Contoh Fmea [PDF]

Citation preview

Lampiran 4.



FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS Unit Kerja Proses yang dianalisis Tim FMEA Ketua Anggota



Petugas pencatat (notulis)



PUSKESMAS MAKO UNIT GAWAT DARURAT Nama Dr. Moh. Dimas Ismail Hatijah, SKM Yeni Setiyawati Rahman Rahim Siti Astuti



Peran Ketua Tim PKMP Kepala Puskesmas Mako Sekretaris Tim PKMP Anggota Tim PKMP Anggota Tim PKMP



I.



Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:



UNIT GAWAT DARURAT PASIEN DATANG PENANGANAN PASIEN PASIEN PULANG/RUJUK



II.



Identifikasi failure modes:



No 1.



Tahapan Proses PENDAFTARAN



2.



PENANGANAN PASIEN



Failure Modes Respone time yang lambat Petugas UGD kurang Triase tidak berjalan dengan baik Terjatuh dari brangkar Alat yang tidak steril Tertimpa tiang infus Tertimpa tabung oksigen Tidak memakai apd Tertusuk jarum



3.



PASIEN PULANG



III.



Obat gawat darurat yang tidak tersedia Salah menyuntikkan atau memasukkan obat Pasien tidak membayar Obat tidak ditebus di apotik oleh pasien Merujuk tanpa konfirmasi ke tempat rujukan Pasien tidak mau dirawat atau dirujuk



Tujuan melakukan analisis FMEA:



Memperbaiki sistem pelayanan di Unit Gawat Darurat, serta meminimalkan terjadinya kesalahan (dengan output terjadinya perbaikan sop yang baru dan pembuatan SK bagi petugas Unit Gawat Darurat ) dengan menilai sop yang lama.



IV.



Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:



No 1.



Tahapan Proses PASIEN DATANG



2.



PENANGANAN PASIEN UGD



Failure Modes Respone time yang lambat Petugas UGD kurang Triase tidak berjalan dengan baik Terjatuh dari brangkar



Akibat Penanganan terlambat Penanganan terlambat Salah prioritas penanganan pasien Cedera tambahan, penyakit tambah



Alat yang tidak steril Tertimpa tiang infus Tertimpa tabung oksigen Tidak memakai apd Tertusuk jarum Obat gawat darurat yang tidak tersedia



3.



PEMULANGAN/ RUJUK PASIEN



Salah menyuntikkan atau memasukkan obat Pasien tidak membayar Obat tidak ditebus di apotik oleh pasien Merujuk tanpa konfirmasi ke tempat rujukan Pasien tidak mau dirawat atau dirujuk



V.



No



memburuk Infeksi nosokomial, memperburuk kondisi pasien Cedera tambahan, penyakit tambah memburuk Cedera tambahan, penyakit tambah memburuk Petugas terinfeksi penyakit menular Petugas terinfeksi penyakit menular Penyakit tidak tertangani atau tambah memburuk Cedera tambahan atau memperburuk kondisi pasien, kematian pasien Kerugian Puskesmas Lama penyembuhan atau tidak sembuh Tidak mendapat pelayanan lebih lanjut di Faskes Lanjutan, penyakit pasien memburuk Kondisi pasien memburuk



Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure mode:



Tahapan Proses



Failure Modes



Akibat



Penyebab



Upaya yang telah dilakukan



1.



2.



PASIEN DATANG



PENANGAN PASIEN UGD



Respone time yang lambat



Terlambat penanganan



Petugas ugd yang kurang



Terlambat penanganan



Triase yang tidak berjalan dengan baik Terjatuh dari brangkar



Salah memprioritaskan penanganan Cedera tambahan, penyakit tambah memburuk



Alat yang tidak steril



Infeksi nosokomial, memperburuk kondisi pasien



Tertimpa tiang infus



Cedera tambahan, penyakit tambah memburuk



Tertimpa tabung oksigen



Cedera tambahan, penyakit tambah memburuk



Tidak memakai APD



Petugas terinfeksi penyakit menular Petugas terinfeksi penyakit menular Penyakit tidak tertangani atau tambah memburuk



