7 0 719 KB
BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang Untuk mempertahankan dan meningkatkan layanan yang berkualitas dengan tarif yang terjangkau,rumah sakit perlu menata kembali pengelolaannya dengan melakukan efisiensi,terhadap kendali mutu dan kendali biaya.Keduanya memerlukan kejelasan mengenai standar pelayanan. Standar pelayanan menjadi dasar rumah sakit dalam perhitungan tarif. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No.1438 bahwa Standar Pelayanan Kedokteran terdiri dari Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar Operasional (SPO) dibuat di tingkat rumah sakit oleh Direktur rumah sakit. Standar Prosedur Operasional untuk profesi medis di rumah sakit disebut Panduan Praktik Klinik (PPK) disusun berdasarkan Evidence Based Medicine ( EMB). Sedangkan Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan kedokteran (PNPK/PPK) dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.
B. Pengertian Clinical Pathway Clinical pathway adalah alur yang menunjukan secara detail tahap-tahap penting dari pelayanan kesehatan terhadap pasien termasuk hasil yang diharapkan. Secara sederhana dapat dikatakan bahwa clinical pathway adalah sebuah alur yang menggambarkan proses mulai saat penerimaan pasien hingga pemulangan pasien. Clinical pathway dibuat mengacu kepada standar prosedur operasional (SPO) yang sudah ditetapkan oleh rumah sakit dalam bentuk panduan praktik klinis (PPK) dan memastikan bahwa pelayanan tersebut tidak terlupakan serta dilaksanakan tepat waktu. Clinical pathway banyak nama lain seperti Critical Care pathway, Integrated Care Pathway, Coordinated care pathway, caremaps atau Anticipated Pathway. Secara konvensional, Clinical Pathway ditulis dalam bentuk formulir matrix dengan aspek pelayanan di satu sisi dan waktu pelayanan di sisi yang lain. Sedangkan Varian adalah penyimpangan atau pengalihan dari Clinical Pathway yang mungkin mengubah Outcome yang diharapkan. Varian bisa positif atau negative, varian positif apabila pasien pulang hidup dan sehat lebih cepat.Varian negative apabila Lenght Of Stay(LOS) melebihi target.
1
C. Tujuan : Tujuan pembuatan Clinical Pathway ini adalah untuk: 1. Menjamin agar tidak satupun dari aspek pelayanan yang penting akan terlupakan dan dilaksanakan tepat waktu. 2. Memfasilitasi pengenalan terhadap Clinical Guideline yang sistematis dan audit yang dinamis serta sistematis. 3. Meningkatkan komunikasi multi disiplin dalam perencanaan dan implementasi asuhan serta antara klinis dan pasien 4. Memenuhi standar mutu klinis dengan mengurangi variasi yang tidak di inginkan dalam pelayanan klinis sekaligus dalam efiensi sumber daya 5. Menunjukan pada pihak ketiga (Asuransi) tentang best-practice Selain itu juga bertujuan untuk : 1. Memilih pola praktik terbaik dari berbagai macam variasi pola praktik 2. Menetapkan standar yang diharapkan mengenai lama perawatan dan penggunaan prosedur klinik yang seharusnya. 3. Menilai hubungan antara berbagai tahap dan kondisi yang berbeda dalam suatu proses dan menyusun strategi untuk mengkoordinasi agar dapat menghasilkan pelayanan yang lebih cepat dengan tahap yang lebih sedikit. 4. Memberikan informasi kepada seluruh staf yang terlibat mengenai tujuan umum yang harus tercapai dari sebuah pelayanan dan apa peran mereka dalam proses tersebut. 5. Menyediakan kerangka kerja untuk mengumpulkan dan menganalisa data proses pelayanan sehingga penyedia layanan dapat mengetahui seberapa sering dan mengapa seorang pasien tidak mendapatkan pelayanan sesuai dengan standar. 6. Mengurangi beban dokumentasi klinik 7. Meningkatkan kepuasan pasien melalui peningkatan edukasi kepada pasien ( misalnya dengan menyediakan informasi yang lebih tepat tentang rencana pelayanan)
D. Proses Penyusunan 1. Melakukan identifikasi unsur/key person yang terlibat dalam proses pelayanan
2. Membuat Tim Penyusun Clinical Pathway 3. Fokus group diskusi 4. Menyusun Standar/program klinis oleh masing-masing SMF 5. Menetapkan system pengukuran proses dan out come 6. Membuat desain Clinical Pathway
E. Petunjuk Pengisian 1. Mengisi Clinical Pathway dilakukan oleh dokter, bidan dan perawat terlatih
2. Memastikan sticker identitas terpasang pada tempat yang sudah sesuai 3. Memastikan sticker clinical pathway dengan diagnose yang sesuai terpasang pada sudut kanan atas pada rekam medis 4. Catat tanggal di atas setiap kolom dan waktu ditulis sesuai dengan pelaksanaan tindakan 5. Setiap waktu perawat atau bidan harus melengkapi semua kolom ( kolom implementasi ) dengan cara: 2
Beri tanda Ceklist (√) untuk setiap tindakan yang dilaksanakan (sesuai dengan frekuensi)
Beri tanda Silang (x) untuk setiap tindakan yang tidak bisa dilaksanakan pada pasien atau Beri tanda “VAR” untuk setiap tindakan atau kondisi pasien yang merupakan varian dari clinical pathway , ditulis dilembar pencatatan varian Berikan penjelasan pada kolom keterangan,apabila tindakan tidak dilaksanakan atau terjadi varian 6. Setiap petugas yang mengisi harus mencantumkan nama lengkap dan paraf pada kolom yang diminta 7. Alur clinical pathway terdapat di Poliklinik, IGD, OK dan ruang rawat sesuai lokasi pelayanan yang diberikan 8. Penulisan sticker Clinical Pathway mohon menggunakan spidol arline 70 berwarna hitam
BAB II CLINICAL PATHWAY 3
RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG-BEKASI
Clinical pathway RS Karya Medika Bantar Gebang Bekasi yang sudah ada saat ini terdiri dari 4 (empat) Clinical pathway yang berasal dari 4 (empat) SMF. Clinical pathway masing - masing SMF untuk setiap diagnosa disertai perkiraan hari rawatnya dapat dilihat sebagai berikut : 1.
Clinical Pathway SMF Anak
2. Clinical Pathway SMF Obsteteri Ginaecology 3. Clinical Pathway SMF Bedah 4. Clinical Pathway SMF Penyakit Dalam
4
CLINICAL PATHWAY SMF ANAK KONTRIBUTOR Dr. Felix ,SpA Dr. Endang Melati , SpA
CLINICAL PATHWAY RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI BRONKOPNEUMONI Nama Pasien: .........................................................................
Umur: ...............
Berat Badan: ...............kg
5
Tinggi Badan ................cm
Nomor RM ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta GE Febris Convulsi Komplikasi Gagal napas Assesmen Klinis: Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan Pemeriksaan dokter Sp Anak Pemeriksaan Penunjang: Darah Lengkap Rontgen thorax Tindakan : Pasang IVFD Pasang O2 Inhalasi Obat – obatan : Antipiretik: Pct Mukolitik o Ventolin nebu o Bromhexin o Ambroxol o Salbutamol Antibiotik Cefotaxim Ceftriaxon Amoksilin Kloramfenikol Alkes : IV set Selang O2 Spuit 5 cc 2 Spuit 1 cc 1 Masker Inhalasi Nutrisi : ……………..Kkal/hari Protein…..Mg Mobilisasi : Tirah baring Duduk Berdiri Berjalan Hasil (Outcome) : Suhu Kesadaran
Kode ICD 10 : ...............................
Rencana Rawat : .......... hari
Tgl / Jam Masuk:
Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Keluar: ................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat 1 2 3 4 5 6 7 HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. Bronkopneumoni +/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/+/+/+/-
6
Biaya (Rp) ................
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
Perawatan di rumah
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)
Diagnosis Akhir
DPJP
Utama Penyerta
Verifikator Keuangan
Komplikasi
Kode ICD 10
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
TABEL PENCATATAN VARIAN
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi BRONKO PNEUMONI PERKIRAAN LAMA RAWAT : 5 HARI
7
CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI KEJANG DEMAM Nama Pasien: .........................................................................
Umur: ...............
Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat
Aktivitas Pelayanan
Berat Badan: ...............kg
Kode ICD io : ...............................
Tinggi Badan ................cm
Nomor RM ..........................................
Rencana Rawat : .......... hari
Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Keluar: ................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat 1 2 3 4 5 6 7 HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta Bronkopneumoni ISK Komplikasi Meningitis Epilepsi Assesmen Klinis: Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan Pemeriksaan dokter Sp Sp Anak Sp Neurologi Pemeriksaan Penunjang: Darah Rutin GDS Elektrolit Lumbal Punksi EEG Tindakan : Pasang IVFD Pasang O2 Obat – obatan : Antipiretik: Pct Antikonvulsif o Diazepam o Fenobarbital o Fenitoin o Asam valproat o Diazepam Rect Antibiotik Cefotaxim Ceftriaxon Kloramfenikol
Tgl / Jam Masuk:
Kejang Demam +/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
8
Biaya (Rp) ................
KEJANG DEMAM Nama Pasien: .........................................................................
Umur: ...............
Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat
Aktivitas Pelayanan
Berat Badan: ...............kg
Kode ICD io : ...............................
Tinggi Badan ................cm
Nomor RM ..........................................
Rencana Rawat : .......... hari
Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Keluar: ................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat 1 2 3 4 5 6 7 HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi : Tirah baring +/ Duduk +/ Berdiri +/ Berjalan +/Hasil (Outcome) : Suhu +/+/ Kesadaran Pendidikan / Rencana Pemulangan : +/ Perawatan di rumah Varians :
Tgl / Jam Masuk:
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
Biaya (Rp) ................
Jumlah Biaya Perawat (PPJP)
DPJP
Verifikator Keuangan
Diagnosis Akhir
Utama
Penyerta
Komplikasi
Kode ICD 10
9
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
TABEL PENCATATAN VARIAN
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi
KEJANG DEMAM PERKIRAAN LAMA RAWAT : 4 HARI
10
CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI ASFIKSIA NEONATORUM Nama Pasien: .........................................................................
Umur: ...............
Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat
Aktivitas Pelayanan
Berat Badan: ...............kg
Kode ICD io : ...............................
Tinggi Badan ................cm
Nomor RM ..........................................
