Checklist Perawatan Ambulance Gawat Darurat [PDF]

Citation preview

CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE GAWAT DARURAT ( SUZUKI APV R 9593 EH LUXURY) PETUGAS : BULAN : NO



PENILAIAN



1



KONDISI MESIN



2



KLAKSON / SIRINE



3



LAMPU / ROTATOR



4



KONDISI BAN



5



KONDISI REM



6



KONDISI BBM



7



KONDISI BRANKART



8



APAR



9



OXYGEN + KANUL



10



EMERGENCY KIT



1



2



3



4



5



6



7



8



9



1 0



1 1



1 2



1 3



1 4



1 5



1 6



1 7



1 8



1 9



2 0



2 1



2 2



2 3



2 4



2 5



2 6



2 7



PARAF PETUGAS



KETERANGAN : Beri Tanda √ bila kondisi baik Beri Tanda X bila kondisi masih buruk Mengetahui Kepala Tata Usaha Puskesmas



Penanggungjawab Ambulans



Ade Ragil Kuat S



2 8



2 9



3 0



3 1



CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE GAWAT DARURAT ( SUZUKI APV R 9588 JH LUXURY) PETUGAS : BULAN : N O 1



PENILAIAN



2



KLAKSON / SIRINE



3



LAMPU / ROTATOR



4



KONDISI BAN



5



KONDISI REM



6



KONDISI BBM



7



KONDISI BRANKART



8 9



APAR OXYGEN + KANUL



10



EMERGENCY KIT



1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1



KONDISI MESIN



PARAF PETUGAS KETERANGAN : Beri Tanda √ bila kondisi baik Beri Tanda X bila kondisi masih buruk Mengetahui Kepala Tata Usaha Puskesmas



Penanggungjawab Ambulans



Ade Ragil Kuat S



RENCANA DAN JADWAL PEMELIHARAAN AMBULANCE PUSKESMAS BANYUMAS, BANYUMAS TAHUN 2019 NO. MOBIL R 9593 EH NO



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17



RENCANA PEMELIHARAAN Pemeliharaan Kir Kendaraan Ganti Oli Mesin Ganti Accu Basah Ganti Oli Gardan,Presneleng, Oli Rem Ganti Kampas Rem Ganti Kaki- Kaki Kendaraan(set) Pajak Kendaraan Isi Freon Coolant Air Radiator Ganti Ban Tubles Servis Mesin Berkala Ganti Karet Wiper Spooring Kompresor AC Ganti Nitrogen Ganti Klakson Servis Mesin Full( Berat)



JADWAL PEMELIHARAAN ( BULAN)



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



KETERANGAN



11



12



RENCANA DAN JADWAL PEMELIHARAAN AMBULANCE PUSKESMAS BANYUMAS, BANYUMAS TAHUN 2019 NO. MOBIL R 9588 JH NO



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17



RENCANA PEMELIHARAAN Pemeliharaan Kir Kendaraan Ganti Oli Mesin Ganti Accu Basah Ganti Oli Gardan,Presneleng, Oli Rem Ganti Kampas Rem Ganti Kaki- Kaki Kendaraan(set) Pajak Kendaraan Isi Freon Coolant Air Radiator Ganti Ban Tubles Servis Mesin Berkala Ganti Karet Wiper Spooring Kompresor AC Ganti Nitrogen Ganti Klakson Servis Mesin Full( Berat)



JADWAL PEMELIHARAAN ( BULAN)



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



KETERANGAN



11



12



MONITORING PEMELIHARAAN AMBULANCE PUSKESMAS BANYUMAS, BANYUMAS TAHUN 2019 NO. MOBIL R 9593 EH



NO



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17



RENCANA PEMELIHARAAN Pemeliharaan Kir Kendaraan Ganti Oli Mesin Ganti Accu Basah Ganti Oli Gardan,Presneleng, Oli Rem Ganti Kampas Rem Ganti Kaki- Kaki Kendaraan(set) Pajak Kendaraan Isi Freon Coolant Air Radiator Ganti Ban Tubles Servis Mesin Berkala Ganti Karet Wiper Spooring Kompresor AC Ganti Nitrogen Ganti Klakson Servis Mesin Full( Berat)



HASIL MONITORING



1



2



3



4



5



6



7



8



KETERANGAN



9



10



11



12



S : sdh dilaksanakan B: blm dilaksanakan



MONITORING PEMELIHARAAN AMBULANCE PUSKESMAS BANYUMAS, BANYUMAS TAHUN 2019 NO. MOBIL R 9588 JH



NO



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17



RENCANA PEMELIHARAAN Pemeliharaan Kir Kendaraan Ganti Oli Mesin Ganti Accu Basah Ganti Oli Gardan,Presneleng, Oli Rem Ganti Kampas Rem Ganti Kaki- Kaki Kendaraan(set) Pajak Kendaraan Isi Freon Coolant Air Radiator Ganti Ban Tubles Servis Mesin Berkala Ganti Karet Wiper Spooring Kompresor AC Ganti Nitrogen Ganti Klakson Servis Mesin Full( Berat)



HASIL MONITORING



1



2



3



4



5



6



7



8



KETERANGAN



9



10



11



12



S : sdh dilaksanakan B: blm dilaksanakan