![CONTOH Laporan FMEA Farmasi [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/contoh-laporan-fmea-farmasi.jpg)
11 0 655 KB
PEMERINTAH KAB/KOTA SINJAI DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAMPALA
Alamat : Desa Kampala Dusun Kampala, Sinjai Timur, Kab. Sinjai
FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)
UNIT KERJA
: Farmasi
TIM FMEA Pimpinan Tim
: Ketua Tim KP
Anggota
: Apoteker,Asisten Apoteker
Petugas Notulen
: Asisten Apoteker
Tujuan Pembentukan Tim FMEA Melakukan identifikasi, penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur Pelayanan Obat
Tanggung Jawab Tim a. b. c. d. e.
Identifikasi ( menyusun register risiko di Farmasi) Melakukan analisis (FMEA) Menyusun rekomendasi perbaikan Melaksanakan prosedur hasil perbaikan ( Implementasi prosedur baru hasil perbaikan) Melakukan evaluasi implementasi Prosedur yang baru I.
ALUR PROSES YANG DIANALISA: Pelayanan Obat 1. Dokter menulis Resep
2 Resep diterima Pasien/keluarga Pasien
5 Pasien/keluarga pasien menerima obat
3 Resep
4 Petugas Ruang Farmasi
4a Mempersiapkan obat
4b Membuat Etiket
4c Memeriksa kesesuaian resep, obat, etiket
II.
Resep lupa diserahkan
IDENTIFIKASI FAILURE MODE Diletakkan bukan pada tempatnya
Tulisan tidak jelas di baca Permintaan incomplete Obat tidak sesuai formularium Penggunaan singkatan yang tidak jelas
1. Dokter menulis Resep
Resep jatuh/hilang dari wadahnya Kesalahan telaah resep Kesalahan meracik Kesalahan pengambilan obat
3 Resep
2 Resep diterima Pasien/keluarga Pasien
5 Pasien/keluarga pasien menerima obat
4a Mempersiapkan obat
Penulisan etiket salah
4b Membuat Etiket
4 Petugas Ruang Farmasi Menyerahkan pada orang yang salah Informasi obat yang tidak jelas
4c Memeriksa kesesuaian resep, obat, etiket
III. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA Analisis FMEA di Farmasi dilakukan untuk mengenali/mendeteksi kegagalan/kesalahan yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali penyebab terjadinya sebelum menjadi masalah yang berbahaya di farmasi bagi pasien dan karyawan. IV. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAP-TIAP FAILURE MODE No.
Failure Mode
Efect/Akibat
1
Tulisan tidak jelas dibaca
Salah obat, dosis, frekuensi dan rute
2
Permintaan incomplet
Salah dosis, frekuensi dan rute
3
Obat tidak sesuai Formularium
Pasien membeli obat di luar
4
Penggunaan Singkatan yang tidak jelas
Salah obat, dosis
5
Resep lupa diserahkan
Tidak mendapat obat
6
Resep diletakkan bukan pada tempatnya
Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama
7
Resep jatuh/hilang dari wadahnya
Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama, harus meminta resep dari ruang pelayanan kembali
8
Kesalahan telaah resep
Salah obat, dosis, dapat menimbulkan Efek Samping
9
Kesalahan pengambilan obat
Salah obat, dosis, dan penggunaan
10
Kesalahan meracik
Salah obat dan dosis
11
Penulisan etiket salah
Salah dosis, frekwensi dan rute
12
Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah
Salah obat, Keracunan ,KTD, KTC, KNC dan KPC
13
Informasi obat yang tidak jelas
Salah cara mengkonsumsi obat, hasil tidak baik
V. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE
No
Failure Mode
Penyebab
Upaya yang ada
1
Tulisan tidak jelas dibaca
Menulis terburu-buru
Menghubungi dokter penulis resep untuk konfirmasi
2
Permintaan incomplet
