5 0 108 KB
Nama
:Meryza Exsanora
NIM
:154012012040P
CONTOH DOKUMENTASI MENGGUNAKAN METODE SOAP TINJAUAN KASUS IBU HAMIL Ny. A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil tanggal 7 Maret 2021. hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, HPHT : 28 Mei 2020. Ibu mengatakan pusing, lemas, pandangan berkunang-kunang. Dari hasil pemeriksaan ditemukan TD : 100/90 mmhg, S : 36 oC, M : 80 x / mnt, Rr “ 20 x / mnt, Hb : 8 gram%, kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x / mnt teratur, terdengar di perut ibu sebelah kiri. S = Subjek Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2021. Dengan keluhan pusing, lemas, dan pandangan mata berkunang-kunang. Diketahui HPHT : 28 Mei 2020. O = Objektif K/U ibu baik, kesadaran composmentis. Pemeriksaan TTV TD = 100 / 90 mmHg M = 80 x / mnt S = 36 oC Rr = 20 x / mnt Pemeriksaan fisik Head to toe Pemeriksaan Palpasi Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin). Leopold II = - Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas janin). - Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan (punggung janin). Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin) Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian. Pemeriksaan Auskultasi
DJJ : 144 x / mnt PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu Pemeriksaan Laboratorium Hb : 8 gram% A = Assesment G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun Janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala, PUKL 5/5 bagian Primuda dengan anemia ringan P = Planning Beritahu hasil pemeriksaan. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat. Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan makan dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh. Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet. Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat. Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas. Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya sudah naik atau belum. Anjurkankepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi. E = Evaluasi Ibu mengerti hasil pemeriksaan. Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan. ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi.
DOKUMENTASI KEBIDANAN DALAM BENTUK SOAPIE
Asuhan kebidanan pada ibu hamil G II P I O UK 33 minggu janin tunggal intrauteri letak kepala dipoli KIA Puskesmas Moru. Pengkajian tanggal : 09 Mei 2021 oleh bidan Samalinda
S
: Ny. N, umur 33 tahun, bangsa / suku Indonesia / Alor, Agama Kristen Protestan, pendidikan SMA, tidak bekerja, alamat rumah Lipa, suami Tn. T, umur 36 tahun pendidikan S1, pekerjaan PNS, penghasilan kurang lebih Rp. 2.800.000 per bulan, alamat kantor Camat Teluk Mutiara, status pernikahan syah, riwayat persalinan, kehamilan dan nifas yang lalu normal tidak ada kelainan ibudan keluarga tidak pernah menderita penyakit ronis atau penyakit menular, ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilan ini,tidak ada pantangan selama kehamilan ini, ibu ingin memeriksa kehailan ini, hamil anak kedua, tidak pernah keguguran melahirkan satu kali. Haid terakhir 1509-2020 mengeluh adanya keputihan dari jalan lahir dan merasa lembab di daerah vagina.
: TP : 22 Juni 2021 keadaan umur baik. Tanda vital suhu 36,3o C, nadi 84x / menit, R : 18x / menit, TD : 110/70 mmHg. Kesadaran composmentis, bentuk tubuh lordosis, BB sebelum hamil 47 kg. Saat hamil 49 kg, BB saat ini 61 kg, lila 24 cm, kepala/rambut, wajah, mata, leher normal tidak ada kelainan, wajah tapak cemas, buah dada bentuk simetris, adanya hiperpigmentasi pada aerola mamae bersih menonjol dan simpul, ada pengeluaran ASI warna jernih, perut membesar sesuai UK ada linea alba dan shiae albikans, genitalia nampak ada flour albus di jalan lahir warna putih bening, tidak ada tanda-tanda infeksi tungkan normal tidak oedem palpasi, TF ½ ps + px seraba bokkong difundus, punggung kanan, letak kepala, kepala belum masuk pap mc. Donald 30 cm, Tbj 2945 gram avikultasi bjj frekuensi 136x / menit. Terdengar disatu tempat diperut ibu bagian kanan. Refleks patella positif/positif.
