Checklist Pemeliharaan Instalasi Listrik [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNDIH Jl. Margodadi 36-38 Surabaya 60172 Telp. 031- 5476275



CHECKLIST PELAKSANAAN PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK TAHUN 2017 BULAN JANUARI NO



PERALATAN



JENIS PERIODE PEMELIHARAAN 1



Cek Kondisi Stop Kontak, Steker, T, Cek Fungsi dan sakelar Cek Keamanan



Mingguan Mingguan Mingguan



Instalasi Kabel, terdiri dari Cek Kondisi : Kondisi isolator kabel, sambungan kabel, 2 Cek Fungsi kondisi pipa PVC, keberadaan aliran listrik (+/-) Cek Keamanan



Mingguan



Cek Kondisi Rangkaian instalasi Panel, KWH meter, MCB Cek Fungsi 3 3 phase, kabel dan segel KWH meter Cek Keamanan



Mingguan



Cek Kondisi Box panel, MCB 1 phase, MCB 3 phase, ground, 0 4 phase / netral, LED lamp, Cek Fungsi rumah kunci beserta kunci box panel Cek Keamanan



Mingguan



1



Mingguan Mingguan



Mingguan Mingguan



Mingguan Mingguan



Cek kondisi Verifikator Keterangan :



Beri tanda ( √ ) bila peralatan baik Beri tanda ( X ) bila peralatan rusak



TANGGAL 2



3



4



5



6



7



8



9



10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



Mengetahui Kepala Puskesmas Gundih



dr. Rahmat Suudi Penata TK.I NIP 196602282006041008



Petugas



Tugijanto NIP. 19620914 199007 1 002



PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNDIH Jl. Margodadi 36-38 Surabaya 60172 Telp. 031- 5476275



CHECKLIST PELAKSANAAN PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK TAHUN 2017 BULAN FEBRUARI NO



PERALATAN



JENIS PERIODE PEMELIHARAAN 1



Cek Kondisi Stop Kontak, Steker, T, Cek Fungsi dan sakelar Cek Keamanan



Mingguan Mingguan Mingguan



Instalasi Kabel, terdiri dari Cek Kondisi : Kondisi isolator kabel, sambungan kabel, 2 Cek Fungsi kondisi pipa PVC, keberadaan aliran listrik (+/-) Cek Keamanan



Mingguan



Cek Kondisi Rangkaian instalasi Panel, KWH meter, MCB Cek Fungsi 3 3 phase, kabel dan segel KWH meter Cek Keamanan



Mingguan



Cek Kondisi Box panel, MCB 1 phase, MCB 3 phase, ground, 0 4 phase / netral, LED lamp, Cek Fungsi rumah kunci beserta kunci box panel Cek Keamanan



Mingguan



1



Mingguan Mingguan



Mingguan Mingguan



Mingguan Mingguan



Cek kondisi Verifikator Keterangan :



Beri tanda ( √ ) bila peralatan baik



TANGGAL 2



3



4



5



6



7



8



9



10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28



Beri tanda ( X ) bila peralatan rusak Mengetahui Kepala Puskesmas Gundih



dr. Rahmat Suudi Penata TK.I NIP 196602282006041008



Petugas



Tugijanto NIP. 19620914 199007 1 002



PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNDIH Jl. Margodadi 36-38 Surabaya 60172 Telp. 031- 5476275



CHECKLIST PELAKSANAAN PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK TAHUN 2017 BULAN MARET NO



PERALATAN



JENIS PERIODE PEMELIHARAAN 1



Cek Kondisi Stop Kontak, Steker, T, Cek Fungsi dan sakelar Cek Keamanan



Mingguan Mingguan Mingguan



Instalasi Kabel, terdiri dari Cek Kondisi : Kondisi isolator kabel, sambungan kabel, 2 Cek Fungsi kondisi pipa PVC, keberadaan aliran listrik (+/-) Cek Keamanan



Mingguan



Cek Kondisi Rangkaian instalasi Panel, KWH meter, MCB Cek Fungsi 3 3 phase, kabel dan segel KWH meter Cek Keamanan



Mingguan



Cek Kondisi Box panel, MCB 1 phase, MCB 3 phase, ground, 0 4 phase / netral, LED lamp, Cek Fungsi rumah kunci beserta kunci box panel Cek Keamanan



Mingguan



1



Mingguan Mingguan



Mingguan Mingguan



Mingguan Mingguan



Cek kondisi Verifikator Keterangan :



Beri tanda ( √ ) bila peralatan baik Beri tanda ( X ) bila peralatan rusak



TANGGAL 2



3



4



5



6



7



8



9



10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



Mengetahui Kepala Puskesmas Gundih



dr. Rahmat Suudi Penata TK.I NIP 196602282006041008



Petugas



Tugijanto NIP. 19620914 199007 1 002



PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNDIH Jl. Margodadi 36-38 Surabaya 60172 Telp. 031- 5476275



