Contoh Dokumentasi Menggunakan Metode Soap, Soapie, Soapier, Dan Soapied [PDF]

Citation preview

Nama



:Meryza Exsanora



NIM



:154012012040P



CONTOH DOKUMENTASI MENGGUNAKAN METODE SOAP TINJAUAN KASUS IBU HAMIL Ny. A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil tanggal 7 Maret 2021. hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, HPHT : 28 Mei 2020. Ibu mengatakan pusing, lemas, pandangan berkunang-kunang. Dari hasil pemeriksaan ditemukan TD : 100/90 mmhg, S : 36 oC, M : 80 x / mnt, Rr “ 20 x / mnt, Hb : 8 gram%, kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x / mnt teratur, terdengar di perut ibu sebelah kiri. S = Subjek Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2021. Dengan keluhan pusing, lemas, dan pandangan mata berkunang-kunang. Diketahui HPHT : 28 Mei 2020. O = Objektif K/U ibu baik, kesadaran composmentis. Pemeriksaan TTV TD = 100 / 90 mmHg M = 80 x / mnt S = 36 oC Rr = 20 x / mnt Pemeriksaan fisik Head to toe Pemeriksaan Palpasi Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin). Leopold II = - Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas janin). - Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan (punggung janin). Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin) Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian. Pemeriksaan Auskultasi



DJJ : 144 x / mnt PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu Pemeriksaan Laboratorium Hb : 8 gram% A = Assesment G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun Janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala, PUKL 5/5 bagian Primuda dengan anemia ringan P = Planning Beritahu hasil pemeriksaan. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat. Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan makan dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh. Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet. Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat. Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas. Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya sudah naik atau belum. Anjurkankepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi. E = Evaluasi Ibu mengerti hasil pemeriksaan. Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan. ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi.



DOKUMENTASI KEBIDANAN DALAM BENTUK SOAPIE



Asuhan kebidanan pada ibu hamil G II P I O UK 33 minggu janin tunggal intrauteri letak kepala dipoli KIA Puskesmas Moru. Pengkajian tanggal : 09 Mei 2021 oleh bidan Samalinda



S



: Ny. N, umur 33 tahun, bangsa / suku Indonesia / Alor, Agama Kristen Protestan, pendidikan SMA, tidak bekerja, alamat rumah Lipa, suami Tn. T, umur 36 tahun pendidikan S1, pekerjaan PNS, penghasilan kurang lebih Rp. 2.800.000 per bulan, alamat kantor Camat Teluk Mutiara, status pernikahan syah, riwayat persalinan, kehamilan dan nifas yang lalu normal tidak ada kelainan ibudan keluarga tidak pernah menderita penyakit ronis atau penyakit menular, ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilan ini,tidak ada pantangan selama kehamilan ini, ibu ingin memeriksa kehailan ini, hamil anak kedua, tidak pernah keguguran melahirkan satu kali. Haid terakhir 1509-2020 mengeluh adanya keputihan dari jalan lahir dan merasa lembab di daerah vagina. 



: TP : 22 Juni 2021 keadaan umur baik. Tanda vital suhu 36,3o C, nadi 84x / menit, R : 18x / menit, TD : 110/70 mmHg. Kesadaran composmentis, bentuk tubuh lordosis, BB sebelum hamil 47 kg. Saat hamil 49 kg, BB saat ini 61 kg, lila 24 cm, kepala/rambut, wajah, mata, leher normal tidak ada kelainan, wajah tapak cemas, buah dada bentuk simetris, adanya hiperpigmentasi pada aerola mamae bersih menonjol dan simpul, ada pengeluaran ASI warna jernih, perut membesar sesuai UK ada linea alba dan shiae albikans, genitalia nampak ada flour albus di jalan lahir warna putih bening, tidak ada tanda-tanda infeksi tungkan normal tidak oedem palpasi, TF ½ ps + px seraba bokkong difundus, punggung kanan, letak kepala, kepala belum masuk pap mc. Donald 30 cm, Tbj 2945 gram avikultasi bjj frekuensi 136x / menit. Terdengar disatu tempat diperut ibu bagian kanan. Refleks patella positif/positif.



