Chek List Supervisi Ipcn-1 [PDF]

Citation preview

CHEK LIST SUPERVISI IPCN INSTALASI RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN



Bulan



:



Bangsal:



Supervisor : PARAF KANIT



TEMUAN HARI TANGGAL



MATERI



A



MANAJEMEN LINGKUNGAN Perabot (meja, almari, kursi,trolly, dll) bersih tidak ada debu



REKOMENDASI YA



Plafon, dinding tidak berjamur



Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan



Lantai bersih, kering dan tidak licin



Jendela kaca bersih



Tidak terdapat makan dan minuman di tempat penyiapan obat dan nurse station



TDK



KETERANGAN



Suhu kulkas obat dan ruangan selalu dicek dibuktikan dengan grafik Tidak ada binatang vector (seperti : kecoa, tikus, semut, lalat , kucing dll) Troly tindakan rapi dan bersih



Lemari penyimpanan obat dan alkes rapi dan bersih



Total nilai B



MANAJEMEN LIMBAH Tersedia tempat sampah sesuai dengan kebutuhan (infeksius dan non infeksius dan benda tajam) Tempat sampah dalam kondisi bersih dan terlapisi dengan kantong plastik yang sesuai dengan jenis limbah Pembuangan limbah sesuai dengan jenis limbah( limbah padat infeksius dan non infeksius ,limbah cair dan benda tajam) Ada spilkit , lengkap dan siap pakai Sampah diambil dari unit setiap hari atau ¾ penuh



Total nilai



C



ALAT PELINDUNG DIRI Tersedia APD sesuai kebutuhan (kacamata, apron, sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala dan masker) Petugas menggunakan APD sesuai indikasi



Cara memakai sudah benar (tidak menggantungkan masker di leher, di jidat, disaku dan menulis , menerima telepom tidak menggunakan sarung tangan) APD yang tidak disposable dibersihkan setiap hari/setiap selesai dipakai Tersedia tempat APD yang baik dan bersih



Total nilai D



FASILITAS HAND HYGIENE Ada wastafel cuci tangan, dan dilengkapi dengan tisu, tempat sampah dan sabun antiseptik chlorhexidine 2%,atau 4 % Tersedia handrub disetiap kamar pasien dan koridor ruangan



Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam kondisi bersih



Total nilai E



MANAJEMEN LINEN Penyimpanan linen tertata rapi di almari tertutup Ada dokumen pendistribusian dan penerimaan Pemisahan linen kotor sesuai jenisnya Pada waktu mengganti linen, tidak ada linen yang diletakan dilantai atau tempat yang tidak semestinya, tapi langsung ke troly linen kotor sesuai jenisnya. Total nilai



F



MANAGEMEN PERALATAN PERAWATAN PASIEN Alat kotor dikelola dengan baik sesuai jenisnya ( non kritis, semi kritis dan kritis ) Peralatan steril disimpan dengan baik pada tempatnya Semua peralatan kebutuhan pasien selalu siap pakai Tempat penyimpanan alat selalu bersih dan rapi



Total nilai



SUPERVISI IPCN DI RUANG ISOLASI BULAN :



HARI/TGL



BANGSAL :



INDIKATOR



TEMUAN YA



TEKANAN UDARA TEKANAN POSITIF



TEKANAN NEGATIF



TEKANAN SEIMBANG



ALAT PELINDUNG DIRI KETERSEDIAAN APD



KEPATUHAN PENGGUNAAN APD PETUGAS KEPATUHAN APD PENUNGGU



TDK



KETERANGAN



SUPERVISOR :



REKOMENDASI



PARAF KANIT



KEPATUHAN APD PASIEN



KEBERSIHAN TANGAN FASILITAS HAND HYGINE HAND WASH ATAU HAND RUB TERSEDIA PASIEN DAN KELUARGA PAHAM LANGKAH HH EDUKASI EDUKASI ETIKA BATU