CHECKLIST PELAKSANAAN PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK TAHUN 2017 BULAN APRIL NO



PERALATAN



JENIS PERIODE PEMELIHARAAN 1



Cek Kondisi Stop Kontak, Steker, T, Cek Fungsi dan sakelar Cek Keamanan



Mingguan Mingguan Mingguan



Instalasi Kabel, terdiri dari Cek Kondisi : Kondisi isolator kabel, sambungan kabel, 2 Cek Fungsi kondisi pipa PVC, keberadaan aliran listrik (+/-) Cek Keamanan



Mingguan



Cek Kondisi Rangkaian instalasi Panel, KWH meter, MCB Cek Fungsi 3 3 phase, kabel dan segel KWH meter Cek Keamanan



Mingguan



Cek Kondisi Box panel, MCB 1 phase, MCB 3 phase, ground, 0 4 phase / netral, LED lamp, Cek Fungsi rumah kunci beserta kunci box panel Cek Keamanan



Mingguan



1



Cek kondisi Verifikator



Mingguan Mingguan



Mingguan Mingguan



Mingguan Mingguan



TANGGAL 2



3



4



5



6



7



8



9



10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



Keterangan :



Beri tanda ( √ ) bila peralatan baik Beri tanda ( X ) bila peralatan rusak Mengetahui Kepala Puskesmas Gundih



dr. Rahmat Suudi Penata TK.I NIP 196602282006041008



Petugas



Tugijanto NIP. 19620914 199007 1 002



PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNDIH Jl. Margodadi 36-38 Surabaya 60172 Telp. 031- 5476275



CHECKLIST PELAKSANAAN PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK TAHUN 2017 BULAN MEI NO



PERALATAN



JENIS PERIODE PEMELIHARAAN 1



Cek Kondisi Stop Kontak, Steker, T, Cek Fungsi dan sakelar Cek Keamanan



Mingguan Mingguan Mingguan



Instalasi Kabel, terdiri dari Cek Kondisi : Kondisi isolator kabel, sambungan kabel, 2 Cek Fungsi kondisi pipa PVC, keberadaan aliran listrik (+/-) Cek Keamanan



Mingguan



Cek Kondisi Rangkaian instalasi Panel, KWH meter, MCB Cek Fungsi 3 3 phase, kabel dan segel KWH meter Cek Keamanan



Mingguan



Cek Kondisi Box panel, MCB 1 phase, MCB 3 phase, ground, 0 4 phase / netral, LED lamp, Cek Fungsi rumah kunci beserta kunci box panel Cek Keamanan



Mingguan



1



Cek kondisi Verifikator



Mingguan Mingguan



Mingguan Mingguan



Mingguan Mingguan



TANGGAL 2



3



4



5



6



7



8



9



10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



Keterangan :



Beri tanda ( √ ) bila peralatan baik Beri tanda ( X ) bila peralatan rusak Mengetahui Kepala Puskesmas Gundih



dr. Rahmat Suudi Penata TK.I NIP 196602282006041008



Petugas



Tugijanto NIP. 19620914 199007 1 002



PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNDIH Jl. Margodadi 36-38 Surabaya 60172 Telp. 031- 5476275



CHECKLIST PELAKSANAAN PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK BULAN DESEMBER NO



PERALATAN



JENIS PERIODE PEMELIHARAAN 1



Cek Kondisi Stop Kontak, Steker, T, Cek Fungsi dan sakelar Cek Keamanan



Mingguan Mingguan Mingguan



Instalasi Kabel, terdiri dari Cek Kondisi : Kondisi isolator kabel, sambungan kabel, 2 Cek Fungsi kondisi pipa PVC, keberadaan aliran listrik (+/-) Cek Keamanan



Mingguan



Cek Kondisi Rangkaian instalasi Panel, KWH meter, MCB Cek Fungsi 3 3 phase, kabel dan segel KWH meter Cek Keamanan



Mingguan



Cek Kondisi Box panel, MCB 1 phase, MCB 3 phase, ground, 0 4 phase / netral, LED lamp, Cek Fungsi rumah kunci beserta kunci box panel Cek Keamanan



Mingguan



1



Mingguan Mingguan



Mingguan Mingguan



Mingguan Mingguan



Cek kondisi Verifikator Keterangan :



