CLINICAL PATHWAY Hemoroid [PDF]

Citation preview

CLINICAL PATHWAY RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA HEMOROID 2019



NO.RM ………………………………….. Nama Pasien



BB



Kg



Jenis Kelamin



TB



Cm



Tanggal Lahir



Tgl. Masuk :



Jam :



Diagnosis Masuk RS



Tgl. Keluar :



Jam :



Penyakit Utama



Kode ICD :



Hari



Lama Rawat Penyakit Penyerta



Kode ICD :



Hari



Rencana Rawat Komplikasi



Kode ICD :



/



R.Rawat/Klas Tindakan



Kode ICD :



Ya / Tidak



Rujukan Dietary Counseling and Surveillance KEGIATAN



URAIAN KEGIATAN



Kode ICD : Z71.3 HARI PENYAKIT 1 2 3 4 5 6 7 HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7



ASESSMEN AWAL Dokter IGD Asessmem Awal Medis Dokter Spesialis Perawat Primer : Kondisi umum Tingkat kesadaran Tanda-tanda vital Riwayat alergi Asessmen Awal Skrining gizi Keperawatan Nyeri Status Fungsional : Bartel index Risiko jatuh Risiko dekubitus Kebutuhan edukasi dan budaya PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah lengkap Gula darah sewaktu Ureum/Kreatinin SGOT/SGPT PT/APTT



KEGIATAN



Pasien masuk via IGD Pasien masuk via rawat jalan



Dilanjutkan dengan asessmen biopsiko-sosial, spiritual, dan budaya



Asessmen Keperawatan



CT/BT Elektrolit ………………………………………. Sigmoidoskopi (proktosigmoidoskopi) Kolonoskopi Foto barium kolon Thorax AP EKG ASESSMEN LANJUTAN Dokter DPJP Dokter Non DPJP/Dokter Ruangan Perawat Penanggung Jawab



Asessmen Gizi



Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)



Asessmen Farmasi



Telaah resep Rekonsiliasi obat



Radiologi/Imaging Elektromedik



Asessmen Medis



Anestesi ………………………………………. DIAGNOSIS Diagnosis Medis Hemoroid Nyeri akut Nyeri kronik Diagnosis Keperawatan Ansietas Kerusakan integritas jaringan Prediksi suboptimal asupan energi berkaitan rencana tindakan Diagnosis Gizi bedah/operasi ditandai dengan asupan energi lebih rendah dari kebutuhan EDUKASI TERINTEGRASI Penjelasan diagnosis Tujuan dan tata cara tindakan medis Tindakan yang dilakukan Edukasi/Informasi Informed consent Medis Risiko komplikasi Prognosis Follow up pasca operasi Kemampuan melakukan ADL (Activities of Daily Livingi) secara mandiri Edukasi Keperawatan Manajemen nyeri Tanda-tanda infeksi Diet selama perawatan Diet pra dan pasca bedah. Makan cair, saring, lunak, biasa secara Edukasi dan Konseling bertahap setelah operasi Gizi Tinggi energi dan tinggi protein selama pemulihan Informasi obat Edukasi Farmasi Konseling obat Pengisian Formulir Lembar edukasi terintegrasi Konsultasi



Varian



Usia > 40 tahun Usia > 40 tahun Visite harian/follow up Atas indikasi/Emergency Dilakukan dalam 3 shift Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji data antropometri, biokimia, fisik/klinis, riwayat makan termasuk alergi makanan, serta riwayat personal. Asessmen dilakukan dalam waktu 48 jam Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai hasil telaah dan rekonsiliasi obat Varian



Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari Dibuat oleh perawat penanggung jawab Sesuai dengan data asessmen, kemungkinan saja ada diagnosis lain atau diagnosis berubah selama perawatan



Oleh semua pemberi berdasarkan kebutuhan



asuhan



Pengisian formulir informasi dan edukasi terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga pasien



Edukasi gizi dapat dilakukan saat awal masuk pada hari pertama atau ke-2 Meningkatkan kepatuhan pasien meminum/menggunakan obat Ditandatangani keluarga/pasien



