CONTOH Laporan FMEA Farmasi [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KAB/KOTA ...... DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS ......... Alamat : .........................



FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)



UNIT KERJA



: Farmasi



TIM FMEA Pimpinan Tim



: Ketua Tim KP



Anggota



: Apoteker,Asisten Apoteker



Petugas Notulen



: Asisten Apoteker



Tujuan Pembentukan Tim FMEA Melakukan identifikasi, penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur Pelayanan Obat



Tanggung Jawab Tim a. Identifikasi ( menyusun register risiko di Farmasi) b. Melakukan analisis (FMEA) c. Menyusun rekomendasi perbaikan d. Melaksanakan prosedur hasil perbaikan ( Implementasi prosedur baru hasil perbaikan) e. Melakukan evaluasi implementasi Prosedur yang baru



I.



ALUR PROSES YANG DIANALISA: Pelayanan Obat 1. Dokter menulis Resep



2 Resep diterima Pasien/keluarga Pasien



5 Pasien/keluarga pasien menerima obat



3 Resep



4 Petugas Ruang Farmasi



4a Mempersiapkan obat



4b Membuat Etiket



4c Memeriksa kesesuaian resep, obat, etiket



Resep lupa diserahkan



II.



IDENTIFIKASI FAILURE MODE Diletakkan bukan pada tempatnya Resep jatuh/hilang dari wadahnya



Tulisan tidak jelas di baca Permintaan incomplete Obat tidak sesuai formularium Penggunaan singkatan yang tidak jelas



1. Dokter menulis Resep



2 Resep diterima Pasien/keluarga Pasien



5 Pasien/keluarga pasien menerima obat



Kesalahan telaah resep Kesalahan meracik



3 Resep



Penulisan etiket salah



4 Petugas Ruang Farmasi Menyerahkan pada orang yang salah Informasi obat yang tidak jelas



III.



4a Mempersiapkan obat



4b Membuat Etiket



4c Memeriksa kesesuaian resep, obat, etiket



TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA Analisis FMEA di Farmasi dilakukan untuk mengenali/mendeteksi kegagalan/kesalahan yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali penyebab terjadinya sebelum menjadi masalah yang berbahaya di farmasi bagi pasien dan karyawan.



IV.



IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAPTIAP FAILURE MODE No.



Failure Mode



Efect/Akibat



1



Tulisan tidak jelas dibaca



Salah obat, dosis, frekwensi dan rute



2



Permintaan incomplet



Salah dosis, frekwensi dan rute



3



Obat tidak sesuai Formularium



Pasien membeli obat di luar



4



Penggunaan Singkatan yang tidak jelas



Salah obat, dosis



5



Resep lupa diserahkan



Tidak mendapat obat



6



Resep diletakkan bukan pada tempatnya



Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama



7



Resep jatuh/hilang dari wadahnya



Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama, harus meminta resep dari ruang pelayanan kembali



8



Kesalahan telaah resep



Salah obat, dosis, dapat menimbulkan Efek Samping



9



Kesalahan meracik



Salah obat dan dosis



10



Penulisan etiket salah



Salah dosis, frekwensi dan rute



11



Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah



Salah obat, Keracunan,KTD, KTC, KNC dan KPC



12



Informasi obat yang tidak jelas



Salah cara mengkonsumsi obat, hasil tidak baik



V.



IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE



N o



Failure Mode



Penyebab



Upaya yang ada



1



Tulisan tidak jelas dibaca



Menulis terburu-buru



Menghubungi dokter penulis resep untuk konfirmasi



2



Permintaan incomplet



Menulis terburu-buru dan stock obat belum di sosialisaikan



Menghubungi dokter penulis resep untuk konfirmasi dan sosialisasi stok obat.dari Farmasi ke Unit2 Pelayanan



3



Obat tidak sesuai Formularium



Dokter membutuhkan obat sesuai dengan indikasi tetapi tidak tercantum dalam formularium



-Sosialisasi stock obat dari Bgaian Farmasi ke Unit2 Pelayanan



4



Penggunaan Singkatan yang tidak jelas



Menulis terburu-buru, tidak tersedia daftar singkatan di meja kerjanya



Menghubungi dokter penulis resep untuk konfirmasi



5



Resep lupa diserahkan



Pasien tidak focus karna sakit



- Mendahulukan paisen lansia atau Resep dimbilkan oleh petugas



6



Resep diletakkan bukan pada tempatnya



Pasien terburu-buru dan tidak ada petunjuk penyimpanan resep di Puskesmas



Membuat petunjuk penyimpan resep dan Mengingatkan pasien untuk meletakkan di tempatnya