Beri tanda ( √ ) bila peralatan baik Beri tanda ( X ) bila peralatan rusak Mengetahui Kepala Puskesmas Gundih



dr. Rahmat Suudi Penata TK.I NIP 196602282006041008



TAN 2



3



4



5



6



7



8



9



10 11 12 13 14 15



KOTA SURABAYA ESEHATAN



SMAS GUNDIH



ya 60172 Telp. 031- 5476275



ARAAN INSTALASI LISTRIK TAHUN 2017 DESEMBER TANGGAL 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



Petugas



Tugijanto NIP. 19620914 199007 1 002



PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNDIH Jl. Margodadi 36-38 Surabaya 60172 Telp. 031- 5476275



CHECKLIST PELAKSANAAN PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK BULAN JANUARI NO



PERALATAN



JENIS PERIODE PEMELIHARAAN 1



Cek Kondisi Stop Kontak, Steker, T, Cek Fungsi dan sakelar Cek Keamanan



Mingguan Mingguan Mingguan



Instalasi Kabel, terdiri dari Cek Kondisi : Kondisi isolator kabel, sambungan kabel, 2 Cek Fungsi kondisi pipa PVC, keberadaan aliran listrik (+/-) Cek Keamanan



Mingguan



Cek Kondisi Rangkaian instalasi Panel, KWH meter, MCB Cek Fungsi 3 3 phase, kabel dan segel KWH meter Cek Keamanan



Mingguan



Cek Kondisi Box panel, MCB 1 phase, MCB 3 phase, ground, 0 4 phase / netral, LED lamp, Cek Fungsi rumah kunci beserta kunci box panel Cek Keamanan



Bulanan



1



Mingguan Mingguan



Mingguan Mingguan



Bulanan Bulanan



Cek kondisi Verifikator Keterangan :



Beri tanda ( √ ) bila peralatan baik Beri tanda ( X ) bila peralatan rusak Mengetahui Kepala Puskesmas Gundih



dr. Rahmat Suudi Penata TK.I NIP 196602282006041008



TAN 2



3



4



5



6



7



8



9



10 11 12 13 14 15



KOTA SURABAYA ESEHATAN



SMAS GUNDIH



ya 60172 Telp. 031- 5476275



ARAAN INSTALASI LISTRIK TAHUN 2018 JANUARI TANGGAL 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



Petugas



Tugijanto NIP. 19620914 199007 1 002



PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNDIH Jl. Margodadi 36-38 Surabaya 60172 Telp. 031- 5476275



CHECKLIST PELAKSANAAN PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK BULAN FEBRUARI NO



PERALATAN



JENIS PERIODE PEMELIHARAAN 1



Cek Kondisi Stop Kontak, Steker, T, Cek Fungsi dan sakelar Cek Keamanan



Mingguan Mingguan Mingguan



Instalasi Kabel, terdiri dari Cek Kondisi : Kondisi isolator kabel, sambungan kabel, 2 Cek Fungsi kondisi pipa PVC, keberadaan aliran listrik (+/-) Cek Keamanan



Mingguan



Cek Kondisi Rangkaian instalasi Panel, KWH meter, MCB Cek Fungsi 3 3 phase, kabel dan segel KWH meter Cek Keamanan



Mingguan



Cek Kondisi Box panel, MCB 1 phase, MCB 3 phase, ground, 0 4 phase / netral, LED lamp, Cek Fungsi rumah kunci beserta kunci box panel Cek Keamanan



Bulanan



1



Mingguan Mingguan



Mingguan Mingguan



Bulanan Bulanan



Cek kondisi Verifikator Keterangan :



Beri tanda ( √ ) bila peralatan baik Beri tanda ( X ) bila peralatan rusak Mengetahui Kepala Puskesmas Gundih



dr. Rahmat Suudi Penata TK.I NIP 196602282006041008



TAN 2



3



4



5



6



7



8



9



10 11 12 13 14 15



AH KOTA SURABAYA S KESEHATAN



KESMAS GUNDIH



Surabaya 60172 Telp. 031- 5476275



ELIHARAAN INSTALASI LISTRIK TAHUN 2018 LAN FEBRUARI TANGGAL 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28



Petugas



Tugijanto NIP. 19620914 199007 1 002



PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNDIH Jl. Margodadi 36-38 Surabaya 60172 Telp. 031- 5476275



CHECKLIST PELAKSANAAN PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK BULAN MARET NO



PERALATAN



JENIS PERIODE PEMELIHARAAN 1



Cek Kondisi Stop Kontak, Steker, T, Cek Fungsi dan sakelar Cek Keamanan



Mingguan Mingguan Mingguan



Instalasi Kabel, terdiri dari Cek Kondisi : Kondisi isolator kabel, sambungan kabel, 2 Cek Fungsi kondisi pipa PVC, keberadaan aliran listrik (+/-) Cek Keamanan