A
: G I P O A O UK 33 minggu janin tunggal hidup intra uteri letak kepala dengan flour albus ada gangguan rasa nyaman dan kecemasan.
P
: 1.
Informasikan semua hasil pemeriksaan pada ibu.
2.
Anjurkan ibu untuk tetapmengkonsumsi makanan bergizi.
3.
Informasikan pada ibu tanda-tanda bahaya dalam kehamilan.
4.
Berikan pendidikan kesehatan tentang personal hygiene terutama vulva hygiene dari puncak vagina keaah anus bila BAB atau BAK dan cuci tangan seelum dan sesudah BAK dan BAB.
5.
Berikan PemKes tentang flour albus yang normal dan tidak normal.
6.
Ajurkan ibu ganti pakaian dalam bila terasa lembab dan jangan memakai pakaian dalam yang tidak menyerap keringat.
7.
Beritahu ibu tentang tanda-tanda persalinan.
8.
Beritahu ibu untuk melakukan persiapan kelahiran.
9.
Anjurkan ibu untuk mengukuti KB setelah melahirkan.
10. Berikan terapi ibonim AF. 11. Beritahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang. I
: 1.
Menginformasikan semua hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu dan bayi sehat dan hal ini masih dalamkeadaan normal.
2.
Menganjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan bergizi dan simbang seperti sayur, nasi, ikan, buah-buahan, dan susu.
3.
Menginformasikan pada ibu tanda-tanda bahaya kehamilan aitu bengkak pada tangan dan wajah, pusing kepala yanng hebat disertai gangguan penglihatan, mual, muntah yang berlebihan, keluar darah sebelum waktunya dari jalan lahir, tidak merasakan pergerakan anak lebih dari 1 hari, demam tinggi keluar air ketuban sebelum waktunya, ibu muntah terus dan tidak mau makan.
4.
Berikan pendidikan kesehatan tentang personal hygiene terutama vulva hygiene dari puncak vagina ke arah anus bila BAB atau BAK dan mencuci tangan sebelum dan sesudah BAB atau BAK.
5.
Memberikan Pemkes tentang flour albus yang normal dan tidak normal yaitu yang normal berwarna putih bening dan tidak gatal dan flour albus yang tidak normal yaitu berwarna putih susu bergumal dan terasa gatal.
6.
Mennganjurkan ibu ganti pakaian dalam bila terasa lembab dan jangan memakai pakaian dalam yang tidak menyerap keringat.
7.
Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan yaitu sakit yang terus-menerus dan teratur mulai dari pinggang menjalar ke perut bagian bawah, adanya pengeluaran
darah dan lendir jalan lahir, keluar cairan ketuban dari jalan lahir akibat pecahnya selaputketuban. 8.
Memberitahu ibu untuk melakukan persiapan kelahiran yaitu biaya dan kelengapan yang lainnya seperti pakaian ibu dan bayi.
9.
Menganjurkan ibu untuk mengikuti KB setelah melahirkan.
10. Memberikan terapi AF. 11. Memberitahu ibu unuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi. E
: ibu menerima semua informasi sertaakan mengikuti anjuran yang diberikan dan ibu berjanji akan kembali 2 minggu lagi, fllour albus masih ada.
Tanda tangan
( Nama Bidan )
DOKUMENTASI KEBIDANAN DALAM BENTUK SOAPIER Asuhan kebidanan pada ibu hamil G II P I O UK 33 minggu janin tunggal intrauteri letak kepala dipoli KIA Puskesmas Moru.
