Checklis Sasaran Keselamatan Pasien [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SAMBIT Jl. Arif Rahman Hakim No.11SambitTelp. ( 0352) 311084 Kode Pos 63474 Email:[email protected] SAMBIT



CHECKLIST IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR



Ruang : KIA -KB Tanggal : Observer :



Tindakan Intervensi Pasien NO



PETUGAS YANG DINILAI



Pemberian obat Y



1



INDAH I



2



MITA K



3



IING F



T



M



Pemberian Cairan Intervena Y



T



M



Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat Y



T



M



Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi Y



T



M



Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi Y



T



M



Prosedur pengambilan sample Y



T



M



PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SAMBIT Jl. Arif Rahman Hakim No.11SambitTelp. ( 0352) 311084 Kode Pos 63474 Email:[email protected] SAMBIT



CHECKLIST IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR



Ruang : Pendaftaran Tanggal : Observer :



Tindakan Intervensi Pasien NO



PETUGAS YANG DINILAI



Pemberian obat Y



1 FEMI S 2 RURIK JUMIATI



T



M



Pemberian Cairan Intervena Y



T



M



Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat Y



T



M



Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi Y



T



M



Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi Y



T



M



Prosedur pengambilan sample Y



T



M



PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SAMBIT Jl. Arif Rahman Hakim No.11SambitTelp. ( 0352) 311084 Kode Pos 63474 Email:[email protected] SAMBIT



CHECKLIST IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR



Ruang : UGD Tanggal : Observer :



Tindakan Intervensi Pasien NO



PETUGAS YANG DINILAI



Pemberian obat Y



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



SITI FAUZIYAH LINDA PRIASTUTI LILIS SUPATMI KHIRZUL MUSTATIK AMBAR KURNIAWAN YUAN MANDIRA W RANANDITA ANGGUN EVI PUJI LESTARI TRIWULAN SARI DEWI LESTIANA SEPTIAN CHARLES A LINDA NETA S



T



M



Pemberian Cairan Intervena Y



T



M



Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat Y



T



M



Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi Y



T



M



Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi Y



T



M



Prosedur pengambilan sample Y



T



M



PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SAMBIT Jl. Arif Rahman Hakim No.11SambitTelp. ( 0352) 311084 Kode Pos 63474 Email:[email protected] SAMBIT



CHECKLIST IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR



Ruang : OBAT Tanggal : Observer :



Tindakan Intervensi Pasien



NO



PETUGAS YANG DINILAI



Pemberian obat



Y 1



MISNO



2



HERU P



T



M



Pemberian Cairan Intervena Y



T



M



Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat Y



T



M



Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi Y



T



M



Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi Y



T



M



Prosedur pengambilan sample Y



T



M



PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SAMBIT Jl. Arif Rahman Hakim No.11SambitTelp. ( 0352) 311084 Kode Pos 63474 Email:[email protected] SAMBIT



CHECKLIST IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR



Ruang : LABORATORIUM Tanggal : Observer :



Tindakan Intervensi Pasien NO



PETUGAS YANG DINILAI



Pemberian obat Y



1



NANING WINARTI



T



M



Pemberian Cairan Intervena Y



T



M



Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat Y



T



M



Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi Y



T



M



Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi Y



T



M



Prosedur pengambilan sample Y



T



M



PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SAMBIT Jl. Arif Rahman Hakim No.11SambitTelp. ( 0352) 311084 Kode Pos 63474 Email:[email protected] SAMBIT



CHECKLIST IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR



Ruang : GIGI Tanggal : Observer :



Tindakan Intervensi Pasien NO



PETUGAS YANG DINILAI



Pemberian obat Y



1 drg. SENO D 2 ARIF AFANDI



T



M



Pemberian Cairan Intervena Y



T



M



Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat Y



T



M



Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi Y



T



M



Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi Y



T



M



Prosedur pengambilan sample Y



T



M



PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SAMBIT Jl. Arif Rahman Hakim No.11SambitTelp. ( 0352) 311084 Kode Pos 63474 Email:[email protected] SAMBIT



CHECKLIST PENILAIAN KOMUNIKASI DENGAN MENGGUNAKAN METODE SBAR RUANG BULAN NO



: UGD / RUANG TINDAKAN : TANGGAL



JUMLAH



JUMLAH KASUS YANG DIKONSULKAN



JUMLAH HASIL KONSUL YANG DIVERIF 1X24 JAM



PROSENTASE PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SAMBIT Jl. Arif Rahman Hakim No.11SambitTelp. ( 0352) 311084 Kode Pos 63474 Email:[email protected] SAMBIT