A



: G I P O A O UK 33 minggu janin tunggal hidup intra uteri letak kepala dengan flour albus ada gangguan rasa nyaman dan kecemasan.



P



: 1.



Informasikan semua hasil pemeriksaan pada ibu.



2.



Anjurkan ibu untuk tetapmengkonsumsi makanan bergizi.



3.



Informasikan pada ibu tanda-tanda bahaya dalam kehamilan.



4.



Berikan pendidikan kesehatan tentang personal hygiene terutama vulva hygiene dari puncak vagina keaah anus bila BAB atau BAK dan cuci tangan seelum dan sesudah BAK dan BAB.



5.



Berikan PemKes tentang flour albus yang normal dan tidak normal.



6.



Ajurkan ibu ganti pakaian dalam bila terasa lembab dan jangan memakai pakaian dalam yang tidak menyerap keringat.



7.



Beritahu ibu tentang tanda-tanda persalinan.



8.



Beritahu ibu untuk melakukan persiapan kelahiran.



9.



Anjurkan ibu untuk mengukuti KB setelah melahirkan.



10. Berikan terapi ibonim AF. 11. Beritahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang. I



: 1.



Menginformasikan semua hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu dan bayi sehat dan hal ini masih dalamkeadaan normal.



2.



Menganjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan bergizi dan simbang seperti sayur, nasi, ikan, buah-buahan, dan susu.



3.



Menginformasikan pada ibu tanda-tanda bahaya kehamilan aitu bengkak pada tangan dan wajah, pusing kepala yanng hebat disertai gangguan penglihatan, mual, muntah yang berlebihan, keluar darah sebelum waktunya dari jalan lahir, tidak merasakan pergerakan anak lebih dari 1 hari, demam tinggi keluar air ketuban sebelum waktunya, ibu muntah terus dan tidak mau makan.



4.



Berikan pendidikan kesehatan tentang personal hygiene terutama vulva hygiene dari puncak vagina ke arah anus bila BAB atau BAK dan mencuci tangan sebelum dan sesudah BAB atau BAK.



5.



Memberikan Pemkes tentang flour albus yang normal dan tidak normal yaitu yang normal berwarna putih bening dan tidak gatal dan flour albus yang tidak normal yaitu berwarna putih susu bergumal dan terasa gatal.



6.



Mennganjurkan ibu ganti pakaian dalam bila terasa lembab dan jangan memakai pakaian dalam yang tidak menyerap keringat.



7.



Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan yaitu sakit yang terus-menerus dan teratur mulai dari pinggang menjalar ke perut bagian bawah, adanya pengeluaran



darah dan lendir jalan lahir, keluar cairan ketuban dari jalan lahir akibat pecahnya selaputketuban. 8.



Memberitahu ibu untuk melakukan persiapan kelahiran yaitu biaya dan kelengapan yang lainnya seperti pakaian ibu dan bayi.



9.



Menganjurkan ibu untuk mengikuti KB setelah melahirkan.



10. Memberikan terapi AF. 11. Memberitahu ibu unuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi. E



: ibu menerima semua informasi sertaakan mengikuti anjuran yang diberikan dan ibu berjanji akan kembali 2 minggu lagi, fllour albus masih ada.



Tanda tangan



( Nama Bidan )



DOKUMENTASI KEBIDANAN DALAM BENTUK SOAPIER Asuhan kebidanan pada ibu hamil G II P I O UK 33 minggu janin tunggal intrauteri letak kepala dipoli KIA Puskesmas Moru.