Pengkajian tanggal : 09 Mei 2021 oleh bidan Samalinda
S
: Ny. N, umur 33 tahun, bangsa / suku Indonesia / Alor, Agama Kristen Protestan, pendidikan SMA, tidak bekerja, alamat rumah Lipa, suami Tn. T, umur 36 tahun pendidikan S1, pekerjaan PNS, penghasilan kurang lebih Rp. 2.800.000 per bulan, alamat kantor Camat Teluk Mutiara, status pernikahan syah, riwayat persalinan, kehamilan dan nifas yang lalu normal tidak ada kelainan ibudan keluarga tidak pernah menderita penyakit ronis atau penyakit menular, ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilan ini,tidak ada
pantangan selama kehamilan ini, ibu ingin memeriksa kehailan ini, hamil anak kedua, tidak pernah keguguran melahirkan satu kali. Haid terakhir 1509-2009 mengeluh adanya keputihan dari jalan lahir dan merasa lembab di daerah vagina.
: TP : 22 Juni 2010 keadaan umur baik. Tanda vital suhu 36,3o C, nadi 84x / menit, R : 18x / menit, TD : 110/70 mmHg. Kesadaran composmentis, bentuk tubuh lordosis, BB sebelum hamil 47 kg. Saat hamil 49 kg, BB saat ini 61 kg, lila 24 cm, kepala/rambut, wajah, mata, leher normal tidak ada kelainan, wajah tapak cemas, buah dada bentuk simetris, adanya hiperpigmentasi pada aerola mamae bersih menonjol dan simpul, ada pengeluaran ASI warna jernih, perut membesar sesuai UK ada linea alba dan shiae albikans, genitalia nampak ada flour albus di jalan lahir warna putih bening, tidak ada tanda-tanda infeksi tungkan normal tidak oedem palpasi, TF ½ ps + px seraba bokkong difundus, punggung kanan, letak kepala, kepala belum masuk pap mc. Donald 30 cm, Tbj 2945 gram avikultasi bjj frekuensi 136x / menit. Terdengar disatu tempat diperut ibu bagian kanan. Refleks patella positif/positif.
A
: G I P O A O UK 33 minggu janin tunggal hidup intra uteri letak kepala dengan flour albus ada gangguan rasa nyaman dan kecemasan.
P
: 1. Informasikan semua hasil pemeriksaan pada ibu. 2. Anjurkan ibu untuk tetapmengkonsumsi makanan bergizi. 3. Informasikan pada ibu tanda-tanda bahaya dalam kehamilan. 4. Berikan pendidikan kesehatan tentang personal hygiene terutama vulva hygiene dari puncak vagina keaah anus bila BAB atau BAK dan cuci tangan seelum dan sesudah BAK dan BAB. 5. Berikan PemKes tentang flour albus yang normal dan tidak normal. 6. Ajurkan ibu ganti pakaian dalam bila terasa lembab dan jangan memakai pakaian dalam yang tidak menyerap keringat. 7. Beritahu ibu tentang tanda-tanda persalinan. 8. Beritahu ibu untuk melakukan persiapan kelahiran. 9. Anjurkan ibu untuk mengukuti KB setelah melahirkan.
