alat Pemadam



2.



Lighting/Lampu



3.



Evacuation Signs/Petunjuk Evakuasi



4.



Dangers Signs/Tanda-tanda Larangan



5.



Electrical Cords/Kabel Listrik



6.



First Aid Kit/Perlengkapan Pertolongan Pertama



7.



Tag-Label/Penguncian-Pelabelan



8



Safety Sign/poster



9



Tabung APAR



10



Tangga/Scaffolding



11



Other/Lain-lain



No .



Housekeeping/Kebersihan



1.



Trash Storage Area/Area Penampungan Sampah



2.



Floors/Lantai



3



Other / Lain-lain



Divisi HSSE



Y



N



NA



KETERANGAN



Y



N



NA



KETERANGAN



Y



N



NA



KETERANGAN



PT. WAGON



PT. WAGON INDAH PERDANA



Reference: KPS -PERFORM-HSE-001



Rev : 0



Reporting HSSE Performance Actual



CORRECTIVE ACTION :



Disiapkan oleh,



Inspection by,



Iis Istiani Safety Woman



Divisi HSSE



Spv. HSSE



PT. WAGON



PT. WAGON INDAH PERDANA



Reference: KPS -PERFORM-HSE-001



Rev : 0



Reporting HSSE Performance Actual



Divisi HSSE



PT. WAGON