Formulir Checklist Perawatan Ambulance [PDF]

Citation preview

FORMULIR CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE/PERJALANAN JAUH (>200 Km, PP) No A. 1 2 3 4 5 B. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 C. 1 2 3 4 5 6 7 8 D. 1 2 3 4 5 6 7 8 9



ITEM PERAWATAN



SCORE (K/C/B)



Petugas Checklist : Tanggal



:



Plat No. Polisi



:



USULAN PERAWATAN



MESIN Kelayakan Oli Mesin Kelayakan Air Radiator Kelayakan Baterai Kelayakan Tali Kipas Kelayakan Slang Air Radiator MEKANIKAL Kelayakan Minyak Rem Kelayakan Rem Tangan/Park Kelayakan Kopling Kelayakan Oli Persneleng Kelayakan Power Steering Kelayakan Roda Kemudi Kelayakan Wipper Kaca Kelayakan Cairan Wipper Kelayakan Gemouk2 Kolong Kelayakan Suspensi ELEKTRIK Kelayakan Lampu2 34567 Kelayakan Sistem Starter Kelayakan Sistem Charge Accu Kelayakan Sistem Sirene Kelayakan Indikator Suhu Kelayakan Indikator BBM Kelayakan Indikator Speedo Kelayakan Charger HP BODY/INTERIOR Kondisi Cat (warna) Kondisi Pintu & Kunci Kebersihan Jok Kebersihan Karpet Kebersihan Plafond Cabin Kebersihan Tandu Pasien Kesegaran Udara Cabin Kebersihan Kolong Mobil Kesiapan Alat Bantu Pasien Petugas Checklist



Ka RANMOR



(……………………………..)



(……………………………..)



Minggu Ke (1-52)