Rencana Rawat : .......... hari
Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Keluar: ................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat 1 2 3 4 5 6 7 HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Diagnosis : Penyakit Utama Komplikasi Gagal napas Assesmen Klinis: Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan Pemeriksaan dokter Sp Sp Anak Pemeriksaan Penunjang: Darah Lengkap Rontgen thorax ACD GDS, Elektrolit Kreatinin Tindakan : Pasang IVFD Pasang O2 Pasang CPAP Obat – obatan : Antibiotik Cefotaxim Ceftriaxon Dexametason Aminofilin inj. Meylon inj. Aminofusin paed Alkes : IV set Spuit 10 cc 1 Spuit 1 cc 6 Spuit 5 cc 6 Selang Oksigen CPAP set Needle 26 6 Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi : Hasil (Outcome) : Pernafasan
Tgl / Jam Masuk:
Asfiksia Neonatorum +/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
11
Biaya (Rp) ................
Kesadaran +/Pendidikan / Rencana Pemulangan :
Perawatan di rumah
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)
Diagnosis Akhir
DPJP
Verifikator Keuangan
Utama
Penyerta
Komplikasi
Kode ICD 10
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
TABEL PENCATATAN VARIAN
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi ASFIKSIA NEONATORUM PERKIRAAN LAMA RAWAT : 4 HARI
12
CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BAYI BBLR Nama Pasien: .........................................................................
Umur: ...............
Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat
Aktivitas Pelayanan
Berat Badan: ...............kg
Tinggi Badan ................cm
Kode ICD io : ...............................
Nomor RM ..........................................
Rencana Rawat : .......... hari
Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Keluar: ................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat 1 2 3 4 5 6 7 HariSakit..
Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta Aspirasi Pneumoni RDS
Tgl / Jam Masuk:
HariSakit..
HariSakit..
HariSakit..
HariSakit..
HariSakit..
Bayi Berat Badan Lahir Rendah +/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
Komplikasi Gagal napas Sepsis Hipoglikemi
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
Assesmen Klinis: Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
Pemeriksaan dokter Sp Sp Anak Pemeriksaan Penunjang: Darah Lengkap Rontgen thorax GDS AGD
Tindakan : Pasang IVFD Pasang Oksigen Pasang CPAP Inkubator
+/+/+/+/+/+/+/+/-
13
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
HariSakit..
Biaya (Rp) ................
Obat – obatan : Antibiotik Cefotaxim Ceftriaxon Amikasin Gentamisin Meropenem Dexametason Aminofilin inj. Dextrose 40% Meylon inj. Aminofusin paed
+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-
Alkes : IV set Microburet Spuit 10 cc 1 Spuit 3 cc 6 Needle 26 6 Selang Oksigen CPAP set
+/+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan : Perawatan di rumah +/+/ Pemberian diet di Jumlah Biaya
+/+/-
+/+/-
+/+/-
Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi : Hasil (Outcome) : Pernafasan Kesadaran
Perawat (PPJP)
DPJP
Verifikator Keuangan
Diagnosis Akhir
Utama
Penyerta
Komplikasi
Kode ICD 10
14
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
TABEL PENCATATAN VARIAN
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi BAYI BBLR PERKIRAAN LAMA RAWAT : 6 HARI
15
CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI DEMAM DENGUE Nama Pasien: .........................................................................
Umur: ...............
Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta Febris Convulsi
Komplikasi DHF Syok Ensefalitis Assesmen Klinis: Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan Pemeriksaan dokter Sp Anak Pemeriksaan Penunjang: Darah Rutin Elektrolit Tindakan : Pasang IVFD Pasang Oksigen Obat – obatan : Antipiretik: Pct Antiemetik o Domperidon o Ondansetron Antibiotik Cefotaxim Ceftriaxon Transfusi Cairan koloid Alkes : IV set Spuit 5 cc 2 Spuit 1 cc 1 Selang Oksigen
Berat Badan: ...............kg
Kode ICD io : ...............................
Tinggi Badan ................cm
Nomor RM ..........................................
Rencana Rawat : .......... hari
Tgl / Jam Masuk:
Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Keluar: ................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat 1 2 3 4 5 6 7 HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. Demam Dengue +/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
16
Biaya (Rp) ................
DEMAM DENGUE Nama Pasien: .........................................................................
Umur: ...............
Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat
Aktivitas Pelayanan
Kode ICD io : ...............................
Tinggi Badan ................cm
Nomor RM ..........................................
Rencana Rawat : .......... hari
Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Keluar: ................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat 1 2 3 4 5 6 7 HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi : Tirah baring +/ Duduk +/ Berdiri +/ Berjalan +/Hasil (Outcome) : Suhu +/+/ Kesadaran Pendidikan / Rencana Pemulangan :
Berat Badan: ...............kg
Perawatan di rumah Diet di rumah
+/+/-
Tgl / Jam Masuk:
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
Biaya (Rp) ................
Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP) DPJP Verifikator Keuangan
Diagnosis Akhir
Utama
Penyerta
Komplikasi
Kode ICD 10
17
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
TABEL PENCATATAN VARIAN
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi
DEMAM DENGUE PERKIRAAN LAMA RAWAT : 5 HARI
CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI DIARE Nama Pasien: .........................................................................
Umur: ...............
Berat Badan: ...............kg
18
Tinggi Badan ................cm
Nomor RM ..........................................
Diagnosis Awal : ..............................................
Aktivitas Pelayanan
R. Rawat
Tgl / Jam Masuk:
...................
......................
HariRawat 1 HariSakit..
Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta Bronkopneumoni Komplikasi Dehidrasi berat Ensefalitis Asidosis Metabolik Assesmen Klinis: Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan Pemeriksaan dokter Sp Sp Anak Sp Neurologi Pemeriksaan Penunjang: Darah Lengkap Elektrolit Fases Lengkap AGD GDS Kreatinin Tindakan : Pemasangan IVFD Pemasangan O2 Alkes : IV set Kassa Gulung Spuit 5 cc 2 Selang O2 Spuit 1 cc 1 Obat – obatan : Oralit Paracetamol Zinc Anti emetic Antibiotik (cefotaxim / ceftriaxon)
Kode ICD io : ...............................
HariRawat 2 HariSakit..
Tgl / Jam Keluar: ...................
HariRawat 3 HariSakit..
Rencana Rawat : .......... hari
Lama Rwt
Kelas
Tarif/hr
..........hari
...........
(Rp):..........
HariRawat 4 HariSakit..
HariRawat 5 HariSakit..
HariRawat 6 HariSakit..
Biaya (Rp) ................
HariRawat 7 HariSakit..
Diare Akut +/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/+/+/+/+/+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
DIARE Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : ..............................................
Umur: ...............
Berat Badan: ...............kg
Kode ICD io : ...............................
19
Tinggi Badan ................cm
Nomor RM ..........................................
Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat
Aktivitas Pelayanan
Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Keluar: ................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat 1 2 3 4 5 6 7 HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi : Tirah baring +/ Duduk +/ Berdiri +/ Berjalan +/Hasil (Outcome) : Kesadaran +/ Demam +/ Tanpa dehidrasi Pendidikan / Rencana Pemulangan :
Diet & banyak minum Makan spt biasa (usia) Bila diare : Oralit Kontrol poliklinik
+/+/+/+/-
Tgl / Jam Masuk:
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
Biaya (Rp) ................
Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)
Diagnosis Akhir
DPJP
Verifikator Keuangan
Utama
Penyerta
Komplikasi
Kode ICD 10
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
TABEL PENCATATAN VARIAN
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
20
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi DIARE PERKIRAAN LAMA RAWAT : 4 HARI
21
CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI HIPER BILIRUBINEMIA NEONATAL Nama Pasien: .........................................................................
Umur: ...............
Diagnosis Awal : ..............................................
Kode ICD 10 : ...............................
R. Rawat ................... Aktivitas Pelayanan
Tgl / Jam Masuk:
Berat Badan: ...............kg
Tinggi Badan ................cm
Rencana Rawat : .......... hari
Lama Rwt
Tgl / Jam Keluar: ...................
HariRawat 1
...................... HariRawat HariRawat 2 3
..........hari HariRawat HariRawat 4 5
HariSakit..
HariSakit..
HariSakit..
HariSakit..
Kelas
Tarif/hr
...........
(Rp):..........
HariSakit..
Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta Sepsis Komplikasi Hipoglikemi Assesmen Klinis:
Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan Pemeriksaan dokter Sp Anak Pemeriksaan Penunjang: Darah Lengkap Bllirubin total / D / I Tindakan : Pasang IVFD Pasang Oksigen Terapi Blue Light Obat – obatan : Antibiotik Cefotaxim Ceftriaxon Amikasin Gentamicin Paracetamol drop Alkes : IV set Spuit 10 cc 1 Spuit 5 cc 6 Spuit 1 cc 6 Selang Oksigen Needle 26..........6 Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg
Hiperbilirubinemia Neonatal +/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/-
22
Nomor RM ..........................................
HariRawat 6
HariRawat 7
HariSakit..
HariSakit..
Biaya (Rp) ................
Mobilisasi :
+/Hasil (Outcome) : Suhu +/+/ Kesadaran Pendidikan / Rencana Pemulangan : +/ Perawatan di rumah Varians :
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/Jumlah Biaya
Perawat (PPJP)
Kode ICD
Diagnosis Akhir
DPJP
Utama Penyerta
Verifikator Keuangan
Komplikasi
Kode ICD 9-CM
Jenis Tindakan
10
TABEL PENCATATAN VARIAN
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL PERKIRAAN LAMA RAWAT : 5 HARI
23
CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI MORBILI Nama Pasien: .........................................................................
Umur: ...............
Diagnosis Awal : ..............................................
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta Bronkopneumonia Febris Convulsi Komplikasi Meningitis Diare Assesmen Klinis: Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan Pemeriksaan dokter Sp Anak Sp neurologi Pemeriksaan Penunjang: Darah Rutin Rontgen thorax Elektrolit Tindakan : Pasang IVFD Pasang Oksigen Obat – obatan : Antipiretik: Pct Ekspektoran Bromhexin Ambroxol Antibiotik Ceftriaxon Cefotaxim Zinc / Oralit Salicyl talk Cetirizine Vitamin A
Tinggi Badan ................cm
Kode ICD io : ...............................
R. Rawat
Tgl / Jam Masuk:
...................
......................
HariRawat 1 HariSakit..
Berat Badan: ...............kg
HariRawat 2 HariSakit..
Tgl / Jam Keluar: ...................
HariRawat 3 HariSakit..
HariRawat 4 HariSakit..
Rencana Rawat : .......... hari
Lama Rwt
Kelas
Tarif/hr
..........hari
...........
(Rp):..........
HariRawat 5 HariSakit..
Morbili +/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/-
24
Nomor RM ..........................................
HariRawat 6 HariSakit..
HariRawat 7 HariSakit..
Biaya (Rp) ................