7



Resep jatuh/hilang dari wadahnya



Wadah tidak menjamin keamanan resep ( rusak)



Menyediakan kotak untuk menyimpan resep



8



Kesalahan telaah resep



Petugas farmasi terburu-buru karna jumlah pasien yg bnayak



Memeriksa ulang obat sebelum diserahkan ke pasien



9



Kesalahan meracik



Petugas kurang teliti



Memeriksa ulang obat sebelum diserahkan



10



Penulisan etiket salah



Petugas kurang teliti



Memeriksa ulang obat sebelum diserahkan



11



Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah



Pasien tidak mendengar panggilan dengan jelas



Memastikan minimal 2 identitas pasien, ( nama , umur dan keluhan)



12



Informasi obat yang tidak jelas



Petugas terburu-buru



-Membuat Cap daftar tilik PIO yang di terapkan di belakang kertas resep



VI.



PERHITUNGAN RPN Tahapan proses



Failure mode



Dokter 1. Tulisan tidak menulis Resep jelas di baca



akibat



S (Severity)



O (kemungki nan terjadi)



D Kemudaha n dideteksi



RPN (SxOxD)



Salah obat, dosis, frekwensi dan rute



10



6



2



120



2. Permintaan incomplete



Salah dosis, frekwensi dan rute



8



6



2



96



3. Obat tidak sesuai formularium



Pasien membeli obat di luar



1



2



2



4



4. Penggunaan singkatan yang tidak jelas



Salah obat, dosis



8



1



2



16



5. Resep lupa diserahkan



Tidak mendapat obat



2



1



2



6. Diletakkan bukan pada tempatnya



Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama



2



10



2



40



7. Resep jatuh/hilang dari wadahnya



Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama, harus meminta resep dari ruang pelayanan kembali



2



5



2



20



8. Kesalahan telaah resep



Salah obat, dosis, dapat menimbulkan Efek Samping



10



5



3



150



Kesalahan meracik



Salah obat dan dosis



8



2



2



32



10.



Penulisan etiket salah



Salah dosis, frekwensI dan rute



8



4



2



64



11.



Menyerah kan obat pada pasien/ora ng yang salah



Salah obat, Keracunan, KPC, KNC



10



3



3



90



Resep diterima Pasien/keluarg a Pasien



Resep



Petugas Ruang Farmasi



9.



4



Mempersiapka n obat



Membuat Etiket Memeriksa kesesuaian resep, obat, etiket Pasien/keluarg a pasien menerima obat



12.



VII.



Informasi obat yang tidak jelas



Salah cara mengkonsumsi obat, hasil tidak baik



2



3



2



12



FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN



Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 5 No.



Failure mode



akibat



S (Severity)



O (kemun gkinan terjadi)



D Kemud ahan didetek si



RPN (SxOx D)



Kumu latif



% Kum ulatif



1



Kesalahan telaah resep



Salah obat, dosis, dapat menimbulkan Efek Samping



10



5



3



150



150



23.1



2



Tulisan tidak jelas di baca



Salah obat, dosis, frekwensi dan rute



10



6



2



120



270



41,7



3



Permintaan incomplete



Salah dosis, frekwensi dan rute



8



6



2



96



366



56.5



4



Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah



Salah obat, Keracunan, KPC, KNC



10



3



3



90



456



70.4



5



Penulisan etiket salah



Salah dosis, frekwensi dan rute



8



4



2



64



520



80.2



6



Diletakkan bukan pada tempatnya



Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama



2



10



2



40



560



7



Kesalahan meracik



Salah obat dan dosis



8



2



2



32



592



8



Resep jatuh/hilang dari wadahnya



Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama, harus meminta resep dari ruang pelayanan kembali



2



5



2



20



612



9



Penggunaan singkatan yang tidak jelas



Salah obat, dosis



8



1



2



16



628



10



Informasi obat yang tidak jelas



Salah cara mengkonsumsi obat, hasil tidak baik



2



3



2



12



640



11



Resep lupa diserahkan



Tidak mendapat obat



2



1



2



4



644



12



Obat tidak sesuai formularium



Pasien membeli obat di luar



1



2



2



4



648



0.6



VIII. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE Tahapan proses Dokter menulis Resep



Failure mode



akibat



S



O



D



RPN (SxOxD)



Penangg ung jawab



Waktu



13.Tulisan tidak jelas di baca



Salah obat, dosis, frekwensi dan rute



10



6



2



120



14. Petugas Farmasi mengecek resep dengan seksama 15. Jika Petugas tidak bisa membaca maka konfirmasi ulang ke dokter 16. Koreksi SOP



