Checklist Persiapan Pemeriksaan MRI [PDF]

Citation preview

Nama: No. RM: Tanggal Lahir: No. HP: Alamat:



Pengkajian Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging



Pemeriksaan: _______________________



Jl. Salemba Raya No.41 Jakarta Pusat 10440 Telp (021) 3904441 Fax: (021) 3103226 www.rscarolus.or.id



Lama pemeriksaan: _____________ menit Tinggi/ Berat Badan: ______cm/ _____kg



Terdapat beberapa poin yang perlu diperhatikan sebelum melakukan pemeriksaan MRI. 1. Pemeriksaan MRI dapat menyebabkan nyeri maupun rasa panas pada area pemeriksaan. 2. Pemeriksaan MRI menggunakan medan magnet sehingga pasien wajib menanggalkan benda logam dan alat elektronik yang akan mempengaruhi hasil gambar dan rusak karena pengaruh medan magnet seperti kartu ATM, kartu kredit, jam tangan, perhiasan, rambut palsu, jepit rambut, pensil, kunci, kancing logam, uang logam, alat bantu dengar, dll 3. Pasien wajib mengganti pakaian dengan baju yang telah dipersiapkan. 4. Pasien wajib mengisi formulir screening sebagai berikut : a. Riwayat Penyakit -



Pernah menjalani operasi ( ya / tidak ) Kapan :...................................................................................................................... Jenis Operasi: ...........................................................................................................



-



Pernah melakukan pemeriksaan MRI ( ya / tidak ) Kapan : .................................................................................................................... Jenis Pemeriksaan: ..................................................................................................



-



Pernah melakukan pemeriksaan CT-SCAN ( ya / tidak ) Kapan : ..................................................................................................................... Jenis pemeriksaan: ..................................................................................................



-



Pernah mengalami kecelakaan / trauma ( ya / tidak ) Kapan : .................................................................................................................... Jenis pemeriksaan yang dilakukan : ........................................................................



b. Alat yang digunakan saat ini Pacemaker jantung Kawat gigi Clip pada otak/kepala Stent/Ring Jantung Alat pendengaran Elektroda Hair extension



Gigi palsu (permanen/tidak) IUD Pen / plate / pin / screw / prothesis / implant VP shunt Make up tato Katup Jantung bahan metal di bagian tubuh lain



Jika menggunakan, pemasangan pada tahun.......................................



c. Kondisi saat ini -



Hamil (ya / tidak), bila ya : ............... minggu



-



Riwayat claustrophobia (takut ruangan sempit) ( ya / tidak)



d. Pemeriksaan MRI dengan kontras - Riwayat penyakit sebelumnya : Jantung Hipertensi Diabetes Melitus Asma Ginjal Alergi - Hasil pemeriksaaan laboratorium Ureum : ................... Creatinin : ...................



-



-



eGFR



: ...................



Tanggal



: ..............................



Tanda-tanda Vital Tensi



: ...................



Laju Nafas



: ...................



Nadi



: ...................



Suhu



: ...................



Kondisi Umum ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ...................................................................................................................................



e. Keluhan yang dialami berhubungan dengan pemeriksaan yang akan dilakukan ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ...................................................................................................................................



f. Lokasi Marking (diisi oleh petugas) LEMBAR PENANDAAN LOKASI PEMERIKSAAN RADIOLOGI Dokter Pelaksana Tindakan Tindakan Medis



Tanggal



1. 2.



Kanan



Kiri Kanan



Kiri



Kanan



Kiri



Dengan ini, saya menyatakan bahwa lokasi yang telah ditetapkan dengan simbol (à/ß) “Tanda Panah”, pada gambar adalah BENAR dan DIIZINKAN untuk dilakukan tindakan pemeriksaan radiologi. g. Keputusan tindakan MRI Dengan ini saya menyatakan bahwa lokasi pemeriksaan dan pernyataan di atas dijawab dengan sebenar-benarnya demi kebaikan, kelancaran, dan keamanan pemeriksaan MRI.



Jakarta, .............................................. Pasien



(…………………………………….)



Dokter Radiologi



Petugas MRI



(…………………………………….) (…………………………………….)