10. Berikan terapi ibonim AF. 11. Beritahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang.
I
: 1. Menginformasikan semua hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu dan bayi sehat dan hal ini masih dalamkeadaan normal. 2. Menganjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan bergizi dan simbang seperti sayur, nasi, ikan, buah-buahan, dan susu. 3. Menginformasikan pada ibu tanda-tanda bahaya kehamilan aitu bengkak pada tangan dan wajah, pusing kepala yanng hebat disertai gangguan penglihatan, mual, muntah yang berlebihan, keluar darah sebelum waktunya dari jalan lahir, tidak merasakan pergerakan anak lebih dari 1 hari, demam tinggi keluar air ketuban sebelum waktunya, ibu muntah terus dan tidak mau makan. 4. Berikan pendidikan kesehatan tentang personal hygiene terutama vulva hygiene dari puncak vagina ke arah anus bila BAB atau BAK dan mencuci tangan sebelum dan sesudah BAB atau BAK. 5. Memberikan Pemkes tentang flour albus yang normal dan tidak normal yaitu yang normal berwarna putih bening dan tidak gatal dan flour albus yang tidak normal yaitu berwarna putih susu bergumal dan terasa gatal. 6. Mennganjurkan ibu ganti pakaian dalam bila terasa lembab dan jangan memakai pakaian dalam yang tidak menyerap keringat. 7. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan yaitu sakit yang terus-menerus dan teratur mulai dari pinggang menjalar ke perut bagian bawah, adanya pengeluaran darah dan lendir jalan lahir, keluar cairan ketuban dari jalan lahir akibat pecahnya selaputketuban. 8. Memberitahu ibu untuk melakukan persiapan kelahiran yaitu biaya dan kelengapan yang lainnya seperti pakaian ibu dan bayi. 9. Menganjurkan ibu untuk mengikuti KB setelah melahirkan. 10. Memberikan terapi AF. 11. Memberitahu ibu unuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi.
E
: ibu menerima semua informasi sertaakan mengikuti anjuran yang diberikan dan ibu berjanji akan kembali 2 minggu lagi, fllour albus masih ada.
R
: 1.
Memberikan pendidikan kesehatan tentang personal hygiene terutama vulva hygiene dari puncak vagina ke arah anus bila BAB atau BAK dan mencuci tangan sebelum dan sesudah BAB atau BAK.
2.
Menganjurkan ibu ganti pakaian dalam bila terasa lembab dan jangan memakai pakaian dalam yang tidak menyerap keringat.
3.
Memberi tahu ibu tentang flour albus yang normal yaitu warna putih seperti susu, bergumpal dan terasa gatal di daerah vagina.
4.
Memberitahu ibu unuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi.
Tanda tangan
(Nama Bidan)
CONTOH PENDOKUMENTASIAN SOAPIED PADA IBU BERSALIN
Tanggal Masuk BPM: Minggu, 18 Mei 2021 Waktu : Jam : 15.00 WIB No. Register : 11111 Dirawat diruang : Salma A. SUBJEKTIF 1. Identitas
a. Ibu 1) Nama : Ny. V 2) Umur : 27 tahun 3) Agama : Islam 4) Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia 5) Pendidikan : SMP 6) Pekerjaan : Pedagang 7) No.Telp : 087777888999 8) Alamat : Tanuharjo, Alian b. Suami 1) Nama : Tn. X 2) Umur : 30 tahun 3) Agama : Islam 4) Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia 5) Pendidikan : SMA 6) Pekerjaan : Polisi 7) No.Telp : 087777888999 8) Alamat : Tanuharjo, Alian 2. Alasan Kunjungan Ibu mengatakan merasa ingin BAB, kenceng-kenceng sering, dan lemas. 3. Keluhan Utama Ibu mengatakan sudah kenceng-kenceng teratur sejak jam 05.00 WIB dan sudahkeluar lendir berwarna jernih sejak jam 14.00 WIB.