Tertusuk jarum Obat gawat darurat yang tidak tersedia



Petugas kurang kompeten Tidak ada penambahan petugas UGD Petugas kurang kompeten Brangkar tidak memiliki pagar pengaman



Melakukan pelatihan PPGD bagi petugas Mengusulkan penambahan petugas UGD Melakukan pelatihan PPGD bagi petugas Mengusulkan pengadaan brankar yang memiliki pengaman Kelalaian petugas, Mengusulkan alat sterilisator rusak pengadaan sterilisator yang baru, sosialisasi SOP dan monitoring Pasien atau keluarga Mengingatkan pasien / pasien tersandung keluarga pasien agar hati hati berjalan dekat tiang infus Rantai pengaman Memasang rantai oksigen tidak pengamanan pada terpasang tabung oksigen Kelalaian petugas Sosialisasi SOP/ monitoring Kelalaian petugas Sosialisasi SOP / monitoring Kelalaian petugas, stok Sosialisasi SOP / obat kosong di gudang monitoring, obat Penghitungan kebutuhan obat



Kelaian petugas



Pasien tidak membayar



Cedera tambahan atau memperburuk kondisi pasien, kematian pasien Kerugian Puskesmas



Obat tidak ditebus di apotik oleh pasien



Lama penyembuhan atau tidak sembuh



Merujuk tanpa konfirmasi ke tempat rujukan



Tidak mendapat pelayanan lebih lanjut di Faskes Lanjutan, penyakit pasien memburuk Kondisi pasien memburuk



Petugas tidak mengarahkan atau mengantar pasien ke apotik , pasien tidak paham Kelalaian petugas



Salah menyuntikkan atau memasukkan obat 3.



PEMULANGAN/ RUJUK PASIEN



Pasien tidak mau dirawat atau dirujuk



VI. No 1.



Tidak punya kartu JKN atau Tidak punya uang



Edukasi ke pasien kurang, tidak ada biaya



(buffer stock) Sosialisasi SOP / monitoring. Memberikan brosur informasi tarif Petugas memdampingi pasien ke loket pembayaran Melakukan edukasi kepada pasien, memperbaiki sop Sosialisasi SOP



Edukasi pasien dan keluarga pasien



Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut: Tahapan Proses



PASIEN DATANG



Failure Modes Respone time yang lambat



Akibat Terlambat penanganan



S 7



Penyebab Petugas kurang kompeten



O 7



Upaya yang telah dilakukan Melakukan pelatihan PPGD bagi petugas



D 5



RPN 245



2.



PENANGAN PASIEN UGD



Petugas ugd yang kurang



Terlambat penanganan



5



Triase yang tidak berjalan dengan baik



Salah memprioritaskan penanganan



9



Terjatuh dari brangkar



Cedera tambahan, penyakit tambah memburuk



Alat yang tidak steril



Tidak ada penambahan petugas UGD Petugas kurang kompeten



7



5



Brangkar tidak memiliki pagar pengaman



4



Infeksi nosokomial, memperburuk kondisi pasien



7



Kelalaian petugas, alat sterilisator rusak



7



Tertimpa tiang infus



Cedera tambahan, penyakit tambah memburuk



3



Pasien atau keluarga pasien tersandung



3



Tertimpa tabung oksigen



Cedera tambahan, penyakit tambah memburuk



7



Rantai pengaman oksigen tidak terpasang



1



Tidak memakai APD



Petugas terinfeksi penyakit menular



7



Kelalaian petugas



8



4



Mengusulkan penambahan petugas UGD Melakukan pelatihan PPGD bagi petugas Mengusulkan pengadaan brankar yang memiliki pengaman Mengusulkan pengadaan sterilisator yang baru, sosialisasi SOP dan monitoring Mengingatkan pasien / keluarga pasien agar hati hati berjalan dekat tiang infus Memasang rantai pengamanan pada tabung oksigen Sosialisasi SOP/ monitoring



