Clinical Pathway Anak [PDF]

Citation preview

BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang Untuk mempertahankan dan meningkatkan layanan yang berkualitas dengan tarif yang terjangkau,rumah sakit perlu menata kembali pengelolaannya dengan melakukan efisiensi,terhadap kendali mutu dan kendali biaya.Keduanya memerlukan kejelasan mengenai standar pelayanan. Standar pelayanan menjadi dasar rumah sakit dalam perhitungan tarif. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No.1438 bahwa Standar Pelayanan Kedokteran terdiri dari Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar Operasional (SPO) dibuat di tingkat rumah sakit oleh Direktur rumah sakit. Standar Prosedur Operasional untuk profesi medis di rumah sakit disebut Panduan Praktik Klinik (PPK) disusun berdasarkan Evidence Based Medicine ( EMB). Sedangkan Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan kedokteran (PNPK/PPK) dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.



B. Pengertian Clinical Pathway Clinical pathway adalah alur yang menunjukan secara detail tahap-tahap penting dari pelayanan kesehatan terhadap pasien termasuk hasil yang diharapkan. Secara sederhana dapat dikatakan bahwa clinical pathway adalah sebuah alur yang menggambarkan proses mulai saat penerimaan pasien hingga pemulangan pasien. Clinical pathway dibuat mengacu kepada standar prosedur operasional (SPO) yang sudah ditetapkan oleh rumah sakit dalam bentuk panduan praktik klinis (PPK) dan memastikan bahwa pelayanan tersebut tidak terlupakan serta dilaksanakan tepat waktu. Clinical pathway banyak nama lain seperti Critical Care pathway, Integrated Care Pathway, Coordinated care pathway, caremaps atau Anticipated Pathway. Secara konvensional, Clinical Pathway ditulis dalam bentuk formulir matrix dengan aspek pelayanan di satu sisi dan waktu pelayanan di sisi yang lain. Sedangkan Varian adalah penyimpangan atau pengalihan dari Clinical Pathway yang mungkin mengubah Outcome yang diharapkan. Varian bisa positif atau negative, varian positif apabila pasien pulang hidup dan sehat lebih cepat.Varian negative apabila Lenght Of Stay(LOS) melebihi target.



1



C. Tujuan : Tujuan pembuatan Clinical Pathway ini adalah untuk: 1. Menjamin agar tidak satupun dari aspek pelayanan yang penting akan terlupakan dan dilaksanakan tepat waktu. 2. Memfasilitasi pengenalan terhadap Clinical Guideline yang sistematis dan audit yang dinamis serta sistematis. 3. Meningkatkan komunikasi multi disiplin dalam perencanaan dan implementasi asuhan serta antara klinis dan pasien 4. Memenuhi standar mutu klinis dengan mengurangi variasi yang tidak di inginkan dalam pelayanan klinis sekaligus dalam efiensi sumber daya 5. Menunjukan pada pihak ketiga (Asuransi) tentang best-practice Selain itu juga bertujuan untuk : 1. Memilih pola praktik terbaik dari berbagai macam variasi pola praktik 2. Menetapkan standar yang diharapkan mengenai lama perawatan dan penggunaan prosedur klinik yang seharusnya. 3. Menilai hubungan antara berbagai tahap dan kondisi yang berbeda dalam suatu proses dan menyusun strategi untuk mengkoordinasi agar dapat menghasilkan pelayanan yang lebih cepat dengan tahap yang lebih sedikit. 4. Memberikan informasi kepada seluruh staf yang terlibat mengenai tujuan umum yang harus tercapai dari sebuah pelayanan dan apa peran mereka dalam proses tersebut. 5. Menyediakan kerangka kerja untuk mengumpulkan dan menganalisa data proses pelayanan sehingga penyedia layanan dapat mengetahui seberapa sering dan mengapa seorang pasien tidak mendapatkan pelayanan sesuai dengan standar. 6. Mengurangi beban dokumentasi klinik 7. Meningkatkan kepuasan pasien melalui peningkatan edukasi kepada pasien ( misalnya dengan menyediakan informasi yang lebih tepat tentang rencana pelayanan)



D. Proses Penyusunan 1. Melakukan identifikasi unsur/key person yang terlibat dalam proses pelayanan



2. Membuat Tim Penyusun Clinical Pathway 3. Fokus group diskusi 4. Menyusun Standar/program klinis oleh masing-masing SMF 5. Menetapkan system pengukuran proses dan out come 6. Membuat desain Clinical Pathway



E. Petunjuk Pengisian 1. Mengisi Clinical Pathway dilakukan oleh dokter, bidan dan perawat terlatih



2. Memastikan sticker identitas terpasang pada tempat yang sudah sesuai 3. Memastikan sticker clinical pathway dengan diagnose yang sesuai terpasang pada sudut kanan atas pada rekam medis 4. Catat tanggal di atas setiap kolom dan waktu ditulis sesuai dengan pelaksanaan tindakan 5. Setiap waktu perawat atau bidan harus melengkapi semua kolom ( kolom implementasi ) dengan cara: 2



 Beri tanda Ceklist (√) untuk setiap tindakan yang dilaksanakan (sesuai dengan frekuensi)



 Beri tanda Silang (x) untuk setiap tindakan yang tidak bisa dilaksanakan pada pasien atau  Beri tanda “VAR” untuk setiap tindakan atau kondisi pasien yang merupakan varian dari clinical pathway , ditulis dilembar pencatatan varian  Berikan penjelasan pada kolom keterangan,apabila tindakan tidak dilaksanakan atau terjadi varian 6. Setiap petugas yang mengisi harus mencantumkan nama lengkap dan paraf pada kolom yang diminta 7. Alur clinical pathway terdapat di Poliklinik, IGD, OK dan ruang rawat sesuai lokasi pelayanan yang diberikan 8. Penulisan sticker Clinical Pathway mohon menggunakan spidol arline 70 berwarna hitam



BAB II CLINICAL PATHWAY 3



RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG-BEKASI



Clinical pathway RS Karya Medika Bantar Gebang Bekasi yang sudah ada saat ini terdiri dari 4 (empat) Clinical pathway yang berasal dari 4 (empat) SMF. Clinical pathway masing - masing SMF untuk setiap diagnosa disertai perkiraan hari rawatnya dapat dilihat sebagai berikut : 1.



Clinical Pathway SMF Anak



2. Clinical Pathway SMF Obsteteri Ginaecology 3. Clinical Pathway SMF Bedah 4. Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam



4



CLINICAL PATHWAY SMF ANAK KONTRIBUTOR Dr. Felix ,SpA Dr. Endang Melati , SpA



CLINICAL PATHWAY RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI BRONKOPNEUMONI Nama Pasien: .........................................................................



Umur: ...............



Berat Badan: ...............kg



5



Tinggi Badan ................cm



Nomor RM ..........................................



Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat



Aktivitas Pelayanan



Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta  GE  Febris Convulsi Komplikasi Gagal napas Assesmen Klinis:  Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan  Pemeriksaan dokter  Sp Anak Pemeriksaan Penunjang:  Darah Lengkap  Rontgen thorax Tindakan :  Pasang IVFD  Pasang O2  Inhalasi Obat – obatan :  Antipiretik: Pct  Mukolitik o Ventolin nebu o Bromhexin o Ambroxol o Salbutamol  Antibiotik  Cefotaxim  Ceftriaxon  Amoksilin  Kloramfenikol Alkes :  IV set  Selang O2  Spuit 5 cc 2  Spuit 1 cc 1  Masker Inhalasi Nutrisi : ……………..Kkal/hari Protein…..Mg Mobilisasi :  Tirah baring  Duduk  Berdiri  Berjalan Hasil (Outcome) :  Suhu  Kesadaran



Kode ICD 10 : ...............................



Rencana Rawat : .......... hari



Tgl / Jam Masuk:



Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Keluar: ................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat 1 2 3 4 5 6 7 HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. Bronkopneumoni +/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/+/+/+/-



6



Biaya (Rp) ................



Pendidikan / Rencana Pemulangan :







Perawatan di rumah



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)



Diagnosis Akhir



DPJP



 



Utama Penyerta



Verifikator Keuangan







Komplikasi



Kode ICD 10



Jenis Tindakan



Kode ICD 9-CM



TABEL PENCATATAN VARIAN



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi BRONKO PNEUMONI PERKIRAAN LAMA RAWAT : 5 HARI



7



CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI KEJANG DEMAM Nama Pasien: .........................................................................



Umur: ...............



Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat



Aktivitas Pelayanan



Berat Badan: ...............kg



Kode ICD io : ...............................



Tinggi Badan ................cm



Nomor RM ..........................................



Rencana Rawat : .......... hari



Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Keluar: ................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat 1 2 3 4 5 6 7 HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..



Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta  Bronkopneumoni  ISK  Komplikasi  Meningitis  Epilepsi Assesmen Klinis:  Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan  Pemeriksaan dokter Sp  Sp Anak  Sp Neurologi Pemeriksaan Penunjang:  Darah Rutin  GDS  Elektrolit  Lumbal Punksi  EEG Tindakan :  Pasang IVFD  Pasang O2 Obat – obatan :  Antipiretik: Pct  Antikonvulsif o Diazepam o Fenobarbital o Fenitoin o Asam valproat o Diazepam Rect  Antibiotik  Cefotaxim  Ceftriaxon  Kloramfenikol



Tgl / Jam Masuk:



Kejang Demam +/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



8



Biaya (Rp) ................



KEJANG DEMAM Nama Pasien: .........................................................................



Umur: ...............



Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat



Aktivitas Pelayanan



Berat Badan: ...............kg



Kode ICD io : ...............................



Tinggi Badan ................cm



Nomor RM ..........................................



Rencana Rawat : .......... hari



Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Keluar: ................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat 1 2 3 4 5 6 7 HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..



Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi :  Tirah baring +/ Duduk +/ Berdiri +/ Berjalan +/Hasil (Outcome) :  Suhu +/+/ Kesadaran Pendidikan / Rencana Pemulangan : +/ Perawatan di rumah Varians :



Tgl / Jam Masuk:



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



Biaya (Rp) ................



Jumlah Biaya Perawat (PPJP)



DPJP



Verifikator Keuangan



Diagnosis Akhir 



Utama







Penyerta







Komplikasi



Kode ICD 10



9



Jenis Tindakan



Kode ICD 9-CM



TABEL PENCATATAN VARIAN



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi



KEJANG DEMAM PERKIRAAN LAMA RAWAT : 4 HARI



10



CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI ASFIKSIA NEONATORUM Nama Pasien: .........................................................................



Umur: ...............



Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat



Aktivitas Pelayanan



Berat Badan: ...............kg



Kode ICD io : ...............................



Tinggi Badan ................cm



Nomor RM ..........................................



Rencana Rawat : .......... hari



Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Keluar: ................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat 1 2 3 4 5 6 7 HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..



Diagnosis : Penyakit Utama  Komplikasi  Gagal napas Assesmen Klinis:  Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan  Pemeriksaan dokter Sp  Sp Anak Pemeriksaan Penunjang:  Darah Lengkap  Rontgen thorax  ACD  GDS, Elektrolit  Kreatinin Tindakan :  Pasang IVFD  Pasang O2  Pasang CPAP Obat – obatan :  Antibiotik  Cefotaxim  Ceftriaxon  Dexametason  Aminofilin inj.  Meylon inj.  Aminofusin paed Alkes :  IV set  Spuit 10 cc 1  Spuit 1 cc 6  Spuit 5 cc 6  Selang Oksigen  CPAP set  Needle 26 6 Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi : Hasil (Outcome) :  Pernafasan



Tgl / Jam Masuk:



Asfiksia Neonatorum +/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



11



Biaya (Rp) ................