Menulis terburu-buru dan stock obat belum di sosialisaikan
Menghubungi dokter penulis resep untuk konfirmasi dan sosialisasi stok obat.dari Farmasi ke Unit2 Pelayanan
3
Obat tidak sesuai Formularium
Dokter membutuhkan obat sesuai dengan indikasi tetapi tidak tercantum dalam formularium
Sosialisasi stock obat dari Bgaian Farmasi ke Unit2 Pelayanan
4
Penggunaan Singkatan yang tidak jelas
Menulis terburu-buru, tidak tersedia daftar singkatan di meja kerjanya
Menghubungi dokter penulis resep untuk konfirmasi
5
Resep lupa diserahkan
Pasien tidak focus karna sakit, tidak mengetahui arahan selanjutnya
Mengarahkan pasien tempat pengambilan obat
6
Resep diletakkan bukan pada tempatnya
Pasien terburu-buru dan tidak ada petunjuk penyimpanan resep di Puskesmas
Membuat petunjuk penyimpan resep dan Mengingatkan pasien untuk meletakkan di tempatnya
7
Resep jatuh/hilang dari wadahnya
Wadah tidak menjamin keamanan resep ( rusak)
Menyediakan kotak untuk menyimpan resep
8
Kesalahan telaah resep
Petugas farmasi terburu-buru karna jumlah pasien yg bnayak
Memeriksa ulang obat sebelum diserahkan ke pasien
9
Kesalahan pengambilan obat
Petugas farmasi tidak teliti dan hanya menghapal letak penempatan obat tanpa membaca
Memberikan label LASA untuk obat yang terlihat sama dan memeriksa kembali sebelum diserahkan ke pasien
10
Kesalahan meracik
Petugas kurang teliti
Memeriksa ulang obat sebelum diserahkan
11
Penulisan etiket salah
Petugas kurang teliti
Memeriksa ulang obat sebelum diserahkan
12
Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah
Pasien tidak mendengar panggilan dengan jelas
Memastikan minimal 3 identitas pasien, ( nama , umur , alamat, dan keluhan)
13
Informasi obat yang tidak jelas
Petugas terburu-buru
Membuat Cap daftar tilik PIO yang di terapkan di belakang kertas resep
VI. Tahapan proses
PERHITUNGAN RPN Failure mode
akibat
S
O
D
RPN
Dokter menulis Resep
(Severity)
(kemungki nan terjadi)
Kemudahan dideteksi
(SxOxD)
Salah obat, dosis, frekuensi dan rute
3
7
2
42
2. Permint aan incomplete
Salah dosis, frekuensi dan rute
2
5
3
30
3. Obat tidak sesuai formularium
Pasien membeli obat di luar
4
8
3
96
4. Penggu naan singkatan yang tidak jelas
Salah obat, dosis
3
7
2
42
5. Resep lupa diserahkan
Tidak mendapat obat
2
8
2
6. Diletak kan bukan pada tempatnya
Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama
2
7
3
42
7. Resep jatuh/hilang dari wadahnya
Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama, harus meminta resep dari ruang pelayanan kembali
4
6
3
72
8. Kesalah an telaah resep
Salah obat, dosis, dapat menimbulkan Efek Samping
3
8
3
72
9. Kesalah an pengambilan obat
Salah obat, dosis, dan penggunaan
2
8
4
64
10. Kesalah an meracik
Salah obat dan dosis
3
7
3
63
11. Penulisa n etiket salah
Salah dosis, frekuensi dan rute
2
7
2
28
12. Menyer ahkan obat pada pasien/orang yang salah
Salah obat, Keracunan, KPC, KNC
4
7
3
84
1. Tulisan tidak jelas di baca
Resep diterima Pasien/keluarga Pasien
Resep
Petugas Ruang Farmasi
32
Mempersiapkan obat
Membuat Etiket Memeriksa kesesuaian resep, obat, etiket Pasien/keluarga pasien menerima obat
13. Informa si obat yang tidak jelas
VII.
Salah cara mengkonsumsi obat, hasil tidak baik
2
7
4
56
FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN
Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 5 O (kemun gkinan terjadi)
D Kemudaha n dideteksi
RPN (SxOxD)
% Kumulatif
No.