1



35



6



192



1



20



2



98



1



9



1



7



2



112



Tertusuk jarum



Petugas terinfeksi penyakit menular Penyakit tidak tertangani atau tambah memburuk



7



Salah menyuntikkan atau memasukkan obat Pasien tidak membayar



Cedera tambahan atau memperburuk kondisi pasien, kematian pasien



Kelalaian petugas Kelalaian petugas, stok obat kosong di gudang obat



2



9



Kelaian petugas



1



Kerugian Puskesmas



3



Tidak punya kartu JKN atau Tidak punya uang



6



Obat tidak ditebus di apotik oleh pasien



Lama penyembuhan atau tidak sembuh



5



Merujuk tanpa konfirmasi ke tempat rujukan



Tidak mendapat pelayanan lebih lanjut di Faskes Lanjutan, penyakit pasien memburuk Kondisi pasien memburuk



6



Petugas tidak 3 mengarahkan atau mengantar pasien ke apotik , pasien tidak paham Kelalaian 4 petugas



Obat gawat darurat yang tidak tersedia



3.



PEMULANGAN/ RUJUK PASIEN



Pasien tidak mau dirawat atau



7



7



Edukasi ke pasien kurang,



5



5



Sosialisasi SOP / monitoring Sosialisasi SOP / monitoring, Penghitungan kebutuhan obat (buffer stock) Sosialisasi SOP / monitoring.



1



14



4



140



5



45



Memberikan 5 brosur informasi tarif Petugas memdampingi pasien ke loket pembayaran Melakukan 7 edukasi kepada pasien, memperbaiki sop



90



Sosialisasi SOP



5



120



Edukasi pasien dan keluarga



1



35



105



dirujuk VII.



tidak ada biaya



pasien



Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)



No Failure modes: (urutkan dari RPN tertinggi ke terendah)



RPN



KumulatiF



Persentase kumulatif



1 2 3 4 5 6 7



Respone time yang lambat Triase yang tidak berjalan dengan baik Obat gawat darurat yang tidak tersedia Merujuk tanpa konfirmasi ke tempat rujukan Tidak memakai APD Obat tidak ditebus di apotik oleh pasien Alat yang tidak steril



245 192 140 120 112 105 98



245 437 577 697 809 914 1012



19.3 % 34.5 % 45.5 % 55 % 63.85% 72.13% 79.9 %



8 9 10 11 12 13 14 15



Pasien tidak membayar Salah menyuntikkan atau memasukkan obat Pasien tidak mau dirawat atau dirujuk Petugas ugd yang kurang Terjatuh dari brangkar Tertusuk jarum Tertimpa tiang infus Tertimpa tabung oksigen



90 45 35 35 20 14 9 7



1102 1147 1182 1217 1237 1251 1260 1267



87 % 90.5 % 93.3 % 96 % 97.6 % 98.7 % 99.4 % 100 %



Keterangan



Titik potong pada persentase kumulatif 80 %



VIII. N o 1.



2.



Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggungjawab dan kapan akan dilakukan:



Tahapan Proses PASIEN DATANG



PENANGAN PASIEN UGD



Failure Modes



Akibat



S



Penyebab



O



Respone time yang lambat



Terlambat penanganan



7 Petugas kurang kompeten



7



Petugas ugd yang kurang



Terlambat penanganan



5 Tidak ada 7 penambahan petugas UGD



Triase yang tidak berjalan dengan baik



Salah memprioritaska n penanganan



9 Petugas kurang kompeten



4



Terjatuh dari brangkar



Cedera tambahan, penyakit



5 Brangkar tidak memiliki



4



Upaya yang telah dilakukan Melakukan pelatihan PPGD bagi petugas Menempatka n petugas paramedis sesuai kondisi Melakukan pelatihan PPGD bagi petugas Mengusulkan pengadaan brankar yang



