11 0 116 KB
CLINICAL PATHWAY RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA HEMOROID 2019
NO.RM ………………………………….. Nama Pasien
BB
Kg
Jenis Kelamin
TB
Cm
Tanggal Lahir
Tgl. Masuk :
Jam :
Diagnosis Masuk RS
Tgl. Keluar :
Jam :
Penyakit Utama
Kode ICD :
Hari
Lama Rawat Penyakit Penyerta
Kode ICD :
Hari
Rencana Rawat Komplikasi
Kode ICD :
/
R.Rawat/Klas Tindakan
Kode ICD :
Ya / Tidak
Rujukan Dietary Counseling and Surveillance KEGIATAN
URAIAN KEGIATAN
Kode ICD : Z71.3 HARI PENYAKIT 1 2 3 4 5 6 7 HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
ASESSMEN AWAL Dokter IGD Asessmem Awal Medis Dokter Spesialis Perawat Primer : Kondisi umum Tingkat kesadaran Tanda-tanda vital Riwayat alergi Asessmen Awal Skrining gizi Keperawatan Nyeri Status Fungsional : Bartel index Risiko jatuh Risiko dekubitus Kebutuhan edukasi dan budaya PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah lengkap Gula darah sewaktu Ureum/Kreatinin SGOT/SGPT PT/APTT
KEGIATAN
Pasien masuk via IGD Pasien masuk via rawat jalan
Dilanjutkan dengan asessmen biopsiko-sosial, spiritual, dan budaya
Asessmen Keperawatan
CT/BT Elektrolit ………………………………………. Sigmoidoskopi (proktosigmoidoskopi) Kolonoskopi Foto barium kolon Thorax AP EKG ASESSMEN LANJUTAN Dokter DPJP Dokter Non DPJP/Dokter Ruangan Perawat Penanggung Jawab
Asessmen Gizi
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
Asessmen Farmasi
Telaah resep Rekonsiliasi obat
Radiologi/Imaging Elektromedik
Asessmen Medis
Anestesi ………………………………………. DIAGNOSIS Diagnosis Medis Hemoroid Nyeri akut Nyeri kronik Diagnosis Keperawatan Ansietas Kerusakan integritas jaringan Prediksi suboptimal asupan energi berkaitan rencana tindakan Diagnosis Gizi bedah/operasi ditandai dengan asupan energi lebih rendah dari kebutuhan EDUKASI TERINTEGRASI Penjelasan diagnosis Tujuan dan tata cara tindakan medis Tindakan yang dilakukan Edukasi/Informasi Informed consent Medis Risiko komplikasi Prognosis Follow up pasca operasi Kemampuan melakukan ADL (Activities of Daily Livingi) secara mandiri Edukasi Keperawatan Manajemen nyeri Tanda-tanda infeksi Diet selama perawatan Diet pra dan pasca bedah. Makan cair, saring, lunak, biasa secara Edukasi dan Konseling bertahap setelah operasi Gizi Tinggi energi dan tinggi protein selama pemulihan Informasi obat Edukasi Farmasi Konseling obat Pengisian Formulir Lembar edukasi terintegrasi Konsultasi
Varian
Usia > 40 tahun Usia > 40 tahun Visite harian/follow up Atas indikasi/Emergency Dilakukan dalam 3 shift Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji data antropometri, biokimia, fisik/klinis, riwayat makan termasuk alergi makanan, serta riwayat personal. Asessmen dilakukan dalam waktu 48 jam Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai hasil telaah dan rekonsiliasi obat Varian
Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari Dibuat oleh perawat penanggung jawab Sesuai dengan data asessmen, kemungkinan saja ada diagnosis lain atau diagnosis berubah selama perawatan
Oleh semua pemberi berdasarkan kebutuhan
asuhan
Pengisian formulir informasi dan edukasi terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga pasien
Edukasi gizi dapat dilakukan saat awal masuk pada hari pertama atau ke-2 Meningkatkan kepatuhan pasien meminum/menggunakan obat Ditandatangani keluarga/pasien
Informasi dan Edukasi Terintegrasi
Discharge Planning
Obat Injeksi
Cairan Infus Obat Oral Obat Anestesi Medis
Keperawatan
Gizi Farmasi