Pengkajian tanggal : 09 Mei 2021 oleh bidan Samalinda



S



: Ny. N, umur 33 tahun, bangsa / suku Indonesia / Alor, Agama Kristen Protestan, pendidikan SMA, tidak bekerja, alamat rumah Lipa, suami Tn. T, umur 36 tahun pendidikan S1, pekerjaan PNS, penghasilan kurang lebih Rp. 2.800.000 per bulan, alamat kantor Camat Teluk Mutiara, status pernikahan syah, riwayat persalinan, kehamilan dan nifas yang lalu normal tidak ada kelainan ibudan keluarga tidak pernah menderita penyakit ronis atau penyakit menular, ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilan ini,tidak ada



pantangan selama kehamilan ini, ibu ingin memeriksa kehailan ini, hamil anak kedua, tidak pernah keguguran melahirkan satu kali. Haid terakhir 1509-2009 mengeluh adanya keputihan dari jalan lahir dan merasa lembab di daerah vagina.







: TP : 22 Juni 2010 keadaan umur baik. Tanda vital suhu 36,3o C, nadi 84x / menit, R : 18x / menit, TD : 110/70 mmHg. Kesadaran composmentis, bentuk tubuh lordosis, BB sebelum hamil 47 kg. Saat hamil 49 kg, BB saat ini 61 kg, lila 24 cm, kepala/rambut, wajah, mata, leher normal tidak ada kelainan, wajah tapak cemas, buah dada bentuk simetris, adanya hiperpigmentasi pada aerola mamae bersih menonjol dan simpul, ada pengeluaran ASI warna jernih, perut membesar sesuai UK ada linea alba dan shiae albikans, genitalia nampak ada flour albus di jalan lahir warna putih bening, tidak ada tanda-tanda infeksi tungkan normal tidak oedem palpasi, TF ½ ps + px seraba bokkong difundus, punggung kanan, letak kepala, kepala belum masuk pap mc. Donald 30 cm, Tbj 2945 gram avikultasi bjj frekuensi 136x / menit. Terdengar disatu tempat diperut ibu bagian kanan. Refleks patella positif/positif.



A



: G I P O A O UK 33 minggu janin tunggal hidup intra uteri letak kepala dengan flour albus ada gangguan rasa nyaman dan kecemasan.



P



: 1. Informasikan semua hasil pemeriksaan pada ibu. 2. Anjurkan ibu untuk tetapmengkonsumsi makanan bergizi. 3. Informasikan pada ibu tanda-tanda bahaya dalam kehamilan. 4. Berikan pendidikan kesehatan tentang personal hygiene terutama vulva hygiene dari puncak vagina keaah anus bila BAB atau BAK dan cuci tangan seelum dan sesudah BAK dan BAB. 5. Berikan PemKes tentang flour albus yang normal dan tidak normal. 6. Ajurkan ibu ganti pakaian dalam bila terasa lembab dan jangan memakai pakaian dalam yang tidak menyerap keringat. 7. Beritahu ibu tentang tanda-tanda persalinan. 8. Beritahu ibu untuk melakukan persiapan kelahiran. 9. Anjurkan ibu untuk mengukuti KB setelah melahirkan.



10. Berikan terapi ibonim AF. 11. Beritahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang.



I



: 1. Menginformasikan semua hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu dan bayi sehat dan hal ini masih dalamkeadaan normal. 2. Menganjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan bergizi dan simbang seperti sayur, nasi, ikan, buah-buahan, dan susu. 3. Menginformasikan pada ibu tanda-tanda bahaya kehamilan aitu bengkak pada tangan dan wajah, pusing kepala yanng hebat disertai gangguan penglihatan, mual, muntah yang berlebihan, keluar darah sebelum waktunya dari jalan lahir, tidak merasakan pergerakan anak lebih dari 1 hari, demam tinggi keluar air ketuban sebelum waktunya, ibu muntah terus dan tidak mau makan. 4. Berikan pendidikan kesehatan tentang personal hygiene terutama vulva hygiene dari puncak vagina ke arah anus bila BAB atau BAK dan mencuci tangan sebelum dan sesudah BAB atau BAK. 5. Memberikan Pemkes tentang flour albus yang normal dan tidak normal yaitu yang normal berwarna putih bening dan tidak gatal dan flour albus yang tidak normal yaitu berwarna putih susu bergumal dan terasa gatal. 6. Mennganjurkan ibu ganti pakaian dalam bila terasa lembab dan jangan memakai pakaian dalam yang tidak menyerap keringat. 7. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan yaitu sakit yang terus-menerus dan teratur mulai dari pinggang menjalar ke perut bagian bawah, adanya pengeluaran darah dan lendir jalan lahir, keluar cairan ketuban dari jalan lahir akibat pecahnya selaputketuban. 8. Memberitahu ibu untuk melakukan persiapan kelahiran yaitu biaya dan kelengapan yang lainnya seperti pakaian ibu dan bayi. 9. Menganjurkan ibu untuk mengikuti KB setelah melahirkan. 10. Memberikan terapi AF. 11. Memberitahu ibu unuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi.