D



RP N



5 245



Keg yang di rekomendasika n Monitoring dan evaluasi



Penangguan g jawab



waktu



Tim Mutu



1 bulan



1 35



Mengusulkan penambahan petugas UGD



UKP



1 tahun



6 192



Monitoring dan evaluasi



Tim Mutu



1 mingg u



1 20



Melakukan perbaikan SOP dan pengadaan



UKP



1 tahun



tambah memburuk Infeksi nosokomial, memperburuk kondisi pasien



pagar pengaman 7 Kelalaian petugas, alat sterilisator rusak



Tertimpa tiang infus



Cedera tambahan, penyakit tambah memburuk



3 Pasien atau keluarga pasien tersandung



Tertimpa tabung oksigen



Cedera tambahan, penyakit tambah memburuk



7 Rantai 1 pengaman oksigen tidak terpasang



Tidak memakai APD



Petugas terinfeksi penyakit menular Petugas terinfeksi penyakit menular Penyakit tidak tertangani atau



7 Kelalaian petugas



8



7 Kelalaian petugas



2



7 Kelalaian 5 petugas, stok



Alat yang tidak steril



Tertusuk jarum Obat gawat darurat yang



7



3



memiliki pengaman Mengusulkan pengadaan sterilisator yang baru, sosialisasi SOP Mengingatka n pasien / keluarga pasien agar hati hati berjalan dekat tiang infus Memasang rantai pengamanan pada tabung oksigen Sosialisasi SOP



2 98



brankar dengan pengaman Monitoring dan evaluasi



KTM



1 bulan



1 9



Mengatur tata letak agar tidak mudah tersandung



UKP



1 bulan



1 7



Monitoring dan Evaluasi



KTM



1 bulan



2 112



Monitoring dan Evaluasi



KTM



1 bulan



Sosialisasi SOP



1 14



Monitoring dan Evaluasi



KTM



1 bulan



Sosialisasi SOP



4 140



Monitoring dan Evaluasi



KTM



1 bulan



3.



PEMULANGAN / RUJUK PASIEN



tidak tersedia



tambah memburuk



Salah menyuntikka n atau memasukkan obat Pasien tidak membayar



Cedera tambahan atau memperburuk kondisi pasien, kematian pasien Kerugian Puskesmas



9 Kelaian petugas



1



3 Tidak punya kartu JKN atau Tidak punya uang



6



Obat tidak ditebus di apotik oleh pasien



Lama penyembuhan atau tidak sembuh



3



Merujuk tanpa konfirmasi ke tempat rujukan



Tidak mendapat pelayanan lebih lanjut di Faskes Lanjutan, penyakit pasien



5 Petugas tidak mengarahka n atau mengantar pasien ke apotik , pasien tidak paham 6 Kelalaian petugas



obat kosong di gudang obat



4



Penghitungan kebutuhan obat (buffer stock) Sosialisasi SOP



5 45



Monitoring dan Evaluasi



KTM



1 bulan



Memberikan 5 90 brosur informasi tarif Petugas memdamping i pasien ke loket pembayaran Melakukan 7 105 edukasi kepada pasien, memperbaiki sop



Sosialisasi SOP dan monitoring



UKP



1 bulan



Monitoring dan Evaluasi



KTM



1 bulan



Sosialisasi SOP



Monitoring dan Evaluasi



KTM



1 bulan



5 120



Pasien tidak mau dirawat atau dirujuk



IX.



memburuk Kondisi pasien memburuk



7 Edukasi ke pasien kurang, tidak ada biaya



5



Edukasi pasien dan keluarga pasien



1 35



Membuat form penolakan rujukan



UKP



1 bulan



Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi: Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN



Tahapan Failure Proses Modes



Akibat



S Kemungkinan sebab



O Upaya kendali Yang sudah dilakukan



D



RPN



Kegiatan yang direkomendasikan



Penanggung jawab



Kegiatan yang dilakukan



S O D



RPN



X.



Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA: 1. SOP Penanganan pasien UGD 2. SOP Pengambilan obat