Formulir Checklist Kendaraan Ambulance [PDF]

Citation preview

JEMBER



FORMULIR CHECKLIST KENDARAAN AMBULANCE NAMA DRTIVER : SHIFT : PAGI / SIANG / MALAM TANGGAL PEMERIKSAAN : ISI SILINDER : NOMOR KENDARAAN : 01 NOMOR MESIN : NOMOR PLAT POLISI : NOMOR RANGKA : MERK KENDARAAN : WARNA : TYPE KENDARAAN : BAHAN BAKAR : JENIS KENDARAAN : NOMOR BPKB : MODEL KENDARAAN : DIAMETER & TINGGI : EKTERNAL YA TIDAK YA TIDAK 1. IPAD AMBULANCE 11. LAMPU PLAT NOMOR 2. BOLT AMBULANCE 12. PLAT NOMOR 3. CHARGER AMBULANCE 13. ACCU 4. CHARGER IPAD 14. WIPER 5. KACA SPION 15. KLAKSON 6. LAMPU UTAMA (JAUH/DEKAT) 16. TANGKI BAHAN BAKAR 7. INDIKATOR LAMPU (JAUH/DEKAT) 17. KONDISI BAN 8. LAMPU SIGN (KANAN/KIRI) 18. KONDISI VELG 9. LAMPU REM 19. KONDISI PEDAL REM 10. LAMPU HAZARD/EMERGENCY 20. FUNGSI REM TANGAN INTERNAL YA TIDAK YA TIDAK 1. STNK & SIM DRIVER 17. SUCTION 2. SCOPE 18. INVERTER 3. TRACTION SPILINT 19. TOA SIRINE 4. K.E.D 20. LAMPU LIGHTBAR/ROTATOR 5. TABUNG OKSIGEN PORTABLE 21. RADIO HT 6. TABUNG OKSIGEN 22. DONGKAK 7. TABUNG APAR 23. STRETCHER 8. WOUND BOX 24. BAN SEREP 9. AC 25. KUNCI RODA 10. STETOSKOP ADULT&CHILD 26. FLOW METER 11. DIAGNOSTIC 27. BED PEN 12. LARINGOSKOP INFANT 28. URINAL BAG 13. SPIGMOMANOMETER 29. THERMOMETER DIGITAL 14. TORNIQUET 30. OXIMETER PULSE ADULD&CHILD 15. GLUCOTEST 31. STERELINLANNGOS COPE 16. PENLIGHT BOKINGAN AMBULANCE



KONDISI SOLAR



PATTY CASH AMBULANCE JUMLAH UANG TERPAKAI TOTAL PULSA HP KONDISI KEBERSIHAN AMBULANCE : BERSIH…… SEDANG.….. KOTOR…... PETUGAS DRIVER AMBULANCE F



(……………………………………..)



JEMBER



FORMULIR CHECKLIST KENDARAAN AMBULANCE NAMA DRTIVER : SHIFT : PAGI / SIANG / MALAM TANGGAL PEMERIKSAAN : ISI SILINDER : NOMOR KENDARAAN : 02 NOMOR MESIN : NOMOR PLAT POLISI : NOMOR RANGKA : MERK KENDARAAN : WARNA : TYPE KENDARAAN : BAHAN BAKAR : JENIS KENDARAAN : NOMOR BPKB : MODEL KENDARAAN : DIAMETER & TINGGI : EKTERNAL YA TIDAK YA TIDAK 11. IPAD AMBULANCE 11. LAMPU PLAT NOMOR 12. BOLT AMBULANCE 12. PLAT NOMOR 13. CHARGER AMBULANCE 13. ACCU 14. CHARGER IPAD 14. WIPER 15. KACA SPION 15. KLAKSON 16. LAMPU UTAMA (JAUH/DEKAT) 16. TANGKI BAHAN BAKAR 17. INDIKATOR LAMPU (JAUH/DEKAT) 17. KONDISI BAN 18. LAMPU SIGN (KANAN/KIRI) 18. KONDISI VELG 19. LAMPU REM 19. KONDISI PEDAL REM 20. LAMPU HAZARD/EMERGENCY 20. FUNGSI REM TANGAN INTERNAL YA TIDAK YA TIDAK 17. STNK & SIM DRIVER 17. SUCTION 18. SCOPE 18. INVERTER 19. TRACTION SPILINT 19. TOA SIRINE 20. K.E.D 20. LAMPU LIGHTBAR/ROTATOR 21. TABUNG OKSIGEN PORTABLE 21. RADIO HT 22. TABUNG OKSIGEN 22. DONGKAK 23. TABUNG APAR 23. STRETCHER 24. WOUND BOX 24. BAN SEREP 25. AC 25. KUNCI RODA 26. STETOSKOP ADULT&CHILD 26. FLOW METER 27. DIAGNOSTIC 27. BED PEN 28. LARINGOSKOP INFANT 28. URINAL BAG 29. SPIGMOMANOMETER 29. THERMOMETER DIGITAL 30. TORNIQUET 30. OXIMETER PULSE ADULD&CHILD 31. GLUCOTEST 31. STERELINLANNGOS COPE 32. PENLIGHT BOKINGAN AMBULANCE



KONDISI SOLAR



PATTY CASH AMBULANCE JUMLAH UANG TERPAKAI TOTAL PULSA HP KONDISI KEBERSIHAN AMBULANCE : BERSIH…… SEDANG.….. KOTOR…... PETUGAS DRIVER AMBULANCE F



(……………………………………..)