Mingguan



Cek Kondisi Rangkaian instalasi Panel, KWH meter, MCB Cek Fungsi 3 3 phase, kabel dan segel KWH meter Cek Keamanan



Mingguan



Cek Kondisi Box panel, MCB 1 phase, MCB 3 phase, ground, 0 4 phase / netral, LED lamp, Cek Fungsi rumah kunci beserta kunci box panel Cek Keamanan



Bulanan



1



Mingguan Mingguan



Mingguan Mingguan



Bulanan Bulanan



Cek kondisi Verifikator Keterangan :



Beri tanda ( √ ) bila peralatan baik Beri tanda ( X ) bila peralatan rusak Mengetahui Kepala Puskesmas Gundih



dr. Rahmat Suudi Penata TK.I NIP 196602282006041008



TAN 2



3



4



5



6



7



8



9



10 11 12 13 14 15



KOTA SURABAYA ESEHATAN



SMAS GUNDIH



ya 60172 Telp. 031- 5476275



ARAAN INSTALASI LISTRIK TAHUN 2018 MARET TANGGAL 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



Petugas



Tugijanto NIP. 19620914 199007 1 002



PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNDIH Jl. Margodadi 36-38 Surabaya 60172 Telp. 031- 5476275



CHECKLIST PELAKSANAAN PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK BULAN APRIL NO



PERALATAN



JENIS PERIODE PEMELIHARAAN 1



Cek Kondisi Stop Kontak, Steker, T, Cek Fungsi dan sakelar Cek Keamanan



Mingguan Mingguan Mingguan



Instalasi Kabel, terdiri dari Cek Kondisi : Kondisi isolator kabel, sambungan kabel, 2 Cek Fungsi kondisi pipa PVC, keberadaan aliran listrik (+/-) Cek Keamanan



Mingguan



Cek Kondisi Rangkaian instalasi Panel, KWH meter, MCB Cek Fungsi 3 3 phase, kabel dan segel KWH meter Cek Keamanan



Mingguan



Cek Kondisi Box panel, MCB 1 phase, MCB 3 phase, ground, 0 4 phase / netral, LED lamp, Cek Fungsi rumah kunci beserta kunci box panel Cek Keamanan



Bulanan



1



Mingguan Mingguan



Mingguan Mingguan



Bulanan Bulanan



Cek kondisi Verifikator Keterangan :



Beri tanda ( √ ) bila peralatan baik Beri tanda ( X ) bila peralatan rusak Mengetahui Kepala Puskesmas Gundih



dr. Rahmat Suudi Penata TK.I NIP 196602282006041008



TAN 2



3



4



5



6



7



8



9



10 11 12 13 14 15



KOTA SURABAYA KESEHATAN



ESMAS GUNDIH



baya 60172 Telp. 031- 5476275



HARAAN INSTALASI LISTRIK TAHUN 2018 AN APRIL TANGGAL 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



Petugas



Tugijanto NIP. 19620914 199007 1 002



PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS GUNDIH Jl. Margodadi 36-38 Surabaya 60172 Telp. 031- 5476275



CHECKLIST PELAKSANAAN PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK BULAN MEI NO



PERALATAN



JENIS PERIODE PEMELIHARAAN 1



Cek Kondisi Stop Kontak, Steker, T, Cek Fungsi dan sakelar Cek Keamanan



Mingguan Mingguan Mingguan



Instalasi Kabel, terdiri dari Cek Kondisi : Kondisi isolator kabel, sambungan kabel, 2 Cek Fungsi kondisi pipa PVC, keberadaan aliran listrik (+/-) Cek Keamanan



Mingguan



Cek Kondisi Rangkaian instalasi Panel, KWH meter, MCB Cek Fungsi 3 3 phase, kabel dan segel KWH meter Cek Keamanan



Mingguan



Cek Kondisi Box panel, MCB 1 phase, MCB 3 phase, ground, 0 4 phase / netral, LED lamp, Cek Fungsi rumah kunci beserta kunci box panel Cek Keamanan



Bulanan



1



Mingguan Mingguan



Mingguan Mingguan



Bulanan Bulanan



Cek kondisi Verifikator Keterangan :



Beri tanda ( √ ) bila peralatan baik Beri tanda ( X ) bila peralatan rusak Mengetahui Kepala Puskesmas Gundih



dr. Rahmat Suudi Penata TK.I NIP 196602282006041008



TAN 2



3



4



5



6



7



8



9



10 11 12 13 14 15



KOTA SURABAYA ESEHATAN



SMAS GUNDIH



ya 60172 Telp. 031- 5476275



ARAAN INSTALASI LISTRIK TAHUN 2018 AN MEI TANGGAL 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



Petugas



Tugijanto NIP. 19620914 199007 1 002