Alkes : +/ IV set +/ Spuit 5 cc 2 +/ Spuit 1 cc 1 +/ Selang Oksigen Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi : Tirah baring +/ Duduk +/ Berdiri +/ Berjalan +/Hasil (Outcome) Suhu +/+/ Kesadaran Pendidikan / Rencana Pemulangan :
Perawatan di rumah Diet di rumah
+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)
Diagnosis Akhir
DPJP
Utama Penyerta
Verifikator Keuangan
Komplikasi
Kode ICD 10
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
TABEL PENCATATAN VARIAN
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
Implementasi
Evaluasi
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari
25
Paraf
outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi MORBILI PERKIRAAN LAMA RAWAT : 5 HARI
CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI TUBERCULOSIS PARU Nama Pasien: .........................................................................
Umur: ...............
Diagnosis Awal : ..............................................
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta Febris Convulsi Komplikasi Gagal Napas Assesmen Klinis: Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan Pemeriksaan dokter Sp Anak Pemeriksaan Penunjang: Darah Lengkap Rontgen thorax Tindakan : Pasang IVFD Pasang O2 Inhalasi
Tinggi Badan ................cm
Kode ICD io : ...............................
R. Rawat
Tgl / Jam Masuk:
...................
......................
HariRawat 1 HariSakit..
Berat Badan: ...............kg
HariRawat 2 HariSakit..
Tgl / Jam Keluar: ...................
HariRawat 3 HariSakit..
HariRawat 4 HariSakit..
Rencana Rawat : .......... hari
Lama Rwt
Kelas
Tarif/hr
..........hari
...........
(Rp):..........
HariRawat 5 HariSakit..
Tuberculosis Paru +/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
26
Nomor RM ..........................................
HariRawat 6 HariSakit..
HariRawat 7 HariSakit..
Biaya (Rp) ................
Obat – obatan : Antipiretik: Pct Mukolitik o Ventolin nebu o Bromhexin o Ambroxol o Salbutamol Antibiotik Cefotaxim Ceftriaxon Gentamicin OAT Rifampisin Pirazinamid INH Ethambutol Dexametason CTM Metilprednisolon Alkes : IV set Spuit 5 cc 2 Spuit 1 cc 1 Selang Oksigen
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
Hasil (Outcome) : Suhu +/ Kesadaran +/Pendidikan / Rencana Pemulangan :
+/+/-
+/+/-
+/+/-
Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi : Tirah baring Duduk Berdiri Berjalan
Perawatan di rumah
+/-
+/-
+/-
+/-
Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)
DPJP
Verifikator Keuangan
Diagnosis Akhir
Utama
Penyerta
Komplikasi
Kode ICD 10
27
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
TABEL PENCATATAN VARIAN
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi
28
TUBERCULOSIS PARU PERKIRAAN LAMA RAWAT : 4 HARI
CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI DEMAM TIFOID Nama Pasien: .........................................................................
Umur: ...............
Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta GE Febris Convulsi Komplikasi Meningitis Perforasi usus Assesmen Klinis: Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan Pemeriksaan dokter Sp Anak Sp neurologi Pemeriksaan Penunjang: Darah Rutin Widal Tindakan : Pasang IVFD
Berat Badan: ...............kg
Kode ICD io : ...............................
Tinggi Badan ................cm
Nomor RM ..........................................
Rencana Rawat : .......... hari
Tgl / Jam Masuk:
Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Keluar: ................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat 1 2 3 4 5 6 7 HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. Demam Tifoid +/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/-
29
Biaya (Rp) ................
Obat – obatan : Antipiretik: Pct Antiemetik o Domperidon o Ondansetron Antibiotik Ceftriaxon Cefixim Eritromisin Alkes : IV set Spuit 5 cc 2 Spuit 1 cc 1 Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi : Tirah baring Duduk Berdiri Berjalan
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
DEMAM TIFOID Nama Pasien: .........................................................................
Umur: ...............
Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat
Aktivitas Pelayanan
Kode ICD io : ...............................
Tinggi Badan ................cm
Nomor RM ..........................................
Rencana Rawat : .......... hari
Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Keluar: ................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat 1 2 3 4 5 6 7 HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Hasil (Outcome) : Suhu +/+/ Kesadaran Pendidikan / Rencana Pemulangan :
Berat Badan: ...............kg
Perawatan di rumah Diet di rumah
+/+/-
Tgl / Jam Masuk:
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
Biaya (Rp) ................
Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP) DPJP Verifikator Keuangan
Diagnosis Akhir
Utama
Penyerta
Komplikasi
Kode ICD 10
TABEL PENCATATAN VARIAN
30
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi DEMAM TIFOID PERKIRAAN LAMA RAWAT : 5 HARI
CLINICAL PATHWAY
SMF BEDAH
KONTRIBUTOR
No
Nama Dokter
1.
Dr. Ruth Feronica ,SpB
2
Dr. Dariatno, Sp.B
3
Dr. Ahmad Noviandi Syarif Sp.B 31
CLINICAL PATHWAYS RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI APENDICITIS AKUT Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat Aktivitas Pelayanan
................... HariRawat 1 HariSakit..
Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta Appendicitis Perforasi Periappendicular Infiltrat Hipertensi DM Komplikasi Peritonitis Assesmen Klinis: Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan Pemeriksaan dokter Sp di IGD / Poli / Ruangan
Umur: ...............
Berat Badan: ...............kg
Kode ICD io : ...............................
Tgl / Jam Masuk: ...................... HariRawat 2 HariSakit..
Tinggi Badan ................cm
Rencana Rawat : .......... hari
Tgl / Jam Lama Rwt Keluar: ................... ..........hari HariRawat 3 HariSakit.. Apendicitis Akut
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/-
+/-
+/-
+ +
32
Nomor RM ..........................................
Kelas
Tarif/hr
Biaya (Rp)
...........
(Rp):..........
................
Konsultasi via telepon SpB SpAn Visit DPJP (SpB) Visit Co. DPJP SpAn Visit GP Pemeriksaan Penunjang: Darah Lengkap BT, CT Gol. Darah Ro. Thorax PA EKG (umur >35 thn) GDS (umur > 35 thn) Tindakan : IVFD Appendectomy Ganti Verband Alkes : IV set RL 500 cc Spuit 5 cc Water for inj Kassa Steril Betadine NaCl 100 cc Plester Obat Obatan : Ceftriaxone Ranitidin Ketorolac
+ + +
+
+
+ +
+/+/-
+/-
+ + + + + + + + +/+ + + + +/+/+/+/2 x 1 gr 2 x 1 amp 3 x 1 amp
3 x 1 amp
Cefixime
Pembiusan Umum Injeksi : ........................ ........................ ........................ Pembiusan Regional / Lokal : ........................ ........................ Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi : Tirah baring Duduk Berdiri Berjalan Hasil (Outcome) : Kesadaran Pendarahan Syok Pendidikan / Rencana Pemulangan :
3 2 x 200 mg
+ + + + +
+ + +
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
33
Diet & banyak minum Kontrol post rawat Perawatan luka
+/+/-
+/+/-
+/+/-
Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)
Diagnosis Akhir
Utama
Penyerta
Komplikasi
Kode ICD 10
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
DPJP DPJP Operasi DPJP Anestesi Verifikator Keuangan
TABEL PENCATATAN VARIAN
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
34
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi APENDICITIS AKUT PERKIRAAN LAMA RAWAT : 3 HARI
CLINICAL PATHWAY RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI APENDICITIS AKUT (ANAK) Nama Pasien: .........................................................................
Umur: ...............
Diagnosis Awal : ..............................................
Aktivitas Pelayanan
Kode ICD io : ...............................
R. Rawat
Tgl / Jam Masuk:
...................
......................
Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta ................................. Komplikasi Peritonitis .......................... Assesmen Klinis: Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan Pemeriksaan dokter Sp di IGD / Poli / Ruangan Konsultasi via telepon SpB SpA SpAn Visit DPJP (SpB)
HariRawat 1 HariSakit..
Berat Badan: ...............kg
HariRawat 2 HariSakit..
Tgl / Jam Keluar: ...................
Tinggi Badan ................cm
Rencana Rawat : .......... hari
Lama Rwt
Kelas
Tarif/hr
..........hari
...........
(Rp):..........
HariRawat 3 HariSakit.. Apendicitis Akut (Anak)
+/+/+/-
+/-
+/-
+
+
+ + + + + +
35
Nomor RM .......................................... Biaya (Rp) ................
Visit Co. DPJP SpAn SpA Visit GP Pemeriksaan Penunjang: Darah Lengkap BT, CT, Gol. Darah Ro. Thorax PA USG / appendicogra Tindakan : IVFD Appendectomy Ganti Verband Alkes : IV set RL 500 cc Spuit 5 cc Water for inj Kassa Steril Betadine NaCl 100 cc Plester
+
+ +/-
+
+ +/-
+ + + + + + + + + + + + + + + +
APENDICITIS AKUT (ANAK) Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat Aktivitas Pelayanan
Pembiusan Umum Injeksi : ........................ ........................ ........................ Pembiusan Regional / Lokal : ........................ ........................ Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi : Tirah baring Duduk Berdiri Berjalan
Berat Badan: ...............kg
Kode ICD io : ...............................
Tgl / Jam Masuk:
................... HariRawat 1 HariSakit..
Obat Obatan : Ceftriaxone Ranitidin Metamizole Ibuprofen Cefixime
Umur: ...............
+ +/+/-
Tinggi Badan ................cm
Rencana Rawat : .......... hari
Tgl / Jam Lama Rwt Keluar: ...................... ................... ..........hari HariRawat HariRawat 2 3 HariSakit.. HariSakit.. + +/+/+/-
+ + + +
+ + +
36
Nomor RM ..........................................
Kelas
Tarif/hr
Biaya (Rp)
...........
(Rp):..........
................
Hasil (Outcome) : Kesadaran Pendarahan Syok Pendidikan / Rencana Pemulangan :
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
Diet & banyak minum Kontrol post rawat Perawatan luka
Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)
Diagnosis Akhir
DPJP DPJP Operasi
Utama
Penyerta
Komplikasi
Kode ICD 10
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
DPJP Anestesi Verifikator Keuangan
TABEL PENCATATAN VARIAN Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi 37
APENDICITIS AKUT (ANAK) PERKIRAAN LAMA RAWAT : 3 HARI
CLINICAL PATHWAYS RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI HEMOROID Nama Pasien: .........................................................................
Umur: ...............
Diagnosis Awal : ..............................................
Kode ICD io : ...............................
R. Rawat
Tgl / Jam Masuk:
...................
......................
Aktivitas Pelayanan
Berat Badan: ...............kg
Tgl / Jam Keluar: ...................
Tinggi Badan ................cm
Rencana Rawat : .......... hari
Lama Rwt
Kelas
Tarif/hr
..........hari
...........