EDUKASI HAND HYGIENE



PENGELOLAAN SPUTUM



TERSEDIA POSTER YANG SESUAI



CHEK LIST SUPERVISI IPCN INSTALASI CSSD & LOUNDRY



Bulan



:



HARI TANGGAL



Bangsal: INDIKATOR



TEMUAN Ya



Tdk



REKOMENDASI



Keterangan



UNITLOUNDRY PEMILAHAN -



Linen dipisah berdasar jenisnya



-



Kotoran ( feces ) dibuang ke spoelhoek sebelum di masukan troly linen Linen infeksius dimasukan kantong kuning terlebih dahulu Petugas menggunakan APD



-



-



Nilai TRANSPORTASI -



Tersedia troly angkut linen yang tertutup



Supervisor : PARAF KANIT



-



Transportasi linen kotor dan bersih dipisah



-



Petugas menggunakan APD



-



Setelah digunakan, troly linen langsung di bersihkan



-



Petugas menggunakan APD lengkap



-



Dilakukan penimbangan sebelum dicuci



-



Pencucian dengan mesin yang standar loundry



-



Pencucian mengikuti prosedur yang ada



-



Petugas menggunakan APD lengkap



-



Pengeringan dengan mesin yang standar loundry



-



Pengeringan mengikuti prosedur yang ada



Nilai PENCUCIAN



Nilai PENGERINGAN



Nilai



PENYIMPANAN -



Linen bersih disimpan di lemari tertutup



-



Susunan linen diatur dengan sitem FIFO (FIRST IN FIRST OUT)



-



Lemari linen bersih dari debu



-



Suhu dan kelembaban lemari linen termonitor ( ada grafik )



-



Petugas menggunakan APD



-



Ada form serah terima linen dengan petugas unit lain



-



Linen bersih dibawa dengan troly tertutup



Nilai DISTRIBUSI



Nilai



KEBERSIHAN LINGKUNGAN DAN PERALATAN Tempat kerja bersih dan terawat



-



Peralatan habis digunakan dibersihkan dengan disinfektan yang sesuai



-



Pengelolaan limbah sesuai jenisnya



-



Fasilitas kebersihan tersedia lengkap sesuai kebutuhan



Nilai



ALAT PELINDUNG DIRI



Nilai



-



Tersedia fasilitas APD yang lengkap sesuai kebutuhan



-



Tersedia tempat APD



-



APD yang tidak sekali pakai langsung di bersihkan untuk digunakan esok hari



KEBERSIHAN TANGAN Ada wastafel cuci tangan, dan dilengkapi dengan tisu, tempat sampah dan sabun antiseptik chlorhexidine 2%,atau 4 % Tersedia handrub disetiap ruang laundry Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam kondisi bersih



Kepatuhan petugas untuk HH Nilai Nilai total



CHEK LIST SUPERVISI IPCN INSTALASI GIZI



Bulan



:



Supervisor :



Hari/tanggal



INDIKATOR



TEMUAN Ya



Kebersihan Dapur



1.



Lantai tidak licin



2.



Permukaan tidak berdebu



3.



Tidak ada lawa-lawa



4.



Tempat sampah tertutup



5.



7.



Penempatan tempat sampah tertutup sesuai lokasi Wastafel cuci tangan selalu bersih dan bebas dari peralatan Rak penyimpanan bersih



8.



Kelengkapan APD



6.



Tdk



Keterangan



REKOMENDASI



PARAF KANIT



Cara PenyimpananMakanan (sanitasigudang)



1.



2.



Pengaturan penyimpanan a. Barang yang disimpan mudah diambil danmu dah disimpan b. Ada rotasi penyimpanan (First In First Out) c. Ada kartu stok/cek di setiap barang d. Penyimpanan barang rapi dan sesuai dengan jenisnya Keamanan dan kebersihan gudang a. Bebas binatang (serangga, kecoa, tikus) b. Tinggi rak dari permukaan lantai ±15cm c. Jarak anata rpenyimpanan barang paling atas dengan langit-langit ±60cm d. Jarak penyimpanan barang dengan dinding ±5cm e. Suhu ruangan 20º-24ºC



Fasilitas



1. 2. 3.