4. Riwayat Menstruasi a. Menarche : 14 tahun b. Siklus : 28 hari c. Lama : 7 hari d. Teratur : Teratur e. Sifat Darah : Encer f. Keluhan : Tidak Ada 5. Riwayat Menstruasi a. Status Perkawinan : Sah b. Menikah ke : 1 c. Lama : 1 tahun d. Usia menikah pertama kali : 24 tahun 6. Riwayat Obstetri G1P0A0 Hamil
Persalinan
Nifas
ke Tanggal
Umur
Jenis
Penolong
kehamilan
persalinan
Komplikasi
JK
BB
laktasi
komplikasi
tempat
Alasan
Lahir
Hamil ini
7. Riwayat Kontrasepsi Yang Digunakan Jenis kontrasepsi Pasang Tanggal Ibu mengatan
Lepas Oleh
Tempat
Keluhan
Tanggal
oleh
belum pernah menggunakan kontrasepsi apapun
8. Riwayat Kehamilan Sekarang a. HPHT :10 Agustus 2020 b. HPL : 17 Mei 2021 c. ANC pertama umur kehamilan : 39 minggu 9. Riwayat Kesehatan a. Penyakit yang pernah / sedang diderita (menular,menurun,menahun) Ibu mengatakan tidak pernah / tidak sedang menderita penyakit menular ( hepatitis, TBC, HIV/AIDS). Ibu mengatakan tidak pernah /tidak sedang menderita penyakitmenurun (hipertensi, Asma, DM) Ibu mengatakan tidak pernah/ sedang menderita penyakit menahun seperti( jantung, hati,ginjal.) b. Riwayat kesehatan keluarga Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suami tidak pernah/tidak sedang menderita penyakit menular seperti HIV/AIDS, TBC, Hepatitis. Ibu mengatakan baik dari kelurga ibu maupun suami tidak pernah / tidak sedang menderita penyakit menurun (Hipertensi, Asma, DM). Ibu mengatakan baik dari kelurga ibu maupun suami tidak pernah menderita penyakit menahun (ginjal , hati dan jantung). B. OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum a. Kesadaran : Compos Mentis b. Keadaan Umum : Baik c. Tanda-Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg Nadi : 84x/Menit
Suhu : 370C Pernafasan : 20x/Menit d. Berat Badan : 59 Kg e. Tinggi Badan : 159 cm 2. Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi 1) 1) Muka : Tidak Pucat 2) 2) Mata :Conjungtiva:Tidak, Sclera: Tidak 3) Payudara: a) Mamae : Membesar ya dan simetris b) Benjolan/Tumor : Tidak/Tidak c) Areola : Hiperpigmentasi : Ya d) Papilla Mamae : Menonjol : Ya e) Pengeluaran Kolostrum : Ya 4) Abdomen : Membesar, tidak ada luka bekas SC, dan gerakan janin ada. b. Auskultasi 1) DJJ : 140x/Menit 2) Intonasi : Kuat 3)Punctum Maksimum : 1 Tempat di kuadran kanan bawah pusat c. Palpasi 1)Leopold I TFU : ½ px-pusat Pada fundus uteri teraba: 1 bagian besar, kurang bulat, lunak, dan tidak melenting. 2)Leopold II Sebelah kanan : Teraba 1 tahanan keras, memanjang Sebelah kiri : Teraba bagian kecil-kecil janin 3)Leopold III
Bagian terendah janin teraba : 1 bagian besar, bulat, keras, dan tidak dapat digoyangkan. 4)Leopold IV Bagian terendah janin sudah masuk PAP : Divergen 2/5 ( H III). 3. Pemeriksaan Penunjang a. Darah : Hb : 12 gram % , Gol Darah : O Rhesus : (+) Dll : Tidak ada b. Urine : Protein : negatif Reduksi : negatif C. ASSESSMENT 1. Diagnosis Kebidanan Ny. V umur 27 tahun dengan usia kehamilan 39 minggu, G1P0A0, janin tunggal, hidup, inparturien dalam persalinan kala II lama. 2. Masalah Tidak ada. 3. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien: Tidak ada. D. PLANNING Tanggal : 18 Mei 2014 Waktu : 15.00 WIB Oleh : Bidan Dwi, Amd.Keb 1. Bina kembali hubungan baik ibu dan keluarga serta lakukan informed consent. 2. Beritahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga. 3. Pantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin dengan partograf . 4. Tawarkan pendamping persalinan . 5. Tawarkan posisi yang nyaman sesuai keinginan ibu. 6. Berikan informasi tentang proses persalinan. 7. Anjuran makan dan minum pada ibu.