Penangg ung Jawab Farmasi



s/d 30 Juli 2018



17.Permint aan incompl ete



Salah dosis, frekwensi dan rute



8



6



2



96



18. Petugas Farmasi mengecek resep dengan seksama 19. Petugas konfirmasi ulang ke dokter 20. Koreksi SOP



Penangg ung Jawab Farmasi



s/d 30 Juli 2018



21.Obat tidak sesuai formula rium



Pasien membeli obat di luar



1



2



2



4



22.Penggu naan singkata n yang tidak jelas



Salah obat, dosis



8



1



2



16



23.Resep lupa diserahk an



Tidak mendapat obat



2



1



2



24. Diletak kan bukan pada tempatn ya



Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama



2



10



2



40



25. Resep jatuh/hil ang dari wadahn ya



Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama, harus meminta



2



5



2



20



Resep diterima Pasien/ke luarga Pasien



Resep



Kegiatan yang direkomendasikan



4



resep dari ruang pelayanan kembali Petugas Ruang Farmasi



Kesalahan telaah resep



Salah obat, dosis, dapat menimbul kan Efek Samping



10



5



3



150



26. Jumlah petugas pada jam padat diusahakan cukup 27. Memasang pengumuman agar pasien sabra mengantri 28. Bertanya pada teman atau dokter jika ada yang tidak dimengerti 29. Koreksi SOP



Penangg ung Jawab Farmasi



s/d 30 Juli 2018



Kesalahan meracik



Salah obat dan dosis



8



2



2



32



Penulisan etiket salah



Salah dosis, frekwensI dan rute



8



4



2



64



30. Jumlah petugas pada jam padat diusahakan cukup 31. Memasang pengumuman agar pasien sabra mengantri 32. Bertanya pada teman atau dokter jika ada yang tidak dimengerti 33. Koreksi SOP



Penangg ung Jawab Farmasi



s/d 30 Juli 2018



Menyerah kan obat pada pasien/ora ng yang salah



Salah obat, Keracuna n, KPC, KNC



10



3



3



90







Penangg ung Jawab Farmasi



s/d 30 Juli 2018



Mempers iapkan obat



Membuat Etiket



Memerik sa kesesuaia n resep, obat, etiket Pasien/ke luarga pasien menerim a obat







 Informasi obat yang tidak jelas



IX.



Salah cara mengkons umsi obat, hasil tidak baik



2



3



2



12



PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI



Menggunakan pengeras suara Menggunakan pengecekan identitas minimal dengan 2 identitas seperti nama, alamat, umur dll Koreksi SOP



NARASI ( menceritakan proses FMEA dari awal sampai muncul SOP baru. Sop Baru diimplementasi, kemudian dievaluasi dan hasil evaluasi di tindak lanjuti secara berkesinambungan /PDCA) X.



Prosedur YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA 1.



Dokter menuliskan resep



2.



Resep diserahkan pada pasien/keluarga pasien



3.



Resep diserahkan ke farmasi dengan meletakkan resep pada wadah yang telah disediakan oleh petugas



4.



Petugas farmasi melakukan telaah resep dan apabila ditemukan masalah maka petugas mengkonfirmasi ulang pada penulis resep



5.



Apabila ditemukan tulisan yang kurang jelas petugas mengkonfirmasi ulang pada penulis resep



6.



Petugas menyiapkan obat



7.



Petugas membuat etiket dengan berpedoman pada resep yang berisi :



8.



a.



Tanggal dibuat etiket (tanggal resep dilayani)



b.



Nomor resep



c.



Nama Pasien



d.



Aturan pemakaian obat (interfal pemakaian)



e.



Cara pakai



Petugas memeriksa kesesuaian antara resep, obat dan etiketnya sebelum diserahkan ke petugas loket obat



9.



Etiket obat yang diminum berwarna putih sedangkan yang berwarna biru untuk obat luar dan injeksi



10.



Petugas di loket obat memeriksa kembali kesesuaian resep, obat dan etiket



11.



Petugas memanggil pasien



12.



Petugas mengidentifikasi pasien dengan cara mengkonfirmasi minimal dengan dua identitas seperti nama, alamat (Rt/Rw), umur, nama kepala keluarga dan lainlain



13.



Apabila pasien telah teridentifikasi dengan baik maka petugas menyerahkan obat pada pasien/keluarga pasien.



14.



Obat diserahkan pada pasien dengan diberikan penjelasan yang cukup, minimal cara pakai obat.



15.



Untuk pasien tertentu dilakukan konseling oleh apoteker.



Mengetahui Ka. UPTD Puskesmas ……………. . …………………….. NIP……………………



Bandung , ……….. Ketua Tim FMEA/KP UPTD Puskesmas ……………. (. ………………………) Nip. …………………….