Informasi dan Edukasi Terintegrasi



Discharge Planning



Obat Injeksi



Cairan Infus Obat Oral Obat Anestesi Medis



Keperawatan



Gizi Farmasi



Informasi tentang aktivitas dapat dilakukan sesuai dengan tingkat kondisi pasien Terapi yang diberikan meliputi kegunaan obat, dosis, dan efek samping Diet yang dapat dikonsumsi selama pemulihan kondisi, yaitu diet lunak yang tidak merangsang dan tinggi karbohidrat dan protein Anjuran untuk istirahat TERAPI MEDIKAMENTOSA Ceftriaxone profilaksis 1 gram/intravena pre operasi Ceftriaxone 1 gram/12 jam/intravena post operasi Ketorolac 30 mg/8 jam/intravena Ranitidine 50 mg/12 jam/intravena ………………………………………. NaCl 0,9% / Rainger Laktat ………………………………………. Cefadroxil 500 mg/12 jam/oral Asam Mefenamat 500 mg/8 jam/oral ………………………………………. Midazolam IV 0,1-0,4mg/kgBB Gas anestesi (N2O, Sevo) Bupivacain 0,5% hiperbarik 12,5 mg TATALAKSANA/INTERVENSI Hemoroidektomi Manajemen nyeri Terapi relaksasi Reduksi anxiety Kontrol infeksi Pemasangan infus Pemasangan kateter urin Aff infus Aff kateter urin Pemberian obat injeksi Pemberian obat oral Pemberian oksigen Persiapan Operasi : Edukasi Persiapan Fisik : Mandi Ganti pakaian Pelepasan perhiasan Persetujuan tindakan Perawatan luka Diet cair/saring/lunak/biasa secara bertahap. Diet Tinggi Energi dan Tinggi Protein (TETP) selama pemulihan Rekomendasi kepada DPJP



Program keluarga



Pendidikan



pasien



dan



Profilaksis Sebanyak 3 kali injeksi



Varian Varian



Varian Tergantung anestesi



pilihan



GA/Regional



Mengacu pada NIC (Nursing Intervension Classification)



Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan dengan kondisi klinis secara bertahap Sesuai dengan hasil monitoring



Dokter DPJP



Keperawatan



Gizi



Farmasi Medis Keperawatan Fisioterapi Medis



Keperawatan



Gizi Farmasi Kriteria Pulang



MONITORING DAN EVALUASI Asessmen ulang dan review verifikasi rencana asuhan Monitoring penurunan skala nyeri pasien Monitoring implementasi mandiri teknik relaksasi untuk menurunkan nyeri Monitoring tanda-tanda vital pasien Monitoring tanda-tanda kecemasan yang dialami oleh pasien Evaluasi pemahaman pasien tentang prosedur yang akan dilakukan Monitoring ekspresi non verbal pasien (pasien menunjukkan ekspresi lebih tenang dan pasien mengungkapkan lebih aman/nyaman) Monitoring implementasi mandiri terapi relaksasi untuk menurunkan kecemasan Monitoring luka Monitoring tanda-tanda infeksi Monitoring asupan makan Monitoring antropometri Monitoring biokimia Monitoring fisik/klinis terkait gizi Monitoring interaksi obat Monitoring efek samping obat Monitoring terapi obat MOBILISASI/REHABILITASI Tirah baring Duduk Berdiri Jalan Dibantu sebagian/mandiri OUTCOME/HASIL Nyeri bekas operasi hilang/berkurang Luka operasi kering dan bersih Kontrol nyeri Effect distructive nyeri Level nyeri berkurang Respon pengobatan Tanda-tanda vital Level ansietas berkurang Anxiety self control Penyembuhan luka Severity infeksi Asupan makanan  80% Optimalisasi status gizi Terapi obat sesuai indikasi Obat rasional Tanda vital normal Sesuai NOC



Mengacu pada NOC Outcomes Classificationi)



(Nursing



Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang akan dilihat kemajuannya. Mengacu pada IDNT (International Dietics & Nutrition Terminology) Menyusun software interaksi. Dilanjutkan dengan intervensi farmasi sesuai hasil monitoring



Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien



Mengacu pada NOC Dilakukan dalam 3 shift



Status gizi berdasarkan antropometri, biokimia, fisik/klinis Meningkatkan kualitas hidup pasien Status pasien/tanda dengan PPK



vital



sesuai



Rencana Pulang/Edukasi Pelayanan Lanjutan



………………………………………. Resume medis dan keperawatan Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar kontrol



Varian Pasien membawa Resume Perawatan/Surat Rujukan/Surat Kontrol/Homecare saat pulang



Kepanjen, ___-___-_____ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan



Perawat Penanggung Jawab Asuhan



Pelaksana Verifikasi



(_____________________________)



(____________________________)



(____________________________)



Keterangan : : Yang harus dilakukan : Bisa ada atau tidak Beri tanda (√)



: Bila sudah dilakukan