8. Anjuran dukungan mental dan spiritual pada ibu 9. Ajarkan dan bimbing teknik relaksasi. 10. Anjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB setiap menginginkan. 11. Siapkan alat partus, alat resusitasi, kelengkapan bayi dan ibu. E. IMPLEMENTATION 1. Menjalin hubungan baik pada ibu dan keluarga serta melakukan informed consent. 2. Memberitahukan pada ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan saatnya untukibu bersalin. 3. Memberitahukan pada ibu bahwa keadaan ibu dan janin baik. 4. Menawarkan pendamping persalinan pada ibu . 5. Mengatur posisi pasien dengan nyaman tanpa membahayakan janin dengan posisi dorsal recumben. 6. Memberitahukan informasi kepada ibu tentang proses persalinan. 7. Memberikan makan dan minum pada ibu agar tidak lemas dalam mengejan. 8. Menganjurkan untuk berdo’a untuk memperlancar persalinan. 9. Memberikan massase dan sentuhan kepada ibu dengan mengeluselus tangan dan perut ibu. 10. Menganjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB setiap Menginginkan 11. Menyiapkan alat partus, alat resusitasi, kelengkapan bayi dan ibu. F. EVALUATION 1. Ibu merasa nyaman dengan bidan. 2. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang sudah memasuki masa persalinan, sehingga ibu tidak kuatir dan resah. 3. Ibu sudah mengetahui kemajuan persalinannya. 4. Ibu ingin didampingi suami dalam menghadapi persalinanya. 5. Ibu sudah memilih posisi persalinannya dengan posisi setengah duduk. 6. Ibu mengetahui keadaannya saat proses persalinan. 7. Ibu bersedia untuk makan dan minum supaya tidak lemas. 8. Ibu melakukan do’a bersama suami. 9. Ibu merasa rileks dalam menghadapi persalinannya. 10. Ibu tidak menahan BAB dan BAK. 11. Bayi lahir spontan,laki-laki,APGAR score 8,ibu inpartu kala III awal. G. DOKUMENTATION
Nama : Ny. V Tanggal Masuk BPM : 10 Mei 2013 Waktu : 15.00 WIB No.Register : 11111 Ruang : Salma
Wa
S
O
A
P
I
E
15.0
Ibu
Kesadaran:
Ibu
1.Beritahu
1.Memberitahukan
1. Ibu sudah
0
merasa
Compos
G1P0A0
hasil
hasil pemeriksaan
mengetahui
WI
ingin
mentis.
Parturie
pemeriksaan ibu.
B
BAB,
Keadaan
n Kala II pada ibu.
ktu
kenceng umum
fase
-
aktif
baik.
kenceng Tanda, dan lemas.
2.Tawarkan posisi ibu. 3.Siapkan
tanda vital:
2.Menawarkan posisi ibu. 3.Menyiapkan partus set.
alat partus.
TD:110/70
hasil pemeriksaan, masuk masa bersalin. 2.Ibu memilih posisi dorsal
S:370C
recumben.
N: 84
3.Bayi lahir spontan
P: 20
, laki-laki, ibu inpartu kala III awal.
18.1
Ibu
Badan ibu
I
1.Jelaskan
1.Menjelaskan
1. Ibu sudah
5
senang
berkeringat
G1P0A0
pada ibu
pada ibu akan di
mengetahui
WI
dan
. TFU
parturien akan di
lakukan
akan
B
bersyuk
setinggi
kala III
manajemen aktif.
dilakukan
ur atas
pusat,
manajemen
kelahira
plasenta
aktif.
lakukan
2.Mnemberitahuka dan suntik
manajemen aktif.
2.Ibu sudah n bayinya . Ibu mengat akan perutny a agak mules.
mengetahui
belum
2.Beritahu
keluar, tali
dan suntik
pusat
oksitosin.
terlihat memanjang
3.Beritahu
di vulva,
plasenta
kandung
akan lahir.
dan bersedia oksitosin. 3.Memberitahukan plasenta akan lahir.
di suntik oksitosin. 3.Plasenta lahir spontan seluruhnya,
kemih
jam 18.15
kosong.