 Kesadaran +/Pendidikan / Rencana Pemulangan :







Perawatan di rumah



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)



Diagnosis Akhir



DPJP



Verifikator Keuangan







Utama







Penyerta







Komplikasi



Kode ICD 10



Jenis Tindakan



Kode ICD 9-CM



TABEL PENCATATAN VARIAN



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi ASFIKSIA NEONATORUM PERKIRAAN LAMA RAWAT : 4 HARI



12



CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BAYI BBLR Nama Pasien: .........................................................................



Umur: ...............



Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat



Aktivitas Pelayanan



Berat Badan: ...............kg



Tinggi Badan ................cm



Kode ICD io : ...............................



Nomor RM ..........................................



Rencana Rawat : .......... hari



Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Keluar: ................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat 1 2 3 4 5 6 7 HariSakit..



Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta  Aspirasi Pneumoni  RDS



Tgl / Jam Masuk:



HariSakit..



HariSakit..



HariSakit..



HariSakit..



HariSakit..



Bayi Berat Badan Lahir Rendah +/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



Komplikasi  Gagal napas  Sepsis  Hipoglikemi



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



Assesmen Klinis:  Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-











Pemeriksaan dokter Sp  Sp Anak Pemeriksaan Penunjang:  Darah Lengkap  Rontgen thorax  GDS  AGD



Tindakan :  Pasang IVFD  Pasang Oksigen  Pasang CPAP  Inkubator



+/+/+/+/+/+/+/+/-



13



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



HariSakit..



Biaya (Rp) ................



Obat – obatan :  Antibiotik  Cefotaxim  Ceftriaxon  Amikasin  Gentamisin  Meropenem  Dexametason  Aminofilin inj.  Dextrose 40%  Meylon inj.  Aminofusin paed



+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-



Alkes :  IV set  Microburet  Spuit 10 cc 1  Spuit 3 cc 6  Needle 26 6  Selang Oksigen  CPAP set



+/+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



Pendidikan / Rencana Pemulangan :  Perawatan di rumah +/+/ Pemberian diet di Jumlah Biaya



+/+/-



+/+/-



+/+/-



Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi : Hasil (Outcome) :  Pernafasan  Kesadaran



Perawat (PPJP)



DPJP



Verifikator Keuangan



Diagnosis Akhir 



Utama







Penyerta







Komplikasi



Kode ICD 10



14



Jenis Tindakan



Kode ICD 9-CM



TABEL PENCATATAN VARIAN



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi BAYI BBLR PERKIRAAN LAMA RAWAT : 6 HARI



15



CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI DEMAM DENGUE Nama Pasien: .........................................................................



Umur: ...............



Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat



Aktivitas Pelayanan



Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta  Febris Convulsi 



Komplikasi  DHF  Syok  Ensefalitis Assesmen Klinis:  Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan  Pemeriksaan dokter  Sp Anak Pemeriksaan Penunjang:  Darah Rutin  Elektrolit Tindakan :  Pasang IVFD  Pasang Oksigen Obat – obatan :  Antipiretik: Pct  Antiemetik o Domperidon o Ondansetron  Antibiotik  Cefotaxim  Ceftriaxon  Transfusi  Cairan koloid Alkes :  IV set  Spuit 5 cc 2  Spuit 1 cc 1  Selang Oksigen



Berat Badan: ...............kg



Kode ICD io : ...............................



Tinggi Badan ................cm



Nomor RM ..........................................



Rencana Rawat : .......... hari



Tgl / Jam Masuk:



Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Keluar: ................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat 1 2 3 4 5 6 7 HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. Demam Dengue +/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



16



Biaya (Rp) ................



DEMAM DENGUE Nama Pasien: .........................................................................



Umur: ...............



Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat



Aktivitas Pelayanan







Kode ICD io : ...............................



Tinggi Badan ................cm



Nomor RM ..........................................



Rencana Rawat : .......... hari



Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Keluar: ................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat 1 2 3 4 5 6 7 HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..



Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi :  Tirah baring +/ Duduk +/ Berdiri +/ Berjalan +/Hasil (Outcome) :  Suhu +/+/ Kesadaran Pendidikan / Rencana Pemulangan :







Berat Badan: ...............kg



Perawatan di rumah Diet di rumah



+/+/-



Tgl / Jam Masuk:



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



Biaya (Rp) ................



Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP) DPJP Verifikator Keuangan



Diagnosis Akhir 



Utama







Penyerta







Komplikasi



Kode ICD 10



17



Jenis Tindakan



Kode ICD 9-CM



TABEL PENCATATAN VARIAN



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi



DEMAM DENGUE PERKIRAAN LAMA RAWAT : 5 HARI



CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI DIARE Nama Pasien: .........................................................................



Umur: ...............



Berat Badan: ...............kg



18



Tinggi Badan ................cm



Nomor RM ..........................................



Diagnosis Awal : ..............................................



Aktivitas Pelayanan



R. Rawat



Tgl / Jam Masuk:



...................



......................



HariRawat 1 HariSakit..



Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta  Bronkopneumoni  Komplikasi  Dehidrasi berat  Ensefalitis  Asidosis Metabolik Assesmen Klinis:  Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan  Pemeriksaan dokter Sp  Sp Anak  Sp Neurologi Pemeriksaan Penunjang:  Darah Lengkap  Elektrolit  Fases Lengkap  AGD  GDS  Kreatinin Tindakan :  Pemasangan IVFD  Pemasangan O2 Alkes :  IV set  Kassa Gulung  Spuit 5 cc 2  Selang O2  Spuit 1 cc 1 Obat – obatan :  Oralit  Paracetamol  Zinc  Anti emetic  Antibiotik (cefotaxim / ceftriaxon)



Kode ICD io : ...............................



HariRawat 2 HariSakit..



Tgl / Jam Keluar: ...................



HariRawat 3 HariSakit..



Rencana Rawat : .......... hari



Lama Rwt



Kelas



Tarif/hr



..........hari



...........



(Rp):..........



HariRawat 4 HariSakit..



HariRawat 5 HariSakit..



HariRawat 6 HariSakit..



Biaya (Rp) ................



HariRawat 7 HariSakit..



Diare Akut +/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/+/+/+/+/+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



DIARE Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : ..............................................



Umur: ...............



Berat Badan: ...............kg



Kode ICD io : ...............................



19



Tinggi Badan ................cm



Nomor RM ..........................................



Rencana Rawat : .......... hari



R. Rawat



Aktivitas Pelayanan



Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Keluar: ................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat 1 2 3 4 5 6 7 HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..



Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi :  Tirah baring +/ Duduk +/ Berdiri +/ Berjalan +/Hasil (Outcome) :  Kesadaran +/ Demam +/ Tanpa dehidrasi Pendidikan / Rencana Pemulangan :



   



Diet & banyak minum Makan spt biasa (usia) Bila diare : Oralit Kontrol poliklinik



+/+/+/+/-



Tgl / Jam Masuk:



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



Biaya (Rp) ................



Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)



Diagnosis Akhir



DPJP



Verifikator Keuangan







Utama







Penyerta







Komplikasi



Kode ICD 10



Jenis Tindakan



Kode ICD 9-CM



TABEL PENCATATAN VARIAN



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



20



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi DIARE PERKIRAAN LAMA RAWAT : 4 HARI



21



CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI HIPER BILIRUBINEMIA NEONATAL Nama Pasien: .........................................................................



Umur: ...............



Diagnosis Awal : ..............................................



Kode ICD 10 : ...............................



R. Rawat ................... Aktivitas Pelayanan



Tgl / Jam Masuk:



Berat Badan: ...............kg



Tinggi Badan ................cm



Rencana Rawat : .......... hari



Lama Rwt



Tgl / Jam Keluar: ...................



HariRawat 1



...................... HariRawat HariRawat 2 3



..........hari HariRawat HariRawat 4 5



HariSakit..



HariSakit..



HariSakit..



HariSakit..



Kelas



Tarif/hr



...........



(Rp):..........



HariSakit..



Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta  Sepsis Komplikasi Hipoglikemi Assesmen Klinis: 



Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan  Pemeriksaan dokter  Sp Anak Pemeriksaan Penunjang:  Darah Lengkap  Bllirubin total / D / I Tindakan :  Pasang IVFD  Pasang Oksigen  Terapi Blue Light Obat – obatan :  Antibiotik  Cefotaxim  Ceftriaxon  Amikasin  Gentamicin  Paracetamol drop Alkes :  IV set  Spuit 10 cc 1  Spuit 5 cc 6  Spuit 1 cc 6  Selang Oksigen  Needle 26..........6 Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg



Hiperbilirubinemia Neonatal +/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/-



+/+/-



22



Nomor RM ..........................................



HariRawat 6



HariRawat 7



HariSakit..



HariSakit..



Biaya (Rp) ................



Mobilisasi :



+/Hasil (Outcome) :  Suhu +/+/ Kesadaran Pendidikan / Rencana Pemulangan : +/ Perawatan di rumah Varians :



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/Jumlah Biaya



Perawat (PPJP)



Kode ICD



Diagnosis Akhir



DPJP



 



Utama Penyerta



Verifikator Keuangan







Komplikasi



Kode ICD 9-CM



Jenis Tindakan



10



TABEL PENCATATAN VARIAN



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL PERKIRAAN LAMA RAWAT : 5 HARI



23



CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI MORBILI Nama Pasien: .........................................................................



Umur: ...............



Diagnosis Awal : ..............................................



Aktivitas Pelayanan



Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta  Bronkopneumonia  Febris Convulsi Komplikasi  Meningitis  Diare Assesmen Klinis:  Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan  Pemeriksaan dokter  Sp Anak  Sp neurologi Pemeriksaan Penunjang:  Darah Rutin  Rontgen thorax  Elektrolit Tindakan :  Pasang IVFD  Pasang Oksigen Obat – obatan :  Antipiretik: Pct  Ekspektoran  Bromhexin  Ambroxol  Antibiotik  Ceftriaxon  Cefotaxim  Zinc / Oralit  Salicyl talk  Cetirizine  Vitamin A



Tinggi Badan ................cm



Kode ICD io : ...............................



R. Rawat



Tgl / Jam Masuk:



...................



......................



HariRawat 1 HariSakit..



Berat Badan: ...............kg



HariRawat 2 HariSakit..



Tgl / Jam Keluar: ...................



HariRawat 3 HariSakit..



HariRawat 4 HariSakit..



Rencana Rawat : .......... hari



Lama Rwt



Kelas



Tarif/hr



..........hari



...........



(Rp):..........



HariRawat 5 HariSakit..



Morbili +/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/-



+/+/-



24



Nomor RM ..........................................



HariRawat 6 HariSakit..



HariRawat 7 HariSakit..



Biaya (Rp) ................