E



: ibu menerima semua informasi sertaakan mengikuti anjuran yang diberikan dan ibu berjanji akan kembali 2 minggu lagi, fllour albus masih ada.



R



: 1.



Memberikan pendidikan kesehatan tentang personal hygiene terutama vulva hygiene dari puncak vagina ke arah anus bila BAB atau BAK dan mencuci tangan sebelum dan sesudah BAB atau BAK.



2.



Menganjurkan ibu ganti pakaian dalam bila terasa lembab dan jangan memakai pakaian dalam yang tidak menyerap keringat.



3.



Memberi tahu ibu tentang flour albus yang normal yaitu warna putih seperti susu, bergumpal dan terasa gatal di daerah vagina.



4.



Memberitahu ibu unuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi.



Tanda tangan



(Nama Bidan)



CONTOH PENDOKUMENTASIAN SOAPIED PADA IBU BERSALIN



Tanggal Masuk BPM:  Minggu, 18 Mei 2021 Waktu                         :  Jam : 15.00 WIB No. Register                : 11111 Dirawat diruang          : Salma A. SUBJEKTIF      1. Identitas



     a. Ibu           1)  Nama              : Ny. V                                                            2) Umur               : 27 tahun                                                        3)  Agama            : Islam                                                             4) Suku/Bangsa   : Jawa/ Indonesia                                            5)  Pendidikan     : SMP                                                              6) Pekerjaan         : Pedagang                                                      7)  No.Telp          : 087777888999                                              8) Alamat            : Tanuharjo, Alian      b. Suami           1)  Nama              : Tn. X                                                            2) Umur               : 30 tahun                                                        3)  Agama            : Islam                                                             4) Suku/Bangsa   : Jawa/ Indonesia                                            5)  Pendidikan     : SMA                                                             6) Pekerjaan         : Polisi                                                             7)  No.Telp          : 087777888999                                              8) Alamat            : Tanuharjo, Alian      2. Alasan Kunjungan           Ibu mengatakan merasa ingin BAB, kenceng-kenceng sering, dan lemas. 3. Keluhan Utama      Ibu mengatakan sudah kenceng-kenceng teratur sejak jam 05.00 WIB dan sudahkeluar lendir berwarna jernih sejak jam 14.00 WIB.



4.    Riwayat Menstruasi a. Menarche   : 14 tahun                    b. Siklus          : 28 hari c. Lama           : 7 hari                                    d. Teratur        : Teratur e. Sifat Darah :  Encer                                    f. Keluhan       : Tidak Ada 5.    Riwayat Menstruasi a. Status Perkawinan                     : Sah          b. Menikah ke                               : 1 c. Lama                                         : 1 tahun     d. Usia menikah pertama kali     : 24 tahun 6.    Riwayat Obstetri G1P0A0 Hamil