(Rp):..........
HariRawat 1
HariRawat 2
HariRawat 3
HariSakit..
HariSakit..
HariSakit..
Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta Hipertensi DM ................................. Komplikasi Pendarahan Infeksi .......................... Assesmen Klinis:
Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan Pemeriksaan dokter Sp di IGD / Poli / Ruangan Konsultasi via telepon SpB SpAn
Hemoroid +/+/+/+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+ + + +
38
Nomor RM .......................................... Biaya (Rp) ................
Visit DPJP (SpB)
+
+
Visit Co. DPJP SpAn Visit GP
+
+
+
+
Pemeriksaan Penunjang: Darah Lengkap BT, CT, Gol. Darah Ro. Thorax PA EKG (umur >35 thn) GDS (umur > 35 thn) Tindakan : IVFD Hemoroiddectomy Ganti Verband Alkes : IV set RL 500 cc Spuit 5 cc Water for inj Kassa Steril Betadine NaCl 100 cc Plester Obat Obatan : Ceftriaxone Ranitidin Metamizole Ketorolac Cefixime Pembiusan Umum Injeksi : ........................ ........................ ........................ Pembiusan Regional / Lokal : ........................ ........................
+
+
+ + + + + + + + + + + + + + + + 2 x 1 gr 2 x 1 amp 3 x 1 amp
2 x 1 gr 3 x 1 amp 3 x 1 tab 2 x 200
+ + + + +
Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi : + Tirah baring Duduk Berdiri Berjalan Hasil (Outcome) : Kesadaran +/+/ Pendarahan +/ Syok Pendidikan / Rencana Pemulangan :
+ +
+/+/+/-
+/+/+/-
39
Diet & banyak minum Kontrol post rawat Perawatan luka
+/+/-
+/+/-
+/+/-
Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)
Diagnosis Akhir
DPJP DPJP Operasi
Utama
Penyerta
Komplikasi
Kode ICD 10
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
DPJP Anestesi Verifikator Keuangan
TABEL PENCATATAN VARIAN
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
40
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi
HEMOROID PERKIRAAN LAMA RAWAT : 3 HARI
CLINICAL PATHWAYS RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI LIPOMA (LA)
Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat Aktivitas Pelayanan
Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta Hipertensi DM ................................. Komplikasi ..........................
Umur: ...............
Berat Badan: ...............kg
Kode ICD io : ...............................
Tgl / Jam Masuk:
............... ...................... .... Hari Rawat 1 Hari Sakit..
Tgl / Jam Keluar: ...................
+/+/-
+/-
Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan
+
Pemeriksaan dokter Sp di IGD / Poli / Ruangan
+
41
Nomor RM ..........................................
Rencana Rawat : .......... hari
Lama Rwt
Kelas
Tarif/hr
Biaya (Rp)
..........hari
...........
(Rp):..........
................
Lipoma
Assesmen Klinis:
Tinggi Badan ................cm
Konsultasi via telepon SpB
+
Visit DPJP (SpB)
+
Visit GP
+
Tindakan : Excisi
+
Alkes : Kassa Steril Betadine NaCl 100 cc Plester
+ + + +
Obat Obatan : As Mefenamat Cefixime
3 x 500 mg 2 x 200 mg
Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi : Duduk Berdiri Berjalan
+ + +
Hasil (Outcome) :
Kesadaran Pendarahan Syok
+/+/+/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
Diet & banyak minum Kontrol post rawat Perawatan luka
+/+/-
+/+/-
+/+/-
Varians : Jumlah Biaya Perawat
Diagnosis Akhir
........................ DPJP ........................ DPJP
Utama
Penyerta
Komplikasi
Kode ICD 10
42
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
........................ Verifikator ........................ ........................
TABEL PENCATATAN VARIAN
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi
43
LIPOMA (LA) PERKIRAAN LAMA RAWAT : 1 HARI
CLINICAL PATHWAYS RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI LIPOMA (GA) Nama Pasien: .........................................................................
Umur: ...............
Diagnosis Awal : ..............................................
Tinggi Badan ................cm
Kode ICD io : ...............................
R. Rawat
Tgl / Jam Masuk:
...................
......................
Aktivitas Pelayanan
Berat Badan: ...............kg
Tgl / Jam Keluar: ...................
HariRawat 1
HariRawat 2
HariSakit..
Hari Sakit ..
Penyakit Penyerta Hipertensi DM ................................. Komplikasi .......................... Assesmen Klinis:
Kelas
Tarif/hr
..........hari
...........
(Rp):..........
Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan Pemeriksaan dokter Sp di IGD / Poli / Ruangan Konsultasi via telepon SpB SpAn Visit DPJP (SpB) Visit Co. DPJP SpAn Visit GP
Lipoma +/+/-
+/-
+ + + +
+
+
+
+ +
+
44
Rencana Rawat : .......... hari
Lama Rwt
Diagnosis : Penyakit Utama
Nomor RM .......................................... Biaya (Rp) ................
Pemeriksaan Penunjang : + Darah Lengkap + BT, CT, Gol. Darah + GDS (umur > 35 + thn) Ro. Thorax PA (umur >35 thn) Tindakan : + IVFD + Excisi Ganti Verband Alkes : + IV set + RL 500 cc + Spuit 5 cc + Water for inj Kassa Steril Betadine NaCl 100 cc Plester Nama Pasien: .........................................................................
+ + + + Umur: ...............
Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat Aktivitas Pelayanan
Pembiusan Umum Injeksi : ........................ ........................ ........................ Pembiusan Regional / Lokal : ........................ ........................ Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi : Tirah baring Duduk Berdiri Berjalan Hasil (Outcome) : Kesadaran Pendarahan Syok Pendidikan / Rencana Pemulangan :
Tgl / Jam Masuk: ...................... HariRawat 2 HariSakit..
Tgl / Jam Keluar: ...................
2 x 1 gr 2 x 1 amp 3 x 1 amp 3 x 500 mg 2 x 200 mg + + + + +
+ + +
+/+/+/-
Tinggi Badan ................cm
Kode ICD io : ...............................
................... HariRawat 1 HariSakit..
Obat Obatan : Ceftriaxone Ranitidin Ketorolac As Mefenamat Cefixime
Berat Badan: ...............kg
+/+/+/-
45
Nomor RM ..........................................
Rencana Rawat : .......... hari
Lama Rwt
Kelas
Tarif/hr
Biaya (Rp)
..........hari
...........
(Rp):..........
................
Diet & banyak minum Kontrol post rawat Perawatan luka
+/+/-
+/+/-
+/+/-
Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)
Diagnosis Akhir
DPJP DPJP Operasi
Utama
Penyerta
Komplikasi
Kode ICD 10
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
DPJP Anestesi Verifikator Keuangan
TABEL PENCATATAN VARIAN
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi
46
LIPOMA (GA) PERKIRAAN LAMA RAWAT : 2 HARI
CLINICAL PATHWAYS RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI HERNIA Nama Pasien: .........................................................................
Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM ............... ...............kg ................cm .......................................... Kode ICD Diagnosis Awal : .............................................. Rencana Rawat : .......... hari io : ............................... Tgl / Jam Biaya R. Rawat Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Masuk: (Rp) Keluar: ................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ...................... ................ Aktivitas Pelayanan HariRawat HariRawat HariRawat 1 2 3 HariSakit..
HariSakit..
HariSakit..
Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta Hipertensi DM ................................. Komplikasi .......................... Assesmen Klinis:
Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan Pemeriksaan dokter Sp di IGD / Poli / Ruangan Konsultasi via telepon SpB SpAn Visit DPJP (SpB)
Visit Co. DPJP SpAn
Hernia +/+/+/+/-
+/-
+/-
+
+
+
+
+
+/+/+/+/-
47
Visit GP
+/-
+/-
Pemeriksaan Penunjang: Darah Lengkap BT, CT, Gol. Darah Ro. Thorax PA + EKG (umur >35 + thn) + GDS (umur > 35 + thn) + Tindakan : +/ IVFD +/ Herniotomy Ganti Verband Alkes : +/ IV set +/ RL 500 cc +/ Spuit 5 cc +/ Water for inj Kassa Steril Betadine NaCl 100 cc Plester Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat Aktivitas Pelayanan
Pembiusan Umum Injeksi : ........................ ........................ ........................ Pembiusan Regional / Lokal : ........................ ........................ Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi : Tirah baring Duduk Berdiri Berjalan Hasil (Outcome) :
+/-
+/+/+/+/Umur: ...............
Berat Badan: ...............kg
Kode ICD io : ...............................
Tgl / Jam Masuk:
................... HariRawat 1 HariSakit..
Obat Obatan : Ceftriaxone Ranitidin Metamizole Ketorolac Cefixime
+/-
2 x 1 gr 2 x 1 amp 3 x 1 amp
2 x 1 gr 3 x 1 amp
+ + + + +
+ + +
+/-
+/-
48
Nomor RM ..........................................
Rencana Rawat : .......... hari
Tgl / Jam Lama Rwt Keluar: ...................... ................... ..........hari HariRawat HariRawat 2 3 HariSakit.. HariSakit..
3 x 1 tab 2 x 200 mg
+/-
Tinggi Badan ................cm Kelas
Tarif/hr
Biaya (Rp)
...........
(Rp):..........
................
Kesadaran Pendarahan Syok Pendidikan / Rencana Pemulangan :
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
Diet & banyak minum Kontrol post rawat Perawatan luka
Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)
Diagnosis Akhir
DPJP
Utama
DPJP Anestesi
Penyerta
Verifikator Keuangan
Komplikasi
Kode ICD 10
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
TABEL PENCATATAN VARIAN
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi 49
HERNIA PERKIRAAN LAMA RAWAT : 3 HARI
CLINICAL PATHWAYS RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI FRAKTUR JARI KAKI Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat ................... Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Sakit..
Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM ............... ...............kg ................cm .......................................... Kode ICD Rencana Rawat : .......... hari io : ............................... Tgl / Jam Lama Tgl / Jam Kelas Tarif/hr Biaya (Rp) Masuk: Rwt Keluar: ................... ........... (Rp):.......... ................ ...................... ..........hari Hari Rawat Hari Rawat 2 3 Hari Sakit..
Hari Sakit..
Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta Dislokasi Sendi Hipertensi DM ................................. Komplikasi Infeksi ................................ Assesmen Klinis:
Pemeriksaan dr di IGD / Poli / Ruangan Pemeriksaan dokter Sp di IGD / Poli / Ruangan Konsultasi via telepon SpOT SpAn
Hernia +/+/+/+/+/-
+/-
+/-
+ + + +
50
Visit DPJP (SpOT)
+
+
Visit Co. DPJP SpAn Visit GP
+
+
+
+
Pemeriksaan Penunjang: Darah Lengkap BT, CT, Gol. Darah Ro. Thorax PA Ro Pedis EKG (umur >35 thn) GDS (umur > 35 thn) Tindakan : IVFD ORIF Ganti Verband Alkes : IV set RL 500 cc Spuit 5 cc Water for inj K Wire Kassa Steril Betadine NaCl 100 cc Plester Obat Obatan : Ceftriaxone Ranitidin Ketorolac
+
+ + + + + + +/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/2 x 1 gr 2 x 1 amp 3 x 1 amp
2 x 1 gr 3 x 1 amp
Cefixime
Pembiusan Umum Injeksi : ........................ + ........................ + ........................ + Pembiusan Regional / Lokal : + ........................ + ........................ Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi : + Tirah baring Duduk Berdiri Berjalan Hasil (Outcome) : Kesadaran +/+/ Pendarahan +/ Syok Pendidikan / Rencana Pemulangan :
3 x 1 tab 2 x 200 mg
+ +
+/+/+/-
+/+/+/-
51
Diet & banyak minum Kontrol post rawat Perawatan luka
+/+/-
+/+/-
+/+/-
Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)
Diagnosis Akhir
DPJP DPJP Operasi
Utama
Penyerta
Komplikasi
Kode ICD 10
Jenis Tindakan
Kode ICD 9CM
DPJP Anestesi Verifikator Keuangan
TABEL PENCATATAN VARIAN
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan 52
Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi FRAKTUR JARI KAKI PERKIRAAN LAMA RAWAT : 3 HARI
CLINICAL PATHWAY KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
KONTRIBUTOR
No
Nama Dokter
1
Dr. Fitri Rahardja, SpOG
2
Dr. Dean Wahjudi Satyaputra, SpOG
3
Dr. MGS Fahmi Usman, SpOG
53
CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI KEHAMILAN EKTOPIK Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat Aktivitas Pelayanan
Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta Anemia Komplikasi ....................... Assesmen Klinis: Pemeriksaan SpOG Pemeriksaan USG Konsultasi SpAn Pemeriksaan Penunjang: Darah Rutin BT, CT, Gol. Darah GDS EKG (>35 thn)
................... HariRawat 1 HariSakit..
Umur: ...............
Berat Badan: ...............kg
Tinggi Badan ................cm
Kode ICD io : ............................... Tgl / Jam Masuk: ...................... HariRawat 2 HariSakit..
Tgl / Jam Keluar: ................... HariRawat 3 HariSakit..
Rencana Rawat : .......... hari
Lama Rwt
Kelas
Tarif/hr
Biaya (Rp)
..........hari HariRawat 4 HariSakit..
........... HariRawat 5 HariSakit..
(Rp):..........
................
Kehamilan Ektopik +/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/+/-
+/-
54
Nomor RM ..........................................
Tindakan : +/ Pasang infus +/ Bloodset +/ Venflon +/ Vekace RL +/ Operasi Obat – obatan : Antibiotik Injeksi : +/ Ceftriaxon 2g +/ Cefotaxim 2 g Antibiotik oral : o Amoksisilin 500 o Cefixim 100 Analgetik : +/o Ketoprofen supp o Na diclofenac o Asam mefenamat o Penambah Darah / vitamin +/ Transfusi PRC/WB 150150-400 cc Pembiusan ............ ............................... ............................... Nutrisi : ................kkal / hari +/Protein ...............mg Mobilisasi : +/Hasil (Outcome) : ............................... +/+/ ............................... +/ ............................... Pendidikan / Rencana Pemulangan : .............................. +/+/ .............................. +/ .............................. Varians :
+/+/+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/Jumlah Biaya
Perawat (PPJP)
Diagnosis Akhir
DPJP
Utama
DPJP Operasi
Penyerta
Komplikasi
Kode ICD 10
DPJP Anestesi Verifikator Keuangan
TABEL PENCATATAN VARIAN
55
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi KEHAMILAN EKTOPIK PERKIRAAN LAMA RAWAT : 5 HARI
CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI MIOMIA UTERI Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : ..............................................
Aktivitas Pelayanan
Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM ............... ...............kg ................cm .......................................... Kode ICD Rencana Rawat : .......... hari io : ............................... Tgl / Jam Lama Biaya R. Rawat Tgl / Jam Kelas Tarif/hr Masuk: Rwt (Rp) Keluar: ................... ................... ........... (Rp):.......... ...................... ..........hari ................ HariRawa HariRawa HariRawa HariRawat t t t 4 1 2 3 HariSakit. HariSakit. HariSakit. HariSakit.. . . .
Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta Hipertensi DM Anemia Komplikasi ....................... Assesmen Klinis:
Mioma Uteri +/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
56
Pemeriksaan SpOG +/Pemeriksaan USG Konsultasi Sp JP +/Sp An +/Pemeriksaan Penunjang: +/ Darah Rutin +/ BT, CT, Gol. +/Darah +/ SGOT/SGPT +/ Ur/Cr +/ GDS EKG (>35 thn) Tindakan : +/ Pasang infus +/ Bloodset +/ Venflon +/ Vekace RL +/ Operasi Obat – obatan : Antibiotik Injeksi : +/ Ceftriaxon 2g +/ Cefotaxim 2 g Antibiotik oral : o Amoksisilin 500 o Cefixim 100 Analgetik : +/o Ketoprofen supp o Na diclofenac o Asam mefenamat o Penambah Darah / vitamin +/ Transfusi PRC/WB 150-150-400 cc Pembiusan ............ ............................... ............................... Nutrisi : ................kkal / hari +/Protein ...............mg Mobilisasi : +/Hasil (Outcome) : ............................... +/+/ ............................... +/ ............................... Pendidikan / Rencana Pemulangan : .............................. +/+/ .............................. +/ .............................. Varians :
+/-
+/-
+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/-
+/+/-
Jumlah Biaya Perawat (PPJP)
Diagnosis Akhir
Kode ICD 10
57
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
DPJP
Utama
DPJP Operasi
Penyerta
Komplikasi
DPJP Anestesi Verifikator Keuangan
TABEL PENCATATAN VARIAN
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi 58
MIOMA UTERI PERKIRAAN LAMA RAWAT : 4 HARI
CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI KISTA OVARIUM Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat
Aktivitas Pelayanan
Umur: ...............
Berat Badan: ...............kg
Kode ICD io : ...............................
Tinggi Badan ................cm
Rencana Rawat : .......... hari
Tgl / Jam Lama Rwt Keluar: ................... ...................... ................... ..........hari HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat 1 2 3 4 HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta Hipertensi DM Anemia Komplikasi ....................... Assesmen Klinis: Pemeriksaan SpOG Pemeriksaan USG Konsultasi Sp JP Sp An Pemeriksaan Penunjang: Darah Rutin BT, CT, Gol. Darah SGOT/SGPT Ur/Cr GDS EKG (>35 thn)
Tgl / Jam Masuk:
Kista Ovarium +/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/+/+/+/+/-
+/-
59
Nomor RM ..........................................
Kelas
Tarif/hr
Biaya (Rp)
...........
(Rp):..........
................
Tindakan : +/ Pasang infus +/ Bloodset +/ Venflon +/ Vekace RL Operasi Obat – obatan : Antibiotik Injeksi : +/ Ceftriaxon 2g +/ Cefotaxim 2 g Antibiotik oral : o Amoksisilin 500 o Cefixim 100 Analgetik : +/o Ketoprofen supp o Na diclofenac o Asam mefenamat o Penambah Darah / vitamin Transfusi PRC/WB 150150-400 cc Pembiusan ............ ............................... ............................... Nutrisi : ................kkal / hari +/Protein ...............mg Mobilisasi : +/Hasil (Outcome) : ............................... +/+/ ............................... +/ ............................... Pendidikan / Rencana Pemulangan : .............................. +/+/ .............................. +/ .............................. Varians :
+/+/+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/Jumlah Biaya
Perawat (PPJP)
Diagnosis Akhir
DPJP
Utama
DPJP Operasi
Penyerta
Komplikasi
Kode ICD 10
DPJP Anestesi Verifikator Keuangan
60
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
TABEL PENCATATAN VARIAN
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi KISTA OVARIUM PERKIRAAN LAMA RAWAT : 4 HARI
61
CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI PRE AKLAMSIA BERAT / EKLAMPSIA Nama Pasien: .........................................................................
Umur: ...............
Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat Aktivitas Pelayanan
Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta Oedem Serebri Gangguan visual Komplikasi HELLP syndrom Oedem paru Assesmen Klinis: Pemeriksaan SpOG Pemeriksaan USG Konsultasi Sp JP Sp An Pemeriksaan Penunjang: Darah Rutin BT, CT, Gol. Darah SGOT / SGPT Ur / Cr Urinalisa EKG (>35 thn) CTG
................... HariRawat 1 HariSakit..
Berat Badan: ...............kg
Tinggi Badan ................cm
Kode ICD io : ............................... Tgl / Jam Masuk:
Tgl / Jam Keluar: ...................
...................... HariRawat HariRawat 2 3 HariSakit.. HariSakit..
Rencana Rawat : .......... hari
Lama Rwt
Kelas
Tarif/hr
Biaya (Rp)
..........hari
...........
(Rp):..........
................
HariRawat 4 HariSakit..
HariRawat 5 HariSakit..
Pre Eklampsia Berat / Eklamsia +/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/+/+/+/+/+/+/-
+/-
62
Nomor RM ..........................................
Tindakan : Pasang infus Bloodset Venflon Vekace RL Kateter Operasi SC Partus normal Partus Vakum
+/+/+/+/+/+/+/+/+/-
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM ......................................................................... ............... ...............kg ................cm .......................................... Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp) Keluar: ................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................ Aktivitas Pelayanan HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat 1 2 3 4 5 HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. Obat – obatan : +/ MgSO4 40% +/ Diazepam +/+/+/+/+/ Nifedipine 10 mg + / Dexametason Antibiotik Injeksi : +/+/ Ceftriaxon 2g + / +/ Cefotaxim 2 g Antibiotik oral : +/+/+/o Amoksisilin 500 + / + / +/o Cefixim 100 Analgetik : o Ketoprofen supp +/+/+/o Na diclofenac +/+/+/o Asam mefenamat Pembiusan ............ ............................... ............................... Nutrisi : ................kkal / hari +/+/+/+/+/Protein ...............mg Mobilisasi +/+/+/+/+/Hasil (Outcome) : ............................... +/+/+/+/+/+/+/+/+/+/ ............................... +/+/+/+/+/ ............................... Pendidikan / Rencana Pemulangan :
63
.............................. .............................. ..............................