Alkes : +/ IV set +/ Spuit 5 cc 2 +/ Spuit 1 cc 1 +/ Selang Oksigen Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi :  Tirah baring +/ Duduk +/ Berdiri +/ Berjalan +/Hasil (Outcome)  Suhu +/+/ Kesadaran Pendidikan / Rencana Pemulangan :



 



Perawatan di rumah Diet di rumah



+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)



Diagnosis Akhir



DPJP



 



Utama Penyerta



Verifikator Keuangan







Komplikasi



Kode ICD 10



Jenis Tindakan



Kode ICD 9-CM



TABEL PENCATATAN VARIAN



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



Implementasi



Evaluasi



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari



25



Paraf



outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi MORBILI PERKIRAAN LAMA RAWAT : 5 HARI



CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI TUBERCULOSIS PARU Nama Pasien: .........................................................................



Umur: ...............



Diagnosis Awal : ..............................................



Aktivitas Pelayanan



Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta  Febris Convulsi  Komplikasi  Gagal Napas Assesmen Klinis:  Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan  Pemeriksaan dokter  Sp Anak Pemeriksaan Penunjang:  Darah Lengkap  Rontgen thorax Tindakan :  Pasang IVFD  Pasang O2  Inhalasi



Tinggi Badan ................cm



Kode ICD io : ...............................



R. Rawat



Tgl / Jam Masuk:



...................



......................



HariRawat 1 HariSakit..



Berat Badan: ...............kg



HariRawat 2 HariSakit..



Tgl / Jam Keluar: ...................



HariRawat 3 HariSakit..



HariRawat 4 HariSakit..



Rencana Rawat : .......... hari



Lama Rwt



Kelas



Tarif/hr



..........hari



...........



(Rp):..........



HariRawat 5 HariSakit..



Tuberculosis Paru +/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



26



Nomor RM ..........................................



HariRawat 6 HariSakit..



HariRawat 7 HariSakit..



Biaya (Rp) ................



Obat – obatan :  Antipiretik: Pct  Mukolitik o Ventolin nebu o Bromhexin o Ambroxol o Salbutamol  Antibiotik  Cefotaxim  Ceftriaxon  Gentamicin  OAT  Rifampisin  Pirazinamid  INH  Ethambutol  Dexametason  CTM  Metilprednisolon Alkes :  IV set  Spuit 5 cc 2  Spuit 1 cc 1  Selang Oksigen



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



Hasil (Outcome) :  Suhu +/ Kesadaran +/Pendidikan / Rencana Pemulangan :



+/+/-



+/+/-



+/+/-



Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi :  Tirah baring  Duduk  Berdiri  Berjalan







Perawatan di rumah



+/-



+/-



+/-



+/-



Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)



DPJP



Verifikator Keuangan



Diagnosis Akhir 



Utama







Penyerta







Komplikasi



Kode ICD 10



27



Jenis Tindakan



Kode ICD 9-CM



TABEL PENCATATAN VARIAN



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi



28



TUBERCULOSIS PARU PERKIRAAN LAMA RAWAT : 4 HARI



CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI DEMAM TIFOID Nama Pasien: .........................................................................



Umur: ...............



Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat



Aktivitas Pelayanan



Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta  GE  Febris Convulsi  Komplikasi  Meningitis  Perforasi usus Assesmen Klinis:  Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan  Pemeriksaan dokter  Sp Anak  Sp neurologi Pemeriksaan Penunjang:  Darah Rutin  Widal Tindakan :  Pasang IVFD



Berat Badan: ...............kg



Kode ICD io : ...............................



Tinggi Badan ................cm



Nomor RM ..........................................



Rencana Rawat : .......... hari



Tgl / Jam Masuk:



Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Keluar: ................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat 1 2 3 4 5 6 7 HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. Demam Tifoid +/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/-



29



Biaya (Rp) ................



Obat – obatan :  Antipiretik: Pct  Antiemetik o Domperidon o Ondansetron  Antibiotik  Ceftriaxon  Cefixim  Eritromisin Alkes :  IV set  Spuit 5 cc 2  Spuit 1 cc 1 Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi :  Tirah baring  Duduk  Berdiri  Berjalan



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



DEMAM TIFOID Nama Pasien: .........................................................................



Umur: ...............



Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat



Aktivitas Pelayanan







Kode ICD io : ...............................



Tinggi Badan ................cm



Nomor RM ..........................................



Rencana Rawat : .......... hari



Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Keluar: ................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat 1 2 3 4 5 6 7 HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..



Hasil (Outcome) :  Suhu +/+/ Kesadaran Pendidikan / Rencana Pemulangan :







Berat Badan: ...............kg



Perawatan di rumah Diet di rumah



+/+/-



Tgl / Jam Masuk:



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



Biaya (Rp) ................



Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP) DPJP Verifikator Keuangan



Diagnosis Akhir 



Utama







Penyerta







Komplikasi



Kode ICD 10



TABEL PENCATATAN VARIAN



30



Jenis Tindakan



Kode ICD 9-CM



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi DEMAM TIFOID PERKIRAAN LAMA RAWAT : 5 HARI



CLINICAL PATHWAY



SMF BEDAH



KONTRIBUTOR



No



Nama Dokter



1.



Dr. Ruth Feronica ,SpB



2



Dr. Dariatno, Sp.B



3



Dr. Ahmad Noviandi Syarif Sp.B 31



CLINICAL PATHWAYS RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI APENDICITIS AKUT Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat Aktivitas Pelayanan



................... HariRawat 1 HariSakit..



Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta  Appendicitis Perforasi  Periappendicular Infiltrat  Hipertensi  DM  Komplikasi  Peritonitis Assesmen Klinis:  Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan  Pemeriksaan dokter Sp di IGD / Poli / Ruangan



Umur: ...............



Berat Badan: ...............kg



Kode ICD io : ...............................



Tgl / Jam Masuk: ...................... HariRawat 2 HariSakit..



Tinggi Badan ................cm



Rencana Rawat : .......... hari



Tgl / Jam Lama Rwt Keluar: ................... ..........hari HariRawat 3 HariSakit.. Apendicitis Akut



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/-



+/-



+/-



+ +



32



Nomor RM ..........................................



Kelas



Tarif/hr



Biaya (Rp)



...........



(Rp):..........



................







Konsultasi via telepon  SpB  SpAn  Visit DPJP (SpB)  Visit Co. DPJP  SpAn  Visit GP Pemeriksaan Penunjang:  Darah Lengkap  BT, CT  Gol. Darah  Ro. Thorax PA  EKG (umur >35 thn)  GDS (umur > 35 thn) Tindakan :  IVFD  Appendectomy  Ganti Verband Alkes :  IV set  RL 500 cc  Spuit 5 cc  Water for inj  Kassa Steril  Betadine  NaCl 100 cc  Plester Obat Obatan :  Ceftriaxone  Ranitidin  Ketorolac 



+ + +



+



+



+ +



+/+/-



+/-



+ + + + + + + + +/+ + + + +/+/+/+/2 x 1 gr 2 x 1 amp 3 x 1 amp



3 x 1 amp



Cefixime



Pembiusan Umum Injeksi :  ........................  ........................  ........................ Pembiusan Regional / Lokal :  ........................  ........................ Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi :  Tirah baring  Duduk  Berdiri  Berjalan Hasil (Outcome) :  Kesadaran  Pendarahan  Syok Pendidikan / Rencana Pemulangan :



3 2 x 200 mg



+ + + + +



+ + +



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



33



  



Diet & banyak minum Kontrol post rawat Perawatan luka



+/+/-



+/+/-



+/+/-



Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)



Diagnosis Akhir 



Utama







Penyerta







Komplikasi



Kode ICD 10



Jenis Tindakan



Kode ICD 9-CM



DPJP DPJP Operasi DPJP Anestesi Verifikator Keuangan



TABEL PENCATATAN VARIAN



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



34



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi APENDICITIS AKUT PERKIRAAN LAMA RAWAT : 3 HARI



CLINICAL PATHWAY RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI APENDICITIS AKUT (ANAK) Nama Pasien: .........................................................................



Umur: ...............



Diagnosis Awal : ..............................................



Aktivitas Pelayanan



Kode ICD io : ...............................



R. Rawat



Tgl / Jam Masuk:



...................



......................



Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta  .................................  Komplikasi  Peritonitis  .......................... Assesmen Klinis:  Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan  Pemeriksaan dokter Sp di IGD / Poli / Ruangan  Konsultasi via telepon  SpB  SpA  SpAn  Visit DPJP (SpB)



HariRawat 1 HariSakit..



Berat Badan: ...............kg



HariRawat 2 HariSakit..



Tgl / Jam Keluar: ...................



Tinggi Badan ................cm



Rencana Rawat : .......... hari



Lama Rwt



Kelas



Tarif/hr



..........hari



...........



(Rp):..........



HariRawat 3 HariSakit.. Apendicitis Akut (Anak)



+/+/+/-



+/-



+/-



+



+



+ + + + + +



35



Nomor RM .......................................... Biaya (Rp) ................



   



Visit Co. DPJP SpAn SpA Visit GP Pemeriksaan Penunjang:  Darah Lengkap  BT, CT, Gol. Darah  Ro. Thorax PA  USG / appendicogra Tindakan :  IVFD  Appendectomy  Ganti Verband Alkes :  IV set  RL 500 cc  Spuit 5 cc  Water for inj  Kassa Steril  Betadine  NaCl 100 cc  Plester



+



+ +/-



+



+ +/-



+ + + + + + + + + + + + + + + +



APENDICITIS AKUT (ANAK) Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat Aktivitas Pelayanan



Pembiusan Umum Injeksi :  ........................  ........................  ........................ Pembiusan Regional / Lokal :  ........................  ........................ Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi :  Tirah baring  Duduk  Berdiri  Berjalan



Berat Badan: ...............kg



Kode ICD io : ...............................



Tgl / Jam Masuk:



................... HariRawat 1 HariSakit..



Obat Obatan :  Ceftriaxone  Ranitidin  Metamizole  Ibuprofen  Cefixime



Umur: ...............



+ +/+/-



Tinggi Badan ................cm



Rencana Rawat : .......... hari



Tgl / Jam Lama Rwt Keluar: ...................... ................... ..........hari HariRawat HariRawat 2 3 HariSakit.. HariSakit.. + +/+/+/-



+ + + +



+ + +



36



Nomor RM ..........................................



Kelas



Tarif/hr



Biaya (Rp)



...........



(Rp):..........



................



Hasil (Outcome) :  Kesadaran  Pendarahan  Syok Pendidikan / Rencana Pemulangan :



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



  



+/+/-



+/+/-



+/+/-



Diet & banyak minum Kontrol post rawat Perawatan luka



Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)



Diagnosis Akhir



DPJP DPJP Operasi







Utama







Penyerta







Komplikasi



Kode ICD 10



Jenis Tindakan



Kode ICD 9-CM



DPJP Anestesi Verifikator Keuangan



TABEL PENCATATAN VARIAN Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi 37



APENDICITIS AKUT (ANAK) PERKIRAAN LAMA RAWAT : 3 HARI



CLINICAL PATHWAYS RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI HEMOROID Nama Pasien: .........................................................................



Umur: ...............



Diagnosis Awal : ..............................................



Kode ICD io : ...............................



R. Rawat



Tgl / Jam Masuk:



...................



......................



Aktivitas Pelayanan



Berat Badan: ...............kg



Tgl / Jam Keluar: ...................