Failure mode
Akibat
S (Severity)
1
Obat tidak sesuai formularium
Pasien membeli obat di luar
4
8
3
96
13 %
2
Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah
Salah obat, Keracunan, KPC, KNC
4
7
3
84
11.6 %
Resep jatuh/hilang dari wadahnya
Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama, harus meminta resep dari ruang pelayanan kembali
4
6
3
72
9.9 %
4
Kesalahan telaah resep
Salah obat, dosis, dapat menimbulkan Efek Samping
3
8
3
72
9.9 %
5
Kesalahan pengambilan obat
Salah obat, dosis, dan penggunaan
2
8
4
64
8.8 %
6
Kesalahan meracik
Salah obat dan dosis
3
7
3
63
8.7 %
7
Informasi obat yang tidak jelas
Salah cara mengkonsumsi obat, hasil tidak baik
7
4
56
7.7 %
8
Tulisan tidak jelas di baca
Salah obat, dosis, frekuensi dan rute
3
7
2
42
5.8 %
9
Penggunaan singkatan yang tidak jelas
Salah obat, dosis
3
7
2
42
5.8 %
10
Diletakkan bukan pada tempatnya
Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama
2
7
3
42
5.8 %
11
Resep lupa diserahkan
Tidak mendapat obat
2
8
2
32
4.4 %
12
Permintaan incomplete
Salah dosis, frekuensi dan rute
2
5
3
30
4.1 %
13
Penulisan etiket salah
Salah dosis, frekuensi dan rute
2
7
2
28
3.9 %
3
2
VIII. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE Tahapan proses
Failure mode
Akibat
S
O
D
RPN (SxOxD)
Kegiatan yang direkomendasikan
Penangg ung jawab
Waktu
Dokter menulis Resep
1. Tulisan tidak jelas di baca
2. Permintaa n incomplete
Resep diterima Pasien/ke luarga Pasien
Resep
Salah dosis, frekuensi dan rute
3. Obat tidak sesuai formularium
Pasien membeli obat di luar
4. Pengguna an singkatan yang tidak jelas
Salah obat, dosis
5. Resep lupa diserahkan
Tidak mendapat obat
6. Diletakka n bukan pada tempatnya
Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama
7. Resep jatuh/hilang dari wadahnya
Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama, harus meminta resep dari ruang pelayanan kembali
Petugas Ruang Farmasi
Salah obat, dosis, frekuensi dan rute
8. Kesalahan telaah resep
9. Kesalahan pengambilan obat
Salah obat, dosis, dapat menimbulk an Efek Samping Salah obat, dosis, dan penggunaa n
3
2
4
3
2
2
4
7
5
8
7
8
7
6
2
3
3
2
2
3
3
42
1. Mengkonfirm asi kembali ke dokter
Penangg ung Jawab Farmasi
30
2. Petugas Farmasi mengkonfirmasi ke dokter jika ada ketidakjelasan dalam penulisan resep
Penangg ung Jawab Farmasi
96
3. Mengonfirma si kembali ke dokter penulis resep 4. Dokter melafalkan obatobat yang masuk dalam formularium
Penangg ung Jawab Farmasi dan Dokter Pemeriks a
42
5. Mengkonfirm asikan ke dokter
Penangg ung Jawab Farmasi
32
6. Perawat poli mengarahkan kepada pasien lokasi pengambilan obat
Perawat Poli
42
7. Memberikan petunjuk kepada pasien tempat peletakan resep masuk 8. Menyediakan wadah penerimaan resep
Penangg ung Jawab Farmasi
72
3
8
3
72
2
8
4
64
9. Mengarahkan pasien untuk menaruh resep dengan rapih dan sesuai aturan
10. Lebih teliti dalam screening resep 11. Petugas mengecek kembali kesesuaian resep dengan obat sebelum diterima oleh pasien 12. Membuat pelabelan LASA dan pemisahan tempat pada obat yang terlihat sama 13. Petugas Farmasi mengecek kembali obat yang
Penangg ung Jawab Farmasi
Penangg ung Jawab Farmasi
Penangg ung Jawab Farmasi