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)
Diagnosis Akhir
DPJP
Utama
DPJP Operasi
Penyerta
Komplikasi
Kode ICD 10
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
DPJP Anestesi Verifikator Keuangan
TABEL PENCATATAN VARIAN
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan 64
Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi PRE AKLAMSIA BERAT / EKLAMPSIA PERKIRAAN LAMA RAWAT : 5 HARI
CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI HIPEREMESIS GRAVIDARUM Nama Pasien: .........................................................................
Umur: ...............
Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat Aktivitas Pelayanan
Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta Dehidrasi Komplikasi ....................... Assesmen Klinis: Pemeriksaan SpOG Pemeriksaan USG Pemeriksaan Penunjang: Darah Rutin GDS EKG (>35 thn) Rrinalisa Elektrolit Tindakan : Pasang infus Bloodset Venflon Vekace RL
................... HariRawat 1 HariSakit..
Berat Badan: ...............kg
Kode ICD io : ............................... Tgl / Jam Masuk:
Tgl / Jam Keluar: ...................
...................... HariRawat HariRawat 2 3 HariSakit.. HariSakit..
Tinggi Badan ................cm
Rencana Rawat : .......... hari
Lama Rwt
Kelas
Tarif/hr
Biaya (Rp)
..........hari
...........
(Rp):..........
................
Hiperemesis Gravidarum +/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/+/+/+/+/-
+/-
+/+/+/+/-
65
Nomor RM ..........................................
Obat – obatan : Antibiotik Injeksi : Ceftriaxon 2g Cefotaxim 2 g Antibiotik oral : o Amoksisilin 500 o Cefixim 100 o Penambah Darah / vitamin Mediamer Injeksi Ondansetron 4mg Injeksi ranitidine 2 x 1 amp Strocain Infus : RL / D5% / 8 jam Ondansetron 2 x 4 mg tablet (pulang)
+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
HIPEREMESIS GRAVIDARUM Nama Pasien: .........................................................................
Umur: ...............
Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat ................... HariRawat 1 HariSakit..
Aktivitas Pelayanan
Nutrisi : ................kkal / hari +/Protein ...............mg Mobilisasi : +/Hasil (Outcome) : ............................... +/+/ ............................... +/ ............................... Pendidikan / Rencana Pemulangan : .............................. +/+/ .............................. +/ .............................. Varians :
Berat Badan: ...............kg
Tinggi Badan ................cm
Kode ICD io : ............................... Tgl / Jam Masuk:
Tgl / Jam Keluar: ...................... ................... HariRawat HariRawat 2 3 HariSakit.. HariSakit.. +/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
Nomor RM ..........................................
Rencana Rawat : .......... hari
Lama Rwt
Kelas
Tarif/hr
Biaya (Rp)
..........hari
...........
(Rp):..........
................
Jumlah Biaya Perawat (PPJP)
Diagnosis Akhir
DPJP
Utama
DPJP Operasi
Penyerta
Kode ICD 10
66
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
DPJP Anestesi
Verifikator Keuangan
Komplikasi
TABEL PENCATATAN VARIAN
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi HIPEREMESIS GRAVIDARUM 67
PERKIRAAN LAMA RAWAT : 3 HARI
CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI KONTRAKSI PADA KEHAMILAN Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM ......................................................................... ............... ...............kg ................cm .......................................... Diagnosis Kode ICD Rencana Rawat : .......... hari Awal : .............................................. io : ............................... R. Rawat Tgl / Jam Lama Tgl / Jam Kelas Tarif/hr Biaya (Rp) Masuk: Rwt Keluar: ................. ................... ........... (Rp):.......... ................ .. ...................... ..........hari Aktivitas Pelayanan HariRawa HariRawa HariRawa HariRawat t t t 1 2 3 4 HariSakit. HariSakit. HariSakit. HariSakit.. . . . Diagnosis : Penyakit Utama Kontraksi Pada Kehamilan Penyakit Penyerta +/+/+/+/ Anemia Komplikasi .......................
+/-
+/-
+/-
+/-
Assesmen Klinis: Pemeriksaan SpOG Pemeriksaan USG
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
Konsultasi Sp An Pemeriksaan Penunjang: Darah Rutin BT, CT, Gol. Darah GDS EKG (>35 thn)
+/+/+/+/-
+/-
68
Tindakan : Pasang infus Bloodset Venflon Vekace RL Operasi SC Konservatif Partus
+/+/+/+/+/+/+/+/-
Obat – obatan : Antibiotik Injeksi : Ceftriaxon 2g Cefotaxim 2 g Antibiotik oral : o Amoksisilin 500 o Cefixim 100 Analgetik : o Ketoprofen supp o Na diclofenac o Asam mefenamat o Penambah Darah / vitamin Transfusi PRC/WB 150-150-400 cc Pembiusan ............ ............................... ............................... Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg
+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
Mobilisasi : Hasil (Outcome) : ............................... ............................... ...............................
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
.............................. .............................. ..............................
+/+/+/-
+/+/+/-
Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)
Diagnosis Akhir
DPJP
Utama
DPJP Operasi
Penyerta
DPJP Anestesi
Komplikasi
Kode ICD 10
69
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
Verifikator Keuangan
TABEL PENCATATAN VARIAN
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi KONTRAKSI PADA KEHAMILAN PERKIRAAN LAMA RAWAT : 4 HARI
70
CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI KETUBAN PECAH DINI Nama Pasien: .........................................................................
Umur: ...............
Berat Badan: ...............k g
Tinggi Badan ................cm
Nomor RM ..........................................
Kode ICD Rencana Rawat : .......... hari io : ............................... Tgl / Jam Tgl / Jam Masuk: Lama Rwt Kelas Tarif/hr Keluar : ...................... ..........hari ........... (Rp):.......... ........... ........ Hari HariRawat Raw HariRawat 2 at 4 3 Hari HariSakit.. Sakit HariSakit.. ..
Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat ................... Aktivitas Pelayanan HariRawat 1 HariSakit.. Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta Hinfeksi intra uterine Komplikasi ....................... Assesmen Klinis: Pemeriksaan SpOG Pemeriksaan USG Konsultasi Sp An Pemeriksaan Penunjang: Darah Rutin BT, CT, Gol. Darah GDS EKG (>35 thn) Tindakan : Pasang infus Bloodset Venflon Vekace RL
Ketuban Pecah Dini +/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/+/+/-
+/-
+/+/+/+/-
71
Biaya (Rp) ................
+/-
Operasi SC Rindikasi Persalinan —> Patus Obat – obatan : Antibiotik Injeksi : Ceftriaxon 2g Cefotaxim 2 g Antibiotik oral : o Amoksisilin 500 o Cefixim 100 Analgetik : o Ketoprofen supp o Na diclofenac o Asam mefenamat o Penambah Darah / vitamin Misoprostol Oksitosin
+/-
+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/-
+/-
Pembiusan ............ ............................... ............................... Nutrisi : ................kkal / hari +/Protein ...............mg Mobilisasi : +/Hasil (Outcome) : ............................... +/+/ ............................... +/ ............................... Pendidikan / Rencana Pemulangan : .............................. +/+/ .............................. +/ .............................. Varians :
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/Jumlah Biaya
Perawat (PPJP)
Diagnosis Akhir
DPJP
Utama
DPJP Operasi
Penyerta
Komplikasi
Kode ICD 10
DPJP Anestesi Verifikator Keuangan
72
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
TABEL PENCATATAN VARIAN
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi KETUBAN PECAH DINI PERKIRAAN LAMA RAWAT : 4 HARI
73
CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI KURETASE Nama Pasien: ........................................................................ . Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat ................... Aktivitas Pelayanan
HariRawat 1 HariSakit..
Umur: ...............
Berat Badan: ...............kg
Kode ICD io : ............................... Tgl / Jam Tgl / Jam Masuk: Keluar: .................. ...................... . HariRawa HariRawa t t 2 3 HariSakit. HariSakit. . .
Tinggi Badan ................cm
Rencana Rawat : .......... hari Lama Rwt ..........hari
Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta Anemia Komplikasi ....................... Assesmen Klinis: Pemeriksaan SpOG Pemeriksaan USG Konsultasi Sp An Pemeriksaan Penunjang: Darah Rutin BT, CT, Gol. Darah GDS EKG (>35 thn) Tindakan : Pasang infus Bloodset Venflon Vekace RL Kuretase
Kuretase +/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/+/+/+/+/-
Nomor RM ..........................................
+/-
+/+/+/+/+/-
74
Kelas
Tarif/hr
...........
(Rp):..........
Biaya (Rp) ................
Obat – obatan : Antibiotik Injeksi : Ceftriaxon 2g Cefotaxim 2 g Antibiotik oral : o Amoksisilin 500 o Cefixim 100 Analgetik : o Ketoprofen supp o Na diclofenac o Asam mefenamat o Penambah Darah / vitamin Transfusi PRC/WB 250 CC bila CC (bila Hb < 9 9/4l) Metilegometrin tab Pembiusan ............ ............................... ............................... Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi : Hasil (Outcome) : ............................... ............................... ...............................
+/+/+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/-
+/-
+/+/-
Hari Sakit..
Hari Sakit..
Hari Sakit..
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
.............................. .............................. ..............................
+/+/+/-
Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)
Diagnosis Akhir
DPJP
Utama
DPJP Operasi
Penyerta
Komplikasi
Kode ICD 10
DPJP Anestesi Verifikator Keuangan
75
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
TABEL PENCATATAN VARIAN
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi KURETASE PERKIRAAN LAMA RAWAT : 3 HARI
76
CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI PLASENTA PREVIA Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat ................... Aktivitas Pelayanan
HariRawat 1 HariSakit..
Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta Anemia Komplikasi ....................... Assesmen Klinis: Pemeriksaan SpOG Pemeriksaan USG Konsultasi SpAn Pemeriksaan Penunjang: Darah Rutin BT, CT, Gol. Darah GDS EKG (>35 thn) Tindakan : Pasang infus Bloodset Venflon Vekace RL Operasi Konservatif Obat – obatan : Antibiotik Injeksi : Ceftriaxon 2g Cefotaxim 2 g Antibiotik oral : o Amoksisilin 500 o Cefixim 100 Analgetik : o Ketoprofen supp o Na diclofenac o Asam mefenamat o Penambah Darah / vitamin
Umur: ...............
Berat Badan: ...............kg
Kode ICD io : ............................... Tgl / Jam Masuk:
Tgl / Jam Keluar: ...................
...................... HariRawa HariRawa t t 2 3 HariSakit. HariSakit. . .
Tinggi Badan ................cm
Rencana Rawat : .......... hari
Lama Rwt
Kelas
Tarif/hr
..........hari
...........
(Rp):..........