Tinggi Badan ................cm



Rencana Rawat : .......... hari



Lama Rwt



Kelas



Tarif/hr



..........hari



...........



(Rp):..........



HariRawat 1



HariRawat 2



HariRawat 3



HariSakit..



HariSakit..



HariSakit..



Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta  Hipertensi  DM  .................................  Komplikasi  Pendarahan  Infeksi  .......................... Assesmen Klinis:   



Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan Pemeriksaan dokter Sp di IGD / Poli / Ruangan Konsultasi via telepon  SpB  SpAn



Hemoroid +/+/+/+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+ + + +



38



Nomor RM .......................................... Biaya (Rp) ................







Visit DPJP (SpB)



+



+



  



Visit Co. DPJP SpAn Visit GP



+



+



+



+



Pemeriksaan Penunjang:  Darah Lengkap  BT, CT, Gol. Darah  Ro. Thorax PA  EKG (umur >35 thn)  GDS (umur > 35 thn) Tindakan :  IVFD  Hemoroiddectomy  Ganti Verband Alkes :  IV set  RL 500 cc  Spuit 5 cc  Water for inj  Kassa Steril  Betadine  NaCl 100 cc  Plester Obat Obatan :  Ceftriaxone  Ranitidin  Metamizole  Ketorolac  Cefixime Pembiusan Umum Injeksi :  ........................  ........................  ........................ Pembiusan Regional / Lokal :  ........................  ........................



+



+



+ + + + + + + + + + + + + + + + 2 x 1 gr 2 x 1 amp 3 x 1 amp



2 x 1 gr 3 x 1 amp 3 x 1 tab 2 x 200



+ + + + +



Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi : +  Tirah baring  Duduk  Berdiri  Berjalan Hasil (Outcome) :  Kesadaran +/+/ Pendarahan +/ Syok Pendidikan / Rencana Pemulangan :



+ +



+/+/+/-



+/+/+/-



39



  



Diet & banyak minum Kontrol post rawat Perawatan luka



+/+/-



+/+/-



+/+/-



Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)



Diagnosis Akhir



DPJP DPJP Operasi







Utama







Penyerta







Komplikasi



Kode ICD 10



Jenis Tindakan



Kode ICD 9-CM



DPJP Anestesi Verifikator Keuangan



TABEL PENCATATAN VARIAN



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



40



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi



HEMOROID PERKIRAAN LAMA RAWAT : 3 HARI



CLINICAL PATHWAYS RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI LIPOMA (LA)



Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat Aktivitas Pelayanan



Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta  Hipertensi  DM  .................................  Komplikasi  ..........................



Umur: ...............



Berat Badan: ...............kg



Kode ICD io : ...............................



Tgl / Jam Masuk:



............... ...................... .... Hari Rawat 1 Hari Sakit..



Tgl / Jam Keluar: ...................



+/+/-



+/-







Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan



+



Pemeriksaan dokter Sp di IGD / Poli / Ruangan



+



41



Nomor RM ..........................................



Rencana Rawat : .......... hari



Lama Rwt



Kelas



Tarif/hr



Biaya (Rp)



..........hari



...........



(Rp):..........



................



Lipoma



Assesmen Klinis: 



Tinggi Badan ................cm







Konsultasi via telepon  SpB



+







Visit DPJP (SpB)



+







Visit GP



+



Tindakan :  Excisi



+



Alkes :  Kassa Steril  Betadine  NaCl 100 cc  Plester



+ + + +



Obat Obatan :  As Mefenamat  Cefixime



3 x 500 mg 2 x 200 mg



Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi :  Duduk  Berdiri  Berjalan



+ + +



Hasil (Outcome) :   



Kesadaran Pendarahan Syok



+/+/+/-



Pendidikan / Rencana Pemulangan :



  



Diet & banyak minum Kontrol post rawat Perawatan luka



+/+/-



+/+/-



+/+/-



Varians : Jumlah Biaya Perawat



Diagnosis Akhir



........................ DPJP ........................ DPJP







Utama







Penyerta







Komplikasi



Kode ICD 10



42



Jenis Tindakan



Kode ICD 9-CM



........................ Verifikator ........................ ........................



TABEL PENCATATAN VARIAN



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi



43



LIPOMA (LA) PERKIRAAN LAMA RAWAT : 1 HARI



CLINICAL PATHWAYS RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI LIPOMA (GA) Nama Pasien: .........................................................................



Umur: ...............



Diagnosis Awal : ..............................................



Tinggi Badan ................cm



Kode ICD io : ...............................



R. Rawat



Tgl / Jam Masuk:



...................



......................



Aktivitas Pelayanan



Berat Badan: ...............kg



Tgl / Jam Keluar: ...................



HariRawat 1



HariRawat 2



HariSakit..



Hari Sakit ..



Penyakit Penyerta  Hipertensi  DM  .................................  Komplikasi  .......................... Assesmen Klinis:



Kelas



Tarif/hr



..........hari



...........



(Rp):..........



     



Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan Pemeriksaan dokter Sp di IGD / Poli / Ruangan Konsultasi via telepon  SpB  SpAn Visit DPJP (SpB) Visit Co. DPJP  SpAn Visit GP



Lipoma +/+/-



+/-



+ + + +



+



+



+



+ +



+



44



Rencana Rawat : .......... hari



Lama Rwt



Diagnosis : Penyakit Utama



Nomor RM .......................................... Biaya (Rp) ................



Pemeriksaan Penunjang : +  Darah Lengkap +  BT, CT, Gol. Darah +  GDS (umur > 35 + thn)  Ro. Thorax PA (umur >35 thn) Tindakan : +  IVFD +  Excisi  Ganti Verband Alkes : +  IV set +  RL 500 cc +  Spuit 5 cc +  Water for inj  Kassa Steril  Betadine  NaCl 100 cc  Plester Nama Pasien: .........................................................................



+ + + + Umur: ...............



Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat Aktivitas Pelayanan



Pembiusan Umum Injeksi :  ........................  ........................  ........................ Pembiusan Regional / Lokal :  ........................  ........................ Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi :  Tirah baring  Duduk  Berdiri  Berjalan Hasil (Outcome) :  Kesadaran  Pendarahan  Syok Pendidikan / Rencana Pemulangan :



Tgl / Jam Masuk: ...................... HariRawat 2 HariSakit..



Tgl / Jam Keluar: ...................



2 x 1 gr 2 x 1 amp 3 x 1 amp 3 x 500 mg 2 x 200 mg + + + + +



+ + +



+/+/+/-



Tinggi Badan ................cm



Kode ICD io : ...............................



................... HariRawat 1 HariSakit..



Obat Obatan :  Ceftriaxone  Ranitidin  Ketorolac  As Mefenamat  Cefixime



Berat Badan: ...............kg



+/+/+/-



45



Nomor RM ..........................................



Rencana Rawat : .......... hari



Lama Rwt



Kelas



Tarif/hr



Biaya (Rp)



..........hari



...........



(Rp):..........



................



  



Diet & banyak minum Kontrol post rawat Perawatan luka



+/+/-



+/+/-



+/+/-



Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)



Diagnosis Akhir



DPJP DPJP Operasi







Utama







Penyerta







Komplikasi



Kode ICD 10



Jenis Tindakan



Kode ICD 9-CM



DPJP Anestesi Verifikator Keuangan



TABEL PENCATATAN VARIAN



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi



46



LIPOMA (GA) PERKIRAAN LAMA RAWAT : 2 HARI



CLINICAL PATHWAYS RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI HERNIA Nama Pasien: .........................................................................



Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM ............... ...............kg ................cm .......................................... Kode ICD Diagnosis Awal : .............................................. Rencana Rawat : .......... hari io : ............................... Tgl / Jam Biaya R. Rawat Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Masuk: (Rp) Keluar: ................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ...................... ................ Aktivitas Pelayanan HariRawat HariRawat HariRawat 1 2 3 HariSakit..



HariSakit..



HariSakit..



Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta  Hipertensi  DM  .................................  Komplikasi  .......................... Assesmen Klinis: 







Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan Pemeriksaan dokter Sp di IGD / Poli / Ruangan Konsultasi via telepon  SpB  SpAn Visit DPJP (SpB)



 



Visit Co. DPJP SpAn



 



Hernia +/+/+/+/-



+/-



+/-



+



+



+



+



+



+/+/+/+/-



47







Visit GP



+/-



+/-



Pemeriksaan Penunjang:  Darah Lengkap  BT, CT, Gol. Darah  Ro. Thorax PA +  EKG (umur >35 + thn) +  GDS (umur > 35 + thn) + Tindakan : +/ IVFD +/ Herniotomy  Ganti Verband Alkes : +/ IV set +/ RL 500 cc +/ Spuit 5 cc +/ Water for inj  Kassa Steril  Betadine  NaCl 100 cc  Plester Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat Aktivitas Pelayanan



Pembiusan Umum Injeksi :  ........................  ........................  ........................ Pembiusan Regional / Lokal :  ........................  ........................ Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi :  Tirah baring  Duduk  Berdiri  Berjalan Hasil (Outcome) :



+/-



+/+/+/+/Umur: ...............



Berat Badan: ...............kg



Kode ICD io : ...............................



Tgl / Jam Masuk:



................... HariRawat 1 HariSakit..



Obat Obatan :  Ceftriaxone  Ranitidin  Metamizole  Ketorolac  Cefixime



+/-



2 x 1 gr 2 x 1 amp 3 x 1 amp



2 x 1 gr 3 x 1 amp



+ + + + +



+ + +



+/-



+/-



48



Nomor RM ..........................................



Rencana Rawat : .......... hari



Tgl / Jam Lama Rwt Keluar: ...................... ................... ..........hari HariRawat HariRawat 2 3 HariSakit.. HariSakit..



3 x 1 tab 2 x 200 mg



+/-



Tinggi Badan ................cm Kelas



Tarif/hr



Biaya (Rp)



...........



(Rp):..........



................



 Kesadaran  Pendarahan  Syok Pendidikan / Rencana Pemulangan :



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



  



+/+/-



+/+/-



+/+/-



Diet & banyak minum Kontrol post rawat Perawatan luka



Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)



Diagnosis Akhir



DPJP







Utama



DPJP Anestesi







Penyerta



Verifikator Keuangan







Komplikasi



Kode ICD 10



Jenis Tindakan



Kode ICD 9-CM



TABEL PENCATATAN VARIAN



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi 49



HERNIA PERKIRAAN LAMA RAWAT : 3 HARI



CLINICAL PATHWAYS RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI FRAKTUR JARI KAKI Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat ................... Aktivitas Pelayanan



Hari Rawat 1 Hari Sakit..



Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM ............... ...............kg ................cm .......................................... Kode ICD Rencana Rawat : .......... hari io : ............................... Tgl / Jam Lama Tgl / Jam Kelas Tarif/hr Biaya (Rp) Masuk: Rwt Keluar: ................... ........... (Rp):.......... ................ ...................... ..........hari Hari Rawat Hari Rawat 2 3 Hari Sakit..



Hari Sakit..



Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta  Dislokasi Sendi  Hipertensi  DM  .................................  Komplikasi  Infeksi  ................................ Assesmen Klinis:   



Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan Pemeriksaan dokter Sp di IGD / Poli / Ruangan Konsultasi via telepon  SpOT  SpAn



Hernia +/+/+/+/+/-



+/-



+/-



+ + + +



50







Visit DPJP (SpOT)



+



+



  



Visit Co. DPJP SpAn Visit GP



+



+



+



+



Pemeriksaan Penunjang:  Darah Lengkap  BT, CT, Gol. Darah  Ro. Thorax PA  Ro Pedis  EKG (umur >35 thn)  GDS (umur > 35 thn) Tindakan :  IVFD  ORIF  Ganti Verband Alkes :  IV set  RL 500 cc  Spuit 5 cc  Water for inj  K Wire  Kassa Steril  Betadine  NaCl 100 cc  Plester Obat Obatan :  Ceftriaxone  Ranitidin  Ketorolac 



+



+ + + + + + +/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/2 x 1 gr 2 x 1 amp 3 x 1 amp



2 x 1 gr 3 x 1 amp



Cefixime



Pembiusan Umum Injeksi :  ........................ +  ........................ +  ........................ + Pembiusan Regional / Lokal : +  ........................ +  ........................ Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi : +  Tirah baring  Duduk  Berdiri  Berjalan Hasil (Outcome) :  Kesadaran +/+/ Pendarahan +/ Syok Pendidikan / Rencana Pemulangan :



3 x 1 tab 2 x 200 mg



+ +



+/+/+/-



+/+/+/-



51



  



Diet & banyak minum Kontrol post rawat Perawatan luka



+/+/-



+/+/-



+/+/-



Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)



Diagnosis Akhir



DPJP DPJP Operasi







Utama







Penyerta







Komplikasi



Kode ICD 10



Jenis Tindakan



Kode ICD 9CM



DPJP Anestesi Verifikator Keuangan



TABEL PENCATATAN VARIAN



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan 52



Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi FRAKTUR JARI KAKI PERKIRAAN LAMA RAWAT : 3 HARI



CLINICAL PATHWAY KEBIDANAN DAN KANDUNGAN



KONTRIBUTOR



No



Nama Dokter



1



Dr. Fitri Rahardja, SpOG



2



Dr. Dean Wahjudi Satyaputra, SpOG



3



Dr. MGS Fahmi Usman, SpOG



53



CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI KEHAMILAN EKTOPIK Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat Aktivitas Pelayanan



Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta  Anemia Komplikasi  ....................... Assesmen Klinis:  Pemeriksaan SpOG  Pemeriksaan USG  Konsultasi  SpAn Pemeriksaan Penunjang:  Darah Rutin  BT, CT, Gol. Darah  GDS  EKG (>35 thn)



................... HariRawat 1 HariSakit..



Umur: ...............



Berat Badan: ...............kg



Tinggi Badan ................cm



Kode ICD io : ............................... Tgl / Jam Masuk: ...................... HariRawat 2 HariSakit..



Tgl / Jam Keluar: ................... HariRawat 3 HariSakit..



Rencana Rawat : .......... hari



Lama Rwt



Kelas



Tarif/hr



Biaya (Rp)



..........hari HariRawat 4 HariSakit..



........... HariRawat 5 HariSakit..



(Rp):..........



................



Kehamilan Ektopik +/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/+/-



+/-



54



Nomor RM ..........................................



Tindakan : +/ Pasang infus +/ Bloodset +/ Venflon +/ Vekace  RL +/ Operasi Obat – obatan :  Antibiotik Injeksi : +/ Ceftriaxon 2g +/ Cefotaxim 2 g  Antibiotik oral : o Amoksisilin 500 o Cefixim 100  Analgetik : +/o Ketoprofen supp o Na diclofenac o Asam mefenamat o Penambah  Darah / vitamin +/ Transfusi PRC/WB 150150-400 cc  Pembiusan ............  ...............................  ............................... Nutrisi : ................kkal / hari +/Protein ...............mg Mobilisasi : +/Hasil (Outcome) :  ............................... +/+/ ............................... +/ ............................... Pendidikan / Rencana Pemulangan :  .............................. +/+/ .............................. +/ .............................. Varians :



+/+/+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/Jumlah Biaya



Perawat (PPJP)



Diagnosis Akhir



DPJP







Utama



DPJP Operasi







Penyerta







Komplikasi



Kode ICD 10



DPJP Anestesi Verifikator Keuangan



TABEL PENCATATAN VARIAN



55



Jenis Tindakan



Kode ICD 9-CM



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi KEHAMILAN EKTOPIK PERKIRAAN LAMA RAWAT : 5 HARI



CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI MIOMIA UTERI Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : ..............................................



Aktivitas Pelayanan



Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM ............... ...............kg ................cm .......................................... Kode ICD Rencana Rawat : .......... hari io : ............................... Tgl / Jam Lama Biaya R. Rawat Tgl / Jam Kelas Tarif/hr Masuk: Rwt (Rp) Keluar: ................... ................... ........... (Rp):.......... ...................... ..........hari ................ HariRawa HariRawa HariRawa HariRawat t t t 4 1 2 3 HariSakit. HariSakit. HariSakit. HariSakit.. . . .



Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta  Hipertensi  DM  Anemia Komplikasi  ....................... Assesmen Klinis:



Mioma Uteri +/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



56



    



Pemeriksaan SpOG +/Pemeriksaan USG Konsultasi Sp JP +/Sp An +/Pemeriksaan Penunjang: +/ Darah Rutin +/ BT, CT, Gol. +/Darah +/ SGOT/SGPT +/ Ur/Cr +/ GDS  EKG (>35 thn) Tindakan : +/ Pasang infus +/ Bloodset +/ Venflon +/ Vekace  RL +/ Operasi Obat – obatan :  Antibiotik Injeksi : +/ Ceftriaxon 2g +/ Cefotaxim 2 g  Antibiotik oral : o Amoksisilin 500 o Cefixim 100  Analgetik : +/o Ketoprofen supp o Na diclofenac o Asam mefenamat o Penambah  Darah / vitamin +/ Transfusi PRC/WB 150-150-400 cc  Pembiusan ............  ...............................  ............................... Nutrisi : ................kkal / hari +/Protein ...............mg Mobilisasi : +/Hasil (Outcome) :  ............................... +/+/ ............................... +/ ............................... Pendidikan / Rencana Pemulangan :  .............................. +/+/ .............................. +/ .............................. Varians :



+/-



+/-



+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/-



+/+/-



Jumlah Biaya Perawat (PPJP)



Diagnosis Akhir



Kode ICD 10



57



Jenis Tindakan



Kode ICD 9-CM



DPJP







Utama



DPJP Operasi







Penyerta







Komplikasi



DPJP Anestesi Verifikator Keuangan



TABEL PENCATATAN VARIAN



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi 58



MIOMA UTERI PERKIRAAN LAMA RAWAT : 4 HARI



CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI KISTA OVARIUM Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat



Aktivitas Pelayanan



Umur: ...............



Berat Badan: ...............kg



Kode ICD io : ...............................



Tinggi Badan ................cm



Rencana Rawat : .......... hari



Tgl / Jam Lama Rwt Keluar: ................... ...................... ................... ..........hari HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat 1 2 3 4 HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..



Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta  Hipertensi  DM  Anemia Komplikasi  ....................... Assesmen Klinis:  Pemeriksaan SpOG  Pemeriksaan USG  Konsultasi  Sp JP  Sp An Pemeriksaan Penunjang:  Darah Rutin  BT, CT, Gol. Darah  SGOT/SGPT  Ur/Cr  GDS  EKG (>35 thn)



Tgl / Jam Masuk:



Kista Ovarium +/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/+/+/+/+/-



+/-



59



Nomor RM ..........................................



Kelas



Tarif/hr



Biaya (Rp)



...........



(Rp):..........



................



Tindakan : +/ Pasang infus +/ Bloodset +/ Venflon +/ Vekace  RL  Operasi Obat – obatan :  Antibiotik Injeksi : +/ Ceftriaxon 2g +/ Cefotaxim 2 g  Antibiotik oral : o Amoksisilin 500 o Cefixim 100  Analgetik : +/o Ketoprofen supp o Na diclofenac o Asam mefenamat o Penambah  Darah / vitamin  Transfusi PRC/WB 150150-400 cc  Pembiusan ............  ...............................  ............................... Nutrisi : ................kkal / hari +/Protein ...............mg Mobilisasi : +/Hasil (Outcome) :  ............................... +/+/ ............................... +/ ............................... Pendidikan / Rencana Pemulangan :  .............................. +/+/ .............................. +/ .............................. Varians :



+/+/+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/Jumlah Biaya



Perawat (PPJP)



Diagnosis Akhir



DPJP







Utama



DPJP Operasi







Penyerta







Komplikasi



Kode ICD 10



DPJP Anestesi Verifikator Keuangan



60



Jenis Tindakan



Kode ICD 9-CM



TABEL PENCATATAN VARIAN



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi KISTA OVARIUM PERKIRAAN LAMA RAWAT : 4 HARI



61



CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI PRE AKLAMSIA BERAT / EKLAMPSIA Nama Pasien: .........................................................................



Umur: ...............



Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat Aktivitas Pelayanan



Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta  Oedem Serebri  Gangguan visual Komplikasi  HELLP syndrom  Oedem paru Assesmen Klinis:  Pemeriksaan SpOG  Pemeriksaan USG  Konsultasi  Sp JP  Sp An Pemeriksaan Penunjang:  Darah Rutin  BT, CT, Gol. Darah  SGOT / SGPT  Ur / Cr  Urinalisa  EKG (>35 thn)  CTG



................... HariRawat 1 HariSakit..



Berat Badan: ...............kg



Tinggi Badan ................cm



Kode ICD io : ............................... Tgl / Jam Masuk:



Tgl / Jam Keluar: ...................



...................... HariRawat HariRawat 2 3 HariSakit.. HariSakit..



Rencana Rawat : .......... hari



Lama Rwt



Kelas



Tarif/hr



Biaya (Rp)



..........hari



...........



(Rp):..........



................



HariRawat 4 HariSakit..



HariRawat 5 HariSakit..



Pre Eklampsia Berat / Eklamsia +/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/+/+/+/+/+/+/-



+/-



62



Nomor RM ..........................................



Tindakan :  Pasang infus  Bloodset  Venflon  Vekace  RL  Kateter  Operasi SC  Partus normal  Partus Vakum



+/+/+/+/+/+/+/+/+/-



Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM ......................................................................... ............... ...............kg ................cm .......................................... Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp) Keluar: ................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................ Aktivitas Pelayanan HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat 1 2 3 4 5 HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. Obat – obatan : +/ MgSO4 40% +/ Diazepam +/+/+/+/+/ Nifedipine 10 mg + /  Dexametason  Antibiotik Injeksi : +/+/ Ceftriaxon 2g + / +/ Cefotaxim 2 g  Antibiotik oral : +/+/+/o Amoksisilin 500 + / + / +/o Cefixim 100  Analgetik : o Ketoprofen supp +/+/+/o Na diclofenac +/+/+/o Asam mefenamat  Pembiusan ............  ...............................  ............................... Nutrisi : ................kkal / hari +/+/+/+/+/Protein ...............mg Mobilisasi +/+/+/+/+/Hasil (Outcome) :  ............................... +/+/+/+/+/+/+/+/+/+/ ............................... +/+/+/+/+/ ............................... Pendidikan / Rencana Pemulangan :



63



  



.............................. .............................. ..............................