CHECKLIST PENILAIAN KOMUNIKASI DENGAN MENGGUNAKAN METODE SBAR RUANG BULAN NO



: RUANG PERSALINAN : JUMLAH KASUS YANG TANGGAL DIKONSULKAN



JUMLAH HASIL KONSUL YANG DIVERIF 1X24 JAM



JUMLAH PROSENTASE PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SAMBIT Jl. Arif Rahman Hakim No.11SambitTelp. ( 0352) 311084 Kode Pos 63474 Email:[email protected] SAMBIT



CHECKLIST PENILAIAN KOMUNIKASI DENGAN MENGGUNAKAN METODE SBAR RUANG BULAN NO



: RAWAT INAP : JUMLAH KASUS YANG TANGGAL DIKONSULKAN



JUMLAH HASIL KONSUL YANG DIVERIF 1X24 JAM



JUMLAH PROSENTASE



PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SAMBIT Jl. Arif Rahman Hakim No.11SambitTelp. ( 0352) 311084 Kode Pos 63474 Email:[email protected] SAMBIT



CHECKLIST PENILAIAN KOMUNIKASI DENGAN MENGGUNAKAN METODE SBAR RUANG BULAN NO



: LABORATORIUM : JUMLAH KASUS YANG TANGGAL DIKONSULKAN



JUMLAH HASIL KONSUL YANG DIVERIF 1X24 JAM



JUMLAH PROSENTASE



PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SAMBIT Jl. Arif Rahman Hakim No.11SambitTelp. ( 0352) 311084 Kode Pos 63474 Email:[email protected] SAMBIT



CHECKLIST KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI RUANG BULAN NO



: RUANG OBAT : NAMA OBAT



PELABELAN YA TIDAK



JUMLAH PROSENTASE



4



DAI



PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SAMBIT Jl. Arif Rahman Hakim No.11Sambit Telp. ( 0352) 311084 Kode Pos 63474 Email:[email protected] SAMBIT



CHECKLIST PENILAIAN DOUBLE CHECK SEBELUM MELAKUKAN TINDAKAN RUANG : UGD BULAN : NO



NAMA PASIEN



JENIS TINDAKAN



TAHUN : 2022 DOUBLE CHECK YA TIDAK



JUMLAH PROSENTASE PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SAMBIT Jl. Arif Rahman Hakim No.11Sambit Telp. ( 0352) 311084 Kode Pos 63474 Email:[email protected] SAMBIT



CHECKLIST PENILAIAN DOUBLE CHECK SEBELUM MELAKUKAN TINDAKAN RUANG : PERSALINAN BULAN : NO



NAMA PASIEN



JENIS TINDAKAN



TAHUN : 2022 DOUBLE CHECK YA TIDAK



JUMLAH PROSENTASE PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SAMBIT Jl. Arif Rahman Hakim No.11Sambit Telp. ( 0352) 311084 Kode Pos 63474 Email:[email protected] SAMBIT



CHECKLIST PENILAIAN DOUBLE CHECK SEBELUM MELAKUKAN TINDAKAN RUANG : KIA- KB BULAN : NO



NAMA PASIEN



JENIS TINDAKAN



TAHUN : 2022 DOUBLE CHECK YA TIDAK



JUMLAH PROSENTASE PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SAMBIT Jl. Arif Rahman Hakim No.11Sambit Telp. ( 0352) 311084 Kode Pos 63474 Email:[email protected] SAMBIT



CHECKLIST PENILAIAN DOUBLE CHECK SEBELUM MELAKUKAN TINDAKAN RUANG : POLI GIGI BULAN : NO



NAMA PASIEN



JENIS TINDAKAN



TAHUN : 2022 DOUBLE CHECK YA TIDAK



JUMLAH PROSENTASE



PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SAMBIT Jl. Arif Rahman Hakim No.11SambitTelp. ( 0352) 311084 Kode Pos 63474 Email:[email protected] SAMBIT



CHECKLIST PENILAIAN PENGKAJIAN DAN PENATALAKSANAAN RESIKO JATUH RUANG : BULAN : NO



NAMA PASIEN



JUMLAH



BERESIKO JATUH YA TIDAK



PENANDAAN YA TIDAK



PRSENTASE



pemda



PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SAMBIT Jl. Arif Rahman Hakim No.11SambitTelp. ( 0352) 311084 Kode Pos 63474 Email:[email protected] SAMBIT



CHECKLIST PELAPORAN INSIDEN NO



PETUGAS YANG DINILAI