Persalinan



Nifas



ke Tanggal



Umur



Jenis



Penolong



kehamilan



persalinan



Komplikasi



JK



BB



laktasi



komplikasi



tempat



Alasan



Lahir



Hamil ini



7.    Riwayat Kontrasepsi  Yang Digunakan Jenis kontrasepsi Pasang Tanggal Ibu mengatan



Lepas Oleh



Tempat



Keluhan



Tanggal



oleh



belum pernah menggunakan kontrasepsi apapun



8.    Riwayat Kehamilan Sekarang a.  HPHT                                             :10 Agustus 2020        b.  HPL                                                : 17 Mei 2021 c.  ANC pertama umur kehamilan       : 39 minggu 9.    Riwayat Kesehatan a.  Penyakit yang pernah / sedang diderita (menular,menurun,menahun)  Ibu mengatakan tidak pernah / tidak sedang menderita penyakit menular ( hepatitis, TBC, HIV/AIDS). Ibu  mengatakan tidak pernah /tidak sedang menderita penyakitmenurun (hipertensi, Asma, DM) Ibu  mengatakan tidak pernah/ sedang menderita penyakit menahun seperti( jantung, hati,ginjal.) b.  Riwayat kesehatan keluarga Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suami tidak pernah/tidak sedang menderita penyakit menular seperti HIV/AIDS, TBC, Hepatitis. Ibu mengatakan baik dari kelurga ibu maupun suami tidak pernah / tidak sedang menderita penyakit menurun (Hipertensi, Asma, DM). Ibu mengatakan baik dari kelurga ibu maupun suami tidak  pernah menderita penyakit menahun (ginjal , hati dan jantung). B. OBJEKTIF      1. Pemeriksaan Umum       a. Kesadaran                : Compos Mentis     b. Keadaan Umum        : Baik     c. Tanda-Tanda Vital    : TD     : 110/70 mmHg                   Nadi   : 84x/Menit



                                                 Suhu  : 370C                       Pernafasan  : 20x/Menit     d. Berat Badan  : 59 Kg                e. Tinggi Badan : 159 cm           2. Pemeriksaan Fisik       a. Inspeksi 1) 1) Muka      : Tidak Pucat 2) 2)  Mata       :Conjungtiva:Tidak,      Sclera: Tidak 3) Payudara: a) Mamae                                         : Membesar ya dan simetris b)  Benjolan/Tumor                          : Tidak/Tidak c)  Areola                                          : Hiperpigmentasi : Ya d) Papilla Mamae                             : Menonjol : Ya e) Pengeluaran Kolostrum                : Ya 4) Abdomen : Membesar, tidak ada luka bekas SC, dan gerakan janin ada.       b. Auskultasi                   1) DJJ         : 140x/Menit                          2) Intonasi : Kuat                   3)Punctum Maksimum : 1 Tempat di kuadran kanan bawah pusat                 c. Palpasi        1)Leopold I                  TFU :  ½ px-pusat                             Pada fundus uteri teraba: 1 bagian besar, kurang bulat, lunak, dan tidak melenting.        2)Leopold II                  Sebelah kanan              : Teraba 1 tahanan keras, memanjang                  Sebelah kiri                  : Teraba bagian kecil-kecil janin        3)Leopold III



 Bagian terendah janin teraba : 1 bagian besar, bulat, keras, dan tidak  dapat digoyangkan.        4)Leopold IV                  Bagian terendah janin sudah masuk PAP : Divergen 2/5 ( H III).      3. Pemeriksaan Penunjang                a. Darah :  Hb        : 12 gram % ,                    Gol Darah : O                Rhesus : (+)                                           Dll     : Tidak ada                b. Urine   : Protein : negatif                               Reduksi   : negatif       C. ASSESSMENT      1. Diagnosis Kebidanan          Ny. V umur 27 tahun dengan usia kehamilan 39 minggu, G1P0A0, janin tunggal, hidup, inparturien dalam persalinan  kala II lama.            2. Masalah                 Tidak ada.            3. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien: Tidak ada.       D. PLANNING            Tanggal : 18 Mei 2014            Waktu    : 15.00 WIB      Oleh       : Bidan Dwi, Amd.Keb 1. Bina kembali hubungan baik ibu dan keluarga serta lakukan informed consent. 2. Beritahu  hasil pemeriksaan  pada ibu dan keluarga. 3. Pantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin dengan partograf . 4. Tawarkan pendamping persalinan . 5. Tawarkan posisi yang  nyaman sesuai keinginan ibu. 6. Berikan informasi tentang proses persalinan. 7. Anjuran makan dan  minum pada ibu.