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)



Diagnosis Akhir



DPJP







Utama



DPJP Operasi







Penyerta







Komplikasi



Kode ICD 10



Jenis Tindakan



Kode ICD 9-CM



DPJP Anestesi Verifikator Keuangan



TABEL PENCATATAN VARIAN



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan 64



Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi PRE AKLAMSIA BERAT / EKLAMPSIA PERKIRAAN LAMA RAWAT : 5 HARI



CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI HIPEREMESIS GRAVIDARUM Nama Pasien: .........................................................................



Umur: ...............



Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat Aktivitas Pelayanan



Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta  Dehidrasi Komplikasi  ....................... Assesmen Klinis:  Pemeriksaan SpOG  Pemeriksaan USG Pemeriksaan Penunjang:  Darah Rutin  GDS  EKG (>35 thn)  Rrinalisa  Elektrolit Tindakan :  Pasang infus  Bloodset  Venflon  Vekace  RL



................... HariRawat 1 HariSakit..



Berat Badan: ...............kg



Kode ICD io : ............................... Tgl / Jam Masuk:



Tgl / Jam Keluar: ...................



...................... HariRawat HariRawat 2 3 HariSakit.. HariSakit..



Tinggi Badan ................cm



Rencana Rawat : .......... hari



Lama Rwt



Kelas



Tarif/hr



Biaya (Rp)



..........hari



...........



(Rp):..........



................



Hiperemesis Gravidarum +/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/+/+/+/+/-



+/-



+/+/+/+/-



65



Nomor RM ..........................................



Obat – obatan :  Antibiotik Injeksi :  Ceftriaxon 2g  Cefotaxim 2 g  Antibiotik oral : o Amoksisilin 500 o Cefixim 100 o Penambah  Darah / vitamin  Mediamer  Injeksi Ondansetron 4mg  Injeksi ranitidine 2 x 1 amp  Strocain  Infus :  RL / D5% / 8 jam  Ondansetron 2 x 4 mg tablet (pulang)



+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



HIPEREMESIS GRAVIDARUM Nama Pasien: .........................................................................



Umur: ...............



Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat ................... HariRawat 1 HariSakit..



Aktivitas Pelayanan



Nutrisi : ................kkal / hari +/Protein ...............mg Mobilisasi : +/Hasil (Outcome) :  ............................... +/+/ ............................... +/ ............................... Pendidikan / Rencana Pemulangan :  .............................. +/+/ .............................. +/ .............................. Varians :



Berat Badan: ...............kg



Tinggi Badan ................cm



Kode ICD io : ............................... Tgl / Jam Masuk:



Tgl / Jam Keluar: ...................... ................... HariRawat HariRawat 2 3 HariSakit.. HariSakit.. +/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



Nomor RM ..........................................



Rencana Rawat : .......... hari



Lama Rwt



Kelas



Tarif/hr



Biaya (Rp)



..........hari



...........



(Rp):..........



................



Jumlah Biaya Perawat (PPJP)



Diagnosis Akhir



DPJP







Utama



DPJP Operasi







Penyerta



Kode ICD 10



66



Jenis Tindakan



Kode ICD 9-CM



DPJP Anestesi 



Verifikator Keuangan



Komplikasi



TABEL PENCATATAN VARIAN



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi HIPEREMESIS GRAVIDARUM 67



PERKIRAAN LAMA RAWAT : 3 HARI



CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI KONTRAKSI PADA KEHAMILAN Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM ......................................................................... ............... ...............kg ................cm .......................................... Diagnosis Kode ICD Rencana Rawat : .......... hari Awal : .............................................. io : ............................... R. Rawat Tgl / Jam Lama Tgl / Jam Kelas Tarif/hr Biaya (Rp) Masuk: Rwt Keluar: ................. ................... ........... (Rp):.......... ................ .. ...................... ..........hari Aktivitas Pelayanan HariRawa HariRawa HariRawa HariRawat t t t 1 2 3 4 HariSakit. HariSakit. HariSakit. HariSakit.. . . . Diagnosis : Penyakit Utama Kontraksi Pada Kehamilan Penyakit Penyerta +/+/+/+/ Anemia Komplikasi  .......................



+/-



+/-



+/-



+/-



Assesmen Klinis:  Pemeriksaan SpOG  Pemeriksaan USG



+/+/-



+/-



+/-



+/-



 



+/-



Konsultasi Sp An Pemeriksaan Penunjang:  Darah Rutin  BT, CT, Gol. Darah  GDS  EKG (>35 thn)



+/+/+/+/-



+/-



68



Tindakan :  Pasang infus  Bloodset  Venflon  Vekace  RL  Operasi SC  Konservatif  Partus



+/+/+/+/+/+/+/+/-



Obat – obatan :  Antibiotik Injeksi :  Ceftriaxon 2g  Cefotaxim 2 g  Antibiotik oral : o Amoksisilin 500 o Cefixim 100  Analgetik : o Ketoprofen supp o Na diclofenac o Asam mefenamat o Penambah  Darah / vitamin  Transfusi PRC/WB 150-150-400 cc  Pembiusan ............  ...............................  ............................... Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg



+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



Mobilisasi : Hasil (Outcome) :  ...............................  ...............................  ...............................



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



Pendidikan / Rencana Pemulangan :



  



.............................. .............................. ..............................



+/+/+/-



+/+/+/-



Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)



Diagnosis Akhir



DPJP







Utama



DPJP Operasi







Penyerta



DPJP Anestesi







Komplikasi



Kode ICD 10



69



Jenis Tindakan



Kode ICD 9-CM



Verifikator Keuangan



TABEL PENCATATAN VARIAN



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi KONTRAKSI PADA KEHAMILAN PERKIRAAN LAMA RAWAT : 4 HARI



70



CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI KETUBAN PECAH DINI Nama Pasien: .........................................................................



Umur: ...............



Berat Badan: ...............k g



Tinggi Badan ................cm



Nomor RM ..........................................



Kode ICD Rencana Rawat : .......... hari io : ............................... Tgl / Jam Tgl / Jam Masuk: Lama Rwt Kelas Tarif/hr Keluar : ...................... ..........hari ........... (Rp):.......... ........... ........ Hari HariRawat Raw HariRawat 2 at 4 3 Hari HariSakit.. Sakit HariSakit.. ..



Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat ................... Aktivitas Pelayanan HariRawat 1 HariSakit.. Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta  Hinfeksi intra uterine Komplikasi  ....................... Assesmen Klinis:  Pemeriksaan SpOG  Pemeriksaan USG  Konsultasi  Sp An Pemeriksaan Penunjang:  Darah Rutin  BT, CT, Gol. Darah  GDS  EKG (>35 thn) Tindakan :  Pasang infus  Bloodset  Venflon  Vekace  RL



Ketuban Pecah Dini +/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/+/+/-



+/-



+/+/+/+/-



71



Biaya (Rp) ................



  



+/-



Operasi SC Rindikasi Persalinan —> Patus Obat – obatan :  Antibiotik Injeksi :  Ceftriaxon 2g  Cefotaxim 2 g  Antibiotik oral : o Amoksisilin 500 o Cefixim 100  Analgetik : o Ketoprofen supp o Na diclofenac o Asam mefenamat o Penambah  Darah / vitamin  Misoprostol  Oksitosin



+/-



+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/-



+/-



Pembiusan ............  ...............................  ............................... Nutrisi : ................kkal / hari +/Protein ...............mg Mobilisasi : +/Hasil (Outcome) :  ............................... +/+/ ............................... +/ ............................... Pendidikan / Rencana Pemulangan :  .............................. +/+/ .............................. +/ .............................. Varians :



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/Jumlah Biaya



Perawat (PPJP)



Diagnosis Akhir



DPJP







Utama



DPJP Operasi







Penyerta







Komplikasi



Kode ICD 10



DPJP Anestesi Verifikator Keuangan



72



Jenis Tindakan



Kode ICD 9-CM



TABEL PENCATATAN VARIAN



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi KETUBAN PECAH DINI PERKIRAAN LAMA RAWAT : 4 HARI



73



CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI KURETASE Nama Pasien: ........................................................................ . Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat ................... Aktivitas Pelayanan



HariRawat 1 HariSakit..



Umur: ...............



Berat Badan: ...............kg



Kode ICD io : ............................... Tgl / Jam Tgl / Jam Masuk: Keluar: .................. ...................... . HariRawa HariRawa t t 2 3 HariSakit. HariSakit. . .



Tinggi Badan ................cm



Rencana Rawat : .......... hari Lama Rwt ..........hari



Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta  Anemia Komplikasi  ....................... Assesmen Klinis:  Pemeriksaan SpOG  Pemeriksaan USG Konsultasi  Sp An Pemeriksaan Penunjang:  Darah Rutin  BT, CT, Gol. Darah  GDS  EKG (>35 thn) Tindakan :  Pasang infus  Bloodset  Venflon  Vekace  RL  Kuretase



Kuretase +/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/+/+/+/+/-



Nomor RM ..........................................



+/-



+/+/+/+/+/-



74



Kelas



Tarif/hr



...........



(Rp):..........



Biaya (Rp) ................



Obat – obatan :  Antibiotik Injeksi :  Ceftriaxon 2g  Cefotaxim 2 g  Antibiotik oral : o Amoksisilin 500 o Cefixim 100  Analgetik : o Ketoprofen supp o Na diclofenac o Asam mefenamat o Penambah  Darah / vitamin  Transfusi PRC/WB 250 CC bila CC (bila Hb < 9 9/4l)  Metilegometrin tab  Pembiusan ............  ...............................  ............................... Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi : Hasil (Outcome) :  ...............................  ...............................  ...............................



+/+/+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/-



+/-



+/+/-



Hari Sakit..



Hari Sakit..



Hari Sakit..



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



Pendidikan / Rencana Pemulangan :



  



.............................. .............................. ..............................



+/+/+/-



Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)



Diagnosis Akhir



DPJP







Utama



DPJP Operasi







Penyerta







Komplikasi



Kode ICD 10



DPJP Anestesi Verifikator Keuangan



75



Jenis Tindakan



Kode ICD 9-CM



TABEL PENCATATAN VARIAN



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi KURETASE PERKIRAAN LAMA RAWAT : 3 HARI



76



CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI PLASENTA PREVIA Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat ................... Aktivitas Pelayanan



HariRawat 1 HariSakit..



Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta  Anemia Komplikasi  ....................... Assesmen Klinis:  Pemeriksaan SpOG  Pemeriksaan USG  Konsultasi  SpAn Pemeriksaan Penunjang:  Darah Rutin  BT, CT, Gol. Darah  GDS  EKG (>35 thn) Tindakan :  Pasang infus  Bloodset  Venflon  Vekace  RL  Operasi  Konservatif Obat – obatan :  Antibiotik Injeksi :  Ceftriaxon 2g  Cefotaxim 2 g  Antibiotik oral : o Amoksisilin 500 o Cefixim 100  Analgetik : o Ketoprofen supp o Na diclofenac o Asam mefenamat o Penambah  Darah / vitamin



Umur: ...............



Berat Badan: ...............kg



Kode ICD io : ............................... Tgl / Jam Masuk:



Tgl / Jam Keluar: ...................



...................... HariRawa HariRawa t t 2 3 HariSakit. HariSakit. . .