telah diambil dengan yang tertera di resep 14. Petugas tidak boleh hanya menghafal letak, tapi mengamati dengan seksama label penempatan obat
10. Kesalahan meracik
Salah obat dan dosis
3
7
3
63
15. Mengecek kembali kesesuaian obat yang akan diracik dengan yang tertera di resep 16. Menghitung dosis dan menyesesuaikan dosis dengan literature
Penangg ung Jawab Farmasi
28
17. Petugas Farmasi mengoreksi kembali dan mengkorfimasi kembali ke dokter jika ada kesalahan penulisan dosis 18. Petugas Farmasi lebih teliti melihat aturan pakai obat dan penggunaan khusus pada obat tertentu yang tertera pada resep
Penangg ung Jawab Farmasi
Mempers iapkan obat
Membuat Etiket
11. Penulisan etiket salah
Salah dosis, frekuensi dan rute
2
7
2
Memerik sa kesesuaia n resep, obat, etiket 19. Menggunaka n pengeras suara Pasien/ke luarga pasien menerim a obat
12. Menyerah kan obat pada pasien/orang yang salah
13. Informasi obat yang tidak jelas
Salah obat, Keracunan, KPC, KNC
Salah cara mengkons umsi obat, hasil tidak baik
4
2
7
3
84
7
4
56
20. Menggunaka n pengecekan identitas minimal dengan 3 identitas seperti nama, alamat, umur dll 21. Menanyakan keluhan pasien dan disesuaikan dengan obat yang diberikan 22. Petugas farmasi meninjau kembali aturan pemakaian obat sesuai anjuran dokter 23. Petugas farmasi selalu
Penangg ung Jawab Farmasi
Penangg ung Jawab Farmasi
mencari tahu perkembangan mengenai obat 24. Tidak terburu-buru menjelaskan karena banyaknya pasien yang menunggu 25. Menginforma sikan waktu tunggu obat kepada pasien 26. Koreksi SOP
IX.
PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI
NARASI ( menceritakan proses FMEA dari awal sampai muncul SOP baru. Sop Baru diimplementasi, kemudian dievaluasi dan hasil evaluasi di tindak lanjuti secara berkesinambungan /PDCA) X.
Prosedur YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA 1. 2. 3.
Dokter menuliskan resep Resep diserahkan pada pasien/keluarga pasien Resep diserahkan ke farmasi dengan meletakkan resep pada
wadah yang telah disediakan oleh petugas 4. Petugas farmasi melakukan telaah resep dan apabila ditemukan masalah maka petugas mengkonfirmasi ulang pada penulis resep 5. Apabila ditemukan tulisan yang kurang jelas petugas mengkonfirmasi ulang pada penulis resep 6. Petugas menyiapkan obat 7. Petugas membuat etiket dengan berpedoman pada resep yang berisi : a. b. c. d. e. 8.
Tanggal dibuat etiket (tanggal resep dilayani) Nomor resep Nama Pasien Aturan pemakaian obat (interfal pemakaian) Cara pakai Petugas memeriksa kesesuaian antara resep, obat dan
etiketnya sebelum diserahkan ke petugas loket obat 9. Etiket obat yang diminum berwarna putih sedangkan yang berwarna biru untuk obat luar dan injeksi 10. Petugas di loket obat memeriksa kembali kesesuaian resep, obat dan etiket 11. 12.
Petugas memanggil pasien Petugas mengidentifikasi pasien dengan cara mengkonfirmasi
minimal dengan tiga identitas seperti nama, alamat, umur dan lain-lain 13. Apabila pasien telah teridentifikasi dengan baik maka petugas menyerahkan obat pada pasien/keluarga pasien. 14. Obat diserahkan pada pasien dengan diberikan penjelasan yang cukup, minimal cara pakai obat. 15. Untuk pasien tertentu dilakukan konseling oleh apoteker. Mengetahui Ka. UPTD Puskesmas
Sinjai , ……….. Ketua Tim FMEA/K UPTD Puskesma
. …………………….. NIP……………………
(……………………