WIB.
Ibu
18.1 7 WI B
1.Terlihat
Ibu
G1P0A0
mengat
dalam
akan
parturien 2.Bersihkan kala IV. badan ibu
lelah namun senang dengan kelahira n
TFU 2 jari di bawah pusat. Kontraksi uterus kuat.
1.Jahit luka
Masalah : badan
3.Serahkan
ibu
bayi ke
kotor.
ruang
Kebutuh
perinatologi
anaknya
an:
.
memand
1.Menjahit luka 2.Membersihkan badan ibu 3.Menyerahkan bayi ke ruang perinatologi
rapi jahitan luka 2.Ibu merasa segar dan bersih 3.Bayi ada di ruang perinatologi
ikan ibu. 18.3
Ibu
Ibu
Ibu
1.Jelaskan
1.Menjelaskan
1.Ibu sudah
0
mengel
terdengar
G1P0A0
pada ibu
pada ibu penyebab
mengetahui
WI
uh perut mendesis,
dalam
penyebab
mules
penyebab
B
mules.
KU baik,
persalina mules
kesadaran:
n kala
composme
IV 15
nthis. TD:
menit,
110/70,
mules
2.Mengajarkan
2.Ajarkan
teknik relaksasi
teknik
dengan bernafas
relaksasi
panjang pada saat
dengan
mules karena rahim berkontraksi. 2.Ibu lebih merasa
N:80, R:20, S:370C, kandung kemih kosong, kontraksi uterus baik,
bernafas karena
panjang
his
pada saat
pengirin
merasakan
g.
mules
merasakan mules
nyaman dan rileks
lokhea rubra. KU baik, kesadaran Ibu mengel uh 19.3
darah
0
mengali
WI
r pada
B
saat berubah posisi miring.
1.Ibu sudah
com,posme nthis, TD:
1.Jelaskan
1.Menjelaskan
110/70,
pada ibu
pada ibu bahwa
bahwa
berubah posisi akan
berubah
memperbagus
posisi
kontraksi uterus
2.Lanjutkan
2.Melanjutkan
N:80, S:360C, R: 20. Kandung kemih kosong,
Ibu G1P0A0 dalam persalina n kala
IV 1 jam observasi
observasi
kontraksi
mengetahui bahwa berubah posisi akan memperbagu s kontraksi uterus. 2.Ibu sudah di observasi
uterus baik, lokhea rubra.
20.3
Ibu
KU baik,
Ibu
1.Sajikan
1.Menyajikan diit
1.Ibu sudah
0
mengat
kesadaran
G1P0A0
diit malam
malam
makan
WI
akan
composme
, 2 jam
B
sudah
nthis. TD:
postpart
2.Berikan
2.Memberikan
bisa
110/70,
um,
konseling
konseling pada ibu
2.Ibu sudah
duduk
S:360C, N:
spontan
pada ibu
tentang nutrisi ibu
paham
dan ke
80, P:20
riwayat
tentang
pospartum,
dengan hasil
nutrisi ibu
perawatan luka
konselingnya
pospartum,
jahitan, dan
.
kamar
persalina
mandi
n. Kala
perawatan
malam.
sendiri tidak pusing.
luka jahitan,
Ibu
dan personal
mengat
hygiene
personal hygiene
3.Ibu sekarang ada
akan
II lama,
3.Pindah
3.Memindahkan
ingin
di ruang
kondisi
kan ibu
ibu keruang
makan
perawatan
stabil.
keruang
perawatan ibu nifas
ibu nifas.
siang
perawatan
dan
ibu nifas
istirahat .
Tanggal Pasien Pulang : 10 Mei 2021 Waktu : 20.50 WIB Dalam Keadaan : Ibu dan bayi sehat dan pulang keinginannya sendiri.