Tinggi Badan ................cm



Rencana Rawat : .......... hari



Lama Rwt



Kelas



Tarif/hr



..........hari



...........



(Rp):..........



HariRawa t 4 HariSakit. .



HariRawa t 5 HariSakit. .



Plasenta Previa +/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/+/+/-



+/-



+/+/+/+/+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



PLASENTA PREVIA 77



Nomor RM .......................................... Biaya (Rp) ................



Nama Pasien: .........................................................................



Umur: ...............



Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat



Aktivitas Pelayanan







Berat Badan: ...............kg



Kode ICD io : ...............................



Tinggi Badan ................cm



Rencana Rawat : .......... hari



Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Keluar: ................... ...................... ................... ..........hari ........... HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat 1 2 3 4 5 HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. +/-



Transfusi PRC/WB 250 CC bila CC (bila Hb < 9 9/4l)  Pembiusan ............  Tokolisis :  Nifedipine 10 mg  Dexametason injeksi  Pembiusan ............  ..............................  .............................. Nutrisi : ................kkal / hari +/Protein ...............mg Mobilisasi : +/Hasil (Outcome) :  ............................... +/+/ ............................... +/ ............................... Pendidikan / Rencana Pemulangan :  .............................. +/+/ .............................. +/ .............................. Varians :



Nomor RM ..........................................



Tgl / Jam Masuk:



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



Tarif/hr



Biaya (Rp)



(Rp):..........



................



Jumlah Biaya Perawat (PPJP)



Diagnosis Akhir



DPJP







Utama



DPJP Operasi







Penyerta







Komplikasi



Kode ICD 10



DPJP Anestesi Verifikator Keuangan



TABEL PENCATATAN VARIAN 78



Jenis Tindakan



Kode ICD 9-CM



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi PLASENTA PREVIA PERKIRAAN LAMA RAWAT : 5 HARI



CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI SEKSIO SEAREA (SC) Nama Pasien: .........................................................................



Umur: ...............



Berat Badan: ...............kg



79



Tinggi Badan ................cm



Nomor RM ..........................................



Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat



Aktivitas Pelayanan



Kode ICD io : ...............................



Tgl / Jam Masuk:



................... ...................... HariRawa HariRawa HariRawa t t t 1 2 3 HariSakit. HariSakit. HariSakit. . . .



Tgl / Jam Keluar: ...................



Rencana Rawat : .......... hari



Lama Rwt



Kelas



Tarif/hr



Biaya (Rp)



..........hari



...........



(Rp):..........



................



HariRawat 4 HariSakit..



Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta  Anemia Komplikasi  ....................... Assesmen Klinis:    



Pemeriksaan SpOG Pemeriksaan USG Konsultasi Sp An Pemeriksaan Penunjang:  Darah Rutin  BT, CT, Gol. Darah  GDS  EKG (>35 thn) Tindakan :  Pasang infus  Bloodset  Venflon  Vekace  RL  Operasi Obat – obatan :  Antibiotik Injeksi :  Ceftriaxon 2g  Cefotaxim 2 g  Antibiotik oral : o Amoksisilin 500 o Cefixim 100  Analgetik : o Ketoprofen supp o Na diclofenac o Asam mefenamat o Penambah  Darah / vitamin  Transfusi PRC/WB 150-150-400 cc  Pembiusan ............  ...............................  ............................... Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg



Seksio Sesarea +/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/+/+/+/+/-



+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



80



Mobilisasi : +/Hasil (Outcome) :  ............................... +/+/ ............................... +/ ............................... Pendidikan / Rencana Pemulangan :  .............................. +/+/ .............................. +/ .............................. Varians :



+/-



+/-



+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/Jumlah Biaya



Perawat (PPJP)



Diagnosis Akhir



DPJP







Utama



DPJP Operasi







Penyerta







Komplikasi



Kode ICD 10



Kode ICD 9-CM



Jenis Tindakan



DPJP Anestesi Verifikator Keuangan



TABEL PENCATATAN VARIAN



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi 81



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi SEKSIO SEAREA (SC) PERKIRAAN LAMA RAWAT : 4 HARI



82



CLINICAL PATHWAY PENYAKIT DALAM



KONTRIBUTOR



No 3



Nama Dokter Dr. Nelson Pandeleke, SpPD



CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI DBD Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : ..............................................



Umur: ...............



Berat Badan: ...............kg



Kode ICD io : ...............................



83



Tinggi Badan ................cm



Nomor RM ..........................................



Rencana Rawat : .......... hari



R. Rawat Aktivitas Pelayanan



................... HariRawat 1 HariSakit..



Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta  ..................................  .................................. Komplikasi  DSS  Infeksi sekunder (contoh ISK & Bronkopneumonia) Assesmen Klinis:  Pemeriksaan dokter di IGD / Poli  Konsultasi via telpon  Sp PD  ..................................  Visit DPJP (SpPD)  Visit GP  ...................................  Visit GP Pemeriksaan Penunjang:  Seri DHF  SGOT / SGPT  Elektrolit  ........................... Tindakan :  Pemasangan IVFD  Pemasangan O2  ........................... Obat – obatan :  Antibiotik Injeksi :  Ceftriaxon 2g  Cefotaxim 2 g  Antibiotik oral : o Amoksisilin 500 o Cefixim 100  Analgetik : o Ketoprofen supp o Na diclofenac o Asam mefenamat o Penambah  Darah / vitamin  Transfusi PRC/WB 150150-400 cc  Pembiusan ............  ...............................  ...............................



Tgl / Jam Masuk:



Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Keluar: ...................... ................... ..........hari ........... HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat 2 3 4 5 HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. DBD



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



DBD



84



Tarif/hr



Biaya (Rp)



(Rp):..........



................



Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat



Obat – Obatan :  RL kolf 500cc (4)  Ondancetron 4mg inj* (2)  Ranitidine inj* (2)  Antacid syr (1)  PCT tab (3)  Antibiotik injeksi*/oral* (jika ada infeksi sekunder atau leukosit tinggi)  Koloid*  Dexametason /  Vit K inj*  Asam tranexamat 500mg  Adona inj* Alkes :  IV Set 20  Spuit 1 cc  Spuit 3 cc  Spuit 5 cc  Selang O2 nasal*  .................................... Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi :  Tirah baring  Duduk  Berdiri  Berjalan Hasil (Outcome) :  Trombosit Meningkat  Tanda Vital  Pendarahan Pendidikan / Rencana Pemulangan :



  



Diet di rumah Kontrol pasca rawat pencegahan



Berat Badan: ...............kg



Kode ICD io : ............................... Tgl / Jam Masuk:



................... HariRawat 1 HariSakit..



Aktivitas Pelayanan



Umur: ...............



...................... HariRawat 2 HariSakit..



Tinggi Badan ................cm



Nomor RM ..........................................



Rencana Rawat : .......... hari



Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Keluar: ................... ..........hari ........... HariRawat HariRawat HariRawat 3 4 5 HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+//-



+/+/+/-



Tarif/hr



Biaya (Rp)



(Rp):..........



................



Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)



Diagnosis Akhir



DPJP







Utama



DPJP Operasi







Penyerta



Kode ICD 10



85



Jenis Tindakan



Kode ICD 9-CM



DPJP Anestesi 



Verifikator Keuangan



Komplikasi



TABEL PENCATATAN VARIAN



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi DBD PERKIRAAN LAMA RAWAT : 5 HARI



CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI DEMAM TIFOID Nama Pasien: .........................................................................



Umur: ...............



Berat Badan: ...............kg



86



Tinggi Badan ................cm



Nomor RM ..........................................



Diagnosis Awal : ..............................................



Aktivitas Pelayanan



Kode ICD io : ...............................



R. Rawat



Tgl / Jam Masuk:



...................



......................



HariRawat 1 HariSakit..



Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta  ................................  ................................  Komplikasi  Tifoid ensefalopati  ............................... Assesmen Klinis:  Pemeriksaan dr di IGD / Poliklinik  Konsultasi via telpon  Sp PD  Co Sp neurologi*  Visit DPJP (SpP  Visit Co.  Sp neurologi*  ................................  Visit GP Pemeriksaan Penunjang:  Darah Lengkap  Serologi Widal  SGOT / SGPT  .........................  ......................... Tindakan :  Pemasangan IVFD  ......................... Alkes :  IV set 20  Spuit 1 cc (1)  Spuit 3 cc (4)  Spuit 10 cc (2)  ...................................



HariRawat 2 HariSakit..



Tgl / Jam Keluar: ...................



HariRawat 3 HariSakit..



HariRawat 4 HariSakit..



Rencana Rawat : .......... hari



Lama Rwt



Kelas



Tarif/hr



..........hari



...........



(Rp):..........



HariRawat 5 HariSakit..



Biaya (Rp) ................



HariRawat 6 HariSakit..



Demam Tifoid +/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



DEMAM TIFOID Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : ..............................................



Umur: ...............



Berat Badan: ...............kg



Kode ICD io : ...............................



87



Tinggi Badan ................cm



Nomor RM ..........................................



Rencana Rawat : .......... hari



R. Rawat



Tgl / Jam Masuk:



................... Aktivitas Pelayanan



HariRawat 1 HariSakit..



Obat – obatan :  RL kolf 500cc (4)  Antibiotik injeksi* :  Antibiotik oral* Cefixime 2 x 200 mg atau  Pct tab (3)  Ranitidin inj (2)  Ondansetron 4mg inj (2)  Antasid syr (1)  ..................................... Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi :  Tirah baring  Duduk  Berdiri  Berjalan Hasil (Outcome) :  ...........................................  ...........................................  ........................................... Pendidikan / Rencana Pemulangan :



  



Diet di rumah Kontrol pasca rawat .........................................



...................... HariRawa t 2 HariSakit. .



Tgl / Jam Keluar: ...................



Lama Rwt



Kelas



Tarif/hr



Biaya (Rp)



..........hari



...........



(Rp):..........



................



HariRawat 3



HariRawat 4



HariRawat 5



HariRawat 6



HariSakit..



HariSakit..



HariSakit..



HariSakit..



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)



Diagnosis Akhir



DPJP







Utama



DPJP Operasi







Penyerta







Komplikasi



Kode ICD 10



Jenis Tindakan



Kode ICD 9-CM



DPJP Anestesi Verifikator Keuangan



TABEL PENCATATAN VARIAN



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



88



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi DEMAM TIFOID PERKIRAAN LAMA RAWAT : 6 HARI



CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI DIARE Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : ..............................................



Umur: Berat Badan: ............... ...............kg Kode ICD io : ...............................



89



Tinggi Badan ................cm



Nomor RM ..........................................



Rencana Rawat : .......... hari



R. Rawat ................... Aktivitas Pelayanan



HariRawat 1 HariSakit..



Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta  .....................................  .....................................  Komplikasi  Dehidrasi  AKI Assesmen Klinis:  Pemeriksaan dr di IGD / Poliklinik  Konsultasi via telpon  Sp PD  .............................  Visit DPJP (SpPD)  Visit GP Pemeriksaan Penunjang:  Seri DHF  Elektrolit  Feses Lengkap  Ureum / kreatiin Tindakan :  Pasang infus  .............................  ............................. Alkes :  IV set  Spuit 5 cc (4)  Spuit 10 cc (2)  ....................................  ....................................  .................................... Obat – obatan :  RL kolf 500cc (4)  Antibiotik oral : metronidazole /  Amoksisilin / Tetrasiklin*  PCT tab (3) k/p  Ranitidine tab  New Diatabs /  Loperamide* Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg



Tgl / Jam Masuk:



Tgl / Jam Keluar: ...................