8. Anjuran dukungan mental dan spiritual pada ibu 9. Ajarkan dan bimbing teknik relaksasi. 10. Anjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB setiap menginginkan. 11. Siapkan alat partus, alat resusitasi, kelengkapan bayi dan ibu. E. IMPLEMENTATION 1. Menjalin  hubungan baik pada  ibu dan keluarga serta melakukan informed consent. 2. Memberitahukan pada ibu  hasil pemeriksaan  bahwa pembukaan sudah  lengkap dan saatnya untukibu bersalin. 3. Memberitahukan pada ibu bahwa keadaan ibu dan janin baik. 4. Menawarkan pendamping persalinan pada ibu . 5. Mengatur posisi pasien dengan nyaman tanpa membahayakan janin dengan posisi dorsal recumben. 6. Memberitahukan informasi kepada ibu tentang proses persalinan. 7. Memberikan makan dan  minum pada ibu agar tidak  lemas dalam mengejan. 8. Menganjurkan untuk berdo’a untuk memperlancar persalinan. 9. Memberikan massase dan sentuhan kepada ibu dengan mengeluselus                           tangan dan perut ibu. 10. Menganjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB setiap Menginginkan 11. Menyiapkan alat partus, alat resusitasi, kelengkapan bayi dan ibu. F. EVALUATION 1. Ibu merasa nyaman dengan bidan. 2. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang sudah memasuki masa persalinan, sehingga ibu tidak kuatir dan resah. 3. Ibu sudah mengetahui kemajuan persalinannya. 4. Ibu ingin didampingi suami dalam menghadapi persalinanya. 5. Ibu sudah memilih posisi persalinannya dengan posisi setengah duduk. 6. Ibu mengetahui keadaannya saat proses persalinan. 7. Ibu bersedia untuk makan dan minum supaya tidak lemas. 8. Ibu melakukan do’a bersama suami. 9. Ibu merasa rileks dalam menghadapi persalinannya. 10. Ibu tidak menahan BAB dan BAK. 11. Bayi lahir spontan,laki-laki,APGAR score 8,ibu inpartu kala III awal. G. DOKUMENTATION



     Nama                          : Ny. V      Tanggal Masuk BPM : 10 Mei 2013         Waktu : 15.00 WIB      No.Register                 : 11111      Ruang                         : Salma



Wa



S



O



A



P



I



E



15.0



Ibu



Kesadaran:



 Ibu



1.Beritahu



1.Memberitahukan



1. Ibu sudah



0



merasa



Compos



G1P0A0



hasil



hasil pemeriksaan



mengetahui



WI



ingin



mentis.



Parturie



pemeriksaan  ibu.



B



BAB,



Keadaan



n Kala II  pada ibu.



ktu



kenceng umum



fase



-



aktif



baik.



kenceng Tanda, dan lemas.



2.Tawarkan posisi ibu. 3.Siapkan



tanda vital:



2.Menawarkan posisi ibu. 3.Menyiapkan partus set.



alat partus.



TD:110/70



hasil pemeriksaan, masuk masa bersalin. 2.Ibu memilih posisi dorsal



S:370C



recumben.



N: 84



3.Bayi lahir  spontan



P: 20



, laki-laki, ibu inpartu kala III awal.



18.1



Ibu



Badan ibu



I



1.Jelaskan



1.Menjelaskan



1. Ibu sudah



5



senang



berkeringat



G1P0A0



pada ibu



pada ibu akan di



mengetahui



WI



dan



. TFU



parturien akan di



lakukan



akan



B



bersyuk



setinggi



kala III



manajemen aktif.



dilakukan



ur atas



pusat,



manajemen



kelahira



plasenta



aktif.



lakukan



2.Mnemberitahuka dan suntik



manajemen aktif.