HariRawa t 4 HariSakit. .
HariRawa t 5 HariSakit. .
Plasenta Previa +/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/+/+/-
+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
PLASENTA PREVIA 77
Nomor RM .......................................... Biaya (Rp) ................
Nama Pasien: .........................................................................
Umur: ...............
Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat
Aktivitas Pelayanan
Berat Badan: ...............kg
Kode ICD io : ...............................
Tinggi Badan ................cm
Rencana Rawat : .......... hari
Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Keluar: ................... ...................... ................... ..........hari ........... HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat 1 2 3 4 5 HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. +/-
Transfusi PRC/WB 250 CC bila CC (bila Hb < 9 9/4l) Pembiusan ............ Tokolisis : Nifedipine 10 mg Dexametason injeksi Pembiusan ............ .............................. .............................. Nutrisi : ................kkal / hari +/Protein ...............mg Mobilisasi : +/Hasil (Outcome) : ............................... +/+/ ............................... +/ ............................... Pendidikan / Rencana Pemulangan : .............................. +/+/ .............................. +/ .............................. Varians :
Nomor RM ..........................................
Tgl / Jam Masuk:
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
Tarif/hr
Biaya (Rp)
(Rp):..........
................
Jumlah Biaya Perawat (PPJP)
Diagnosis Akhir
DPJP
Utama
DPJP Operasi
Penyerta
Komplikasi
Kode ICD 10
DPJP Anestesi Verifikator Keuangan
TABEL PENCATATAN VARIAN 78
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi PLASENTA PREVIA PERKIRAAN LAMA RAWAT : 5 HARI
CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI SEKSIO SEAREA (SC) Nama Pasien: .........................................................................
Umur: ...............
Berat Badan: ...............kg
79
Tinggi Badan ................cm
Nomor RM ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat
Aktivitas Pelayanan
Kode ICD io : ...............................
Tgl / Jam Masuk:
................... ...................... HariRawa HariRawa HariRawa t t t 1 2 3 HariSakit. HariSakit. HariSakit. . . .
Tgl / Jam Keluar: ...................
Rencana Rawat : .......... hari
Lama Rwt
Kelas
Tarif/hr
Biaya (Rp)
..........hari
...........
(Rp):..........
................
HariRawat 4 HariSakit..
Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta Anemia Komplikasi ....................... Assesmen Klinis:
Pemeriksaan SpOG Pemeriksaan USG Konsultasi Sp An Pemeriksaan Penunjang: Darah Rutin BT, CT, Gol. Darah GDS EKG (>35 thn) Tindakan : Pasang infus Bloodset Venflon Vekace RL Operasi Obat – obatan : Antibiotik Injeksi : Ceftriaxon 2g Cefotaxim 2 g Antibiotik oral : o Amoksisilin 500 o Cefixim 100 Analgetik : o Ketoprofen supp o Na diclofenac o Asam mefenamat o Penambah Darah / vitamin Transfusi PRC/WB 150-150-400 cc Pembiusan ............ ............................... ............................... Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg
Seksio Sesarea +/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/+/+/+/+/-
+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
80
Mobilisasi : +/Hasil (Outcome) : ............................... +/+/ ............................... +/ ............................... Pendidikan / Rencana Pemulangan : .............................. +/+/ .............................. +/ .............................. Varians :
+/-
+/-
+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/Jumlah Biaya
Perawat (PPJP)
Diagnosis Akhir
DPJP
Utama
DPJP Operasi
Penyerta
Komplikasi
Kode ICD 10
Kode ICD 9-CM
Jenis Tindakan
DPJP Anestesi Verifikator Keuangan
TABEL PENCATATAN VARIAN
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi 81
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi SEKSIO SEAREA (SC) PERKIRAAN LAMA RAWAT : 4 HARI
82
CLINICAL PATHWAY PENYAKIT DALAM
KONTRIBUTOR
No 3
Nama Dokter Dr. Nelson Pandeleke, SpPD
CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI DBD Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : ..............................................
Umur: ...............
Berat Badan: ...............kg
Kode ICD io : ...............................
83
Tinggi Badan ................cm
Nomor RM ..........................................
Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat Aktivitas Pelayanan
................... HariRawat 1 HariSakit..
Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta .................................. .................................. Komplikasi DSS Infeksi sekunder (contoh ISK & Bronkopneumonia) Assesmen Klinis: Pemeriksaan dokter di IGD / Poli Konsultasi via telpon Sp PD .................................. Visit DPJP (SpPD) Visit GP ................................... Visit GP Pemeriksaan Penunjang: Seri DHF SGOT / SGPT Elektrolit ........................... Tindakan : Pemasangan IVFD Pemasangan O2 ........................... Obat – obatan : Antibiotik Injeksi : Ceftriaxon 2g Cefotaxim 2 g Antibiotik oral : o Amoksisilin 500 o Cefixim 100 Analgetik : o Ketoprofen supp o Na diclofenac o Asam mefenamat o Penambah Darah / vitamin Transfusi PRC/WB 150150-400 cc Pembiusan ............ ............................... ...............................
Tgl / Jam Masuk:
Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Keluar: ...................... ................... ..........hari ........... HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat 2 3 4 5 HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. DBD
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
DBD
84
Tarif/hr
Biaya (Rp)
(Rp):..........
................
Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat
Obat – Obatan : RL kolf 500cc (4) Ondancetron 4mg inj* (2) Ranitidine inj* (2) Antacid syr (1) PCT tab (3) Antibiotik injeksi*/oral* (jika ada infeksi sekunder atau leukosit tinggi) Koloid* Dexametason / Vit K inj* Asam tranexamat 500mg Adona inj* Alkes : IV Set 20 Spuit 1 cc Spuit 3 cc Spuit 5 cc Selang O2 nasal* .................................... Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi : Tirah baring Duduk Berdiri Berjalan Hasil (Outcome) : Trombosit Meningkat Tanda Vital Pendarahan Pendidikan / Rencana Pemulangan :
Diet di rumah Kontrol pasca rawat pencegahan
Berat Badan: ...............kg
Kode ICD io : ............................... Tgl / Jam Masuk:
................... HariRawat 1 HariSakit..
Aktivitas Pelayanan
Umur: ...............
...................... HariRawat 2 HariSakit..
Tinggi Badan ................cm
Nomor RM ..........................................
Rencana Rawat : .......... hari
Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Keluar: ................... ..........hari ........... HariRawat HariRawat HariRawat 3 4 5 HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+//-
+/+/+/-
Tarif/hr
Biaya (Rp)
(Rp):..........
................
Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)
Diagnosis Akhir
DPJP
Utama
DPJP Operasi
Penyerta
Kode ICD 10
85
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
DPJP Anestesi
Verifikator Keuangan
Komplikasi
TABEL PENCATATAN VARIAN
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi DBD PERKIRAAN LAMA RAWAT : 5 HARI
CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI DEMAM TIFOID Nama Pasien: .........................................................................
Umur: ...............
Berat Badan: ...............kg
86
Tinggi Badan ................cm
Nomor RM ..........................................
Diagnosis Awal : ..............................................
Aktivitas Pelayanan
Kode ICD io : ...............................
R. Rawat
Tgl / Jam Masuk:
...................
......................
HariRawat 1 HariSakit..
Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta ................................ ................................ Komplikasi Tifoid ensefalopati ............................... Assesmen Klinis: Pemeriksaan dr di IGD / Poliklinik Konsultasi via telpon Sp PD Co Sp neurologi* Visit DPJP (SpP Visit Co. Sp neurologi* ................................ Visit GP Pemeriksaan Penunjang: Darah Lengkap Serologi Widal SGOT / SGPT ......................... ......................... Tindakan : Pemasangan IVFD ......................... Alkes : IV set 20 Spuit 1 cc (1) Spuit 3 cc (4) Spuit 10 cc (2) ...................................
HariRawat 2 HariSakit..
Tgl / Jam Keluar: ...................
HariRawat 3 HariSakit..
HariRawat 4 HariSakit..
Rencana Rawat : .......... hari
Lama Rwt
Kelas
Tarif/hr
..........hari
...........
(Rp):..........
HariRawat 5 HariSakit..
Biaya (Rp) ................
HariRawat 6 HariSakit..
Demam Tifoid +/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
DEMAM TIFOID Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : ..............................................
Umur: ...............
Berat Badan: ...............kg
Kode ICD io : ...............................
87
Tinggi Badan ................cm
Nomor RM ..........................................
Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat
Tgl / Jam Masuk:
................... Aktivitas Pelayanan
HariRawat 1 HariSakit..
Obat – obatan : RL kolf 500cc (4) Antibiotik injeksi* : Antibiotik oral* Cefixime 2 x 200 mg atau Pct tab (3) Ranitidin inj (2) Ondansetron 4mg inj (2) Antasid syr (1) ..................................... Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi : Tirah baring Duduk Berdiri Berjalan Hasil (Outcome) : ........................................... ........................................... ........................................... Pendidikan / Rencana Pemulangan :
Diet di rumah Kontrol pasca rawat .........................................
...................... HariRawa t 2 HariSakit. .
Tgl / Jam Keluar: ...................
Lama Rwt
Kelas
Tarif/hr
Biaya (Rp)
..........hari
...........
(Rp):..........
................
HariRawat 3
HariRawat 4
HariRawat 5
HariRawat 6
HariSakit..
HariSakit..
HariSakit..
HariSakit..
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)
Diagnosis Akhir
DPJP
Utama
DPJP Operasi
Penyerta
Komplikasi
Kode ICD 10
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
DPJP Anestesi Verifikator Keuangan
TABEL PENCATATAN VARIAN
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
88
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi DEMAM TIFOID PERKIRAAN LAMA RAWAT : 6 HARI
CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI DIARE Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : ..............................................
Umur: Berat Badan: ............... ...............kg Kode ICD io : ...............................
89
Tinggi Badan ................cm
Nomor RM ..........................................
Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat ................... Aktivitas Pelayanan
HariRawat 1 HariSakit..
Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta ..................................... ..................................... Komplikasi Dehidrasi AKI Assesmen Klinis: Pemeriksaan dr di IGD / Poliklinik Konsultasi via telpon Sp PD ............................. Visit DPJP (SpPD) Visit GP Pemeriksaan Penunjang: Seri DHF Elektrolit Feses Lengkap Ureum / kreatiin Tindakan : Pasang infus ............................. ............................. Alkes : IV set Spuit 5 cc (4) Spuit 10 cc (2) .................................... .................................... .................................... Obat – obatan : RL kolf 500cc (4) Antibiotik oral : metronidazole / Amoksisilin / Tetrasiklin* PCT tab (3) k/p Ranitidine tab New Diatabs / Loperamide* Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg
Tgl / Jam Masuk:
Tgl / Jam Keluar: ...................