Informasi tentang aktivitas dapat dilakukan sesuai dengan tingkat kondisi pasien Terapi yang diberikan meliputi kegunaan obat, dosis, dan efek samping Diet yang dapat dikonsumsi selama pemulihan kondisi, yaitu diet lunak yang tidak merangsang dan tinggi karbohidrat dan protein Anjuran untuk istirahat TERAPI MEDIKAMENTOSA Ceftriaxone profilaksis 1 gram/intravena pre operasi Ceftriaxone 1 gram/12 jam/intravena post operasi Ketorolac 30 mg/8 jam/intravena Ranitidine 50 mg/12 jam/intravena ………………………………………. NaCl 0,9% / Rainger Laktat ………………………………………. Cefadroxil 500 mg/12 jam/oral Asam Mefenamat 500 mg/8 jam/oral ………………………………………. Midazolam IV 0,1-0,4mg/kgBB Gas anestesi (N2O, Sevo) Bupivacain 0,5% hiperbarik 12,5 mg TATALAKSANA/INTERVENSI Hemoroidektomi Manajemen nyeri Terapi relaksasi Reduksi anxiety Kontrol infeksi Pemasangan infus Pemasangan kateter urin Aff infus Aff kateter urin Pemberian obat injeksi Pemberian obat oral Pemberian oksigen Persiapan Operasi : Edukasi Persiapan Fisik : Mandi Ganti pakaian Pelepasan perhiasan Persetujuan tindakan Perawatan luka Diet cair/saring/lunak/biasa secara bertahap. Diet Tinggi Energi dan Tinggi Protein (TETP) selama pemulihan Rekomendasi kepada DPJP
Program keluarga
Pendidikan
pasien
dan
Profilaksis Sebanyak 3 kali injeksi
Varian Varian
Varian Tergantung anestesi
pilihan
GA/Regional
Mengacu pada NIC (Nursing Intervension Classification)
Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan dengan kondisi klinis secara bertahap Sesuai dengan hasil monitoring
Dokter DPJP
Keperawatan
Gizi
Farmasi Medis Keperawatan Fisioterapi Medis
Keperawatan
Gizi Farmasi Kriteria Pulang
MONITORING DAN EVALUASI Asessmen ulang dan review verifikasi rencana asuhan Monitoring penurunan skala nyeri pasien Monitoring implementasi mandiri teknik relaksasi untuk menurunkan nyeri Monitoring tanda-tanda vital pasien Monitoring tanda-tanda kecemasan yang dialami oleh pasien Evaluasi pemahaman pasien tentang prosedur yang akan dilakukan Monitoring ekspresi non verbal pasien (pasien menunjukkan ekspresi lebih tenang dan pasien mengungkapkan lebih aman/nyaman) Monitoring implementasi mandiri terapi relaksasi untuk menurunkan kecemasan Monitoring luka Monitoring tanda-tanda infeksi Monitoring asupan makan Monitoring antropometri Monitoring biokimia Monitoring fisik/klinis terkait gizi Monitoring interaksi obat Monitoring efek samping obat Monitoring terapi obat MOBILISASI/REHABILITASI Tirah baring Duduk Berdiri Jalan Dibantu sebagian/mandiri OUTCOME/HASIL Nyeri bekas operasi hilang/berkurang Luka operasi kering dan bersih Kontrol nyeri Effect distructive nyeri Level nyeri berkurang Respon pengobatan Tanda-tanda vital Level ansietas berkurang Anxiety self control Penyembuhan luka Severity infeksi Asupan makanan 80% Optimalisasi status gizi Terapi obat sesuai indikasi Obat rasional Tanda vital normal Sesuai NOC
Mengacu pada NOC Outcomes Classificationi)
(Nursing
Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang akan dilihat kemajuannya. Mengacu pada IDNT (International Dietics & Nutrition Terminology) Menyusun software interaksi. Dilanjutkan dengan intervensi farmasi sesuai hasil monitoring
Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
Mengacu pada NOC Dilakukan dalam 3 shift
Status gizi berdasarkan antropometri, biokimia, fisik/klinis Meningkatkan kualitas hidup pasien Status pasien/tanda dengan PPK
vital
sesuai
Rencana Pulang/Edukasi Pelayanan Lanjutan
………………………………………. Resume medis dan keperawatan Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar kontrol
Varian Pasien membawa Resume Perawatan/Surat Rujukan/Surat Kontrol/Homecare saat pulang
Kepanjen, ___-___-_____ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
Perawat Penanggung Jawab Asuhan
Pelaksana Verifikasi
(_____________________________)
(____________________________)
(____________________________)
Keterangan : : Yang harus dilakukan : Bisa ada atau tidak Beri tanda (√)
: Bila sudah dilakukan