2.Ibu sudah n bayinya . Ibu mengat akan perutny a agak mules.



mengetahui



belum



2.Beritahu



keluar, tali



dan suntik



pusat



oksitosin.



terlihat memanjang



3.Beritahu



di vulva,



plasenta



kandung



akan lahir.



dan bersedia oksitosin. 3.Memberitahukan   plasenta akan lahir.



di suntik oksitosin. 3.Plasenta lahir spontan seluruhnya,



kemih



jam 18.15



kosong.



WIB.



Ibu



18.1 7 WI B



1.Terlihat



Ibu



G1P0A0



mengat



dalam



akan



parturien 2.Bersihkan kala IV. badan ibu



lelah namun senang dengan kelahira n



TFU 2 jari  di bawah pusat. Kontraksi uterus kuat.



1.Jahit luka



Masalah : badan



3.Serahkan



ibu



bayi ke



kotor.



ruang



Kebutuh



perinatologi



anaknya



an:



.



memand



1.Menjahit luka 2.Membersihkan badan ibu 3.Menyerahkan bayi ke ruang perinatologi



rapi jahitan  luka 2.Ibu merasa segar dan bersih 3.Bayi  ada di ruang perinatologi



ikan ibu. 18.3



Ibu



Ibu



Ibu



1.Jelaskan



1.Menjelaskan



1.Ibu sudah



0



mengel



terdengar



G1P0A0



pada ibu



pada ibu penyebab



mengetahui



WI



uh perut mendesis,



dalam



penyebab



mules



penyebab



B



mules.



KU baik,



persalina mules



kesadaran:



n kala



composme



IV 15



nthis. TD:



menit,



110/70,



mules



2.Mengajarkan



2.Ajarkan



teknik relaksasi



teknik



dengan bernafas



relaksasi



panjang pada saat



dengan



mules karena rahim berkontraksi. 2.Ibu lebih merasa



N:80, R:20, S:370C, kandung kemih kosong, kontraksi uterus baik,



bernafas karena



panjang



his



pada saat



pengirin



merasakan



g.



mules



merasakan mules



nyaman dan rileks



lokhea rubra. KU baik, kesadaran Ibu mengel uh 19.3



darah



0



mengali



WI



r pada



B



saat berubah posisi miring.



1.Ibu sudah



com,posme nthis, TD:



1.Jelaskan



1.Menjelaskan



110/70,



pada ibu



pada ibu bahwa



bahwa



berubah posisi akan



berubah



memperbagus



posisi



kontraksi uterus



2.Lanjutkan



2.Melanjutkan



N:80, S:360C, R: 20. Kandung kemih kosong,



Ibu G1P0A0 dalam persalina n kala



IV 1 jam observasi



observasi



kontraksi



mengetahui   bahwa berubah posisi akan memperbagu s kontraksi uterus. 2.Ibu sudah di observasi



uterus baik, lokhea rubra.



20.3



Ibu



KU baik,



Ibu



1.Sajikan



1.Menyajikan diit



1.Ibu sudah



0



mengat



kesadaran



G1P0A0



diit malam



malam



makan



WI



akan



composme



, 2 jam



B



sudah



nthis. TD:



postpart



2.Berikan



2.Memberikan



bisa



110/70,



um,



konseling



konseling pada ibu



2.Ibu sudah



duduk



S:360C, N:



spontan



pada ibu



tentang nutrisi ibu



paham



dan ke



80, P:20



riwayat



tentang



pospartum,



dengan hasil



nutrisi ibu



perawatan luka



konselingnya



pospartum,



jahitan, dan



.



kamar



persalina



mandi



n. Kala



perawatan



malam.



sendiri tidak pusing.



luka jahitan,



Ibu



dan personal



mengat



hygiene



personal hygiene



3.Ibu sekarang ada



akan



II lama,



3.Pindah



3.Memindahkan



ingin



di ruang



kondisi



kan ibu



ibu keruang



makan



perawatan



stabil.



keruang



perawatan ibu nifas



ibu nifas.



siang



perawatan



dan



ibu nifas



istirahat .



Tanggal Pasien Pulang : 10 Mei 2021 Waktu                         : 20.50 WIB Dalam Keadaan           : Ibu dan bayi sehat dan pulang keinginannya sendiri.