...................... HariRawa HariRawa t t 2 3 HariSakit. HariSakit. . .
Lama Rwt ..........hari
Diare +/+/ -
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/-
+/-
+/-
90
Kelas
Tarif/hr
Biaya (Rp)
...........
(Rp):..........
................
Mobilisasi : Tirah baring Duduk Berdiri Berjalan Hasil (Outcome) : BAB cair tidak ada .................................... .................................... Pendidikan / Rencana Pemulangan :
Diet di rumah Kontrol pasca rawat ....................................
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)
Diagnosis Akhir
DPJP
Utama
DPJP Operasi
Penyerta
Komplikasi
Kode ICD 10
Kode ICD 9-CM
Jenis Tindakan
DPJP Anestesi Verifikator Keuangan
TABEL PENCATATAN VARIAN
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
91
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi DIARE PERKIRAAN LAMA RAWAT : 3 HARI
CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI DISPEPSIA
92
Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : .............................................. R. Rawat ................... Aktivitas Pelayanan
HariRawat 1 HariSakit..
Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta ............................... ............................... Komplikasi ............................. ............................. Assesmen Klinis: Pemeriksaan dr di IGD / Poli Konsultasi via telpon Sp PD ............................. Visit DPJP (SpPD) Visit GP Pemeriksaan Penunjang: Seri DHF SGOT / SGPT Elektrolit ............................. Tindakan : Pemasangan IVFD ............................. ............................. Obat – obatan : RL kolf 500cc (4) Ondancetron 4mg inj* (2) Antacid syr (1) Omeprazole inj (2) .................................... Alkes : IV set Spuit 5 cc Spuit 10 cc .................................... ....................................
Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM ............... ...............kg ................cm .......................................... Kode ICD Rencana Rawat : .......... hari io : ............................... Tgl / Jam Lama Biaya Tgl / Jam Kelas Tarif/hr Masuk: Rwt (Rp) Keluar: ................... ........... (Rp):.......... ...................... ..........hari ................ HariRawa HariRawa t t 2 3 HariSakit. HariSakit. . . Dispepsia
+/+/ -
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/-
DISPEPSIA Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : ..............................................
Umur: ...............
Berat Badan: ...............kg
Kode ICD io : ...............................
93
Tinggi Badan ................cm
Nomor RM ..........................................
Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat ................... HariRawat 1 HariSakit..
Aktivitas Pelayanan
Nutrisi : ................kkal / hari +/Protein ...............mg Mobilisasi : Tirah baring +/ Duduk +/ Berdiri +/ Berjalan +/Hasil (Outcome) : Nyeri ulu hati tidak ada +/+/ Nafsu makan baik +/ .................................... Pendidikan / Rencana Pemulangan :
Diet di rumah Kontrol pasca rawat Pencegahan
+/+/+/-
Tgl / Jam Masuk:
Tgl / Jam Keluar: ...................... ................... HariRawat HariRawat 2 3 HariSakit.. HariSakit.. +/-
+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
Lama Rwt
Kelas
Tarif/hr
Biaya (Rp)
..........hari
...........
(Rp):..........
................
Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)
Diagnosis Akhir
DPJP
Utama
DPJP Operasi
Penyerta
Komplikasi
Kode ICD 10
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
DPJP Anestesi Verifikator Keuangan
TABEL PENCATATAN VARIAN
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
94
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi DISPEPSIA PERKIRAAN LAMA RAWAT : 3 HARI
CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI HEPATITIS VIRUS Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : ..............................................
Umur: Berat Badan: ............... ...............kg Kode ICD io : ...............................
95
Tinggi Badan ................cm
Nomor RM ..........................................
Rencana Rawat : .......... hari
Tgl / Jam Masuk:
R. Rawat ...................
Aktivitas Pelayanan
HariRawat 1 HariSakit..
Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta ................................ ................................ Komplikasi ............................... ............................... Assesmen Klinis: Pemeriksaan dr di Konsultasi via telpon Sp PD ....................... Visit DPJP (SpPD) Visit GP ................................ ................................ Visit GP Pemeriksaan Penunjang: Darah Lengkap SGOT / SGPT Elektrolit Urine lengkap Bilirubin Direk / indirek Marker virus ......................... .........................
Tgl / Jam Keluar: ...................
...................... HariRawat HariRawat 2 3 HariSakit.. HariSakit..
HariRawat 4 HariSakit..
Lama Rwt
Kelas
Tarif/hr
..........hari
...........
(Rp):..........
Biaya (Rp) ................
HariRawat 5 HariSakit..
Hepatitis Virus
Tindakan : Pemasangan IVFD ......................... ......................... Alkes : IV set 20 Spuit 5 cc (4) ................................... ...................................
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
HEPATITIS VIRUS Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : ..............................................
Umur: ...............
Berat Badan: ...............kg
Kode ICD io : ...............................
R. Rawat
Tgl / Jam Masuk:
...................
......................
Aktivitas Pelayanan
Tgl / Jam Keluar: ...................
96
Tinggi Badan ................cm
Nomor RM ..........................................
Rencana Rawat : .......... hari
Lama Rwt
Kelas
Tarif/hr
Biaya (Rp)
..........hari
...........
(Rp):..........
................
HariRawat 1 HariSakit.. Obat – obatan : RL kolf 500cc (3) Pct tab (4) Ranitidin inj (2) Ondansetron 4mg inj Antasid syr (1) Leshicol / HP Pro cap* ..................................... Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi : Tirah baring Duduk Berdiri Berjalan Hasil (Outcome) : ........................................... ........................................... ........................................... Pendidikan / Rencana Pemulangan :
Diet di rumah Kontrol pasca rawat .........................................
HariRawa t 2 HariSakit. .
HariRawat 3
HariRawat 4
HariRawat 5
HariSakit..
HariSakit..
HariSakit..
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)
Diagnosis Akhir
DPJP
Utama
DPJP Operasi
Penyerta
Komplikasi
Kode ICD 10
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
DPJP Anestesi Verifikator Keuangan
TABEL PENCATATAN VARIAN
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
97
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi HEPATITIS VIRUS PERKIRAAN LAMA RAWAT : 5 HARI
CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI INFEKSI SALURAN KEMIH Nama Pasien: ......................................................................... Diagnosis Awal : ..............................................
Umur: Berat Badan: ............... ...............kg Kode ICD io : ...............................
98
Tinggi Badan ................cm
Nomor RM ..........................................
Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat ................... Aktivitas Pelayanan
HariRawat 1 HariSakit..
Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta +/ ............................... +/ ............................... Komplikasi +/ Gagal Ginjal +/ ............................. Assesmen Klinis: Pemeriksaan dr di IGD / +/Poliklinik Konsultasi via telpon +/ Sp PD +/ ............................. +/ Visit DPJP (SpPD) +/ Visit GP Pemeriksaan Penunjang: Darah Rutin +/ Urine Lengkap +/ USG Abdomen +/ Ureum / Creatinin +/Tindakan : +/ Pemasangan IVFD +/ ............................. Obat – obatan : RL kolf 500cc (3) +/ PCT tab (3) k / p +/+/ Antibiotik injeksi* : Antibiotik oral +/Cefixime 2x200mg Alkes : IV set 20 +/ Spuit 3 cc (5) +/Nutrisi : ................kkal / hari +/Protein ...............mg Mobilisasi : Tirah baring +/ Duduk +/ Berdiri +/ Berjalan +/Hasil (Outcome) : BAK lancar +/+/ .................................... +/ .................................... Pendidikan / Rencana Pemulangan :
Tgl / Jam Masuk:
Tgl / Jam Keluar: ...................
...................... HariRawa HariRawa t t 2 3 HariSakit. HariSakit. . .
Lama Rwt ..........hari
Kelas
Tarif/hr
...........
(Rp):..........
Infeksi Saluran Kemih +/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/-
+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
99
Biaya (Rp) ................
Diet di rumah Kontrol pasca rawat Pencegahan
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)
Diagnosis Akhir
DPJP
Utama
DPJP Operasi
Penyerta
Komplikasi
Kode ICD 10
DPJP Anestesi Verifikator Keuangan
TABEL PENCATATAN VARIAN
100
Jenis Tindakan
Kode ICD 9-CM
Tanggal
Waktu
Varian yang terjadi
Mengapa terjadi
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi INFEKSI SALURAN KEMIH PERKIRAAN LAMA RAWAT : 3 HARI
CLINICAL PATHWAYS RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI DIABETES MELITUS Nama Pasien: ........................................................ .................
Umur: ...............
Tinggi Badan ................ cm
Berat Badan: ...............kg
101
Nomor RM .............................. ............
Diagnosis Awal : ............................................. .
Kode ICD io : ............................... Tgl / Jam Masuk:
R. Rawat .................. . Aktivitas Pelayanan
..................... .
Rencana Rawat : .......... hari
Tgl / Jam Keluar: ...................
HariRawat 1
HariRawat 2
HariSakit..
HariSakit..
Lama Rwt ..........hari HariRaw at 3 HariSaki t..
Diagnosis : Penyakit Utama Penyakit Penyerta Gangren* Bronkopneumonia / TB Paru* Komplikasi KAD HONK Assesmen Klinis:
Pemeriksaan dr di IGD / Poli Konsultasi via telpon Sp PD ............................. Visit DPJP (SpPD) Visit Co : Sp. Bedah* Sp. Neurologi* Visit GP Pemeriksaan Penunjang: Darah Lengkap GDS per ..... jam* GD2PP per hari Ureum / Kreatinin Urine Lengkap LDL Trigliserid .............................
Tindakan : Pemasangan IVFD Penyuntikan GV per ....... hari* ............................
Diabetes Melitus +/+/ -
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
102
Kel as ...... .....
Tarif/hr
Biaya (Rp)
(Rp):..........
................
Obat – obatan : NaCl 0,9 % kolf RL kolf 500cc (...) Insulin Metformin* Glimepiride* Glibenklamide* ....................................
+/+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
GDS stabil +/+/ Luka kering* +/ .................................... Pendidikan / Rencana Pemulangan :
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
Alkes : IV set 20 Needle insulin (....) Kassa* Betadine* Plester* .................................... Nutrisi : ................kkal / hari Protein ...............mg Mobilisasi : Tirah baring Duduk Berdiri Berjalan Hasil (Outcome) :
Diet di rumah Kontrol pasca rawat Pencegahan
+/+/+/-
Varians : Jumlah Biaya Perawat (PPJP)
Diagnosis Akhir
DPJP
Utama
DPJP Operasi
Penyerta
Komplikasi
Kode ICD 10
Jenis Tindakan
DPJP Anestesi Verifikator Keuangan
103
Kode ICD 9-CM