...................... HariRawa HariRawa t t 2 3 HariSakit. HariSakit. . .



Lama Rwt ..........hari



Diare +/+/ -



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/-



+/-



+/-



90



Kelas



Tarif/hr



Biaya (Rp)



...........



(Rp):..........



................



Mobilisasi :  Tirah baring  Duduk  Berdiri  Berjalan Hasil (Outcome) :  BAB cair tidak ada  ....................................  .................................... Pendidikan / Rencana Pemulangan :



  



Diet di rumah Kontrol pasca rawat ....................................



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)



Diagnosis Akhir



DPJP







Utama



DPJP Operasi







Penyerta







Komplikasi



Kode ICD 10



Kode ICD 9-CM



Jenis Tindakan



DPJP Anestesi Verifikator Keuangan



TABEL PENCATATAN VARIAN



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



91



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi DIARE PERKIRAAN LAMA RAWAT : 3 HARI



CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI DISPEPSIA



92



Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat ................... Aktivitas Pelayanan



HariRawat 1 HariSakit..



Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta  ...............................  ...............................  Komplikasi  .............................  ............................. Assesmen Klinis:  Pemeriksaan dr di IGD / Poli  Konsultasi via telpon  Sp PD  .............................  Visit DPJP (SpPD)  Visit GP Pemeriksaan Penunjang:  Seri DHF  SGOT / SGPT  Elektrolit  ............................. Tindakan :  Pemasangan IVFD  .............................  ............................. Obat – obatan :  RL kolf 500cc (4)  Ondancetron 4mg inj* (2)  Antacid syr (1)  Omeprazole inj (2)  .................................... Alkes :  IV set  Spuit 5 cc  Spuit 10 cc  ....................................  ....................................



Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM ............... ...............kg ................cm .......................................... Kode ICD Rencana Rawat : .......... hari io : ............................... Tgl / Jam Lama Biaya Tgl / Jam Kelas Tarif/hr Masuk: Rwt (Rp) Keluar: ................... ........... (Rp):.......... ...................... ..........hari ................ HariRawa HariRawa t t 2 3 HariSakit. HariSakit. . . Dispepsia



+/+/ -



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/-



DISPEPSIA Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : ..............................................



Umur: ...............



Berat Badan: ...............kg



Kode ICD io : ...............................



93



Tinggi Badan ................cm



Nomor RM ..........................................



Rencana Rawat : .......... hari



R. Rawat ................... HariRawat 1 HariSakit..



Aktivitas Pelayanan



Nutrisi : ................kkal / hari +/Protein ...............mg Mobilisasi :  Tirah baring +/ Duduk +/ Berdiri +/ Berjalan +/Hasil (Outcome) :  Nyeri ulu hati tidak ada +/+/ Nafsu makan baik +/ .................................... Pendidikan / Rencana Pemulangan :



  



Diet di rumah Kontrol pasca rawat Pencegahan



+/+/+/-



Tgl / Jam Masuk:



Tgl / Jam Keluar: ...................... ................... HariRawat HariRawat 2 3 HariSakit.. HariSakit.. +/-



+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



Lama Rwt



Kelas



Tarif/hr



Biaya (Rp)



..........hari



...........



(Rp):..........



................



Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)



Diagnosis Akhir



DPJP







Utama



DPJP Operasi







Penyerta







Komplikasi



Kode ICD 10



Jenis Tindakan



Kode ICD 9-CM



DPJP Anestesi Verifikator Keuangan



TABEL PENCATATAN VARIAN



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



94



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi DISPEPSIA PERKIRAAN LAMA RAWAT : 3 HARI



CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI HEPATITIS VIRUS Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : ..............................................



Umur: Berat Badan: ............... ...............kg Kode ICD io : ...............................



95



Tinggi Badan ................cm



Nomor RM ..........................................



Rencana Rawat : .......... hari



Tgl / Jam Masuk:



R. Rawat ...................



Aktivitas Pelayanan



HariRawat 1 HariSakit..



Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta  ................................  ................................  Komplikasi  ...............................  ............................... Assesmen Klinis:  Pemeriksaan dr di  Konsultasi via telpon  Sp PD  .......................  Visit DPJP (SpPD)  Visit GP  ................................  ................................  Visit GP Pemeriksaan Penunjang:  Darah Lengkap  SGOT / SGPT  Elektrolit  Urine lengkap  Bilirubin Direk / indirek  Marker virus  .........................  .........................



Tgl / Jam Keluar: ...................



...................... HariRawat HariRawat 2 3 HariSakit.. HariSakit..



HariRawat 4 HariSakit..



Lama Rwt



Kelas



Tarif/hr



..........hari



...........



(Rp):..........



Biaya (Rp) ................



HariRawat 5 HariSakit..



Hepatitis Virus



Tindakan :  Pemasangan IVFD  .........................  ......................... Alkes :  IV set 20  Spuit 5 cc (4)  ...................................  ...................................



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



HEPATITIS VIRUS Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : ..............................................



Umur: ...............



Berat Badan: ...............kg



Kode ICD io : ...............................



R. Rawat



Tgl / Jam Masuk:



...................



......................



Aktivitas Pelayanan



Tgl / Jam Keluar: ...................



96



Tinggi Badan ................cm



Nomor RM ..........................................



Rencana Rawat : .......... hari



Lama Rwt



Kelas



Tarif/hr



Biaya (Rp)



..........hari



...........



(Rp):..........



................



HariRawat 1 HariSakit.. Obat – obatan :  RL kolf 500cc (3)  Pct tab (4)  Ranitidin inj (2)  Ondansetron 4mg inj  Antasid syr (1)  Leshicol / HP Pro cap*  ..................................... Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi :  Tirah baring  Duduk  Berdiri  Berjalan Hasil (Outcome) :  ...........................................  ...........................................  ........................................... Pendidikan / Rencana Pemulangan :



  



Diet di rumah Kontrol pasca rawat .........................................



HariRawa t 2 HariSakit. .



HariRawat 3



HariRawat 4



HariRawat 5



HariSakit..



HariSakit..



HariSakit..



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)



Diagnosis Akhir



DPJP







Utama



DPJP Operasi







Penyerta







Komplikasi



Kode ICD 10



Jenis Tindakan



Kode ICD 9-CM



DPJP Anestesi Verifikator Keuangan



TABEL PENCATATAN VARIAN



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



97



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi HEPATITIS VIRUS PERKIRAAN LAMA RAWAT : 5 HARI



CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI INFEKSI SALURAN KEMIH Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : ..............................................



Umur: Berat Badan: ............... ...............kg Kode ICD io : ...............................



98



Tinggi Badan ................cm



Nomor RM ..........................................



Rencana Rawat : .......... hari



R. Rawat ................... Aktivitas Pelayanan



HariRawat 1 HariSakit..



Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta +/ ............................... +/  ...............................  Komplikasi +/ Gagal Ginjal +/ ............................. Assesmen Klinis:  Pemeriksaan dr di IGD / +/Poliklinik  Konsultasi via telpon +/ Sp PD +/ ............................. +/ Visit DPJP (SpPD) +/ Visit GP Pemeriksaan Penunjang:  Darah Rutin +/ Urine Lengkap +/ USG Abdomen +/ Ureum / Creatinin +/Tindakan : +/ Pemasangan IVFD +/ ............................. Obat – obatan :  RL kolf 500cc (3) +/ PCT tab (3) k / p +/+/ Antibiotik injeksi* :  Antibiotik oral +/Cefixime 2x200mg Alkes :  IV set 20 +/ Spuit 3 cc (5) +/Nutrisi : ................kkal / hari +/Protein ...............mg Mobilisasi :  Tirah baring +/ Duduk +/ Berdiri +/ Berjalan +/Hasil (Outcome) :  BAK lancar +/+/ .................................... +/ .................................... Pendidikan / Rencana Pemulangan :



Tgl / Jam Masuk:



Tgl / Jam Keluar: ...................



...................... HariRawa HariRawa t t 2 3 HariSakit. HariSakit. . .



Lama Rwt ..........hari



Kelas



Tarif/hr



...........



(Rp):..........



Infeksi Saluran Kemih +/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/-



+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



99



Biaya (Rp) ................



  



Diet di rumah Kontrol pasca rawat Pencegahan



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)



Diagnosis Akhir



DPJP







Utama



DPJP Operasi







Penyerta







Komplikasi



Kode ICD 10



DPJP Anestesi Verifikator Keuangan



TABEL PENCATATAN VARIAN



100



Jenis Tindakan



Kode ICD 9-CM



Tanggal



Waktu



Varian yang terjadi



Mengapa terjadi



Implementasi



Evaluasi



Paraf



Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi INFEKSI SALURAN KEMIH PERKIRAAN LAMA RAWAT : 3 HARI



CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI DIABETES MELITUS Nama Pasien: ........................................................ .................



Umur: ...............



Tinggi Badan ................ cm



Berat Badan: ...............kg



101



Nomor RM .............................. ............



Diagnosis Awal : ............................................. .



Kode ICD io : ............................... Tgl / Jam Masuk:



R. Rawat .................. . Aktivitas Pelayanan



..................... .



Rencana Rawat : .......... hari



Tgl / Jam Keluar: ...................



HariRawat 1



HariRawat 2



HariSakit..



HariSakit..



Lama Rwt ..........hari HariRaw at 3 HariSaki t..



Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta  Gangren*  Bronkopneumonia / TB Paru*  Komplikasi  KAD  HONK Assesmen Klinis:     



Pemeriksaan dr di IGD / Poli Konsultasi via telpon  Sp PD  ............................. Visit DPJP (SpPD) Visit Co :  Sp. Bedah*  Sp. Neurologi* Visit GP Pemeriksaan Penunjang:  Darah Lengkap  GDS per ..... jam*  GD2PP per hari  Ureum / Kreatinin  Urine Lengkap  LDL  Trigliserid  .............................



Tindakan :  Pemasangan IVFD  Penyuntikan  GV per ....... hari*  ............................



Diabetes Melitus +/+/ -



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/-



+/+/-



+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



102



Kel as ...... .....



Tarif/hr



Biaya (Rp)



(Rp):..........



................



Obat – obatan :  NaCl 0,9 % kolf  RL kolf 500cc (...)  Insulin  Metformin*  Glimepiride*  Glibenklamide*  ....................................



+/+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/-



+/+/+/+/+/+/-



+/-



+/-



+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



+/+/+/+/-



 GDS stabil +/+/ Luka kering* +/ .................................... Pendidikan / Rencana Pemulangan :



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



+/+/+/-



Alkes :  IV set 20  Needle insulin (....)  Kassa*  Betadine*  Plester*  .................................... Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi :  Tirah baring  Duduk  Berdiri  Berjalan Hasil (Outcome) :



  



Diet di rumah Kontrol pasca rawat Pencegahan



+/+/+/-



Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)



Diagnosis Akhir



DPJP







Utama



DPJP Operasi







Penyerta







Komplikasi



Kode ICD 10



Jenis Tindakan



DPJP Anestesi Verifikator Keuangan



103



Kode ICD 9-CM