Fasilitas kebrsihan tangan APD Poster kebersihan tangan



Cara pengolahan makanan



1.



Tempat Pengolahan a. Air tidak terkontaminasi b. Pembuangan air kotor lancar c. Tempat sampah tertutup d. Rapat dari seranggadantikus e. Tempat penyimpanan bahan makanan tertutup dan bersih f. Penyimpanan alat tertata rapi



Pengangkutan makanan



2.



Tenaga Pengolah a. Penampilan bersih b. Selalu mencuci tangan sebelum menjamah makanan c. Memakai APD (tutup kepala, masker, celemek, sarung tangan plastic, penjepit) saat menjamah makanan d. Berkuku pendek e. Tidak memakai perhiasan di tangan



3.



Proses pengolahan : a. Cara pengolahan makanan bersih b. Bahan makanan yang diolah sesuai dengan jenis dan spesifikasi c. Tempat persiapan meja peracikan bebas semut, kecoa, tikus dan kucing d. Peralatan pengolahan tidak dicampur adukan cara penggunaanya



1.



Alur pengangkutan makanan sesuai standar Alat pengangkutan makanan bersih Trolley membawa makanan terpisah dengan alat makan kotor Makanan dibawa dalam container tertutup



2. 3. 4. Penyimpanan Dingin



1. 2. 3. 4. 5.



Cara penyajian makanan



1. 2. 3. 4.



Sesuai dengan bahan makanan Sesuai suhu Isi pendingin tidak penuh, rapi dan sering tidak buka tutup Ada form pengontrol suhu Formulir diis isecara rutin Kebersihan alat penyajian baik Penampilan petugas bersih Tehnik pelayanan ramah, sopan dan menghormati Tehnik penyajian yang baik, makanan dilakukan wrapping.



CHEK LIST SUPERVISI IPCN INSTALASI KESEHATAN LINGKUNGAN



HARI TANGGAL



INDIKATOR



TEMUAN



Ya



A



Tdk



PENGOLAHAN LIMBAH CAIRAN TUBUH INFEKSIUS



Keterangan



REKOMENDASI



PARAF KANIT



B



PENANGANAN DAN PEMBUANGAN DARAH SERTA KOMPONEN DARAH



C



PEMULASARAAN JENAZAH DAN BEDAH MAYAT



Total nilai D



PENGELOLAAN LIMBAH CAIR



E



PELAPORAN PAJANAN LIMBAH INFEKSIUS



F



MANAGEMEN PERALATAN PERAWATAN PASIEN



CHEK LIST SUPERVISI IPCN KAMAR JENAZAH



TEMUAN HARI TANGGAL



A



INDIKATOR



YA



TDK



KEBERSIHAN RUANGAN DAN PERALATAN Lantai bersih, tidak licin Permukaan lantai, dinding dan plafon tidak berdebu Tidak ada lawa-lawa Tempat sampah tertutup Wastafel cucitangan / sarana cuci tangan selalu bersih dan bebas dari peralatan



KETERANGAN



REKOMENDASI



PARAF KANIT



kamar mandi selalu bersih dan terpelihara Keranda selalu bersih ,tidak berdebu dan tidak berkarat Penutup keranda bersih tidak berdebu Mobil jenazah bersih Mobil jenazah dibersihkan setiap habis pakai Nilai B



FASILITAS



Tersedia APD lengkap (sarungtangan, masker, tutup kepala, goggles, gawn/celemak/apron, sepatu boot) Alat cuci tangan lengkap di ruangan (wastafel, sabun antiseptic, tissue/handtowel) dan handrub Tersedia handrub di mobil jenazah Tersedia Spillkit Tempat sampah infeksius dan non infeksius



Tersedia tempa linen kotor



Tersedia Tempat linen kotor



Nilai